第一篇：社會醫療保險精算方法淺析

社會醫療保險精算方法淺析

蔡文俊 機設08-06班 20081712

1．1 社會醫療保險的改革歷程

醫療保障制度是整個社會保隨體系的重要組成部分。新中國成立以后建立起來的公費和勞保醫療制度，在保隨城鎮職工的身體健康，維護社會穩定和促進國家經濟建設方面曾發揮過積極的作用，但隨著社會主義市場經濟體制的建立和國有企業改革的不斷深化，舊的醫療保障制度已難以適應井解決市場經濟條件下城鎮職工的醫療保障問題，弊端日漸暴露。

1989年3月，國務院正式批準在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲4個中等城市進行職工醫療保險制度改革的試點工作。1991年11月召開的中共十四屆三中全會則提出要建立“個人賬戶與社會統籌相結合的社會醫療保險制度”。此后，深圳幣和海南省在國內率先開展了職工醫療保險制度改革試點工作。1994年底，在江蘇鎮江和江西九江開始的城鎮職工醫療保險改革試點(俗稱“兩江醫改”)則正式拉開了職工醫療保障制度改革的序幕。與此同時，原中國人民保險公司也積極配合各地的職工醫療保險制度改革，有計劃、有步驟地開始了商業醫療保險業務的經營試點工作。

1996年，國家體改委等四部委提出了《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，要求各省、自治區選定兩個以上中等城市作為擴大試點城市，標志著醫療保障制度改革試點工作開始由鎮江、九江兩市推向全國。至此，職工醫療保障制度改革試點工作已在全國27個省、自治區、直轄市全面展開。與此同時，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他一些股份制保險公司也開始了商業醫療保險業務的經營試點并取得了一定成效。

1998年底，在總結各地試點經驗和廣泛征求意見的基礎上，國務院下達了“關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定”(國發第44號文，以下簡稱“決定”)，標志著城鎮職工醫療保險制度改革工作在全國范圍內正式展開。

“決定”的基本內容是：實行社會統籌與個人賬戶相結合，覆蓋城鎮全體勞動者，并逐步形成包括基本醫療保險、企業補充醫療保險和商業醫療保險等各種形式在內的醫療保險體系。“決定”為各地建立適合本地特點的具體實施方案規定了基本原則和運作框架。到2M2年初．全國大部分省、區的城鎮職工基本醫療保險制度已經建立。可以預計，在不久的將來，一個以社會醫療保險為基礎、商業醫療保險為補充，包含醫療保險、醫療救助和合作醫療等多種保障形式的系統、全面的醫療保障體系將在我國逐步建立并完善起來。

2．1社會醫療保險和商業醫療探險的現狀和特點

1．社會醫療保險

社會醫療保險，是廣大社會勞動者國疾病或傷害需要接受醫療診治時，由社會提供必需醫療服務和物質幫助的一種社會保險制度。在社會醫療探險中，保險費的繳納與被保險人實際的風險水乎沒有關系，采取是政府財政撥款，企業、勞動者個人繳費相結合的基金籌集方式，企業和個人的繳費是強制的。國家財力的大小和社會經濟發展水平決定了社會醫療保險的保障程度，因此，對我國這樣的發展中國家來講，社會醫療保險保障的是員基本的醫療服務需求，其保障水平非常有限。

目前我國實行的“城鎮職工基本醫療保險制度”是與我國國情和當前經濟發展水平相適應的一種社會醫療保險制度，它的指導思想是“低水平、廣覆蓋”，保險費由企業和個人共同繳納(按1998年的籌資水平分別為職工工資總額的6％和2％左右)，采用的是“統賬結合”的制度模式，籌集到的醫療保險基金按一定比例分配到個人賬戶和統籌基金中，參保職工患病后到約定的醫療機構就診，門診醫療費和小額住院費由個人賬戶支付，起付線(約為當地社會平均工資的10％)以上的住院費用，大部分由統籌基金支付，小部分由個人自付(自付比例約為20％左右)o在上述籌資水平下，社會醫療保險只能提供員基本的醫療保障，因此，社會醫療保險除了在檢查、用藥、治療等方面都規定有嚴格的補償范圍外，每年統籌基金的支付還有一定的限額(約為當地社會平均工資的4倍左右)。起付線以下、支付限額以上的住院費用和社會保險機構規定范圍外的檢查和治療項目(包括藥物)只能由商業醫療保險和其它自愿投保的醫療保險計劃來解決。

2．商業醫療保險

商業醫療保險作為社會醫療保險的有益補充，是由商業保險機構設計和經營，對被保險人因疾病、傷害造成的醫療費用進行補償的一類保險。商業醫療保險由投保人自愿投保，保險費與被保險人的風險狀況緊密掛鉤，即風險狀況越差，保險費越南，同時，投保人繳納的保險費越高，保障越充分。因此，商業醫療保險能夠滿足人們多層次的醫療保障需求，對社會醫療保險起著重要的補充作用。

目前國內保險市場上的商業醫療保險業務以住院醫療保險(hMpttd以p(m烷iMuMce)和重大慶病保險(d佃d di刪i刪p an既)為主，被保險人患病或遭遇意外傷害后去約定的醫療機構就診，然后憑醫院證明和費用單據向保險公司索賠。雖然商業醫療保險的發展在國內才剛剛起步，但由于它可以由個人或單位自愿購買，可選擇性強，保貿公平，既可滿足部分人群較高層次的醫療需求，又可解決城鎮職工“基本醫療”以外的醫療費用和其他沒有社會醫療保險人群的醫療保障問題，隨著社會主義市場經濟的進一步發展，它在完善國家醫療保障體系方面將會發揮更大的作用。

3．1 醫療保險精算和風險控制方法研究

保險精算學是一門以概率論和數理統計為基礎，綜合運用經濟、人口和社會等多學科知識，主要從數量方面研究保險經營管理的規律，為保險公司或其它各類保險機構的經營管理提供決策依據和數量工具的專門學科。

具體來講，保險公司或其它保險機構在經營保險業務時，需要預先估計他們所承擔風險的大小，了解風險事故造成損失的分布，井在此基礎上依照保險合同的規定計算不同保險方案下投保人需繳納的保險費和保險公司在不同時期為未來損失應提取的責任準備金等。

需要注意的是，保險精算不同于會計核算．因為保險產品的價格是先于成本產生的。此外，保險精算也不同于統計預測，統計預測只是保險精算中用到的一個重要的技術手段。從實質講，保險精算應該是在保險合同成立時的預先計算，是對由被保險人的出險串、利串、保險種類、保額和保險期限等因素決定的保險成本的科學計算。

保險從經濟上講是一種經濟補償制度，即當遇到自然災害和意外事故而在經濟上蒙受損失，或發生死亡、傷殘、疾病等不幸事件以及生存到保險期滿時，被保險人或受益人可以從保險公司或其它保險機構得到一筆賠償或保險金給付。保險公司或保險機構為了向少數被保險人支付賠償費或給付保險金，需要向全體投保人收取一定數額的費用，這就是保險費。

以數學或統計的觀點來看，保險人向被保險人支付的保險金通常可用一個非負的隨機變量來表示，在保險精算中習慣稱之為風險，保險精算的主要工作就是根據對保險標的風險大小的評定，合理地確定保險費，而保險貧可以看成是定義在風險集合上的一種泛函。

當我們把保險經營中的各種損失結果抽象成隨機事件后，求相應損失事故的概率就可以轉化成求某一隨機事件的概率。保險人可以根據一定的損失概率確定損失的期望值，這就是制定純保險費的數理基礎”。要確定損失概率就需要運用概率論的知識和統計分析的工具，而概率的確定是建立在大數法則基礎上的。保險就是利用風險的不確定性在大數中消失的規律來分散風險的．一般說來，財產保險主要在數量方面分散風險，而人壽保險主要在時間方面分散風險。3． 2 醫療保險的精算方法

在歐美等發達國家．精算學在醫療保險中已有一定的應用。許多大型保險公司和保險機構都積累了大旦精算所需的基礎數據，并可利用精細的數學模型和精算軟件對醫療保險風險進行分析和估算。保險費的測算一般均由專業精算人員來完成，我國在醫療保險方面起步較晚，醫療保險的梢算研究才剛剛開始。1987年，衛生部與世界銀行合作，組織中美專家在四川省的眉山、簡陽兩縣開展了“中國農村健康保險試驗研究”，結合該項研究，潘傳訟、楊樹勤、李良軍等對農村健康保險中的精算方法進行了較深人的探討。二十世紀九十年代以后，隨著職工醫療保障制度改革的逐步深人．各級管理人員都深刻認識到保險費科學測算的重要性，不少學者針對社會醫療保險的保費測算提出了一些簡單實用的測算方法。周為犁” “利用保險精算學中的損失分布理論對“大病統籌”型社會醫療保險的保費測算方法進行了較深入的探討。目前已知用于醫療保險精算的方法主要有以下三類。

1．農村健康保險和職工醫療保險中的粗估法

這類方法是在我國農村健康保險試驗研究和職工醫療保障制度改革實踐中產生的，它對資料要求不高，也較少涉及高深的數理統計知識和測算分析技巧，易于理解、測算簡單，在實際工作中發揮了重要的作用。

由于農村健康保險和城鎮職工醫療保險均屬社會醫療保險范疇，保險費測算的主要目的是維持保險基金的收支平衡。其保險費由以下三部分組成：純保險費、安全附加費和管理費，重點是純保險費的側算，應用中又以住院醫療保險的保費測算最為多見。常用的方法可分為以下兩類：

(I)合成粗算法

合成粗算法是直接根據基線期職工醫療費用總額或人均醫療費并考慮其變動趨勢捌算出測算期的保險貿”7I。若根據職工醫療費總額側算．則：

測算期醫療費總額＝基線期醫療費總額x補償比例x醫療費增加系數

測算期人均保險費＝測算期醫療費總額刪算期投保職工總數

側算期職工醫療保險籌資比例；測算期醫療費總額瑚算期職工工資總額

以上僅是純保險費的測算公式，尚未考慮到管理費、風險儲備金和參加保險后利用增加的效應(即保險因子)。實際應用中公式2．6的右邊還應乘上保險因子和(安全附加貸率管理費率)。若根據基線期職工年人均醫療費2gd算，則只需將上述公式中基線期年度醫療費總額改為基線期人均醫療費即可。

合成粗算法由于所需資料較少，計算簡便，在社會醫療保險研究和實踐領域都得到了廣泛的應用，如楊樹辦“]提出了平衡農村健康保險收支的粗估法，通過調節平衡系數R即可確定合適的補償比例。李勇凱提出的集資醫療報銷比例的測算及選擇方法中，考慮了投保人在不同級別醫療機構消費構成比的影響，可據此確定不同級別醫療機構的補償比例。朱石齡率則提出的“風險型”合作醫療保險保險費的測算方法，解決了有一定起付線(免賠額)的醫療保險的保費測算問題。

根據基線期醫療費總額或人均醫療費進行保費測算的合成粗算法雖然在實際工作中有較好的應用價值，但它的涸算方法較粗，沒有分別考慮影響醫療服務利用率和醫療服務費用的因素及其作用，一般僅適用于社會醫療保險的開始階段。

(2)分解推算法

分解推算法是將醫療費用分解為醫療服務利用率和次均醫療費用(門診和住院)兩部分，分別估計測算期住院(或門診)的利用率和次均住院(或門診)費用，并根據其變動趨勢測算保險費，即：

人均純保險費；住院(或門診)利用率x次均住院(或門診)費用x補償比例

年人均保險費；人均純保險費M(If安全附加費率l管理費用宰)

以上算法中未考慮醫療費用自然增長和保險的刺激作用，實際應用中可在式右邊乘以增加系數和保險因子。計算住院(或門診)利用率時分子應為住院(或門診)人次數，分母應為基線期職工的觀察人年數。應用中有時還將醫療費用分解成人均住院(或門診)次數與住院(或門診)次均費用的乘積。

這類方法中具代表性的有：深圳市職工醫療保險中用門診(住院)人次和次均費用測算醫藥費的方矽，林子華，顧杏請提出的酗算保險費和保險基金的方法。倪思明、邱曉丹提出的測算嬰幼兒住院醫療保險費的方法等。

由于醫療費用由醫療服務利用率(賠付頻率)和次均費用(賠付額)兩個方面決定，但兩者的影響因素和變動趨勢并不一致，所以分解推算法的精確度要高于合成粗算法。

2．農村健康保險中的模型法

1982年，在中美合作的農村健康保險實驗研究中，美國Rand研究所的Naihua Duan將多元回歸模型引入醫療保險的保費泅算中，提出用四部模型預測門診、住院的利用率和費用。其模型如下：

(1)門診利用的概率模型：

(2)門診利用者的費用模型：

(3)住院利用的概率模型：

(4)住院利用者的費用模型：

其中，P0是門診利用的概率，P1是住院利用的概率，Y0是每個利用者的年門診費用，Yl是每個利用者的年住院費用，則每人每年的醫療費用：

模型法測算保險費分別考慮了醫療服務利用率和次均費用的影響因素及其效果，測算結果較粗估法要精確得多，而且容易測算不同保險計劃下的保險費。但由于醫療費用的影響因素較多，各因素的作用難以用模型完全加以表達，有關影響因素的資料搜集也較為困難，建立模型需要一定的數理統計學知識，限制了它在實際工作中的推廣和應用。

3．基于損失分布的測算方法

從風險的角度來講，醫療保險中的醫療貧支出是圍疾病或意外傷害造成的不確定損失。要測算醫療保險的保險費，既要估計損失發生的概率，又要估計損失的嚴重程度。如果能夠準確估計年損失總額的概率分布，就能得到保費計算時所需的諸多參數，如損失發生的概率、每年的平均損失、損失領的波動范圍等，所以研究醫療保險的損失分布，或實際醫療費用的分布是進行醫療保險精算的重要途徑。

在非壽險精算領域，基于損失分布進行保險費的計算是比較常用的方矽，周辦在其博士論文中探討了建立醫療保險損失分布的方法，包括模型的選擇、參數估計和擬合優度檢驗等，并利用成都市的實際資料擬合了大病統籌醫療保險的損失分布，在此基礎上，提出了利用醫療保險損失分布測算純保險費的方法。

實際應用中我們雖然可以根據較大樣本的數據測算出賠付頻率和每次賠付金額的均值以求得保險費，但多數情況下樣本數據并不滿足分析的要求。此時我們若能了解醫療保險的損失分布，就能較推確地估計出醫療費用的期望和對應不同損失額度的概率，并在此基礎上測算出保險費，這就是損失分市法測算保險費的主要優點，但應用這類方法要積累大量的經驗數據，隨影響因素的改變，醫療保險損失分布的參數，甚至分布類型均會發生變化，這些都是應用該法時的不足之處。

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第二篇：關于醫療保險情況社會調查報告

關于醫療保險情況社會調查報告

摘要：

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。為了讓人民群眾獲得基本的醫療服務，國家要堅持公共醫療衛生的公益性質，加快建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，完善公共衛生和醫療服務體系，抓緊醫藥衛生體制改革。國家不僅將全民醫療保障作為一項社會福利，更是作為一項制度確立下來，切實使人們的健康有了保障。本文從經濟發展、醫療資源合理化配置等方面提出了一點建議。

關鍵字：醫療保險制度現狀、現存問題、醫療保險的改進

正文：

一 公費、勞保醫療制度的沿革及現狀

1、公費醫療制度

公費醫療制度是根據1952年政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》建立起來的。政務院《指示》明確規定國家對全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體，各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人，實行公費醫療預防制。1952年8月，政務院又將享受公費醫療待遇的人員范圍擴大到在鄉干部和大專院校的在校生。同時，為了控制用藥與不必要的檢查，國家還制定了十一類西藥和大部分中成藥的基本藥物目錄、大型設備檢查的規定及公費用藥報銷范圍。

公費醫療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度。由于公費醫療的經費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質上是國家或政府保險型的保險制度。

2、勞保醫療制度

勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來的。其適應范圍主要是全民所有制工廠、礦場、鐵路、航運、郵電、交通、基建等產業和部門的職工及其供養的直系親屬。集體所有制企業參照執行。職工因病或非因工負傷在企業醫療所、醫院、特約醫院醫治時，診療費、住院費、手術費及普通藥費由企業負擔，貴重藥費、住院的膳食費及就醫路費由本人負擔。勞保醫療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業醫療保險制度。

3、公費、勞保醫療的歷史作用和存在的主要問題

公費、勞保醫療制度對我國社會主義事業的建設和發展發揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫療制度的實施，極大地調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩定。

但是，在建立社會主義市場經濟體制和國有企業改革的過程中，這種傳統醫療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制和穩定的資金來源，因此造成的財政負擔是極其巨大的。二是醫療費用增長過快的同時實際現狀是大量的醫療資源浪費，政府和企業買單使得醫患都不注重藥品等的實際使用率。三是醫療保障管理和服務的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。

二 城鎮職工醫療保險制度的改革探索及其現狀

20世紀80年代以來，隨著經濟的發展和改革開放的深入，特別是我國經濟體制從計劃經濟向社會主義市場經濟的逐步轉型，傳統的醫療保障制度日益顯露出機制上的弊病，改革成為歷史的必然。目前，我國已基本確立了新型的城鎮職工醫療保險制度框架。這一改革的過程大致可以分為三個階段：

第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫療制

度進行改革完善

(1)1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施。例如，個人要支付少量的醫療費用，即所謂的“掛鉤”，但各地分擔的比例不同，一般為10%--20%。此后，職工個人的費用意識有所增強，在一定程度上抑制了對醫療服務的過度需求。

(2)1985年—1992年，重點轉向對醫院進行控制，加強對醫療服務供方的約束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，將經費按享受人數和定額標準包給醫院，節支留用，超支分擔，激勵醫院主動控制成本和費用開支；②制定基本藥品目錄和公費醫療用藥報銷目錄，以控制藥品支出；③加強公費醫療和勞保醫療的管理，即提供經費的政府和享受者所在單位等，都要承擔部分經濟責任。除此之外，一些地區還建立了大病統籌制度，即以地區和行業為單位，由企業繳納保險費，形成統籌基金，對發生大額醫療費用的患者給予補助，使醫療保障的社會化程度有所提高，企業之間互助共濟、分擔風險的能力有所增強。這些措施對控制費用的迅速增長，緩解經費緊張和企業之間的不公平現象，起到了一定的作用。

第二階段：1992年—1998年，城鎮職工醫療保險制度的改革試點1992年，廣東省深圳市在全國率先開展了職工醫療保險改革，從而拉開了對我國職工醫療保障制度進行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會決定提出要在我國建立社會統籌和個人帳戶相結合的醫療保險制度。

之后幾年，各地的改革試點取得了初步成效，也逐步暴露出一些深層次的矛盾和問題：一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和企業負擔比較重，基金征繳困難，導致覆蓋面窄，企業參保率低，推動試點工作的難度大。二是醫療機構改革和藥品生產流通體制改革滯后，醫療資源配置不合理，醫療行為不規范，藥品價格虛高，這是造成醫療服務成本高，費用支出難以控制的主要原因。因此，必須從制度的改革和機制的建立上來考慮我國城鎮職工基本醫療保險制度的建設。

第三階段：1998年以來，全面推進醫療保險制度改革

1998年11月，國務院在北京召開全國醫療保險制度改革工作會議，1998年12月14日國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，這是國務院在總結各地試點工作經驗的基礎上做出的重大決策。《決定》明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以國務院國發?1998?44號文件的發布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面發展的階段。

但是，在政策喜人的情勢下，很多問題我們同樣不能忽略。

三、我國醫療保障制度現存問題

（一）醫療衛生的政府投入二元化與公立醫院行為異化

從20世紀80年代開始，衛生體制也進行了改革。政府逐漸從投資辦醫院走向利用政策辦醫院。醫院既吃政府（財政投入），又吃患者（高利收費）。面對補償機制二元化，對于醫院來說，能否以及在多大程度上享受政策投入利益，直接取決于醫院所占有的市場份額。醫院的級別越高，業務量越大，醫院和醫生的藥品純收入越高。政策辦醫院的初衷是解決醫院財政補償不足，結果醫院的公益性質不保。公立醫院行為的異化是政府始料不及的，而且，現有醫改措施難以扭轉和矯正。

（二）社會醫療保險欠公平、低效率

20世紀80年代以來，伴隨農村經濟社會體制改革開展，我國大部分農村地區原有的合作醫療制度紛紛瓦解，農民完全淪為自費醫療。農村直到2003年之前基本沒有任何醫療保障，90%左右的農民靠自費醫療。2003年國家衛生服務調查表明，44.8%的城市居民和79%的農村居民沒有任何醫療保險。2003年起新型農村合作醫療制度的推行一定程度上改善了中國醫療保險制度的公平性。

另一方面，以“第三方付費”為特征度的城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療制缺乏對醫方道德風險的有效控制。在這種背景下，僅僅通過補貼需方而建立全民醫療保險體系的效果是有限的，它即便可以做到全民覆蓋，也難以真正解決人們的“看病難”、“看病貴”問題。

（三）管辦不分與政事合一

醫療保險市場是由供方（醫生）、需方（患者）和第三方即醫療保

險機構組成的，政府是介于三者之上的監管者。

由于政府的投入主要依靠政策性投入，醫院的補償主要依靠市場。于是，醫院對醫生的權力（大處方）是激勵的，政府對醫院的趨利行為是默認的。可以說，醫生、醫院、政府主管部門及其人員形成了利益共同體，結成了利益同盟。這也是“管制俘獲”的天然溫床。監管者被監管對象收買，二者形成合謀。一旦發生醫患糾紛或醫院和醫生違規，政府主管部門首先保護的是醫院和醫生，而不是患者。這不僅影響監管對象對監管的預期而放松對自身的約束，而且使本來嚴格規范的監管措施形同虛設。

四、中國醫療保險的改進與展望

（一）加大政府財政投入力度，明確政府責任方式和范圍

政府加大財政投入力度是新醫改的經費保障；明確政府責任方式和范圍，使各級政府事權和財權相匹配；加強醫療保險費的征繳力度，建立穩定的城鄉社會醫療保險基金籌資機制，實現基本醫療保險事業的可持續發展。

（二）加快醫療保險的立法步伐，構筑起醫療保險法律保障醫療保險制度

改革是為了保障全體勞動者的基本醫療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發揮意義深遠且重大。

（三）建立科學的監管體系

建立嚴格的醫療服務供方的準入和退出機制，逐漸形成市場化的醫生與醫院自律機制；加強對國有基本醫療保險公司的監管；建立社會化的信息平臺，加強公立醫院、社會醫療保險機構的信息披露，促進衛生保健資源共賞，強化社會監督；充分發揮公共輿論、公眾傳媒、行業協會以及相關專家委員會的作用，加強對醫療服務的供方、需方、保險方以及政府有關部門的監督，構建和諧的醫療環境和醫療關系。

結束語

醫療體制改革還要靠政府，政府、醫院與社會非營利醫院要成為衛生服務體系的主體，以此來體現公共事業的社會公益性質。政府大包大攬的想象得到改善，使百姓享到了實惠，使它情系人民群眾，特別是弱勢群體，為他們行善事，謀福利。醫療體制改革的成果已顯著成效，人們也從中受到益處，使和諧社會的構建步伐更加穩定的前進。醫改堅持三個原則不變：一是堅持走適合國情的發展道路，不能盲目照搬外國模式；二是堅持公共事業為人們服務的宗旨和公益性質，醫療機構不能變成追求經濟利益的場所；三是政府加大投入維護居民的健康權。目前醫改正站在一個新的十字路口。我相信在國家調控，政府的努力下，醫改的道路越走越寬。人們的利益得到保護，健康更加有保證。

參考文獻

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[7] 《醫療保險熱點難點問題研究》勞動和社會保障部社會保險研究所 編著

[8] 《醫療保險政策解答與業務咨詢》

第三篇：社會醫療保險工作匯報

社會醫療保險工作總結

今年以來，我市社會醫療保險工作以完善制度、強化管理、優化服務為重點，確立了抓擴面、促繳費、嚴管理、穩支出的工作思路，促使我市社會醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，切實保障了參保職工、群眾的基本醫療需求，得到了社會各界的高度評價。現將有關工作情況總結匯報如下：

一、扎實工作，醫療保險工作全面推進

隨著我市醫療保障體系的不斷完善，基本醫療保險制度的穩步推進，城鎮職工、城鎮居民、生育保險等醫療保險工作本著全面實行、穩步推進模式和規范運作原則，嚴格執行國家政策和上級有關文件精神，基金運行比較平穩，保持了收支平衡、略有節余的良好勢頭，有效地保障了人民群眾的基本醫療需求，減輕了群眾的醫療費負擔，維護了廣大人民群眾的切身利益。

（一）加強醫保基金征繳力度，職工醫療保險擴面工作進展順利。一方面我們不斷加強職工醫保基金征繳力度，嚴格基金支付制度，確保了醫保基金收支平衡，2008年征繳基本醫療保險金XX萬元，支付城鎮職工基本醫療保險費XX萬元，基金累計節余XX萬元；另一方面我們進一步加大職工醫療保險擴面力度，2008年，新增參保單位XX個，新增參

提高工作效能，促使整體工作向規范化、制度化邁進；另一方面我們不斷轉變觀念，轉變對管理對象的認識，把定點醫療單位看作既是管理對象更是服務對象，進一步提高了醫保隊伍的整體素質，起到了良好的社會效果。

（二）以制度為依托，進一步強化中心內部管理。我市醫療保險基金總量大，參保人員多，只有在完善制度、強化管理、優化服務上下功夫，才能確保基金的安全運行。在中心的日常工作中，通過抓住工作中 “管理”和“服務”兩個重點，在社會上樹立了醫保中心工作高效、服務到位、廉潔奉公的良好形象。

一是堅持財務管理制度。嚴格執行“收支兩條線”財會管理制度，按時足額將征收的醫保基金繳入財政專戶。在醫保基金管理上分工明確，從嚴管理，責任到人，崗位層層把關，相互監督，相互制約，有效得杜絕了違規違紀行為的發生，增強了中心人員的事業心和責任感。

二是堅持政務公開制度。在日常工作中我們注重宣傳工作，通過印發宣傳資料等形式，重點介紹各類醫療保險的繳費基數、繳費比例、報銷范圍、報銷比例等與參保職工群眾切身利益密切相關的內容，讓群眾了解政策，清清楚楚繳費，明明白白報銷，在費用報銷中實行電腦結算，做到了報銷公平、公開、公正。

三是堅持崗位責任制度。中心下屬各科室、各崗位都明

中專學生參保涉及人員多，參保難度大，我市針對大中專院校學生這個較大的參保群體，前期出臺了《關于進一步做好在校大中專學生參加XX市城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（X人勞社?2008?62號）、《致大中專學生一封信》、《大學生參加城鎮居民基本醫療保險政策解答》、《大中專學生參保宣傳要點》等文件和宣傳材料，為大中專學生參保工作的順利推進奠定了基礎。另外高校涉及面大，學校管理嚴格，參保工作極難開展，中心人員克服種種困難，積極與高校取得聯系，并多次上門開展政策宣傳工作。在9月份，我們放棄周末休息時間，利用XX高校新生報道，主動前去現場宣傳城鎮居民醫療保險政策，當場有30%的新生參加了城鎮居民基本醫療保險，為大中專學生參保工作營建了良好開端。

（三）構建平臺，全面鋪開（城鎮居民參保工作）。11月份，我市召開了城鎮居民醫療保險推動會，以全市鄉鎮、街道辦事處為平臺，專門設立宣傳咨詢、參保繳費機構，群眾可以到轄區居委會方便快捷的辦理參保手續。

（四）逐家登記，全員參保（低保人員參保工作）。城鎮低保人員參保工作是我市城鎮居民基本醫療保險工作的一項重要內容，我們積極協調民政部門開展低保對象的參保工作，逐家登記，確保低保家庭一個不漏全部參加城鎮居民醫保，使他們都能享受到社會的關懷、政府的溫暖。

四、積極探索長效管理機制，強化基金監管，確保實事

范運作流程，為參保人員提供良好的就醫環境。

五、下一步工作打算

一年來，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，強化了內部管理，完善了工作機制，倡導了無私、奉獻、實干的創業精神，極大地調動了中心人員的工作積極性，各項工作均有了較大提高。在下步工作中，我們將注重做好以下幾方面工作：

（一）加強醫保政策的研究探索。居民醫保做為一項新內容，一方面籌資標準、享受待遇還與參保居民期待差距很大，另外相關政策、辦事程序等需要進一步調整，結合我市的實際情況，我們將積極研究探索大中專學生門診統籌管理等各項政策辦法，使我市的居民醫保政策更趨合理。

（二）進一步加強宣傳工作。繼續加大醫療保險相關政策宣傳力度，學習兄弟縣市的成功經驗，不斷豐富宣傳內容，創新和改進宣傳形式及手段，幫助參保人員了解的相關政策和辦事程序，進一步擴大宣傳覆蓋面，優化參保結構，使基本醫療保險工作達到黨和政府的要求，滿足廣大群眾的期望。

（三）推進醫保體系誠信建設。下一步將誠信建設作為日常管理的重要內容，從基礎管理、協議履行情況、公眾信譽等方面加強定點醫院、零售藥店誠信建設，督促定點醫院、零售藥店不斷規范其醫療服務行為，確保城鎮職工用藥治療

第四篇：醫療保險社會調查報告

關于“家鄉醫療保險情況”社會調查報告

姓名：王瑜學號：**班級：電子商務****班 學校：吉林工業職業技術學院商學院

實踐單位：吉林省通化市******

摘要：

俗話說“身體是革命的本錢”。只有身體強健了，才能去服務于社會，奉獻于社會。國家堅持“以人為本”的治國方針，更加重視塑造人民的強健體魄，以更好的實現中華民族的偉大復興。

為了讓人民群眾獲得基本的醫療服務，國家要堅持公共醫療衛生的公益性質，加快建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，完善公共衛生和醫療服務體系，抓緊醫藥衛生體制改革。國家不僅將全民醫療保障作為一項社會福利，更是作為一項制度確立下來，切實使人們的健康有了保障。

關鍵字：醫療保險額度、醫療保險范圍、群眾反映

正文：

一、近年來家鄉醫療保險的發展情況

從前，醫院公益性質淡化，使老百姓抵觸心理增強。在人們的中間形成一種印象：進了醫院，就等于被剝削了。老百姓拿出血汗錢支

付昂貴的醫藥費，而治療的效果一旦不如人意的時候，醫療糾紛就在所難免。然而另一方面，由于市場經濟發展的關系，有一些醫護人員漸漸從以前人們心目中救死扶傷的“白衣天使”變成今天許多人眼中的“貪財奴”。種種原因，使得老百姓看病難，看病貴。

可醫療體制改革的進行，使局面有了很大的改善。國務院批《關于發展城市社會衛生服務的指導意見》，要求把發展社區衛生服務作為深化城市醫療衛生體制改革的重要環節，加大投入，改革機制。對于特別困難的人員，可適當提高補助標準。而在農村，將建立新型的農村合作醫療制度，重建縣鄉村三級農村醫療衛生服務體系和網絡。在城區一家社區衛生站里，正在輸液的劉大媽說：“到這里輸液比到大醫院便宜方便。”發展社區衛生服務使百姓小病不出社區，是緩解百姓看病難，看病貴的切入點。國家需繼續加快發展社區衛生服務，進一步緩解百姓看病難。

“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫療保障的困難者的真實寫照。醫藥費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。由于醫生個人的收入與醫療服務收入緊密掛鉤，形成醫生“開大處方，多做檢查”的激勵機制。最普通的是”醫藥合謀“，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般銷售品不同，消費者在藥品銷售方面缺乏選擇的能力，無法擺脫對醫生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。按照醫療體制改革的要求，將徹底實行醫藥分開。發展改革委三次按藥品用途出臺調價措施。這些措施使人們切實

體會到了國家對人們身體健康的重視。老百姓能夠花最少的錢去治好自己的病。看病再也不用花冤枉錢。

目前醫療保險的報銷額度是對于門檻費用，根據醫院等級而定，等級越高，門坎費用就高。醫療保險報銷，需要到當地醫療管理中心或指定醫療機構醫保結帳窗口報銷。其手續包括：本人身份證，醫保卡，原始發票，用藥清單，病歷本等其它材料。醫療保險的報銷是按比例進行的，一般在70%左右浮動。其報銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況，醫療等級等因素有關。舉個例子就比較清晰了，A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。某人用掉醫藥費總計9000元，而報銷公式是這樣的：（9000-500《起付線》-自費藥）*70%，如果說自費藥占據很大比例，其報銷下來是沒有多少金額的。另外需要到指定醫療機構就，這點很重要。最好在購買地就醫，并不支持異地就醫的，因此就醫前征得當地醫療管理機構批準很是必要。

以下幾種情況不屬于醫療保險的范圍：

1、特殊醫療費用中因病情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮江市職工醫療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調節藥品費用；

2、工傷、職業病；

3、女工生育；

4、流氓斗毆；

5、酗酒致傷；

6、交通肇事；

7、他人故意傷害；

8、醫療事故；

9、美容、健康體檢；

10、其他不屬于社會醫療保險基金支付范圍的費用。出差、探親及長期住外地參保職工在外地發生醫療費報銷政策簡要說

明 ：

1、參保職工出差、探親在外地發生醫療費用、只報銷符合醫療保險規定的外地急診費用，非急診原因住院，所有費用一概不予報銷。

2、參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質報銷醫藥費。

3、長期住外地人員應由單位提供證明，確定二所定點醫院（應為當地醫療保險定點醫療機構），及時辦理《鎮江市長住外地職工醫療費報銷卡》

4、長期住外地職工必須堅持節約原則按規定限量開藥（每就診一次，急性藥量在3日以內，慢性病藥量在10日以內，結核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量），超過上述標準，藥費不予報銷。

5、長期住外地職工轉診、需由當地定點醫院簽署意見，按屬地原則逐級轉診，轉診醫院屬我市職工醫療保險確定的特約醫院。個人先自付總費用10%，然后按醫療保險規定報銷費用，其它醫院，個人先自付總費用20%，然后按醫療保險規定報銷醫療費用。

二、群眾對醫療保險的普遍反映

我們在很多社區內進行了關于通化市目前醫療保險規范性和群眾認可程度的調查。我們對調查進行了詳細的準備，調查內容有被調查者的基本經濟狀況，是否有單位保險，醫保對減輕家庭負擔是否有明顯作用以及市民的建議等幾個基本方面。42.5%的被調查者對醫生診斷的準確性持負評價。六成多市民認為醫院大夫在“仔細詢問病史”和“注意保護患者隱私”方面做得好。63.9%的市民認為醫生詢問病史很仔細；63.0%的市民認為醫生注意保護患者的隱私。超過半

數的市民認為醫生能夠預約復診時間、認真檢查、耐心解答患者的問題、不開不對癥的藥以及診斷時不做無關的事情。看來市民就醫不用太擔心醫護人員的態度問題。然而根據調查數據，48%的市民稱接診的醫生不給患者詳細解釋服藥的方法；多達42.5%的市民認為醫生診斷不很準確；36.9%的市民否定醫生治療方案的切實性——難怪52.2%的市民擔心醫護人員的醫療護理水平低，花了錢治不好病。43.0%的市民擔心在醫院看病時發生交叉感染，舊病未除又添新病；41.8%的市民擔心看病花銷大。另有34.3%的市民上醫院怕麻煩，嫌排隊等候的時間太長。調查的結果集中反映了醫保的公平性欠缺，覆蓋率較低。但被調查市民普遍表示，對如今醫保的實用性基本滿意，單位基本都有為職工辦理基本醫保。據悉，通化市的醫保在全省走在前列。醫療體制改革還要靠政府，他的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。政府醫院與社會非營利醫院要成為衛生服務體系的主體，以此來體現公共事業的社會公益性質。政府大包大攬的想象得到改善，使百姓享到了實惠，使它情系人民群眾，特別是弱勢群體，為他們行善事，謀福利。醫療體制改革的成果已顯著成效，人們也從中受到益處，使和諧社會的構建步伐更加穩定的前進。醫改堅持三個原則不變：一是堅持走適合國情的發展道路，不能盲目照搬外國模式；二是堅持公共事業為人們服務的宗旨和公益性質，醫

療機構不能變成追求經濟利益的場所；三是政府加大投入維護居民的健康權。目前醫改正站在一個新的十字路口。我相信在國家調控，政府的努力下，醫改的道路越走越寬。人們的利益得到保護，健康更加有保證。

參考文獻：《通化市醫療保險條例》

《通化市醫療保險整治措施》

第五篇：關于新型農村醫療保險社會調查報告范文

關于新型農村醫療保險社會調查報告

寒假期間，我在負責我們村的醫療保險的村干部那里查閱了大量關于新農村合作醫療保險的資料，了解到了我國近幾年來關于農民保障制度所做的一些成就，并決定利用寒假對我農村合作醫療的現狀進行簡單調查。我簡單做了新型農村合作醫療群眾調查問卷，查閱了關于新農合的知識，分析了農民對醫療保障的主要看法。總體了解如下：

一、關于新型農村合作醫療

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農村合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣(市)試點，預計到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。根據中共中央、國務院及省政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補助多，農民受益面大，為患大病的農民建立了保障，最高給付額達到20000元。

二、建設新農合的必要性

經過改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展，然而，經濟的發展并沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農民人均收入年均增長2.48%，但醫療衛生支出年均增長11.48%，后者的增長竟然是前者的近五倍。據有關媒體報道，至今中國農村有一半的農民因經濟原因看不起病。在廣東那樣的經濟發達地區，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農民的“后顧之憂”。在廣大的農村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”。疾病，像一把利劍掛在農民兄弟的頭上，“看病難、看病貴”是目前中國農村比較普遍的現象。“十一五”時期，我國經濟社會轉型過程將進一步加劇，要使這一轉型能夠平穩推進，整個社會需要構建嚴密而可靠的安全網。因此，農民的醫療衛生問題已經遠遠超出了問題本身，解決農民的看病難，不僅僅是尊重農民起碼的生存權的問題，更是建設公平、公正 的和諧社會的必然要求。如何解決農民的看病難?回顧歷史，我們曾經解決過這一問題，而且是在非常困難的條件下。1993年世界銀行發展報告《投資與健康》指出：“直到最近，(中國)一直是低收入國家的一個重要的例外??到上世紀70年代末期，醫療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就。”上個世紀80年代初期，農村人口還占全國人口80%，但我國人均預期壽命從新中國成立初期的36歲提高到了68歲。專家們承認，這種健康業績的基礎，是在“將醫療衛生工作的重點放到農村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉村三級公共衛生和醫療服務網絡、遍布每個農村社區的土生土長的“赤腳醫生”隊伍和合作醫療制度的“三大法寶”。因此，加強農村衛生工作，發展農村合作醫療，是新時期建設新農村題中應有之意，是非常必要的。

三、存在的問題

1、社會滿意度低

新型農村合作醫療作為一種社會保險，受益的農民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發現一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基于新型農村合作醫療的保障水平低，農民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農村合作醫療的農民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農村合作醫療制度的社會滿意度低。

2、保障水平低

新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農村合作醫療制度是救助農民的疾病醫療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內，這項規定使得農民實際受益沒有預想的那么大。

3、新型農村合作醫療的宣傳不到位

現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民并不真正了解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發給農民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺。

四、對策及建議

1.加強宣傳，使農民對“新農合”有更深的認識

新型農村合作醫療制度是一項系統工程，無論是在啟動階段，還是在實施過程中，都需要政府的宣傳、組織和協調，同時相關媒介也應該起到輔助推廣的作用，讓農民了解這一制度并逐漸從鄉村醫生或者個體診所中走出來，轉而在醫療衛生服務更好的醫療定點醫院就醫，從而得到醫療上的切實保障。2.采取措施，有效減少農民看病就醫的費用

新型農村合作醫療能否持續發展，關鍵之一是對新型農村合作醫療基金的使用要堅持量入為出的原則。因此，應以新型農村合作醫療大局為重，有效控制醫藥費用。同時，加強醫院管理，給參合農民使用高檔藥品和特殊檢查前必須經患者同意，盡量為參合農民的住院提供適宜的技術服務和優惠的收費價格，維護這一制度的正常運轉。

3.要探索不同人群設立不同的籌資、補助標準

合理拉開籌資和補助水平，鼓勵條件較好的人群參加籌資額度大、補助水平高的合作醫療制度，并統籌各方利益，逐步引導整個制度向高籌資標準、高補助水平發展。