第一篇：經(jīng)典案例分析

案例1 主動脈夾層動脈瘤誤診誤治

一、案例介紹

患者因 “腰痛1小時”，于2003年10月3日23:30到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院急診外科就診。查尿蛋白（++），初診：泌尿系結(jié)石。請急診內(nèi)科會診，912白細胞13.4×10/L，紅細胞5.29×10/L，腹部透視未見明顯液體及膈下游離氣體，尿淀粉酶101U/L，診斷：腎絞痛。給予消炎、止痛等對癥治療，病情時輕時重。次日7:00患者病情未見好轉(zhuǎn)，心電圖（ECG）示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6 T波倒臵，V2、V3、ST段抬高；查肌鈣蛋白0.026ng/ml。考慮無Q波心肌梗死，建議住心內(nèi)科治療，患者于7:30突然暈厥，血壓7.73/6kPa，小便失禁。給予對癥治療，請心內(nèi)科會診。心內(nèi)科考慮心肌梗死？給予抗休克及對癥支持治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，于8:30呼吸、心搏停止，給予胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助治療等搶救措施，1小時后搶救無效死亡。

二、鑒定結(jié)果 ㈠患方認為

院方極端不負責(zé)任及誤診、漏診，延誤了最佳治療時機，導(dǎo)致患者死亡。

㈡院方認為

其醫(yī)療行為妥當(dāng)，無違法違規(guī)行為。㈢鑒定結(jié)果

1.違法違規(guī)事實 院方原治療行為有多處違反治療護理規(guī)范、常規(guī)： ⑴病史收集不詳細，病歷中無患者既往高血壓病病史記錄。⑵沒有進行常規(guī)查體和必要的輔助檢查。

⑶對患者的高血壓沒有及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后又沒做任何處理。⑷沒有及時組織相關(guān)科室對患者進行會診。

2.因果關(guān)系 院方的診療過失與患者死亡有因果關(guān)系。3.責(zé)任程度 院方應(yīng)負主要責(zé)任。4.事故等級 一級甲等。

三、案例分析 ㈠本案分析

尸解可見：患者左心室顯著增厚；左冠狀動脈前降支可見一管型偏心性肥厚，管腔狹窄，范圍90%；胸主動脈和腹主動脈血管中膜分離并有出血；心室腔內(nèi)見大量血凝塊；雙側(cè)腎被膜周圍血腫。病理診斷：①夾層動脈破裂出血，急性心包填塞并胸腔內(nèi)心包腔內(nèi)出血，主動脈根部血 腫，雙腎被膜周圍血腫；②冠心病；③高血壓病（Ⅲ期），左心室向心性肥厚。

本案例尸解及病理診斷以確定為主動脈夾層致心包填塞，同時有冠狀動脈疾病、雙側(cè)腎被膜周圍血腫。因此，該患者的死因應(yīng)該是主動脈夾層導(dǎo)致的心包填塞猝死。

該患者為青壯年，男性，既往高血壓病史，本次就診第1次測量血壓為28/18.67kPa。入院后劇烈腰痛及腹痛，止痛藥物不能緩解，而接診醫(yī)生沒有按照診療常規(guī)進行全面體檢及詢問病史，僅就腰痛、腹痛局部查體。并且該院多位接診醫(yī)生，對患者諸如心率、心律、血壓情況均為檢查，更無病歷記載，違反了診療常規(guī)。

另外，從病歷記載上可以看出，從患者入院一直到次日凌晨，將近6個多小時沒有任何記錄。一直到患者病情惡化僅見一次血壓記錄，為28/18.67kPa，如此高的血壓僅有給予一般止痛、消炎藥物治療的記錄，既沒有繼續(xù)觀察，也沒有任何降壓藥物治療的記錄，屬于誤診，因而導(dǎo)致沒有給予相應(yīng)治療。而本病如果診斷及時，給予降壓、降低心肌收縮力藥物治療，則病情有可能控制。對于有顯著異常體征而醫(yī)生卻沒有給予干預(yù)治療，這顯然存在失誤。這是不能用“該病屬于十分罕見病，屬醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)見、無法避免的情形”來解釋。

此外，患者方申訴及證明材料均證實在患者持續(xù)腰腹痛、嚴重高血壓、病情不穩(wěn)定期間，醫(yī)生護士沒有仔細觀察病情，更無病史記載，而是各自休息，違反了職業(yè)道德，造成了患者家屬的嚴重不滿，致使本案必然發(fā)生。

㈡對主動脈夾層的正確認識

主動脈夾層是血液滲透入主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥，也是猝死的原因之一。高血壓是導(dǎo)致本病的重要因素。突發(fā)劇烈的胸痛常易誤診為急性心肌梗死，疼痛發(fā)作時心動過速、血壓升高，可迅速出現(xiàn)夾層破裂（如破入心包引起急性心包填塞）或壓迫主動脈大分支的各種不同表現(xiàn)（摘自內(nèi)科學(xué)，第2版，2004，P251）。

主動脈夾層又稱主動脈內(nèi)膜剝離癥。主動脈夾層動脈瘤，系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成壁內(nèi)血腫。主動脈內(nèi)膜撕裂，血流入主動脈壁縱向剝離內(nèi)膜形成“假瘤”，稱“雙腔動脈”或主動脈瘤樣擴張，而并非真正的動脈瘤。真正的動脈瘤病變應(yīng)包括主動脈的全層，而夾層動脈瘤是由于內(nèi)膜及中層剝離而形成雙腔的動脈膨大，其向腔外擴 大的部分只有中層及外膜。

主動脈夾層在國外，特別是在美國，是最常見與最危險的主動脈急性疾病。國內(nèi)自1982年報道外科手術(shù)成功以來，本病報道有明顯增加的趨勢，至2006年6月，曾有作者報道了427例主動脈夾層的外科治療。該病的男女發(fā)病率之比為2:1—5:1，最常發(fā)生于50—60歲男性，年輕患者常有特殊的危險因素，病死率并不低于老年患者。70%—80%的主動脈夾層由高血壓所致，其自然過程十分險惡，如未能及時診斷和治療，死亡率極高。根據(jù)報道，未及時治療的患者中，24小時內(nèi)有25%的患者死亡；1周內(nèi)有50%死亡；75%的患者1個月內(nèi)死亡。3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包填塞或破入氣管、支氣管或食管導(dǎo)致大出血。

主動脈夾層的病因包括先天性因素，如馬凡綜合癥、二葉式主動脈瓣等；后天因素，如80%—90%的患者合并有高血壓或高血壓病史，動脈粥樣硬化、外傷、感染、自發(fā)免疫性疾病、醫(yī)源性損傷、妊娠等均可為本病的病因。

主動脈夾層的臨床表現(xiàn)：①疼痛為首發(fā)癥狀，驟發(fā)劇烈疼痛又不能完全緩解，疼痛呈撕裂樣、切割樣，即使出現(xiàn)休克表現(xiàn)而血壓仍高是其主要的特點；②疼痛突然發(fā)作且集中在胸腹中線；③疼痛部位隨著夾層分離的路徑走行；④假腔的血液沖擊遠端破裂入主動脈腔可使疼痛緩解，甚至消失，若疼痛反復(fù)出現(xiàn)，警惕夾層繼續(xù)擴展；⑤隨夾層累及的動脈可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，如累及冠狀動脈致心絞痛，急性心肌梗死；累及腹主動脈可致腹痛、惡心、肝功損傷，小腸缺血性壞死，嚴重腎性高血壓急性腎衰竭；累及頭頸動脈可出現(xiàn)頭暈、暈厥及腦卒中；另外，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、聲帶麻痹、霍納綜合征及主動脈瓣脫垂、截癱等癥狀。

本病最后的全面診斷，需要借助影像學(xué)的診斷方法，包括X線胸部平片檢查、超聲顯像檢查、計算機體層掃描檢查（CT和64排CT造影）、磁共振檢查主動脈造影術(shù)和數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查。而CT和多排CT及磁共振檢查則是本病最為滿意、安全的檢查方法。

急性主動脈夾層的處理原則為：①嚴密監(jiān)測生命體征，如血壓、心率、心律、尿量等；②立即進行降低血壓、解除疼痛，特別是降低心肌收縮力，控制內(nèi)膜進一步剝離和擴大的藥物治療措施，控制收縮壓在13.33—16kPa之間，可應(yīng)用強力的降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾、鈣拮抗劑等靜脈持續(xù)用藥，同時口服β－受體阻滯劑及其他長效降壓藥物，以使血壓平穩(wěn)保持在安全范圍之內(nèi)；③一旦生命體征穩(wěn)定，應(yīng)進行最后診查，如超聲、CT、多排CT、磁共振，以確定下一步治療方案；④如出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，應(yīng)立即考慮緊急手術(shù)治療。

四、警示及啟示

㈠醫(yī)生在接診患者時，一定要按照診療常規(guī)，認真仔細的全面查體，并記錄在案。

㈡對異常的體征，應(yīng)予以高度重視，認真分析其與主訴之間的聯(lián)系，特別是對危及生命的體征，應(yīng)在弄清診斷的同時，予以積極適當(dāng)?shù)母深A(yù)，使之在安全范圍之內(nèi)，在患者的生命體征不在正常范圍時，應(yīng)守候在患者床旁，隨時觀察病情變化，并積極聯(lián)系多方會診，集思廣益，尋找病因，以求最大限度地減少誤診誤治。

㈢作為醫(yī)生應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，充實自己，擴大知識面。4

案例2 急性心肌梗死、心力衰竭漏診誤治

一、案例介紹

患者，男，78歲，因“咳嗽、咳痰20余年，加重2天”，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院呼吸內(nèi)科。胸部X線片示：慢性支氣管炎合并感染。入院診斷為：慢性支氣管炎；慢性阻塞性肺氣腫；冠心病；前列腺增生癥。治療以抗感染對癥治療為主，并完善各項檢查，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護。給予力派0.9g入0.9%生理鹽水250ml靜脈滴注，一日一次；氨茶堿0.25g入5%糖鹽250ml靜脈滴注，一日一次；生脈注射液50ml入5%糖鹽250ml靜脈滴注，一日一次；諾迪康10g肌注，一日一次；頭孢曲松0.2g入0.9%生理鹽水20ml靜脈注射，一日一次。靜脈滴注數(shù)小時后，患者出現(xiàn)憋喘加重，不能平臥，心率達130次/分。給予毛花苷C0.2mg，癥狀緩解不明顯；4小時后又給予毛花苷C0.2mg，癥狀逐漸緩解。24小時后，患者自行去廁所時突然摔倒，出現(xiàn)呼吸，心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，于半小時后心搏恢復(fù)，給予呼吸機治療，病情逐漸恢復(fù)。3天后撤下呼吸機，于心肺復(fù)蘇6天后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房，次日因呼吸衰竭死亡。

二、鑒定結(jié)果 ㈠患者方認為

醫(yī)院診療過程中存在過失，與患者搶救無效死亡有關(guān)。1.患者既往有早搏史，血壓低（12/8kPa）。2.心肺復(fù)蘇后未一直用葡萄糖。3.7天未進食。㈡院方認為

患者入院后診斷明確，診療方案正確及時，用藥合理，出現(xiàn)呼吸、心搏暫停時搶救及時，整個過程無誤診之處。

㈢ 鑒定結(jié)果

違規(guī)違法事實 患者入院后，院方診斷為“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，冠心病”并按以上診斷治療。根據(jù)患者入院時的癥狀、結(jié)論及2002年11月15、16日心電圖、心肌酶檢查結(jié)果，應(yīng)診斷為“急性前間壁心肌梗死，心力衰竭”，但11月22日簽署的住院病案首頁仍診斷為“冠心病”。入院后一直未明確診斷，導(dǎo)致漏診誤診。

因果關(guān)系 醫(yī)院的醫(yī)療行為違反了診療搶救規(guī)范常規(guī)，漏診、誤治導(dǎo)致患者最終死亡。

責(zé)任程度 院方應(yīng)對患者的死亡承擔(dān)主要責(zé)任。事故等級 一級甲等。

三、案例分析

㈠該患者入院時心電圖示心率偏快，有多年的慢支、肺氣腫病史，入院后應(yīng)用抗菌、消炎、止咳平喘藥物，無明顯不適當(dāng)處理。從之后出現(xiàn)的憋喘加重、不能平臥及體征看，急性左心衰不能排除，究其原因，可能是與患者機體對某種藥物特別敏感有關(guān)，也可能與輸液速度、患者情緒等有關(guān)，但由于無病歷記載，無從查證。從院方用藥上看，應(yīng)該符合臨床治療的常規(guī)。

㈡在這一階段，院方積極尋找引起癥狀加重的原因并給予相應(yīng)治療和搶救，但缺乏盡可能全面的檢查（如超聲心動圖）評價心臟功能，以及相關(guān)科室（如心內(nèi)科）的會診。

㈢患者心率仍在120次/分、雙肺仍有濕啰音（系心衰癥狀）及心肌酶偏高、心電圖示缺血的ST段有動態(tài)改變的情況下，僅口頭向家屬交代病情，囑絕對臥床休息，床上大小便，而沒有及時更改護理級別及病情級別醫(yī)囑，致使患者在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護下自行去廁所大小便，造成心搏、呼吸驟停的發(fā)生。

(四)該患者心搏、呼吸驟停發(fā)生時，院方給予了積極有效的搶救，患者不僅心搏、呼吸恢復(fù)，且神智在次日逐漸恢復(fù)，至此心肺復(fù)蘇是成功的。但從病歷記載可見，自患者心搏、呼吸恢復(fù)至死亡之間5天時間里，尿量明顯減少，究其原因，發(fā)現(xiàn)患者在禁飲食的情況下，自第1天至第5天每日補液量為1590ml、1256ml、2502ml、1694ml、1656ml明顯低于人體最低液體量要求，且熱卡供應(yīng)顯著不足，每日50—88g葡萄糖。明顯低于人體能量代謝需要的葡萄糖。盡管多次檢查血生化、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)均在正常范圍，但體內(nèi)水缺乏，血液濃度，完全可造成這些指標正常的假象，這可能是導(dǎo)致患者病情再次惡化的癥結(jié)所在。

另外，該患者死亡后無尸檢結(jié)果，因此，冠狀動脈病變及心臟結(jié)構(gòu)狀況都無從得知。

四、警示及啟示

對危重患者，特別是經(jīng)過搶救的患者，在病情沒有完全穩(wěn)定時應(yīng)及時更改病情及護理級別醫(yī)囑，以引起當(dāng)班醫(yī)護人員注意，按照醫(yī)療護理常規(guī)進行操作。

對于禁食的患者，應(yīng)該采取完全胃腸外營養(yǎng)的方法，對患者進行能量和水分的補充，應(yīng)該按照患者的體重嚴格按照每人需要的熱卡，分別計算葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂肪的補充量，特別是對危重患者搶救的成功是非常重要的。案例3 產(chǎn)婦流行性出血熱死亡

一、案例介紹

患者，女，28歲，因“發(fā)熱，下腹部陣痛，停經(jīng)8個月，陰道流血性分泌物1天”，于2002年12月21日9:00到縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診，查體：體溫39℃，口腔黏膜正常，肺部聽診正常，血常規(guī)示：白細胞7.4912×10/L，中性粒細胞82.3%，紅細胞3.66×10/L，紅細胞蛋白126g/L，9血小板68×10/L。診斷：孕8＋個月；上呼吸道感染。給予大青葉合劑、羅紅霉素口服，并囑10天后門診復(fù)查。因發(fā)熱不退，患者于當(dāng)日15:00再次就診，查體：體溫36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓6/11kPa。心、肺、肝、脾均無異常。產(chǎn)科查體：宮底恥上28cm，頭位，胎心140次/分，無規(guī)律的宮縮，胎膜未破，陰道有少量血性分泌物。診斷：孕8＋個月；早產(chǎn)。收入產(chǎn)科病房。

入院時體溫未測，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓16/11kPa。一般情況可，面色紅潤，余皮膚、黏膜、淺表淋巴結(jié)均無異常，五官無異常，胸腹查體均無異常。產(chǎn)科檢查：宮底恥上28cm，胎位LOA，胎心率140次/分，宮頸擴張1cm，子宮無規(guī)律收縮。診斷：孕36周；早產(chǎn)；上呼吸道感染。給予吸氧，舒喘靈（沙丁腰醇），氟美松（地塞米松）和硫酸鎂保胎；乙酰螺旋霉素，潔霉素（林可霉素）和滅滴靈（甲硝唑）抗感染。保胎失敗后，于次日（12月22日）8:35順產(chǎn)一男嬰，送到兒科保育。

產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦外陰水腫，留產(chǎn)房觀察5小時。回產(chǎn)科病房后，于當(dāng)日16:00產(chǎn)婦訴胸悶，查體：體溫38.3℃，脈搏細弱，心率170次/分，心音有力，節(jié)律規(guī)整，肺呼吸音清。遂請內(nèi)科會診，給予吸氧，靜注西地蘭（毛花苷C）和氟美松（地塞米松）后病情緩解。第3日（12月23日）9：00，給患者抽血化驗血常規(guī)，肝腎功能。化驗報告未回，患者于14:30出院。患者出院后即到兒科陪護新生兒，于18:00病情突然惡化，兒科醫(yī)生檢查患者面色差，煩躁不安，深大呼吸，心率95次/分，心音低鈍，血壓測不到，四肢厥冷，左手臂針眼周圍皮下淤血，兒科醫(yī)生搶救的同時通知產(chǎn)科主任和內(nèi)科醫(yī)生一起搶救，并于當(dāng)晚21:55轉(zhuǎn)到內(nèi)科

9病房繼續(xù)搶救。上午抽血的化驗單示血常規(guī)：白細胞87.5×10/L，血小9板70×10/L；肝功：乙肝表面抗原陽性，總膽紅素63.5μmol/L（正常值2—20），谷丙轉(zhuǎn)氨酶1670U/L(5—40)，乳酸脫氫酶7370U/L（正常值114—240）；腎功：肌酐199μmol/L（正常值44—120）.遂組織有關(guān)科室會診，初步意見是流行性出血熱并發(fā)休克，并抽血查流行性出血熱病 毒抗體（EHF—IGM）,積極按照此病搶救，終因疾病發(fā)展到不可逆階段而搶救無效，于2002年12月24日晨6:55死亡，死亡后EHF—IGM報告陽性。而且經(jīng)某醫(yī)學(xué)院病理科尸檢，證實是DIC。最終診斷：流行性出血熱；DIC；休克；呼吸循環(huán)衰竭。

二、鑒定結(jié)果 ㈠患者方認為

醫(yī)院在患者的診治過程中有多方面的錯誤，屬于誤診。以此作為醫(yī)療事故上報到市醫(yī)學(xué)會。

㈡院方認為

患者自就診至搶救到死亡過程中，醫(yī)院都是嚴格按照醫(yī)療護理操作規(guī)程進行操作，沒有違反衛(wèi)生管理法、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院沒有任何過失，本案不構(gòu)成醫(yī)療事故。

市醫(yī)學(xué)會鑒定委員會也認定本案不是醫(yī)療事故。于是家屬又將本案上報到省醫(yī)學(xué)會。

㈢省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故委員會鑒定結(jié)論

1.違法違規(guī)事實 患者2002年12月21日在門診就診時，已有發(fā)熱、血小板異常等表現(xiàn)，沒有任何上呼吸道感染證據(jù)，接診醫(yī)生誤認為上呼吸道感染而未引起重視，開了口服藥回家，建議10天后門診復(fù)查。患者12月21日至23日在產(chǎn)科住院時，未做三大常規(guī)檢查（出院日做了血常規(guī)也沒有查看結(jié)果就讓患者出院了）；沒有按照規(guī)定產(chǎn)婦留院觀察72小時。而且患者發(fā)熱、化驗結(jié)果異常，應(yīng)繼續(xù)留院檢查治療，院方病歷記錄是患者要求提前出院，但病歷中無患方簽字。

2.因果關(guān)系 因誤診導(dǎo)致延誤搶救時機，與患者死亡有直接因果關(guān)系。

3.責(zé)任程度 主要責(zé)任。4.事故等級 一級甲等。

三、案例分析

㈠雖然患者發(fā)燒，體溫39℃，但沒有鼻塞、流涕、咽喉疼痛等癥狀，口腔和咽部檢查也正常；而且還有中性粒細胞升高至82.3%，血小板降低9至68×10/L.這怎么能診斷為“上呼吸道感染”？開點抗感冒的中藥和羅紅霉素讓患者回家口服，10天后再來門診復(fù)查。幸好患者家屬看患者發(fā)熱不退，當(dāng)日下午來復(fù)診，否則休克將發(fā)生在家里而不是兒科病房，新生兒的生命也受到很大威脅。

＋㈡孕8個月，高燒，陰道流血性分泌物，中性粒細胞82.3%，血小9板68×10/L.這種表現(xiàn)，加上患者原先身體健康沒有血液系統(tǒng)疾病和肝 脾疾病史，查體肝脾正常，首先應(yīng)該想到是：①急性血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)該詢問用藥史，進行髂穿；②嚴重感染并發(fā)DIC，應(yīng)該尋找感染病灶，做血培養(yǎng)，進行凝血酶原和纖維蛋白原檢查，做凝血試驗；③流行性出血熱并發(fā)DIC，問流行病史，查EHF-IGM，做DIC初篩試驗。這些嚴重情況不僅不能放患者走，而且還應(yīng)該抓緊進行檢查。

㈢如果當(dāng)時還不想到上述情況，12月23日上午9:00抽血查血常規(guī)，9在中午下班前就要找回來，一看白細胞升高到87×10/L，血小板仍然低9至70×10/L，也應(yīng)該意識到病情的嚴重性。這時會想到上述的諸種情況。下午14：30是絕對不會讓患者出院的，而應(yīng)抓緊檢查，并把上午9時查的肝腎功能結(jié)果一早追回來。當(dāng)看到患者的肝腎功能損害得如此嚴重，即便是14:30不慎讓患者出院，此時也會立刻到兒科病房將其找回，立即組織會診，正式懷疑是流行性出血熱的診斷應(yīng)會有人提出（那里是流行區(qū)，而且晚間的會診，一下子就集中到EHF），就早數(shù)小時查EHF-IGM，早數(shù)小時進行搶救，那是存在搶救成功的希望的，即便是因為病情發(fā)展快和嚴重，搶救無效，醫(yī)院也無責(zé)任。

⑷院方違背了產(chǎn)婦留院觀察72小時的原則，讓其提前出院，也是失去觀察病情導(dǎo)致?lián)尵冗^晚的原因。院方說患者自己堅持出院，但病歷中沒有患者和家屬的簽字證明。還有醫(yī)院的正常分娩同意書，只有醫(yī)生簽字，沒有患者（或近親屬/監(jiān)護人）簽字。這都是引起醫(yī)患糾紛的重要原因。

⑸患者死亡后，家屬有諸多疑義，認為是醫(yī)療事故。此時院領(lǐng)導(dǎo)在報告上認定醫(yī)院沒有違反任何醫(yī)護常規(guī)，無任何過錯。面對事實，人們不禁會想到，院領(lǐng)導(dǎo)這種思想認識水平，醫(yī)院管理水平怎能上去？怎能不出醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯！事故和差錯發(fā)生在科室，根源在院領(lǐng)導(dǎo)。

四、警示及啟示

視患者為親人，真正做到救死扶傷，是醫(yī)護人員的天職。產(chǎn)婦往往涉及的是兩條人命！

案例4 誤診致胃大部切除

一、案例介紹

患者，女，73歲。因“上腹部腹痛、不適半年、加重10天”，于2002年1月12日收本市某區(qū)中醫(yī)院。入園前患者曾在外院行胃鏡檢查示：胃竇部多發(fā)性潰瘍（惡性變？）。省內(nèi)某腫瘤醫(yī)院曾對胃鏡病理報告描述為“未發(fā)現(xiàn)潰瘍，僅少量炎性細胞”（鑒定時存此報告，現(xiàn)提供而資料無）。手術(shù)醫(yī)生于2002年1月12日術(shù)前討論，內(nèi)容未顯示術(shù)前診斷的重要依據(jù)，病理改變。于1月12日行胃大部切除術(shù)，手術(shù)記錄顯示術(shù)后標本胃竇部有1.0cm×0.8cm大小的淺表潰瘍。術(shù)后將標本送至省級醫(yī)院做病理，該醫(yī)院在1月18日和1月28日兩次行病理檢查，均未發(fā)現(xiàn)潰瘍，僅有輕度萎縮性胃炎。術(shù)后10天，患者出院，但進食流質(zhì)飲食后有上腹飽脹感。手術(shù)后25天因“上腹部腹脹伴嘔吐10天”，于2002年2月4日按“胃大部切除術(shù)后吻合口梗阻”收入某省級醫(yī)院，入院上消化道鋇餐透視見：殘胃內(nèi)大量鋇劑潴留，吻合口為0.4cm，僅有少量鋇劑通過，經(jīng)保守治療14天后出院。

二、鑒定結(jié)果

㈠醫(yī)患雙方爭議要點

患者僅行胃鏡檢查，沒有病理結(jié)果，術(shù)后標本沒有潰瘍，患者到底有無手術(shù)指征。

㈡市醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果

患者術(shù)后第8天，家屬因在切除的標本中未發(fā)現(xiàn)潰瘍，開始向院方提出索賠并要求市醫(yī)學(xué)會鑒定。市醫(yī)學(xué)會于2002年11月作出鑒定：認為診為“胃多發(fā)性潰瘍”僅依靠胃鏡檢查其依據(jù)尚不充分，應(yīng)結(jié)合病理檢查確診，手術(shù)指征掌握不嚴，術(shù)前術(shù)后診斷結(jié)果不符，對患者造成傷害，依據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定處理辦法》第三十六條，定為三級乙等事故，醫(yī)方負責(zé)主要責(zé)任。家屬對此結(jié)論不服，于2003年1月20日向省醫(yī)學(xué)會提出再次鑒定。

㈢省醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果

省醫(yī)學(xué)會依據(jù)我國多部外科經(jīng)典權(quán)威著作、且在全國認可和正在執(zhí)行的胃大部切除的手術(shù)指征要求，認為該患者無胃大部切除的指征，醫(yī)方負責(zé)全部責(zé)任，屬三級甲等醫(yī)療事故。

三、案例分析 ㈠本案分析

整個案例情況并不復(fù)雜，主要是一個縣中醫(yī)院的普外科對國內(nèi)胃腸 疾病的診治原則及進展不夠熟悉，主要表現(xiàn)一下幾個方面：

⒈對胃大部切除術(shù)的手術(shù)指征不了解。

⒉僅憑借胃鏡觀察的結(jié)果無病理結(jié)果對患者實施手術(shù)是錯誤的。⒊術(shù)前內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有潰瘍，術(shù)后兩次病理證實未發(fā)現(xiàn)病變，屬于誤診誤治。

⒋即使患者有消化性潰瘍，應(yīng)先行內(nèi)科治療。

⒌手術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻是因?qū)σ粋€沒有手術(shù)指征的患者實施胃大部切除造成的并發(fā)癥，二者屬因果關(guān)系。

㈡正確的治療方案

⒈本案患者胃鏡檢查有多發(fā)性潰瘍，病理結(jié)果如顯示潰瘍或萎縮性胃炎，應(yīng)首先選擇消化內(nèi)科治療，治療無效時才選擇外科治療。

⒉胃鏡結(jié)果顯示多發(fā)性潰瘍，病理提示有惡變或胃癌可選擇外科治療。

⒊嚴格執(zhí)行胃大部切除的手術(shù)指征常規(guī)。

四、警示及啟示

在鑒定此患者的案例時，得知患者和醫(yī)生是朋友關(guān)系，出了問題反目成仇，值得令人深省：醫(yī)生應(yīng)該不管是朋友、親戚或者是普通患者，都要嚴格執(zhí)行醫(yī)療診治原則。

案例5 腹外傷漏診

一、案例介紹 患者因“腹部受到撞擊后劇烈疼痛3天”，于2004年10月12日23：00入當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院。當(dāng)時查體：體溫38℃，脈搏98次/分，呼吸18次/分，血壓13.33/8kPa。全腹肌緊張，壓痛、反跳痛存在，移動性濁音（＋），腸鳴音消失。診斷為：急性腹膜炎；消化道穿孔。于10月13日凌晨1:00在持續(xù)硬膜外麻醉下行“剖腹探查術(shù)”。打開腹腔，見腹腔內(nèi)有約3000ml黃色糊狀液體，距升結(jié)腸15cm的回腸處有一長約0.8cm、邊緣不齊的穿孔，用4號絲線全層橫向縫合4針，于左右髂窩各放臵蘑菇頭引流管。術(shù)后第6天拔除引流管，院方述拔管時已基本無液體流出（患方述拔管后有大量液體流出，并混有食物殘渣），患者于10月20日出院。

2004年11月8日，患者因“腹痛、右下腹引流。流出食物殘渣2天”再次住入該醫(yī)院。當(dāng)時查體：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓13.33/8kPa.當(dāng)日在硬膜外麻醉下行“腸瘺修補＋腸造瘺術(shù)”，術(shù)中見腹腔污染嚴重，小腸水腫粘連嚴重，并與腹壁粘連，在空腸上段找到瘺口，并形成竇道，行腸瘺修補術(shù)，取回腸下段在右腹壁造瘺口。11月11日家屬放棄治療，于2004年12月10日轉(zhuǎn)入他院治療。

二、鑒定結(jié)果 1.違法違規(guī)事實

⑴院方第1次手術(shù)，診斷明確，手術(shù)方式正確，但腹腔探查不全面，存在漏診。

⑵院方第2次手術(shù)，治療腸瘺的手術(shù)時機不恰當(dāng)，手術(shù)方式不符合醫(yī)療原則，造成繼后的腸瘺再次發(fā)生，重度營養(yǎng)不良，生活不能自理，靠普通飲食不能維持營養(yǎng)。

⑶院方醫(yī)師行醫(yī)過程中，手術(shù)醫(yī)師為職業(yè)助理醫(yī)師，主管醫(yī)師有偽造病歷行為，病歷中醫(yī)師簽名與職業(yè)助理醫(yī)師注冊名不相符，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律。

2.因果關(guān)系 醫(yī)院的治療方案與患者術(shù)后難以痊愈存在直接因果關(guān)系。

3.責(zé)任程度 醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。4.事故等級 二級乙等。

三、案例分析 ㈠本案分析

該醫(yī)院對患者在第1次手術(shù)前的診斷正確，手術(shù)指征明確。術(shù)中對 回腸破裂行修補術(shù)，手術(shù)方式符合原則。但是手術(shù)記錄中沒有描述腹腔探查情況，是否存在術(shù)中探查不全面、存在漏診，是否探查膿苔覆著的腸管破損，均無證可查。患者術(shù)后發(fā)生腸瘺，切口感染，行第2次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)空腸上段瘺，周圍腸管廣泛粘連、水腫，行“腸瘺修補術(shù)＋回腸造瘺術(shù)”。二次手術(shù)時機不恰當(dāng)，瘺口原因不明，推測可能為首次手術(shù)漏診或醫(yī)源性損傷。同時，手術(shù)醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律。總之，該醫(yī)院的醫(yī)療過失行為與患者的人身損害存在直接的因果關(guān)系。

㈡正確認識及防范措施

腸外瘺多數(shù)是手術(shù)后并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)患者從切口或引流口有腸液流出，多數(shù)已是術(shù)后一周左右，瘺口周圍甚至全腹腔已有明顯的感染、水腫、充血。此時給予縫合、修補或切除后，將導(dǎo)致吻合部的再次破裂。20世紀70年代以前，早期確定性手術(shù)帶來的高失敗率已使人們意識到早期手術(shù)閉合瘺不是恰當(dāng)?shù)倪x擇。目前，比較成功的經(jīng)驗是應(yīng)用各種非手術(shù)治療措施，包括有效的引流（如雙套管負壓主動引流等）及腸造口灌注營養(yǎng)，以爭取腸外瘺自行愈合，確定性手術(shù)已成為最后一種治療手段。

1.引起腸瘺的常見原因 產(chǎn)生腸瘺的原因很多，創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、放射損傷等都是常見原因。可概括為創(chuàng)傷性和和非創(chuàng)傷性兩大類。在創(chuàng)傷性方面，戰(zhàn)時火器傷、刺傷等開放傷是主要的原因閉合傷如處理不當(dāng)也可造成腸瘺。在平時，手術(shù)是最常見的創(chuàng)傷原因，因放射損傷而形成的腸瘺也有增多的趨勢。在非創(chuàng)傷方面，急性或慢性炎癥和特異性感染最常見。各種疾病引起得腸絞窄和急性穿孔也可產(chǎn)生腸瘺。綜合如下：

⑴創(chuàng)傷性：外傷：①開放傷：火器傷、銳器傷；②閉合傷。手術(shù)：①誤傷：粘連嚴重、操作不細致或手術(shù)視野顯露不良；②吻合口愈合不良：感染、腸壁組織不健康或技術(shù)上的失誤；③切口裂開、腹壁缺損；④感染、腹腔膿腫；⑤異物遺留、引流物；⑥其他：放射損傷、內(nèi)鏡。

⑵非創(chuàng)傷性：①先天性因素：卵黃腸管未閉；②感染：腹腔臟器化膿性；炎性腸道疾病；特異性感染；③腫瘤；④腸梗阻。

2.手術(shù)相關(guān)因素 手術(shù)后并發(fā)的腸瘺常見。按手術(shù)性質(zhì)分類，以腸粘連分離、胃大部切除及膽道手術(shù)較多；按原有疾病分類，以粘連性腸梗阻、胃十二指腸潰破穿孔及急性闌尾炎等較多。手術(shù)誤傷、吻合口愈合不良及腹腔感染是手術(shù)后并發(fā)腸瘺的主要局部因素，其他如異物遺留、引流物導(dǎo)致腸管穿孔成瘺的則較少見。

⑴腹腔內(nèi)粘連嚴重與手術(shù)視野顯露不良是誤傷腸壁或腸系膜血管的常見因素。⑵胃腸道切除吻合術(shù)后產(chǎn)生腸瘺的原因較多，主要有感染、腸壁組織不健康與吻合技術(shù)上的錯誤。

⑶當(dāng)切口裂開或腹壁缺損，對腸管保護不當(dāng)。

⑷術(shù)后腹腔內(nèi)感染或膿腫，引起附近腸壁炎癥、水腫以致腸壁破潰穿孔。

⑸腹腔內(nèi)異物存留或是引流物，甚至胃腸減壓管的壓迫腸壁而穿孔。⒊腸瘺的臨床表現(xiàn) 腸瘺分為外瘺和內(nèi)瘺。腸內(nèi)瘺依其發(fā)生的部位表現(xiàn)為腹瀉、營養(yǎng)不良、感染及與空腔臟器如膽囊、膀胱、陰道等相通所特有的表現(xiàn)。外瘺分腹部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)。

⑴瘺口及漏出物：腹壁有1個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，手術(shù)后外瘺可于術(shù)后3—5天腹部手術(shù)反應(yīng)期后發(fā)生癥狀，先是腹痛、腹脹及體溫升高，接著局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內(nèi)膿腫。于術(shù)后1周左右，膿腫向切開口或引流口穿破，創(chuàng)口內(nèi)即可見膿液、消化液和氣體排出。腹壁瘺口周圍常可見潮紅、糜爛和腫脹，并疼痛難忍。

⑵腹內(nèi)感染：首先在腸瘺發(fā)生的早期，可出現(xiàn)腸損傷、腹內(nèi)膿腫到外瘺形成的過程。接著，在腸瘺發(fā)展期，可出現(xiàn)腸襻間膿腫、膈下膿腫或瘺管周圍膿腫等。

⑶全身表現(xiàn)：營養(yǎng)不良、貧血、水電解質(zhì)失衡、酸堿代謝紊亂，合并感染可有寒戰(zhàn)、高燒、呼吸急促、脈搏加速；嚴重的可表現(xiàn)為膿毒血癥，血壓下降，胃腸道出血，多器官功能障礙。

⒋腸瘺的治療 腸外瘺發(fā)生后，雖然都有共同的病理生理改變，可是程度上有所不同，隨瘺所在的部位、瘺的大小及腸液的漏出量而異，還應(yīng)考慮到原發(fā)病、并存病等。所以，每一例腸外瘺患者的治療計劃應(yīng)有所不同。其治療原則分為7點：①糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；②控制感染；③加強瘺口的管理；④重視營養(yǎng)支持；⑤維護重要臟器功能；⑥防止并發(fā)癥；⑦設(shè)法關(guān)閉瘺口。整個過程大概呈4個階段。第1階段：腸外瘺發(fā)生后1周以內(nèi)。此時應(yīng)給予有效的引流，將瘺出的腸液及時引流出腹腔外，必要時剖腹引流，應(yīng)用生長抑素，輔以抗生素等以控制感染，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，開始給予腸外營養(yǎng)支持。第2階段：腸外瘺發(fā)生1周后至1個月。少數(shù)患者可在此期愈合，大多數(shù)患者瘺已得到有效控制，腸液漏出后即能引流至體外，感染也得到控制。如果無影響腸瘺愈合的因素，50%管狀瘺能自行愈合，多數(shù)發(fā)生在1個月內(nèi)，高位小腸瘺在3—4周后愈合，低位小腸瘺在4—6周后愈合，結(jié)腸為8周左右。第3階段：腸外瘺發(fā)生后1—3個月。將腸外營養(yǎng)設(shè)法改為腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)尋找控制感染，積極加強營養(yǎng)支持。第4階段：3個月后，對那些不能自行愈合的腸瘺，準備行確定性手術(shù)關(guān)閉腸瘺。

四、警示及啟示

此案例對廣大醫(yī)務(wù)工作者，特別是普外科醫(yī)生的警示：閉合性腹外傷行腹腔探查，術(shù)中探查一定要全面有序的進行，避免漏診，對探查所得傷情作一全面評估，然后按輕重緩急逐一予以處理。對于手術(shù)后發(fā)生腸瘺，如果缺乏相關(guān)處理經(jīng)驗，切莫盲目處理，以減少不必要的損傷。

案例6 內(nèi)固定物斷裂

一、案情介紹

患者，男，45歲，漢族，農(nóng)民。因“左下肢摔傷”急癥收入某市第一醫(yī)院。當(dāng)時患者一般情況較好，頭面部及左肩部皮膚擦傷，左股部腫脹、畸形、假關(guān)節(jié)形成，左下肢不能活動，足背動脈搏動好，X線片示：左股骨干上段骨折。診斷為：左股骨干上段骨折；頭面及左肩部皮膚擦傷。入院后，該市第一醫(yī)院制定了如下診療計劃：①積極術(shù)前準備；②擇期手術(shù)；③下肢皮膚牽引；④對癥處理。并于2天后在硬膜外麻醉下行“骨折切開復(fù)位動力髖鋼板內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后切口I期愈合，16天后出院。術(shù)后2月患者復(fù)查拍片示骨折復(fù)位固定良好；術(shù)后7個月復(fù)查出現(xiàn)骨折端骨吸收，骨不愈合征象；術(shù)后9個月再次復(fù)查拍片發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂。于是患者又來到該市中心醫(yī)院就診，X線片示：4枚螺釘斷裂，骨折端硬化，骨痂形成不明顯。該中心醫(yī)院在硬膜外麻醉下行“左股骨干上段骨折不愈合動力髖鋼板內(nèi)固定取出＋自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定＋植骨術(shù)”。術(shù)后患者一般情況好，住院20天后出院，目前患者骨折愈合良好。

二、鑒定結(jié)果 ㈠患者方認為

造成其骨不連的根本原因是第1次手術(shù)不當(dāng)所致，屬醫(yī)療事故，院方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任對患者作出賠償。

㈡院方認為

對患者的診斷處理得當(dāng)，術(shù)后7個月患肢出現(xiàn)骨不連，9個月出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂與患者早期活動有關(guān)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，院方不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

㈢市醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果

患者出現(xiàn)該事件不屬于醫(yī)療事故。

患者則認為該鑒定結(jié)論缺乏客觀性，不真實，遂委托山東省醫(yī)學(xué)會進行鑒定。

㈣省醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果

該市第一醫(yī)院術(shù)前診斷、手術(shù)選擇及手術(shù)的實施都是正確的，螺釘?shù)奈慌Z不是造成骨不連的原因，不屬醫(yī)療事故。

三、案例分析 ㈠本案分析

在本案例中，患者術(shù)后2個月復(fù)查X 線片顯示骨折處的對位對線良好，內(nèi)固定物完整，這說明手術(shù)是成功的。患者術(shù)后2個月即開始下地活動（門診復(fù)查時患者自述），術(shù)后7個月患者出現(xiàn)了骨不連的征象，術(shù)后9個月出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。根據(jù)病例分析，該患者造成斷釘及骨不連的原因應(yīng)該是患者早期負重及功能鍛煉不當(dāng)，導(dǎo)致發(fā)生骨不連，進而是內(nèi)固定材料承受過度的彎曲應(yīng)力造成斷釘。另一原因可能就是內(nèi)固定材料的質(zhì)量問題，這需要對取出的內(nèi)固定材料進行檢測。

㈡骨不連的原因

1.全身性因素 患者的代謝和營養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動情況，激素、藥物、年齡、性別、人種、營養(yǎng)和其他因素等。例如，患者營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，或伴隨其他消耗性疾病，或術(shù)后過早負重活動，或功能鍛煉方法不正確等。最近有報道吸煙也可以引起骨不連。

2.技術(shù)性因素 主要是由于治療方法不當(dāng)引起的。①感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨吸收或形成死骨，導(dǎo)致骨不連；②治療不當(dāng)使骨折端對位對線不良，不能消除骨折端不利的異常活動及應(yīng)力；開放性粉碎性骨折清創(chuàng)時，過多的去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌入的軟組織清除不徹底；③嚴重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發(fā)生率也較高，可達5%—17%。手術(shù)切開復(fù)位，骨膜剝離過多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復(fù)位的4倍。傳統(tǒng)的堅強內(nèi)固定和一期愈合與應(yīng)力遮擋、鋼板下的血運破壞發(fā)生率較高、易發(fā)生堅強內(nèi)固定后的骨吸收有關(guān)。

3.生物學(xué)因素 有時治療方法是正確的，骨不連是由于生物學(xué)過程異常造成的，包括骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常。骨折后的軟、硬組織損傷具有促進正常骨愈合的作用，稱為區(qū)域性加速現(xiàn)象（RAP）。臨床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周圍神經(jīng)損傷、各種原因引起的區(qū)域性主要感覺喪失、磷酸中毒、嚴重放射性損傷和營養(yǎng)不良等。有些患者有一項上述因素即可發(fā)生骨折遲緩愈合甚至不愈合，最終導(dǎo)致骨不連。更多見的是一個患者身上可能有上述兩個以上因素同時存在，因此導(dǎo)致了骨不連的發(fā)生。

㈢骨折患者術(shù)后內(nèi)固定物斷裂的原因

1.功能鍛煉不當(dāng) 功能鍛煉是促進骨折愈合、恢復(fù)機體功能的重要措施，它貫穿于骨折治療的全過程，與復(fù)位、固定等共同列為骨折治療的原則。在功能鍛煉過程中，肌肉收縮使骨骼產(chǎn)生應(yīng)力，當(dāng)張力與壓力不平衡時，骨骼會出現(xiàn)彎曲，內(nèi)固定物受到反復(fù)彎曲的應(yīng)力，就會導(dǎo)致疲勞性斷裂。在下肢骨折術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)?shù)幕颊咧校缙谪撝厥窃斐蓛?nèi)固定物斷裂的主要原因之一。當(dāng)骨折接近臨床愈合時，原始骨痂為排列不規(guī)則的小骨梁，欠牢固，當(dāng)傷肢負重、內(nèi)固定物由承受張力變?yōu)槌惺軓澢鷳?yīng)力時極易斷裂。還有的患者沒有定期到醫(yī)院復(fù)查，不了解骨折 處于不愈合或延遲愈合狀態(tài)而使患肢負重，導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂。

2.內(nèi)固定物質(zhì)量問題 如內(nèi)固定材料強度或彈性度未到達標準。㈣治療及預(yù)防

對于各種原因所致的骨不連患者我們應(yīng)該首先解除病因，如外固定架松動、負重活動過早等。另外，要加強全身營養(yǎng)給予補鈣、維生素及蛋白質(zhì)等，促進骨骼生長。然后進行治療，對治療骨不連的方法有多種，包括自體骨及同種異體骨移植、更換固定方式、自體骨髓移植、中藥等方法綜合治療。除采用這些傳統(tǒng)方法治療外，還可以針對不同病例應(yīng)用髓內(nèi)植骨及具有國際前沿水平的組織工程學(xué)（Tissue Engineering）技術(shù)。雖然目前國內(nèi)外治療骨不連的技術(shù)比較成熟，但是為了防止術(shù)后出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥。在臨床工作中我們的重點還是在預(yù)防。對于骨折患者，特別是需要手術(shù)治療的患者，我們在進行處理前應(yīng)該制定嚴密的治療方案。就手術(shù)治療的下肢骨折患者而言，術(shù)前除了做好全面的術(shù)前檢查，還應(yīng)認真閱讀X線片，根據(jù)骨折的部位和骨折的類型選擇內(nèi)固定器材。如股骨粗隆部骨折，我們一般選用動力髖鋼板固定；股骨干的骨折常選用鋼板或髓內(nèi)釘固定。在選用髓內(nèi)釘固定時，術(shù)前應(yīng)根據(jù)股骨X線片測量出所需髓內(nèi)釘?shù)拈L度和直徑。股骨干下段或股骨踝部骨折時，我們一般選用踝鋼板或倒打髓內(nèi)釘固定。術(shù)中使骨折部解剖復(fù)位固定完善的同時，盡量保護骨膜及局部的血管、神經(jīng)。以保證骨的血運。術(shù)后給予患者正確的功能鍛煉指導(dǎo)，如術(shù)后下肢肌力鍛煉指導(dǎo)，肌力鍛煉應(yīng)從術(shù)后第1天開始，循序漸進直到康復(fù)。因手術(shù)創(chuàng)傷和局部疼痛可反射性地引起肌痙攣、肢體腫脹，因此應(yīng)指導(dǎo)患者進行患肢肌肉自主、充分的等長收縮和舒張，促進血液循環(huán)，加快靜脈回流和淋巴回流，以減輕腫脹、防止肌肉萎縮。同時通過肌肉的收縮和舒張，給骨折處以生理壓力，有助于骨折面的接觸，促進骨折愈合。在肌肉收縮和舒張的基礎(chǔ)上，再進行鄰近骨折處上下關(guān)節(jié)的活動，以防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。在病床上以主動活動為主，被動活動為輔。起初活動范圍為10°—20°開始，以后視情況逐漸加大，平均每天加大5°—10°。同時，一般在手術(shù)后第3天開始進行全身性的功能鍛煉，每日堅持做徒手擴胸運動、深呼吸和腹式呼吸、床上活動健肢、軀干運動，以提高機體各系統(tǒng)、各臟器的生理功能，為下地活動做準備。只有在治療的每一步中完善預(yù)防措施，才能有效地防止骨不連的發(fā)生。

第二篇：案例分析

分析評估企業(yè)應(yīng)收、預(yù)付賬款發(fā)生的壞賬損失稅前扣除是否符合條件。

3、案例分析

案例

1某塑料編織有限公司，增值稅一般納稅人，2004年12月份、2005年1月份會計報表相關(guān)數(shù)據(jù)余額如下：

2004年12月份會計報表年末余額中預(yù)付帳款120萬元，原材料320萬元，應(yīng)付帳款580萬元，預(yù)收帳款85萬元；2005年1月份會計報表年初余額中預(yù)付帳款0，原材料240萬元，應(yīng)付帳款465萬元，預(yù)收帳款0。原材料、預(yù)付帳款、應(yīng)付帳款和預(yù)收帳款2005年初余額較2004年末余額分別減少80萬元、120萬元、115萬元和85萬元。

經(jīng)評估分析及企業(yè)約談?wù)f明，存在以下幾個涉稅問題：

① 2004年8月份購設(shè)備支付120萬元，未取得發(fā)票，未作固定資帳； ② 2004年11月收受某物回公司虛開的廢舊物資發(fā)票二份，貨物廢塑料，金額80萬元；

③ 2004年8-12月銷售給某農(nóng)資公司編織袋85萬元，未開具發(fā)票申報納稅，掛預(yù)收收款。

3、貨幣資金的流量變動分析

案例

2某輪胎模具有限公司，增值稅一般納稅人，2004年12月份會計報表年末余額中短期借款125萬元，較年初增加75萬元，且企業(yè)經(jīng)濟總量及經(jīng)濟指標較去年未發(fā)生相應(yīng)變化。

經(jīng)評估分析及企業(yè)約談?wù)f明，并要求企業(yè)提供短期借款相關(guān)書證材料，另對提供短期借款的企業(yè)側(cè)面了解，發(fā)現(xiàn)存在以下幾個涉稅問題：

① 提供給輪胎模具有限公司短期借款的企業(yè)，為增值稅小規(guī)模納稅人，從事輪胎模具加工，成立時間2004年8月，規(guī)模較小，存在巨額短期借貸資金可信度較低；

② 輪胎模具有限公司2004年8月職工集資45萬元組建輪胎模具加工小規(guī)模企業(yè)，另將設(shè)備磨床一臺30萬元、存貨磨坯一批45萬元投放到了小規(guī)模納稅人處，作企業(yè)啟動。輪胎模具有限公司帳務(wù)處理：借“現(xiàn)金”75萬元、貸“短期借款” 75萬元。輪胎模具加工企業(yè)為其加工模具，以加工費抵頂設(shè)備、存貨款，雙方都不開票申報納稅。

③ 設(shè)備磨床30萬元8月份投放時為帳面凈值，但未作帳務(wù)處理，仍提折舊至今。

（三）存貨與納稅評估分析

案例3 某輕型商用汽車制造有限公司2005年1-6月銷售收入17893.32萬元，上期留抵677.47萬元，銷項稅金3041.86萬元，進項稅金3964.51萬元，已納增值稅50.33萬元，進項稅轉(zhuǎn)出16.19萬元，期末留抵1634.26萬元。存在疑點是期末留抵稅金大，是否存在商品發(fā)出而未開票申報納稅的現(xiàn)象。

經(jīng)根據(jù)企業(yè)2005年6月份會計報表數(shù)據(jù)評估分析及企業(yè)約談?wù)f明，并要求企業(yè)提供相關(guān)書證材料，分析結(jié)果如下：

① 上年留抵余額為677.47萬元；

② 2005年6月底存貨余額較年初新增5351.81萬元，其中：新增材料存貨（包括外購件）3190.34萬元，增加留抵稅額542.36萬元；新增在產(chǎn)品存貨（不含工費）892.99萬元，增加留抵稅額151.81元；新增產(chǎn)成品存貨1268.48萬元（其中材料動力占生產(chǎn)總成本比例為92.48%），增加留抵稅額199.43萬元；另外2005年4-6月材料存貨估價入帳數(shù)980萬元，減少留抵稅額166.60萬元；

③ 綜上1-6月影響增值稅留抵額因素值=677.47+542.36-166.60+151.81+199.43=1404.47萬元；

④ 納稅申報期末留抵與影響增值稅留抵額因素值差額229.79萬元,其原因是：2005年1-6月“折扣與折價”1353.18萬元，雖部分取得購貨方稅務(wù)機關(guān)“銷貨折讓證明單”，但皆尚未開紅沖發(fā)票給購貨方，卻已在申報銷售額中扣減，涉及銷項稅金230.04萬元，應(yīng)補增值稅230.04萬元。

（五）預(yù)提費用、待攤費用與納稅評估分析

1、預(yù)提費用：成本費用中預(yù)先提取但尚未支付的費用。

2、待攤費用：是因權(quán)責(zé)發(fā)生制而產(chǎn)生，指已經(jīng)支出，由本期和以后各期分攤費用。

3、企業(yè)會計報表預(yù)提費用、待攤費用余額變動分析

① 預(yù)提費用年終是否有余額，是否有故意調(diào)節(jié)當(dāng)期成本、損益的嫌疑； ② 待攤費用、預(yù)提費用中是否有擅自將期間費用或不應(yīng)計入成本費用的其他支出轉(zhuǎn)入此科目處理，從而達到調(diào)節(jié)產(chǎn)品成本和當(dāng)年損益；

③ 待攤費用與開辦費，評估分析開辦費是否按期推銷，著重針對新開辦企業(yè)而言。

4、案例分析

案例4 某國際貿(mào)易有限公司，成立于2004年1月，為增值稅一般納稅人，主要經(jīng)營紡織品與服裝，為新辦商貿(mào)企業(yè)，經(jīng)國稅批免新辦商貿(mào)企業(yè)2004企業(yè)所得稅50萬元。2005年6月對其2004增值稅及企業(yè)所得稅稅收執(zhí)行政策情況進行綜合評估。

經(jīng)對企業(yè)會計報表數(shù)據(jù)審核分析，發(fā)現(xiàn)下列幾個疑點：

① 2004銷售收入總額619.91萬元，利潤總額147.60萬元，銷售利潤率為23.81%；銷售利潤率偏高，是否存在少結(jié)轉(zhuǎn)銷售成本現(xiàn)象；

② “待攤費用”余額為0，主要指“開辦費”；

③ “固定資產(chǎn)” 余額為0，是否經(jīng)營場所為租賃，租金是如何支付的。經(jīng)企業(yè)約談?wù)f明，排除相關(guān)疑點，并發(fā)現(xiàn)存在以下幾個涉稅問題： ① 銷售利潤率偏高的主要原因是咨詢服務(wù)收入141.02萬元，占總收入的22.74%，且其成本費用較低；

② 2004年2月一次性支開辦費5.17萬元列“管理費用”，未按規(guī)定攤銷；

③ 經(jīng)營場所為租賃,年租金12萬元，按合同規(guī)定年初支付，取得發(fā)票在2005年1月，租金列2005年1月“管理費用”

成本分配與納稅分析

① 評估分析企業(yè)是否擅自改變分配方法，調(diào)節(jié)當(dāng)年盈虧

② 結(jié)合材料（商品）、產(chǎn)成品明細表余額、材料（商品）盤存表，評估分析企業(yè)是否有多結(jié)轉(zhuǎn)成本現(xiàn)象。

案例5

某熱合金有限公司成立于2003年6月，增值稅一般納稅人，主要經(jīng)營金屬材料（鎳），商業(yè)流通企業(yè)。2005年10月對企業(yè)2004增值稅和企業(yè)所得稅稅收執(zhí)行政策情況進行納稅評估。

經(jīng)對企業(yè)2004會計報表數(shù)據(jù)和納稅申報表的評估分析，發(fā)現(xiàn)二個疑點：

① 2004銷售收入10319.35萬元，已納增值稅11.43萬元，平均稅收負擔(dān)率0.11%，期末留抵30.74萬元。增值稅稅收負擔(dān)率偏低，且留抵稅金偏大，是否存在隱瞞收入或虛列進項現(xiàn)象；

2004年利潤總額744.43元，銷售利潤率0.001%；應(yīng)納稅所得額19.22萬元，應(yīng)納、已納企業(yè)所得稅6.34萬元。銷售利潤率明顯偏低，成本費用是否存在不按規(guī)定列支現(xiàn)象。② 2004年利潤總額744.43元，銷售利潤率0.001%；應(yīng)納稅所得額19.22萬元，應(yīng)納、已納企業(yè)所得稅6.34萬元。銷售利潤率明顯偏低，成本費用是否存在不按規(guī)定列支現(xiàn)象。

根據(jù)企業(yè)會計報表數(shù)據(jù)及企業(yè)約談?wù)f明資料加以評估分析： ① 增值稅評估分析

A、運用存貨變動測算增值稅稅收負擔(dān)率

（A）存貨期末較期初減少33.30萬元，影響進項稅金5.66萬元；（B）估價入帳材料期末較期初減少252.03萬元，影響進項稅金42.84萬元；

（C）期初留抵0.65萬元，期末留抵30.74萬元；

（D）增值稅稅收負擔(dān)率的測算值=（11.43+0.65-30.74-5.66+42.84）/10319.35=0.1795%.B、運用商業(yè)流通企業(yè)毛利率測算增值稅稅收負擔(dān)率

（A）商品銷售成本10196.55元，商品毛利率1.19%，毛利率較低是增值稅稅收負擔(dān)率偏低的主要原因；

（B）期間費用中運費32.50元，抵扣進項稅金2.45元；

（C）增值稅稅收負擔(dān)率的測算值=（1.19%×17%×10319.35-2.45）/10319.35=0.179%.C、存貨變動增值稅稅收負擔(dān)率的測算值與商品流通企業(yè)毛利率增值稅

稅收負擔(dān)率的測算值基本相符

② 企業(yè)所得稅評估分析

銷售利潤率明顯偏低的主要原因： A、商品鎳毛利率較低；

B、期間費用較大，其中運輸費全年支付32.50萬元； C、企業(yè)所得稅匯算清繳調(diào)整后應(yīng)納稅所得19.22元。③ 自查補稅說明

發(fā)出商品40.85萬元應(yīng)在2004年9月份確定收入實現(xiàn)，卻在2005年4月份確定銷售，銷售成本40.50萬元，毛利0.35萬元，稅費0.02萬元，應(yīng)調(diào)增應(yīng)稅所得額0.33萬元，補企業(yè)所得稅0.11萬元。

第三篇：案例分析

故意傷害

某鎮(zhèn)的簡中倫和侄子簡永學(xué)家因放雜草在發(fā)生爭執(zhí)中，簡中倫將簡永學(xué)打成重傷，1月19日，檢察院以故意傷害罪對簡中倫批準逮捕。當(dāng)天早上11點左右，簡中倫把自家地里的雜草放在簡永學(xué)家的院子里，簡永學(xué)的妻子聶菊看到后又將雜草扔回到簡中倫家的地界上，只為一口氣雙方便大動干戈，在爭吵過程中，簡中倫用鋼管毆打簡永學(xué)和聶菊，致使簡永學(xué)的脾破裂，彌溫性腹膜炎，聶菊的右脛骨骨折。經(jīng)公安司法鑒定中心鑒定，簡永學(xué)的損傷屬重傷二級，聶菊的損傷屬輕傷二級。

犯罪嫌疑人簡中倫因瑣事故意傷害他人的身體健康，致一人重傷、一人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十四條，涉嫌故意傷害罪，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十九條、第八十八條之規(guī)定，檢察院將簡中倫以故意傷害罪批準逮捕。

不當(dāng)?shù)美?/p>

黃某與周某系生意上的伙伴，黃某誤將匯給其他供應(yīng)商的貨款人民幣15150元打入周某的中國建設(shè)銀行賬戶卡上。之后黃某一直找被告要求返還該筆款項，但是周某一直以各種理由沒有返還，遂黃某于起訴至區(qū)人民法院，請求判令周某立即返還錢款。該院經(jīng)審理后，依法判決周某為不當(dāng)?shù)美⒘⒓捶颠€黃某人民幣15150元。

不當(dāng)?shù)美侵笡]有法律依據(jù)，基于他人遭受損失而使自己獲利。我國民法規(guī)定：沒有合法根據(jù)，取得不當(dāng)利于，造成他人損失的，應(yīng)當(dāng)將取得的不當(dāng)?shù)美颠€受損失的人。本案中，黃某誤將15150元貨款打入周某的賬戶，有交易信息和銀行卡客戶交易查詢表為據(jù)，且周某也承認收到該筆款，因此，周某的行為構(gòu)成不當(dāng)?shù)美瑧?yīng)當(dāng)將所得利益返還黃某。古語有云：君子愛財，取之有道。現(xiàn)實生活中，不當(dāng)?shù)美艹Ｒ姡缡暗眠z失物拒不返還等，均屬于不當(dāng)?shù)美?/p>

火災(zāi)隱患

消防大隊在轄區(qū)開展消防監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)金海岸賓館所在建筑共五層，第一層至第四層為賓館客房，只有一個疏散樓梯，存在安全出口數(shù)量不足、未設(shè)置封閉樓梯間、未設(shè)置消防軟管卷盤、逃生繩及防煙面罩的火災(zāi)隱患。

在查封過程中，執(zhí)法監(jiān)督人員本著文明執(zhí)法的態(tài)度，告知了該經(jīng)營者作出臨時查封的事實、理由及依據(jù)，并宣讀了《臨時查封決定書》的相關(guān)內(nèi)容，執(zhí)法監(jiān)督員告誡該旅館經(jīng)營者要充分認識到火災(zāi)危害性，采取措施積極整改，要嚴格遵守法律法規(guī)，嚴禁私自拆除封條，私自進行營業(yè)，并強調(diào)該經(jīng)營者要盡早消除火災(zāi)隱患，將火災(zāi)隱患整改完畢后方可申請解除查封。《中華人民共和國消防法》第六十條第一項：消防設(shè)施、器材或者消防安全標志的配置、設(shè)置不符合國家標準、行業(yè)標準，或者未保持完好有效的，消防大隊將責(zé)令改正，處五千元以上五萬元以下罰款。

打官司講證據(jù)

李某在某醫(yī)療器械經(jīng)營部免費試用理療床時，突然出現(xiàn)嘴歪、臉色蒼白，不能說話，經(jīng)營部老板余某及時將李某送往醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷李某為腦梗死、原發(fā)性高血壓3級極高危組、冠心病等，共花去醫(yī)療費1萬余元。李某以自己發(fā)病是試用余某的理療床造成的為由將余某告上法庭，要求賠償醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費等共計3萬余元。李某向法院提供的證據(jù)只有住院病歷及醫(yī)療費發(fā)票，且明確表示不申請對自己發(fā)病是試用余某的理療床造成的進行鑒定。近日，法院對該案作出李某敗訴的判決。在該案中，李某要求余某承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)要對損害行為與事實存在因果關(guān)系進行舉證。李某向法院提供的住院病歷和醫(yī)療費發(fā)票，只能證明李某在醫(yī)院住院治療和產(chǎn)生醫(yī)療費的事實，并不能證明李某犯病是試用余某的理療床造成的。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實，有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”，第二十五條“對需要鑒定的事項負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認定的，應(yīng)當(dāng)對該事實承擔(dān)舉證不能的法律后果”的規(guī)定，李某的訴訟請求不能得到法院的支持。

安全事故

郭某是華東交通大學(xué)學(xué)生。郭某與其同學(xué)10余人購買門票后一起進入某旅游公司經(jīng)營的景區(qū)游玩。在景區(qū)指定燒烤點進行燒烤活動期間，郭某與同學(xué)先后下到距燒烤點附10余米處的一片水域嬉水，在此過程中，郭某不慎掉入該水域一塌陷水溝內(nèi)溺水身亡。郭某的父母認為，郭某的死是因為旅游公司未盡到法定義務(wù)造成的，遂向法院提起訴訟，要求旅游公司賠償?shù)雀黜棑p失合計341659.98元。但旅游公司以事發(fā)地點不屬于其經(jīng)營范圍為由拒絕。法院經(jīng)審理認為：死者郭某作為一名完全民事行為能力的成年人，在不懂水性、不明深淺的情況下貿(mào)然下水，并最終導(dǎo)致溺水事故發(fā)生，其自身過錯是造成本次事故的主要原因；旅游公司在其燒烤點附近存在可能危及游客人身安全水域的情況下，未設(shè)置必要的隔離和明顯的安全警示，并對這一重點區(qū)域加強安全巡視，其未盡到必要的安全防范義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)此次事故的次要責(zé)任。旅游公司承擔(dān)此次事故20%的民事責(zé)任，即向死者父母賠償死亡賠償金等各項損失合計48728元。

汽車報警擾民

汪女士來電咨詢稱，她的私家車停在某小區(qū)內(nèi)，半夜時分由于雷電原因致使汽車警報器線路故障，警報響個不停，驚擾了小區(qū)部分居民。憤怒的居民切斷了警報器線路，同時還將四個輪胎扎破。汪女士咨詢，小區(qū)居民扎破輪胎的行為是否侵害了她的合法權(quán)益。

律師朱方紅、樊睿琦認為，汪女士的私家車警報器半夜鳴響而驚擾了小區(qū)居民的休息，屬于噪音污染，侵害了小區(qū)居民的健康權(quán)益。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律規(guī)定，因不可抗力造成他人損害的，不承擔(dān)責(zé)任。由于是雷電這一不可抗力原因?qū)е缕嚲瘓缶€路故障驚擾了小區(qū)居民的休息，作為車主雖不承擔(dān)侵權(quán)民事責(zé)任，但為了維護小區(qū)居民安寧的生活環(huán)境，在汪女士不在現(xiàn)場的情況下，小區(qū)居民是可以及時將該車警報線路切斷，清除噪音污染源，這是合情、合理、合法的，小區(qū)居民的合法維權(quán)界限至停止噪音產(chǎn)生為止。

扎破車胎的行為，屬于一種民事侵權(quán)行為，依法應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任；情節(jié)嚴重的，甚至可能承擔(dān)刑事責(zé)任。法律規(guī)定，公民的合法財產(chǎn)受法律保護，行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)《刑法》規(guī)定，故意毀壞公私財物，數(shù)額較大或者有其他嚴重情節(jié)的行為構(gòu)成故意毀壞財物罪。因此，當(dāng)自己的合法權(quán)益遭受侵害后，要保持冷靜和克制，依法維權(quán)，別讓自己為沖動買單。

鄰里關(guān)系

常言道：遠親不如近鄰。兩家左右鄰居，卻為一扇門的開向鬧得上了法庭。法庭雖然了斷了兩家糾紛的是非，但兩家人的心結(jié)卻不能了斷。鄰里之間，抬頭不見低頭見，應(yīng)相互理解、互相體諒矛盾發(fā)生，雙方考慮問題的前提還應(yīng)當(dāng)以和為貴，切勿因一時之氣而壞了鄰里關(guān)系。

林女士住703室，衛(wèi)先生住702室，兩家系左右鄰居。衛(wèi)先生買入702室房屋進行了裝修，將房屋進戶門由內(nèi)開式改為外開式。引起了林女士一家的不滿。林女士認為，因家庭人員進出必須從衛(wèi)先生門前經(jīng)過，所以，702室進戶門外開后嚴重阻礙家庭人員的正常通行及威脅到人身安全，在與衛(wèi)先生協(xié)商未果的情況下訴至法院，請求判令衛(wèi)先生排除妨礙，恢復(fù)原狀，即要求衛(wèi)先生將702室向外開的門變成向內(nèi)開的門。

衛(wèi)先生堅決不同意林女士的訴訟請求，稱沒有任何一部法律規(guī)定門一定要向外開還是向內(nèi)開，認為林女士無權(quán)干涉其將門向外開。

法院認為，給相鄰方造成妨礙的，應(yīng)當(dāng)停止侵害，排除妨礙。衛(wèi)先生房屋的門現(xiàn)為外開式，對林女士家庭成員通行產(chǎn)生不便，故林女士之訴，于法有據(jù)，予以支持。遂做出了衛(wèi)先生應(yīng)將進戶門改“向外開”為“向內(nèi)開”的一審判決。

擅自擴建

原告李先生向法院訴稱：被告安某系原告樓上住戶。2014年被告對其所購樓房進行裝修，擅自將衛(wèi)生間擴大，向北臥室方向移動1.2米，被告衛(wèi)生間擴大部分在原告臥室正上方。被告對衛(wèi)生間的改動，違反了我國住宅設(shè)計規(guī)范的規(guī)定。被告裝修以后，原告的臥室有異味、滲漏，并且噪音大，影響原告使用。同時造成原告房屋租金損失。故起訴，要求被告將衛(wèi)生間恢復(fù)原狀，同時判令被告賠償原告各項經(jīng)濟損失2萬元。法院經(jīng)審理查明：原告李某居住在被告安某樓下。2004年被告安某對所購樓房進行裝修，裝修過程中，被告安某將衛(wèi)生間與北臥室之間的壁柜拆除，擴到衛(wèi)生間范圍內(nèi)。2017年8月份，被告安某的衛(wèi)生間漏水，造成原告李某臥室頂棚損壞，造成損失800元。法院認為：被告安某在裝修樓房過程中，擅自改動樓房結(jié)構(gòu)，將原壁櫥所在位置擴大到衛(wèi)生間范圍內(nèi)，違反《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》的強制性規(guī)定。安某拆除改建的衛(wèi)生間，恢復(fù)原狀并賠償原告經(jīng)濟損失800元。

商場禁止吸煙

消防部門開展火災(zāi)隱患“百日攻堅戰(zhàn)”行動，對公眾聚集場所進行突擊檢查，對在銅仁市金灘批發(fā)市場內(nèi)吸煙的男子張某、易某依據(jù)《中華人民共和國消防法》實施行政拘留。

據(jù)介紹，金灘批發(fā)市場經(jīng)營面積有2萬多平方米，主要經(jīng)營日用百貨、針織品，還有衣帽鞋襪等可燃商品，一旦發(fā)生火災(zāi)，后果不堪設(shè)想。3月27日下午15時許，該區(qū)消防部門執(zhí)法監(jiān)督員在突擊檢查中，發(fā)現(xiàn)兩男子在具有火災(zāi)危險性場所內(nèi)吸煙，執(zhí)法人員立即對其進行制止并將其帶回消防大隊進行調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查，張某、易某的行為違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條第一款的規(guī)定。當(dāng)日，碧江區(qū)消防部門依法將張某、易某送至碧江區(qū)公安分局拘留所執(zhí)行行政拘留1日的處罰。《中華人民共和國消防法》第二十一條規(guī)定，禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng)的消防安全措施；作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定。

第六十三條規(guī)定，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，處警告或者五百元以下罰款；情節(jié)嚴重的，處五日以下拘留：

（一）違反消防安全規(guī)定進入生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險品場所的；

（二）違反規(guī)定使用明火作業(yè)或者在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所吸煙、使用明火的。

高壓線傷人

小虎約同學(xué)一起到某釣魚場釣魚。垂釣過程中，因魚桿觸到上方的30千伏高壓線，致使小虎被當(dāng)場電擊身亡。事后，小虎父母向法院提起訴訟，要求魚池承包人錢某、供電公司賠償孩子因觸電致死的喪葬費、死亡賠償金等15萬元。經(jīng)法院調(diào)解，二被告給付原告損害賠償金5.5萬元。

《民法通則》第123條規(guī)定：“從事高空、高壓、易燃、易爆、劇毒、放射性、高速運輸工具等對周圍環(huán)境有高度危險的作業(yè)造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任??”據(jù)此，供電公司是高壓電線路的產(chǎn)權(quán)人，作為賠償義務(wù)人無可置疑；另一被告錢某對高度危險未履行警示告知義務(wù)，也存在一定過錯；小虎父母作為孩子的法定監(jiān)護人卻疏于管理照顧，自身應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任，相對地減輕了兩被告的賠償責(zé)任。

侵占財產(chǎn)

4月15日，家住貴陽的李某去施秉縣旅游，下午入住該縣某酒店，次日早上8時退房。后在旅游途中發(fā)現(xiàn)自己錢包不見了，回憶后才想起是自己遺忘在了房間的床頭柜里，錢包里有現(xiàn)金2000元。當(dāng)李某返回酒店取錢包時，發(fā)現(xiàn)該房間已經(jīng)被打掃過，李某找到打掃房間的服務(wù)員王某，王某拒絕承認撿到錢包。李某報警后，民警查看酒店監(jiān)控視頻時，發(fā)現(xiàn)李某離開后只有王某進入過該房間，經(jīng)過審訊，王某最終才承認了是自己撿到了李某的錢包。

依據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十四條盜竊公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金之規(guī)定，施秉法院以盜竊罪判處王某拘役3個月，并處罰金2000元。

無證銷售

2012年初以來，何某軍、胡某敏夫婦未持有煙草專賣許可證，在該縣城關(guān)鎮(zhèn)金北路某商店銷售香煙。該縣煙草專賣局對煙草專賣市場進行例行檢查時，查獲何某軍夫婦無證銷售各種品牌卷煙共計166.6條。涉案卷煙經(jīng)鑒別檢測，除20.1條屬真品外，其余均屬偽劣產(chǎn)品，價值共計66978元。至案發(fā)時止，何某軍夫婦非法售出假煙獲利共計2903元。案發(fā)后，違法所得現(xiàn)金2903元已上繳織金縣法院。

《中華人民共和國刑法》第二百二十五條規(guī)定；違反國家規(guī)定，有下列非法經(jīng)營行為之一，擾亂市場秩序，情節(jié)嚴重的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處違法所得一倍以上五倍以下罰金；情節(jié)特別嚴重的，處五年以上有期徒刑，并處違法所得一倍以上五倍以下罰金或者沒收財產(chǎn)：

(一)未經(jīng)許可經(jīng)營法律、行政法規(guī)規(guī)定的專營、專賣物品或者其他限制買賣的物品的；

(二)買賣進出口許可證、進出口原產(chǎn)地證明以及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定的經(jīng)營許可證或者批準文件的；

(三)未經(jīng)國家有關(guān)主管部門批準，非法經(jīng)營證券、期貨或者保險業(yè)務(wù)的；

（四）其他嚴重擾亂市場秩序的非法經(jīng)營行為。

房產(chǎn)過戶

某開發(fā)商開發(fā)的五十多戶商品房和商鋪在支付使用半年后，住戶領(lǐng)取了房產(chǎn)證和土地使用證。最近有住戶賣房，在辦理土地使用證過戶時得知，該土地為劃撥用地，開發(fā)商未交納土地使用權(quán)出讓金不能過戶。那么在這種情況下，住戶想賣房該怎么辦？

《中華人民共和國土地管理法》規(guī)定，以出讓等有償使用方式取得國有土地使用權(quán)的建設(shè)單位，按照國務(wù)院規(guī)定的標準和辦法，繳納土地使用權(quán)出讓金等土地有償使用費和其他費用后，方可使用土地。因此，在本案中該土地性質(zhì)為劃撥用地，作商業(yè)開發(fā)時，開發(fā)商應(yīng)依法申請變更土地用途，并補繳土地出讓金。該開發(fā)商的行為使住戶土地使用證無法過戶，住戶可根據(jù)買賣合同追究開發(fā)商的違約責(zé)任。

《中華人民共和國土地管理法》第五十五條以出讓等有償使用方式取得國有土地使用權(quán)的建設(shè)單位，按照國務(wù)院規(guī)定的標準和辦法，繳納土地使用權(quán)出讓金等土地有償使用費和其他費用后，方可使用土地。

夫妻財產(chǎn)分割

陳某嗜酒，幾乎天天喝醉。黃某因此與丈夫陳某于1998年10月開始分居并向法院起訴要求離婚。2000年1月離婚判決書下達，黃某對其中有關(guān)孩子撫養(yǎng)費的內(nèi)容不服，于2月1日上訴到中級法院。2月28日，二審判決沒下，黃某從電視上得知，陳某買的彩票中了15萬元大獎，黃某認為這是屬于夫妻共同財產(chǎn)，她應(yīng)得一半，遂向二審法院提出對陳某中的15萬元予以分割，這時，陳某的父親出來說彩票大獎是他的，兒子只是代買彩票代為領(lǐng)獎。

法院判決認為：依據(jù)《婚姻法》第17條：夫妻在婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的下列財產(chǎn)歸夫妻共同所有：

（一）工資獎金；

（二）生產(chǎn)經(jīng)營所得；

（三）知識產(chǎn)權(quán)的收益；

（四）繼承火贈與所得財產(chǎn)（本法第18條三款規(guī)定的除外）；

（五）其他應(yīng)中15萬元獎金，可以主張分割。而陳某之父所稱委托購彩票和領(lǐng)獎，沒有充分證據(jù)證明其委托代理關(guān)系，且獎金已由陳某領(lǐng)取，故陳某之父主張不能成立。

第四篇：案例分析

1、案例分析:《重慶晨報》曾報道，重慶北碚中學(xué)初二學(xué)生劉某模仿世界杯足球賽中羅納爾多的頭，給自己剃了光頭，只在前后各留了一小撮頭發(fā)。第二天他去上學(xué)，剛到教室，就被班主任老師叫住。老師說他頭發(fā)很怪，讓他把頭發(fā)剪了，一周后再來上學(xué)。

隨后，學(xué)校將劉某的外婆請到學(xué)校，要求她帶劉某去把頭上那顯眼的一撮頭發(fā)給剃了，等下星期頭發(fā)長起來了再來上課。外婆求情說：讓孩子寫檢查，繼續(xù)上課行不行？外婆說：“讓孩子帶帽子上學(xué)行不行？”還是不行。

當(dāng)天下午，劉某將頭發(fā)剃成了徹底的光頭。第二天早晨，外婆帶著劉某來到學(xué)校，班主任還是不讓劉某上課。當(dāng)天，劉某的父親向北碚區(qū)教委反映此事，答復(fù)是：“無論發(fā)生什么事，讓孩子先上課。”次日早晨，祖孫倆滿懷希望再次來到學(xué)校時，仍被告知不能上課。校方稱，班上有公開課，有外校老師和領(lǐng)導(dǎo)來聽課，劉某的光頭有損學(xué)校形象。

結(jié)合相關(guān)的教育法規(guī)以及你所掌握的教育原理回答：學(xué)校這樣做合理嗎？為什么？

2、案例分析: 小張同學(xué)期中考試的語文成績?yōu)?4分。按學(xué)校要求，試卷必須經(jīng)家長簽閱后送交班主任。小張因成績不及格，不敢給家長簽閱，而自己拿起筆來，在試卷上簽上爸爸的姓名，然后交給班主任。班主任發(fā)現(xiàn)后，在班上公開點名批評，指責(zé)他欺騙老師和家長，并罰他重做試題兩遍。

（1）班主任的做法如何？為什么？

（2）如果你是小張的班主任，你該如何教育他？

3．閱讀以下文字，并回答問題。

教學(xué)反思的過程，是教師以自己的教學(xué)過程為思考對象，對自己教學(xué)行為、教學(xué)結(jié)果進行審視和分析，從而改進自己的教學(xué)實踐，并使教學(xué)實踐更具合理性的過程。據(jù)此請闡述教學(xué)反思對教師專業(yè)發(fā)展的重要意義，教學(xué)反思的具體內(nèi)容和形式有哪些?

4.有個初三的學(xué)生，英語考試得了97分，本以為老師會表揚他，沒想到老師卻對家長說：“你兒子考了97分，是瞎貓碰上了死耗子。”另一個學(xué)生平時成績不好，這次考了一個95分，自己也不高興，因為有個平時成績比他好的同學(xué)這次考了92分，老師批評這個同學(xué)時說：“某某都考了95分，你為什么不能考好?”教師在日常的教學(xué)活動中，有意或無意制造了大量的自卑者。

請用教學(xué)中學(xué)生享有的合法權(quán)利，學(xué)生和教師的關(guān)系等理論進行分析。

5．閱讀以下文字，并回答問題。

要求根據(jù)兒童已有的發(fā)展水平確定教育內(nèi)容，運用沖突的交往或圍繞他們一個階段的道德和道德推理方式，創(chuàng)造機會讓學(xué)生接觸和思考高于他們一個階段的道德和道德推理方式，造成學(xué)生認知失衡，引導(dǎo)學(xué)生在尋求新的認知平衡之中不斷地提高自己道德判斷的發(fā)展水平。

根據(jù)這一思想確定的德育模式是什么?該模式的理論假設(shè)是什么?該模式強調(diào)實施的方法和策略是什么？

6．某中學(xué)高二（1）班主任語文教師王莉為了搞好教學(xué)工作，提高語文教學(xué)質(zhì)量，平時很注意學(xué)習(xí)與提高，知識面很廣，備課認真，教學(xué)態(tài)度端正，教學(xué)目的明確，積極性也很高，學(xué)生聽她的課很認真。半年后，全班學(xué)生的語文成績明顯提高。但不少同學(xué)反映，上王老師的課，心理很緊張，甚至有些害怕。因為上課時不能回答王老師提出的問題，就會招來王老師的諷刺、挖苦，甚至被罰站。請運用師生關(guān)系理論對該案例進行分析。

1、材料：

學(xué)生A: 學(xué)習(xí)英語語法對以后學(xué)習(xí)英語幫助很大

學(xué)生B:平面幾何學(xué)的好,學(xué)習(xí)立體幾何就簡單了,知識之間有很大聯(lián)系

學(xué)生A:不光知識這樣，琴也是，會彈電子琴，鋼琴也學(xué)得快

學(xué)生B:可有時候也不一樣，會騎自行反而影響騎三輪車。

學(xué)生A: 有意思，很奇妙。

(1)請分析材料中兩位同學(xué)談話用到的學(xué)習(xí)原理。(10分)

(2)教師應(yīng)該如何利用這一原理促進學(xué)生的學(xué)習(xí)。(15分)

2、材料：

2.尼克?胡哲天生沒有四肢，并且很自卑和孤獨，但在老師和父母的指導(dǎo)下，有了很大的成就。

問：請結(jié)合材料分析影響人身心發(fā)展的主要因素及其作用。(25分)

1、材料：

初一(2)班學(xué)生李小剛對學(xué)習(xí)毫無興趣，成績極差，各科考試很少及格。一次期中數(shù)學(xué)考試，他一道題也答不上來，就在試卷上寫下了這樣一段話：

“零分我的好朋友你在慢慢地向我靠近零分你是如此多情難道你把我當(dāng)著一個無用的人不我不是一個無用的人我是人我也有一顆自尊心再見吧零分”。

數(shù)學(xué)老師閱卷時，看到這份無標點、別字連篇、字跡潦草的“答卷”后，非常生氣地把李小剛叫到辦公室，交給了新任班主任梁老師。梁老師問明情況后，并沒有直接訓(xùn)斥李小剛，而是耐心地幫助李小剛在他的“杰作”上加了標點，改了錯別字，重新組織了那段話：

零分，我的好朋友，你在慢慢地向我靠近。

零分，你如此多情，難道你也把我當(dāng)作一個無用的人?

不，我不是一個無用的人!

我是人，我也有一顆自尊心。

再見吧，零分!

然后，梁老師讓李小剛讀了這段話，贊嘆道：“這是詩，一首很好的詩啊!”聽到這句話，李小剛感到很驚詫。

梁老師接著說：“詩貴形象，你這首詩很形象。詩言情，詩言志，從這首詩中可以看出你是個不甘心與零分為伍的人。

“這是詩?我也能寫詩?”

沒想到梁老師不但沒有批評他，還會如此評價他，李小剛非常激動。從此，在梁老師的不斷鼓勵和幫助下，李小剛驅(qū)散了心中的陰霾，堅定了學(xué)習(xí)的信心，端正了學(xué)習(xí)態(tài)度。

兩年后，李小剛順利地考上了高中。

問題：

(1)梁老師成功地運用了哪一德育原則?(6分)

(2)結(jié)合材料，闡述貫徹該原則的基本要求。(12分)

2、材料： 馮聰現(xiàn)象

一個生下來不到一個月就口歪眼斜，聽力有明顯障礙，甚至左手和左腳都不能移動的孩子，18年后，不僅能說一口流利的英語，而且還能用小提琴和鋼琴演奏眾多的世界名曲??他就是馮聰。

馮聰?shù)膵寢尠阉У街醒胍魳穼W(xué)院附中向?qū)＜仪笾８街械男ｉL叫俞惠耕，跟哈佛大學(xué)的加德納教授是好朋友。俞校長對加德納提出的多元智能理論有所了解，認為有一定的道理，但他還不是特別的相信和理解。加德納的多元智能理論認為，人的智能是多方面的，每一個人的音樂智能是天賦的，主要看它有沒有被挖掘出來。當(dāng)馮聰?shù)哪赣H懇求他“救救我的孩子”時，俞校長把孩子收下了，并訓(xùn)練他拉小提琴。經(jīng)過14年的訓(xùn)練，高度腦癱的馮聰不但小提琴拉得好，而且考上了大學(xué)。他現(xiàn)在已經(jīng)18歲了，是北京走讀大學(xué)心理學(xué)系的學(xué)生。問題：

1．你對上述案例感覺陌生嗎？

2．從一個教育工作者的角度，談一談你對上述案例的看法。3．你認為上述案例能給教育提供哪些啟示？

1、學(xué)校的做法是不合理的、是錯誤的。

①學(xué)校的做法違反了教育法律法規(guī)。接受學(xué)校教育是學(xué)生的基本權(quán)利。《義務(wù)教育法》規(guī)定：“國家、社會、學(xué)校和家庭依法保障適齡兒童、少年接受義務(wù)教育的權(quán)利。”《未成年人保護法》規(guī)定：“學(xué)校應(yīng)當(dāng)尊重未成年學(xué)生的受教育權(quán)、不得隨意開除未成年學(xué)生。”學(xué)校隨意讓理了不合學(xué)生身份發(fā)型的學(xué)生劉某停課不上學(xué)是不對的。②學(xué)校的做法違反了教育的宗旨和德育的原則。學(xué)生是教育的對象，學(xué)生是發(fā)展中的人，在成長的過程中難免會出現(xiàn)這樣那樣的問題。對劉某出現(xiàn)的問題學(xué)校和班主任不是從教育的目的出發(fā)，對劉某進行疏導(dǎo)，使其提高思想認識，明確行為規(guī)范，而是一味壓制，在學(xué)生改正了并采取補救措施的情況下以有損學(xué)校形象為由仍不讓學(xué)生上學(xué)，其做法違反了疏導(dǎo)原則。

2、（1）班主任做法不好

他違背了尊重學(xué)生的人格尊嚴原則，在班上公開點名批評傷害了學(xué)生的自尊……

(2)①教師必須深深地?zé)釔圩约旱慕逃龑ο螅浞肿鹬貙W(xué)生，相信學(xué)生。

②教師要以高度的責(zé)任感對學(xué)生進行管理教育－－－嚴格要求，啟發(fā)誘導(dǎo)。

(3)應(yīng)該在不傷害學(xué)生自尊心的前提下進行批評教育，可以私下和學(xué)生溝通，先站在學(xué)生的角度理解學(xué)生當(dāng)時的心情，和學(xué)生共同商量今后碰到這種情況如何處理，和學(xué)生建立民主、平等、相互信任良好的師生關(guān)系……自由發(fā)揮談出自己的想法

3、（1）教學(xué)反思是教師自我成長的重要途徑。教師反思促進教師專業(yè)信念的發(fā)展、專業(yè)知識的發(fā)展、專業(yè)能力的發(fā)展、自我意識的發(fā)展。（10分）

（2）教師反思的內(nèi)容包括對教學(xué)目標的反思，對教學(xué)內(nèi)容的反思，對教學(xué)方式的反思，對教學(xué)評價的反思。（5分）教學(xué)反思的形式有教學(xué)日記，案例分析，聽課觀摩和相互交流。（5分）

4.（1）學(xué)生享有受尊重的權(quán)利。（5分）

(2)師生在教育內(nèi)容的教學(xué)上構(gòu)成授受關(guān)系。教師對學(xué)生進行指導(dǎo)、引導(dǎo)的目的是促進學(xué)生的自主發(fā)展；師生關(guān)系在人格上是民主平等的關(guān)系，是朋友式的友好幫助關(guān)系；師生關(guān)系在社會道德上是相互促進的關(guān)系。教師對學(xué)生的影響不僅有知識上、智力上的影響，更有思想和人格上的影響。（10分）

(3)教師管理上的專制、權(quán)威導(dǎo)致學(xué)生的被動和消極態(tài)度，只會制造大量的自卑者。（5分）

5．（1）認知性道德發(fā)展模式（5分）

（2）認知性道德發(fā)展模式的道德發(fā)展理論：道德判斷形式反映個體道德判斷水平，個體的道德判斷形式處于不斷發(fā)展之中，沖突的交往和生活情境最適合于促進個體道德判斷力的發(fā)展；認為道德教育旨在促進道德判斷的發(fā)展及其與行為的一致性，道德教育奉行發(fā)展性原則。(8分)

（3）認知性道德發(fā)展模式強調(diào)實施的方法和策略是：了解學(xué)生當(dāng)前的道德判斷發(fā)展水平；運用道德難題引起學(xué)生的意見分歧和認知失衡；向?qū)W生揭示比他們高一階段的道德推理方式；引導(dǎo)學(xué)生在比較中自動接受比自己原有的道德推理方式更為合理的推理方式；鼓勵學(xué)生把自己的道德判斷付諸行動。(7分)

6．（1）師生關(guān)系是教師和學(xué)生在教育、教學(xué)中形成的相互關(guān)系，包括彼此所處的地位、作用和相互對待的態(tài)度。師生在教育內(nèi)容上是授受關(guān)系；師生在人格上是平等關(guān)系；師生在道德上是相互促進關(guān)系。（10分）

（2）現(xiàn)代的師生關(guān)系倡導(dǎo)的是一種以尊重學(xué)生的人格、平等的對待學(xué)生、熱愛學(xué)生為基礎(chǔ)，同時看到學(xué)生是處在半成熟的、發(fā)展中的個體，需要對他們正確的指導(dǎo)、嚴格的要求的民主型的師生關(guān)系。而王莉老師卻沒有認識和做到這點，她態(tài)度粗暴、專制，蠻橫對待學(xué)生，造成學(xué)生心理緊張。（10分）

1、材料：

答：(1)學(xué)習(xí)遷移也稱訓(xùn)練遷移，是指一種學(xué)習(xí)對另一種學(xué)習(xí)的影響。根據(jù)是遷移的性質(zhì)可以把遷移分為正遷移和負遷移。

一種學(xué)習(xí)對另一種學(xué)習(xí)產(chǎn)生積極的影響叫正遷移，即兩種學(xué)習(xí)之間相互促進。例如學(xué)習(xí)語法后對學(xué)習(xí)英語幫助很大;學(xué)習(xí)習(xí)近平面幾何后對立體幾何有幫助;會彈電子琴就比較好學(xué)鋼琴。

一種學(xué)習(xí)對另-種學(xué)習(xí)產(chǎn)生消極的影響叫負遷移，也就是兩種學(xué)習(xí)之間相互干擾。例如會騎自行反而影響騎三輪車。

(2)學(xué)生遷移能力的形成有賴于教學(xué)，促進遷移的有效教學(xué)應(yīng)從以下幾方面考慮：（或參照書上102頁）

第一，精選教材。根據(jù)同化理論，認知結(jié)構(gòu)中是否有適當(dāng)?shù)钠鸸潭ㄗ饔玫挠^念可以利用，是決定新的學(xué)習(xí)與保持的重要因素。為了促進遷移，教師應(yīng)選擇具有廣泛遷移價值的科學(xué)成果作為教材的基本內(nèi)容，兼顧學(xué)科自身的性質(zhì)和學(xué)生的知識水平、智力狀況及年齡特征和教學(xué)的循序漸進。

第二，合理編排教學(xué)內(nèi)容，促進遷移。結(jié)構(gòu)化：教材內(nèi)容的各構(gòu)成要素具有科學(xué)的、合理的邏輯聯(lián)系，能體現(xiàn)事物的各種內(nèi)在關(guān)系。一體化：教材的各構(gòu)成要素能整合為具有內(nèi)在聯(lián)系的有機整體。網(wǎng)絡(luò)化：網(wǎng)絡(luò)化是一體化的引申，指教材各要素之間上下左右、縱橫交叉聯(lián)系要溝通、要突出各種基本經(jīng)驗的聯(lián)結(jié)點、聯(lián)結(jié)線，這既有助于了

解原有學(xué)習(xí)中存在的斷裂帶及斷裂點，也有助于預(yù)測以后學(xué)習(xí)的發(fā)展帶、發(fā)展點，為遷移的產(chǎn)生提供直接的支撐。

第三，合理安排教學(xué)程序。

1)依據(jù)學(xué)生認識事物的過程，教學(xué)安排應(yīng)符合從一般到個別、從整體列細節(jié)的順序，即漸近分化原則。

2)依據(jù)知識的系統(tǒng)性和科學(xué)性，概念之間、原理之間、知識的前后連貫與單元縱橫之間應(yīng)體現(xiàn)出內(nèi)在的關(guān)系和聯(lián)系。

3)依據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的特點，教材組織應(yīng)由淺人深，由易到難，從已知到未知。

第四，教授學(xué)習(xí)策略.提高遷移意識。教師要善于把學(xué)習(xí)方法教給學(xué)生，同時要讓學(xué)生不斷總結(jié)自己的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，鼓勵同學(xué)之間開展學(xué)習(xí)方法和經(jīng)驗的交流等來促進學(xué)習(xí)的遷移。

2、材料：

答：(1)影響人的身心發(fā)展的因素，概括起來有遺傳、環(huán)境、學(xué)校教育及個體的主觀能動性。

(2)遺傳素質(zhì)為人的發(fā)展提供了可能。但遺傳素質(zhì)僅為人的發(fā)展提供生理前提，而不能決定人的發(fā)展。尼克雖然沒有手腳，但他的五官是正常的，并且具有大腦，這為他能夠正常接受教肓提供了可能性。

(3)環(huán)境包括自然環(huán)境和社會環(huán)境兩個方面。環(huán)境在為人的發(fā)展中提供了現(xiàn)實條件，人是在與環(huán)境相互作用中發(fā)展起來的，環(huán)境為人的發(fā)展提供了對象，手段和機會。但不能決定人的發(fā)展。尼克的家庭環(huán)境和學(xué)校環(huán)境都非常好，這為他能夠取得成就提供了現(xiàn)實條件。

(4)學(xué)校教育在人身心發(fā)展中起主導(dǎo)與促進作用，因為學(xué)校教育具有特殊性，主要表現(xiàn)在：第一，學(xué)校教育具有明確的目的性、計劃性、組織性和系統(tǒng)性;第二，學(xué)校教育由專業(yè)教師來施教;第三，基礎(chǔ)教育處在人的身心發(fā)展的關(guān)鍵年齡階段。但學(xué)校教育在人的發(fā)展中也不能起決定作用。

(5)人的主觀能動性指人的主觀意識對客觀世界的反映和能動作用。人的發(fā)展內(nèi)因和外因的關(guān)系包括：第一，主觀能動性是人發(fā)展的直接動力，是人發(fā)展的內(nèi)因，環(huán)境和教育是人發(fā)展的外因;第二，外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過內(nèi)因起作用;第三，在教育中要充分調(diào)動學(xué)生的積極性。

1、材料：

(1)梁老師運用的是依靠積極因素與克服消極因素的德育原則。

這一原則是指在德育工作中，必須善于依靠和發(fā)揚學(xué)生品德中的積極因素，調(diào)動學(xué)生自我教育的積極性，克服消極因素，促使學(xué)生品德健康順利地發(fā)展。

(2)貫徹這一原則的基本要求如下：

首先，要用一分為二的觀點，全面客觀的分析和評價學(xué)生的優(yōu)點

和不足之處。梁老師看到學(xué)生在數(shù)學(xué)考試中寫的詩，不僅沒有批評，反而從中發(fā)現(xiàn)了學(xué)生不甘落后的精神，體現(xiàn)出教師對學(xué)生的客觀評價。

其次，要根據(jù)學(xué)生的特點，因勢利導(dǎo)，化消極因素為積極因素。梁老師利用學(xué)生“做詩”的契機，鼓勵學(xué)生，使他在以后的學(xué)習(xí)中奮發(fā)圖強，最終取得了優(yōu)異的成績。

最后，要使學(xué)生正確認識自己，提高自我評價的能力，啟發(fā)他們自覺思考。梁老師在德育工作中沒有采取直接說教，而是通過對學(xué)生的“詩”進行評價，促使學(xué)生對自己有了全新認識，并在這種正確認識下堅定了學(xué)習(xí)的信念，考上高中。

2、材料： 啟示：

1.人的智能的差別是客觀存在的。

2.智障、早慧與大器晚成也是客觀存在的。

3.環(huán)境與教育對人的智能的發(fā)展起著十分重要的作用。4.多元智能理論的基本觀點闡述

第五篇：案例分析

三、案例分析

1、小學(xué)生武某上課時，起立回答問題，后排的同學(xué)陳某用腳將武某的椅子移開，結(jié)果武某重重地坐到了地上。武某當(dāng)時身體沒有任何異樣，老師也只批評了陳某幾句，就繼續(xù)上課。可是三天后，武某感到腿腳發(fā)麻，后來發(fā)展為沒辦法正常坐著上課。父母將她送往醫(yī)院診斷，經(jīng)檢查為尾椎受挫傷，導(dǎo)致下半身麻痹，需要長期治療。對這起事故，誰應(yīng)該擔(dān)負責(zé)任?

學(xué)生陳某負主要責(zé)任，由其監(jiān)護人負責(zé)賠償。學(xué)校負有管理失職責(zé)任，負次要責(zé)任，應(yīng)進行相應(yīng)賠償。

2、人民法院在開庭審理3名十四至十六周歲少年搶劫一案前，將開庭時間、地點、被告人姓名等進行公告并允許公民旁聽。這種做法符合法律規(guī)定嗎?

不符合。對于已滿十四周歲不滿十六周歲未成年人犯罪的案件，一律不公開審理。

3、小學(xué)生張某因為沒有按時完成作業(yè),被任課老師罰站一節(jié)課，老師這樣做可以嗎?

不可以，學(xué)校教職員工不得對未成年學(xué)生、兒童實施體罰或變相體罰。

4、兩名中學(xué)生星期天在居民區(qū)空地上踢足球，在爭球時，不慎將球踢到鄰居陽臺上，不僅造成陽臺玻璃破碎，而且使陽臺一名兒童被玻璃劃傷。問：鄰居財產(chǎn)損失及人身被傷害的民事責(zé)任應(yīng)由誰承擔(dān)?

由兩名學(xué)生的家長(監(jiān)護人)承擔(dān)民事責(zé)任。

《民法通則》規(guī)定無民事行為能力人，限制民事行為能力有造成他人損害的，由監(jiān)護人承擔(dān)民事責(zé)任。

5、某電視臺在新聞節(jié)目中這樣報道：今天上午公安機關(guān)破獲一起入室盜竊案，2名犯罪嫌疑人是我市南山中學(xué)初三年級學(xué)生李××、趙××并將2人接受警察訊問的正面圖像一同播放。電視新聞這樣報道可以嗎?

不可以。根據(jù)《預(yù)法》規(guī)定對未成年人罪犯案件，新聞報道、影視節(jié)目，不得披露未成年人的姓名、照片及可能推斷出該未成年人的資料。

6、某中學(xué)高一年級2名學(xué)生因盜竊一輛摩托車而被刑事拘留，學(xué)校因此立即作出取消這2名學(xué)生學(xué)籍的處分決定，學(xué)校的處分決定正確嗎?

不正確，對被采取刑事強制措施的未成年學(xué)生，在人民法院判決生效以前，不得取消其學(xué)籍。

7、小明(13歲)在父母離婚后，跟隨母親一起生活，其父對小明仍有教育義務(wù)嗎?為什么?

有，父母不得因離異而不履行教育子女的義務(wù)。

8、初二學(xué)生郭某偷了同學(xué)的飯菜票被發(fā)現(xiàn)，在以后的學(xué)校、班級活動中，郭某雖有心參加，都被班主任拒之門外，郭某數(shù)學(xué)成績是班級最好的，省是數(shù)學(xué)競賽，郭某報名參加，且取得全校選拔賽第一名，但學(xué)校以郭某有過偷竊的不良行為，不讓郭某代表學(xué)校參加競賽。請問學(xué)校的做法合法嗎?為什么?

不合法。學(xué)校對有不良行為的學(xué)生不得歧視。

9、小芳的家住在農(nóng)村，在村里的小學(xué)上五年級。一天，爸爸突然對她說：明天你不要去上學(xué)了，到小賣部給你媽幫忙吧，你媽一個人忙不過來。小芳聽了后，傷心地哭了。她想念書，她舍不得學(xué)校的老師和同學(xué)們。但是，她又不能不聽爸爸的話，只好不去學(xué)校讀書了。老師了解到小芳的情況后，找到了小芳的爸爸，勸他讓小芳繼續(xù)上學(xué)。小芳爸爸說：女孩子比不得男孩子，讀書多了也沒什么用，還不如讓她在家里干點活呢。再說了小芳是我的女兒，讓不讓她上學(xué)得由我說了算。請問：小芳爸爸的說法對嗎?小芳的爸爸都違反了哪些規(guī)定?

不對。中華人民共和國憲法》第46條規(guī)定：中華人民共和國公民有受教育的權(quán)利和義務(wù)。《中華人民共和國教育法》第9條規(guī)定：公民不分民族、種族、性別、職業(yè)、財產(chǎn)狀況、宗教信仰等，依法享有平等的受教育機會。《中華人民共和國義務(wù)教育法》第5條規(guī)定：凡年滿六周歲的兒童，不分性別、民族、種族，應(yīng)當(dāng)入學(xué)接受規(guī)定年限的義務(wù)教育。

讓孩子上學(xué)接受教育是法律規(guī)定的父母必須履行的義務(wù)，而且法律規(guī)定，女孩和男孩享有平等的權(quán)利，不能歧視女孩。小芳的爸爸讓小芳中途輟學(xué)的行為是違法的。聽了老師的話應(yīng)當(dāng)讓小芳趕快回到學(xué)校繼續(xù)讀書。如果不改正的話，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)對他進行批評教育，并責(zé)令他送小芳返回學(xué)校上學(xué)。另外，為保護兒童受教育權(quán)利，國家還禁止工廠、商店、個體戶等雇用不滿16周歲的兒童。

10、王力是一個15歲的初中生，她總覺得自己不是讀書的料，就想到一家餐館去打工賺錢，可是，她又聽別人說，未滿16歲的未成年人是不允許被雇用的。請問，哪一種觀點是正確的?為什么?

后一觀點是正確的。國務(wù)院《禁止使用童工規(guī)定》第3條：國家機關(guān)、社會團體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位或者個體工商戶均不得招用不滿16周歲的未成年人。禁止任何單位或者個人為不滿16周歲的未成年人介紹就業(yè)。禁止不滿16周歲的未成年人開業(yè)從事個體經(jīng)營活動。所以，王力還暫時不能去打工。如果她還沒有完成九年義務(wù)教育，那么她就應(yīng)該繼續(xù)她的學(xué)校生活;如果她已經(jīng)完成了九年義務(wù)教育，并且不想繼續(xù)升學(xué)，那么，她可以參加一些國家和社會舉辦的職業(yè)技能培訓(xùn)，為年滿16周歲以后的就業(yè)做準備。

11、濤濤愛淘氣，經(jīng)常在課堂上說話、做小動作，有時還不完成作業(yè)。一天，他又在課上說話、做鬼臉，被班主任老師發(fā)現(xiàn)了。老師非常生氣，對濤濤說：你的課不要上了，回家把家長找來，什么時候你爸爸來了，你再來上課。濤濤不敢回家，只好在教室外面站著。這時，正好校長路過，問清了原因后，把濤濤送回教室。事后，校長把濤濤的班主任老師找去，提出了批評。請回答：你認為校長批評的對嗎?班主任和濤濤同學(xué)應(yīng)該怎樣做呢?

對。學(xué)校是少年兒童受教育的地方，為了保護中小學(xué)學(xué)生的受教育權(quán)利，法律還專門規(guī)定了在義務(wù)教育階段學(xué)校不能隨便開除學(xué)生。教育和幫助有缺點的學(xué)生是學(xué)校和老師的責(zé)任，學(xué)校、老師應(yīng)當(dāng)對學(xué)習(xí)有困難、品行有缺點的學(xué)生給予的關(guān)心和幫助，使他們改正錯誤、健康成長。

五、案例分析題：

1.記得在一個寒冬的早晨，西北風(fēng)呼呼地刮著。同學(xué)們在上早讀，書聲朗朗。我剛到校，來到班上，手插在褲兜里，臉對著全班同學(xué)。這時，一個學(xué)生走進教室。我大聲說：“××，你為什么又遲到？把手放下站好……？”忽然，我聽到有人嘰咕：“……自己也遲到……”一個女同學(xué)正在向旁邊的同學(xué)使眼色，臉上露出不服氣的神情。我心頭一驚，正要發(fā)作的火一下子熄滅了。這事兒使我陷入深思。平時，一些看起來很細小、很微不足道的事情，由于沒有重視，結(jié)果給了學(xué)生潛移默化、耳濡目染的影響。課上，有的學(xué)生被叫到前邊板演，寫完后隨手粉筆往臺上一扔，沒有輕輕地放回粉筆盒；小干部用教鞭敲擊講臺面要同學(xué)安靜下來……這不都是我的行為在學(xué)生身上的再現(xiàn)嗎？我感到，在學(xué)生面前，教師的一舉一動都要十分審慎。數(shù)十雙眼睛好像數(shù)十面明澈澈的鏡子，照得教師毫發(fā)畢現(xiàn)，不容你有絲毫的懈怠。

（1）案例中，教師扮演的是什么角色？為什么？（2）案情給了我們什么樣的啟示？ 參考答案：

（1）教師扮演了“學(xué)生楷模”的角色。

（2）分析：中小學(xué)生正處在成長過程中，教師對他們有一種自然的影響力和特殊的信任感，使學(xué)生表現(xiàn)出明顯的“向師性”，他們會把受自己尊敬和愛戴的教師視為效法的模范，“親其師才能信其道”，教師的人格、品性、德操都能給學(xué)生起奠基作用。案例中的教師，在課堂上不注意小節(jié)，“自己也遲到了”、“隨手扔粉筆”、“用教鞭敲擊講臺面”等等，看起來是微不足道的小事，但卻給學(xué)生潛移默化、耳濡目染的影響。教師在學(xué)生面前，不管是有意還是無意，不管是自覺還是不自覺，他都在對學(xué)生進行示范。

（3）啟示：①教師在日常的教育教學(xué)細節(jié)中，要對學(xué)生施加積極影響，消除消極影響。②教師是學(xué)生行為規(guī)范的代表，是學(xué)生效仿的楷模；教師要擔(dān)當(dāng)起“學(xué)高為師，身正為范”的角色；③教師的榜樣作用，構(gòu)成了一種不可缺少的“教育力”。教師要成為學(xué)生真正的楷模。

2.某校初中二年級學(xué)生費某平時紀律松散，經(jīng)常遲到，上課與鄰座講話，經(jīng)老師多次教育仍無改變。該生家長因忙于做生意，對子女疏于管教。班主任趙老師雖然多次與其父母聯(lián)系但沒有找到其父母。趙老師認為，如果繼續(xù)讓費某隨班學(xué)習(xí)，會給其他同學(xué)帶來不良影響，于是他三番五次找費某談話，要其自動退學(xué)。費某在老師的壓力下，加上本身又有厭學(xué)心理，便于2002年5月20日，未經(jīng)家長同意，輟學(xué)回家。這位班主任做法是否合理？請加以分析。參考答案：

（1）停止學(xué)生上課的做法是不對的，侵犯了學(xué)生受教育的權(quán)利；教師要依法執(zhí)教。

（2）分析與評論：停止違反紀律的學(xué)生上課，應(yīng)符合教育活動的價值要求，與對學(xué)生教育相一致，同學(xué)生違紀程度相適應(yīng)，有充分客觀的事實依據(jù)和法律依據(jù)，班主任老師不得隨意不讓學(xué)生上課，不能帶有個人偏見和感情用事；后進生的轉(zhuǎn)化需要教師的愛心、耐心和信心；教師要對學(xué)生一視同仁，不可偏愛，要講究教育藝術(shù)。

（看法不偏激，基本符合實際，有一定操作性；看法獨到，有創(chuàng)造性和操作性，可獲得加分。）

1、許多進行教育工作卓有成效的教師都有一個共同特點，那就是尊重關(guān)愛學(xué)生。請你談?wù)勥@其中都有哪些道理？

答;這是教師從教為教應(yīng)該具備的一種職業(yè)品質(zhì)； [2分]。

這樣做有利于建立良好的師生關(guān)系，為有效進行教育鋪設(shè)良好的通道和奠定良好的基礎(chǔ)； [3分]。是培養(yǎng)學(xué)生良好品德、陶冶感化學(xué)生的重要因素； [3分]。是激勵學(xué)生有效進行各種學(xué)習(xí)的動力； [2分]。有利于創(chuàng)造積極愉快的人際氛圍和學(xué)習(xí)氣氛，使學(xué)生保持良好的學(xué)習(xí)狀態(tài) [2分]。

2、“老師，還記得小飛嗎 ？我至今不明白他在什么地方得罪了你？難道只因為他家殺了豬，沒有送您一些肉嗎？那次，小飛感冒了，吃了藥之后上課犯困，你就借題發(fā)揮，在寒風(fēng)凜冽的冬日，讓小飛去外面罰站；而自己卻若無其事關(guān)上門，在溫暖的教室里繼續(xù)面色平靜地講課。你知道你的做法讓我們多傷心嗎？后來，小飛重感冒住院一個星期，你卻沒有一點愧疚之意，竟然說，這樣不守紀律的學(xué)生就該給他點教訓(xùn)。小飛的父親來校了，給你帶來了幾支人參，你終于笑逐顏開，不在難為小飛了。可是老師，你知道那人參是怎么來的嗎？那是小飛的父親在工地上干了兩個月之后，用賺來的工錢給小飛臥病在床的母親買來補身體的。評三好學(xué)生了，評上的人能保送上重點高中。你頻繁地家訪，在經(jīng)過吃吃喝喝的比較之后，決定推薦小勇。盡管他是班里后幾名的學(xué)生，并且常違反校規(guī)校紀，是紀檢專欄上的“常駐代表”。老師，請你不要再濫用你的權(quán)利了！還我們一方凈土吧！”請分析此例中教師的主要問題及危害？對于學(xué)生“犯困”和班級評“三好”這樣的事，作為教師，你認為應(yīng)怎樣對待？為什么？

答：（主要問題）為師不廉，執(zhí)教不公，導(dǎo)致對學(xué)生的嚴酷相待； [3分]。

（主要危害）從學(xué)生方面看，損害了學(xué)生的身心；從教師方面看，扭曲了師生關(guān)系，損害了教育行風(fēng)，有可能導(dǎo)致對學(xué)生心靈的污染。[3分]。

（怎樣對待）對“犯困”一事給予關(guān)切的詢問和了解，查明原因后予以關(guān)心，對其帶病學(xué)習(xí)給予贊賞或肯定；對班級評“三好”一事，應(yīng)做到公正公開，按照民主程序 [3分]

（理由）關(guān)心愛護學(xué)生是教師重要職責(zé)；公正公平是保障學(xué)生合法權(quán)益、維護學(xué)生切身利益所必需。[3分]

五、案例分析題

1、學(xué)校規(guī)定初三學(xué)生必須在6點鐘到校參加早自修，作為任課教師第二天與學(xué)生一起參與早自修的我在班級中也強調(diào)了一下，可是第二天仍有許多學(xué)生遲到，當(dāng)時有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)正好在場，看到這一情況，下令讓遲到的學(xué)生在走廊罰站。到了第三天，再也沒有一個學(xué)生遲到。還有一次，初三（2）班的一位男同學(xué)老是不肯做一周一次的時政作業(yè)，每次問他為什么，總都有原因，上次他說忘了，這次又說要點評的報紙沒買，下次他會說作業(yè)本沒帶。這樣幾個星期下來，我光火了，不僅讓他在辦公室反思了一刻鐘，寫下保證書，還對他說，“下次再不交作業(yè)，甭來上課”，他這才有所收斂。

請從有關(guān)師德要求分析“我”的做法，并提出合理解決此類問題的建議。

答：本案主要反映了“我”和學(xué)校有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)以罰代教的教育方法，（2分）這明顯違反了新時期我國教師職業(yè)道德內(nèi)容中關(guān)于“對待學(xué)生”的相應(yīng)規(guī)定（即規(guī)則層面，如不準以任何借口體罰或變相體罰學(xué)生，不準因?qū)W生違反紀律而加罰與違反紀律無關(guān)的任務(wù)等，8分）

這位教師的做法在我們的身邊也常有出現(xiàn)。面對那些頑皮學(xué)生，教師們無計可施。只得用“罰站”、“威脅”來對付他們，取得的效果看似有效，其實學(xué)生并非真正地接受，他們是敢怒而不敢言。雖然教師的出發(fā)點是好的，但這位教師的處理方法與《中小學(xué)教師職業(yè)道德規(guī)范》背道而馳。教師對學(xué)生嚴格要求，要耐心教導(dǎo)，不諷刺、挖苦、歧視學(xué)生，不體罰或變相體罰學(xué)生，保護學(xué)生的合法權(quán)益。我覺得教師應(yīng)該采用“說理”教育來對待那些頑皮學(xué)生，教師以朋友的身份心平氣和地找那些學(xué)生談心，尊重學(xué)生的人格，平等、公正地對待學(xué)生，多付出一點愛，多化時間在他們身上，都是初中生了，當(dāng)他們感受到老師在關(guān)心他們時，相信他們會改正缺點，努力做的更好。

2、記得在一個寒冬的早晨，西北風(fēng)呼呼地刮著。同學(xué)們在上早讀，書聲朗朗。我剛到校，來到班上，手插在褲兜里，臉對著全班同學(xué)。這時，一個學(xué)生走進教室。我大聲說：“××，你為什么又遲到？把手放下站好……？”忽然，我聽到有人嘰咕：“……自己也遲到……”一個女同學(xué)正在向旁邊的同學(xué)使眼色，臉上露出不服氣的神情。我心頭一驚，正要發(fā)作的火一下子熄滅了。這事兒使我陷入深思。平時，一些看起來很細小、很微不足道的事情，由于沒有重視，結(jié)果給了學(xué)生潛移默化、耳濡目染的影響。課上，有的學(xué)生被叫到前邊板演，寫完后隨手粉筆往臺上一扔，沒有輕輕地放回粉筆盒；小干部用教鞭敲擊講臺面要同學(xué)安靜下來……這不都是我的行為在學(xué)生身上的再現(xiàn)嗎？我感到，在學(xué)生面前，教師的一舉一動都要十分審慎。數(shù)十雙眼睛好像數(shù)十面明澈澈的鏡子，照得教師毫發(fā)畢現(xiàn)，不容你有絲毫的懈怠。

⑴案例中，教師扮演的是什么角色？為什么？⑵案情給了我們什么樣的啟示？ 參考答案：

⑴教師扮演了“學(xué)生楷模”的角色。⑵分析：中小學(xué)生正處在成長過程中，教師對他們有一種自然的影響力和特殊的信任感，使學(xué)生表現(xiàn)出明顯的“向師性”，他們會把受自己尊敬和愛戴的教師視為效法的模范，“親其師才能信其道”，教師的人格、品性、德操都能給學(xué)生起奠基作用。案例中的教師，在課堂上不注意小節(jié)，“自己也遲到了”、“隨手扔粉筆”、“用教鞭敲擊講臺面”等等，看起來是微不足道的小事，但卻給學(xué)生潛移默化、耳濡目染的影響。教師在學(xué)生面前，不管是有意還是無意，不管是自覺還是不自覺，他都在對學(xué)生進行示范。

⑶啟示：①教師在日常的教育教學(xué)細節(jié)中，要對學(xué)生施加積極影響，消除消極影響。②教師是學(xué)生行為規(guī)范的代表，是學(xué)生效仿的楷模；教師要擔(dān)當(dāng)起“學(xué)高為師，身正為范”的角色；③教師的榜樣作用，構(gòu)成了一種不可缺少的“教育力”。教師要成為學(xué)生真正的楷模。

3、班主任張某以加強班級管理和嚴肅校紀班風(fēng)為由，在班級制度中作出了如下規(guī)定：學(xué)生上課遲到一次罰款1元，曠課一次罰款2元，不按時完成作業(yè)罰款3元，損壞公物罰款10—200元，吸煙、酗酒、打架斗毆罰款20—100元。班里的一些同學(xué)已相繼向張某繳納了罰款。請分析張某的行為是否違背教師職業(yè)道德規(guī)范。為什么？

答：張某的行為違背了教師職業(yè)道德，教師不得罰款。

教師在所從事的教育教學(xué)活動中，嚴格按照《憲法》和教育方面的法律、法規(guī)以及其他相關(guān)的法律、法規(guī)，使自己的教育教學(xué)活動符合法制化，做到依法執(zhí)教。現(xiàn)實中，不少教師沿襲了舊的教育方式和教育手段，在從教過程中，自覺和不自覺地侵犯了青少年學(xué)生的權(quán)益，出現(xiàn)了違法、犯法的現(xiàn)象，反映了不學(xué)法、不懂法、不執(zhí)法的問題。如：教師隨意批評、責(zé)備學(xué)生；教師采用各種方式體罰學(xué)生等。江澤民同志在黨的十五大報告中指出：“要進一步擴大社會主義民主，健全社會主義法制，依法治國，建設(shè)社會主義法制國家。”并進一步闡述：“依法治國，就是廣大人民群眾在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，依照憲法和法律規(guī)定，通過各種途徑和形式管理國家事務(wù)，管理經(jīng)濟文化事業(yè)，管理社會事務(wù)，保證國家各項工作都依法進行，逐步實現(xiàn)社會主義民主的制度化、法律化，使這種制度和法律不因領(lǐng)導(dǎo)人的改變而改變，不因領(lǐng)導(dǎo)人看法和注意力的改變而改變。”這是我們黨領(lǐng)導(dǎo)全國人民治理國家的基本方略，是發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟的客觀需要，是社會文明進步的重要標志，是國家長治久安的重要保障。教育是興國之基礎(chǔ)，強國之支柱。教師從事教育工作，首先要依法從事教育教學(xué)活動，依法行使教書育人的權(quán)力，履行教師法定的職業(yè)義務(wù)和職業(yè)責(zé)任，以實現(xiàn)依法管理教育事務(wù)，保證教師在教書育人的活動中依法進行，不因領(lǐng)導(dǎo)人的改變而改變。教育的使命是提高人的素質(zhì)，教育的根本任務(wù)和主要功能是提高全民族的素質(zhì)。教師職業(yè)勞動任務(wù)是教書育人，對人進行素質(zhì)教育。教師只有做到了依法執(zhí)教，才能更好地為國家培養(yǎng)依法治國的人才，才能迅速提高全民族的法律意識。我國現(xiàn)有1000萬教師大軍，他們兢兢業(yè)業(yè)、努力工作，在教書育人的崗位上，為我國的社會主義教育事業(yè)和現(xiàn)代化建設(shè)作出了寶貴的貢獻，涌現(xiàn)出一大批全國的十杰教師和師德典范。但是，還相當(dāng)數(shù)量的教師法律意識不強，既不學(xué)法，又不懂法，更不執(zhí)法，有的幫學(xué)生考試作弊，有的誘導(dǎo)學(xué)生看黃色書籍、黃色錄像，有的采用各種體罰學(xué)生的方式等等。都說明這些教師依法執(zhí)教的意識還較淡薄，必須加強有關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。

五、案例分析題：

2.某校初中二年級學(xué)生費某平時紀律松散，經(jīng)常遲到，上課與鄰座講話，經(jīng)老師多次教育仍無改變。該生家長因忙于做生意，對子女疏于管教。班主任趙老師雖然多次與其父母聯(lián)系但沒有找到其父母。趙老師認為，如果繼續(xù)讓費某隨班學(xué)習(xí)，會給其他同學(xué)帶來不良影響，于是他三番五次找費某談話，要其自動退學(xué)。費某在老師的壓力下，加上本身又有厭學(xué)心理，便于2002年5月20日，未經(jīng)家長同意，輟學(xué)回家。這位班主任做法是否合理？請加以分析。參考答案：

（1）停止學(xué)生上課的做法是不對的，侵犯了學(xué)生受教育的權(quán)利；教師要依法執(zhí)教。

（2）分析與評論：停止違反紀律的學(xué)生上課，應(yīng)符合教育活動的價值要求，與對學(xué)生教育相一致，同學(xué)生違紀程度相適應(yīng)，有充分客觀的事實依據(jù)和法律依據(jù)，班主任老師不得隨意不讓學(xué)生上課，不能帶有個人偏見和感情用事；后進生的轉(zhuǎn)化需要教師的愛心、耐心和信心；教師要對學(xué)生一視同仁，不可偏愛，要講究教育藝術(shù)。

四、案例分析

1、毛澤東在給他的老師徐特立的信中說：“徐老先生，你是我二十年前的先生，你現(xiàn)在仍然是我的先生，你將來必定還是我的先生。”他稱贊徐老的革命堅定性和革命第一、工作第一、他人第一的精神，稱贊徐老“心里想的就是口里說的與手里做的”，是“一切革命黨人和全體人民的模范”。

上述案例說明教師職業(yè)道德具有那些特點？結(jié)合實際談一談你將如何提高自己的職業(yè)道德修養(yǎng)？ 案例分析參考：這一案例說明教師職業(yè)道德影響的深遠性。結(jié)合實際所談的內(nèi)容只要符合教師職業(yè)道德的基本原則即可。教師職業(yè)道德的基本原則是忠誠于人民的教育事業(yè)。教師職業(yè)道德基本原則可以細化為教書育人、為人師表和獻身教育三個方面。

2、小王去年從師范大學(xué)畢業(yè)，簽約到一所市級中學(xué)教書并擔(dān)任班主任工作。由于小王來自省會城市，對于家庭出身農(nóng)村的學(xué)生，小王總覺得他們比較土氣，沒有見識，和他們在一起的時候感到很不自在，而且在許多問題上更多的采納來自城市家庭孩子的意見，而不太注意農(nóng)村孩子的感受。領(lǐng)導(dǎo)知道此事后也善意的批評過她，但是小王卻不以為然。案例分析參考：教師在教育教學(xué)過程中應(yīng)該正直無私地處理人與人之間的關(guān)系，平等合理地解決各種矛盾。教師公正是教師職業(yè)道德的一個重要的范疇。它既要求教師的行為要符合社會、教育事業(yè)乃至學(xué)生發(fā)展個人的需要，也要求教師對學(xué)生的行為和表現(xiàn)應(yīng)該公平對待。小王在班級工作中戴上了有色眼鏡，無形中傷害了來自農(nóng)村家庭孩子的自尊心和個人感情。教師不能平等地對待每一個學(xué)生，肯定不能正確評價農(nóng)村和城市孩子的表現(xiàn)，這必然會對工作的開展帶來極為不利的影響。

3、小張來自單親家庭，平時脾氣較為暴躁。做中學(xué)班主任時對學(xué)生不時采取罰款、不許進教室，甚至罰站、罰跑步等變相體罰的方式來懲罰犯錯誤的學(xué)生，嚴重影響了學(xué)生的身心健康。學(xué)生和家長對此意見很大。但是小張卻認為老師教訓(xùn)學(xué)生天經(jīng)地意，沒有嚴師何來高徒！案例分析參考：小張的做法違反了教師應(yīng)當(dāng)依法執(zhí)教的義務(wù)。所謂依法執(zhí)教是指教師在職業(yè)活動中，必須嚴格按照憲法和法律來規(guī)范執(zhí)教的言行，在享有憲法和法律賦予各項權(quán)利的同時還必須承當(dāng)相應(yīng)的義務(wù)。它的實質(zhì)就是要求教師從嚴格守法的角度，在全部職業(yè)行為中堅持正確的方向。它是教師堅持正確職業(yè)行為方向的保證，是依法治國基本方略對教師職業(yè)的必然要求。也是教師自身生存發(fā)展的基本要求。它要求教師要認真學(xué)習(xí)和宣傳馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”的重要思想，堅持正確的政治方向。貫徹和擁護黨在社會主義初級階段的基本路線和綱領(lǐng)，認真貫徹國家的方針政策。更要知法、懂法、守法，自覺增強法律意識。不僅對學(xué)生，而且對社會也應(yīng)當(dāng)做出榜樣。小張老師應(yīng)該增強法律意識，明確不履行或者違犯法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的后果，進而落實依法執(zhí)教的規(guī)范要求。

4、小王來自農(nóng)村，在大學(xué)期間生活簡樸，學(xué)習(xí)努力，成績優(yōu)異，受到老師和同學(xué)很高的評價。畢業(yè)后，就職于春江市第一高級中學(xué)。任教期間，他工作兢兢業(yè)業(yè)，塌實肯干。但是不久他卻發(fā)現(xiàn)同事和學(xué)生都自覺不自覺地疏遠他，他感到很苦惱。后來他才明白原來是由于自己穿著打扮、個人衛(wèi)生方面不太注意，常常被同事和學(xué)生視為另類。他感到十分迷惑：“我把課講完講好不就行了，吃什么穿什么這不是我個人的私事嗎？”

案例分析參考：小王工作兢兢業(yè)業(yè)，塌實肯干是值得肯定的。但是他卻忽視了為人師表的教師職業(yè)道德規(guī)范要求。為人師表是指在教育教學(xué)的過程中，要用自己的言行，為學(xué)生作出表率，從而影響學(xué)生，教育學(xué)生。為人師表是教育性質(zhì)、教育目的和教育規(guī)律對教師整體素質(zhì)和行為趨向的客觀要求，是教師言教與身教的統(tǒng)一，是由我國教育的任務(wù)決定的，是社會主義精神文明建設(shè)的實際需要。它要求教師要模范遵守社會公德，講文明講禮貌；嚴于律己，作風(fēng)正派；以身作則，注重身教。其中儀態(tài)端莊、行為端正是體現(xiàn)一個教師文明素養(yǎng)和道德水平的重要標準。因此，小王在穿著打扮、個人衛(wèi)生方面不太注意，不僅會引起學(xué)生評頭論足，分散注意力，而且會使一些學(xué)生盲目模仿，產(chǎn)生不良后果。因此說為人師表無小事，應(yīng)該事事處處注意。

5、小王在大學(xué)學(xué)習(xí)期間品學(xué)兼優(yōu)，成績一直名列前茅。畢業(yè)后，任教于某市重點中學(xué)。剛上班時，他總覺得自己的專業(yè)基礎(chǔ)比較扎實，教學(xué)方法先進，吃老本足夠了，備不備課都無所謂。前兩學(xué)年還勉強適應(yīng)教學(xué)要求，可是后來他發(fā)現(xiàn)給學(xué)生講授知識時越來越吃力了，教學(xué)效果越來越差，于是整天苦悶彷徨，垂頭喪氣。案例分析參考：小王的想法和做法是錯誤的，應(yīng)該及時改正。因為他忽視了銳意創(chuàng)新這一教師職業(yè)道德規(guī)范的要求。銳意創(chuàng)新是指在教育教學(xué)的過程中，要勇于發(fā)現(xiàn)新問題，提出新見解，創(chuàng)造新經(jīng)驗；既廣泛傳承前人知識，又善于提煉與吸納新內(nèi)容，做到推陳出新。銳意創(chuàng)新是培養(yǎng)創(chuàng)造性人才的迫切需要，是由教與學(xué)過程中的矛盾所決定的。它要求當(dāng)代教師要轉(zhuǎn)變教育觀念，培養(yǎng)創(chuàng)新精神，努力豐富自己的創(chuàng)造力，積極研究和探索前沿科學(xué)，博采兼納相關(guān)知識。小王一味躺在功勞簿上睡大覺，寄希望于吃老本而不思進取的想法是應(yīng)該摒棄的。

6、小王任教于某市重點小學(xué)。他為人孤僻，不喜歡與人交往。他一直認為作為老師把課講好就可以了，因此平時很少與人交往，經(jīng)常獨來獨往，我行我素。領(lǐng)導(dǎo)和同事都把他視為怪人，漸漸疏遠他，致使小王的工作越來越差。案例分析參考：小王的做法是不對的。因為他忽視了團結(jié)協(xié)作這一教師職業(yè)道德規(guī)范的要求。所謂團結(jié)協(xié)作，是指教師在教育教學(xué)過程中，要正確處理與其他教師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)以及有關(guān)人員之間的關(guān)系，做到互相尊重、團結(jié)一致、密切配合，共同促進教育事業(yè)的發(fā)展。團結(jié)協(xié)作是社會主義集體主義原則在教師職業(yè)道德上的具體體現(xiàn)，是社會精神文明建設(shè)的需要，是教師自我完善的客觀條件。它要求我們要關(guān)心集體，服從領(lǐng)導(dǎo)，謙虛謹慎，尊重同志，相互學(xué)習(xí)，相互幫助，積極維護學(xué)校榮譽，共創(chuàng)文明校風(fēng)。因此小王應(yīng)該從個人的小圈子里面走出來，和領(lǐng)導(dǎo)、同事多加溝通，相互學(xué)習(xí)、相互幫助，共同致力于學(xué)校教育。

7、某中學(xué)和某保險公司是關(guān)系單位，為了提高保險公司的營業(yè)額，該中學(xué)強制性要求在校所有學(xué)生必須購買該保險公司的意外人身傷害保險。小兵的父母剛剛下崗，家庭生活窘迫，無力負擔(dān)幾十元的保險費用。小兵的班主任李老師于是對此冷嘲熱諷，并在小兵面前說其父母不為其購買保險是不愛他的表現(xiàn)，導(dǎo)致小兵家庭關(guān)系緊張，進而影響了小兵的學(xué)習(xí)。案例分析參考：李老師的做法是不對的。因為她忽視了尊重家長這一教師職業(yè)道德規(guī)范的要求。尊重家長是教師在處理與學(xué)生家長之間關(guān)系中所必須遵循的行為規(guī)范。它是指教師在教書育人的過程中，重視家庭教育的作用，經(jīng)常與家長聯(lián)系來共同搞好學(xué)生工作。尊重家長既要求教師不挫傷家長的感情，又要求教師要教育學(xué)生尊重自己的家長。其目的是為了給孩子營造一個良好的家庭氛圍。而教育孩子尊重自己的家長，提高家長在孩子心目中的威信，可以更好的發(fā)揮家庭教育的作用。這樣做不僅僅有利于對孩子的教育，同時也提高了教師的威信。李老師的做法挫傷了家長的感情，影響了小兵與家庭的關(guān)系，是極不可取的。

8、小張畢業(yè)后為社會上拜金主義的不良風(fēng)氣所腐蝕，一直夢想燈紅酒綠的奢華生活。分配到一所省屬中學(xué)后不安于清貧，常常利用上班時間聯(lián)系生意，多次被領(lǐng)導(dǎo)批評教育。在擔(dān)任班主任期間，他一直不安心工作，沒有把精力放在如何搞好班級工作提高學(xué)生素質(zhì)上，而是想方設(shè)法利用學(xué)生家長為其生意提供便利，而且常常借調(diào)換座位等機會向家長討要好處，在師生中產(chǎn)生了不良影響。

案例分析參考：小張的做法是不對的。因為他忽視了廉潔從教、愛崗敬業(yè)、尊重家長和為人師表等方面的教師職業(yè)道德規(guī)范要求。廉潔從教是指教師在從教過程中，要正確處理事業(yè)與利益的關(guān)系，不利用自己的特殊地位謀取私利，做到清正廉潔，無私奉獻。它要求教師要自覺抵制社會不良風(fēng)氣，不利用職務(wù)之便謀取私利。尊重家長是教師在處理與學(xué)生家長之間關(guān)系中所必須遵循的行為規(guī)范。它是指教師在教書育人的過程中，重視家庭教育的作用，經(jīng)常與家長聯(lián)系來共同搞好學(xué)生工作。它要求教師要防止與家長交往的庸俗化。小張的做法損害了教師的光輝形象，敗壞了教師的名譽，使學(xué)生產(chǎn)生了不良的心理感受，影響了學(xué)生正常的學(xué)習(xí)和生活。是極不可取的。

9、小張畢業(yè)后工作很努力，多次受到單位領(lǐng)導(dǎo)的表揚。但就是有一個缺點，聽不得別人的批評，因此經(jīng)常因為幾句善意的規(guī)勸和同事發(fā)生矛盾。經(jīng)過一段時間后，單位的同事對她敬而遠之，再也不理會她了。案例分析參考：小張的做法是不對的。因為她沒有找到教師職業(yè)道德修養(yǎng)的正確方法。提高教師職業(yè)道德修養(yǎng)，首先要勇于開展批評與自我批評。教師的職業(yè)道德修養(yǎng)同其他事物的存在和發(fā)展一樣，都是在內(nèi)部和外部的矛盾運動過程中實現(xiàn)的。職業(yè)道德品質(zhì)的培養(yǎng)與提高，既要依賴包括批評在內(nèi)的道德教育和道德評價，又要依賴包括自我批評在內(nèi)的自我道德審視和自我道德評價。小張沒有正確處理好批評者與被批評者之間的關(guān)系，她應(yīng)該善于剖析自己，反省自己，虛心接受同事的批評，才能消除錯誤的道德觀念和行為的影響，培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德品質(zhì)。

10、小張畢業(yè)后在一所鐵路子弟學(xué)校工作，在學(xué)生、同事和領(lǐng)導(dǎo)面前表現(xiàn)得謙虛謹慎，溫文爾雅，而且因為成績突出多次受到各級領(lǐng)導(dǎo)的表揚。然而一但回到宿舍就變成了另外一個樣子，衣服鞋帽隨處亂扔，房間內(nèi)臟亂不堪，還經(jīng)常約一些不三不四的人在宿舍內(nèi)酗酒、打牌直到深夜，鄰居規(guī)勸也不奏效，他自己認為：“又不是上班時間，又沒有領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)生看見，瀟灑一下又何妨？”

案例分析參考：小張的做法是不對的。說明他的教師職業(yè)道德素質(zhì)還有待進一步的提高。提高教師職業(yè)道德修養(yǎng)，要努力做到“慎獨”。教師的職業(yè)道德修養(yǎng)的最高層次就是“慎獨”。它是指在沒有外界監(jiān)督、獨自一人的情況下也能自覺遵循道德規(guī)則，不做任何對國家、集體和他人不道德的事情。而不是有領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生一個樣，沒有了就另外一個樣。因此小張要時時警惕自己，加強自我約束，自我監(jiān)督，以期鍛煉堅定的職業(yè)道德情感、意志和信念，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德行為習(xí)慣。