第一篇：八項核心制度

醫療八項核心制度

目錄

一、首診負責制度·······················2 二、三級醫師查房制度·····················2

三、會診制度··························3

四、危重患者搶救制度·····················4

五、手術分級管理制度····················

六、討論制度··························6 術前討論制度························6

疑難病例討論制度·····················6

死亡病例討論制度·····················6

七、醫生交接班制度······················7

八、病歷管理制度························8

4一、首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作責任。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查 和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件有限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確指示。

六、查房內容

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查

或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑難病例、危重病例、手術病理、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需進行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀人員報醫政（務）科，由其通知有關人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會議記錄，并將會診意見摘要計入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則上一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員

會和相關科室人員。

六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

七、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

四、危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，遵循“先接診、先住院、后辦手續”原則，保證患者的到及時救治。正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責。重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規則和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求要準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

五、手術分級管理制度

一、為加強我院手術醫師資質管理，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《醫療事故處理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律、法規和規章，制定本制度。

二、手術分類

根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，將手術分為四級： 一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

三、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師

（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內；（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

四、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟悉掌握一級手術。

2、主治醫師：熟練掌握一、二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二級手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握一、二、三級手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展四級手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成一、二、三級手術，在主任醫師指導下，開展四級手術。亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各級手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

五、手術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的可副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或殘疾的；（2）同一患者因并發癥需再次手術；（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

六、討論制度

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須手術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫生參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據，手術適應證，手術方式，要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等檢查術前各種準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

死亡病例討論制度

死亡病例，一般情況下應在一周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出1周內進行討論。

一、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫政（務）科派人參加。

二、死亡病例討論由主管醫師匯報病情，診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

三、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、支持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要計入病歷中。

七、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交接班醫師關于值班情況的介紹，接受交接醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急危重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急危重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

八、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控部門組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理和質量監控

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相

關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管、防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

六、依據《安徽省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度獎罰機制

第二篇：八項護理核心制度

八項護理核心制度

一、查對制度

(一)醫囑查對制度

1、醫囑要班班查對，每日總對。查對內容包括醫囑單(長期、臨時、電腦醫囑)、執行卡、各種標識(飲食、護理級別、過敏和隔離標識等)。設醫囑查對登記本，記錄總對醫囑者姓名。單線班處理的醫囑由下一班負責查對。

2、各項醫囑處理后，應核對并簽名。

3、臨時執行的醫囑，需經另一人核對方可執行，執行者必須簽名并記錄執行時間。

4、搶救患者時，醫師下達的口頭醫囑，執行者需大聲復述一遍，經醫師核實無誤后方可執

行；搶救完畢，需請醫師補開醫囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

5、對有疑問的醫囑須經核實后方可執行。

(二)發藥、注射、輸液查對制度

1、發藥、注射、輸液等必須嚴格執行”三查八對一注意”。

(1)三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查。

(2)八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

(3)一注意：注意用藥后的反應。

2、備藥時要檢查藥品有效期及藥品質量，如藥品過期、標簽不清晰、水(片)劑變質、安瓿及注射液有裂縫、密封鋁蓋松動、注射液瓶(袋)漏水、藥液渾濁和有絮狀物等，均不得使用。

3、備藥后須經第二人核對，準確無誤，且無藥品質量問題后方可執使用。

4、同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤后方可執行。

6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經另一人核對后方可使用。

(三)輸血查對制度

1、交叉配血查對制度

(1)認真核對交叉配血單及患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

(2)抽血時要有2名護士核對無誤后方可執行(僅1名護士當班時，由值班醫師核對)。

(3)抽血前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區／科室、床號、住院號、患者姓名等標簽，標簽字跡必須清晰無誤。

(4)抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確認無誤后方可執行； 如發現錯誤，應重新填寫化驗單和標簽，切勿在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改。

2、取血查對制度

取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規范要求。

3、輸血過程查對制度

(1)輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容實驗結果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符，查實相符后方可進入下一步程序。

(2)輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期、血液有無外滲及血液外觀質量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。

(3)輸血時查對：須由2名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)到患者床旁核對床號，詢問患者姓名及血型，查看床頭卡，確認受血者無誤后方可輸血。

(4)輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

(四)無菌物品查對制度

使用無菌物品和一次性無菌用物時，要檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達到要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

(1)使用已啟用的滅菌物品，應檢查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染o(2)消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

(3)病區／科室指定專人負責無菌物品的領取與保管，定期清點，分類儲存，及時補充，確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期現象。

(五)手術安全核查制度

1、患者查對確認制度 ①患者接人手術室前：手術室接患者人員與病區當班護土依據手術通知單和患者病歷查對：患者科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、影像學資料等。同時，必須與患者或不清醒患者的家屬再次確認患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等。

②患者進入手術室后：必須由具備執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(一下簡稱“三方”)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位

2、手術物品查對制度

①清點內容：手術中無菌臺上的所有物品。清點時點：手術開始前、關閉體腔前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后。清點責任人：洗手護土、巡回護士、主刀醫師。

②清點時，洗手和巡回護士對臺上每一件物品唱點2遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。

③手術物品未準確清點記錄之前，手術醫師不得開始手術。④關閉體腔前，手術醫師應先取出體腔內所有物品，再行清點。

⑤向深部填人物品時，主刀醫師應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。⑥手術中嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿出、拿人手術間。

⑦進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用；有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。

⑧手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，應及時放于固定位置，以便清點。

3、術中用藥的核對

由手術醫師或麻醉醫師根據需要下達醫囑并做好相應記錄，巡回護土負責核查。

4、手術標本的核對

手術取下的標本，洗手護士與手術醫師核對后，由手術醫師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

二、值班、交接班制度

1、值班人員應遵守醫院規定的工作時數與護士長安排的班次，不得擅自減少、變動值班時

間。

2、值班人員應嚴格遵守各項規章制度，堅守工作崗位，遵守勞動紀律。做到“四輕”(說輕、走路輕、操作輕、開關門輕)、“十不”(不離崗、不違反護士禮儀規范、不帶私人用物人工作場所、不在工作區吃東西、不私自會客和做私事、不撥打或接聽私人電話、不打瞌睡和閑聊、不與患者及陪護人員爭吵、不接受患者及家屬的禮物、不利用工作之便謀私利)。

3、按醫囑和患者病情需要對其進行治療和護理。勤巡視，及時掌握患者動態，密切觀察患者病情，了解患者心理狀態，準確、及時完成各項護理工作。

4、建立病區各科室護理交班志和用物交接班記錄本。護理交班志內容包括：病室各科室工作動態(患者人數、人院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等)、患者病情變化及處理結果等。凡另有護理病歷記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交班記錄內容包括：器械、儀器、特殊藥品、常用物品數量與狀態等。

5、值班人員必須在下班前完成本班各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，并為下班做好用物準備。做到“十不交接”(衣帽穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者人院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，本班醫囑未處理好不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚不交接，清潔衛生未做好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接)。

6、對所有患者進行床旁交接。交班者必須提前15分鐘到崗，著裝整齊，認真交班，需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班者必須認真傾聽，必要時做好記錄。接班時發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。

7、晨間集體交接班，由夜班護士重點報告危重患者、新人院患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員必須著裝整潔，認真聆聽，晨會時間≤15分鐘。

三、執行醫囑制度

1、醫師開出醫囑后，護士按規定正確核對，確認無誤后方可執行。

2、按照醫囑的內容和時間，正確執行正確的醫囑。對有疑問的醫囑，應及時向醫生提出，不得盲目執行或修改。需取消的醫囑，應由醫師用紅筆寫“取消”字樣并簽名。

3、嚴格執行查對制度，遵守操作規程和給藥原則，防止缺陷事故發生。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4、醫囑執行后，由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應，必要時及時與醫師聯系并做好記錄。

5、手術、分娩應停止術前、產前醫囑；手術、分娩后執行術后、產后醫囑。

6、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。搶救患者和手術中需執行口頭醫囑時，護士必需大聲復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行。事后督促醫師據實、及時(6小時內)補開書面醫囑。

7、因故不能執行醫囑時，應及時報告醫師處理并記錄。

8、護士一般不得擅自給患者用藥。緊急情況下，為搶救患者的生命，護土應先實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫師報告。

9、長期醫囑執行時間一般安排如下：

Qd

8：00

Bid

8：00 16：00

Tid

8：00 12：00 16：00

Qid

8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h

8：00 16：00 24：00

四、分級護理制度

[特級護理](一)病情依據

1、病情危重、隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。(二)護理要點

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理(服務內容見下表)和專科護理，如口腔護理、壓瘡護

理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

[一級護理](一)病情依據

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的 患者。

(二)護理要點

1、每小時巡視患者，觀察病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施：

4、根據患者病情，正確實施基礎護理(服務內容見下表)和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施：

5、提供護理相關的健康指導。一級護理患者基礎護理服務內容

[二級護理](一)病情依據

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。(二)護理要點

1、每2小時巡視a患者，觀察病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。

5、提供護理相關的健康指導。

6、基礎護理內容見下表 [三級護理](一)病情依據

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者；

(二)護理要點

1、每3小時巡視患者，觀察病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

5、基礎護理服務內容見下表

五、安全管理制度

(一)患者安全管理

1、評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪人做好安全教育工作。

2、兒童、老年、意識障礙及躁動等患者，設警示牌、床旁加護欄等，落實床邊安全護理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤吸、導管脫出等意外事件發生。昏迷患者取下假牙及隱形眼鏡交患者家屬保管。

3、患兒安全管理

(1)兒科病房設施要確保患兒安全：窗戶、陽臺和散熱片設立安全設施，電源插座和開關裝置置于患兒難以觸及之處，有防墜床、防跌倒、防意外傷害等安全設施，如病房無棱角、有護欄，且高度≥70cm，地面平整、干燥，無障礙物。

(2)床旁桌上及娛樂室內禁放熱水瓶，不得將熱水、熱飯、熱湯等在無人看護時置于病房內，工作人員使用注射器、刀剪等銳器后，不得遺留在病房內；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥善保管。

(3)嚴格執行兒科護理技術操作規程，嚴防體溫表、注射針頭折斷等意外，口服藥看服到口。

(4)為防止患兒誤吸、誤傷，囑患兒穿大小適宜的褲子和鞋子，以避免踩著過長的褲子、鞋帶絆倒；患兒的玩具要安全、環保，便于清洗、消毒，勿尖銳、勿過小、勿易碎等；禁止息兒在病區內玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿讓嬰幼兒吃瓜子、花生米、果凍等食品；勿讓患兒玩紐扣、硬幣、玻璃球和細小玩具；患兒進餐時囑其不要說笑、打鬧。

4、手術患者安全管理

(1)嚴格執行查對制度：

A、認真落實“五查十二對”(五查：接患者時查、患者如手術間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、執刀時查；十二對：對病區

科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術名稱、手術部位、麻醉方法、麻醉用藥、手術間號)；

B、嚴格執行麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，麻醉師、護士、醫師三方對患者身份、手術部位等三方核對、簽名制度；

C、手術前，在手術患者或其法定代理人參與下認定手術部位，由手術醫師用不易褪色的標記筆對手術部位作體表標志，手術室護土必須對其體表標志進行認真查對。

(2)必須使用腕帶標志作為手術患者身份的識別標志。腕帶上準確注明患者相關信息(病區

科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、血型、手術名稱、手術部位等)，佩戴過程中應保持皮膚完整，手部血運良好。

(3)嚴格執行交接班制度，認真落實“三不交接”：手術未結束前不交接，器械、縫針、敷料等用品數目不清時不交接，危重患者搶救時不交接。確保手術器械、敷料、用物在手術前、關閉體腔后的三次查對工作中準確無誤，并作好交詳細記錄，嚴防異物遺留于患者體腔。

(4)認真執行接送患者工作流程：按時、準確

接手術患者進入手術間，并與病區

科室護士進行交接并簽名。危重、急診患者的接送應有經管醫師陪同；手術結束后，護送患者至麻醉復蘇室或病區

科室，與當班護士詳細交班，并做好交接班記錄。

(5)嚴格執行手術護理技術操作規程。特殊情況下需執行口頭醫囑時，必須復述核對無誤后方可執行；使用毒麻劇藥、輸血輸液時，須經2人核對。手術標本妥善保存，認真執行標本送檢制度，確保標本及時、準確送檢。

(二)病房安全管理

1、病房及走道寬敞、明亮，提供足夠的照明設施，不堆放雜物，確保各通道通暢無阻。

2、保持地面清潔、干燥，地面潮濕時有防滑標識。

3、物品固定放置，便于取用。

4、洗手間。浴室有防燙傷、防滑標識，熱水使用有提示標識和使用方法說明。

(三)防火安全管理

1、病區

科室禁止吸煙，有禁煙標識。禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2、保持消防設施，如滅火器等完好、齊全。

3、保持消防通道暢通，有醒目的消防疏散圖及標識。

4、熟悉安全通道，并熟練掌握消防設施的使用方法。

5、對患者定期進行放火安全教育及火災自救演練。

(四)停電安全管理

1、有停電應急預案及措施。

2、備應急燈和其它照明設施。

(五)用氧安全管理

1、用氧做到“四防”，即：防震、放火、防熱、防油，標識明顯。

2、氧氣房上鎖，做好交接工作。

3、有氧、無氧標識清楚、醒目。

4、對用氧患者進行用氧安全知識及注意事項宣教。

(六)防盜安全管理

1；囑患者妥善保管個人物品，盡可能不帶貴重物品住院。

2、晚9—10時清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。

3、加強巡視，發現可疑人員及時報告保衛部門。(七)消毒供應中心安全管理

1、嚴格執行消毒供應中心管理制度。

2、正確使用和定期維護醫療設備、通風裝置、水處理裝置、清洗消毒設備、滅菌設備、封口機等，工作完畢及時關閉醫療設備的電源，并注意用電、用汽、用火安全。

3、認真做好一次性使用無菌物品的監測工作：證件齊全，每批均有無菌試驗和熱源反應試驗的監測報告(可由藥監部門或廠家提供)

4、物品回收過程中嚴格遵守消毒隔離原則，不得污染環境和工作人員，回收可重復使用醫療器械和物品時，應密閉運送。

5、做好個人防護：清洗污物時必須戴面罩、圍裙、手套，不得徒手操作。

6、禁止吸煙并保持消防通道通暢。

7、根據要求定期對壓力容器等進行檢測和校正，并留記錄備查。

六、搶救制度

(一)各臨床科室必須設搶救室，室內置搶救車，并有本專科搶救常規和搶救流程圖。(二)搶救車不上鎖，貼封條(注明日期并簽名)，車內按需求配備一定數量的、符合各專科搶救要求的搶救物品和藥品，放置有序，保持清潔。車內藥品統一編號，原則上保留原包裝盒，如補充的藥品與原裝盒批號不一致，必須在藥盒上寫明藥品批次、生產日期及失效期。搶救車內藥品及物品每周清點一次，使用后隨時清點，補充至基數，并認真記錄于“搶救藥品物品清點記錄”本上。

(三)搶救藥品及物品必須齊備完好。做到“四定”(定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修)、“三及時”(及時檢查、及時補充、及時消毒滅菌)、“三無”(無過期、無變質、無失效)，并有明顯標識。

(四)熟練掌握各種搶救儀器設備的性能及操作技術、搶救藥品物品的作用及使用方法，以

及各種搶救技術。

(五)當患者出現生命危險，醫師未趕到現場前，護士應根據病情采取力所能及的搶救措施，如給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、實施人工呼吸和胸外心臟按壓等。危急患者就地搶救，待病情穩定后方可搬運。

(六)嚴格執行查對制度及搶救規程，全力以赴配合醫師做好搶救工作。嚴密觀察病情變化，及時、正確執行醫囑。執行口頭醫囑時，要經復述核實后才能執行，所有藥品空安瓿須經2人核對后方可丟棄，并提醒醫師據實、及時補開醫囑。

(七)對病情變化、搶救經過、各種用藥情況(藥名、藥量、用藥方法等)均應詳細、及時、準確記錄。因搶救患者未能及時書寫護理記錄時，應在搶救結束后6小時內補記，并加以說明，仔細交接班。

(八)及時與患者家屬和單位取得聯系。

(九)搶救結束后，做好各種物品器械的清潔消毒工作，及時補充搶救車內物品及藥品，確保搶救儀器、物品及藥品處于備用狀態。

搶救設施設備及搶救車裝備：

1、搶救設施裝備

吸引裝置，給氧裝置，根據醫院條件及病區科室特點配備監護儀、除顫儀、呼吸機、輸液泵等。

2、搶救車裝備

(1)用物：心臟按壓板，扳手，手電筒，血壓計，聽診器，夾板，電插板，止血帶，針盒(毫針等)，搶救盒(開口器、舌鉗、壓舌板、紗布)，電極，采血管，輸液用物(彎盤、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、棉簽、注射器、輸液器)，吸痰用物，輸氧

用物，根據病區

科室需要備復蘇囊，開胸包，胸穿包，氣管切開包，無菌手套等。(2)藥物：腎上腺素，異丙腎上腺素，阿托品，洛貝林，尼可剎米(可拉明)，利多卡因，多巴胺，間羥胺(阿拉明)，毛花甙丙(西地蘭)，呋塞米(速尿)，去甲腎上腺素，地塞米松，氨茶堿，異丙嗪，10％葡萄糖酸鈣，4％碳酸氫鈉溶液，5％葡萄糖鹽水，5％葡萄糖注射液，右旋糖酐注射液，清開靈注射液，生脈注射液等。

七、消毒隔離制度

(一)護理部協助醫院感染管理部門對全院護理人員進行預防醫院內感染有關知識培訓，督導全院護理人員嚴格執行消毒、滅菌、隔離、一次性醫療用品管理等預防醫院內感染相關制度。

(二)各病區／科室設醫院內感染監控護士，檢查、督促消毒隔離工作的實施，負責本病區／科室各項醫院內感染監測工作。

(三)無菌操作時必須嚴格遵守無菌技術操作原則，按照衛生部《消毒技術規范》要求，對各類診療用物進行清洗、消毒、滅菌劑妥善儲存。

(四)按照病區／科室情節衛生要求認真做好清潔衛生工作。衛生工具要嚴格分開使用、分開清洗、分類懸掛，標識清楚。

(五)嚴格執行(醫務人員手衛生規范)，遵守手衛生管理要求，掌握手衛生技術，實施隔離防護措施。講究個人衛生，著裝整潔。不戴戒指，不穿污染的工作服進入食堂、會議室或離院外出等。

(六)按醫院感染管理要求，準確配置各種消毒液，并定期監測消毒液濃度及效果。

(七)各病區／科室人、物流向符合環境衛生學要求。特別是感染性疾病、兒科、產房、手術室、ICU、消毒供應中心、血液透析中心／室等醫院感染管理重點部門須按照環境衛生學要求，對人、物流向予以嚴格控制，在修／改建上述重點部門時，其平面設計圖必須經其醫療機構注冊管理的衛生、中醫藥行政部門審批。其中，消毒供應中心、血液透析中心／室及手術室的平面設計圖須經省中醫藥管理局審批。

(八)按照《醫院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施，對特殊感染和傳染病患者采取相應的隔離措施。

(九)做到一床一巾濕式刷床，一桌一抹布清潔床單位。用過的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干備用，或清洗后高壓消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床單位床單位終末料理。

(十)嚴格執行醫療廢物管理制度，醫療廢物的分類、收集、暫存、運送與處理必須符合醫院感染管理規范的要求。

(十一)保證患者飲食衛生。做好衛生員、配餐員、陪人、探視人員的衛生管理及衛生宣教。

八、護理不良事件處理與報告制度

護理不良事件是指在護理過程中發生的、未預計到的、或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

(一)護理不良事件發生后，立即評估事件發生后的影響，并根據事件的嚴重程度按下列程序和時限處理、上報。

1、一般不良事件：當事人及時報告護士長，并采取有效措施將損害減至最低程度，盡可能消除不良影響，護土長24小時內報告護理部。

2、嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，并采取有效措施，最大限度地降低對患者的損害，盡可能減少或消除不良影響，必要時組織全院多科室協同搶救。同時向護理部、醫務科、主管院領導匯報，報告時限不超過15分鐘。

(二)護理不良事件發生后，各項有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換，不良事件的現場不得隨意破壞，如有意違反則追究行政或刑事責任。

(三)護士長接到報告后，將不良事件當事人姓名、時間經過記人護士長手冊的“護理不良事件登記”表內。護士長應在發生一般不良事件7日內，嚴重不良事件3日內，組織科內質控小組對護理不良事件進行認真調查、討論和分析，探討發生的原因和影響因素，分析相關管理制度、工作流程等方面存在的問題，提出改進意見或方案，填寫“護理不良事件報告表”報護理部，同時完成“護理不良事件登記”的處理及追蹤等記錄。

(四)護理部應盡快組織有關人員進行調查核實，組織護理質量管理委員會對事件進行討論、發分析，提出處理意見，造成不良影響應及時做好善后工作。

(五)護理部每月組織護理質量管理委員會對全院護理不良事件進行分析、討論，制定整改措施，組織全院護理人員認真學習，舉一反三，消除護理安全隱患，杜絕類似事件再次發生。

(六)鼓勵當事人及病區／科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件者，視情況不予以處罰或從輕處罰；對及時發現并消除嚴重不良事件隱患、及時報告嚴重不良事件，避免嚴重不良后果者，給予獎勵和保護；對不良事件發生后不按規定上報、有意隱瞞者，一經發現從重處罰。

(七)凡實習進修人員發生的不良事件，或安排護理員、衛生員、陪人進行其職責范圍以外的工作發生的不良事件，均由帶教者或安排者承擔責任。

第三篇：護理八項核心制度

護理八項核心制度

NO.1 給藥制度

（一）護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（三）嚴格執行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

（九）如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

NO.2 護理查房制度

（一）護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

（二）科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

（三）護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

（四）參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

（五）有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。

NO.3 患者健康教育制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

（三）對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

NO.4 護理會診制度

（一）凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

（二）科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

（三）科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

（四）參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

NO.5 患者身份識別制度

（一）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據。

（二）手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。

（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。

﹙四﹚填入腕帶的識別信息必須由兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規范，項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。

﹙五﹚在病房、手術室、ICU之間轉運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。

﹙六﹚手術當日，手術室人員應與病區護士共同核對患者腕帶標識上的內容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡回護士、麻醉醫師、手術醫師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。

NO.6 護理安全管理制度

（一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

（七）對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。NO.7 護理不良事件報告制度

﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。

﹙二﹚一旦發生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

﹙五﹚一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

NO.8 病房一般消毒隔離管理制度

（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

（二）醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

（五）醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

（六）各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按

相關規定進行處理。

（九）各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

（十）病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

（十二）重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執行。

第四篇：八項制度

道 路 貨 物 運 輸

安

全

生

產

管

理

制

度

徐州歡樂買物流有限公司

****年**月**日

目

錄

第一章 公司概況???????????????????????????????1

第二章安全生產責任制度????????????????????????????1

一、總經理安全職責????????????????????????????1

二、生產廠長安全職責???????????????????????????2

三、車間主任安全職責???????????????????????????3

四、班組長安全職責????????????????????????????4

五、設備技術人員安全職責?????????????????????????5

六、公司專兼職安全督導員安全職責?????????????????????6

七、班組安全員職責????????????????????????????7

八、工人安全職責?????????????????????????????7

第三章安全生產業務操作規程??????????????????????????8

第四章

一、駕駛員安全生產管理制度????????????????????????8

二、貨物裝載???????????????????????????????10

三、貨物運輸???????????????????????????????10

四、貨物卸載???????????????????????????????10

第四章 安全生產監督檢查制度?????????????????????????10

一、公司安全大檢查 ???????????????????????????11

二、安技部日常安全檢查 ?????????????????????????12

三、運輸經營單位的安全檢查 ???????????????????????12

四、停車場、綜合經營部門的安全檢查 ???????????????????12

五、車輛、車隊、場站單位的安全檢查 ????????????????????13

第五章 安全培訓和教育制度??????????????????????????13

一、管理人員的培訓????????????????????????????13

二、其他人員的培訓????????????????????????????15

三、新員工的培訓?????????????????????????????16

四、安全生產獎懲辦法 ??????????????????????????

道路運輸安全生產管理制度

一、安全生產操作規程：

1、嚴格遵守安全生產法律法規及工作規范，嚴肅安全生產操作規程，落實各項安全生產工作制度，組織開展安全生產活動和安全知識學習，提高全員安全生產意識。

2、對道路運輸駕駛人員要求做到“八不”。即：“不超載超限、不超速行車、不強行超車、不開帶病車、不開情緒車、不開急躁車、不開冒險車、不酒后開車”。保證精力充沛，謹慎駕駛，嚴格遵守道路交通規則和交通運輸法規。

3、做好危險路段記錄并積極采取應對措施，特別是山區道路行車安全，要做到“一慢、二看、三通過”。

4、不運輸法律、行政法規禁止運輸的貨物，法律、行政法規規定必須辦理有關手續后方可運輸的貨物，應當按規定查驗有關手續，符合要求的方可承運。

5、保持車輛良好技術狀況，不擅自改裝營運車輛。

6、做到反三違：不違反勞動紀律，不違章指揮，不違反操作規程。

7、發生事故時，應立即停車、保護現場、及時報警、搶救傷員和貨物財產，協助事故調查。

8、采取必要措施，防止貨物脫落、揚撒等。

9、不違章作業，駕駛人員連續駕駛時間不超過4小時。

二、安全生產和崗位責任制：

1、認真貫徹執行“安全第一、預防為主”的方針，遵守國家法律法規和安全生產操作規程，守法經營，落實各級交通主管部門的安全生產管理規定，組織學習安全生產知識，最大限度地控制和減少道路交通事故的發生。

2、道路運輸經營者負責經營許可范圍內的安全生產工作，是安全生產第一責任人，對安全生產工作負總責。

3、聘請符合道路運輸經營條件的駕駛人員，并與駕駛員簽訂安全生產責任書，將責任書內容分解到每個工作環節和工作崗位，職責明確，責任分清，層層落實安全生產責任制。

4、積極參與各項安全生產活動，設立安全生產專項經費，保證安全生產工作的開展。

5、落實事故處理“四不放過”的原則，即：事故原因不查清不放過；事故責任者沒處理不放過；整改措施不落實不放過；教訓不吸取不放過。

6、建立營運車輛維護、檢修工作制度，督促車輛按時做好綜合性能檢測及二級維護，確保車輛技術狀況良好。

三、安全生產監督檢查制度：

1、每月至少進行一次全面安全檢查，重點檢查安全生產責任制、規章制度的建立完善、安全隱患整改、應急預案、有關法律法規及會議精神的學習貫徹落實情況，并做好記錄。

2、做好出車前、停車后的準備、檢查工作，確保行車安全，發現隱患要及時修復后方可出車。

3、裝貨時嚴查超載和擅自裝載危險品。

4、不定期檢查車輛的安全裝置、燈光信號、證件。

5、檢查駕駛員是否帶病或疲勞開車，是否違反安全生產操作規程。

6、檢查消防設施是否安全有效。

7、建立安全生產獎懲制度，依制度進行獎懲。

四、從業人員安全管理制度：

1、人員：參運人員年齡在20至50歲之間，符合道路運輸經營條件的駕駛人員，且技術過硬、作風正派、身體健康。

2、接受應急運輸任務后，運輸車輛、人員必須整合待命，在規定時間內到達指定地點集合，且必須由道路運輸經營者親自帶隊。

3、執行應急運輸任務時，運輸車輛及參運駕駛人員要遵守應急預案的有關規定，服從交通主管部門的統一調度、指揮，遇事主動請示、匯報，協調解決好各項工作事務。

4、完成應急運輸任務后，必須向各有關部門匯報任務完成情況，及時做好車輛維護、保修，總結經驗，提高應急應變能力和處置能力。

5、根據應急運輸保障工作的需要，做好相關應急物資的儲備，完成交通主管部門交給的其他運輸任務。

五、安全例會制度：

1、企業主要負責人每月至少組織召開1次安全生產委員會或領導小組會議，總結本階段安全工作情況，研究、制定存在問題的解決方案，布置下一階段安全生產工作。每次會議要有專門的議題，形成會議紀要。

2、每周一召開“安全生產例會”，會議參加對象為車隊負責人及全體駕駛員，部門負責人對本部門上周的安全生產情況進行匯報，總結，指出不足和需改進的地方，對難以改進的局面由公司領導研究解決；會議不僅要對上周的安全生產情況做總結，更重要的是對下周的安全生產做布署，同時利用例會對典型的事故案例進行分析、教育，防止類似事故的發生。

3、會議召集者在開會之前，應做好有關資料準備工作，會議上要討論研究解決的問題應列出，重要會議會后要下發會議紀要。

4、被通知需要參加會議的人員，必須按時參加會議，做到善始善終，確實不能參加的要在開會之前和召集人說明情況，并得到允許

5、安全會議上決定的情況，各部門責任人，必須不折不扣的認真執行，及時完成。

6、對未經允許擅自不參加或遲到、早退的人員，按公司管理規定對其進行處罰

7、通報違章違紀、不良現象和不安全行為，表彰先進事跡。

六、安全培訓和教育學習制度：

1、駕駛員要認真學習道路交通法規，樹立良好的職業道德，增強安全意識，按時參加各類安全教育和培訓，嚴格執行行車規則。

2、車隊要堅持每月二次的安全教育活動，及時傳達上級和交通管理部門的有關指示精神，認真總結安全行車的經驗和分析典型事故的教訓，總結推廣先進經驗，不斷增強安全防范意識。

3、因工作需要，駕駛員要自覺參加所在地交警中隊舉辦的安全教育活動。

4、車隊要定期利用一些典型的事故案例進行分析教育，認真吸取他人的教訓，警示駕駛員要文明行車，嚴守規則，確保安全。

5、根據公司要求并結合車隊實際，每年要組織駕駛員進行業務培訓，并進行道路交通法規和安全行車常識測試，對多次測試不合格的駕駛員要及時向領導匯報，并提出整改處理意見。

6、駕駛員對公司組織的安全教育活動，無特殊情況一律不得請假、缺席，車隊要嚴格考勤。

7、定期組織駕駛員開展業務技能比武競賽，對優勝者給予一定幅度的物質獎勵。

8、車隊對各類培訓教育要做好臺帳記錄，以便備查。

七、車輛、設施、設備安全管理制度：

為落實安全生產責任制，加強道路運輸安全生產監督管理，遏制交通事故發生，須做到：

1、對交通主管部門檢查發現的安全生產隱患整改事項，按時逐項予以整改、落實。

2、每月至少開展一次全面安全檢查，發現存在安全隱患立即通知整改，并立即抓好落實，及時消除。

3、駕駛員要定期做健康體檢及心理的職業適應性檢查。

4、每趟次出車前，要對車輛的安全性能進行全方位檢查，發現問題及時排除，不消除隱患不得出車。

5、裝載貨物時，須檢查超載及危險品等情況，確認無誤后方可出車。

6、要不定時檢查駕駛員及車輛是否符合安全管理規定。

7、車輛經檢測、二級維護，查出的隱患要及時整改，整改不到位不得出車。

8、定期對車輛和辦公場所的消防器材、電路、車輛機件等進行自查自糾。

9、對安全隱患不及時整改的責任者給予從嚴追究。

10、建立健全安全生產事故隱患檔案，吸取經驗教訓，舉一反三，組織研究和探討新技術應用。

八、事故處理應急預案等：

為把交通事故的損失降到最低程度，須做到：

1、發生交通事故，當事人應立即進行自救，并報警。電話：122（交警）、119（消防）、120（急救），應簡明講清事故地點、傷亡、損失等情況，以及事故對周圍環境的危害程度，保護現場，搶救傷員，保護貨物財產并通報運輸經營者與保險公司。

2、當事人應立即切斷車輛電源開關，使用消防器材，布置好安全警戒線，應果斷處置，不要驚慌出錯，避免造成更大的災害。

3、對傷者的外傷應立即進行包扎止血處理，發生骨折者應就地取材進行骨折定位，并移至安全地帶，對死亡人員也應移至安全地帶妥善安置。積極協助120救護人員救死扶傷，避免事故擴大化，把傷害減至最低程度。

4、保護好自身的安全，積極配合交警、消防等部門進行救護并做好各項善后工作。

5、發生一次死亡3人以上的運輸事故，應在6小時內報告當地交通主管部門。

以上道路運輸安全生產管理制度本人將嚴格遵守，認真履行，組織實施，并不斷加以完善、充實，確保道路運輸安全生產管理制度的貫徹、落實。

徐州歡樂買物流有限公司

第五篇：八項制度

關于下發檔案管理八項制度的通知

為了規范我局綜合檔案室的管理，完善檔案管理各項制度，根據《中華人民共和國檔案法》及有關規定，現制定以下制度，希遵照執行。

附：

1、檔案人員崗位責任制

2、立卷歸檔制度

3、檔案保管制度

4、檔案保密制度

5、檔案統計制度

6、檔案查閱借閱制度

7、室藏檔案保管應急處置方案

8、計算機檔案信息網絡應急處置方案

二○一五年八月五日

附件1：

檔案人員崗位責任制

一、熱愛檔案事業，認真學習檔案專業知識，不斷提高專業文化水平。

二、嚴格執行《檔案法》以及黨和國家有關檔案工作的方針、政策及法規，認真履行自己的職責。

三、熟悉業務，了解本單位歷史和現狀；認真編制檢索工具，編寫參考資料，積極做好提供利用工作。

四、做好檔案庫房管理工作，定期對檔案庫房、設施進行檢查，發現問題及時報告，妥善處理。

五、忠于職守；認真履行檔案業務中的監督、檢查和指導職責，推進本單位檔案管理水平的提高。

六、認真做好檔案管理日常工作；嚴格各項管理制度，切實做好檔案保密，防止泄密事件發生，確保檔案資料的完整、安全。

附件2：

立 卷 歸 檔 制 度

一、歸檔范圍：凡是本單位在工作中直接形成的具有查考利用價值的各種文字材料、圖表、帳簿、聲像等均屬歸檔范圍，并嚴格按照“三合一”制度規定的歸檔范圍執行。

二、歸檔時間：管理文件在次年第二季度前立卷歸檔，本單位專業文書在辦理完畢后立卷歸檔。基建工程全套材料在竣工驗收后及時歸檔，會計核算材料由財務人員按要求裝訂成冊，保管一年后交檔案室歸檔，形成的聲像材料、實物隨時歸檔。

三、歸檔要求：歸檔的文件材料必須齊全完整，檔案類別層次分明，保管期限劃分準確，卷內文件排列有序；案卷題名簡明確切。封面填寫工整；裝訂案卷牢固，檔案入庫案卷規范統一。

四、歸檔份數：一般歸檔一式三份，重要的和利用頻繁的適當增加歸檔份數。

五、歸檔手續：移交（接收）檔案時，要認真履行交接手續，填寫檔案移交（接收）登記簿，接受雙方簽字，以示負責。

附件3：

檔 案 保 管 制 度

一、本機關的全部檔案實行集中統一管理，做到專人、專室、專柜管理，任何人不得據為己有。

二、加強檔案室的管理，做好防盜、防火、防高低溫、防光、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防霉、防污染等工作，并配備必要的保護設施。

三、定期對室藏檔案保管狀況進行全面檢查，并做好記錄，發現問題及時向分管負責人匯報，采取有效措施，保護檔案的安全。

四、認真做好檔案收集工作，按規定向檔案館移交，每年做到目錄與室藏檔案相符。

五、定期做好檔案鑒定工作，對無價值的檔案登記造冊，經分管領導同意后，由兩人以上在指定地點進行銷毀。

六、檔案人員在調動工作時，必須辦好移交手續，方可離開崗位。

七、因保管不善，造成丟失和損壞，按損壞程度追究責任。

附件4：

檔 案 保 密 制 度

一、檔案工作人員應嚴格貫徹執行國家保密法規，遵守保密紀律，明確保密職責，維護檔案的安全的完整。

二、保密文件材料、檔案的密級劃分、變更和解密，必須按照國家有關制度和規定辦理。保密檔案及文件材料，要妥善保管，絕密檔案要單獨保管。

三、檔案庫房設施應符合“十防”的要求，要安裝鐵門（防盜門）鐵窗，凡遇重大節日應提前對庫房的安全保密設施進行檢查，發現問題及時處理。

四、不準私自或在無保密保障的情況下復制、使用、存放、銷毀于國家秘密的文件、檔案、資料和物品。不準將屬于國家秘密的文件、檔案、資料和物品作為廢品出售。

五、不準借閱秘密檔案資料。查閱秘密檔案或文件，應履行審批手續，并限于保密室或檔案室內閱覽，不得抄錄和帶出，不得向別人透露秘密文件的內容。

六、不準攜帶屬于國家秘密的文件、檔案、資料的物品外出開會、參觀、學習、游覽、探親、訪友和辦私事，如確因工作需要，須經保密部門審查批準，同時指定專人保管。

七、不準向家屬、子女、親友及其他不應知悉者談論國家秘密。

八、定期進行保密文件、檔案、資料和物品的清查工作，發現問題，及時報告。

九、不準隱瞞泄密事件，對于造成失密、泄密的人員或事件要及時報告，并視其情節依法追究責任。

附件5：

檔 案 統 計 制 度

一、檔案統計包括檔案數量、保管狀況、鑒定情況、利用情況及檔案部門基本情況的統計，檔案部門要建立上述各種情況的登記簿，定期進行統計分析。

二、各類檔案的統計由分管的檔案人員負責統計，檔案統計工作的匯總表，由檔案室主任指定專人負責填報。

三、要保證統計資料的準確性，系統性和及時性，做到完整、連續、報送及時。

四、對于上報的檔案統計報表，由本單位主管負責人和統計人員簽字并對統計資料、報表的準確性負責。

五、定期統計檔案利用情況，每年年末統計當年檔案借閱人次、卷數，總結檔案利用效果。

六、檔案統計報表一律用鋼筆填寫，字跡清晰、書寫工整，各類檔案統計報表及綜合統計表，均要保留一份存檔備查。

附件6：

檔案查閱借閱制度

一、本著方便工作、滿足利用的原則，檔案資料一般不予借出，須在檔案室、閱文室內查閱。

二、因工作需要須借閱檔案，原則上只能在閱文室內查閱,確實要借出的檔案,必須經領導簽批，方可辦理借閱手續,借閱時間一般不超過一周。

三、外單位來查找利用檔案者，一律憑單位介紹信，經局領導簽字同意，有關部門派人陪同，方可查閱。

四、借閱者不準在檔案材料上劃杠、打圈、勾畫，不準涂改撕毀，不準將檔案材料帶回家或放在不安全的地方，更不準將檔案保密內容外泄。

五、查閱檔案時，禁止吸煙、喝水、防止燒毀、水漬檔案。

六、借閱者歸還檔案時，應填寫利用效果信息反饋，認真履行交接簽字手續，如發現有撕毀、涂改和損壞現象，按照檔案法規有關條款及追究責任。

附件7：

室藏檔案保管應急處置方案

為迅速、有效地處置突發事件，并盡早予以防范，確保檔案安全，根據《中華人民共和國檔案法》及其《實施細則》、《機關檔案工作條例》及有關檔案工作業務標準，結合本局檔案管理實際，特制定本方案。

一、指導思想

按照“預防為主，積極處置”的原則，進一步完善我局室藏檔案保管應急處置方案，提高突發事件的應急處置能力。

二、原則

突發事件應急處置應堅持統一領導，分工負責，立足防范，分級指導相結合的原則。一旦發生事件預警，應立即向責任處室報告，同時向主管領導通報。

三、組織領導

成立室藏檔案保管安全保護工作領導小組 組 長：XXX 副組長：XXX 成 員：XXX XXX

四、應急措施

（一）建立災情預警聯絡系統：局檔案室安全責任人負責與公安消防、水文、氣象、地震、人防等部門聯系，建立有關突發

性重大事件報告制度。

（二）完善搶險救災的日常訓練工作：所有人員均應熟悉自己的搶險崗位、職責、消防的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。

（三）辦公室要完善搶險救災器材配置，保障后勤供給。消防器具應每年檢查（更換）一次，并與相關處室配合，保證消防通道暢通。

（四）檔案庫房應配備鑰匙兩套，一套由庫房管理人員使用，一套由辦公室主任保管以備急用。

（五）建立檔案安全檢查制度，把安全工作的重點從事后處理轉到事前防范上來，樹立預防重于搶險的思想。庫房管理人員應對庫房安全情況進行檢查登記，加強對重點部位的檢查，發現問題和隱患要及時整改。

附件8：

計算機檔案信息網絡應急處置方案

為妥善應對和處置我局計算機檔案信息網絡突發事件，營造健康向上的網絡環境，根據《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》、《中華人民共和國計算機信息網絡國際聯網安全保護管理辦法》等有關法規文件精神，結合我局實際情況，特制定本應急方案。

一、指導思想

以維護正常的檔案工作和營造綠色健康的網絡環境為中心，按照“預防為主，積極處置”的原則，進一步完善我局計算機檔案信息網絡管理機制，提高突發事件的應急處置能力。

二、組織領導

成立計算機檔案信息網絡系統安全保護工作領導小組 組 長：XXX 副組長：XXX 成 員：XXX XXX

三、應急措施

（一）、由辦公室牽頭，各部門負責實施。

（二）、各部門要加強對本部門干部、職工進行及時、全面地教育和引導，提高安全防范意識。

（三）、各部門配備專職人員，嚴格執行計算機網絡安全管

理制度，規范電子閱覽室、計算機機房等上網場所的管理，落實實名上網登記制度和日志留存。

（四）、各部門建立健全重要數據及時備份和災難性數據恢復機制。

（五）、采取多層次的有害信息、惡意攻擊防范與處理措施。各部門專職工員為第一層防線，發現有害信息保留原始數據后及時刪除；辦公室為第二層防線，負責對所有信息進行監視及信息審核，發現有害信息在及時處理的同時向黨總支匯報。

（六）、切實做好計算機網絡設備的防雷、防盜和防信號非法接入。若有以上情況發生，在向黨總支及時報告的同時，還應向公安網監部門報告。

以上措施請各部門遵照執行