第一篇：中醫院護理工作核心制度(護理部)

XX縣中醫院 護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

（一）醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級別。

（三）護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

（四）護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供康復和健康指導。

（五）分級護理病情依據及護理要點

1、特級護理 1）病情依據

①維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者； ②病情危重，順呼可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

③各種復雜或者大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

2）護理要求

①嚴密觀察患者病情變化；

②根據醫囑，正確實施治療，給藥措施；

③根據醫囑，準確測量出入量； ④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班； ⑦做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50

℅～60℅；根據病人需要做好口腔、頭發、皮膚護理；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：對于神志不清醒的病人多與病人家屬溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

2、一級護理 1）病情依據

1、病情趨向穩定的危重患者；

2、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

3、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4、自理能力重度依賴（Barthel≤40分）的患者。

2）護理要求

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如

口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；根據病人需要做好口腔、頭發、皮膚護理；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：按時巡視，多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

3、二級護理 1）病情依據

1、病情趨于穩定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。

2、病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴

（Barthel 61-99分）的患者；

3、病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴（Barthel 41-60分）的患者。

2）護理要求

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

4、三級護理

1）病情依據

1、病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴（Barthel 61-99分）或無需依賴（Barthel 100分）的患者，可以確定為三級。

2）護理要求

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關的健康指導； ⑤做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環境要清潔、整齊、安靜、舒適,保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛生宣教。

飲食護理：根據病情需要給予清淡、富有營養的飲食。用藥護理：根據醫囑注意觀察服藥后不良反應。情志護理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。癥狀護理：根據臨床體征、癥狀可采用相應中醫護理手段，如熱敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

二、醫囑執行制度

1、護士應遵醫囑為患者實施各種治療和護理。

2、醫師開出醫囑后，護士必須經2人核對后及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確處，必須問清后后方可執行。

3、執行者應根據醫囑內容嚴格執行“三查七對”，并簽全名。

4、除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補記醫囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，做好交接班。

6、執行藥物過敏試驗醫囑，必須由執行者和核對者雙方確認皮試結果，紅筆在（）里填寫“+”或“—”結果并雙簽名。皮試陽性者，須報告主管醫師，告知患者及家屬注意事項，并在病歷夾封面、體溫單、護理記錄單、一覽表、床頭卡進行標識和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數量品種、定點放臵、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領取補充）。物品有明

顯標記，不準任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態。

3、搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，按藥物失效期的先后放臵和使用。

4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統一配備，專科急救藥品及物品須經科室主任審核定出種類、數量、規格、劑量配備。搶救車須定點放臵、定人管理，保證安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6、設有藥品、器械配備基數卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周 檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車管理：每班按基數卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1、護理人員嚴格執行按照衛生部和貴州省醫療機構《病歷書寫規范手冊》最新版執行。

2、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

3、記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

4、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5、護理記錄書寫出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的字跡。

6、體溫單、醫囑單、患者護理記錄單、手術清

點記錄單應按時歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護理工作在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風。

3、按照醫院的要求統一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項護理制度、崗位職責、疾病護理常規、技術操作規程并認真遵照執行，以確保護理質量。

5、室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7、各項護理工作以患者為中心，調整、簡化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應

及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要做好交接班手續。

六、交接班制度

1、值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等不符，應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責；接班后才發現問題，則由接班者負責。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4、白班應為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎護理情況，有無壓瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術的患者、產科新生兒的轉科交接要規范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對制度

1、醫囑查對制度

1）醫囑須經二人以上核對，無誤后方可執行。2）有疑問時需要再核實無誤后方可執行。3）非緊急搶救情況下，不接受口頭醫囑。4）緊急搶救時醫師下達口頭醫囑，執行者需復誦一遍，待醫師確認無誤后方可執行。并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。

5）搶救時執行的口頭醫囑須在6 小時內補記。6）病區定期核對醫囑。

2、服藥、注射、輸液、處臵查對制度 1）嚴格執行護理操作查對原則：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥時要查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質。如不符合要求，不得使用。

3）藥品須經二人核對無誤后方可使用。

4）易致敏的藥物給藥前應詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5）毒、麻、限劇藥品使用前應反復核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6）使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。7）給藥或治療時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。

8）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3、輸血安全查對制度 1）輸血前，兩名醫護人員：

① 持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號；

② 查交叉配血報告單．：受血者姓名、病案號、病室、門急診、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應；

③ 查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh 因子）、儲血號及血液有效期；

④ 查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh 因子）、儲血號是否一致；

⑤ 查血袋有無破損及滲漏、血袋內血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，雙方簽字。

2）輸血時，兩名醫護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自訴姓名及血型（包括Rh 因子）。核對無誤后，開始輸注。

3)輸血應遵照醫囑，嚴格執行無菌操作技術，將血液或血液成分用標準輸血器進行輸血。

4)輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免強烈震蕩，血液內不得加入藥物。

5)連續輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續輸注。

6)輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察有無輸血不良反應。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，積極治療搶救。

7)輸血后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血。空血袋保留24 小時，交叉配血報告單貼在病歷中保存。

8)血液送達病房后應在四小時之內輸用，不得自行貯血。

9)如有輸血不良反應，應記錄反應情況，并將原袋送至輸血科查明原因。

4、飲食查對制度

1）護士每天查對醫囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2）送餐員分發飲食時，護士應查對特殊患者飲食種類、數量是否與醫囑相符。

3）特殊患者的家屬送來的飲食須經醫師同意后

方可給患者食用，護士應給予監督。

4）禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5）護士應根據醫囑及病情對患者的飲食給予指導。

5、手術室查對制度

1）嚴格執行衛生部《手術安全核查制度》（衛辦醫政發?2010?41號）。

2）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

3）制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

4）術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

5）術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行逐項填寫《 手術安全核查表》。

6）施手術安全核查的內容及流程。

①醉實施前：三方按《 手術安全核查表》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

④三方確認后分別在《 手術安全核查表》上簽名。

7）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

8）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

9）住院患者《 手術安全核查表》 應歸入病歷中保管，非住院患者《 手術安全核查表》 由手術室負責保存一年。

10）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的 無殘留物質、血漬、水垢、銹斑)。

4）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。

6）發器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。

7）發無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學指示膠帶；發一次性物品時，查對名稱、生產批號、有效期、包裝，不符合要求不能發放。

7、急、門診輸液室護理查對制度

1）護士接收處方、注射單、輸液單后必須再次核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數、藥物總量，并根據注射單、輸液單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。

2）護士配藥前，認真查對藥名、劑量，注射藥物質量，有無藥物配伍禁忌。

3）護士注射或輸液前經2人查對藥液無誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4）連續靜脈輸入2～3瓶液體，護士要告訴患者輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標記，以便核對。

5）對輸液患者進行用藥指導：①交代患者藥物的不良反應及注意事項，②用藥時間，明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。③后續治療，告訴患者治療期間每天需帶醫囑治療單，以便于治療。

6）拔針前護士必須查對輸液瓶上標注的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點。

7）凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，經2人查對過敏試驗結果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時在液體瓶簽上掛有醒目標識。

8、產房查對制度

1）產婦分娩后，助產士將新生兒給母親辨認性別。

2）助產士寫好新生兒手腕帶，包括床號、母親姓名、出生時間，經產婦辨認無誤后系在新生兒手腕上。

3）助產士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號、姓名、性別、出生時間、體重、分娩方式。

4）助產士與病房護士做好交接班查對制度，交待產婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

9、新生兒查對制度

1）凡具有執業資格的婦產科護士經醫院審核后須建立個人的婦產科嬰兒交接核對卡，以便與產婦進行新生兒查對工作。婦產科嬰兒交接核對卡內容包括：個人近期彩色工作照、姓名、職稱。

2）給新生兒注射、用藥時除嚴格執行護理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌(母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重)、手腕標識(母親姓名、床號、新生兒性別)，兩處查對無誤后方可實施操作。

3、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開母嬰同室查對：須核對母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標識上的床號、母親姓名。告知產婦抱新生兒離開的目的，護士把個人婦產科嬰兒交接核對卡交給產婦或放在產婦床頭

卡上，抱新生兒到洗嬰室進行沐浴、撫觸、游泳，回到母嬰同室后再次重復上述查對內容無誤后把新生兒交給產婦，取回婦產科嬰兒交接核對卡。

4、在母嬰同室內新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕帶的內容，核對無誤后方可出院。

10、患者“腕帶”身份的標識識別制度 1）嚴格執行患者“腕帶”身份的標識識別查對制度，準確識別患者身份。護士在標本采集,給藥或輸血等各類診療活動前,必須嚴格執行查對制度,應至少同時使用2種患者身份識別方法。

2）能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除核對“腕帶”、床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名、床號、性別，確認無誤后方可執行。

3）對無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮靜期間的患者必須按規定使用“腕帶”標識作為患者身份識別標識；在 進行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對“腕帶”，識別患者的身份。

4）在實施任何診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

5）對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，應查看“腕帶”后再由患者陪同人員陳述患者姓名。

6）在手術室、急診搶救室、新生兒室使用“腕帶”作為患者身份識別標識。

7）填入“腕帶”的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

8）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：姓名、性別、科室、床號、藥物過敏史、住院號、診斷等信息。

9）完善并落實護理各關鍵流程（病房、手術室、產房、新生兒）的患者“腕帶”識別措施，交接程序與登記制度。

10）在檢驗、放射、CT、超聲、放射治療等直接與患者當面接觸的科室都應進行“腕帶”識別患者。

11）定期檢查“腕帶”的使用情況，病人出院時摘除“腕帶”。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫院感染管理的各項規章制度。

2、患者的安臵原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風等應就地（診室或病房）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

3、醫護人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進行無菌操作時戴口罩，持續使用4小時要更換清洗。不得穿工作

服進入食堂及其他公共場所。

4、病房與診室內應保持空氣流通，定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。

5、病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應一桌一抹布。患者出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。運送患者的車輛應每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換。患者出院、轉科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換；藥杯、便器固定專用，不得重復使用。

7、普通區域的物體表面、地面無污染時只需進行日常的清潔衛生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區內辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、走廊等要有專用拖把，標記明確，分區使用，分開清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應定期消毒。

8、無菌物品與非無菌物品分開放臵，無菌物品必須放臵在無菌專用柜，應有滅菌日期，按滅菌日期先后依次排放，超過有效期（7天）應重新滅菌才能使用。無菌物品必須一人一用一滅菌。

9、醫療用品進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫療用品必須消毒。用過的醫療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網袋、瓶蓋啟子等），使用時應保持清潔，使用后應根據污染程度進行清潔或消毒。無污染時可用一般清潔劑清洗。遇污染時先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。血壓計、聽診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續使用的氧氣濕化瓶及其內管、霧化器、氣管內套、早產兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機的螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續使用的呼吸機螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內套管應煮沸消毒，吸氧管、供氧長管使用一次性產品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長管一人一條，氧氣表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種

溶液超過24小時不得使用，必須注明啟用時間。

13、無菌持物鉗及其盛裝容器，開啟后有效期為4小時。碘酒（包括茂康碘）、酒精應密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。臵于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，保存時間不得超過24小時。體溫計應用有蓋的容器盛裝500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時應貼更換日期標簽。更換消毒液時必須更換盛裝容器，使用已進行滅菌處理的容器。茂康碘應整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應放入防滲漏、耐刺的容器內集中無害化處理，嚴格執行一人一針一管一巾一帶。

15、醫療廢物處臵按我院《醫療廢物管理制度》執行。

16、特殊區域(治療室、處臵室、手術室、產房、供應室、重癥監護室、內鏡室等布局合理，分區明確，標識清楚，并有相應的消毒隔離制度。

17、發現傳染病時，除執行上述規定外，應結合我院《傳染病消毒隔離制度》執行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

2、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放臵，標識清楚。定位、定量放臵，定人保管。

3、護理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當搶救患者的醫生未到達以前，護理人員按照各種疾病的搶救程序進行工作，立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。

5、護士長及時掌握患者病情及搶救情況，根據搶救工作需要及時安排護理工作。

6、嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要及時、詳細記錄，嚴格執行交接班制度。

7、口頭醫囑執行時應重復一遍，經兩人核對準確無誤后執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補開醫囑后，方可棄去。

8、搶救結束后及時做好藥品補充及器械、用物的消毒工作。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1、報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長在三個工作日內向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2、發生嚴重差錯或事故時，患者用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發生差錯或事故的科室（病區）及時組織討論，從中總結經驗，吸取教訓，并確定其性質，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內再將登記表返回護理部。

4、各科室（病區）設差錯、事故登記本，及時記錄發生差錯、事故的原因、經過、后果、處理意見及改進措施。

5、患者有投訴并要求經濟賠償時應及時向醫務部報告，納入醫療事故處理條例規定程序處理。

6、按廣西自治區衛生廳護理缺陷分類及評定標準（試行），對護理缺陷、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結論、處理意見及改進措施，并反饋。

7、發生差錯或事故的科室（病區）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經發現按本醫院有關管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

1）麻醉藥品、3）定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用，并報藥劑科處理。

4）特殊及貴重藥品使用前應告知患者。5）需要冷藏的藥品按藥物說明書，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內，以免影響藥效。胰島素要注明開啟及失效日期、具體時間，有效期為28天。

6）患者的藥物專藥專用，醫囑停藥后及時按醫院有關規定處理。

3、護理設備、儀器保管使用制度

1）設備儀器應執行“四定”制度，即額定數量、定位放臵、定人負責、定期檢查。

2）設備儀器由病區護長指定專人負責保管，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位臵、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

3）各科應建立資料檔案，內容包括：設備、儀器的使用說明書、操作程序等有關資料。

4）設備儀器需隨機附操作程序或使用說明書，使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。如需對新入科護士、實習生培訓等，須經護士長

同意，并在主管護士、帶教老師指導下方可使用。

5）重要儀器設備要認真交接班，并設本登記。需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

4、借出的藥品、器材必須有登記手續，重要器材須經科主任或護士長同意后方可借出。

5、凡因不負責任或違反操作規程而損壞、丟失藥品、器材，應按醫院有關規定處理。

6、藥品、器材在使用過程中出現不良反應應按相關規定進行上報及填寫不良反應報告單。

十二、護理不良事件報告及管理制度

1、護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發癥護理投訴及其他意外或突發事件。

2、護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預案，并不斷修改完善。

3、發生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫生匯報，本著病人安全

4、護士長要逐級上報不良事件的原因、經過、后果，并按規定填寫對應的登記表.情節嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發事件2小時內上報護理部，其他不良事件48小時內上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。

5、理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6、理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態度，5個工作日內給予答復.重大護理投訴，上報醫院備案、討論。

7、護理不良事件發生后，病區和科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。

8、執行非懲罰護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例.如不按規定報告、有意隱瞞已發生的護理不良事件，一經查實，視情節輕重給予處理。

9、各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

10、醫院成立護理質量管理委員會和護理技術管理委員會，對上述事件每月匯總進行討論，從制度合理性、制度執行、環節管理、工作流程、職業道德、主觀態度等方面綜合分析，根據事件的情節及對病人的影響，確定性質，提出獎懲意見和改進措施，在全院護士長會上傳達，共享經驗教訓，不斷提高護理工作質量。

護理部

第二篇：中醫醫院護理工作核心制度(護理部,2012)

中醫醫院 護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

一、醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，并根據患者的情況變化進行動態調整。

二、分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級別。

三、護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

四、護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供康復和健康指導。

五、分級護理病情依據及護理要點

（一）特級護理

1、病情依據

（1）病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；（6）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、護理要求

（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）根據醫囑，正確實施治療、用藥；（3）準確測量24小時出入量；

（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理

1、病情依據

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

2、護理要求

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；

（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

（三）二級護理

1、病情依據

（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行動不便的老年患者。

2、護理要求

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；

（4）根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

（四）三級護理

1、病情依據

（1）生活完全自理，病情穩定的患者；（2）生活完全自理，處于康復期的患者。

2、護理要求

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥；

（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

二、醫囑執行制度

1、護士應遵醫囑為患者實施各種治療和護理。

2、醫師開出醫囑后，護士必須經2人核對后及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確處，必須問清后后方可執行。

3、執行者應根據醫囑內容嚴格執行“三查七對”，并簽全名。

4、除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補記醫囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，做好交接班。

6、執行藥物過敏試驗醫囑，必須由執行者和核對者雙方確認皮試結果，紅筆在（）里填寫“+”或“—”結果并雙簽名。皮試陽性者，須報告主管醫師，告知患者及家屬注意事項，并在病歷夾封面、體溫單、護理記錄單、一覽表、床頭卡進行標識和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領取補充）。物品有明顯標記，不準任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態。

3、搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統一配備，專科急救藥品及物品須經科室主任審核定出種類、數量、規格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6、設有藥品、器械配備基數卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車管理：每班按基數卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1、護理人員嚴格執行按照衛生部和廣西壯族自治區醫療機構《病歷書寫規范手冊》最新版執行。

2、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

3、記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

4、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5、護理記錄書寫出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的字跡。

6、體溫單、醫囑單、患者護理記錄單、手術清點記錄單應按時歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護理工作在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風。

3、按照醫院的要求統一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項護理制度、崗位職責、疾病護理常規、技術操作規程并認真遵照執行，以確保護理質量。

5、室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7、各項護理工作以患者為中心，調整、簡化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要做好交接班手續。

六、交接班制度

1、值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等不符，應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責；接班后才發現問題，則由接班者負責。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4、白班應為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎護理情況，有無壓瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術、ICU的患者、產科新生兒的轉科交接要規范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

（1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、護士過醫囑時應做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫囑二次，并記錄。

2、對有疑問的醫囑，必須問清楚，方可執行。

3、搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，經二人核對準確無誤后方執行，并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。

4、護士長每周組織總查對醫囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度

1、嚴格執行護理操作查對原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2、備藥時要查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質。如不符合要求，不得使用。

3、擺藥后需經另一人核對無誤后方可執行。

4、易致敏的藥物給藥前應詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5、毒、麻、限劇藥品使用前應反復核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6、使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

7、給藥或治療時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。

8、觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

（三）輸血查對制度

1、取血時的查對：取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

2、輸血時前的查對： 輸血前由經2人核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

3、輸血時的查對：輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

4、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

5、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對制度

1、護士每天查對醫囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2、送餐員分發飲食時，護士應查對特殊患者飲食種類、數量是否與醫囑相符。

3、特殊患者的家屬送來的飲食須經醫師同意后方可給患者食用，護士應給予監督。

4、禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5、護士應根據醫囑及病情對患者的飲食給予指導。

（五）手術室查對制度

1、嚴格執行衛生部《手術安全核查制度》（衛辦醫政發〔2010〕41號）。

2、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

3、接病人時，應查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥、腕帶、藥物過敏。

4、術前嚴格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式及術前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術前護士、麻醉醫生、手術醫生再次核對以上有關內容，無誤后開始手術。

5、檢查無菌手術包名稱、滅菌日期、化學指示膠帶及包內無菌指示劑是否符合要求，手術器械是否齊全完好，評價滅菌效果，達到標準后方可使用。

6、進行體腔或深部組織手術時，要在術前、縫合前、縫合后經兩人核對所使用的敷料和器械數，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內。

7、手術中的各項治療、護理應嚴格執行相關的查對制度。

8、手術取下的標本，經兩人核對無誤后方能送檢。(六)供應室查對制度

1、收器械包時，查對品名，數量、質量、清潔處理情況。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、準備器械包時，查對品名、數量、質量（檢查器械的完好性、靈活性、咬合性等性能，刀刃器械、穿刺針的鋒利度）、清潔度(目測或放大鏡檢查器械有無殘留物質、血漬、水垢、銹斑)。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。

6、發器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。

7、發無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學指示膠帶；發一次性物品時，查對名稱、生產批號、有效期、包裝，不符合要求不能發放。

（七）急、門診輸液室護理查對制度

1、護士接收處方、注射單、輸液單后必須再次核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數、藥物總量，并根據注射單、輸液單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。

2、護士配藥前，認真查對藥名、劑量，注射藥物質量，有無藥物配伍禁忌。

3、護士注射或輸液前經2人查對藥液無誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4、連續靜脈輸入2～3瓶液體，護士要告訴患者輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標記，以便核對。

5、對輸液患者進行用藥指導：①交代患者藥物的不良反應及注意事項，②用藥時間，明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。③后續治療，告訴患者治療期間每天需帶醫囑治療單，以便于治療。

6、拔針前護士必須查對輸液瓶上標注的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點。

7、凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，經2人查對過敏試驗結果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時在液體瓶簽上掛有醒目標識。

（八）產房查對制度

1、產婦分娩后，助產士將新生兒給母親辨認性別。

2、助產士寫好新生兒手腕帶，包括床號、母親姓名、出生時間，經產婦辨認無誤后系在新生兒手腕上。

3、助產士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號、姓名、性別、出生時間、體重、分娩方式。

4、助產士與病房護士做好交接班查對制度，交待產婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

（九）新生兒查對制度

1、凡具有執業資格的婦產科護士經醫院審核后須建立個人的婦產科嬰兒交接核對卡，以便與產婦進行新生兒查對工作。婦產科嬰兒交接核對卡內容包括：個人近期彩色工作照、姓名、職稱。

2、給新生兒注射、用藥時除嚴格執行護理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌(母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重)、手腕標識(母親姓名、床號、新生兒性別)，兩處查對無誤后方可實施操作。

2、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開母嬰同室查對：須核對母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標識上的床號、母親姓名。告知產婦抱新生兒離開的目的，護士把個人婦產科嬰兒交接核對卡交給產婦或放在產婦床頭卡上，抱新生兒到洗嬰室進行沐浴、撫觸、游泳，回到母嬰同室后再次重復上述查對內容無誤后把新生兒交給產婦，取回婦產科嬰兒交接核對卡。

3、在母嬰同室內新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕帶的內容，核對無誤后方可出院。

（十）“腕帶”身份識別標示制度

1、對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者。

2、“腕帶”填入的識別信息必需經2人核對后方可使用，若損壞或轉科需更新時同樣需要經2人核對。

3、“腕帶”需填寫的信息有：患者床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷。字跡工整、清晰、無錯別字，不得涂改。

4、查對要求：在床頭交接班、抽血、給藥或輸血等治療或護理時，應至少同時使用二種方法進行查對，經核對無誤后方可執行。

5、完善關鍵流程查對措施，即在危重患者、急診、手術、ICU的患者、產科新生兒等各關鍵的交接流程中，均有患者身份查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫院感染管理的各項規章制度。

2、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風等應就地（診室或病房）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

3、醫護人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進行無菌操作時戴口罩，持續使用4小時要更換清洗。不得穿工作服進入食堂、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

4、病房與診室內應保持空氣流通，定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。

5、病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應一桌一抹布。患者出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。運送患者的車輛應每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換。患者出院、轉科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換；藥杯、便器固定專用，不得重復使用。

7、普通區域的物體表面、地面無污染時只需進行日常的清潔衛生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區內辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、走廊等要有專用拖把，標記明確，分區使用，分開清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應定期消毒。

8、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品必須放置在無菌專用柜，應有滅菌日期，按滅菌日期先后依次排放，超過有效期（7天）應重新滅菌才能使用。無菌物品必須一人一用一滅菌。

9、醫療用品進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫療用品必須消毒。用過的醫療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網袋、瓶蓋啟子等），使用時應保持清潔，使用后應根據污染程度進行清潔或消毒。無污染時可用一般清潔劑清洗。遇污染時先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。血壓計、聽診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續使用的氧氣濕化瓶及其內管、霧化器、氣管內套、早產兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機的螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續使用的呼吸機螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內套管應煮沸消毒，吸氧管、供氧長管使用一次性產品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長管一人一條，氧氣表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過24小時不得使用，必須注明啟用時間。

13、無菌持物鉗及其盛裝容器，開啟后有效期為4小時。碘酒（包括茂康碘）、酒精應密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，保存時間不得超過24小時。體溫計應用有蓋的容器盛裝500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時應貼更換日期標簽。更換消毒液時必須更換盛裝容器，使用已進行滅菌處理的容器。茂康碘應整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應放入防滲漏、耐刺的容器內集中無害化處理，嚴格執行一人一針一管一巾一帶。

15、醫療廢物處置按我院《醫療廢物管理制度》執行。

16、特殊區域(治療室、處置室、手術室、產房、供應室、重癥監護室、內鏡室等布局合理，分區明確，標識清楚，并有相應的消毒隔離制度。

17、發現傳染病時，除執行上述規定外，應結合我院《傳染病消毒隔離制度》執行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

2、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放置，標識清楚。定位、定量放置，定人保管。

3、護理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當搶救患者的醫生未到達以前，護理人員按照各種疾病的搶救程序進行工作，立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。

5、護士長及時掌握患者病情及搶救情況，根據搶救工作需要及時安排護理工作。

6、嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要及時、詳細記錄，嚴格執行交接班制度。

7、口頭醫囑執行時應重復一遍，經兩人核對準確無誤后執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補開醫囑后，方可棄去。

8、搶救結束后及時做好藥品補充及器械、用物的消毒工作。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1、報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長在三個工作日內向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2、發生嚴重差錯或事故時，患者用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發生差錯或事故的科室（病區）及時組織討論，從中總結經驗，吸取教訓，并確定其性質，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內再將登記表返回護理部。

4、各科室（病區）設差錯、事故登記本，及時記錄發生差錯、事故的原因、經過、后果、處理意見及改進措施。

5、患者有投訴并要求經濟賠償時應及時向醫務部報告，納入醫療事故處理條例規定程序處理。

6、按廣西自治區衛生廳護理缺陷分類及評定標準（試行），對護理缺陷、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結論、處理意見及改進措施，并反饋。

7、發生差錯或事故的科室（病區）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經發現按本醫院有關管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

（1）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》（衛生部衛醫發[2005]438號文件）進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。

（2）護士長應指定專人管理藥品，做好藥品的領取、退藥和管理工作，保證科室正常用藥。定期組織學習藥物相關知識。

（3）定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用，并報藥劑科處理。

（4）特殊及貴重藥品使用前應告知患者。

（5）高危藥品管理執行貴骨院字[2009]《高危藥品管理制度》相關規定。（6）需要冷藏的藥品按藥物說明書，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內，以免影響藥效。胰島素要注明開啟及失效日期、具體時間，有效期為28天。

（7）患者的藥物專藥專用，醫囑停藥后及時按醫院有關規定處理。

3、護理設備、儀器保管使用制度

（1）設備儀器應執行“四定”制度，即額定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。

（2）設備儀器由病區護長指定專人負責保管，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

（3）各科應建立資料檔案，內容包括：設備、儀器的使用說明書、操作程序等有關資料。

（4）設備儀器需隨機附操作程序或使用說明書，使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。如需對新入科護士、實習生培訓等，須經護士長同意，并在主管護士、帶教老師指導下方可使用。

（5）重要儀器設備要認真交接班，并設本登記。需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

4、借出的藥品、器材必須有登記手續，重要器材須經科主任或護士長同意后方可借出。

5、凡因不負責任或違反操作規程而損壞、丟失藥品、器材，應按醫院有關規定處理。

6、藥品、器材在使用過程中出現不良反應應按相關規定進行上報及填寫不良反應報告單。

十二、護理不良事件登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2、各護理單元要防范處理護理不良事件的發生。

3、各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記病區的護理不良事件。

4、發生護理不良事件后，要立即上報值班醫師、護士長，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除其造成的不良后果。

5、發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、護理不良事件報告時間：凡發生不良事件，當事人應立即報告護士長和科主任。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報告。不能排除事故的應立即向醫務科、分管院長報告。

7、發生護理不良事件后，當事人或發現人必須及時填寫《護理不良事件報告表》，登記不良事件的經過。護士長負責調查，分析原因，組織討論，提出改進意見及方案。護士長一周內將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見連報表送護理部。

8、對發生的護理不良事件，護理部組織護理質量管理委員會每季度進行匯總分析討論，予以警示，同時完善相應管理制度或針對集中問題采取強化措施，及時與相關科室溝通。

9、護士長對發生不良事件的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真分析，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

10、對積極、主動、及時上報護理不良事件的，醫院對當事人免除處理。對不按規定報告、故意隱瞞、事后發現的，將按情節輕重給予加倍處罰。

（護理不良事件定義：指在醫院就診、治療期間發生的跌倒、走失、誤吸或窒息、燙傷、管道以及其他與患者安全相關，非正常的護理意外事件。）

護理部

2012-3修訂

第三篇：中醫院核心制度

首診負責制度

首診負責制系指急診病人通過分、預診，首次接診的有關醫師及有關科室對該病人的檢查、搶救、治療、處理等應全面負責的制度。

1、急診病人來診時，接診護士應認真做好分、預診，并及時通知有關科室醫師進行診治和搶救。接診護士有權做出首診科的決定，任何科室和個人接到通知后應及時投入工作，不得拒絕。我院急診按科進行分診，內科及兒科的急診病人由急診科或兒科醫生負責首診，眼科、耳鼻、喉科，外科、婦產科的急診病人分別由這些科室的當班或值班醫師負責首診。

2、對危重病人或各科“臨界病人”，首診醫師必須進行必要的檢查、搶救、或處理，并做好記錄，同時請有關科室共同會診。對因不給予相應處理及推諉病人所發生的醫療問題，要嚴肅追究有關人員的責任。

3、對病情復雜和兩種以上疾病的病員，除堅持首診負責制外，被邀有關科室醫師應隨叫隨到。在處理中應以影響病人生命安全的主要疾病為依據，由有關科室接診；若需共同搶救治療，應通力合作，不得以任何借口推諉。

4、對復合傷病人的搶救治療，除堅持首診負責制外，應按我院《關于收治復合外傷的規定》處理。

5、對需轉科疾患的病例，首診醫師應先進行認真的檢查和必要的處理，并做好記錄，同時立即通知有關科室。

6、對應收住院的病例及經會診后仍未確診的病例，急診首診醫師有權做出決定收入本科有關專業。

7、為了保證急診搶救工作的順利進行，各有關科室均應積極配合，凡在處方和各種申請檢查單上注明有“急”或“搶救”標志的，均應及時準確的進行處置。若因配合不及時影響搶救治療工作，造成不良后果，應追究有關科室和當事人的責任。

8、各科急診值班醫師應嚴格執行急診工作制度，對急診病人應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷的進行檢查、救治，對需留觀的病人應嚴密觀察病情，并作好各項記錄。

9、急診工作人員必須監守工作崗位，嚴格執行各項醫療制度，對有章不循、玩忽職守、不負責任或推委病人所造成的差錯事故，應追究責任、嚴肅處理。

三級醫師查房制度

1、科主任、主任醫師查房每周1～2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

2、主治醫師查房，每天一次，應有住院醫師參加，要求所管病人分組進行系統查房。內容包括：了解主管住院患者的病情變化，進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，尤其對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病理書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。

3、住院醫師查房每日上、下午至少各一次，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見，認真做好病程記錄。

4、業務查房：由業務院長率領醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及措施，并督促、檢查落實情況。

5、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題。

6、行政查房：由院長率領，由院辦公室召集有關科室負責人參加，每月一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄檢查存在的問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

7、教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周l～2次，由各科主任、護士長安排。

8、值班醫師查房：要詳細聽取交班醫生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人、手術病人等)及時巡查(夜間巡查需有護理隨同)，發現問題及時處理，必要時向上級醫師報告或請會診，下班前做好交班記錄。

9、每次查房后，經治醫生應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析下一步處理意見，記錄于病程記錄之內。

分級護理制度

傷病員入院后，由醫師根據病情決定護理等級，下達醫囑，護理等級分為特別護理及一、二、三級護理，并分別設統一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應根據病情變化，及時更改護理等級。

(一)特級護理

1、適用對象：

①病情重危，隨時需要進行搶救病人。

②病情復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人。

③嚴重創傷、大面積燒傷和“五衰”的病人。

2、護理要求：

①設專人守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。

②急救器材、藥品備齊完好，隨時準備搶救。

③嚴格執行各種診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性：實施護理操作安全性；呼吸機管路滅菌的可靠性。

④制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

⑤準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。(二)一級護理

1、適用對象： ①重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人。

③生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。

2、護理要求

①隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

②嚴格執行各種診療及護理常規，確保病人安全。

③制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。

④按須準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。

⑤根據病情做好護理記錄。(三)二級護理

1、適用對象：

①急性期癥狀消失，病情趨于穩定，生活部分自理病人。

②老年、幼兒、慢性病不宜過多活動的病人。

2、護理要求

①注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。

②按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力的康復能力。③生活上給予必要協助。了解病人病情及心理變化，滿足其身心需要。

④根據病情做好一般護理記錄。(四)三級護理

1、適用對象：各種疾病康復期、生活能自理等的病人。

2、護理要求：

①按時巡視，按常規為病人測量生命體征。

②按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

③督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。④做好一般護理記錄。

死亡病例討論制度

1、凡住院期間死亡的病例均應進行討論，分析死亡原因，總結經驗教訓。

2、一般死亡病例討論應在死亡后一周內召開。

3、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫務科和院領導。

4、用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

5、死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫務科及相關科室人員參加。

6、討論會要有完整記錄，經整理后將綜合意見記入死亡討論結果欄內。

會診制度

1、醫務人員要以高度的負責精神對疑難病例應及時申請會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。

2、會診前，申請會診醫生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。

3、科內會診，本科內疑難危重病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫師提出，上級醫師同意，科主任召集有關醫務人員參加。

4、科間會診，由經治醫師提出，上級醫師同意后填寫會診單或書寫申請會診記錄請上級醫師簽字。應邀醫師一般當天內完成會診并寫出會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到有關專科檢查。

5、院內會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經醫務科同意后，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由業務院長或申請科主任主持，醫務科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經醫務科同意后；并與有關單位聯系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經治醫師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關單位進行書面會診。

7、急診會診，被邀請的醫師，必須隨請隨到(10分鐘內到達)。

8、會診中，應詳細檢查，發揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

查對制度

查對制度是保證醫療安全，防止差事故的一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執行本崗位查對制度。

1、臨床科室

(1)醫生在開處方，醫囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。

(2)執行醫囑時，要“三查七對”，進行操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應。

(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，須經兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內余血交輸血科保留24小時后方可處理。

(6)值班護士查對醫囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫囑時，必須認真核對，做到準確無誤。

(7)除緊急情況外不得使用口頭醫囑，搶救病人執行口頭醫囑時，必須復誦一遍后執行，執行后必須及時補寫醫囑。

2、手術室

(1)接病員要查對病區、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右手術間)、術前用藥、藥物過敏實驗結果及配血報告。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點復核一次。

3、藥房

(1)配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配伍禁忌。(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

4、血庫

(1)血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血實驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。

5、檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。

(3)檢驗時，查對試劑、檢驗項目、檢驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。

(5)發報告時，查對科別、姓名、檢查項目和結果。

6、放射科

(1)檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

(2)診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。

(3)發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

7、理療科及針灸室

(1)各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。

(4)針灸治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

8、供應室

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

9、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖、胃鏡等)(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發報告時查對科別、病房。

10、病理科(1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與聯號、標本數量、固定液。

(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對科別、病房。其他科室也應建立相應的查對制度。

疑難病例討論制度

1、疑難病例討論的主要目的是解決臨床疑難病例的診斷與治療。如果病員入院1周內，診斷仍不明確的病例，應進行疑難病例討論。由經治醫生提出，（副）主任醫師或者科主任同意并主持會議，全科醫師及有關護理人員參加，必要時可邀請有關科室人員參加，定期或不定期舉行。

2、討論前，事先應將討論內容通知參加人員以便作好充分的準備。

3、討論前經治醫師應準備好病案及診斷所必須的檢查資料。

4、討論時，由經治醫師報告病情，主治醫師提出需要討論解決的主要問題，并發表自己的分析意見，然后共同檢查病員，與會者充分討論，最后（副）主任醫師或者科主任歸納總結。

5、討論發言應指定專人記錄，并將每位醫師的發言意見詳細記錄在疑難病例討論本上。

6、討論意見及結論，由經治醫師記錄整理，上級醫師審查簽字后，將綜合意見記入病程記錄，納入病案。

危重病人搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師或本科付班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作；重大搶救需根據情況提出搶救方案。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛時，要報告有關部門。

3、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，嚴格執行各種規章制度，要無條件服從搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑直接執行；醫師未到前，護理人員應根據情況及時給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血，及時提供診斷依據。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時護士應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿，經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

6、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科應保證水、電、氣等供應。

10、每科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時用；搶救室物品力求齊全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量儲存，用后隨時補充，醫務人員要熟悉各種器械、儀器性能及使用方法，以保證應急的需要。

手術分級管理制度

1、認真執行手術分級管理標準，嚴禁越級實施手術或擅自實施非本專業手術。

2、各科應制定本專業常見疾病圍手術期控制方案，擇期手術前應有上級醫師查房意見，手術方案上有上級醫師審批意見。

3、凡需實施手術的病員，術前應完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術前小結。

4、凡較大手術或復雜手術，均需進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應癥、手術時機、方法、步驟、麻醉方法、術中、術后、可能發生的問題及對策，確定術者和助手。

5、手術前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現象應先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

6、手術醫師或第一助手，應在術前一日開好醫囑，由執業醫師嚴格執行術前與病人談話和簽字制度，并檢查手術前護理工作的實施情況，必要時協助手術室護士準備特殊器械。

7、手術前一天主刀醫師及麻醉醫師要常規查看病人，檢查術前準備情況并做好相應記錄。、8、病員去手術室前應摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉等，然后再施行手術。

9、一般情況下，術者在手術過程中對病員負完全責任。助手應按照術者要求協助手術，發現不利于病人情況時，助手有責任提醒術者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術中發生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫師。當手術是在上級醫師的指導下，由低年資醫師或實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術前必須服從指導。

10、術中更改手術方案或出現緊急情況，應報告上級醫師或緊急會診決定，同時上報醫務科或院總值班，并通報病人法定代理人或監護人簽字認可。

11、術后生命體征不穩定者，必須在手術室或ICU病房監護，待生命體征穩定后方可送回病房。

術前討論制度

1、凡中等以上，難度較大的擇期手術和新開展的手術，必須進行手術前討論，討論前要周密準備，討論由科主任或者主治醫師以上的人員主持，本科醫師、主刀醫師、麻醉醫師、主管護士、護士長參加會議。

2、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷，手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。

3、討論內容：術前診斷、擬定的手術方案、預計術中可能出現的意見及并發癥，以及相應的預防措施，術后選擇預防性使用抗菌素的種類、給藥途徑和時間。

4、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論

5、術前討論的結論（綜合意見）應及時記入病案（術前討論記錄）。

病歷書寫管理制度

1、病案統一由病案室保管，任何科室和個人不得隨意保存病案。

2、病案必須在病人出院或死亡72小時內填寫好交病案室，超過72小時才歸庫的病案為延期病案。

3、出院及死亡的病案，由病房辦公室護士按要求整理登記，主治醫師審核簽字后放在固定地方，便于病案人員回收。

4、出入院卡片及病案首頁必須按要求填寫完整，不符合規格的卡片及病案要通知科室限期到病案室補填完整，并作為醫療質量考核指標之一。

5、病案管理人員要作好病案的保密及防火工作，做到病案庫房整潔、通風，嚴防霉爛、蟲蛀、鼠咬。

6、本院醫師或護士一律憑服務牌或工作證到病案室借閱或查抄病案，進修醫師及其他人員借閱查抄病案者，一律不予受理。

7、單份病案，借閱最多不能超過2周；科研病案借閱最多不能超過3個月，否則按延期歸還病案處理。

8、借閱一次歸還后，方允許再借，代閱他科病案必須經他科主任簽字同意后方可借出。

9、病案不借出院外，特殊情況須經醫務科批準。

10、借出病案若發現有涂改、損壞、缺頁或盜竊情況，要追究責任。

交接班制度

1、醫師值班交接班制度

(1)各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師在一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師由本人和科室提出申請，報醫務科批準備案后，方可單獨值班。

(2)值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房，危重病員，應于床前交接。(3)醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班薄，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班薄。交接班內容：新病人、手術病人、危重病人、及手術后三天之內的病人。

(4)值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。

(5)值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。(6)值班醫師必須監守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。(7)值班醫師若有事需要離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請教時立即前往診視。

(8)值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

(9)每日晨，值班醫師將病員情況及處理情況在晨會上向全體醫務人員報告，特殊情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(10)值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。(11)值班醫師負責值班室的清掃。

2、有關科室交接班制度

(1)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，不得擅離職守。

(2)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

(3)盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

(4)如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

新技術、新項目準入管理工作制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，必須符合醫院的執業許可范圍，首先須由所在科室進行可行性研究，必須具有實用性、創新性、科學性等條件，科室將可行性研究報告和相關資料上報學術管理委員會。

2、新技術、新項目的主持人必須具有一級醫院進修接受相關知識專業，6年以上臨床工作經驗的主治醫生及以上職稱的資質。經科室討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術管理委員會審核。

3、醫務科將組織學術管理委員會討論。項目通過后，申報科室暫參照同級醫院收費標準上報醫院，批準后方可實施。

4、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

5、年終由所在科室將開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報科教科參與醫院學術管理委員會進行的評比，得獎項目予表彰和獎勵。

第四篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

護理部

深圳龍城醫院

護理部資料

目 錄

一、醫囑、護囑執行制度………………………………………………………2

（一）醫囑執行制度…………………………………………………………2

（二）護囑執行制度…………………………………………………………2

二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細則…………………………………………………………………4

三、查對制度……………………………………………………………………5

（一）醫囑查對制度…………………………………………………………5

（二）服藥、注射、輸液查對制度…………………………………………5

（三）手術患者查對制度……………………………………………………6

（四）配血與輸血查對制度…………………………………………………7

（五）飲食查對制度…………………………………………………………8

四、護理查房制度………………………………………………………………8

五、護理會診制度………………………………………………………………12

六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13

七、分級護理制度………………………………………………………………13

八、護理不良事件報告處理制度………………………………………………15

九、患者告知制度………………………………………………………………17

十、護理文書書寫制度…………………………………………………………17

深圳龍城醫院

護理部資料

一、醫囑、護囑執行制度

（一）醫囑執行制度

1、醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2、醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

3、臨床科室護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4、在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時嚴格執行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6、臨床科室每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二人核對后方可執行。

7、臨床科室醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。

（二）護囑執行制度

1、護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2、護矚必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4、上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

深圳龍城醫院

護理部資料

等，并簽全名。

⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10、責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

附：交接班細則

1、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛生等，接班者要提前十五分鐘進入病區進行交接。

2、嚴格執行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫囑本：醫囑是否抄錄，是否執行無誤，有無留待執行的醫囑。

看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發熱的患者。看各項護理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。

②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。

查手術前患者準備是否完善，各種須帶去手術室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。

查大手術后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。

③一巡視：對危重、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床旁交接班。

④十不交接：儀表不符合職業規范，不交接。

毒、麻、精神藥品及物品器械數目不符，不交接。醫囑未查對，不交接。

重點患者的病情動態記錄不清，不交接。危重患者護理不周，不交接。

輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。

深圳龍城醫院

護理部資料

本班工作未完成，不交接。

應為下一班做好的準備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區不整潔、不安靜，不交接。

3、堅持物品交接、登記制度。對規定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫療器械等物品應當面交清并簽名，發現數目不符必須及時查清。

4、值班者遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問詳細接清。

5、建立護理《工作備忘錄》，護士長對可能出現的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。

三、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2、臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單,并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后,在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。需要轉抄醫囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4、搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5、對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥后必經第二人核對方可執行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫院藥學部門，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴

深圳龍城醫院

護理部資料

②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2、取血查對制度

護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。（1）“三查”內容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。

②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉

深圳龍城醫院

護理部資料

由護理部主任組織行政查房：護士長、組長參加，每周一次，有專題內容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

（二）三級護理業務查房制度

參照三級醫師查房制度，建立三級護理查房制度。

1、護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2、護理查房目的

①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內涵和質量。提高護士的專業能力。

②建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養護士臨床思維和專業能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發現高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。⑤保持護理工作的連續性。

3、護理查房的方法和步驟

①查房前準備：各專科必須根據本科專業特點，統一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士×××查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。

③查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。

④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，班班落實。對護理工作中出現的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫院

護理部資料

落實情況。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。

4、護理查房內容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。

①一級查房（責任護士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療患者進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫囑執行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛生等，征求對醫療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。②二級查房（組長查房）

系統了解本組住院患者的病情變化，系統進行全面評估，檢查醫囑護囑執行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫生一起確定新方案，聽取醫師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。③三級查房（護士長/專科護士查房）

解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、重危患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5、護理查房要求

①科（區）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

②責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

011深圳龍城醫院

護理部資料

六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監護病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5、當患者出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。

10、及時與患者家屬或單位聯系。

11、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態。

七、分級護理制度

根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

3深圳龍城醫院

護理部資料

（三）二級護理

1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： ①病情穩定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

2、對二級護理患者的護理要點

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。⑤提供護理相關的健康指導。

（三）三級護理

1、三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ①生活完全自理且病情穩定的患者。②生活完全自理且處于康復期的患者。

2、對三級護理患者的護理要點

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。④提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

（一）護理不良事件的概念及分類

不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關的、導致未預期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件（即非正常的過程和結局）。不良事件按事件嚴重程度分四個等級（中國醫院協會分類）。

① 警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身的病人機體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時發現錯誤，但未形成事實。

5深圳龍城醫院

護理部資料

九、患者告知制度

1、根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規，醫院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫療措施等。

2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結果，并進行相應的配合。

3、患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

8、患者在病情不穩定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續。

9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗，應禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫療用品時（除普通注射器和輸液外），均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，7深圳龍城醫院

護理部資料

殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。

14、醫院應盡量創造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

第五篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

（一）查對制度

①醫囑查對制度

（1）醫囑應做到班班查對、每日總對，包括醫囑單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本。單線班處理的醫囑，由下一班負責查對。

（2）各項醫囑處理后，應核對并簽名。

（3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，記錄執行時間，執行者簽名。

（4）搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，經醫師核實無誤后方可執行；搶救完畢，醫師補開醫囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫囑須經核實后，方可執行。

②發藥、注射、輸液查對制度

（1）發藥、注射、輸液等必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內、標簽是否清晰；水劑、片劑有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經第二人核對，方可執行。

（4）醫學專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤后方可執行。

（7）輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫師協助）核對無誤后方可執行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確認無誤后，方可執行；如發現錯誤，應重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。

3）輸血時查對：須由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。

（3）消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負責無菌物品的領取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術安全核查制度

（1）患者接入手術室前手術室接患者人員與病區當班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、影像學資料等，手術患者均應佩戴身份識別標識（腕帶），不能將貴重物品（如手機、戒指、項鏈、耳環）、假牙等帶人手術室。

（2）患者進入手術室后必須由具有執業資質的手術醫師、醫學專用醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在醫學專用實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查并簽名。由醫學專用醫師主持并填寫“手術安全核查表”，無醫學專用醫師參加的手術由手術醫師主持并填寫表格。實施手術安全核查前，參加手術的手術醫師、醫學專用醫師、巡回和／或洗手護士應全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術安全核查的內容及流程如下：

1）醫學專用實施前：按“手術安全核查表”的內容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、醫學專用安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。此次核查由醫學專用醫師主持，醫學專用醫師填寫“手術安全核查表”，三方簽名。

2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和醫學專用醫師報告。此次核查由主刀醫師主持，三方簽名。

3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。此次核查由巡回護士主持，三方簽名。

（3）術中用藥的核查 由手術醫師或醫學專用醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否與術前相符。

（5）手術取下的標本，由洗手護士與手術醫師核對后，由手術醫師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應嚴格遵守各項規章制度，按醫囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區動態，密切觀察患者病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4）建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內容包括：病室工作動態（包括患者總數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數量與狀態等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚不交接，清潔衛生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。

7）晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護理制度

護理級別由主管醫師根據患者病情和生活自理能力下達醫矚。護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理和專業技術服務。各科室應根據本章內容要求，結合實際，細化分級護理項目內容，在病區醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

①特級護理

（1）病情依據

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2）重癥監護患者。

3）各種復雜或大手術后患者。

4）嚴重創傷或大面積燒傷患者。

⑵護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據醫囑，準確測量出入量。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護理

（1）病情依據

1）病情趨向穩定的重癥患者。

2）手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（2）護理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，監測生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進康復。

5）提供相關健康指導。

③二級護理

（1）病情依據

1）病情穩定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5）提供相關健康指導。

④三級護理

（1）護理依據

1）生活完全自理且病情穩定的患者。

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

（2）護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執行醫囑制度

1）醫師下達醫囑，護士按規定正確校對，確認無誤后方可執行。

2）按照醫囑的內容與時間，正確執行正確的醫囑。發現可疑醫囑，應及時向醫師提出，不得盲目執行或修改。需取消醫囑時，由醫師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴格執行查對制度、遵守操作規程和給藥原則，防止缺陷事故發生。需要下一班執行的醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫囑執行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫囑執行后，由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應，必要時記錄并及時與醫師聯系。

6）手術、分娩應停止術前、產前醫囑，手術、分娩后執行術后、產后醫囑。

7）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭醫囑時，護士需大聲復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行。事后督促醫師據實、及時（6小時內）補開書面醫囑。

8）因故未能按時執行的醫囑，應設法補上；因故不能執行醫囑時，應及時報告醫師處理并記錄。

9）無醫囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護士應當先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設搶救室，有搶救組織、專科搶救常規和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，有明顯標記，不準任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態。

3）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內用物使用方法和各種搶救操作技術。

4）當患者出現生命危險，醫師未趕到現場前，護士應根據病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和搶救規程。

6）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩定后方可搬動。搶救期間，應有專人守護。

7）及時、正確執行醫囑，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫師下達口頭醫囑時，護士應當復述一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫師據實、及時補開醫囑。

8）對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、準確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明，仔細交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯系。

10）搶救結束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態。

（六）護理不良事件處理與報告制度

① 護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的一切與治療目的無關的事件，如護理缺陷、藥物不良反應、儀器設施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護情況下的跌倒）等

②處置

1）發生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換，相關標本須保留，以備鑒定。違反規定者要追究相關責任

3）凡實習、進修人員發生的護理缺陷或安排護理員、衛生員、陪人進行其職責范圍以外的工作而發生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔責任

4）科室設有護理不良事件登記本。不良事件發生后當事人除口頭向護士長匯報外，應登記事實經過、原因及后果。科室根據不良事件性質及時或每月組織分析討論會，向護理部遞交護理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護士長24小時內報告護理部。

2）嚴重不良事件 當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫務部、主管院領導匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結束后立即組織人員進行調查核實。

3）護士長應于一般不良事件發生7日內、嚴重不良事件發生1～3日內組織全科人員進行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

④結果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質量管理委員會成員對上報的資料進行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，舉一反三，消除護理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發生。

⑤處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發現和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的科室和個人給予獎勵和保護；對發生護理不良事件后不按規定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經主管部門或他人發現，按情節輕重及醫院有關規定從重處罰。

（七）護理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設提示牌、加護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導管脫出等意外事件發生。

3）患兒玩具應選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護病區（部門）要嚴格執行出入人員的核查與管理。

②環境安全管理

1）病區（部門）物品同定放置，不影響行走。病區（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標志，熱水使用有提示標識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區（部門）內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標志，不堆堵雜物。

3）保持消防設施完好（如滅火器等）。

4）醫護人員能熟練應用消防設施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應急措施，病區（部門）備應急燈或其他照明設施。

2）有停電的應急預案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標志清楚。

4）對用氧患者進行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區（部門）。

2）晚9時清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。

3）加強巡視，發現可疑人員，及時報告保衛科。

（八）消毒隔離制度

1）加強組織領導，各科室建立醫院感染管理小組、設兼職監控員，做好各項監測。

2）各病區（部門）人、物流向符合環境衛生學要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴格遵守清潔衛生制度，保持室內外清潔衛生。

4診療用物按規定消毒滅菌

5）護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準確配制各種消毒液，監測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應的隔離措施。

8）洗手設施符合要求，工作人員講究個人衛生，遵守手衛生管理要求、做好個人防護，不準穿污染的工作服進食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛生。做好衛生員、配餐員、陪人、探視人員的衛生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作原則。