第一篇：衛醫政發2010醫療質量萬里行

衛醫政發?2010?44號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局，部直屬有關單位，有關大學醫院管理部門，部管醫院：

2009年我們在全國范圍內開展了“醫療質量萬里行”活動，并取得積極成效。為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，按照《2010年衛生工作要點》的部署和要求，經研究，我部決定2010年繼續在全國范圍內開展“醫療質量萬里行”活動。現將《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》印發給你們，請認真組織實施。

二〇一〇年五月十二日

2010年“醫療質量萬里行”活動方案

2009年在全國開展的“醫療質量萬里行”活動，對促進醫院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全發揮了重要作用。在總結2009年“醫療質量萬里行”活動經驗的基礎上，根據《2010年衛生工作要點》，制定本方案。

一、指導思想 深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。

二、活動范圍及主題

全國各級各類醫療機構、采供血機構，重點是公立醫院。活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，促進醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1．衛生行政部門和醫療機構要繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；繼續加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．加大公眾就醫知識宣傳教育力度。衛生行政部門和醫療機構要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的作用。衛生部網站宣傳各地“醫療質量萬里行”活動的先進做法和經驗；協調主要媒體開展采訪報道。省級衛生行政部門組織、協調地方媒體，做好本轄區“醫療質量萬里行”活動的宣傳報道工作。

（2）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。（3）加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）進一步加強醫療機構管理，強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。

1.貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，衛生行政部門和醫療機構要積極探索適合我國國情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。

2.貫徹落實我部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發?2010?12號），醫療機構要將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新、有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發?2009?51號），加強醫療質量管理與控制。1．衛生行政部門制定本行政區域質控中心設臵規劃，規范醫療質量控制中心的建設和管理，積極促進質控中心的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。

2．醫療機構有專門的部門和人員負責醫療質量管理與控制工作，按照相關規定接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

3.醫療機構按照有關規定，開展臨床路徑、單病種質控、心血管介入診療和血液凈化病例信息登記工作。

（四）醫療機構要嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范醫療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療安全。

2.貫徹落實《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

3.貫徹落實《電子病歷基本規范》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

4.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。

5.按照《醫療機構血液透析室基本標準》，做到血液透析室規章制度、設備、人員等符合基本標準。

6.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

（五）進一步加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

醫院要根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布。醫院要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，做好16項重點工作。特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫院臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，鼓勵采用表格化護理文書，醫院要加大經費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（六）貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，繼續做好醫療技術臨床應用管理。

認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求：

1．省級衛生行政部門做好本轄區內醫療機構的醫療技術準入和審核的組織實施工作，制定下發本轄區第二類醫療技術目錄，指導醫療機構開展第二類、第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作。重點加強細胞治療技術管理，會同省級食品藥品監督管理部門對本轄區細胞治療產品或技術相關情況進行全面梳理，摸清底數，立即停止未經批準的細胞治療產品或技術的臨床研究和臨床應用。2.省級衛生行政部門按照規定對轄區內開展心血管介入診療技術和婦科內鏡診療技術的醫療機構實施準入管理，指導、監督醫療機構對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理。

3.醫療機構主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

4.醫療機構建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

5.醫療機構建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立本機構藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1.繼續推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。

1.建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2.積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。4.貫徹落實《醫療機構血液透析室管理規范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質量控制及醫院感染防控措施符合規范要求。

5.開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（十）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執行落實等方面情況。

（十一）貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》、《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》和《縣級血庫人員應知應會一百問答》，以加強臨床用血管理為重點，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.醫療機構應遵守《中華人民共和國獻血法》相關規定，嚴禁非法采集血液。2.二級以上醫院應建立臨床輸血管理委員會，明確職責，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作。

3.醫療機構醫務人員根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和指南，科學合理使用血液。

4.醫療機構臨床科室應根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際工作情況，制定周、月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估。

5.醫療機構應為輸血科（血庫）配備合理的技術人員、設備設施，輸血科（血庫）應建立質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。

6.醫療機構應建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：

1．建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配臵要求，認真組織落實。2．加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝臵的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。

4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（十三）繼續開展全國采供血機構血液安全專項督導檢查活動，活動方案由我部醫政司另行下發。

（十四）繼續開展全國三級綜合醫院病歷質量評比活動，活動方案由我部醫政司另行下發。

（十五）開展全國三級綜合醫院優質服務先進單位評比活動，活動方案由我部醫政司另行下發。

（十六）開展全國醫療機構放射診療工作督導檢查，活動方案由我部監督局另行下發。

四、活動步驟

（一）動員部署（2010年5月）。

完成2010年“醫療質量萬里行”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作： 1.省級衛生行政部門根據本方案，結合2009年“醫療質量萬里行”活動開展情況，制定本轄區具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2010年“醫療質量萬里行”活動進行部署。

2.各醫療機構結合工作實際，制定本機構2010年“醫療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2010年6月—2011年3月）。1.貫徹落實。省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要按照統一部署，全面開展2010年“醫療質量萬里行”活動。繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發現問題的要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。

2.檢查督導。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，各省級衛生行政部門在衛生部統一組織下，對轄區內醫療機構開展2010年“醫療質量萬里行”活動情況進行指導、檢查和督導，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

檢查方法：各省級衛生行政部門按照衛生部的統一要求和統一檢查標準，組織對本轄區30家醫療機構進行檢查。其中應包括三級綜合醫院5家，三級專科醫院5家，二級醫院15家，民營醫院5家。衛生部派出督導員對部分省級衛生行政部門2010年“醫療質量萬里行”活動檢查工作進行督導。

（三）總結交流（2011年4月）。

2011年4月底前，各省級衛生行政部門及時將本轄區內2010年“醫療質量萬里行”活動總結上報衛生部。衛生部對各地活動開展情況進行總結，形成2010年度活動總結報告。組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署2011年度“醫療質量萬里行”活動，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

五、工作要求

（一）切實加強領導，杜絕松懈情緒。

醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫療機構的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。開展“醫療質量萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的重要手段，應常抓不懈。

省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要進一步強化質量、安全意識，不斷總結工作經驗，明確醫療機構負責人為醫療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導。要繼續加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，采取有效措施，確保活動取得實效。

（二）強化質量管理，消除安全隱患。

省級衛生行政部門要按照相關法律、法規、規章及活動部署，既要加大檢查、指導和培訓力度，加強對醫療機構的監督管理，又要探索建立醫院管理長效機制。醫療機構要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善落實各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，進一步加強對醫療技術、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患的整改力度，要有重點、有措施、見實效，切實保障醫療安全。

（三）明確活動目標，動員社會參與。

省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要圍繞活動核心，積極行動，主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫療機構的改革和發展營造良好氛圍。

（四）建立長效機制，逐步轉向常態。加強醫院管理，提高醫療服務水平是一項長期工作任務。各地要結合2年來的活動經驗和體會，逐步研究形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制。

衛生部組建國家級醫療質量管理與控制中心，各省按照《醫療質量控制中心管理辦法》建立健全省、市級醫療質量管理與控制中心，按照我部統一安排，定期開展醫療質量控制工作。衛生部對各地質控工作進行指導和監督，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展，不斷提高醫療服務的水平和質量。

第二篇：醫療質量萬里行

西中醫發[2011]42號

關于印發《西吉縣中醫醫院“醫療 質量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現將《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》印發給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發 醫療質量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛生局 附：

西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案

我院開展“醫療質量萬里行”活動和“中醫醫院管理年”活動以來，對進一步促進全院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全發揮了重要的作用。在總結去年“醫療質量萬里行”活動和中醫醫院管理年活動經驗的基礎上，根據區市縣衛生廳（局）要求有關工作會議精神，根據本院實際，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛生工作會議及全國中醫藥工作會議精神和《2011年衛生工作要點》有關要求，緊密結合“中醫醫院管理年活動”、“三好一滿意”、“創先爭優”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題”，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創先爭優”、“中醫醫院管理年”等活動以及“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，構建和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1．要繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．加大公眾就醫知識宣傳教育力度。要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發揮網絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結合好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服 務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1.繼續貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。

2.繼續貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發?2010?12號），要繼續將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）繼續貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發?2009?51號），加強醫療質量管理與控制。

1．進一步完善質控設臵規劃，規范醫療質量控制的建設和管理，積極促進質控的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。

2．各相關職能科室和人員負責醫院醫療質量管理與控制工作，按照相關規定定期向醫院報送質控信息，并接受衛生局和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

3.按照有關規定，逐步開展臨床路徑、單病種質控，開展常見疾病、優勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年 版）》及《中醫醫院管理評價指南（2008版）》、《中醫醫院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

（四）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.大力推行優勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；開展同級醫院構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.根據醫院發展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規范》和《電子病歷系統功能規范（試行）》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》及《中醫醫院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色專科和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。

6.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，逐步探索實行單病種醫療費用公開，推 動醫院進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

8.根據國家及自治區中醫藥管理局有關要求，按規定及時上報特色專科、重點專科相關信息。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）等相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》及《中醫護理常規技術操作規程》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優質護理服務。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院根據發展需要，臨床一線護士，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數與實際床位數的比例逐步達到≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。醫院將加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（六）繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求：

1.院長是醫院醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全醫院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的醫療技術進行技術審核，嚴格管理，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

3.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1.繼續推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控 制工作。

1.建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2.積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。

6.開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（十）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執行落實等方面情況。

（十一）貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，嚴禁非法采集血液。

2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.臨床科室根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫務人員用血情況進行評估。

4.根據醫院實際情況，逐步設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。

5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長 效機制。確保安全生產資金落實到位。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。

2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫院的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.做好放射診療設備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署。

2.結合工作實際，制訂2011年“醫療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統一部署，全面開展2011年“醫療質量萬里行”活動。醫院繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員醫院將按照有關規定嚴肅處理。及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查。時間：2011年9月至10月，醫院組織對全院“醫療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查的準備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續三年開展的“醫療質量萬里行”活動，是繼“醫院管理年”活動以來，醫院進一步堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規劃的開局之年，是全面完成深化醫藥衛生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現“醫療質 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫院全體工作人員的質量、安全意識，確保活動取得實效。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫院的改革和發展營造良好社會氛圍，為建立健全醫療質量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉向常態。按照醫療衛生管理各項法律、法規、規章以及衛生部及區市縣衛生工作部署，建立醫院管理和醫療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫院管理和醫療質量管理控制體系，將醫院管理和醫療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展，不斷提高醫療服務的水平和質量。

六、工作領導小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長

領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第三篇：醫療質量萬里行

“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束 7月底，由衛生部醫政司與中國醫師協會共同主辦的“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束。此次專題活動組織宣傳人員和醫院內的人員對高危人群進行骨質疏松癥風險篩查活動，并推薦篩查結果為高危的人群前往骨質疏松癥診療協作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫院的“骨質疏松癥診療技術協作基地”

衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

今年6月中旬，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診。我院骨質疏松科積極參與項目，并對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療以及科普宣教。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，目前，我院骨質疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫院。

自2009年9月起，衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，進而提高患者的生活質量，樹立醫院以病患為中心的形象。該項目核心內容包括：建設骨質疏松診療技術協作基地、骨質疏松高危人群篩查和骨質疏松癥患者臨床觀察項目等。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，經中國醫師協會來我院考察，認為我院骨質疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫院。

為配合此項活動，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診，骨質疏松科對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療及科普宣教，提升了中老年人預防骨質疏松的意識。，

第四篇：盲人醫療按摩管理辦法(衛醫政發〔2009〕37號)

關于印發《盲人醫療按摩管理辦法》的通知

衛醫政發〔2009〕37號

各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局、殘疾人聯合會、人力資源社會保障（人事、勞動保障）廳（局），新疆生產建設兵團衛生局、殘疾人聯合會、人事局：為加強和規范盲人醫療按摩活動，提高盲人醫療按摩人員的素質，保障盲人醫療按摩人員和患者雙方的合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國殘疾人保障法》等法律法規，衛生部、國家中醫藥管理局、中國殘疾人聯合會、人力資源社會保障部聯合制定了《盲人醫療按摩管理辦法》。現印發給你們，請認真貫徹執行。

衛生部 人力資源和社會保障部

國家中醫藥管理局 中國殘疾人聯合會

二〇〇九年四月二十三日

盲人醫療按摩管理辦法

第一條 為了保障盲人醫療按摩人員的合法權益，規范盲人醫療按摩活動，根據《中華人民共和國殘疾人保障法》等法律法規，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱盲人醫療按摩，是指由盲人從事的有一定治療疾病目的的按摩活動。

盲人醫療按摩屬于醫療行為，應當在醫療機構中開展。

盲人醫療按摩人員屬于衛生技術人員，應當具備良好的職業道德和執業水平，其依法履行職責，受法律保護。

第三條 縣級以上地方殘疾人聯合會、人力資源和社會保障部門以及衛生行政部門、中醫藥管理部門根據職責分工對盲人醫療按摩進行管理。

第四條 符合下列條件之一的盲人，持設區的市級殘疾人聯合會出具的審核同意證明，可以申請在醫療機構中從事盲人醫療按摩活動：

（一）本辦法發布前，取得盲人醫療按摩專業技術職務任職資格的；

（二）本辦法發布前，取得盲人醫療按摩中等專業及以上學歷，并且連續從事盲人醫療按摩活動2年以上的；

（三）本辦法發布前，在醫療機構中連續從事盲人醫療按摩活動滿15年的；

（四）本辦法發布前，在醫療機構中連續從事盲人醫療按摩活動2年以上不滿15年，并且通過盲人醫療按摩人員考試的；

（五）取得盲人醫療按摩中等專業及以上學歷，并且通過盲人醫療按摩人員考試的。

盲人醫療按摩人員考試由中國殘疾人聯合會負責組織，并制定考試辦法。具體實施由中國盲人按摩指導中心負責。

通過盲人醫療按摩人員考試的盲人，取得考試合格證明，同時取得盲人醫療按摩人員初級專業技術職務任職資格。

第五條 符合本辦法第六條規定的盲人醫療按摩人員可以申請開辦盲人醫療按摩所。

第六條 開辦盲人醫療按摩所應當符合下列條件：

（一）開辦人應當為盲人醫療按摩人員；

（二）至少有1名從事盲人醫療按摩活動5年以上的盲人醫療按摩人員；

（三）至少有1張按摩床及相應的按摩所需用品，建筑面積不少于40平方米；

（四）有必要的消毒設備；

（五）有相應的規章制度，裝訂成冊的國家制定或者認可的盲人醫療按摩技術操作規程；

（六）能夠獨立承擔法律責任；

（七）有設區的市級殘疾人聯合會出具的同意開辦盲人醫療按摩所的證明文件。

第七條 盲人醫療按摩所由縣級衛生行政部門審批，符合條件的發給《醫療機構執業許可證》，登記名稱為識別名稱+盲人醫療按摩所，診療科目為推拿科（盲人醫療按摩）。

盲人醫療按摩所不登記推拿科（盲人醫療按摩）以外的診療科目，不設床位，不設藥房（柜）。

盲人醫療按摩所執業許可證的有效期為5年。

第八條 盲人醫療按摩人員在工作中享有下列權利：

（一）參與技術經驗交流，參加專業學術團體；

（二）參加業務培訓和繼續教育；

（三）在工作中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；

（四）獲取報酬；

（五）對衛生工作提出意見和建議。

第九條 盲人醫療按摩人員在工作中應當履行下列義務：

（一）遵守法律、法規、規章和相關技術操作規范；

（二）樹立敬業精神，遵守職業道德；

（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（四）接受培訓和繼續教育，努力鉆研業務，提高專業技術水平。

第十條 盲人醫療按摩人員應當如實向患者或者其家屬介紹醫療按摩方案，但應注意避免對患者產生不利后果。

第十一條 盲人醫療按摩人員不得開展推拿（盲人醫療按摩）以外的醫療、預防、保健活動，不得開具藥品處方，不得出具醫學診斷證明，不得簽署與盲人醫療按摩無關的醫學證明文件，不得隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料。

第十二條 盲人醫療按摩所應當按照規定的執業地點和診療科目執業，不得開展盲人醫療按摩以外的醫療、預防、保健活動。非盲人不得在盲人醫療按摩所從事醫療、預防、保健活動。

第十三條 盲人醫療按摩人員不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益。

第十四條 中國殘疾人聯合會負責制定盲人醫療按摩人員培訓規劃，保證盲人醫療按摩人員按照規定接受培訓、繼續教育和依法從事盲人醫療按摩活動。

中國盲人按摩指導中心及各省、自治區、直轄市盲人按摩指導中心根據培訓規劃制定盲人醫療按摩人員培訓計劃，并負責組織培訓工作。

醫療機構應當為盲人醫療按摩人員開展工作和學習提供條件，保證本機構盲人醫療按摩人員接受培訓、繼續教育和合法從事醫療按摩活動。

第十五條 盲人醫療按摩所有下列情形之一的，由原發證機關予以注銷，并收回《醫療機構執業許可證》：

（一）聘用非盲人開展醫療、預防、保健活動的；

（二）開展盲人醫療按摩以外的醫療、預防、保健活動的；

（三）出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》的；

（四）開具藥品處方的；

（五）設床位、藥房（柜）的；

（六）《醫療機構執業許可證》有效期屆滿未延續的；

（七）不具備本辦法第六條規定的條件的。

第十六條 縣級衛生行政部門對不符合條件的盲人醫療按摩所發給《醫療機構執業許可證》或者違反本辦法規定擴大診療科目登記、批準設置床位或藥房（柜）的，其行為無效，由原發證機關或者上一級衛生行政部門予以撤銷。

第十七條 盲人醫療按摩所及其工作人員違反《醫療機構管理條例》的有關規定，按《醫療機構管理條例》處理。發生醫療事故的，按《醫療事故處理條例》處理。第十八條 原人事部、衛生部、國家中醫藥管理局、中國殘疾人聯合會《關于盲人醫療按摩人員評聘專業技術職務有關問題的通知》（殘聯教就字〔1997〕第103號）中有關主任（副主任）按摩醫師、主治按摩醫師、按摩醫師（士）的專業技術職務名稱分別改為主任（副主任）醫療按摩師、主治醫療按摩師、醫療按摩師（士）。

在本辦法發布前，取得的盲人醫療按摩專業技術職務任職資格繼續有效。盲人醫療按摩人員專業技術職務的評聘按照殘聯教就字〔1997〕第103號有關規定辦理。第十九條 本辦法所稱的盲人包括全盲和低視力者。

第二十條 本辦法自2009年9月1日之日起施行。

第五篇：四醫開展“醫療質量萬里行”活動報告

持續改進質量，保障醫療安全

——貴陽市第四人民醫院開展

“醫療質量萬里行”活動報告 在3〃15國際消費者權益保護日來臨之際，中國質量萬里行活動，意義重大！開展“質量和安全年”活動，是黨中央、國務院作出的重大決策，是全面貫徹落實科學發展觀，提升質量安全整體水平，促進經濟結構調整、轉變發展方式和經濟社會又好又快發展的戰略舉措。是保障民生、構建社會主義和諧社會的客觀要求。

安全質量關系國計民生，關系國家形象，關系民族未來。

開展“醫療質量萬里行”活動，是衛生部作出的重大決策，是全面貫徹落實科學發展觀，鞏固深化醫院管理年活動、醫療安全百日專項檢查活動和平安醫院創建活動所取得的成果，是提升醫療質量與醫療安全整體水平，更好地保障人民群眾身體健康，構建社會主義和諧社會的一項重大舉措。開展好“醫療質量萬里行”活動，對于醫院進一步轉變服務理念，加強制度建設，增強質量安全意識具有重要意義。

我院認真貫徹執行貴州省衛生廳辦公室關于印發《2009年貴州省“醫療質量萬里行”活動實施方案》的精神，以高度的責任感和使命感積極投身于“醫療質量萬里行”活動，把深入開展“醫療質量萬里行”活動作為推動醫院建設與發展的一件大事認真抓好抓實。具體體現在如下幾個方面：

一、明確指導思想，進一步提高認識

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保 1

證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

醫療護理質量和安全是醫院生存發展的基礎和生命，是我們工作永恒的主題。我院全體職工對質量安全的認識確實在不斷深入和提高。

二、加強組織管理，認真落實活動內容

（一）成立貴陽市第四人民醫院“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責制定全院“萬里行”活動方案并組織實施。根據活動的具體要求，明確院長為醫療安全管理第一責任人，切實加強組織領導，制定工作計劃，落實工作責任，確保各項活動順利實施。

（二）醫院多年來高度重視對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關技能培訓。尤其是相關職能科、科主任、護士長，并由此覆蓋到全體醫務人員。

醫院通過定期召開醫療護理質量會議、定期進行醫療、護理環節質量和終末質量檢查，及時反饋相關質量信息，以實際工作中存在的質量隱患教育和培訓職工；醫院今年上半年先后多批次派送全院科主任、護士長參加中國醫師協會和中國醫院辦會主辦的質量安全培訓。更新了質量安全觀念，強化醫務人員的醫療質量和醫療安全意識，提高了質量管理理論水平和實際操作能力。

（三）重在質量建設，消除安全隱患

“萬里行”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”，切入點是“萬里行”，圍繞活動核心，積極行動，主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。

1、多年來在醫療質量管理與持續改進的各項工作中，我院建立

了院、科二級質量管理組織，實施全程醫療質量管理與持續改進。

2、按照此次活動要求的重點內容，認真進行建章立制，細化各項規章制度，很抓各項制度的貫徹落實。

貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，做好醫療技術臨床應用管理。制定貴陽市第四人民醫院開展新技術、新業務準入制度以及開展新技術、新療法申報審批準入制度。成立了醫療技術臨床應用管理領導小組、辦公室、專家組，負責本院醫療技術臨床應用管理工作。對一類醫療技術的開展有追蹤、監測、評價。對于手術科室建立了各科手術分類審批權限管理制度，對不同級別的醫師按手術分類規定手術權限及手術職責，并定期考核實施動態管理。

貫徹落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作通知》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，制定了抗菌藥物分級管理卡及管理規定。動態觀察臨床抗菌藥物的使用情況，發現問題及時整改。開展每月一次的處方點評制度，對于不合格處方，指出錯誤并給予相應的處罰。為了保證醫療安全和患者用藥安全制定了《進一步加強合理用藥的規定》及《生物制劑使用管理制度》，醫務科、院感辦、藥劑科動態監測每月抗菌藥物的使用情況及藥物不良反應情況。對于突發事件藥品供應作相應的管理預案。多年來我院一直嚴格貫徹執行《藥品使用獎懲制度》，在促進和保障合理用藥方面起到了重要作用。

按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品、精神藥品管理處方管理規定》，組織醫務人員進行再學習，進一步明確各級醫生處方權限，規范行醫，保障醫療安全。

對本院實驗室生物安全、質量控制和管理進行了全面檢查，對相

關規定進行了再落實。根據《血站管理辦法》、《血站質量管理規范》、《血站實驗室質量管理規范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質量管理規范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》。建立了輸血管理委員會和臨床用血審核制度、臨床用血管理責任制度，進一步保證臨床用血安全。

貫徹落實《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》，設立了醫院感染管理委員會并制定了相應的職責。結合目前傳染病疫情和防治工作，對全體醫務人員進行了再培訓，落實防控工作的重點。對于門、急診、發熱門診、重癥病房等重點科室派專人進行單獨培訓，同時做好醫院感染的動態監測。有效預防和控制醫院感染。

根據醫療質量管理制度，認真落實了《醫療機構病歷管理規定》，成立了病案質量管理委員會并制定了相應的職責，對病案管理形成制度化。嚴格遵守《病歷書寫基本規范（試行）》，及時準確規范完成各類醫療文書的書寫。實施了病歷質量檢查獎懲規定，病歷書寫環節質量檢查處罰規定。通過運行病歷質量的循環檢查、終末病歷質量的檢查，查找醫療隱患，及時糾正整改。

（四）對安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患進行重點排查。

1、建立安全生產組織領導小組、管理機構、規章制度、操作規程、標準等；明確人員配置要求，制定了相應的責任制度。

2．加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。

4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

醫院作為救死扶傷的機構，肩負著保護人民身體健康和生命安全的重要任務，醫院工作體現著黨和政府以人為本的執政理念，是密切黨和人民群眾血肉聯系的重要橋梁和紐帶，我院從牢固樹立和認真落實科學發展觀、正確的政績觀和馬克思主義的群眾觀的高度出發，正確認識這項活動的重大意義，以求真務實的工作作風，全面加強我院內涵質量管理，持續改進和提高醫療服務水平，為實現我院的健康協調發展，為保障人民群眾身體健康和生命安全作出新的更大的貢獻！