第一篇：醫保題庫

醫保題庫

1、參保人員在住院期間因病情需要到外院檢查、治療時，其醫療費用如何結算？

答：患者先全額墊付，出院時按基本醫療保險的有關規定進行結算后，患者墊付的費用由醫療機構給予報銷。

我院的外診流程：（1）醫務處審批同意（2）患者先全額墊付（3）外診項目符合基本醫療保險報銷的項目按醫保結算（4）患者墊付的費用（自費項目除外）由財務處給予報銷。

2、參保人員在非基本醫療保險定點的醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金是否支付？

答：參保人員無論什么原因，在非基本醫療保險定點的醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

3、參保人員在檢查、治療項目中，使用單項費用超過500元（含500元）的醫用材料（含一次性醫療器械、一次性進口醫用材料等）所發生的費用，醫療保險基金如何支付？

答：費用的70％納入醫療保險基金支付范圍，個人自費承擔30%。

4、先天性疾病就醫，醫療保險基金如何支付？

答：除心臟及血管先天性疾病可以按醫療保險基金支付以外，其他先天性疾病均自費。

5、參保人員住院期間中途轉院，能否按連續住院對待？

答：于轉出后24小時內再入院的，可以按照連續住院對待；不符合上述規定的，按重新住院對待。

6、醫保病人出院后，因同一種疾病在非急診狀態下再次入院，需要間隔幾天以上方可辦理入院？

答：7天。

7、醫保離休人員的床位費，醫保基金最高可支付多少？ 答：80元/床日。

8、患者住院期間請假外出，在請假期間醫院收取的醫療費用，醫療保險基金是否予以支付？

答：不予以支付。

9、皮膚縫合器、諾和筆、諾和針、尿袋費用，醫療保險基金是否子以支付？ 答：不予以支付。

10、參保人員因交通事故或其它責任事故造成傷害而發生的醫療費用是否應該由醫療保險基金支付？

答：能夠提供公安部門關于肇事方逃逸證明的，其醫療費用可按規定納入醫療保險基金支付范圍；無法提供證明的，其醫療費用醫療保險基金不予以支付。

11、患精神病的參保人員因自殺、自殘、酗酒而發生的醫療費用，醫療保險基金是否予以支付？

答：發病期間發生的醫療費用，醫療保險基金予以支付。

12、在非本人定點醫療機構非急診就醫，醫療保險基金如何支付？ 答：不予支付。

13、自殺、自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆、其他違法行為造成的傷害，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

14、貓、狗等動物抓傷或咬傷，醫療保險基金如何支付？

答：如果是流浪貓、狗等動物抓傷或咬傷可以按醫保報銷，如果是有主人的貓、狗等動物抓傷或咬傷不能按醫保報銷。

15、參保人在非本人定點醫療機構急診就醫，其發生的治療費用，醫療保險基金是否給予支付？

答：（1）使用急診科的急診處方并蓋有急診章，或使用加蓋急診章的北京市醫療保險專用處方。

（2）提供急診證明。（3）收據蓋有急診章。

16、醫保病人門診次均費用多少？ 答： 360元。

17、醫保大額病人承擔的自付比例是多少？

答：醫保支付費用一年內10萬以上為大額。醫保封頂線為30萬。在職病人大額自付15%，退休病人大額自付10%。

18、參保人員入住搶救病房有無天數限制？ 答：沒有天數限制，但醫生應根據病人病情嚴格按照診療常規入住搶救病房。

19、參保人員入住重癥監護病房有無天數限制？（急性心梗有另行規定）答：符合入住指征的限報14天。

20、急性心梗參保病人入住重癥監護病房有無天數限制？ 答：限報7天。

21、參保人員輸血前進行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測項目的檢查，醫療保險基金是否予以支付？

答：按照規定，一次住院期間肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測只支付一次的檢測費用。結果異常復查的，醫生應在出院診斷證明書上有結果異常的診斷方可予以支付。

22、患者因HBsAg(＋)或抗HCV(＋)，在住院期間此項目多次化驗，如果醫生在出院診斷證明書上沒有相應診斷，醫療保險基金將如何支付？

答：按照規定，一次住院期間肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測只支付一次的檢測費用。結果異常復查的，醫生應在出院診斷證明書上有結果異常的診斷方可予以支付。

23、參保人員在一次住院期間，定點醫療機構為其每次輸血前均做ABO血型正（反）定型測定，其費用醫療保險基金如何支付？ 答：在一次住院期間內，醫療保險基金僅支付一次費用。

24、定點醫療機構應在住院參保人員出院之日起幾個工作日內完成住院醫療費用的結算工作？

答：3個工作日。

25、哪些患者需要首診社區就診？ 答：老年人、無業居民、超轉人員。

26、超出藥品說明書范圍的用法、用量及適應癥用藥，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

27、對于藥品說明書中有諸如“近年來有報道試用于??”、“國外有報道可用于??”、“試用于??”、“近年來有關文獻報道??”等描述的適應癥，醫療保險基金能否支付？

答：不予支付。

28、外傷患者，出院診斷證明上注明什么是醫療保險基金支付的依據？ 答：外傷原因。

29、棉簽是否屬于醫療保險基金支付范圍？ 答：不屬于。

30、超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，醫生應與病人簽訂什么協議書？

答：自費協議書。

31、醫保十種慢性病是指哪些疾病？

答：患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大。

32、定點醫療機構應如何掌握參保人員的出院開藥量？ 答：原則上不得超過7日量，行動不變的可開2周量。

33、十種慢性病的并發癥和伴隨癥的開藥量能否遵照十種慢性病開藥量規定？

答：（1）對于十種慢性病就醫取藥時，同時開取并發癥（冠心病伴高血脂、糖尿病周圍血管病變、糖尿病眼病、糖尿病腎病）用藥的，開藥量視同十種慢病。

（2）伴隨其他疾病時（如感冒）則應嚴格掌握相應政策，不能視同十種慢病開藥。

（3）以上并發癥單獨就醫時，應嚴格掌握相應政策，不能視同十種慢病開藥。

34、參保人員在定點醫療機構門診就醫服用中藥湯劑，其開藥量應如何掌握？ 答：開藥量應按照門診開藥量的有關規定執行，即：“門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量”。

35、出院帶藥能否帶針劑？

答：除胰島素針劑以外，其他針劑不可出院帶藥。

36、胰島素針劑出院帶藥最多幾支？ 答：2支

37、小搶救的收費標準對參與搶救醫師有何要求？ 答；必須有副主任醫師參加。

38、術中免縫拉鏈，醫療保險基金如何支付？ 答：不予支付。

39、鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入、慶大霉素注射液用于膀胱沖洗屬于什么醫保問題？如何避免拒付？

答：屬于超說明書適應癥用藥（或改變用藥途徑），與病人簽自費協議，自費用藥可避免拒付。

40、北京市發展和改革委員會、北京市衛生局《關于進一步規范和取消部分醫療服務項目收費的通知》（京發改【2006】237號）中規定，“手術中使用外用鹽水不再另行收費。凡用于沖洗目的的鹽水均不能另行收費”，對此，醫療保險基金應如何支付其費用？

答：手術中凡用于沖洗目的的鹽水均不能另行收費，其費用醫療保險基金不予支付。

41、定點醫療機構收取的“氣壓式血液循環驅動”費用，醫療保險基金如何支付？

答:定點醫療機構收取的“氣壓式血液循環驅動”費用，醫療保險基金每單肢每天僅支付一次。

42、診療項目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”僅指中醫藥治未病冬病夏治，即三伏貼，每伏貼敷1至3次，可以納入醫療保險基金支付范圍;三伏天以外時間收取的該診療項目費用，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

43、診療項目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”即三伏貼。一般每伏貼幾次符合醫療保險基金支付？

答：一般每伏貼敷1至3次，三伏共需要進行3至9次冬病夏治貼敷治療。

44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治療哪些病種？

答：原則上即呼吸系統（支氣管炎、支氣管哮喘）、風濕與類風濕性關節炎。

45、中藥泡洗：按照《北京市統一醫療服務收費標準》，診療項目中藥泡洗內容后附說明為空，理解為不能單獨收取中草藥費用。但醫院認為中藥泡洗須使用中草藥，可以單獨收取中草藥費用。中藥泡洗能否單獨收取中草藥費用？

答：中藥泡洗 10元/人次的收費中已包含中草藥的費用，醫療機構不得再另行收取中草藥費用。

46、中藥熏治，可以收取藥費嗎？

答：可以收取。中藥熏治3元/人次，其內容說明中規定“藥費另收”。

47、參保人員因中樞神經系統疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫療保險基金如何支付？

答：醫療保險基金僅支付其發病后6個月內的物理、康復治療的費用。

48、參保人員因其他疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫療保險基金僅支付其發病幾個月內的物理、康復治療費？

答：三個月。

49、醫生為參保人員開處方時，如何做到符合醫保報銷規定？ 答：根據醫保限適征及藥品說明書開方，診斷齊全。

50、門診醫生在開藥時，如何防止單次開藥超量？

答；（1）系統會提示（2）翻看上次開藥記錄（3）查看病人病歷本

51、什么是單次開藥超量？

答：按照醫保開藥急三慢七行動不便不超過15天，十種慢病不超過30天的原則，超出上述開藥天數即為單次開藥超量。

52、醫保、公療、工傷、新農合、高保、離休、本院職工、自費、生育險的病人使用超報銷范圍的藥品、治療、檢查、材料等項目，是否需要簽自費協議？

答：除自費病人以外的費別，只要病人使用了自費、自付、不符合醫保物價報銷規定的項目，醫生都應該與病人簽訂自費協議書。

53、癌癥晚期、偏癱、植物人狀態、老年癡呆的參保人員由于年齡較大、長期臥床在家進行鼻飼護理，需要補充腸內營養，自費給病人及家庭造成很大的經濟負擔，參保人反應較強烈。對于這類參保人員是否可以支付其腸內營養劑的費用？

答：處于穩定狀態的參保人員使用該藥時仍按照醫保適應癥執行，門診使用需個人自費負擔。住院病人危重期時，符合較長時間不能進食者可以納入醫保報銷。

54、阿托伐他汀鈣的醫保適應癥 ？

答：

1、動脈粥樣硬化并高脂血癥；2.家族性高膽固醇血癥。

55、重癥患者使用白蛋白需低于（）g/L，醫療保險基金予以支付？ 答：25G。

56、肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者白蛋白需低于（）g/L，醫療保險基金予以支付？

答：30G。

57、喜炎平注射液說明書適應癥是什么？ 答：支氣管炎、扁桃體炎、菌痢。

58、鹿瓜多肽注射液醫保限適癥是什么？

答：（1）重度骨關節炎；（2）骨折；（3）類風濕性關節炎

59、鹿瓜多肽注射液一個療程幾天？ 答：15天一個療程。

60、注射用丹參多酚酸鹽醫保限適癥是什么？ 答：限心絞痛。

61、多烯磷脂酰膽堿注射液醫保限適癥是什么？ 答；限嚴重肝病。

62、長春西汀注射液說明書適應癥是什么？ 答：腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化。

63、注射用硫酸依替米星限二線用藥，如何理解二線用藥？

答：基金支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據，方可使用依替米星。

64、胰島素強化治療醫保限適癥是什么？ 答：（1）Ⅰ型糖尿病；

（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）Ⅱ型糖尿病圍手術期限報7天

65、藥品適應癥中重度疾病、嚴重合并癥應如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨關節炎，如診斷為骨關節炎，是否符合適應癥？甘精胰島素注射液，限反復發作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，如老年患者診斷為糖尿病是否符合適應癥？

答：對于適應癥中涉及重度疾病或嚴重合并癥的藥品，醫療機構在使用時應嚴格掌握其適應癥，診斷要體現“重度”，如未能提供符合“重度”適應癥的相應診斷，醫保基金不予支付。

66、醫生為保護胃黏膜的病人使用奧美拉唑，為何遭到拒付？ 答：診斷與說明書適應癥不符。

67、西洋參、紫河車作為單味或復方使用，醫療保險基金是否支付？ 答：不予支付。

68、對于醫保范圍內可報銷的材料，如無任何診療項目是否可以單獨收費？ 答：對于有物價收費依據，卻沒有任何診療項目單獨申報的醫用耗材醫保基金不予支付。

69、病人自行在家換藥，只需要到醫院讓醫生開些敷料，收據中只有敷料費用，會被醫保中心拒付嗎？

答：會。因為材料費是伴隨相應的診治項目，沒有相應診療項目，醫保不與支付材料費。

70、何種情況下可以收取“可吸收縫合線”費用，“動脈、深靜脈置管”時可以使用嗎？

答：“可吸收縫合線”只有在手術（項目編碼以“W04”開頭的診療項目）時才可收取。“動脈、深靜脈置管”是治療費，所以不得收取該縫線。

71、拆線時可以收取換藥彎盤及敷料費用嗎？

答：拆線內容說明為“含敷料費”，收費標準為0.8元/針，因而只能按照實際數量收取拆線費用，其他任何費用均不得收取。

72、患者足部、背部均有傷口，醫生同時予以換藥，能否收取2個換藥費用？ 答：不得收取2個換藥費用，換藥的計價單位是“人次”不是“部位”，所以無論幾個部位都只能收取1次換藥費用。

73、為患者做腹部穿刺治療，物價能否允許收取腹腔穿刺包的費用？ 答：根據物價收費規定，做腹部穿刺時可以收取一次性空針的費用，不能收取腹腔穿刺包的費用。

74、案例：治療骨關節病時醫院需要對患者進行關節腔藥品注射，此操作是應該按照關節穿刺（20元/人次）收費還是按照關節穿刺術（119元/例）收費？個別醫院僅在病程記錄中簡單書寫操作過程，記錄于某日在病房做關節穿刺術。此種情況能否按關節穿刺術收取？關節穿刺與關節穿刺術應如何界定？

答：如定點醫療機構能夠提供完整的關節穿刺術的相關手術資料，包括術前談話、麻醉記錄單、手術記錄單、術中護理記錄單等，可按關節穿刺術（119元/例）進行支付；如只在病程記錄中簡單書寫操作過程，則只能按關節穿刺（20元/人次）進行支付。

75、案例：患者為雙側肢體、胸、腹、背部多發脂肪瘤，同時進行上述部位手術，應按何標準收取手術費？

答：根據北京市物價局、北京市衛生局《北京市統一醫療服務收費標準》手術收費說明的通知規定，按照不同切口雙側肢體和雙側器官手術收費的標準，最多收取兩例手術費用、一例麻醉費用。

76、診斷“尿潴留”，收費為一次性導尿包1個，物價收費合理嗎？醫保支付費用嗎？

答：不合理收費，醫保不報銷。（1）缺診療項目。

（2）單獨收取材料費，沒有相應診療項目，不符合醫保報銷規定。

77、門診病人輸液觀察治療，醫生同時開具了“門診常規輸液觀察費”和“床位費”，是否違反了物價收費政策？

答：違反物價收費政策。同時收取屬重復收費。如病人確實需要臥床的，只能開取床位費，不得再另外收取“門診常規輸液觀察費”。

78、“雙下肢動、靜脈超聲檢查”按動脈、靜脈分別收費，符合物價規定嗎？ 答：雙下肢動、靜脈屬于“四肢血管”系統，應按單系統收費，將“雙下肢動、靜脈超聲檢查”按動脈、靜脈分別收費，不符合物價規定。

79、患者一次就診進行多個數字化攝影檢查，醫保基金如何支付？ 答：根據北京市物價政策管理規定，數字化攝影檢查按人次收費，一次進行多個數字化攝影檢查，醫保基金只支付一個檢查的費用。

80、醫生同時給患者開具“腹部B超”及“心臟超聲”檢查，違反物價收費政策嗎？

答：不違反。在超聲波檢查收費中包括有“各系統超聲檢查、腔內超聲檢查、心臟超聲檢查、超聲血管檢查”等幾大部分，所以“腹部B超（是按系統收費）”及“心臟超聲（是按人次收費）”同時開取并不違反物價政策。

81、醫生在醫生工作站給患者開具超聲檢查申請時，分別選了“腹部”及“婦產科”檢查，會被醫保中心拒付嗎？

答：會。因為“腹部B超”及“婦產科：子宮、附件”都是“各系統超聲檢查”系統分類的子項目，醫生這樣開單，系統會生成兩個超聲檢查費用，所以會被拒付。

82、一次性注射器用于口腔沖洗、換藥，醫療保險基金是否予以支付？ 答：不予支付。

83、對以工傷診斷入院的工傷職工，應按照什么原則進行治療？ 答：圍繞受傷部位及所患職業病進行治療。

84、屬于治療工傷以及由工傷引起的其他疾病的醫療費用，工傷保險基金是否予以支付？

答：予以支付。

85、治療非工傷引發的疾病所發生的醫療費用，工傷保險基金是否予以支付？ 答：不予支付

86、工傷病人出院帶藥能否帶工傷以外其他疾病的藥品嗎？ 答：不可以。

87、工傷患者住院床位費，工傷醫療保險基金最高可支付多少？ 答：24元/床日。

88、房山新農合每張處方不能超過多少元？ 答： 160元。

89、房山新農合住院周期多少天？

答：住院周期不超過60天，60天以外的費用不予報銷。

90、不是我院定點村的房山新農合病人，發生的醫藥費能在我院報銷嗎？ 答：門診、住院發生的醫藥費均不能在我院報銷。有急診證明也不可以報銷。

91、房山新農合患者出院帶藥有何規定？ 答：出院帶藥自費。

92、房山新農合患者外傷住院有何規定？ 答：無論何種原因均全額交費。

93、豐臺新農出院帶藥有什么要求？

答：豐農出院帶藥同醫保要求，原則上不得超過7日量，行動不便的可開2周量。

94、豐臺新農合單次門診診療藥費不超過多少元？ 答： 600元。

95、豐臺新農合、房山新農合門診、住院最高封頂線？ 答：門診3000元、住院18萬元。

96、豐臺新農合病人辦理轉診轉院手續時能轉到部隊醫院嗎？ 答：不能。

97、需要90天結賬的人員有哪些？

答：醫保病人需要90天結賬。包括：在職、退休、一老一小、超轉、無業醫保病人。

第二篇：醫保題庫2015

填空

1、在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 萬元；其他參保居民醫保基金支付限額為 萬元。答案：10 7

2、滄州市不同級別的定點醫療機構首次住院起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務機構）元；二級醫療機構 元；三級醫療機構 元。

答案：300 600 900

3、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為 元。答案：2000

4、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，醫保基金支付比例在本市三級定點醫療機構支付比例基礎上。答案：降低10%

5、居民基本醫療保險基金支付范圍，嚴格按照我省城鎮基本醫療保險、、等有關規定執行。少年兒童用藥和診療項目范圍，按照國家和省的相關規定執行。超出規定范圍和標準的醫療費用，醫保基金不予支付。

答案：藥品目錄 診療項目 醫療服務設施標準

6、在一個內，我市職工醫保統籌基金累計最高支付限額為 元。答案：7萬

7、參保人員患病需要在本市參保地醫療定點機構住院治療，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。答案：24小時

8、參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示 和。經診斷需要住院治療的，應在入院24小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。

答案：身份證（戶口本）社會保障卡（醫保卡和IC卡）。

9、我市醫療保險重癥病種范圍：、、。答案：惡性腫瘤放化療 尿毒癥透析治療 組織器官移植術后抗排異藥物治療。

10、按規定享受統籌基金支付的重癥門診醫療待遇。重癥認定期限為 年，到期后需要繼續治療應重新審批。答案：一年

11、參保人員出院帶藥量為：急性病不得超過 日量，慢性病不得超過 日量，中草藥不得超過 劑量，且不得帶輸液和注射藥品。答案：3 7 7

12、參保職工重癥門診統籌基金支付標準：一個內個人只支付選定定點醫療機構的 起付標準，起付標準以上符合規定范圍的醫療費用，醫保基金支付比例按住院標準執行。答案：首次住院

13、參保居民（不包括大學生）在本人選定的門診統籌定點醫療機構就診每次發生的符合規定的普通門診醫療費用，金額在 元以上的部分，門診統籌基金支付 %，一個內門診統籌基金累計支付限額為 元。

答案：20 50 200

14、參保人員經本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在本市定點醫療機構進行診治的危重病參保患者，可以申請辦理。答案：市外轉診轉院

15、參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，應在住院 日內（節假日順延）向參保地醫保經辦機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。答案：3

16、參保人員住院治療過程跨的，按出院時間確定其醫保待遇支付。如參保患者當發生的醫療費用較高，可自愿在當年的 辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院，住院醫療費用按不同分別計算。答案：12月底

17、參保居民連續參保繳費 年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。答案：5

18、參保居民連續參保繳費5年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加，增加的比例最高不超。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。答案：1% 10%

19、本市參保職工在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為：在職職工 %，退休人員 %。答案： 90 93 20、本市參保職工慢性病每年組織認定一次，申請人須填報《滄州市職工基本醫療保險慢性病申請表》，提供近期的疾病診斷證明及相關病歷資料，并參加 組織的慢性病專項體檢。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的慢性病門診醫療待遇。

答案：當地人力資源和社會保障行政部門

21、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為 元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，單個病種累計統籌基金最高支付限額為 元，每增加一個病種增加 元，累計最高支付限額為 元。答案：500 1500 500 3000

22、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為500元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工 %，退休人員 %。答案：70 73

23、急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的門診醫療費用與 合并計算。住院前的 不能與住院醫療費用合并計算。

答案：住院醫療費用 普通門診醫療費用

24、我市參保人員在急診強求留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的 由統籌基金按住院有關規定標準支付。答案：急診搶救醫療費用

25、參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

26、屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目以內的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

27、參保人員因意外傷害辦理住院手續時，接診醫師應詳細詢問外傷情況，根據患者本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫。

答案：《滄州市基本醫療保險意外傷害住院申報表》

28、定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門可視不同情況給予通報批評，責令限期整改，暫停 的醫保服務資格；整改不合格或情節嚴重的，取消定點資格，醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫保基金支出的，責令退回騙取的醫保基金，處騙取金額 的罰款；構成犯罪的，移交司法機關處理。答案：3至12個月，2倍以上5倍以下

29、城鎮職工基本醫療保險制度堅持、、、、的方針，基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應。答案：廣覆蓋 保基本 多層次 可持續

30、我市城鎮職工統籌基金支付比例為：在職職工，退休職工 報銷比例。答案：90% 93%

31、基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

32、我市城鎮職工醫保統籌基金最高支付限額：在一個內統籌基金累計最高支付限額為 元。答案：7萬

33、定點醫療機構在收治參保人員住院時，應認真核驗住院患者的參保身份，切實做到、、相符，防止。

答案：人 證 卡 冒名住院

34、在為參保患者提供醫療服務時，定點醫療機構應當做到、、、。

答案：合理檢查 合理用藥 合理治療 合理收費

35、參保人員因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院的情況下，需要到其他醫療機構進行檢查、治療的，應由定點醫療機構醫保科填報 到屬地醫保經辦機構辦理審批手續。未辦理批準手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。答案：《外檢外治審批表》

36、我市城鎮居民醫保基金支付比例：一級定點醫療機構為 ；二級定點醫療機構為 ；三級定點醫療機構為。答案：85% 75% 65%

37、城鎮居民醫保基金最高支付限額：在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 元；其他參保居民醫保基金最高支付限額為 元。答案：10萬 7萬

38、門診慢性病和重癥參保人員，應在參保地醫保經辦機構指定的定點醫療機構中自主選定 家作為本人慢性病或重癥門診治療定點醫療機構，按自然一定一年不變，需要變更門診定點醫療機構的，可于每年 月份到參保地醫保經辦機構辦理變更手續。答案:1 12

39、用人單位常駐外地工作一年以上的在職職工和異地安臵的退休人員，可在參保登記時或于每年 月份由所在用人單位到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記備案手續。答案: 12 40、定點醫療機構和定點零售藥店應于每月 日前將上月參保人員發生的醫療費用及有關資料報屬地醫保經辦機構審核。醫保經辦機構在收到費用資料后 個工作日內，按結算辦法的規定將應由統籌基金和個人賬戶支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金，根據年終考核情況再予撥付。答案: 10 20 90% 10%

41、用人單位不辦理醫療保險登記的，由 責令限期整改；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額 以上 以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 元以上 元以下罰款。

答案: 人力資源社會保障行政部門 1倍 3倍 500 3000

42、城鎮基本醫療保險定點零售藥店定點資格有效期為 年，到期驗證延期。定點資格有效期滿前 個月內，定點零售藥店可向當地醫療保險行政部門提出延期申請。答案: 3 2

43、門診慢性病認定的有效期為 年，期滿后參保在職職工應進行復查未進行復查的停止享受門診慢性病醫療待遇。退休人員不參加復查。答案: 4

44、住院定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提供有效申請。答案: 3 2

45、住院定點醫療機構、等變更的，應自批準變更之日起 個工作日內到原申請地人力資源和社會保障行政部門辦理變更登記手續，并報市人力資源和社會保障行政部門備案。答案: 名稱 法人代表或負責人 15

46、我市定點醫療機構服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，堆放均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案: 1 1

47、定點零售藥店服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案: 1 1

48、定點醫療機構在本單位顯著位臵懸掛 標牌，并妥善管理，不得 或 ；設立醫保 ；設臵 和，公布醫療保險 與，無償提供參保人員社會保障卡余額查詢服務。

答案: 滄州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構 轉讓 損壞專用窗口 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱 咨詢 投訴電話

49、定點醫療機構對參保人員的醫療費用要單獨，并有義務為醫保經辦機構提供審核醫療費用所需的全部 及。答案: 建賬 診治資料 賬目清單

50、從2014年1月1日起，將血友病納入本市城鎮基本醫療保險門診 病種范圍。答案: 重癥（大病）

51、參保人員在本市定點醫療機構就醫，經診斷需要住院治療的，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。答案: 24

52、新生兒自出生之日起 日內辦理參保登記和繳納當全額醫療保險費的，自出生之日起享受醫保待遇。答案: 90

53、定點醫療機構應做到、、、和 等“五吻合”。

答案: 票據 費用清單 住院醫囑 治療單 病程記錄

54、醫師開具西藥處方須符合，開具中成藥處方須遵循 和理法方藥，對于每一 下的同類藥品原則上不宜。

答案: 西醫疾病診治原則 中醫辨證施治原則 最小分類 疊加使用

55、定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行 和 的原則，、、、，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保患者個人負擔。

答案: 首診負責制 因病施治 合理檢查 合理治療 合理用藥 合規收費 56、2014年5月，10歲的參保居民妞妞在中心醫院住院治療，她所享受的醫療保險統籌基金最高支付限額應為 萬元。答案: 10

57、定點醫療機構和定點零售藥店不得以任何理由、任何方式為參保人員在 就醫購藥購物提供劃卡服務。答案: 非定點單位

58、參保人員單次住院使用體內臵換人工器官、體內臵放人工材料和一次性醫用材料的費用，按 累計支付。答案: 分段分比例

59、參保人員住院治療過程跨的，按 時間確定其醫保待遇支付。答案: 出院

60、定點醫療機構診療項目對碼要落實專人負責制，對碼要準確，不得隨意改變對碼項目，確保分類清楚、準確，嚴禁、或。

答案: 串換 牽強套用 分解

61、參保人員因急診搶救在非定點醫療機構及外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起 日內，攜相關手續及費用資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。答案: 60 62、嚴格執行基本醫療保險劃卡支付范圍，嚴禁、以物代藥或 項目。

答案: 以藥易藥 串換診療

63、定點零售藥店為參保人員提供處方外配和非處方藥購買服務，必須做到藥品、。為避免出現藥事責任，藥店必須配備 或，并保證在崗。答案: 質量合格 安全有效 執業藥師 執業資格的藥學技術人員 64、定點藥店被吊銷 和，自吊銷之日起終止協議，期間發生的醫藥費用醫保機構不予支持。答案: 《藥品經營企業許可證》 《營業執照》

65、參保人員持定點醫療機構醫生開具的處方（以下稱外配處方）到定點藥店調劑，藥店須查驗其 是否與 相符，準確無誤符合規定后才能予以調劑。

答案: 基本醫療保險證件有關項目 所持處方

66、定點藥店必須將參保人員發生的醫藥費用于 按要求上傳醫保中心，并及時備份。定期維護醫保計算機系統，保證醫保軟件系統正常運轉，信息傳輸、、。答案: 當日 通暢、完整、準確

67、定點藥店嚴格執行藥監部門的相關規定，收費項目、。答案: 公開規范 明碼標價

68、獲得醫療保險定點資格的藥店需與當地醫療保險經辦機構簽訂，辦理。答案: 服務協議 辦理計算機聯網

69、定點單位不得隨意轉移醫保定點單位經營權，確因需要、、等任何一項須 時應立即向醫保中心寫出書面報告。

答案: 名稱 地址 法人 變更 70、定點零售藥店向參保 出售處方藥時，必須遵守處方藥銷售的有關政策規定。處方要，并保存 年以上，以備核查。

答案: 持卡人 單獨裝訂 兩

71、定點零售藥店應嚴格執行藥監部門的相關規定，從 采購藥品，建立有關藥品、醫用材料等所有經營項目的 賬薄，并按月裝訂記賬憑證，以備核查。

答案: 合法的藥品生產企業或批發企業 購、銷、存

72、定點零售藥店必須建立參保人員個人帳戶 臺帳，指單次刷卡金額達到 元及以上，并保存 年時間備查。答案: 大額消費 500 2 73、參保人員醫保ＩＣ卡（社會保障卡）丟失可在 或 進行掛失登記。

答案: 醫療和生育保險科 藥店

74、定點零售藥店要堅持從 進藥，所購藥品必須有，不準購進、。

答案: 正規渠道 批準文號 假藥 劣藥

75、定點零售藥店有義務為參保人員提供、、、等服務，不得推諉和拒絕持卡人的正當要求。

答案: 社保卡（醫保卡）密碼修改 個人賬戶余額查詢 社保卡掛失 政策解釋

76、定點藥店計算機管理系統中的 必須與醫保中心的。若定點藥店發現內容不能與醫保中心數據完全一致，應及時通過 提交醫保中心，并在醫保中心對定點藥店提交的內容進行核實后。

答案: 藥品信息 完全一致 醫保網絡 啟用

77、我市參保人員持卡購藥結算費用時，定點零售藥店工作人員應查驗其 是否相符。若非本人購藥時，還應要求持卡人出示其，并認真全面做好登記。

答案: 人（證、卡）或社保卡 有效身份證（或其他有效證件）78、定點門診服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，堆放均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案:1 1 79、門診定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提出有效申請。答案: 3 2 80、定點門診應在顯要位臵懸掛 標牌，并，不得轉讓或損壞；設臵 和，公布醫療保險咨詢與投訴電話，無償提供參保人員社保卡 服務。

答案: 河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構 妥善管理 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱 余額查詢 81、醫療定點機構應在營業場所適當位臵設臵

和，全部藥品實行 并在 上對醫保藥品作規范化的明確提示。

答案： 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱

明碼標價 商品標價牌

82、我市門診定點醫療機構應嚴格執行衛生部頒發的、以及其他臨床診療規范。

答案：《處方管理規定》 《抗菌藥物臨床應用指導原則》 83、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按90%撥付，其余10%留作。答案：服務質量保證金

84、、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金。答案：90% 10% 單選

1、在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 萬元；其他參保居民醫保基金支付限額為 萬元。A 10 5 B 10 7 C15 7 D 15 5

2、滄州市不同級別的定點醫療機構首次住院起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務機構）元；二級醫療機構 元；三級醫療機構 元。

A 300 600 900 B300 200 100 C100 200 300 D900 600 300

3、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為 元。

A 900 B 1000 C 2000 D 1500

4、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，醫保基金支付比例在本市三級定點醫療機構支付比例基礎上。

A 降低10% B 提高10% C 降低20% D 提高20%

5、在一個內，我市職工醫保統籌基金累計最高支付限額為 元。A 6萬 B 7萬 C 8萬 D 9萬

6、參保人員患病需要在本市參保地醫療定點機構住院治療，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。A 72 B 36 C 24 D 12

7、不屬于我市醫療保險重癥病種范圍的病種是：

A 惡性腫瘤放化療 B 尿毒癥透析治療、C 組織器官移植術后抗排異藥物治療 D 陳舊性心肌梗塞

8、按規定享受統籌基金支付的重癥門診醫療待遇。認定期限為 年，到期后需要繼續治療應重新審批。A 1年 B 3年 C 5年 D 10年

9、參保人員出院帶藥量為：急性病不得超過 日量，慢性病不得超過 日量，中草藥不得超過 劑量，且不得帶輸液和注射藥品。A 3 7 7 B 5 5 10 C 7 7 10 D 10 10 15

10、參保職工重癥門診統籌基金支付標準：一個內個人只支付選定定點醫療機構的 起付標準，起付標準以上符合規定范圍的醫療費用，醫保基金支付比例按住院標準執行。

A300元 B600元 C900元 D按定點醫療機構的門檻費執行

12、參保居民（不包括大學生）在本人選定的門診統籌定點醫療機構就診每次發生的符合規定的普通門診醫療費用，金額在 元以上的部分，門診統籌基金支付 %，一個內門診統籌基金累計支付限額為 元。

A 20 50 200 B 30 60 300 C 40 70 400 D 50 80 500

13、參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，應在住院 日內（節假日順延）向參保地醫保經辦機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

A 1 B 2 C 3 D 4

14、參保人員住院治療過程跨的，按出院時間確定其醫保待遇支付。如參保患者當發生的醫療費用較高，可自愿在當年的 辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院，住院醫療費用按不同分別計算。

A 11月底 B 12月底 C 1月底 D 2月底

15、參保居民連續參保繳費5年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加，增加的比例最高不超過。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。

A 1% 5% B 1% 10% C 2% 5% D 2% 10%

16、本市參保職工在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為：在職職工，退休人員。A50% 53% B 60% 63% C 70% 73% D 90% 93%

17、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為 元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，單個病種累計統籌基金最高支付限額為 元，每增加一個病種增加 元，累計最高支付限額為 元。

A 500 1500 500 3000 B 100 1000 200 2000 B 900 1500 500 3000 D 500 1000 500 3000

18、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為500元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工，退休人員。

A 40% 43% B 70% 73% C 90% 93% D 100% 100%

19、定點零售藥店的地址、名稱、法人代表等發生變化的，應自藥監部門批準變更之日起 個工作日內攜帶有關批準文件到原申請地人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續，同時報市人力資源和社會保障行政部門局備案。

A 5 B 7 C 10 D 15 20、門診定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提出有效申請。

A 3 2 B 2 3 C 1 6 D 5 1

21、定點門診服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。A 1 1 B 2 2 C 3 3 D 4 4

22、定點零售藥店必須建立參保人員個人帳戶大額消費臺帳，指單次刷卡金額達到 元及以上，并保存 年時間備查。500 2 A 100 1 B 200 1 C 500 2 D 1000 2

23、定點零售藥店向參保持卡人出售處方藥時，必須遵守處方藥銷售的有關政策規定。處方要單獨裝訂，并保存 年以上，以備核查。

A 1 B 2 C 3 D 4

24、參保人員因急診搶救在非定點醫療機構及外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個 人現金墊付，從出院之日起 日內，攜相關手續及費用資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。A 15 B 30 C 60 D 90 25、2014年5月，10歲的參保居民牛牛在中心醫院住院治療，她所享受的醫保統籌基金最高支付限額應為 萬元。A 5 B 7 C 10 D 30

26、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金。A 70% 30% B 80% 20% C 90% 10% D 100% 0

27、一個醫保結算內，參保人員在本市定點醫療機構多次住院的，第三次起付標準為。

A 300 B 200 C 100 D 不再設起付標準 簡答

1、哪些醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍？（1）應當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的；（3）應當由公共衛生負擔的；

（4）在國外以及港、澳、臺地區就醫的；（5）按有關政策規定不予支付的其他情形。

2、職工醫保個人賬戶的適用范圍是什么？

（1）在定點醫療機構進行健康體檢的費用；非醫保診療項目和藥品的費用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等預防接種的費用。

（2）在定點零售藥店購買所需國藥準字藥品，具有食藥監械、管械準字號的醫療器械，具有衛消字號的消殺用品，具有國食健字號、衛食健字號的保健品以及計劃生育用品的費用。

3、參保人員在市內定點醫療機構住院使用乙類藥品、特殊檢查治療項目以及一次性醫用材料時，個人先負擔部分是如何規定的？ 參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目以內的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。參保人員單次住院使用體內臵換人工器官、體內臵放人工材料和一次性醫用材料的費用，按下列標準分段分比例累計支付：總額在5000元及以下的，個人先自付10%；5000—10000元（含10000元）的，個人先自付15%；10000元—20000元（含20000元）的，個人先自付20%；20000—30000元（含30000元）的，個人先自付30%；30000元以上的個人先自付40%。參保人員先按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。

4、參保人員在定點醫療機構如何辦理住院？

參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示身份證和社會保障卡（醫保證和IC卡）。經診斷需要住院治療的，應在入院24小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續，并向定點醫療機構預交一定數額的押金，用于支付應由個人承擔的醫療費用。押金數額由定點醫療機構根據病情確定。參保人員未按規定使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續所發生的醫療費用，統籌基金不予以支付。

5、異地居住的參保人員如何辦理住院手續？

異地居住的參保人員患病就醫，應到本人選定的醫療機構就醫，并在入院3日內（節假日順延）由用人單位或本人向參保地醫療保險經辦機構備案。因病情需要轉往居住地非選定醫療機構治療的，應由所選定的醫療機構開具轉診轉院證明，并在入院3日內（節假日順延）報參保地醫保經辦機構備案。未辦理備案手續所發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。

6、參保人員急診費用是否報銷？

參保人員急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的門診醫療費用與住院醫療費用合并計算。住院前的普通門診醫療費用不能與住院醫療費用合并計算。參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的急診搶救醫療費用由統籌基金按住院有關規定標準支付。

7、參保人員在非定點和外地急診搶救怎么報銷？

參保人員因急診搶救在非定點醫療機構以及在外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起60日內，由用人單位經辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和復印件）、社會保障卡（醫保IC卡）、診斷證明、病歷復印件（出院小結、首頁、住院病歷、醫囑單等加蓋醫院公章）、有效票據、費用明細總清單、相關審批或登記備案手續等資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。按規定報銷的醫療費用由參保地醫保經辦機構通過銀行轉賬方式撥至本人社會保障卡（醫保IC卡）中的銀行儲蓄賬戶。超過60日不辦理審核報銷的，醫保經辦機構不再受理和報銷，其住院費用由個人自負。

8、意外保險不予報銷范圍？ 參保人員遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，屬于工傷保險基金支付的意外傷害住院醫療費用、因打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫療事故和其他應當由第三人負擔的意外傷害住院醫療費用，不得納入基本醫療保險基金的支付范圍。

9、參保人員因意外傷害需住院治療時，如何辦理相關醫保手續？ 參保人員因意外傷害辦理住院手續時，接診醫師應詳細詢問外傷情況，根據患者本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫《滄州市基本醫療保險意外傷害住院申報表》（一式兩份），將具體致傷原因及受傷經過填寫完整；同時，診治科室應在外傷患者入院24小時內會同本院醫保科工作人員按相關政策規定認定是否屬于醫療保險基金支付范圍，簽署意見并蓋章，于2個工作日內報屬地醫保經辦機構案。

10、定點零售藥店不得經營哪范圍？

不得經營、擺放、存儲食物、日用百貨、化妝品、日用雜品、健身器材、小家電、工藝美術等商品，營業執照經營范圍中包括以上商品的，應到相關部門辦理注銷。定點零售藥店如實行會員制，積分贈送或者換購的禮品也必須是藥品允許經營的產品，不允許積分贈米面糧油、衛生紙、洗衣粉等生活用品。

11、定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門及醫保經辦機構如何處理？

定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門可視不同情況給予通報批評，責令限期整改，暫停3至12個月的醫保服務資格；整改不合格或情節嚴重的，取消定點資格，醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫保基金支出的，責令退回騙取的醫保基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，移交司法機關處理。

12、哪些情形屬于定點零售藥店的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

（1）營業期間無藥師在崗，營業人員未取得相應職業資格證書的；（2）藥店的地址、名稱、法人代表等基礎信息發生變更，逾期未辦理變更手續的；

（3）無正當理由拒絕為參保人員提供醫保結算服務，或拒絕提供醫保刷卡結算憑證的；

（4為參保人員提供虛假發票、以藥易藥、以藥易物騙取醫保基金的；（5）以定點零售藥店名義進行商業及性病廣告宣傳銷售藥品和保健食品的；

（6）藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品或有非國藥準（健、消、械）字以外的商品；

（7）對醫保基金支付范圍的經營項目采取有獎銷售、附贈藥品或禮品等促銷活動的；

（8）醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂，進銷存賬物不符的；（9）采取空劃卡、劃卡后現金退付等手段套取醫保基金的；（10）將定點零售藥店或柜臺承包、出租、轉讓、提供給其他單位或個人從事經營或開展其他活動的；（11）為未取得醫保定點資格的零售藥店或醫療機構及其他商業服務機構提供醫保刷卡結算服務的；

（12）采取偽造處方、外配處方的手段騙取醫保基金的；（13）采取虛假報、冒領的手段騙取醫保基金的；（14）對參保人員刷醫保卡購藥實行加價出售的；（15）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；（16）拒絕、阻擾、不配合醫保監督檢查工作的；（17）違反物價、藥監等部門規定并被查處的；（18）其他嚴重的違規違約行為。

13、定點零售藥店名稱、地址、法定代表人（或負責人）等情況發生變化時，應如何辦理？

定點零售藥店的地址、名稱、法人代表等發生變化的，應自藥監部門批準變更之日起15個工作日內攜帶有關批準文件到原申請地人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續，同時報市人力資源和社會保障行政部門局備案。地址變更的定點零售藥店應重新按新申報的程序進行資格審定。

14、持卡人一日內多次購藥或一次購藥金額較大的，定點零售藥店應如何處理？

持卡人一日內多次購藥或一次購藥金額較大（尤其是要求將卡上資金一次性用完）的，定點零售藥店必須認真核實其身份，并作必要的詳細情況記錄，如有可疑情況，可扣留其社保卡（醫保證、IC卡）并立即向醫保經辦機構報告。

15、哪些情形屬于定點門診的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

未認真檢驗醫保就醫憑證，發生冒名就診造成醫保基金損失的；在診療過程中的檢查、治療、用藥等與病情不符或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的；提供虛假疾病診斷證明、門診病歷、處方和醫療票據等資料，騙取醫保基金支出的；違反物價規定，超標準收費或者分解、重復收費的；以為參保病人治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現金、有價證劵或其他物品的行為；將科室出租、并為承租科室或分級機構提供醫保劃卡結算的；以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的；醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的；進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的；醫保藥品備藥率不達標的；藥房及藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品或有非國藥準字（健、消、械）字以外的商品；未取得醫保定點資格的醫療機構、零售藥店及其他商業服務機構和個人，提供醫保劃卡結算的；私自將醫保計算機專用線路接駁未經允許的計算機等相關設備的行為；惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的行為；違反《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律和規定，當年被衛生、物價、藥監等部門處罰超過兩次的；違反醫療保險有關政策規定的其他行為。

16、定點醫院如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門及醫保經辦機構如何處理？

定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門依據情節輕重進行通報批評，限期整改，責令中止3至12個月醫保服務資格；拒不整改或整改無效的，由醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫療保險基金的，依據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。

17、哪些情形屬于定點醫院的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

未認真核驗身份證明和社會保障卡（醫保證和IC卡）導致他人冒名住院的；將不符合住院標準的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、分解住院、辦理虛假住院和冒名住院的；利用參保人員的醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保基金的；采取虛記費用、重復收費、分解收費、串換藥品或診療項目、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費用票據等手段騙取醫療保險基金的；不按處方配售藥品或超劑量配售藥品，擅自更改外配處方的；違反診療項目收費標準和藥品價格政策，弄虛作假，造成醫療保險基金損失的；允許使用醫保個人賬戶資金購買規定范圍外的日用品或利用社會保障卡（醫保IC卡）合謀套取現金的；進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷等，套取醫保基金的；轉借醫療保險POS（服務終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用個人賬戶基金進行結算的；

第三篇：醫保知識考試題庫

工傷保險

一、單項選擇

1.一至四級工傷職工應當繳納醫療保險費，用人單位和職工個人以（）為基數，繳納基本醫療保險費。（A）

A、傷殘津貼

B、職工工資

C、一次性傷殘補助金

D、單位平均工資

2.工亡職工子女

的，可按規定申請供養親屬撫恤金。A、未滿16周歲

B、未滿18周歲

C、未滿14周歲

D、為完成學業的 3、7.職工被確診為職業病的，一次性工傷醫療補助金在上述標準基礎上加發（A）。：

A、50%

B、25%

C、75%

D、40%

4、工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，可按月領取生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上職工月平均工資的。（A）

A、50%、40%、30%

B、60%、50%、40%

C、50%、45%、40% D、70%、50%、30% 5.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，距法定退休年齡不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業補助金遞減（B）。

A．10% B．20% C．30% D．40% 6.職工因工死亡，其供養親屬享受撫恤金待遇的資格，按（A）核定 A．職工因工死亡時的條件 B．工傷認定時的條件 C、職工家庭情況 D、職工社會關系情況

7職工住院治療工傷的伙食補助費,憑住院發票按天數實行定額補助,補助標準為:煙臺市境內每人每天()、境外每人每天()。（B）

A.10元、15元 B.15元、20元 C.10元、20元 D.15元、15元

二、多項選擇

1.根據魯政發【2011】25號山東省貫徹《工傷保險條例》實施辦法，一次性工傷醫療補助金的具體標準為解除或終止勞動合同時統籌地區上職工月平均工資的：（ABCD）

A、7級13 個月 B、8級 10個月 C、9級7 個月 D、10級 4個月

2.一次性傷殘就業補助金的具體標準為解除或終止勞動合同時（統籌地區上職工月平均工資的：（ABCD）

A、7級20個月

B8級16個月

C、9級12月

D、10級8個月

3、職工因工致殘被鑒定為5級、6級傷殘的，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：（BC）

A、5級傷殘為17個月的本人工資 B、6級傷殘為16個月的本人工資 C、5級傷殘為18個月的本人工資 D、6級傷殘為15個月的本人工資 4.工傷醫療待遇包括以下哪些內容（ABD）

A．治療工傷所需掛號費、醫療費、藥費、住院費等費用符合煙臺市工傷保險藥品、診療和服務設施目錄范圍的。

B．住院伙食補助費。C．市內交通費

D工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療所發生的符合條件的康復費用。

5.領取撫恤金人員停止享受撫恤金待遇的條件有哪些？（ABCDE）

A．年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的； B．就業或參軍的； C．工亡職工配偶再婚的； D．被他人或組織收養的； E．死亡的。

6.職工因工致殘被鑒定為7-10級傷殘的，一次性傷殘補助金，標準正確的是：（AB）

A．七級13個月 B．八級11個月 C．九級8個月 D．十級6個月

7.工傷職工在什么情況下停止享受工傷保險待遇？（ABCD）A．喪失享受待遇條件的 B．拒不接受勞動能力鑒定的 C．拒絕治療的

D．被判刑正在收監執行的 E．單位倒閉的 8.傷殘職工與單位解除勞動合同，辦理一次性工傷醫療補助金需要下列哪些材料？（ABCDE）

A.單位填寫的《煙臺市工傷待遇審批表》 B.工傷認定書，勞動能力鑒定書原件和復印件 C.解除（終止）勞動合同證明書原件和復印件 D.企業繳納社會保險減少表原件復和印件

E.用人單位支付一次性傷殘就業補助金的財務憑證原件和復印件

9.因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：（ACD）

A.治療工傷期間的工資福利

B.一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼 C.五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼

D.終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金 10.以下說法正確的是：（BCD）

A.職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，停工留薪期內原工資福利待遇不變，由工傷保險基金按月支付。

B.工傷職工在停工留薪期內，除法律規定的情形外，用人單位不得與其解除或終止勞動關系。

C.工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。

D.工傷職工認為疾病與工傷有因果關系的，可在申請勞動能力鑒定時一并提出確認申請。

三、判斷題 1、1至4級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其符合供養條件的直系親屬可以享受供養親屬撫恤金待遇。（√）

2、工傷職工就醫使用煙臺市工傷保險《藥品、診療項目和醫療服務設施目錄》范圍內的沒有規定起付標準和報銷比例。也就是說全額給予報銷。（√）

3、工傷職工應在工傷保險定點醫療機構就醫。急救患者可以就近醫療機構搶救。病情穩定后不用轉到定點醫療機構繼續治療。（×）

4、破產、關閉、解散和注銷企業被鑒定為1-4級的工傷職工以及因工死亡職工供養親屬享受的工傷保險待遇應停止發放。（×）

5.由交通事故引發的工傷，應當首先按照《道路交通安全法》及有關規定處理，之后再由工傷保險基金支付。（√）

6.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，達到法定退休年齡或者按規定辦理了退休手續的，應支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。（×）

7.職工離休、退休、退職后被確診為職業病的，可以按規定享受工傷醫療待遇。（√）

8.工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以配置輔助器具。（√）

9.用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生的符合《條例》規定的工傷待遇等有關費用由職工本人負擔。（×）

10.用人單位不申報工傷，職工本人可以申報。（√）

11.根據魯政發【2011】25號_山東省貫徹《工傷保險條例》實施辦法，應當參加工傷保險而未參加的用人單位職工發生工傷的，由(該用人單位)按照《條例》和本辦法規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。（√）

12.工傷職工舊傷復發，應填寫《工傷職工舊傷復發就醫審批表》，由治療工傷的醫療機構主治醫師填寫就醫意見，用人單位蓋章后報工傷保險經辦機構審批備案。對是否屬于舊傷復發有爭議的，由 勞動能力鑒定委員會確定。（√）

醫療保險

一、判斷題

1、基本醫療保險統籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入參保人員個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）

2、基本醫療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發生的基本醫療費用中非統籌基金支付的費用。（√）

3、社會醫療保險費是按照國家或地方政府規定的統一費率征收，國家給予各種優惠政策，使醫療保險基金保值和增值，從而保證醫療保險待遇的合理支付。（√）4、2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》經第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行。（√）

5、我市城鎮職工基本醫療保險參保人員惡性腫瘤患者在市內定點醫療機構因放療或化療住院的，一個統籌內只支付一個起付線。（√）

6、《中華人民共和國社會保險法》規定，我國建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。（√）

7、城鎮職工基本醫療保險參保人員患大病重癥，在一個統籌內超過基本醫療保險最高限額18.5萬元以上15萬元以內的醫療費用，符合基本醫療服務范圍和支付規定的，可以享受大病救助。（√）

8、城鎮職工普通門診費用，由個人賬戶或個人現金支付。（√）

9、城鎮居民普通門診在定點醫療機構發生的費用一個醫療每次門診起付線50元，統籌部分按照50%報銷，最高支付200元。（√）

10、參加本市生育保險，及時足額繳納生育保險費的單位，其女職工生育后可享受生育保險基金支付的1000元生育津貼。（×）

11、參保人員將本人醫療保險卡借給他人使用或委托定點機構保管不屬于醫療保險違規行為。（×）

12、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫藥費用，超劑量配藥，轉手倒賣，非法牟利及串通定點機構騙取醫療保險基金等均屬于醫療保險違規行為。（√）

13、基本醫療保險藥品目錄是由國家及省（自治區、直轄市）勞動和社會保障行政部門負責組織制定的基本醫療保險的用藥范圍，即可由基本醫療保險基金支付的藥品范疇。（√）

14、城鎮各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含建國前老工人），城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和靈活就業人員，都應參加城鎮職工基本醫療保險。（√）

15、按照相關政策，申請了破產、關閉、注銷的用人單位，單位職工欠繳的保險費用可以免于繳納。（×）

16、如果城鎮職工到達退休年齡所繳納的養老保險和醫療保險仍不夠退休繳費年限，可以申請一次性補繳剩余繳費年限的保險費用。（√）

17、新參保職工參加基本醫療保險并連續繳費不滿一年住院的，按照規定醫療保險基金不予支付。（×）

18、參保人員在辦理基本醫療保險結算業務時，如果丟失了原始發票，可以提供加蓋醫院公章的發票復印件，兩者均不能提供的，基本醫療保險統籌基金不予支付。（×）

19、參保人員經急診搶救好轉未住院的，搶救費用由個人承擔；經急診搶救轉住院治療的，搶救費用合并住院費用結算。（√）

20、參保患者在定點醫院辦理入院手續時，持社會保障卡到醫院住院處辦理醫保登記手續；暫無社會保障卡的，持身份證辦理。（√）

21、因為交通事故受傷住院的，如果患者在交通事故中沒有任何責任，醫療保險統籌基金可以按照意外傷害相關規定給予報銷。（×）

22、惡性腫瘤患者，在一個醫療內多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。（√）

23、煙臺市轄六區為同一參保區域，在六區范圍內定點醫院就醫，無需辦理非參保地就醫手續，按正常待遇支付，六區的參保人員到各縣市區就診的，應先到各區的醫療保險經辦機構辦理非參保地就醫手續，未辦理非參保地就醫手續的，按低于正常待遇10%標準執行。（√）

24、新參加醫療保險的職工（含中斷1年以上又重新參保的人員），必須繳費滿半年后方可享受社會統籌醫療金的待遇。未滿一年的，按社會統籌醫療金支付待遇的50%執行。（√）

25、大病醫療救助基金按照“互助共濟、分散風險”的原則，由參加基本醫療保險的單位和參保人員共同繳費歸集。（√）

26、我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業以及有雇工的個體工商戶的職工(雇工)、各類機關、事業單位、民間非營利組織的工作人員。（√）

27、參保人員使用《煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品發生的費用，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金均不予支付。（√）

28、實行定點醫療機構管理，有利于促進醫療機構提高服務質量，降低醫療成本，控制醫療費用過快增長，保障參保人員的醫療消費利益，保證醫療保險基金收支平衡。（√）

29、對定點機構的違規行為，勞動保障部門視情節輕重，予以通報批評、限期整改、暫停定點結算、終止服務協議直至取消定點資格。觸犯法律的，由相關部門依法追究刑事責任。（√）

30、參加城鎮職工基本醫療保險的人員辦理退休手續時，其基本醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）男不滿25年、女不滿20年的，須由職工按退休時本人工資9%的比例一次性補齊男25年、女20年的基本醫療保險費；退休時，無當年繳費基數的，以不低于上全省在崗職工平均工資的60%為基數繳納。（√）

31、醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍的有：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。（√）

32、統籌病種患者日常就醫購藥，按照就近、方便、自愿的原則，到定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。所選定點醫療機構、零售藥店原則上在一個醫療內不得變更。（√）

30、按照新的《煙臺市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》規定，居民甲類慢性病共 種，乙類慢性病 8 種。（√）

31、用人單位應按本單位職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按本人工資的2%繳納。根據經濟發展及基金收支狀況，繳費比例可做適當調整。醫療保險費與其它社會保險費實行集中、統一征繳。（√）32、2015年開始居民基本醫療保險一個醫療保險內，統籌基金支付住院費用、慢性病門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用不能超過最高支付限額。統籌基金年最高支付限額：一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。（√）

33、新生兒自出生之日起90日內辦理參保手續并繳納出生當年居民基本醫療保險費，自出生之日起享受居民醫療保險待遇。（√）34、2015年起居民基本醫療保險個人繳費標準分兩檔：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元，各級政府補助標準為每人每年360元；各類在校學生和其他未成年居民按 一 檔繳費。其他居民中原參加城鎮居民基本醫療保險的按 二

檔繳費；特殊群體按 一檔 檔標準繳費，各級政府（管委）應按相關規定對個人繳費部分給予全額或者部分資助，享受 二 檔待遇。（√）35、2015年開始居民基本醫療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一參保繳費期，參保居民應于參保繳費期內繳納下一基本醫療保險費，參保繳費期外不再辦理參保登記和繳費手續（不含新生兒）。（√）

二、單項選擇題

1、參加城鎮職工保險的患者在三級醫院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、600元D、700元

2、下列關于基本醫療保險繳費年限的說法√的是（A）A、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿20年 B、基本醫療保險男的需繳滿20年，女的需繳滿15年 C、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿15年 D、基本醫療保險男的需繳滿30年，女的需繳滿25年

3、下列關于基本醫療保險的說法×的是（C）

A、城鎮所有用人單位及其職工均要參加基本醫療保險，實行屬地管理

B、基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合 C、基本醫療保險費用應該由用人單位承擔并統一征繳 D、基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應

4、下列說法×的是（B）

A、基本醫療保險的基本目標是“保基本、廣覆蓋、多層次、可持續”

B、同一參保單位的職工根據不同的繳費水平確定不同的醫療保險待遇

C、基本醫療保險具有“廣泛性、共濟性、強制性”的特點 D、基本醫療保險統籌基金的支付標準根據以收定支、收支平衡

5、下列哪一項不屬于我國城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍（C）A、企業

B、機關、事業單位 C、在校學生 D、社會團體

6、下列哪一項不符合異地就醫報銷條件（B）A、開具轉診轉院證明的

B、非本市戶籍回戶口所在地就醫的 C、辦理異地安置手續的 D、單位因公外派的

7、根據現行政策規定，因（A）住院的，一個醫療只扣一次起付線。

A、惡性腫瘤放、化療 B、心力衰竭 C、腦梗死 D、精神障礙

8、煙臺市城鎮職工一個醫療基本醫療保險包括大額救助在內最高支付上限是（B）。

A、18.5萬元B、33.5萬元C、15萬元D、35萬元

9、下列哪項不屬于住院報銷需要提交的資料（D）A、住院原始發票 B、住院費用明細 C、住院病歷 D、門診病歷

10、下列哪種情況不屬于基本醫療保險報銷范圍（C）A、突發疾病住院 B、意外摔倒住院 C、交通事故住院 D、精神障礙住院

11、參保人員患病發生的超過醫療統籌金最高支付限額以上的醫療費用，由社會醫療保險經辦機構按（A）的標準從大額醫療救助基金中支付。

A、90%

B、80%

C、75%

D、95%

12、參加城鎮職工保險的患者在一級醫院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、200元D、700元

13、參加城鎮職工保險的患者在二級醫院住院的起付標準是（A）A、400元B、500元C、200元D、700元

14、參加居民基本醫療保險的患者在三級醫院住院的起付標準是（D）

A、400元B、500元C、600元D、700元

15、參加居民基本醫療保險的患者在二級醫院住院的起付標準是（B）

A、400元B、500元C、600元D、700元

16、參加居民基本醫療保險的患者在一級醫院住院的起付標準是（D）

A、400元B、500元C、600元D、300元 17、2015年開始參保居民中符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次

元。（B）

A、800

B、1000

C、1500

D、900 18、2015開始未成年居民發生意外傷害事故，符合規定的門診醫療費用，超過60元以上的部分，由統籌基金支付

，一個醫療保險內最高支付限額為

元。（A）

A、90 %，3000

B、90 %，2000

C、85 %，3000

D、95 %，3000

三、多項選擇題

1、統籌病種的認定按下列那些程序辦理（ABC）

（A）按照《統籌病種認定細則》，由定點醫院副主任以上醫師填寫《統籌病種認定審批表》。

（B）由定點醫院醫療保險管理辦公室審查簽署意見并蓋章。（C）由社會醫療保險經辦機構統一組織有關專家認定。（D）認定后選擇自己方便報銷的定點醫院或社區簽訂服務協議。

2、統籌病種認定需報那些材料（ABCD）（A）身份證

（B）《統籌病種認定審批表》；（C）近半年內住院病歷；

（D）各類診斷依據（如：CT報告、病理報告、檢查報告等）。

3、統籌病種患者的下列那些門診醫療費用不予從醫療統籌金中支付（ABCDE）

（A）《基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品；（B）治療非統籌病種的藥品；

（C）在非定點醫院、藥店購買的藥品；（D）處方、發票與病歷記錄不相符的藥品；（E）超過正常劑量的藥品；

5、下列那些疾病屬于大病統籌病種：（ABCD）(A)白血病；

(B)腎功能衰竭尿毒癥期；(C)腦出血后遺癥；(D)顱內占位性病變；

6、下列那些情況的醫療費,不予從統籌基金中支付（ABCD）(A)因交通事故及醫療事故發生的醫療費用；

(B)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；(C)違反基本醫療保險有關政策規定的醫療費用；

(D)國家、省有明文規定不予從基本醫療保險基金開支的費用。

7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額C的罰款。

A．1倍以上

B．１倍以上３倍以下 C．2倍以上5倍以下

D．3倍以上

8、我國的基本醫療保險制度的特點（ABC）。A、廣泛性

B、共濟性

C、強制性

D、自覺性

9、基本醫療費用指符合（ABC）的藥品和項目。

A、基本醫療保險藥品目錄

B、診療項目和醫療服務設施范圍

C、支付標準

D、所有醫療項目支出

10、統籌基金主要用于支付參保人員的（ABCD）。A、住院基本醫療費用

B、門診統籌費用

C門診慢性病

D、門診大病專項費用。

11、自2015年開始兒童患

、、三種疾病，實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫療費用由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔，其中居民醫療保險承擔80%(不設起付線)，醫療救助承擔20%；超出限額部分由醫療機構承擔。A、急性白血病

B、先天性心臟病

C、唇腭裂

D、尿毒癥

12、統籌病種患者在選擇的定點醫院就醫時，需持（ABC）。A、身份證或社會保障卡

B、《醫療保險專用病歷手冊》

C、醫療保險專用處方本

D、戶口簿

13、基本醫療保險基金，由

和

構成。（AB）A、統籌基金

B、個人賬戶基金

C、企業年金

14、城鎮職工住院報銷比例為（ABCD）：

A、一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；

B、二級醫院，起付標準至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；

C、三級醫院，起付標準至5000元的部分報銷比例為80%，5000元至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；

D、退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。

15、參加煙臺市職工基本醫療保險的職工允許辦理個人賬戶結清手續的條件是（ABCD）。

A、參保人員調離煙臺市的；

B、參保人員死亡的；

C、參保人員出國定居的；

D、退休人員辦理異地居住手續的。

16、個人賬戶金按照“效率優先、兼顧公平、適當照顧老年人”的原則，標準為：（ABCD）。

A、35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資× 2.3 %；

B、35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資× 2.7 % C、45周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資× 3.4 %； D、退休人員月劃入額=本人年齡× 1.5。17、2015年開始居民基本醫療保險門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，起付標準以上部分按照下列那些標準支付：（AB）

A、一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；

B、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。

C、一檔繳費的甲類門診慢性病按50%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；

D、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按40%比例支付。18、2015年開始在一個醫療保險內，參保居民因病每次住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支付：（ABC）

A、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫院按58%支付；三級醫院按45%支付。

B、按二檔繳費的，一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。

C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫療保險待遇。

D、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付，二級醫院按58%支付，三級醫院按45%支付。

生育保險

一、單項選擇

1、符合計劃生育相關規定的女職工，因生育或引、流產所發生的醫療費用，實行定額結算制度。定額費用不包括（B）（A）產前檢查費（B）產前診斷費（C）生育醫療費（D）生育津貼

2、符合計劃生育政策規定生育或流產的女職工，享受下列生育保險待遇：（A）（A）生育產假（B）生育津貼

（C）生育醫療費

（D）國家和本省規定與生育保險有關的其他費用

3、在異地工作的參保職工生育，引產或者流產時，由用人單位于職工生育或計劃生育手術前一個月填寫

，到當地經辦機構辦理審批手續。

A、煙臺市生育保險備案表

B、煙臺市生育保險異地生育審批表 C、煙臺市生育保險異地生育備案表

D、煙臺市生育保險待遇撥付表

二、多項選擇

1、女職工生育或流產，按照國家和省的有關規定享受產假待遇有

（ABCDE）。

（A）女職工生育產假為 98 天。

（B）女職工生育為剖腹產的，增加產假 天。

（C）女職工生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產假15天。（D）女職工生育屬晚育的，增加產假

天。

（E）女職工懷孕不滿2個月流產的，產假為

15天；懷孕滿2個月（含2個月）不滿3個月流產的，產假為20 天；懷孕滿3個月（含3個月）不滿4個月流產的，產假為30 天；女職工懷孕滿4個月（含4個月）以上流產的，產假為 42 天。

2、開發區參保單位女職工生育醫療費定額標準為（ABCD）： A、順產為1500元，剖腹產為 3500 元；

B、妊娠不滿4個月以下流產的，定額為 400 元； C、妊娠4個月以上流產、引產的，定額為 900 元。

D、放置（取出）宮內節育器的，定額為180元；皮下埋植術、取出皮埋術，定額為120元；絕育手術的，定額為1200元；復通手術的，定額為1500元

3、參保女職工在領取生育保險費用時，須提供

、、材料，到當地社保經辦機構辦理生育保險待遇審核手續。（ABC）A、《計劃生育服務手冊》或《準生證》

B、出生醫學證明原件和復印件

C、行剖腹產手術的參保女職工須《剖腹產術登記表》

D、準生證

三、判斷

1、職工在生育時已經連續足額繳納生育保險一年以上的，可以享受保險待遇。（√）2、2013年12月1號以后生育時繳費不滿一年的，不享受生育保險待遇。（√）

3、因醫學原因終止妊娠的不享受生育保險待遇。（×）

4、在國外或者港澳臺地區生育或者實施計劃生育手術的費用，生育保險基金不予支付。√）

5、未經過審批到煙臺市行政區域外醫療機構或到非定醫療機構生育或者實施計劃生育手術的費用，生育保險基金不予支付。（√）

6、女職工在規定的產假期間，享受生育津貼。生育津貼以

女職工所在用人單位上職工月平均工資除以30天乘以產假天數為計算標準，按應享受的生育產假 天數

計發。生育津貼由社會醫療保險經辦機構從生育保險基金中支付。（√）

7、無剖宮產手術指正，自行要求剖宮產手術的，其生育保險待遇是如何規定的：對于不具備剖宮產手術指正，職工自行要求實施剖宮產手術的，按順產標準計發生育醫療費和生育津貼。（√）

8、無剖腹產手術適應癥而自行選擇剖腹產的，按順產的標準支付生育保險待遇。參保女職工需實行剖腹產手術，必須由醫生填寫

剖宮產情況登記表

，由

科主任

簽字并加蓋醫保辦印章，交參保職工報經辦機構備案。（√）

9、因醫學原因終止妊娠以及生育后避孕失敗終止妊娠都可享受生育保險待遇，但生育后避孕失敗終止妊娠的，生育保險基金只支付醫療費，不享受生育津貼。（√）

第四篇：居民醫保考試題題庫

2015年濰城區居民基本醫療保險政策考試題

1、自2015年1月起，學生醫療調整為（1月1日）至（12月31日）。居民應于每年（9月1日）至（11月30日）繳納下一醫療的基本醫療保險費。

2、在本地務工、購房或長期居住的外地常駐居民，可持（工作證明）、（房產證明）、（居住證明）等證明材料到街道人社所辦理參保繳費。

3、參保人員在一級醫療機構住院，起付標準為（200元）。

4、參保人員在二級醫療機構住院，起付標準為（600元）。

5、參保人員在三級醫療機構住院，起付標準為（900元）。

6、選擇一檔繳費的，參保人員可以再市內選擇（二級以下）定點醫療機構，若到三級定點醫療機構住院必須經二級醫療機構出具（轉診證明），報（參保地社會保險經辦機構）審批。

7、一檔繳費的居民，在一級醫療機構的支付比例為（80%），若未經轉診直接到三級醫療機構進行治療的，按照轉診支付比例的（70%）支付。

8、選擇二檔繳費的，參保人員可（任意）選擇定點醫療機構，9、選擇二檔繳費的，在一級醫院的報銷比例為（90%）。

10、因病情需要需轉市外住院治療，需要由（本市三級醫療機構）出院轉院證明，經（市級社保辦）備案同意方可轉市外，發生的住院治療費用，個人先自負（10%）。

11、普通門診統籌為（1月1日）至（12月31日）。

12、普通門診醫療費用報銷范圍按濰坊市城鎮基本醫療保險（《藥品目錄》）、（《診療項目目錄》）有關規定執行。

13、參保人員發生的符合規定的普通門診醫療費按（50%）比例報銷，每年最高支付限額（450）元，計入基本醫療保險最高支付限額。

14、普通門診定點醫療機構原則上應為（一級及以下）基層醫療保險定點醫療機構,優先在實行基本藥物制度的基層醫療機構中確定。

15、普通門診統籌實行(簽約制)，凡未與普通門診定點醫療機構簽約的參保人員不享受普通門診統籌待遇。

16、新生兒參保繳費后，可（隨時)簽約，自簽約之日起生效.17、參保人員與選定的普通門診定點醫療機構簽約后（一年內）不得變更。

18、參保人員持本人（身份證）、（社保卡）等有效證件到簽約定點門診醫療機構就醫，實行聯網結算，未聯網結算費用不予報銷。

19、參保人員連續治療不超過（3）天的，作為一次就診處理，只負擔（一次一般）診療費。

20、門診特殊慢性病是指（病情較重）、（常年用藥）、（符合住院治療指征）、但（可以在門診實施治療的）疾病。參加居民基本醫療保險的人員（以下簡稱“參保人員”）發生的符合規定的醫療費用，由居民醫保統籌金按比例報銷。

21、門診特殊慢性病醫療為每年（1月1日）至（12月31日）。

22、我市（一級）（含社區衛生服務中心、站）、（二級）、（三級）居民基本醫療保險定點醫療機構，均可作為門診特殊慢性病定點醫療機構。

23、患有規定疾病的參保人員憑以下材料辦理門診特殊慢性病相關手續：（《濰坊市居民基本醫療保險門診特殊慢性病申請表》）（社保卡、身份證、戶口簿等有效證件）（二級以上居民基本醫療保險定點醫療機構出具的門診病歷或住院病歷、診斷證明等材料；）（近期一寸彩色免冠照片2張）。

24、其中（高血壓3期合并心、腎、腦、眼并發癥）、（II型糖尿病）、（I型糖尿病）、（慢性活動性肝炎丙肝除外）、（慢性丙型病毒性肝炎）、（類風濕性關節炎）、（冠心病心功能3級）、（慢性腎功能衰竭氮質血癥、腎衰竭期）等8種疾病，需由（縣級）社會保險經辦機構定期組織體檢，體檢報告作為申報材料之一。其他病種隨時申報，即時受理。

25、參保人員（診療證）、（專用病歷）和（專用處方）為本人專用，不得（轉借他人）使用，如有違反，由參保地社會保險經辦機構追回已報銷費用，并取消其當的門診特殊慢性病資格。

26、參保人員到定點醫療機構門診就診時，須攜帶（社保卡）、（診療證）、（身份證）等有效證件辦理聯網就醫手續。

27、定點醫療機構醫務人員應認真核對病人身份和證件，發現就診者與所持證件身份不符時，應（留取相關證件信息）并及時（通知社會保險經辦機構）。

28、醫療終結后，參保人員與醫療機構只結算（個人自負）部分，其余費用由負責結算管理的社會保險經辦機構與醫療機構定期結算。

29、門診特殊慢性病根據病種設定不同的有效期。超過起付標準的部分，按一檔繳費的，支付比例為（60%）；按二檔繳費的，支付比例為（70%）。

31、定點醫療機構醫務人員應規范填寫專用病歷，清晰、準確、完整地記錄病情，詳細登記所用（藥品）及（診療項目）。專用處方應（一式兩份），一份用作門診取藥，一份留作存根備查。

32、居民基本醫療保險中乙類藥品、特殊檢查治療項目個人首先自負比例均為（22%）。高值醫用材料限價以內的部分，個人首先自負比例為（30%），超出限價以上部分統籌基金不予支付。

33、統籌范圍外費用占總費用比例：三級醫院不得超過10%，二級醫院不得超過9%，一級醫院不得超過（5%）。

34、當年參保人員重復住院人數占住院總人數比例不超過（10%）。

35、參保人員平均住院日不超過國家衛計委規定的等級醫院平均住院天數的（1.3倍）。

36、參保人員每百人次門診住院率，一、二級醫院控制在（5%）以內，三級醫院控制在7%以內。

37、強化醫保醫師服務的管理考核工作。醫保醫師向參保人員提供醫療服務行為實行積分制管理，一個自然內初始積分為（12分）。具體積分考核辦法由市社會保險經辦機構負責制定并組織實施。

38、在一個自然內累計扣分達（5分）的，由社會保險經辦機構責成其所屬定點醫療機構進行（誡勉談話）；累計扣分（超過5分，低于8分）的，由社會保險經辦機構直接約談，責令改正；累計扣分達8分的，（暫停醫療保險服務3個月）；累計扣分達10分的，（暫停醫療保險服務6個月）；累計扣分達12分以上的，（終止《醫保醫師服務協議》）并取消其（醫保醫師資格）。

39、為充分利用我市現有醫療衛生資源，提高基本醫療保險基金的使用效益，降低參保人員醫療負擔水平，現對醫療保險參保人員市內定點醫療機構住院期間，因病情需要做相關檢查化驗，但所住醫療機構尚未開展或無設備等原因造成無法進行而發生的院外醫療保險統籌范圍內檢查化驗費用，納入（統籌支付報銷管 3

理）。

40、參保人員住院需到該醫院協議定點醫療機構檢查化驗時，由所住科室主管醫生提出意見，填寫（《外院檢查化驗（醫保）申請單》）（向經辦機構報送結算材料時，應附該申請單及檢查化驗報告單復印件），經科主任審查，醫院醫保辦同意后方可進行。如因病情急需檢查化驗的，病人可先行檢查化驗，并在（2個）工作日內補辦手續。

41、參保人員根據第二條規定發生的外出檢查化驗費用及檢查化驗必須的藥品、材料等費用，由（首診醫療機構）計入其住院醫療費用，與社會保險經辦機構聯網結算；其他醫療費用不得納入統籌基金支付。

42、聯網住院需提供證件：對于未成年居民（沒辦理身份證的）只需提供（戶口本）即可住院，成年居民和老年居民就醫提供（身份證）、（社保卡）任一證件均可住院聯網。住院期間，所提供證件需隨身攜帶，備查。

43、按一檔（110元）交費的，可直接到三級醫院住院就醫，報銷比例為（42%），如果先到市內二級醫院住院就診的，必須由市內二級醫院轉診，并填寫轉院備案表，報區醫保經辦機構備案的，到三級醫院住院就醫，報銷比例為（60%）。

44、需轉市外就醫住院的，必須經我市（三級以上）醫院出具轉院證明。

45、居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準。個人繳費設兩個檔次。一檔為每人每年（110）元，二檔為每人每年（200）元。

46、新生兒自出生之日起（3）個月內，憑戶口本或出生醫學證明等到鎮街社會保險經辦機構辦理居民基本醫療保險參保手續，繳納出生當年的醫療保險費，自出生之日起享受出生當年醫療保險相關待遇，超過（3）個月參保的，自繳費之日起享受醫療保險待遇。

47、選擇一檔繳費的，參保人員在市內可任意選擇二級以下定點醫療機構，到三級定點醫療機構住院應經二級醫療機構出具轉診證明,報參保地社會保險經辦機構審核批準，一、二、三級醫療機構支付比例分別為（80%）、（70%）、（60%）。

48、選擇二檔繳費的，參保人員在市內可任意選擇定點醫療機構，一、二、三級醫療機構支付比例分別為（90%）、（80%）、（70%）。參保人員發生急危重病在市內非定點醫療機構和市外醫療機構住院治療的，發生的符合規定的住院醫療費用，個人先自負（20%）。

49、參保人員符合計劃生育政策分娩住院醫療費用納入居民基本醫療保險支付范

圍，實行定額結算，定額標準為（800）元。

50、濰坊市轄（濰城區）、（奎文區）、（坊子區）、（寒亭區），（青州市）、（諸城市）、（壽光市）、（安丘市）、（高密市）、(昌邑市)，(昌樂縣)、(臨朐縣)、另有(高新技術產業開發區)、(經濟開發區)、(濱海經濟技術開發區)、(峽山生態經濟發展區)均可在我院辦理住院手續，享受報銷政策。

第五篇：醫保醫師考試題庫整理版

單選題

1、基本醫療保險包括（）C.職工醫療保險和居民醫療保險

2、實施基本醫療保險市級統籌的第一責任人是（）A.市、區縣人民政府

3、職工基本醫療保險費由（）繳納 C.用人單位和職工

4、用人單位與職工建立或者解除勞動（人事）關系的，應當在()日內到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險參保繳費或者停保手續 B.30

5、職工基本醫療保險繳費基數不得低于上全省在崗職工平均工資（）B.60%

6、職工基本醫療保險繳費基數不得高于上全省在崗職工平均工資（）D.300%

7、職工平均工資低于上全省在崗職工平均工資60%的困難企業，以本單位全部職工繳費工資之和為基數，按()的比例繳納,個人不繳費，實行單建統籌 B.5%

8、按困難企業參加職工基本醫療保險的參保人員()B.享受住院、特殊疾病門診和門診統籌待遇待遇

9、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員按照（）比例繳費 B.5%

10、靈活就業人員參加職工基本醫療保險的在職人員（）B.享受住院、特殊疾病門診和門診統籌待遇

11、靈活就業人員參加職工基本醫療保險，退休時達到醫療保險規定繳費年限的，退休后（）B.享受醫療個人帳戶、住院和特病門診、門診統籌待遇

12、靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險和大額醫療救助的，（）內不享受統籌基金支付待遇 B.6個月

13、與城鎮用人單位建立穩定勞動關系的農民工，應當參加()基本醫療保險 B.職工

14、農民工參加職工基本醫療保險按全省在崗職工平均工資的（）比例繳費 D.2%

15、參加農民工基本醫療保險的人員（）B.享受住院、特殊疾病門診和門診統籌待遇待遇

16、大額醫療救助金按全省上在崗職工平均工資（）標準籌集，由用人單位代扣，與基本醫療保險費同期繳納 A.0.25%

17、參加農民工醫療保險大額醫療救助金由()承擔 A.用人單位

18、.用人單位或者參保人員補繳基本醫療保險費，補繳時間超過（）個月的，繳費基數不得低于實際辦理補繳時上全省在崗職工平均工資 D.12

19、職工退休，醫療保險累計繳費年限男滿（）年、女滿（）年的，自退休次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。D.30年 25年 20、職工退休時，達到醫療保險繳費規定年限的，自退休（）起享受退休人員基本醫療保險待遇 D.次月

21、對用人單位不按規定辦理醫療保險參保繳費、轉移接續、在職轉退休等手續造成參保人員醫療費不能報銷的由（）承擔 B.用人單位

22、對于職工基本醫療保險個人帳戶劃入比例說法錯誤的是（）B.單位繳費部分45歲以下在職職工本人繳費工資的2.2%

23、我市基本醫療保險最高支付限額說法錯誤的是（）D.居民基本醫療保險12萬元

24、我市職工基本醫療保險大額醫療救助金最高限額為（）D.25萬元

25、我市基本醫療保險統籌基金實行市級調劑金制度，市直及各區縣每年按基本醫療保險統籌基金征繳計劃的（）上解調劑金 A.5%

26、市直及各區縣調劑金累計結余超過當期統籌基金收入的()時暫停提取 B.20%

27、醫療保險市級統籌前累計結余基金及市級統籌后每年產生的結余，都屬（）A.市級統籌累計結余

28、各級醫療保險基金收支出現缺口需動用累計結余基金或者申請市級調劑金的，區縣由（）會同同級財政部門提出書面申請 C.本級人力資源社會保障部門

29、醫療保險經辦機構、住院定點醫療機構、門診統籌定點醫療機構和定點藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額（）的罰款 A.二倍以上五倍以下

30、舉報案件經查證屬實的，不涉及基本醫療保險基金的，按不超過（）元的標準對舉報人給予獎勵 B.500元

31、舉報案件經查證屬實的，涉及基本醫療保險基金的，按依法追回違規金額的（）對舉報人給予獎勵，最高不超過20000元 A.10%

32、參保人員騙取醫療保險待遇的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停其（）的醫療保險待遇 B.1年

33、特殊疾病門診醫療費在職和退休人員的年起付標準為（）C.700元

34、特殊疾病門診用藥按最長（）日劑量控制 D.30

35、參保病人入院后需在（）內將參保患者處方信息上傳 B.48小時

36、市內住院前（）小時內發生的門診費用可以納入本次住院醫療費用中結算 B.24

37、參保人員在各級醫療機構住院個人總負擔占總醫療費比例不超過（）D.30%

38、在職職工在三級醫院第一次住院的起付標準（）C.700

39、退休人員在三級醫院第一次住院的起付標準（）B.400 40、在職職工在一個內第三次住院的起付線是（）D.0

41、關于我市在職職工住院起付標準說法錯誤的是（）B.在一個統籌第2次住院三級醫院700元

42、關于我市參保的退休人員住院報銷比例說法錯誤的是（）D.15萬元至25萬元報80%

43、參保患者出院需要帶藥的，慢性病最長不超過（）量 C.1個月

44、在職職工超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至大額醫療救助基金最高支付限額部分，由大額醫療救助基金支付比例()C.90％

45、符合統籌基金支付范圍的醫療費用，起付標準以上至10000元部分，在職人員個人負擔比例為（）。B.15%

46、使用乙類目錄的藥品發生的費用個人先自負比例是（）A.5% 47、100元以上國產一次性醫用材料個人先自負（）C.20％ 48、100元以上進口一次性醫用材料個人先自負（）D.40％

49、一次收費2000元以上的診療項目個人先自負（）A.5% 50、參保人員住院高壓氧治療發生的費用個人先自負（）B.10％

51、醫療直線加速器進行檢查、治療的費用個人先自負（）B.10％

52、立體定向放射裝置（χ一刀、γ一刀）發生的費用個人先自負（）B.10％

53、參保人員使用心臟起搏器發生的費用個人先自負（）C.20％

54、參保人員使用人工關節發生的費用個人先自負（）C.20％

55、參保人員使用血管支架發生的費用個人先自負（）C.20％

56、參保人員使用人工晶體發生的費用個人先自負（）C.20％

57、參保人員抗腫瘤細胞免疫療法、微波刀治療、腫瘤及心腦血管系統的介入治療費用發生的費用個人先自負（）B.10％

58、參保人員腎臟、骨髓移植的手術費用發生的費用個人先自負（）A.5%

59、參保人員心臟激光打孔和快中子治療費用發生的費用個人先自負（）B.10％ 60、職工住院治療時做彩超檢查發生的費用個人先自負（）B.10％ 61、腫瘤及心腦血管病介入治療費用個人先自負（）B.10％ 62、參保人員住院監護病房費用個人先自負（）C.20％ 63、參保人員住院層流病房床位費用個人先自負（）C.20％ 64、參保人員住院做PET發生的費用個人先自負（）D.100％

65、參保人員在三級醫院住院，自費藥品費用占藥品總費用比例不得高于（）B.8% 66、參保人員在三級醫院住院藥品費用占總醫療費用比例不得高于（）A.50% 67、參保人員在二級醫院住院藥品費用占總醫療費用比例不得高于（）B.55% 68、參保人員在一級醫院住院藥品費用占總醫療費用比例不得高于（）D.65% 69、《處方管理辦法》規定每張處方原則上不超過（）種藥品 D.5 70、《處方管理辦法》規定每張處方同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過（）種藥品 A.2 71、《處方管理辦法》規定每張處方組成類同的復方制劑不得超過（）種藥品 A.2 72、醫保醫師須在參保人員入院（）小時內完成首次病程記錄 A.8 73、醫保醫師須在參保人員入院（）小時內完成入院記錄 C.48 74、下列醫療保險基金可給予支付是（）A.使用審批后的血液制品

75、定點醫療機構使用大型儀器設備，MRI、CT、ECT檢查陽性率分別不低于（）A.80% 70% 60% 76、對定點醫療機構考核指標說法錯誤的是()C.三級醫院自費藥品占藥品總費用不得高于3% 77、以下診療項目個人先行自負比例說法正確的是（）B.抗腫瘤細胞免疫療法個人先自負10% 78、以下乙類藥品個人先自負比例說法錯誤的是（）A.重組人血小板生成素（注射劑）個人先自負5% 79、我市對部分高值醫用耗材實行最高限價，下列說法錯誤的是（）C.進口高值醫用耗材最高限價內的部分個人先負擔40% 80、血液透析收費標準確定為三級醫院（）元/次 C.380 81、血液透析收費標準確定為二級醫院（）元/次 A.360 82、血液濾過收費標準為（）元/次 C.680 83、在一個醫療內，符合門診透析治療發生的醫療費用，職工基本醫療保險至大額醫療救助統籌基金支付范圍內個人自付費用超過（）元可享受補助 D.2000 84、在一個醫療內，符合門診透析治療發生的醫療費用，職工基本醫療保險至大額醫療救助統籌基金支付范圍內個人自付費用超過2000元的補助比例為（）C.60％

85、我市參保人員因病情需要轉往市外住院治療的，應當經當地最高級別的醫療機構出具轉診證明，在入院前或入院（）內報參保地醫療保險經辦機構審批后方可報銷轉診費用 C.3個工作日 86、關于我市不具備轉診資格的定點醫療機構說法錯誤的是（）C.市直參保職工由五蓮縣人民醫院出具異地轉診證明

87、器官移植或者癌癥放化療患者需短期內多次復診的，可辦理一次性復診備案手續，有效時限為（）A.１８０天

88、因公出差、探親或準假外出的參保人員因急、危重病在市外醫院急診住院時，須在入院后（）個工作日內向所在單位報告，由單位出具書面證明材料到參保地醫保經辦機構辦理急診住院登記備案手續 C.3 89、轉診轉院病人須持《日照市城鎮基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》到醫療保險經辦機構備案，備案后至入院有效時間為（）D.60 90、特病門診病種異地轉診手術治療后跨的，須經（）出具轉診證明，到參保地醫保經辦機構登記備案 A.原轉出醫院

91、需轉往省聯網醫院住院治療的患者，持《日照市城鎮基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》，到（）辦理聯網備案手續 B.參保地醫保經辦機構

92、申請異地安置和長期駐外備案人員，異地居住和長期駐外時間不低于()B.一年 93、異地安置人員在居住地最多可以選定（）所定點醫院 B.2 94、特保人員定點醫院選定后，由單位到所屬醫療保險經辦機構備案，（）內不得變更 A.1年 95、下列醫療機構屬于我市協議定點醫院的是（）C.復旦大學醫學院附屬華山醫院 96、下列醫療機構不屬于我市協議定點醫院的是（）D.天津血液病醫院

97、異地醫療發生的特病門診和住院醫療費用自受理之日起（）個工作日完成審核并支付醫療費 D.30 98、轉往市外協議醫院發生的符合規定的醫療費用個人先自負（）B.10％ 99、轉往市外非協議醫院發生的符合規定的醫療費用個人先自負（）D.20％ 100、市外急診住院發生的符合規定的醫療費用個人先自負（）D.30％

101、經批準轉診轉院住院前（）小時內發生的門診費用可以納入本次住院醫療費用中結算 D.72 102、在省內聯網醫院住院人員發生的醫療費在（）即時結算 C.就診醫院 103、市外非聯網醫院住院發生的醫療費到（）報銷 B.參保地醫保經辦機構 104、已進行聯網醫院住院備案的患者，出院時未在聯網醫院即時結算的，回參保地（）A.不予報銷

105、不屬于省內聯網醫院醫療保險報銷政策的是（）B.異地安置人員特病門診直接結算 106、異地安置人員在參保地住院發生的醫療費按（）標準報銷 D.市外轉診政策

107、不符合異地安置醫療保險政策的是（）D.居住地非定點醫療機構按非協議醫院報銷 108、經批準異地轉診轉院人員自出院之日起逾期（）不結算的，醫療保險統籌基金不予支付 B.1年

109、下列關于我市2014年居民參保繳費說法錯誤的是（）C.成年居民每人每年180元

110、居民特殊疾病門診起付線每年（）元 D.500 111、居民市內住院起付線為100元的定點醫療機構是（）D.實施基本藥物制度一級醫院 112、下列不屬于我市居民醫療保險特殊疾病門診病種的（）C.冠心病 113、下列不屬于我市居民醫療保險特殊疾病門診病種的（）C.消化道潰瘍 114、居民在三級醫院第一次市內住院，起付線標準為（）元 D.500 115、省外異地居住居民發生的醫療費用，報銷比例（）A.與市內住院相同 116、居民轉往市外協議醫院發生的醫療費個人先自負（）A.10% 117、居民轉往市外非協議醫院發生的醫療費用，個人先自負（）B.20% 118、居民異地急診住院發生的醫療費用，個人自付（）后，剩余部分與市內三級住院相同 C.30% 119、2014年居民住院報銷比例說法錯誤的是（）A.一級醫院報銷90% 120、參保女性居民計劃內生育的補助標準是（）A.在分娩醫院定額結算500元

121、學生因意外傷害發生的合規門診醫療費，100元以上至1000元報銷比例為（）D.60% 122、學生因意外傷害發生的合規門診醫療費，一個內最高支付限額（）C.1000 元 123、按學制繳費并參加集體簽約的在校學生，個人年繳費標準為（）元 D.30元 124、醫保醫師在協議期內違規扣分累計達6分的，暫停醫療保險服務()個月 B.6、125、醫保醫師在協議期內違規扣分累計達()分的終止協議 B.10 126、醫保醫師一次扣10分的違規行為是（）B.提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫保基金的;127、醫保醫師一次扣４分的違規行為是（）A.不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方的;128、醫保醫師一次扣2分的違規行為是（）B.不核驗參保人員社保卡、《醫療保險證》，造成醫保基金損失的

129、醫保醫師一次扣1分的違規行為是（）B.超規定劑量配藥

130、醫保醫師不核驗參保人員身份證、社保卡造成醫療保險基金損失，一次扣（）分 C.2 131、醫保醫師將非參保人員醫療費用列入醫療保險支付范圍的，一次扣（）分 D.10分 132、醫保醫師將門診病人掛床住院或冒名住院一次扣（）分 A.10 133、醫保醫師門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導致將非醫療保險病種列入醫療保險支付范圍的一次扣（）B.4 134、醫保醫師對醫療保險政策解釋不準確導致參保人員投訴的，一次扣（）分 D.1 135、對嚴重醫療保險違規負有直接責任的醫保醫師除取消醫保醫師資格外，（）年內不得晉級晉職 C.三

136、對冒名住院追究責任，從重處理的是（）A.定點醫療機構經治醫師與主管護士 137、下列不屬于大病據實結算病種是（）A.惡性腫瘤放化療

138、下列關于單病種醫療費結算說法錯誤的是（）D.個人總負擔等于總醫療費減去定額標準 139、下列關于普通病種限額結算說法錯誤的是（）A.對每一個普通病種住院醫療費進行限額結算

140、下列關于參保人員發生的醫療費用結算方式說法錯誤的是 A.莒縣參保職工在市醫院發生的住院醫療費用到莒縣醫保處結算 141、單純闌尾炎切除術在二級醫院單病種結算醫療費定額標準為（）元 A.4800 142、定點醫療機構應于每月（）前，將上月發生的住院和特殊疾病門診醫療費報送轄區內醫療保險經辦機構 A.15 143、市內定點醫療機構上月發生的應由統籌基金支付的住院和特殊疾病門診醫療費，管轄地醫療保險經辦機構應于每月()日前完成撥付 C.25 144、門診統籌定點醫療機構上季度發生的應由統籌基金支付的門診統籌醫療費，管轄地醫療保險經辦機構應于次季度首月（）日前完成撥付 C.25 145、根據定點醫療機構考核結果，兌付保證金比例說法錯誤的是 D.不滿60分的全部扣除，但保留其定點醫療資格

146、下列關于參保人員發生的醫療費用結算方式說法錯誤的是 A.莒縣參保職工在市醫院發生的住院醫療費用到莒縣醫保處結算 147、醫療機構申請醫療保險住院定點的，須具備衛生行政部門批準的住院床位和實際開放床位數達到（）張以上 B.20 148、申請定點藥品經營單位，基本醫療保險藥品目錄范圍內的的藥品品種需達到（）C.200種以上 149、以下不符合定點藥品經營單位基本條件的是（）B.配備1名以上執業藥師或主管藥師，營業人員培訓合格

150、定點藥品經營單位對醫療保險經辦機構下達的違約通知有異議的，應在（）個工作日提出復議，逾期不提出的視為默認 B.10 151、下列不屬于掛床住院的是（）C.續請假1天以上或累計請假2天以上的 152、職工和成年居民門診統籌基金支付的比例為（）A.50％ 153、下列不屬于職工特殊疾病門診病種的是（）C.消化道潰瘍

154、關于參保職工申辦特病門診醫療證與享受待遇時間說法錯誤的是（）D.全市為特病人員提供醫療服務的所有住院定點醫療機構都可作為個人定點醫院

155、下列關于在校學生參加居民醫療保險政策說法錯誤的是（）C.按規定時間參保繳費的醫療待遇自次月起享受

156、居民大病保險的起付線是（）元 C.10000 157、在一個醫療內，居民大病保險補償最高限額是()C.20萬

158、居民大病保險補償比例是（）C.1萬元以上至10萬元50%、10萬元以上至20萬元60% 159、我市承辦居民大病保險的商業保險機構是（）A.中國人壽保險公司

160、居民在市內定點醫療機構住院大病保險醫療費如何結算（）A.與居民基本醫療保險同時聯網結算

161、參保居民在市外定點醫療機構如何結算大病保險醫療費（）C.居民基本醫療保險結算完成后，到參保地醫療保險經辦機構大病保險結算窗口

162、醫療保險總量控制的原則是（）B.以收定支，收支平衡，略有結余

163、各高校在校學生在規定時間內參保登記并繳納基本醫療保險費的，醫療保險待遇從參保登記之月起享受，連續累計滿（）個月后停止 D.12個月

164、以患者治療為名開具藥品處方，患者不取藥品兌換其他物品的，根據日照市醫療保險定崗醫師服務協議規定扣（）分 D.10 165、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，定點醫療機構上人均住院費用統籌基金支付部分高于同類同級別定點醫療機構平均數（）以上部分不計入限額基數 C.15% 166、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，定點醫療機構上住院和特病門診超限額10%以上的，增長率扣（）個百分點 B.1 167、根據《日照市城鎮基本醫療保險定點醫療機構分級管理考核標準》，以下說法正確的是（）D.門診處方合格率95%以上的，每降低一個百分點扣0.1分 168、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，甲方查實乙方發生違規費用后，以書面形式將違規事項、金額、處理意見及賠付違約金等有關事宜通知乙方，乙方若存在異議，應在接到通知（）日內提出書面意見 C.7 169、住院定點醫療機構超限額醫療費用是指（）C.普通病種住院和特病門診合并計算超限額醫療費

170、住院定點醫療機構普通病種住院和特病門診實行限額管理的主要方法是（）A.超支分擔，結余留用

171、以下康復項目1個疾病過程支付不超過6個月的是（）C.腦癱肢體綜合訓練

172、.特保人員按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然內累計超過（）元的按比例進行年終報銷結算 D.5000元 173、特保人員按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然內累計超出部分按（）的比例進行年終報銷結算 C.80% 174、人工全髖關節的限價是多少（）A.12000元

175、結核病單病種結算醫療費定額標準是（）元 B.6900元

176、三級醫院基本醫療保險支付普通床位費最高限額每日不超（）元 D.25元 177、二級醫院基本醫療保險支付普通床位費最高限額每日不超（）元 B.20元 178、一級醫院基本醫療保險支付普通床位費最高限額每日不超（）元 A.15元

179、自2015起，居民應當按時連續參保繳費，每中斷一年（不滿一年按一年計算），醫療保險待遇開始享受時間延后1個月，最長不超過（）個月 B.3 180、參加居民基本醫療保險1年以上的，轉入參保單位參保的，自身份轉換（）起享受職工基本醫療保險待遇 C.當月

181、參加居民基本醫療保險1年以上的，轉為靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，自身份轉換（）起享受職工基本醫療保險待遇 B.次日

182、統籌范圍外轉入的流動就業人員在辦理醫療保險關系轉移接續過程中，中斷繳納醫療保險費超過規定時間的，從實際辦理接續繳費后連續繳費的第（）個月起，按規定享受醫療保險統籌金支付待遇 B.7個月

183、統籌范圍外轉入的流動就業人員醫療保險關系在（）個月內辦理轉移接續的，自參保之月起享受基本醫療保險待遇 A.3個月 184、高校畢業生在校期間已參加城鎮居民基本醫療保險，中斷繳費（）個月內辦理職工基本醫療保險參保繳費的，自實際辦理職工基本醫療保險繳費的次月起，享受統籌金支付待遇 C.9個月

185、失業人員在領取失業保險金期間按規定繳納的基本醫療保險費從（）中支付 A.失業保險基金 186、2011年1月1日后在檔案托管機構辦理退休的原市屬國有和縣以上集體企業破產清算分流職工,可按()時上全省在崗職工平均工資的5%,一次性補繳基本醫療保險最低繳費年限及實際繳費滿10年的年限 B.退休時 187、2015年居民基本醫療保險一級醫療機構報銷比例是（）A.80%（其中基本藥物90%）188、2015年居民基本醫療保險二級醫療機構報銷比例是（）A.70%（其中基本藥物80%）189、2015年居民基本醫療保險三級醫療機構報銷比例是（）A.起付標準至15萬元部分55% 190、2015年起成年居民基本醫療保險繳費年限按（）的比例折算為職工基本醫療保險繳費年限 B.5折

191、自2015年起居民大病保險不再執行20類重大疾病補償政策，統一按（）進行補償 B.基本醫療保險個人負擔合規醫療費用額度

192、居民大病保險實行（）統籌 A.省級

193、自2015起，居民應擔按時連續參保繳費，每中斷一年（不滿一年按一年計算），醫療保險待遇開始享受時間延后（）個月，最長不超過（）個月 C.1 3 194、自2015年起，新生兒出生當年，隨其母居民醫保繳費狀態獲得享受居民醫保待遇資格；其母未參加居民醫保或當期未繳費的，新生兒自出生（）個月內辦理參保繳費手續后，自出生之日起按規定享受居民醫保待遇 D.10 195、靈活就業人員醫療保險繳費基數執行標準()B.省社平工資100%，196、在校學生發生意外傷害事故，其門急診費用100元以上部分，醫療保險統籌基金支付（），每個最高支付1000元 D.60% 197、在實施基本藥物制度的鄉鎮、村、社區衛生服務機構就醫的居民，暫不簽約，無起付標準，報銷比例為（），每人每年最高報銷（）D.50% 150 198、以下屬于單病種定額結算的病種是（）D.闌尾炎手術治療

199、基本醫療的三個目錄包括、基本醫療保險診療項目、基本醫療服務設施標準和急救、搶救的醫療費用 B.基本醫療保險藥品目錄

200、基本醫療保險醫療服務設施主要包括（）和門（急）診留觀床位費 A.住院床位費 多選題

1、城鎮所有用人單位包括（）ABCD

2、關于醫療保險繳費基數，下列說法正確的是（）ABCD

3、實行基本醫療保險市級統籌，堅持醫療保險水平與我市（）相適應 AB

4、職工基本醫療保險最低繳費年限制度規定，職工退休時，基本醫療保險累計繳費年限（）AD

5、用人單位或個人中斷繳費超過（）月后補繳的，補繳期間參保人員不享受統籌金支付待遇 AB

6、我市醫療保險實行市級統籌的險種是（）ABC

7、醫療保險市級統籌包括的主要內容有（）ABCD

8、醫療保險個人賬戶資金由（）組成 ABCD

9、參保人員有下列行為之一的，暫停其一年的醫療保險待遇（）ABCD

10、定點藥品經營單位及其工作人員違反基本醫療保險管理制度和規定的處罰措施有（）ABCD

11、定點藥品經營單位及其工作人員有以下行為的（），責令限期改正，追回經濟損失，情節嚴重的取消定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任 ABCD

12、按靈活就業參加醫療保險的人員，下列關于醫療保險個人賬戶說法正確的是（）BC

13、用人單位和職工繳費率根據（）調整 AB

14、黨政機關單位按（）申報繳費基數 ABCD

15、事業單位按（）申報繳費基數 ABCD

16、企業、民辦非企業單位按（）等項目申報繳費基數 ABCD

17、公務員醫療補助繳費比例說法錯誤的是（）BCD

18、日照市城鎮基本醫療保險市級統籌定點單位包括（）ABC

19、《日照市人民政府關于解決停產困難國有和縣以上集體企業職工等人員基本醫療保險問題的意見》（日政發〔2010〕63號）解決的是哪些人的醫療保障問題（）ABC 20、根據（），需對醫療保險起付標準、最高支付限額和支付比例進行調整的，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定 AB

21、醫保醫師在醫療保險工作中的主要職責是（）ABCD

22、基本醫療保險“三個目錄”是指（）ABC

23、下列哪些屬于醫療保險不予支付的診療項目（）ABCD

24、下列哪些屬于醫療保險不予支付的服務設施（）B C D

25、按照日照市醫療保險定崗醫師服務協議，定崗醫師服務違規扣4分的情況是（）BC

26、門診統籌醫療費用報銷范圍包括（）ABC

27、退休人員住院報銷比例為（）ABCD

28、下列屬于違規醫療費認定范圍的有（）ABCD

29、參保人員住院時需先個人自負5％的診療項目有（）ACD 30、基本醫療保險基金不予支付費用的服務項目有（）ABCD

31、參保人員患以下哪些病種并具備醫療康復指征的，定點醫療機構為其實施康復醫療的住院或特殊疾病門診費可納入城鎮基本醫療保險統籌基金支付范圍（）ABCD

32、經醫療保險經辦機構批準的，轉往異地就醫聯網醫院住院前72小時內的門診費用，參保人員持（）回參保地醫療保險經辦機構（按照省轉診有關政策規定）審核報銷 ABCD

33、下列哪些病種屬于居民基本醫療保險特殊疾病病種（）ABD

34、申請異地安置條件有（）AC

35、退休人員辦理異地安置所需的資料是（）ABD

36、單位在職人員辦理異地安置所需的資料是（）AB

37、靈活就業在職人員辦理異地安置所需的資料是（）標準答案： AB

38、已辦理轉診轉院手續，在轉入醫院手術治療后需復查的，可憑以下（）資料到參保地醫保經辦機構辦理登記備案 AB

39、屬特病門診病種異地轉診手術治療后，年內需要到手術醫院復診的，可提供（），直接到參保地醫保經辦機構辦理復診備案手續 AC 40、定點醫療機構及其工作人員有下列（）行為的，責令限期改正，追回經濟損失，情節嚴重的取消定點資格；對負有直接責任的醫師取消定崗醫師資格，三年內不得晉級晉職；構成犯罪的，移交司法部門處理 ABCD

41、下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍的是（）ABCD

42、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計10分 BC

43、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計４分 ACD

44、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計２分 BC

45、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計1分 ABC

46、在職人員住院報銷比例為（）ACD

47、違反《社會保險法》規定，隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的，應當如何處置？ ABD

48、參保居民轉診轉院發生的符合規定的醫療費用，個人先自負比例說法正確的是（）ABC

49、市內住院醫療費復合式結算是指（）ABCD 50、我市對違規醫保醫師主要處罰有（）ABCD

51、在一個醫療內，尿毒癥透析治療發生的基本醫療保險至大額醫療救助統籌基金支付范圍的個人自付費用二次報銷政策是（）。ABCD 52、2015年，對于按學制繳費并參加集體簽約的學生在簽約定點醫療機構就醫，發生的符合門診統籌基金支付范圍內的醫療費用，以下表述正確的是（）ACD

53、自2015年起，同時具備下列哪些條件的外市戶籍人員也可參加我市居民基本醫療保險（）ABD

54、參保居民市內首次住院起付線標準（）ABCD

55、醫保醫師準入條件是（）ABC

56、參保居民發生的醫療費用，以下哪些情況不能報銷（）ABC 57、2015年居民基本醫療保險繳費標準表述正確的是（）ABCD 58、2015年居民醫療保險政策中關于門診統籌的表述錯誤的是（）ABCD

59、下列哪幾項符合門診統籌政策規定（）ABD 60、2014年城鎮居民醫療保險政策表述錯誤的是（）BCD 61、參保人員轉診轉院的報銷需提報的材料有（）ABCD 62、下列哪項不屬于居民醫療保險特殊疾病門診病種（）ABD 63、醫療保險費用結算公式正確的是（）ABCD 64、下列屬于基本醫療保險不予報銷的診療項目有（）ABCD 65、下列屬于基本醫療保險不予報銷的服務設施有（）ABC 66、以下醫療機構屬于日照市異地協議定點醫療機構的是（）ABCD 67、以下屬于參保居民可申請辦理的特殊疾病病種是（）ABC 68、申請與單位繳費脫鉤的退休人員，實際繳費達不到10年，以下補繳方式說法正確的是（）ABCD 69、以下屬于掛床住院的是（）ABCD 70、參保人員特殊疾病門診處方用量規定說法正確的有（）ABCD 71、在職職工市內首次住院起付線標準為（）BC 72、以下哪些情況參保人員在補繳期內住院不能報銷（）ABCD 73、下列哪些屬于醫療保險不予支付的診療項目（）ABCD 74、我市根據定點醫療機構分級管理的規定，按照考核情況，將定點醫療機構分為（）多個等級 ABCD 75、定點醫療機構分級管理預留質量保證金的比例是（）ABCD 76、下列哪項屬于靈活就業人員醫療保險政策規定（）標準答案： ABCD 77、定點醫療機構健全醫療保險組織機構的要求是（）ABCD 78、下列哪項屬于醫療保險違規行為（）ABCD 79、定點醫療機構發生以下哪些醫療費用基本醫療保險不予報銷（）ABCD 80、以下哪項屬于定點藥品經營單位應當符合的基本條件（）ACD 81、以下屬于居民基本醫療保險特殊疾病門診病種的有（）ABCD 82、職工特殊疾病門診醫療管理實行（）ABC 83、下列哪些費用納入門診統籌基金支付范圍（）BCD 84、參保人員因下列（）病種住院發生的應由統籌金支付的費用，按項目審核，按規定比例據實結算 ACD 85、以下診療項目個人先自負比例，說法正確的是（）ABD 86、在職職工住院起付標準正確的是（）ACD 87、下列哪項屬于職工特殊疾病門診病種（）ABD 88、下列項目醫療保險基金不予支付是（）BCD 89、具備轉診資格的定點醫療機構是（）ABD 90、下列屬于大病據實結算的病種（）BCD 91、參保人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停其一年的醫療保險待遇，建議用人單位給予行政處分；騙取基本醫療保險待遇的，由人力資源社會保障部門依照《山東省社會保險稽查辦法》等社會保險法律、法規進行處理；構成犯罪的，移交司法部門處理 ABCD 92、住院參保人員因病情需要，確需使用醫療保險“三個目錄”范圍以外的自費項目，應（）ABCD 93、定點醫療機構要嚴格按照診療項目及服務設施及相應的費用標準收費，不得（）ABCD 94、醫療保險基金當期出現收不抵支時，按以下（）規定申請使用市級調劑金及累計結余基金 ABCD 95、定點單位有下列情形之一的，取消定點單位資格，終止醫療服務協議（）ABCD 96、住院定點醫療機構服務協議所指參保人員是指（）AB 97、住院定點醫療機構服務協議所指定點醫療機構僅為與醫療保險經辦機構簽訂本協議的醫療機構本部，不包括其所屬的（）ABCD 98、醫療保險經辦機構有權對違反醫療保險規定的醫保醫師（），構成犯罪的，移交司法部門處理。ABCD 99、定點醫療機構對意外傷害患者書寫病歷時，應做到（）ABCD 100、定點單位應加強參保人員醫療費用管理，下列說法正確的是（）ABCD 101、屬于醫療保險稽核對象的有（）ABCD 102、參加職工基本醫療保險不享受醫療保險個人帳戶待遇的人員有（）標準答案： ABCD 103、定點醫療機構為參保人員辦理住院登記手續時，應（）ABCD 104、參保人員住院時不能提供身份證或社會保障卡的，下列說法正確是（）BCD 105、醫療保險稽核方式有（）ABCD 106、以下屬于日照市基本醫療保險康復定點醫療機構的是（）ABCD 107、參保人員患以下哪些病種并具備康復指征，定點醫療機構為其實施康復醫療的費用可納入城鎮基本醫療保險統籌基金支付范圍（）ABCD 108、關于在校學生按學制參加居民基本醫療保險，辦理醫療保險關系接續的說法正確的是（）ABD 109、參保人員住院上傳的主要信息是（）ABCD

110、關于轉診轉院備案手續說法正確是（）AC 111、某企業37歲中層干部陳三，醫療保險繳費基數為5000元，下列說法正確是（）ABC 112、參保職工張某26歲，2013年因急性胰腺炎在東港區人民醫院住院1次，總醫療費12000元，符合醫療保險三個目錄納入統籌額為10000元，下列說法正確是（）BC 113、某AA級定點醫療機構年初預留質量保證金4萬元，年底執行醫保政策考核分數為89.8分，質量保證金兌付正確是（）BD 114、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，以下說法正確的是（）ABD 115、自2013起，對全市住院定點醫療機構超限額醫療費用實行超支先負擔結算說法正確的是（）ABCD 116、自2013起，對住院定點醫療機構超限額醫療費先負擔后，剩余部分（“超限額分擔費用”）醫療保險統籌基金與定點醫療機構按（）比例分擔 ABCD 117、對醫療保險參保人員重點稽查的范圍和內容是（）ABCD 118、對醫療保險經辦人員重點稽查的范圍和內容是（）ABCD 119、對醫療保險定點醫療機構重點稽查的范圍和內容是（）ABCD 120、醫療保險稽查流程是（）ABCD 121、目前職工可申報的醫療康復疾病有（）ABCD 122、以下康復項目1個疾病過程支付不超過3個月的有（）ABCD 123、《藥品目錄》分為（）ACD 124、參保人員使用藥品發生的費用，具體支付標準按（）規定執行 ABC 125、《藥品目錄》中三七皂苷注射制劑包括（）ABCD 126、銀杏葉注射劑包括（）ABCD 127、蟲草菌發酵制劑包括（）ABCD 128、靈活就業人員可自愿參加的 醫療保險有（）ABC 129、對于職工醫療保險個人帳戶可以提取現金使用說法正確的是（）ABCD 130、下列關于社會保障卡的使用方法說法正確的是（）ABC 131、下列哪些費用納入門診統籌基金支付范圍（）ABCD 132、社會保險業務檔案保管期限分為永久和定期兩類，定期保管期限分為（）年 ABCD 133、定點醫療機構醫療保險經辦人員的職責有（）ABCD 134、門診統籌遵循（）原則 ABD 135、關于繳費基數正常調整說法正確的是（AD 136、關于醫療保險個人賬戶發放說法正確的是（）。ABCD 137、下列關于個人賬戶、社保卡、醫保卡說法正確的是（）ABCD 138、下列關于退休人員參保繳費說法錯誤的是()BCD 139、從基金角度看，職工基本醫療保險待遇包括（）AB 140、從醫療費用形成角度看，職工基本醫療保險待遇包括（）ACD 141、下列哪些人員為特保人員？（）ACD 142、市直特保人員可以選擇的定點醫院有（）CD 143、對于職工基本醫療保險個人帳戶劃入比例說法正確的是（）ABCD 144、下例關于靈活就業人員醫療保險待遇說法正確的是（）ABCD 145、參保人員住院登記時，應持的有效證件有（）ABC 146、城鎮基本醫療保險市內定點醫療機構醫療費用審核實行（）相結合的方式 CD 147、門診統籌定點醫療機構應當嚴格執行（）原則，以病人為中心，合理檢查，合理治療，合理用藥 BC 148、定點單位審查和確定的原則包括（）ABCD 149、下列關于定點單位說法正確的是（）ABCD 150、下列哪項屬于居民醫療保險特殊疾病門診病種（）AC 151、下列哪項不屬于居民醫療保險特殊疾病門診病種（）ABD 152、下列哪項屬于門診統籌報銷項目（）CD 153、醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構采取（）方式進行結算 ABC 154、居民在一個內首次住院的起付標準是（）CD 155、自2015年起，居民市內住院政策范圍內醫療費用，起付標準以上至最高支付限額部分，報銷比例為（）AB 156、人力資源社會保障部門對實施基本藥物的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，按照（）的方式實行績效考核管理 ABCD 157、居民基本醫療保險管理，原則上參照職工基本醫療保險的有關規定執行，主要包括（）ABCD 158、2014年，城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的特殊疾病門診和住院醫療費用，起付標準以上至最高支付限額以內的部分，報銷比例為（）ABC 159、社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應該履行的義務是（）ACD 160、自2015年起，新生兒醫療保障待遇為：（）AB 161、2015年起，居民參保范圍為（）AB 162、居民基本醫療保險堅持（）原則 ABC 163、2015居民個人繳費標準為（）ACD 164、居民政府補助標準為（）AC 165、《社會保險法》對基本醫療保險待遇的規定是（）ABCD 166、2014年，參保人員在非實施基本藥物制度的社區衛生服務機構簽約就醫，發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，基金支付辦法為（）ABC 167、在校學生發生的無責任人的意外傷害事故，門診支付辦法為（）ABD 168、2015年，在實施基本藥物制度的鄉鎮、村、社區衛生服務機構就醫，門診統籌政策規定為（）BCD 169、我省居民大病保險工作的的基本原則為（）ABCD 170、用人單位或者個人對社會保險經辦機構不依法辦理（）或者侵害其他社會保險權益的行為，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟 ABCD 171、2014年，居民大病保險支付標準為（）ABCD 172、新農合與城鎮居民醫療保險整合的主要內容是（）ABCD 173、2015年參保居民享受基本醫療保險待遇時間是（）ABCD 174、住院定點醫療機構超限額醫療費用是指（）AB 175、住院定點醫療機構普通病種住院和特病門診實行限額管理的主要方法是（）AD 176、我市基本醫療保險最高支付限額說法正確的是（）ABCD 177、根據定點醫療機構考核結果，兌付保證金比例是（）ABCD 178、醫療保險總量控制的方法是（）ABCD 179、按困難企業單建統籌方式參加職工基本醫療保險的參保人員可享受()BCD 180、靈活就業人員參加職工基本醫療保險的在職人員享受（）BCD 181、參加農民工基本醫療保險的人員享受（）BCD 182、大額醫療救助金按全省上在崗職工平均工資的籌集比例，錯誤的是（）BCD 183、下列屬于居民基本醫療保險參保范圍的是（）ABCD 184、整合后原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構如何過渡（）ACD 185、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責所轄實施基本藥物制度的社區衛生服務站、一體化村衛生室的醫療服務管理內容是（）ABCD 186、居民基本醫療保險基金管理的措施是（）ABCD 187、2014年與2015年居民基本醫療保險政策不同點是（）ABCD 188、參保人員異地稽查的主要方式是（）ABCD 189、醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行“一對一”結算范圍是（）AC 190、在職職工市內住院與市外轉診住院起付標準 正確的是（）ABC 191、退休人員市內住院與市外轉診住院起付標準正確的是（）ABC 192、異地安置人員在本人選定的定點醫院與聯網醫院住院起付標準有何不同（）ABCD 193、城鎮居民在市內醫院住院與聯網醫院住院起付標準有何不同（）ABC 194、在職職工市內住院與市外轉診醫院住院報銷比例有何不同（）ABD 195、退休人員市內住院與市外轉診醫院住院報銷比例有何不同（）ABD 196、異地安置人員在本人選定的定點醫院與聯網醫院三級醫院住院報銷比例有何不同（）ABCD 197、城鎮居民在市內住院與市外轉診住院報銷比例有何不同（）ABD 198、省聯網醫院“三個目錄”管理使用與我市有何不同（）ABCD 199、計劃內女職工生育費用由哪報銷（）ABCD 200、某定點醫療機構2013年職工普通住院限額500萬元、特病門診限額100萬元，本限額實際發生統籌基金額700萬元，計算超限額分擔正確的是（）ABC窗體底端

判 斷 題

2014年城鎮居民和新農合二十類重大疾病大病保險的補償比例是1萬元以下的部分給予17%補償，1萬元以上的部分給予73% 正確 2015年居民醫療保險最高支付限額30萬元 正確

2015年高血壓病Ⅲ期納入居民基本醫療保險特殊疾病門診病種范圍 正確 W、我市于2015年1月1日起實行全市統一的居民基本醫療保險制度正確

B、本參加居民基本醫療保險的人員，個人不再繳費即可享受居在大病保險待遇。正確 C、參保人員患腦癱并具備醫療康復指征的，定點醫療機構為其實施康復醫療的住院或特殊疾病門診費可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍 正確

C、參保單位欠繳醫療保險費的,參保人員先自費出院結算或暫停出院結算，單位補繳后方可按規定在定點醫療機構進行醫保結

算 正確

C、參保人員住院時肝移植需先自負5％的手術費用 錯誤

C、參保人員收入低于省在崗職工平均工資60%的，繳費基數按實際收入計算 錯誤 C、參保人員退休后，應在12個月內辦理醫療保險待遇在職轉退休 正確

C、參保人員退休后，應在12個月內辦理醫療保險待遇在職轉退休，超過12個月辦理的，其統籌待遇在辦理后享受 正確

C、參保人員持社會保障卡到市級統籌定點藥品經營單位購藥享受不低于3%的優惠 正確 C、參保人員達到最低繳費年限自退休當月起享受退休人員基本醫療保險待遇 錯誤 C、參加公務員醫療補助或者建立企業補充醫療保險的，其職工和退休人員應當繳納的大額醫療救助金可以分別從公務員醫療補助或者企業補充醫療保險費中列支 正確

C、串換藥品或診療項目發生的費用屬違規醫療費 正確

D、大額醫療救助金的繳納標準為全省上在崗職工平均工資0.25% 正確

G、各定點醫療機構普通病種住院限額額度，根據其近二年平均統籌基金支付總額結合增長率加權計算 正確

G、各定點醫療機構特病門診限額額度，根據其本定點人數乘以上人均特病門診統籌金支付額結合增長率加權計算 正確 G、個人賬戶資金只能用于支付本人的門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分 正確

G、各類器官或組織移植的器官源或組織源基本醫療保險基金不予支付 正確 G、掛床住院發生的醫療費用屬違規醫療費 正確

G、根據統籌基金結余情況和全市職工平均工資變動情況，需對起付標準、最高支付限額和支付比例進行調整的，由市人力資源

社會保障部門會同市財政部門確定 正確

J、甲類藥品屬于門診統籌醫療費報銷范圍 正確

J、基本藥物中乙類藥品屬于門診統籌醫療費報銷范圍 正確

J、基本醫療保險全部診療項目屬于門診統籌醫療費報銷范圍 錯誤 J、建立舉報獎勵制度，獎勵所需專項資金由同級財政負擔。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫療保險管理規定、侵害參保人員合

法權益的行為進行舉報，舉報受理機關應當為舉報人保密 正確 J、建立全市醫療保險經辦機構

對定點單位統一醫療服務行為監管、統一醫療費用審核結算機制 正確J、居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合 正確 W、我市建立城鎮基本醫療保險統籌基金市級調劑金制度正確

L、離休人員、建國前老工人、1—6級革命傷殘軍人及傷殘警察，統稱為特保人員正確 L、靈活就業人員中斷繳費9個月后補繳的，補繳期間及實際上辦理繳費后6個月內不享受醫療保險保險 正確

L、靈活就業人員應當在每年6月1日起9個月內繳納當年6月到次年5月醫療保險費正確 L、靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險和大額醫療救助的，自實際辦理參保繳費之月起6個月內不享受統籌待遇，從實際辦理繳費后連續繳費的第7個月起，按規定享受統籌待遇 正確

M、門診定點醫療機構只承擔參保人員普通門診就醫服務 正確 P、皮膚移植是基本醫療保險基金不予支付費用的治療項目 錯誤

R、日照市基本醫療保險市級統籌定點單位與人力資源社會保障行政部門簽訂服務協議，接受管理 錯誤

R、日照市基本醫療保險市級統籌定點單位包括定點醫療機構和定點藥品經營單位 正確 S、市內住院參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構直接結算 正確

S、實行單建統籌的在職人員無醫療保險個人賬戶 正確 Y、用人單位和個人依法繳納社會保險費，有權查詢繳費記錄、個人權益

記錄，要求社會保險經辦機構提供社會保險咨詢等相關服務 正確 T、特殊疾病并發癥檢查和用藥基本醫療保險基金不予支付 錯誤 T、特殊疾病門診病種外檢查和用藥基本醫療保險基金不予支付 正確 W、違反出院帶藥規定發生的醫療費用屬違規醫療費 正確 X、血友病不屬于職工基本醫療保險特殊疾病門診病種 錯誤 Y、醫療保險抽審病例，調閱時間一般不得超過2個月 正確

Y、有條件的企業可以建立補充醫療保險，為本單位參保人員提供適當醫療補助。補充醫療保險方案應當經企業職工代表大會審議通

過，報同級人力資源社會保障部門備案 正確

Y、用人單位或者參保人員補繳基本醫療保險費，補繳時間超過12個月的，繳費基數不得低于實際辦理補繳時上全省在崗職工

平均工資 正確

Y、用人單位參加職工基本醫療保險并按時繳費的在職工人員，退休時累計繳費達到規定年限的，退休后不再

繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇 正確

Y、用人單位或者參保人員補繳基本醫療保險費，補繳時間超過9個月的，繳費基數不得低于實際辦理補繳時上全省在崗職工平

均工資 錯誤

Y、用人單位與職工建立或者解除勞動（人事）關系的，應當在15日內到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險參保繳費或者停保手

續 錯誤 Y、已參保單位新增首次參保人員，自實際辦理繳費之月起6個月內不享受統籌基金支付待遇，僅按規定享受個人賬戶待遇正確 Z、住院定點醫療機構除提供門診醫療服務外，主要承擔參保人員住院和特殊疾病門診治療 正確

Z、職工基本醫療保險（含農民工）和大額醫療救助、居民基本醫療保險全部納入市級統籌 正確

W、未經批準納入基本醫療保障范圍的醫療康復項目，基本醫療保險統籌金不予支付 正確 F、非功能性整容、矯形手術醫療保險不予支付 正確

G、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目醫療保險不予支付 正確

Y、醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，基本醫療保險基金不予支付 錯誤

Y、醫療機構應按要求以實名錄入各類收費項目名稱，否則費用由醫療機構自行承擔 正確 B、辦理了異地安置的人員在居住地定點醫院發生特病門診和住院醫療費用，起付線、報銷比例與市內醫院不同 錯誤

B、辦理了異地安置的人員在非定點醫院發生的醫療費用不予報銷（急診住院和有轉診證明的除外）正確

T、特病門診定點醫院一年內不可變更 正確

B、辦理了異地安置的人員在定點醫院住院不需要備案 錯誤 Z、只要在異地居住就可以辦理異地安置就醫 錯誤

Y、因本市技術和設備條件不能診治的危重疑難患者，需轉市外醫院治療的，由就診地任意醫院主治以上醫師填寫《日照市基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》即可錯誤

C、參保人員憑醫院醫保辦審核、分管院長審查簽字加蓋醫院公章后的《日照市基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》即可到外地就診 錯誤

B、病情危急的，可以由定點醫療機構開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，并自轉院之日起3個工作日內報醫保經辦機構補辦審批手續正確

Y、因公出差的參保人員因急、危重病在市外醫院急診住院時，無需到參保地醫保經辦機構辦理住院登記備案手續 錯誤

C、持《日照市基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》到醫保經辦機構備案后有效時間為一年 錯誤

Y、已辦理轉診轉院手續，在轉入醫院手術治療后需復查的，可直接去復查 錯誤

C、參保人員住院前發生的符合規定時間的門診醫療費用，應當提供處方和有效費用單據 正確 B、辦理異地安置人員在居住地本人可以選定3家定點醫院 錯誤

Z、在省內聯網醫院住院人員發生的符合規定的醫療費回參保地醫保處報銷 錯誤 J、經批準異地轉診轉院人員自出院之日起1年內必須結算 正確

W、外傷人員在聯網醫院住院的，發生的醫療費用出院時在醫院即時報銷 錯誤 Y、醫保醫師資格被停止的或非醫保醫師處方上傳的費用統籌基金不予支付 正確

D、當醫保醫師發生調動、解聘、處分及資格注銷時，定點醫療機構應立即以書面形式通知醫療經辦機構，為其辦理注銷手續。因未及時辦理注銷造成的醫療保險基金損失，由定點醫療機構承擔正確

Y、醫保醫師應在參保人員入院24小時內，完成首次病程記錄書寫，48小時內完成入院記錄書寫錯誤 錯誤

C、參保人員因病情需要，確需使用醫療保險“三個目錄”范圍以外的自費項目，無需征求參保人員或其家屬意見，可直接使用 錯誤

D、定點醫療機構應嚴格執行國家和山東省基本醫療保險用藥范圍的規定，因重復用藥、過量用藥、病種外用藥等發生的費用由定點醫療機構承擔 正確

M、每張門診處方不得超過五種藥品，一次處方劑量堅持門診急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過30天量的原則給藥 正確

C、參保患者藥品費用支出占醫療總費用的比例三級醫院不高于50%，二級醫院不高于55%，其它醫療機構不高于65% 正確 Y、醫保醫師在接診參保人員普通門診、特病門診、住院治療時，必須核對其持有的社保卡或身份證是否與本人相符 正確 Q、器官移植患者或癌癥放化療患者需短期內多次復診的,可辦理一次性復診備案手續，有效時限為180天 正確

T、特殊疾病門診醫療費采取按項目審核統籌金支付總額限額結算的復合式結算辦法 正確 Y、醫保醫師為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫保基金的一次扣10分 正確

Y、醫保醫師不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方的一次扣4分 正確 Y、因病情需要到異地就醫的人員可打電話備案 錯誤

J、居民市內住院前24小時、經批準異地轉診轉院住院前72小時的門診醫療費用可以納入當次住院醫療費用結算正確

Y、異地轉診轉院自醫保經辦機構備案之日起有效時限為60天 正確 C、參保人員入院48小時內完成入院登記與處方上傳 正確

C、參保人員住院醫療費自出院之日起逾期1年以上的統籌基金不予支付 正確 C、參保人員因病情確需使用醫療保險“三個目錄”范圍以外的自費項目，應事前征求參保人員或其家屬意見，并簽訂《自費項目告知書》，否則發生的醫療費用由定點醫療機構承擔正確

Z、住院期間發生的門診醫療費用由定點醫院或患者承擔 正確

A、按學制繳費并參加了門診統籌集體簽約的學生在其它門診定點醫療機構也可以享受待遇 錯誤 Z、張某發現某醫院違反基本醫療保險支付規定進行實名舉報，經查實已支付基金12萬元，按舉報獎勵政策規定獎勵張某1.2萬元 正確

Y、一個內，可以自由變更門診統籌定點醫療機構 錯誤

C、參保人員將社保卡轉借他人住院使用并發生醫療費報銷的，除追回基金外，給予暫停一年醫療待遇 正確

F、符合市外轉診轉院的醫療費用個人負擔比例為協議醫院10%、非協議醫院20%、急診30%，剩余部分與市內三級醫院相同 正確

J、基本醫療保險統籌基金和個人賬戶、大額醫療救助基金，分別核算，不得互相擠占 正確 Z、在實行藥品零差價的門診統籌定點機構報銷時，也要繳納10元起付線 錯誤 S、實行單建統籌的參保人員退休后無個人賬戶 錯誤

Y、用人單位未按時足額繳納社會保險的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠費之日起，按日加收萬分之三的滯納金 錯誤

C、參保人員在境外逗留期間發生的費用可回參保地報銷 錯誤

C、參保人員應在醫療內憑本人身份證到門診定點醫療機構進行門診統籌簽約 正確 Y、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款 正確

R、《日照市基本醫療保險定點醫療機構分級管理考核標準》中自費藥品費用占住院總費用比例不高于3% 正確

G、關于《日照市基本醫療保險市級統籌定點藥品經營單位服務協議》，甲方對乙方的違約處理一經作出，下達違約扣款通知，被處理單位有異議的應在10個工作日提出，逾期不提出的，視為默認 錯誤

H、患者出院帶藥慢性病最長不超過1個月量 正確

C、參保居民建立的普通門診個人賬戶金額不納入本最高支付額度 正確

Z、在校學生發生的無責任人意外人身傷害，在定點醫療機構發生的門、急診醫療費用也可以報銷 正確

W、無能力足額繳納職工基本醫療保險費的靈活就業人員，可以參加居民基本醫療保險 正確 Y、與用人單位建立穩定勞動關系的農民工，應當參加職工基本醫療保險 正確 C、參加基本醫療保險尿毒癥患者門診透析治療，腹膜透析液屬于醫用耗材 正確

C、參保人員在市內定點醫療機構發生的特病門診醫療費用，可直接在聯網醫院即時結算 正確 T、特殊疾病門診醫療管理實行全市統一病種范圍、統一申報鑒定流程和標準、統一結算管理辦法 正確

J、舉報案件經查證屬實的，涉及基本醫療保險基金的，按依法追回違規金額的10% 對舉報人給予獎勵，最高不超過10000元 錯誤 W、衛生信用檔案考核評價包括醫療保險管理部分和醫院管理綜合部分，各占100分，經考核達到180分以上的為“衛生信用檔案優秀”單位 正確

Y、醫院醫保辦工作人員通過聯網系統，于病人入院48小時內將其住院有關信息上傳市金保信息系統，留存《住院證明》，告知患者在住院期間隨身攜帶社會保障卡或身份證，以備醫保經辦機構隨時稽查標準答案： 正確

G、根據《日照市醫療保險定崗醫師服務協議》，甲乙雙方如需終止本協議，必須提前30日通知對方。協議期滿，甲乙雙方可續簽本協議正確

D、單位職工可同時參加職工基本醫療保險和居民基本醫療保險 錯誤

Y、醫保經辦機構應及時向定點醫療機構通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程等變化情況，并組織對定點醫療機構有關人員進行培訓 正確

Y、醫療保險經辦機構根據《山東省基本醫療保險定點醫療機構分級管理衛生信用檔案考核評價標準》及醫療保險政策規定，對定點醫療機構醫療服務管理情況進行定期考核。根據考核結果，對醫療機構建立信用等級制度，實行分級管理正確

Y、醫保醫師必須按有關規定，切實履行醫保醫師職責，為參保患者提供優質醫療服務 正確 Z、住院定點單位必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，設立專門醫保管理機構，并配備專（兼）職管理人員、醫療保險經辦人員和內部醫療保險監督員，開設專門的醫保分類結算窗口正確 Z、住院定點單位有責任為醫保經辦機構提供與基本醫療保險有關的材料和數據，積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監控、審核 正確

Y、醫保經辦機構工作人員進行日常稽查、重點稽查、夜間稽查等工作，需查看、復印參保患者病歷及有關資料、詢問當事人的，定點醫療機構應予以合作 正確

Z、住院定點單位應配備社會保障卡讀卡設備，并保證網絡的的正常運行 正確

Z、住院定點醫療機構為參保患者辦理出院結算時，應按規定向參保人員收取其醫療費個人負擔部分。住院定點醫療機構未按規定向參保人員收取個人負擔費用的，按定點醫療機構虛增醫療費用，除追回相關費用外并暫停醫療服務協議進行整改正確

C、參保人由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。第三人不支付或者無法確定第三人的，屬于第三人責任的醫療費用，可申請由基本醫療保險基金按照我市基本醫療保險的有關規定先行支付其住院治療的醫療費用正確 C、參保人員因意外傷害住院治療發生的醫療費用，全部由基本醫療保險基金先行支付 錯誤 C、參保人員因意外傷害住院治療出院結算前，參保人員或親屬填寫《日照市城鎮基本醫療保險意外傷害醫療費支付申請表》，詳細填寫受傷的時間、地點、原因、詳細經過、有無第三方責任人，經所在單位（學校、社區、代辦機構）核實后蓋章，由治療醫院通知與其簽訂協議的醫療保險經辦機構醫療保險稽查人員逐一核實，確定無第三責任人的可按我市基本醫療保險的有關規定進行結算正確 Z、自2014年6月1日起，參保人員住院登記時，應向定點醫療機構出示本人第二代居民身份證（以下簡稱身份證）或社會保障卡（16周歲以下未成年居民未辦理身份證的，可出示戶口本或戶籍證明），原基本醫療保險證（職工基本醫療保險證、城鎮居民基本醫療保險證、新型農村合作醫療證）可以繼續使用到2014年12月31日，自2015年1月1日起不再作為住院登記的有效證件正確

J、節假日、雙休日期間參保人員在市內定點醫療機構住院治療的，由定點醫療機構在入院48小時內將參保人員入院信息及處方費用聯網上傳，因節假日醫療保險經辦機構不能聯網對入院者審核確認的，放假期間需要辦理出院的，參保人員可先行出院暫不辦理結算手續，于節后再到定點醫療機構辦理出院結算正確

J、節假日、雙休日期間參保人轉診到省內聯網醫院就醫的，定點醫療機構要及時辦理《轉診證明》），患者或親屬持《轉診證明》到參保地醫療保險經辦機構值班地點辦理聯網備案手續，值班人員要及時聯系業務人員即時辦理正確

J、節假日、雙休日期間參保人員轉診到市外非聯網醫院就醫的，定點醫療機構出具《轉診證 明》后，患者可先行轉診轉院治療，其家屬于節后3個工作日到參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續 正確

C、城鎮醫療康復項目列入基金支付部分費用的診療項目范圍，個人先自負比例為5% 正確 P、偏癱肢體綜合訓練與運動療法同時使用時2項均可支付 錯誤

C、參保人員申請《康復醫療證》自發證之日起按規定享受醫療待遇 正確

T、通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，而商品名或規格或生產廠家不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品 正確

T、通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中的名稱一致且劑型相同，而酸根或鹽基不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品 正確

T、通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”、“嬰幼兒用”等的西藥，不屬于《藥品目錄》的藥品錯誤 T、通用名稱中劑型前的部分與《藥品目錄》中名稱劑型前的部分一致且劑型相同，而商品名或規格或生產廠家不同的中成藥，屬于《藥品目錄》的藥品 正確

C、長效人胰島素類似物包括：甘精胰島素、重組甘精胰島素和地特胰島素 正確

Z、中成藥劑型中，丸劑包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、濃縮丸、和微丸，不包括滴丸 正確 W、我市目前血液透析收費標準為三級醫院380元/次、二級醫院360元/次，血液濾過680元/次 正確 D、定點醫療機構不準許對外承包科室 正確

Y、異地安置人員不納入門診統籌醫療保險范圍 正確

L、靈活就業退休人員首次參加職工醫療保險辦理一次性繳費后，醫療保險個人帳戶和統籌基金支付待遇自本月享受 錯誤

S、申請門診定點的醫療機構至少有1名注冊執業地點為本單位的初級以上職稱執業醫師 錯誤 D、定點醫療機構歇業6個月以上或停業的可申請保留定點資格 錯誤

D、定點單位考核評分按百分制計算：參保人滿意度調查占10%、日常稽查占30%、考核占60% 正確

Y、醫療保險專家組從市內二級以上綜合醫院和專科醫療的臨床、藥學、護理等方面的專中選定 正確

Y、醫療保險專家主要對基本醫療保險參保人員醫療費日常審核或醫療保險基金專項檢查中遇到難以界定、涉及醫療技術性問題進行審核認定 正確

C、參保人員在定點醫療機構住院治療的，出院時與基 本醫療保險一并即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核后及 時撥付定點醫療機構 正確

Y、醫療保險定點醫療機構A、AA、AAA全部由市人社局審批 錯誤 T、停止領取失業保險金人員應及時辦理醫療保險繳費手續 正確 D、定點醫療機構衛生信用等級評定為優秀的，有效期一年 錯誤 D、定點醫療機構考核標準規定：一張處方書寫不規范扣0.1分 正確 Y、醫療保險規定三級醫院轉診率不高于5% 正確

Y、醫療保險經辦機構抽調病歷時，定點醫療機構應不能現場提供病歷或出示借閱手續證明的，視為冒名結算 正確

S、社會保險一票征收的項目有養老保險、工傷保險、醫療保險、失業保險、生育保險、公務員醫療補助、大額醫療救助 正確

C、參保人員在異地就醫治療發生的職工和城鄉居民大病保險醫療費用，到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷 正確

Z、自2015年居民可自愿選擇按照靈活就業人員的辦法參加職工基本醫療保險，享受相應醫療保險待遇 正確

J、居民大病保險按當實際繳費人數每人每年35元的標準籌集，由統籌基金撥付商業保險機構 正確

W、我市醫療保險規定，腫瘤患者使用抗腫瘤藥物可不受限定使用范圍限制 正確 W、我市醫療保險政策規定，心、腦血管疾病患者使用循環系統藥物和腦血管藥物可不受限定使用范圍限制 正確

X、血液制品醫療保險不給予報銷 錯誤

W、市直參保的離休干部不執行醫療保險三個目錄管理 錯誤

T、用人單位應于每年12月25日前，為本單位全部特保人員按照規定數額一次性繳納下一醫療保障費正確

T、特保人員按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然內累計超過5000元的，超出部分按80%的比例進行年終報銷結算 正確

T、特保人員需要轉診的，在本市居住的應當經本人選定的特保定點醫院審批即可 正確 T、特保人員的健康查體費可納入報銷范圍 錯誤

Z、住院定點醫療機構超限額費用占本單位總限額指標30%的，定點醫療機構先負擔20%。正確 Z、職工醫療保險當期結余職工不低于20％，居民醫療保險不低于15％正確 Z、職工醫療保險統籌基金累計結余控制在可支付6-9個月是最佳 正確

Z、在信息系統對接后，參保居民在市內定點醫療機構大病保險與居民基本醫療保險實現即時結算 正確

J、近視眼矯形術是未成年居民不予支付費用的治療項目 錯誤

Y、因公出差的參保人員因急、危重病在市外醫院急診住院時，無需到參保地醫保經辦機構辦理住院登記備案手續 錯誤

Y、已辦理轉診轉院手續，在轉入醫院手術治療后需復查的，可直接去復查 錯誤 C、參保人員市內住院和特病門診政策內個人自費比例三級醫院不高于30% 正確

Y、醫療機構、藥品經營單位有多個分支機構的，各分支機構不需單獨申請定點資格 錯誤 Y、醫療保險經辦機構對定點醫療機構醫療費用實行全部審核的，經稽查復核無誤后，在月結算中按實際違規額扣減統籌金結算額 正確

C、參保人員在市內定點醫療機構發生的職工和 城鄉居民大病保險醫療費用與基本醫療保險醫療費用，由定點醫療 機構統一結算 正確

Z、住院定點單位應加強對內部各科室醫療保險政策實施情況的監管，建立違規內部處理制度。對投訴、舉報或日常檢查中發現的問題，及時進行調查處理，并將有關調查資料、整改情況記錄歸檔，同時上報醫保經辦機構備案正確

Y、醫療保險統籌基金支付的醫療費用，必須經過相關科室初審、復審后財務科方可撥付 正確 C、參保職工一個醫療內符合基本醫療保險統籌待遇規定支付期 間內發生的住院和門診特殊疾病醫療費用，經職工基本醫療保險、職工大額醫療救助報銷后，符合職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施三個目錄范圍內的個人自負部分，累計超過職 工大病保險起付標準的部分，由職工大病保險給予補償 正確

D、定點醫療機構考核結果不滿60分，質量保證金全部扣除，由人力資源社會保障部門取消其定點醫療資格正確

C、參加公務員醫療補助的人員，在省內聯網醫院住院時報銷公務員醫療補助 錯誤 A、按困難企業參加職工醫療保險的參保人員，只享受住院醫療待遇 錯誤

M、門診 特殊疾病治療發生的大病保險醫療費用，當未與住院費用一并 結算的，可于次年 3 月底前進行一次性結算正確

C、參加公務員醫療補助的人員以本人繳費工資（養老金）的2.5%劃個人帳戶 正確

Y、用人單位應當依法辦理醫療保險登記，并按醫療保險規定按時足額繳納醫療保險費 答案：正確

Y、用人單位不按規定及時辦理參保繳費手續，造成轉入或新參保人員醫療費不能結算的，由用人單位承擔 正確

Y、用人單位不按規定及時足額繳納基本醫療保險費，其參保職工和退休人員的醫療費用，由職工個人承擔 錯誤

Y、醫保醫師嚴重違規三年內不行晉級晉職 正確

Y、醫療保險征收計劃按上實際征收情況，綜合考慮繳費基數上長、參保人員增加等因素確定 正確

Y、醫療保險繳費基數的確定是：黨政機關單位按職務工資、級別工資、津貼補貼（工勤人員為崗位工資和技術等級工資、津貼補 貼）申報；事業單位按崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼申報；企業、民辦非企業單位按實際發給本單位職工屬于工資性質的項目申報正確

Z、自收自支事業單位工作人員也可參加公務員醫療補助 正確

Z、自2015年起居民基本醫療保險在市級統籌基礎上基金實行統收統支 正確