第一篇：呼吸機參數的設置和調節解讀

呼吸機參數的設置和調節

1、呼吸頻率 :8-18次 /分,一般為 12次 /分。COPD 及 ARDS 者例外。

2、潮氣量 :8-15ml/kg體重,根據臨床及血氣分析結果適當調整。

3、吸 /呼比 :一般將吸氣時間定在 1,吸 /呼比以 1:2-2.5為宜,限制性疾病 為 1:1-1.5, 心功能不全為 1:1.5, ARDS 則以 1.5-2:1為宜(此時為反比呼吸, 以呼氣時間定為 1。

4、吸氣流速(Flow :成人一般為 30-70ml/min。安靜、入睡時可降低流速;發熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。

5、吸入氧濃度(FiO2:長時間吸氧一般不超過 50%-60%。

6、觸發靈敏度的調節:通常為 0.098-0.294kPa(1-3cmH2O, 根據病人自主吸氣 力量大小調整。流量觸發者為 3-6L/min。

7、吸氣暫停時間 :一般為 0-0.6s ,不超過 1s。

8、PEEP 的調節:當 FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O時應加 PEEP。臨床上 常用 PEEP 值為 0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O, 很少超過 1.47kPa(15 cmH2O.9、報警參數的調節 :不同的呼吸機報警參數不同,根據既要安全,又要安靜 的原則調節。壓力報警:主要用于對病人氣道壓力的監測,一般情況下,高壓限 設定在正常氣道高壓(峰壓上 0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2O, 低壓下限設定在

能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2:一般可高于或低于實際設置 FiO2的 10%-20%.潮氣量:高水平報警設置與所設置 TV 和 MV 相同;低水平報警限以能維持病人 生命的最低 TV、MV 水平為準。PEEP 或 CPAP 報警:一般以所應用 PEEP 或 CPAP 水平為準。

二、呼吸機各種報警的意義和處理

1、氣道高壓 high airway pressure:(1原因:病人氣道不通暢(呼吸對抗、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣 管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應性低(ARDS、肺水腫、肺纖維化、限制性通氣障礙(腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液

(2處理:聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低;吸痰;拍胸 片排除異常情況;檢查氣管套管位置;檢查管道通暢度;適當調整呼吸機同步性;使用遞減呼吸機同步性;使用遞減流速波形;改用壓控模式;使用支氣管擴張劑;使用鎮靜劑。

2、氣道低壓 Low airway pressure 原因:管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數設置不當

處理:檢查漏氣情況;增加峰值流速或改壓力控制模式;如自主呼吸好, 改 PSV 模式;增加潮氣量;適當調整報警設置。

3、低潮氣量 Low tidal volume(通氣不足 :(1原因

*低吸氣潮氣量:潮氣量設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力 量較弱、模式設置不當、氣量傳感器故障。

*低呼氣潮氣量:管道漏氣、其余同上。

(2處理:檢查管路以明確是否漏氣;如病人吸氣力量不足可增加 PSV 壓力或 改 A/C模式;根據病人體重設置合適的報警范圍;用模擬肺檢查呼吸機送氣情 況;用潮氣量表監測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準確。

4、低分鐘通氣量 Low minute volume(通氣不足

(1原因:潮氣量設置過低、通氣頻率設置過低、報警設置過高、自主呼吸模 式下病人通氣不足、管道漏氣。

(2 處理:排除管道漏氣;增加輔助通氣參數;如自主呼吸頻率不快可用 MMV 模式并設置合適的每分鐘通氣量;適當調整報警范圍。

5、高分鐘通氣量 High minute volume(過度通氣

(1原因:病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數設置過高、呼吸 機誤觸發導致高通氣頻率。

(2處理:排除機器原因可使用鎮靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣;改 善病人的氧合,可增加氧濃度或加用 PEEP;合理調整通氣參數;如有誤觸發可 降低觸發靈敏度,關閉流速觸發,檢查呼氣閥是否漏氣。

6、呼吸反比 inverse I:E(1原因:吸氣時間過長(送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高,呼氣 時間過短,呼吸頻率過高。

(2增加吸氣流速;減少壓控模式的吸氣時間;改善氣道的通暢度;降低呼吸 頻率;如需要反比通氣可關閉反比通氣報警。

7、窒息

(1原因:病人自主呼吸過弱、病人出現呼吸暫停、氣道漏氣。

(2處理:提高觸發靈敏度;增加通氣頻率;改 A/C或 SIMV 模式;檢查氣道 漏氣情況。

8、呼吸機工作異常

處理:立即脫離病人,改用呼吸皮囊過渡;用模肺檢查呼吸機送氣情況,可 關閉機器再打開,觀察故障是否依然存在;可做機器自檢以判斷故障原因;原則 上可能有故障的呼吸機不能給病人使用;通知維修工程師.

第二篇：呼吸機參數設置、報警處理方式

一、呼吸機參數的設置和調節

1、呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。

2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據臨床及血氣分析結果適當調整。

3、吸/呼比：一般將吸氣時間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為 1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時為反比呼吸，以呼氣時間定為1）。

4、吸氣流速（Flow）:成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時可降低流速；發熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。

5、吸入氧濃度（FiO2）：長時間吸氧一般不超過50%-60%。

6、觸發靈敏度的調節：通常為0.098-0.294kPa(1-75pxH2O),根據病人自主吸氣力量大小調整。流量觸發者為3-6L/min。

7、吸氣暫停時間：一般為0-0.6s，不超過1s。

8、PEEP的調節：當FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(1500pxH2O)時應加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超過1.47kPa(375pxH2O).9、報警參數的調節：不同的呼吸機報警參數不同，根據既要安全，又要安靜的原則調節。壓力報警：主要用于對病人氣道壓力的監測，一般情況下，高壓限設定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98kPa(5-10 cmH2O),低壓下限設定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2：一般可高于或低于實際設置FiO2的10%-20%.潮氣量：高水平報警設置與所設置TV和MV相同；低水平報警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準。PEEP或CPAP報警：一般以所應用PEEP或CPAP水平為準。

二、呼吸機各種報警的意義和處理

1、氣道高壓high airway pressure：

（1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）

（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當調整呼吸機同步性；使用遞減呼吸機同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴張劑；使用鎮靜劑。

2、氣道低壓Low airway pressure 原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數設置不當

處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當調整報警設置。

3、低潮氣量Low tidal volume（通氣不足）：

（1）原因

*低吸氣潮氣量：潮氣量設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設置不當、氣量傳感器故障。

*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。

（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據病人體重設置合適的報警范圍；用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；用潮氣量表監測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準確。

4、低分鐘通氣量Low minute volume（通氣不足）

（1）原因：潮氣量設置過低、通氣頻率設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。

（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設置合適的每分鐘通氣量；適當調整報警范圍。

5、高分鐘通氣量High minute volume（過度通氣）

（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數設置過高、呼吸機誤觸發導致高通氣頻率。

（2）處理：排除機器原因可使用鎮靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調整通氣參數；如有誤觸發可降低觸發靈敏度，關閉流速觸發，檢查呼氣閥是否漏氣。

6、呼吸反比inverse I:E

（1）原因：吸氣時間過長（送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高），呼氣時間過短，呼吸頻率過高。

（2）增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關閉反比通氣報警。

7、窒息

（1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現呼吸暫停、氣道漏氣。

（2）處理：提高觸發靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。

8、呼吸機工作異常 處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機送氣情況，可關閉機器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用；通知維修工程師。

三、常用的機械通氣方式

1.間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產生正壓，將氣體壓入肺內，靠身體自身壓力呼出氣體。

2.呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(endinspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續關閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）

3.呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。

4.間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率chengren一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10 5.呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應用時間不宜太久。

6.深呼吸或嘆息（sigh）

7.壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。

8.氣道持續正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調節CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~300px水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。

四、呼吸機與人體的連接

情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產兒、一般經口插管。其他情況可以選經鼻插管或者是氣管切開。

五、呼吸機工作參數的調節

四大參數：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調節。

2.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，chengren16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量

3.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至1：1。

4.壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。

5.PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產生很大影響，這種影響數分鐘內即可出現，減少PEEP應逐漸進行，并注意監測血氧變化。PEEP數值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）

6.流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。

六、根據血氣分析進一步調節

首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。

調節方法：

1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

2.PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。

3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調節，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調節，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。

七、濕化問題

加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。

八、吸氧濃度（FiO2）

一般機器氧濃度從21~100%可調。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

九、設定報警范圍

氣道壓力上下限報警（一般為設定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。

十、意外問題

呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。

十一、常見合并癥

壓力損傷、循環障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。

十二、呼吸機的撤離

逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。

第三篇：呼吸機的調節

呼吸機設置

一、呼吸機參數的設置和調節

1、呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。

2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據臨床及血氣分析結果適當調整。

3、吸/呼比：一般將吸氣時間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為 1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時為反比呼吸，以呼氣時間定為1）。

4、吸氣流速（Flow）:成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時可降低流速；發熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。

5、吸入氧濃度（FiO2）：長時間吸氧一般不超過50%-60%。

6、觸發靈敏度的調節：通常為0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根據病人自主吸氣力量大小調整。流量觸發者為3-6L/min。

7、吸氣暫停時間：一般為0-0.6s，不超過1s。

8、PEEP的調節：當FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O)時應加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超過1.47kPa(15 cmH2O).9、報警參數的調節：不同的呼吸機報警參數不同，根據既要安全，又要安靜的原則調節。壓力報警：主要用于對病人氣道壓力的監測，一般情況下，高壓限設定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2O),低壓下限設定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2：一般可高于或低于實際設置FiO2的10%-20%.潮氣量：高水平報警設置與所設置TV和MV相同；低水平報警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準。PEEP或CPAP報警：一般以所應用PEEP或CPAP水平為準。

二、呼吸機各種報警的意義和處理

1、氣道高壓high airway pressure：

（1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當調整呼吸機同步性；使用遞減呼吸機同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴張劑；使用鎮靜劑。

2、氣道低壓Low airway pressure 原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數設置不當

處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當調整報警設置。

3、低潮氣量Low tidal volume（通氣不足）：（1）原因

*低吸氣潮氣量：潮氣量設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設置不當、氣量傳感器故障。

*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。

（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據病人體重設置合適的報警范圍；用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；用潮氣量表監測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準確。

4、低分鐘通氣量Low minute volume（通氣不足）

（1）原因：潮氣量設置過低、通氣頻率設置過低、報警設置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。

（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設置合適的每分鐘通氣量；適當調整報警范圍。

5、高分鐘通氣量High minute volume（過度通氣）

（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數設置過高、呼吸機誤觸發導致高通氣頻率。（2）處理：排除機器原因可使用鎮靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調整通氣參數；如有誤觸發可降低觸發靈敏度，關閉流速觸發，檢查呼氣閥是否漏氣。

6、呼吸反比inverse I:E（1）原因：吸氣時間過長（送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高），呼氣時間過短，呼吸頻率過高。（2）增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關閉反比通氣報警。

7、窒息

（1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現呼吸暫停、氣道漏氣。

（2）處理：提高觸發靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。

8、呼吸機工作異常

處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機送氣情況，可關閉機器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用；通知維修工程師.四、常用的機械通氣方式

1.間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產生正壓，將氣體壓入肺內，靠身體自身壓力呼出氣體。

2.呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續關閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）

3.呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。

4.間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率chengren一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10 5.呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應用時間不宜太久。6.深呼吸或嘆息（sigh）

7.壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。

8.氣道持續正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調節CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。

五、呼吸機與人體的連接：

情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產兒、一般經口插管。其他情況可以選經鼻插管或者是氣管切開。

六、呼吸機工作參數的調節：四大參數：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調節。

2.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，chengren16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量

3.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至1：1。-

4.壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。

5.PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產生很大影響，這種影響數分鐘內即可出現，減少PEEP應逐漸進行，并注意監測血氧變化。PEEP數值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）

6.流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4~10升/分鐘。

七、根據血氣分析進一步調節：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調節方法：

1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

2.PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。

3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調節，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調節，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。

八、濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。

九、吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21~100%可調。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

十、設定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。

十一、意外問題：呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。

十二、常見合并癥：壓力損傷、循環障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。

十三、呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出 呼吸機的參數設置

一、呼吸機的潮氣量的設置

潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。chengren潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態、通氣功能和發生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。

二、呼吸機機械通氣頻率的設置

設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于chengren，機械通氣頻率可設置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應根據動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。

三、呼吸機吸氣流率的設置 許多呼吸機需要設定吸氣流率。吸氣流率的設置應注意以下問題：

1．容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應引起臨床醫師重視。-

2．壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。

四、呼吸機吸呼比的設置

機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態、自主呼吸水平等因素。

1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。

2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監測患者血流動力學的改變。

3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。

五、呼吸機氣流模式的設置

許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平。容量控制通氣中，有關氣流模式比較的研究較少，從現有資料來看，當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當然，容量控制通氣時，習慣將氣流模式設定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響，應進一步深人研究和觀察。

六、呼吸機吸入氧濃度的設置

機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態。由于吸人高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。

七、呼吸機觸發靈敏度的設置

目前，呼吸機吸氣觸發機制有壓力觸發和流量觸發兩種。由于呼吸機和人工氣道可產生附加阻力，為減少患者的額外做功，應將觸發靈敏度設置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發的觸發靈敏度設置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發的靈敏度設置在1～3升/分。根據初步的臨床研究，與壓力觸發相比，采用流量觸發能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發靈敏度設置過于敏感時，氣道內微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發，反而令患者不適。

八、呼吸機呼氣末正壓的設置

應用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內源性呼氣末正壓，降低內源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內壓升高，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。呼氣末正壓水平的設置理論上應選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應用較為困難。對于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應結合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學監測（壓力-容積環）的開展，使呼氣末正壓選擇有據可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環低位轉折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術患者，術后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術后肺不張和低氧血癥。

九、呼吸機氣道壓力的監測和報警設置

呼吸機通過不同部位監測氣道壓力，其根本目的是監測肺泡內壓力。常見的測壓部位有呼吸機內、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當病人吸氣觸發時，呼吸機內壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當呼吸機送氣時，呼吸機內壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同。900C呼吸機的測壓部位在呼吸機內，而Newport和Drag呼吸機的測壓部位在Y管。呼吸機對氣道壓力的監測包括：

1．峰值壓力峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預設壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預設水平1～3cmH20。

2．平臺壓力平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預設壓力即為平臺壓力。3．平均壓力平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。

4．呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內壓仍為正壓，即產生內源性呼氣末壓力，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內壓力，與氣道對氣流的阻力有關，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內壓力，則與內源性呼氣末正壓有關。值得臨床醫師注意。

第四篇：呼吸機模式以及參數的調節

二、呼吸機（respirator）的基本構造和種類

由于呼吸機的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機（ventilator）更符合實際情況。本文沿用習慣叫法，稱ventilator為呼吸機。

呼吸機本質上是一種氣體開關，控制系統通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。

呼吸機的種類

1.依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。

2.仍吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時（時間切換）。

3.依調控方式不同：簡單、微電腦控制。

三、正壓通氣的生理學效應

（一）對呼吸功能的影響

1、對呼吸肌的影響

機械通氣一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通過糾正低氧和 CO2 潴留，使呼吸肌做功環境得以改善。但長期應用呼吸機會使呼吸肌出現廢用性萎縮，功能降低，甚至產生呼吸機依賴。為了避免這種情況的發生，臨床上可根據病情的好轉，給予適當的呼吸負荷。

機械感受器和化學感受器的反饋機制在機械通氣中的作用：機械通氣使肺擴張及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牽張感受器和化學感受器傳入呼吸中樞的沖動減少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌機械感受器傳入沖動的改變，也可反射性地使自主呼吸抑制。

2、對呼吸動力學的影響

機械通氣的主要目的是通過提供一定的驅動壓以克服呼吸機管路和呼吸系統的阻力，把一定潮氣量的氣源按一定頻率送入肺內。驅動壓和對比關系決定潮氣量，用運動方程式（equation of motion）表示為：P=VT/C＋F×R,其中P為壓力，VT為潮氣量，C為順應性，R為阻力，F為流速。

（1）壓力指標

◎ 吸氣峰壓（peak dynamic pressure PD）用于克服胸肺粘滯阻力和彈性阻力。與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應性和呼氣末正壓（PEEP）有關。

◎平臺壓（peak static pressure或 plateau pressure, PS）用于克服胸肺彈性阻力。與潮氣量、胸肺順應性PEEP有關。若吸入氣體在體內有足夠的平衡時間，可反映肺泡壓。

◎ 呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP）若無外源性PEEP，呼氣末壓應為零。

◎ 氣道平均壓（mean airway pressure, Pmean）為數個周期中氣道壓的平均值。與影響PD的因素及吸氣時間長短有關。Pmean的大小直接與對心血管系統的影響有關。

（2）氣道阻力（resistance,R）

人工氣道使氣道阻力增加，與人工氣道的管徑及長度有關。正壓通氣對氣道的機械性擴張作用使氣道阻力降低。（3）順應性（compliance, C）

正壓通氣通過減輕肺水腫和增加肺表面活性物質的生成，使肺順應性改善。氣道壓過高，肺泡過度擴張和肺表面活性物質的減少，使肺順應性降低。

3.對肺氣容積的影響

機械通氣通過改善順應性、降低氣道阻力和對氣道、肺泡的機械性擴張作用使肺氣容積增加，而PEEP的應用使呼氣末肺容積增加尤為明顯。

4.對氣體分布的影響

（1）時間常數（time constant TC）TC=R×C，決定氣體在肺內的分布，正常為0.4秒。在一個TC內，肺泡充氣至最終容積的63％，2倍TC可充盈95%，3倍TC可充盈100％。局部肺區TC的不同造成氣體在肺內分布不均。機械通氣通過改善順應性和降低阻力而改善氣體分布。

（2）自主呼吸參與的程度 自主呼吸的主動參與，使外周肺組織擴張較控制通氣顯著，加之膈肌的主動下移可使肺門以下的肺葉擴張，更多的氣體進入下肺區，從而改善了氣體的分布。

5.對肺血流和通氣/血流比值（V/Q）的影響

（1）改善低氧和CO2潴留,緩解肺血管痙攣，降低死腔通氣，V/Q改善。

（2）肺泡壓過高，肺血管受壓，肺血流減少；通氣較差區域的血流增多，使得分流增加；胸內壓增加使回心血量減少，心輸出量降低，進一步使V/Q增加，死腔通氣增加。

（3）當自主呼吸參與正壓通氣時，由于自主呼吸時胸腔壓為負壓，有利于血流回流及改善血流分布，從而改善V/Q。

6.對彌散功能的影響

彌散功能與膜彌散能力、肺血管床容積和氣體與血紅蛋白的結合速率有關。正壓通氣通過減輕肺水腫和增加功能殘氣量使膜彌散能力增加，但回心血量減少，使肺血管床容積下降，彌散降低。

（二）對循環系統的影響（心肺交互作用）

正壓通氣通過對肺容積、胸內壓和呼吸功耗的影響而影響循環系統的功能。

1.肺容積變化對循環系統的影響

（1）自主神經系統 肺擴張反射性地引起副交感興奮，心率和血壓下降。

（2）肺血管阻力 肺容積增加一方面使肺泡周圍肺泡血管（alveolar vessel）受壓，阻力增加；另一方面，受間質壓力（interstitial pressure）影響的肺泡外血管（extraalveolar vessel）在肺容積增加時，由于間質彈性回縮力增加，間質壓降低，其阻力下降。但肺容積增加總的凈效應是使肺血管阻力增加。肺容積降低時，由于肺彈性回縮力下降，肺泡外血管阻力增加，同時使終末氣道趨于陷閉，產生低氧性肺血管收縮，肺血管阻力進一步增加。在ARDS和肺間質纖維化患者加用PEEP，使功能殘氣量增加，在一定程度上可降低肺血管能力。

（3）對心包腔的擠壓 類似心包填塞，使回心血量減少，心輸出量降低。嚴重時使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受損。

（4）左心室（LV）和右心室（RV）的相互作用 正壓通氣時，由于RV順應性的變化較LV大，當心包腔壓力增加時，RV容積縮小較LV顯著，但這種變化對心輸出量的影響如何，取決于雙室的收縮能力。此外，正壓通氣使RV舒張末容積降低，LV順應性增加，但LV舒張末容積的變化取決于肺靜脈血流量和壓力。在自主呼吸存在時，則發生與上述相反的變化。

2.胸內壓的變化對循環系統的影響

自主呼吸使胸內壓更負，血液回流增加，引起RV前負荷增加，從而心輸出量增加；同時，心臟的收縮受阻使LV后負荷增加，心輸出量降低。后一種效應在正常時對血流動力學影響不明顯，但在胸內壓顯著降低時（如急性氣道阻塞），后負荷和前負荷的增加可誘發急性肺水腫。

正壓通氣使胸內壓增加，對循環系統的影響與自主呼吸相反。

對于健康心臟，心輸出量主要與前負荷有關，對后負荷的變化相對不敏感，在正壓通氣時心輸出量下降。在心功能不全者，對前負荷相對不敏感，主要與后負荷有關，故正壓通氣可在一定程度上使心輸出量增加。

3.呼吸功耗

自主呼吸的呼吸功耗越大，心臟負擔越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影響，心功能常受損，在心輸出量不足以代償呼吸功耗的增加時，往往會發生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。正壓通氣可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，從而減輕心臟的負擔。

（三）對其他臟器功能的影響

1.消化系統

正壓通氣時胃腸道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮細胞受損，加之正壓通氣本身也可作為一種應激性刺激使胃腸道功能受損，故上機患者易并發上消化道出血（6～30％）。正壓通氣時肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汗分泌亦受一定影響。

2.腎臟

由于正壓通氣時回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），同時抗利尿激素（ADH）分泌增加，從而導致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善又有利于腎功能的恢復。

3.中樞神經系統

PaCO2降低使腦血流減少，顱內壓隨之降低。正壓通氣使顱內靜脈血回流障礙，顱內壓升高。

總之，正壓通氣對機體的影響是雙向的和全身性的，在實施正壓通氣時，即要權衡利弊，把握住矛盾的主要方面，又要著眼全身，注意對各臟器功能進行監測，以隨時調整通氣模式和有關參數。

四、應用指征 [返回]

上述機械通氣的生理效應，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機械通氣可用于改善下述病理生理狀態。

A、通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞。

B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調；肺血分流增加；彌散障礙。

C、需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。判斷是否行機械通氣可參考以下條件：

◎ 呼吸衰竭一般治療方法無效者；

◎ 呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；

◎ 呼吸節律異常或自主呼吸微弱或消失；

◎ 呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙；

◎ 嚴重肺水腫；

◎ PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；

◎ PaCO2進行性升高，pH動態下降。

具體適應癥：

◎ 肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等。

◎ 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；

◎ 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力；

◎ 心肺復蘇。

禁忌癥和相對禁忌癥：

◎ 氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

◎ 肺大皰；

◎ 低血容量性休克補充血容量者；

◎ 嚴重肺出血；

◎ 缺血性心臟病及充血性心力衰竭。

判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應注意：

◎ 動態觀察病情變化，若使用常規治療方法仍不能防止病情進行性發展，應及早上機；

◎ 在出現致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥；

◎ 撤機的可能性；

◎ 社會和經濟因素。

五、呼吸機的操作方法 [返回]

（一）呼吸機與患者的連接

1．鼻/面罩

用于無創通氣。選擇適合于每個患者的鼻/面罩對保證順利實施機械通氣十分重要。

2.氣管插管

經口插管比經鼻插管容易進行，在大部分急救中，都采用經口方式，經鼻插管不通過咽后三角區，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。

3.氣管切開

適應癥：

◎ 長期行機械通氣患者；

◎ 已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內分泌物；

◎ 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；

◎ 解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側肺。

（二）通氣方式的選擇

本文著重講述常用通氣模式，對一些新的通氣模式僅作一般介紹。

◎ 吸氣相關氣方式 1.控制通氣（controlled medchanical ventilation, CMV）

呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。

（1）容積控制通氣（volume controlled ventilation, VCV）

① 概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。

② 調節參數：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.③ 特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。

④ 應用：

a、中樞或外周驅動能力很差者。

b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。

c、需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。

（2）壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV）

① 概念：預置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結束，呼氣開始。

② 調節參數：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。

③ 特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調節壓力控制水平，以保證適當水平的VT。

④ 應用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補償漏氣。2.同步（輔助）控制通氣（Assisted CMV, ACMV）

（1）概念：自主呼吸觸發呼吸機送氣后，呼吸機按預置參數（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發或自主呼吸頻率低于預置頻率，呼吸機則以預置參數通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設置觸發靈敏度，其實際RR可大于預置RR。

（2）調節參數：FiO2，觸發靈敏度VT,RR,I/E。

（3）特點：具有CMV的優點，并提高了人機協調性；可出現通氣過度。

（4）應用：同CMV。

3.間歇強制通氣（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步間歇強制通氣（synchronized IMV, SIMV）。

（1）概念：IMV：按預置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發窗內由自主呼吸觸發，若在同步觸發窗內無觸發，呼吸機按預置參數送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。

（2）調節參數：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設置觸發靈敏度。

（3）特點：支持水平可調范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統影響較小；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。

（4）應用：具有一定自主呼吸，逐漸下調IMV輔助頻率，向撤機過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。4.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）

（1）概念：吸氣努力達到觸發標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉為呼氣。該模式由自主呼吸觸發，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協調。而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。

（2）調節參數：FiO2、觸發靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機還可對壓力遞增時間和呼氣觸發標準進行調節。前者指通過對送氣的初始流速進行調節而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導致人機不協調；后者指對壓力支持終止的流速標準進行調節。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。

（3）特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節律不穩定者，易發生觸發失敗和通氣不足；壓力支持水平設置不當，可發生通氣不足或過度。

（4）應用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅動穩定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。

5.指令（最小）分鐘通氣（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV）

呼吸機按預置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預置MV，不足部分由呼吸機提供；若等于或大于預置MV，呼吸機停止送氣。臨床上應用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發生。這種模式對于呼吸淺快者易發生CO2潴留和低氧，故不宜采用。6.壓力調節容量控制通氣（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）

在使用PCV時，隨著氣道阻力和胸肺順應性的改變，必須人為地調整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時，呼吸機通過連續監測呼吸力學狀況的變化，根據預置VT自動對壓力控制水平進行調整，使實際VT與預置VT相等。

7.容量支持通氣（volume support ventilation, VSV）

可將VSV看作PRVCV與PSV的聯合。具有PSV的特點：自主呼吸觸發并RR和I/E。同時監測呼吸力學的變化以不斷調整壓力支持水平，使實際VT與預置VT相等。若兩次呼吸間隔超過20秒，則轉為PRVCV。

8.比例輔助通氣（proportional assisted ventilation, PAV）

呼吸機通過感知呼吸肌瞬間用力大小（以瞬間吸氣流速和容積變化來表示）來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據當時的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式（吸氣流速，VT,RR,I/E），故有人稱之為“呼吸肌的擴展”。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅動正常或偏高的患者。我們將PAV與PSV在COPD患者中進行對比研究，表明該模式具有較好的人機協調，患者自覺舒適，在維持基本相同的通氣需求時能明顯降低氣道峰壓，有一定的優勢。

此外，上述通氣模式可相互組合，如SIMV+PSV等。

◎ 吸-呼切換方式

吸-呼切換方式依呼吸機的種類不同而不同。常見的方式有壓力切換、容量切換、時間切換和流速切換，即吸氣達到預置的壓力、容量、時間或流速則轉為呼氣。現代呼吸機可以是兩種以上方式的結合，如壓力-時間切換。◎ 呼氣末狀態調定

1.呼氣末正壓（PEEP）

呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。它可以產生如下生理學效應：

（1）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。

（2）一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮陷肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低，加之對內源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。

（3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。

（4）彌散增加。

但PEEP過高除對血流動力學產生不利影響外，還使肺泡處于過度擴張的狀態，順應性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。由此可見，PEEP的作用是雙相的，臨床上應根據氣體交換、呼吸力學和血流動力學的監測調節PEEP.2.呼氣末負壓（negative end expiratory pressure, NEEP）

呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為NEEP。應用NEEP可降低平均氣道壓及胸內壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于NEEP能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應用。

◎ 雙相狀態調定 1.持續氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）

氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關。它與PEEP不同之處在于前者是通過對持續氣流的調節而獲得動態的，相對穩定的持續氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。CPAP的生理學效應與PEEP基本相似。2.氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）

APRV是在CPAP氣路的基礎上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時間長短可調。在壓力釋放期間，肺部將被動地排氣，相當于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當短暫的壓力釋放結束后，氣道壓力又恢復到原有CPAP水平，這相當于吸氣過程。因此，APRV較CPAP增加了肺泡通氣，而與CMV+PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓。3.雙相間隙正壓氣道通氣（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP）

BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進行切換，兩者所占時間比例可調。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實現從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應用和較好的人機協調。實際效果與APRV相同。事實上，如果在BIPAP 中使低水平CPAP所占時間很短，即相當于APRV。

在實際工作中，又可從不同的角度將通氣模式進行分類：

（1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分為：

A、完全支持通氣：呼吸功全部由呼吸機完成，如CMV，適用于呼吸中樞和外周驅動能力很差的患者。

B、部分支持通氣：呼吸功由呼吸機和自主呼吸共同完成，如SIMV、PSV等，適用于有一定自主呼吸能力的患者。

部分支持通氣較完全支持通氣具有一定的優越性：可避免呼吸肌萎縮，呼吸機易于和自主呼吸同步，不良血流動力學的影響和氣壓傷及通氣不足或過度的發生也因此減少，并能逐漸過渡到撤機。（2）按通氣目標可分為：

A、壓力目標通氣：如PCV、PSV、BIPAP等。

B、容積目標通氣：如VCV、IMV等。

壓力目標通氣在吸氣開始后提供的高速氣流使氣道壓很快達到目標壓力水平，之后根據自主呼吸用力和呼吸力學狀況調整流速，使氣道壓維持在目標壓力水平，與容積目標通氣相比，在改善氣體分布和V/Q比值、增加人機協調和降低氣道峰壓方面有一定的優越性；但不能保證潮氣量的恒定供給。近制造年發展起來的一些新型通氣模式，如PRVCV、VSV等，則將兩者的長處集于一身，值得進一步研究。

（三）呼吸機參數的調定

1.FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。

2.VT:一般為6～15ml/kg，實際應用時誚根據血氣和呼吸力學等監測指標不斷調整。容積目標通氣模式預置VT壓力目標通氣模式通過調節壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。近來的研究發現：過大的VT使肺泡過度擴張，并且，隨呼吸周期的反復牽拉會導致嚴重的氣壓傷，直接影響患者的預后。因此，目前對VT的調節是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過30～50cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾病（如ARDS），應采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應考慮改用其它通氣方式。

3.RR:（1）應與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應根據原發病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統的不良影響；（3）應根據自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率。

4.I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學產生較大的不利影響，并且人機配合難以協調，有時需使用鎮靜劑或肌松劑。

5.吸氣末正壓時間：指吸氣結束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學不利。

6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)達到上述要求的最小PEEP。但在實際操作時，可根據病情和監測條件進行，一般從低水平開始，逐漸上調，待病情好轉，再逐漸下調。

7.同步觸發靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發兩種。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發很難低于110～120ms，而流速觸發可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發靈敏度的設置原則為：在避免假觸發的情況下盡可能小。一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。

8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應用越來越廣泛。

9.嘆氣（sigh）:機械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。

（四）呼吸機與自主呼吸的對抗

1.概念

呼吸肌用力和呼吸機送氣方式的不協調。為了避免呼吸機與自主呼吸的對抗應在以下環節使自主呼吸和呼吸機之間保持一致；（1）吸氣觸發；（2）流速波形；（3）潮氣量大小；（4）吸呼切換。

2.表現和監測

（1）患者躁動不安，呼吸節律和動度不規則，心率和血壓波動，SpO2下降，呼吸機報警。

（2）呼吸力學波形：壓力-時間曲線和流速-時間曲線形態不穩定。

（3）定量監測：WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、EE（靜息能量消耗）和PTP（壓力-時間乘積）增加。

3.處理

積極尋找原因最為重要。

（1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。

（2）呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。

（3）呼吸模式和參數設置不當：應針對上述各環節進行處理。

（4）必要時可使用鎮靜或肌松劑。

（五）人工氣道的管理

1.吸入氣體的加溫加濕問題

氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機械通氣時需使用 加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。

2.吸痰

每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，吸痰時間小于15秒，吸痰中應注意防止交叉感染。

3.霧化吸入

通過文丘里效應將藥物水溶液霧化成5～10μm微滴送入氣道后在局部發揮藥物作用。常用藥物有擴支藥(β2受體興奮劑、糖皮質激素等)，有時使用氨基糖甙類等抗生素。

4.氣管內滴入

通常用于稀釋、化解痰液。每1/2～1小時一次緩慢注放氣管深部。

5.氣囊充放氣

氣管粘膜下毛細血管內壓約為25mmHg，為避免粘膜缺血壞死，氣囊內壓須＜25mmHg(在保證氣管導管與氣管間間隙基本不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力)；每4小時將氣囊放氣5分鐘（放氣前務須吸凈氣囊上墜積物）。

六、呼吸機工作參數的調節：四大參數：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。

1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達

10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調節。

2.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量

3.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至1：1。

4.壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5.PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產生很大影響，這種影響數分鐘內即可出現，減少PEEP應逐漸進行，并注意監測血氧變化。PEEP數值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）

6.流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般

4~10升/分鐘。

七、根據血氣分析進一步調節：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調節方法：

1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

2.PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調節，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調節，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。

八、濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度

30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。

九、吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21~100%可調。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過

0.5~0.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

第五篇：如何調節節點解讀

鏡頭節點對拼片和全景攝影是個非常重要的基礎概念，事實上它的理解可以很簡單。百度百科上解釋節點是鏡頭的光學中心…… 什么是光學中心，真有點晦澀，算了，拿幾個圖來說話。

圖一

習慣上我們拼片時會以相機的螺絲固定位做為相機旋轉的中心，事實是這樣的旋轉對高精度的拼片要求是不足的，如上圖所示，如果我們對前方的兩根筷子以不同的角度拍攝三張照片，這種旋轉的拍攝可能會因為視角導致三張照片分別對物體的表現是不同的，這樣的照片不可能實現高精度拼接。

圖二

現在我們把鏡頭的旋轉位置放到鏡頭節點上，這時旋轉相機，三張照片對物體的表現就是一致的了，而這個點就是節點，“鏡頭的光學中心”，有時它也被稱為“光心”，以光學中心旋轉鏡頭，前后物體透視不會發生變化，鏡頭中前后的物體就不會發生位移，這樣才能保證我們拼接照片的精度。

圖三

事實上，節點就是一個點，它位于鏡頭的光軸上如果我們能固定住節點，那無論以水平或垂直甚至任何方向去旋轉相機，它都可以保證在畫面中物體的關系是統一的，寬幅拼片時我們的旋轉軸只要以節點為中旋轉相機隨便拍幾張拍完整個360度，最后一張都能接上第一張。

（圖三：寬幅接片的相機安裝辦法）

這就是一個以節點為中心旋轉相機進行寬幅接片的例子，把相機用延長板裝在云臺上，并不是直接把快裝板固定在云臺上。而這個特殊的帶分度手感的旋轉云臺它只能以水平方式旋轉，好處是不必去看刻度盤或景物，旋轉到位置以后它會有卡頓，這樣可以進行寬幅的盲拍。只要有閑心，裝一個長焦拍一百張做為一個環拍也行啊。

對于定焦頭，它只有一個節點，這個和對焦距離及光圈大小無關，而對于變焦鏡它就會變得復雜很多，在不同焦段它的節點位置可能會在不同地方，本文以定焦頭做為例子會簡單一些。

現在的關鍵是，怎樣找到節點，網上有些關于找到節點的辦法介紹，其實大體都差不多，而我們一步一步來，會更簡單，這里先介紹以水平環拍方式找到節點。對于水平環拍而言，它會比較容易找到，首先，我看到的單反相機的快裝板固定螺絲都在鏡頭軸心上（這里要注意，大多卡片機或DC快裝板的固定螺絲位是很隨意的），如果是單反的話我們水平固定在云臺上，它就是在鏡頭軸心上了，現在只需要在軸心上找到節點。

在鏡頭的前面，相隔一定距離吊兩根線，或者插兩根牙簽什么的也行，在三角架上固定照相機以正中重疊兩垂線取景，左及右旋轉相機，讓物體停留到畫面的左邊和右邊，仔細觀察物體的重疊情況： 如果前景偏向內側，說明我們的旋轉位太過靠前；（參考下圖四）如果前景偏向外側，說明我們的旋轉位過于靠后；（參考上圖一）

調整到旋轉相機后無論物體在畫面的左側或右側都重疊時，節點位就找到了。

（圖四：旋轉位過于靠前時畫面表現）

當然不小心人品爆發也或許相機一上架你就剛好架到節點位上，如果這樣，這運氣不是吹的，以后不拍全景或寬幅都對不起自己的人品了。

畫上面的幾幅圖還是花了點時間，不要浪費了，現在我們再進一步理解一下節點重要性和物距的關系。假設一下，如果兩根豎著的鉛筆，在陽臺對面的樓上前后相距插著，這時我們用一只眼睛觀察到兩根鉛筆重疊表現，左右移動幾厘米觀察它們，它們的重疊表現還很好。而如果我們坐在餐桌上同樣觀察兩根在餐桌上豎立著的兩根鉛筆，會發現，要讓它們重疊表現我們要屏住呼吸仔細讓自己的眼睛不能移動。

事實上就是這樣的：在空曠的場地上進行全景攝影或寬幅拼片，它的難度要低得多。有時拍寬幅風景甚至不考慮節點或徒手看個大概拍幾張拍了以后回來都發現拼得上……在戶外，如果覺得自己的鏡頭不夠廣，盡可以用普通器材進行拼片得到更廣闊的畫面，一般對風景片，我們也不需要很多表現近景。

而全景攝影就沒有那么討人喜歡了，至少畫面會延伸到我們的腳下，周圍環境也避不開任何東西，如果不對節點有一個基礎了解、如果忽略節點控制，最后的拼片結果一定會讓自己很頭痛。

另外，我很難畫出個圖形來表現，一般情況下，長焦對節點的要求就低一些，廣角要求就要高一些，而畫幅大的機器對節點也可以寬容一點。

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學到的任何有價值的知識都是由自學中得來的。——達爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發不知勤學早，白首方悔讀書遲。——顏真卿

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學、不知義。

10、一日無書，百事荒廢。——陳壽

11、書是人類進步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上。——高爾基

14、書到用時方恨少、事非經過不知難。——陸游

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒

17、學習永遠不晚。——高爾基

18、少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光。——劉向

19、學而不思則惘，思而不學則殆。——孔子

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根