第一篇：新生兒科開展品管圈活動

新生兒科開展品管圈活動

為進一步提高醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，拓寬新生兒科質(zhì)量改進的工具，經(jīng)過積極的籌備，新生兒近期開展如何有關(guān)提高新生兒洗手的品管圈活動。品管圈活動由新生兒的護士長及護理骨干參與，還邀請了醫(yī)院感染控制中心的覃文嫻主任參加。

何梅護士長用多媒體為大家講述了品管圈活動的實施背景、基本概念以及實施步驟，并介紹了幾種常用的管理工具。之后大家開展頭腦風(fēng)暴，各抒己見，談出自己對于新生兒科洗手存在的問題的看法。并通過投票的方法，確立了此次品管圈的主題為“提高新生兒人員洗手的依從性”。并且經(jīng)過圈員的一致選舉，何梅護士長任圈長，院感科覃文嫻主任任品管圈的輔導(dǎo)員。并將在下次品管圈的會議上確定圈名及圈徽。

大家一致認為手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最重要、簡便、經(jīng)濟和有效的方法。但在日常的工作中，醫(yī)護人員洗手不規(guī)范，不徹底的現(xiàn)象卻普遍存在。大家從多個方面共同探討積極有效可行的應(yīng)對方式，覃主任提出，在現(xiàn)狀調(diào)查階段，通過統(tǒng)計方法，對新生兒科人員洗手效果進行隨機采樣，并作對照實驗，讓數(shù)據(jù)及事實說話，得到了圈員們的一致認可。

品管圈活動的開展是新生兒管理工作的全新起點，經(jīng)過圈員的不斷努力，充分調(diào)動全部人員的參與積極性，對改善與提高工作質(zhì)量水平，將有著重大的意義。

第二篇：我院開展護理品管圈活動情況

我院開展護理品管圈活動情況

患者的康健離不開護理，患者的安全離不開質(zhì)量，質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，為了提升護理管理質(zhì)量和服務(wù)水平，保證患者的安全，廣泛挖掘明發(fā)現(xiàn)護理人才，我院護理團隊將品管圈管理廣泛運用到護理質(zhì)量的持續(xù)性改進中，從2014年正式啟動護理品管圈，到2015年逐步成熟，再到2016年的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建立和成果推廣；全院護理質(zhì)量全面提升，護理人員積極參與品管圈管理，激發(fā)了全院護理人員的工作熱情，同時也挖掘了新的護理人才，到2017年上半年，我院已經(jīng)成功結(jié)題圈組數(shù)30項。至今，我院共成功舉辦了三期護理品管圈成果匯報展評活動。參賽科室逐漸普及到全院，護理團隊共同努力，結(jié)合科室工作實際護理問題，不斷探索，悉心研究，利用科學(xué)的管理手段完成了一項項QCC成果，全面提升了護理隊伍的整體素質(zhì)。

隨著我院品管圈管理的日漸卓越，全院護理管理水平也得到了飛速提升。自開展此項活動以來，全院撰寫相關(guān)品管圈論文10余篇，設(shè)計發(fā)明專利2項，護理不良事件逐年降低2-2.6%，患者滿意度提升5%,實習(xí)醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化外科手消毒的執(zhí)行率達到100%，危重患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低7%，杜絕了出院患者失防率，急診護士病情匯報問題發(fā)生率同地降低2.7%，護理糾紛投訴逐年降低，首先開展了床邊綜合能力教學(xué)工作模式，全面提升了患者就醫(yī)獲得感。

通過全院連續(xù)三年組織的三期護理品管圈的競賽與評比，達到了護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建立和成果推廣，護理團隊通過護理品管圈的全面成熟與臨床應(yīng)用，全院護理質(zhì)量得到了全面提升，2017年6月，我院急診科品管圈項目：降低急診護士病情匯報問題發(fā)生率，已經(jīng)成功晉級山東省品管圈決賽，我們將以優(yōu)質(zhì)的品管圈成果全面提升我院護理管理質(zhì)量！

第三篇：新生兒科規(guī)章制度

NICU工作制度

一、NICU必須保持室溫在22～24℃左右，濕度在55～65％，陽光充足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。

二、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個月做一次咽拭子細菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴禁入內(nèi)，NICU謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時間，且患兒病情相對穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。

三、工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護理嬰兒前后要洗手。

四、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進行消毒處理。

五、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。

六、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時，必須隔離治療。

七、值班人員應(yīng)隨時觀察和護理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時，應(yīng)立即予以處理并報告上級醫(yī)師。

八、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。

九、嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標(biāo)志，嬰兒出院時要認真查對母親姓名和嬰兒性別。

十、每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護理記錄欄。一切用品在下班前整理齊備交給下一班。

NICU管理制度

一、監(jiān)護室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。

二、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計及維修通知本便于督促。

三、監(jiān)護室建立書面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。

四、監(jiān)護室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。

五、凡監(jiān)護室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點。

六、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報告科護士長在設(shè)備檔案填寫登記。

七、監(jiān)護室護士除監(jiān)護病人外，負責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補充。

嬰兒淋浴間工作制度

一、保持室內(nèi)清潔，隨時清理。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細菌培養(yǎng)一次。

二、嚴格控制室溫（28-30℃）和水溫（38-40℃），達到要求后方可操作。

三、洗澡前后嚴格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進行操作。

四、洗澡時 一名護士一次只允許對一名嬰兒進行操作。

五、洗澡時動作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴格按照洗澡動作要求進行操作。

六、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重疊使用。

七、操作完畢及時物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對室內(nèi)臺面及地面進行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。

治療室工作制度

一、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。

二、做各種治療時嚴格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。

三、每做完一項治療和處臵，要及時清理。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)清潔消毒。

四、各種物品分類放臵，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物品分開放臵，并定期檢查。器械物品放在固定位臵，每月清點一次物品。

五、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對無菌用品必須注明滅菌日期。超過14天者，重新滅菌。

六、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴禁放入生活垃圾桶內(nèi)。

配奶間工作制度

一、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)2—3次，每次15—30分鐘。室內(nèi)溫度24℃-26℃，相對濕度55%-65%。每天采用紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。

二、非工作人員不得進入配奶間。進入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。

三、每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

四、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。

五、哺乳用品清洗消毒

1、洗手。

2、取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。

3、在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。

4、流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5、奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆茫怀^24小時；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。

6、每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進行清潔消毒。

7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。

8、每日工作結(jié)束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。

儀器保管制度

一、對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。

二、對貴重儀器需有操作說明臵于儀器上，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，避免對儀器的損害。

三、每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。

四、對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

五、儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進行清潔、消毒，及時安裝調(diào)試，以備急用。

六、各類儀器定位放臵。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機器上應(yīng)立即擦拭干凈。

新生兒科會議制度

一、科交班會：

由科主任、護士長或病房負責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當(dāng)日或近期工作。每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護人員均按時參加晨會，除日常交班內(nèi)容外，傳達院周會精神。

二、科務(wù)會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。逢重大事件需邀請二級科主任及醫(yī)務(wù)部參加。

三、工休座談會：

由病房護士長或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉 行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進服務(wù)，增進理解。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。

新生兒科消毒隔離制度

一、室內(nèi)布局 室內(nèi)布局合理，院內(nèi)、院外新生兒分室收治;院外新生兒根據(jù)病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應(yīng)有適度間距;感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則使用隔離防護用品，落實相關(guān)的消毒隔離措施。

二、空氣

1、室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在55-65℃，每天上、下午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。

2、監(jiān)護室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對消毒儀進行清潔維護并進行效果評價。

3、治療室、配奶間每天一次進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

4、中央空調(diào)的進、出風(fēng)口應(yīng)定時清洗、消毒，以避免空氣污染。

三、環(huán)境和物品表面

1、墻面和門窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時隨時擦拭。

3、醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，應(yīng)保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床單元：新生兒暖箱、藍光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開以后，應(yīng)及時對床單元使用500mg/L(1：100)含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。

5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力蒸汽滅菌備用;床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換。

6、其他用品及物體表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，定時使用75%酒精擦拭消毒。

7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū)分院內(nèi)監(jiān)護室、院外監(jiān)護室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并有明顯標(biāo)記。有隔離病人時隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專用，當(dāng)沒有明顯污染時，使用清水擦洗即可;當(dāng)有血液或體液污染時，應(yīng)使用1000mg/L(1：50)含氯消毒劑擦拭消毒;當(dāng)多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

8、每月組織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。

四、人員管理

1、醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時應(yīng)及時更換;室內(nèi)工作人員要有嚴格的手衛(wèi)生意識，包括醫(yī)生、護士、工勤人員和進修、實習(xí)人員，應(yīng)根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內(nèi)應(yīng)合理放臵方便使用的快速手消毒劑。

2、限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進入室內(nèi)應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。

3、與工作無關(guān)人員謝絕進入新生兒監(jiān)護中心，如有發(fā)熱、腹瀉等相關(guān)癥狀的工作人員也謝絕進入，進入新生兒監(jiān)護中心的工作人員應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。

五、其他

1、新生兒監(jiān)護中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴格執(zhí)行。

2、配奶間的管理應(yīng)嚴格執(zhí)行配奶間管理制度。

3、制定各種醫(yī)療、護理操作規(guī)程，操作時應(yīng)嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時應(yīng)及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根據(jù)要求對室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、呼吸機管道及配奶間內(nèi)物品進行細菌污染情況監(jiān)測。

5、若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀(如發(fā)熱、腹瀉等)的患兒時應(yīng)立即報告院感科，并配合院感科做好調(diào)查處臵等相關(guān)工作。

配奶間消毒隔離制度

一、物品的清潔消毒要求

1、奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放臵于存放柜中，以防污染;當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應(yīng)重新滅菌。

2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進行煮沸消毒，煮沸時間應(yīng)從水沸后開始計時，不得少于15分鐘，24小時更換，盛放奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。

3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

4、開水：配奶用開水應(yīng)保證使用燒開的水。

5、配制后奶液：應(yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)存放于加蓋的廣口瓶內(nèi)冷藏保存，存放時間最長不能超過24小時。

6、外送的母奶：暫時不喂時應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應(yīng)規(guī)范實施巴氏消毒(55-65℃，30分鐘)。

二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求

1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。

2、巴氏消毒箱應(yīng)每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒，水溫應(yīng)保持在55-65℃之間。

3、每天一次對配奶間進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

三、工作人員要求：配奶工作由護士負責(zé)完成，進入配奶間配奶前應(yīng)戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應(yīng)及時清洗雙手，配奶時應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清潔干燥。

四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物體表面等進行細菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并落實相應(yīng)的措施。

差錯事故登記報告處理制度

一、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報告。科室主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

三、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

四、醫(yī)務(wù)部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

五、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性措施。

六、科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

護理缺陷報告、討論分析和管理制度

一、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。

二、發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。

三、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護理部。

四、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。

五、各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。

六、凡實習(xí)進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生員進行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。

七、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

八、為了弄清事實真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。

九、護理部應(yīng)組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施

十、在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

十一、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

十二、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

十三、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

十四、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

護理安全管理制度

一、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。

二、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應(yīng)定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。

三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。

四、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，五、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

六、對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

七、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

八、各類藥品放臵有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。

九、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。

十、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放臵位臵，熟練各種儀器的使用方法。

十一、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十二、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

十三、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十四、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十五、做好護士職業(yè)防護。

十六、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布臵、設(shè)臵設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。

十七、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

第四篇：新生兒科規(guī)章制度

新生兒科工作制度及崗位職責(zé)

目錄

一· 病區(qū)管理制度

1、NICU工作制度 …………………………………………………………………………………5

2、NICU管理制度 …………………………………………………………………………………6

3、新生兒科普通病房管理制度……………………………………………………………………6

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護制度及流程…………………………………………………………7

5、新生兒科住院須知………………………………………………………………………………8

6、嬰兒洗澡間工作制度 …………………………………………………………………………10

7、治療室工作制度………………………………………………………………………………10

8、配奶間工作制度………………………………………………………………………………11

9、健康教育制度…………………………………………………………………………………12

10、儀器保管制度…………………………………………………………………………………13

11、財產(chǎn)管理制度…………………………………………………………………………………14 二· 科室管理制度

1、新生兒科會議制度……………………………………………………………………………14

2、新生兒科請示報告制度………………………………………………………………………15

3、緊急情況報告制度……………………………………………………………………………16 三· 質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)囑制度……………………………………………………………………………………27

2、關(guān)于邀請院外專家會診的制度……………………………………………………………27

3、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度…………………………………………………………29

4、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度…………………………………………………………………29

5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度………………………………………………………………………30

6、差錯事故登記報告處理制度………………………………………………………………30

7、患者投訴管理制度…………………………………………………………………………35

8、醫(yī)患溝通制度………………………………………………………………………………37

9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度…………………………………………………………………………43

10、護理安全管理制度…………………………………………………………………………45 1

1……………………………………………………………………47 12、病歷書寫制度………………………………………………………………………………48

13、科室病歷檢查管理規(guī)定……………………………………………………………………51

14、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定…………………………………………………………58

15、給藥制度……………………………………………………………………………………65

16、用藥后過程的觀察制度……………………………………………………………………66

17、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程 ……………………………………………………66

18、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定……………………………………………………………68

19、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細菌培養(yǎng)制度………………………………………………69 四· 學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度

1、新生兒科繼續(xù)教育制度 ……………………………………………………………………88

2、三基培訓(xùn)制度 ………………………………………………………………………………89

3、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 ……………………………………………………………90

4、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度 ………………………………………………………90

一·病區(qū)管理制度

1、NICU(新生兒重癥監(jiān)護室)工作制度

1、NICU必須保持室溫在22～24℃左右，濕度在55～65％，陽光充

足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。

2、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個月做一次咽拭子細菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴禁入內(nèi)，NICU謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時間，且患兒病情相對穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。

3、工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護理嬰兒前后要洗手。

4、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進行消毒處理。

5、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。

6、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時，必須隔離治療。

7、值班人員應(yīng)隨時觀察和護理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時，應(yīng)立即予以處理并報告上級醫(yī)師。

8、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。

9、嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標(biāo)志，嬰兒出院時要認真查對母親姓名和嬰兒性別。

10、每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護理記錄欄。一切

用品在下班前整理齊備交給下一班。

2、NICU管理制度

1、監(jiān)護室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。

2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計及維修通知本便于督促。

3、監(jiān)護室建立書面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。

4、監(jiān)護室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。

5、凡監(jiān)護室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點。

6、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報告科護士長在設(shè)備檔案填寫登記。

7、監(jiān)護室護士除監(jiān)護病人外，負責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補充。

3、新生兒科普通病房管理制度

1、病房由護士長負責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出家屬小組長，協(xié)助做好家屬及患兒生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。床上床下無雜物、窗明幾凈，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，未經(jīng)護

士長同意，不得任意搬動。

5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護士穿護士鞋。著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時清點收回。

8、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

9、定期召開家屬座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護制度及流程

1、所有高危兒均要進行出生監(jiān)護，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。

2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，了解高危因素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。

3、按新生兒復(fù)蘇流程對新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。

4、出生監(jiān)護完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需向患兒直系親屬交待病情。

5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護醫(yī)師全程陪護，并提前電話通知病房準(zhǔn)備好需要的器械。

6、住院證由監(jiān)護醫(yī)師開立。

7、監(jiān)護過程要求態(tài)度嚴謹，冷靜細致，嚴禁嬉笑喧嘩。

8、監(jiān)護過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。

9、遇疑難危重及特殊情況要及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。

5、新生兒科住院須知

1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)防交叉感染，本科實行全無陪制度。患兒入住我科后即由我科護士24小時治療護理，不需家屬陪護，不能探視。

2、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓名、詳細地址、24小時市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。以便在患兒病情變化或需特

3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時應(yīng)在護士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明與患兒關(guān)系，此襁褓卡應(yīng)保留至患兒出院，以作為直系家屬詢問病情、出院時的憑證。

4、詢問病情（非探視）時間為每天下午3：00—5：00，其他時間為治療時間，請家屬配合。

5、由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時藥品無法取出，各項檢查也無法進行，請于每天詢問病情時查詢自己的詳單及余額，應(yīng)保證余額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進行。在接到催款通知后，及時補交住院費，由于診療費不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及

材料是通過仔細篩選，并經(jīng)過嚴格的檢測及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。

7、已詳細閱讀以上內(nèi)容，對護士的解釋表示清楚和理解，經(jīng)考慮讓孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項管理規(guī)定。

6、嬰兒洗澡間工作制度

1、保持室內(nèi)清潔，隨時清理。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細菌培養(yǎng)一次。

2、嚴格控制室溫（28-30℃）和水溫（38-40℃），達到要求后方可操作。

3、洗澡前后嚴格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進行操作。

4、洗澡時 一名護士一次只允許對一名嬰兒進行操作。

5、洗澡時動作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴格按照洗澡動作要求進行操作。

6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重疊使用。

7、操作完畢及時物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對室內(nèi)臺面及地面進行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。

7、治療室工作制度

1、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。

2、做各種治療時嚴格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。

3、每做完一項治療和處臵，要及時清理。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)清潔消毒。

4、各種物品分類放臵，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物品分開放臵，并定期檢查。器械物品放在固定位臵，每月清點一次物品。

5、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對無菌用品必須注明滅菌日期。超過14天者，重新滅菌。

6、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴禁放入生活垃圾桶內(nèi)。

8、配奶間工作制度

1、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)2—3次，每次15—30分鐘。室內(nèi)溫度24℃-26℃，相對濕度55%-65%。每天采用紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。

2、非工作人員不得進入配奶間。進入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。

3、每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

4、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。

5、哺乳用品清洗消毒 1）洗手。

2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。

3）在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。4）流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆茫怀^24小時；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。

6、每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進行清潔消毒。

7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。

（八）每日工作結(jié)束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。

9、健康教育制度

1.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。2.健康教育方式

(1)個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦

幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

(2)集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。(3)文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

3.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

(1)門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

(2)住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。

10、儀器保管制度

1.對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。

2.對貴重儀器需有操作說明臵于儀器上，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，避免對儀器的損害。

3.每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。

4.對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。5.儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進行清潔、消毒，及時安裝調(diào)試，以備急用。

6.各類儀器定位放臵。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、10 防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機器上應(yīng)立即擦拭干凈。

11、財產(chǎn)管理制度

1.急診科財產(chǎn)由科主任、護士長管理。護士長負責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、建立賬目，定期檢查清點，做好賬物相符。

2.掌握各類物品的性能，及時消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲蛀，并提高使用率。

3.任何財產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。

4.凡因工作不負責(zé)任導(dǎo)致財產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處理。

二· 科室管理制度

1、新生兒科會議制度

（一）科交班會：

由科主任、護士長或病房負責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當(dāng)日或近期工作。每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護人員均按時參加晨會，除日常交班內(nèi)容外，傳達院周會精神。

（二）科務(wù)會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。逢重大事件需邀請二級

科主任及醫(yī)務(wù)部參加。

（三）工休座談會：

由病房護士長或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉 行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進服務(wù)，增進理解。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。

2、新生兒科請示報告制度

為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時掌握情況，使問題得到處理，加強組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1、科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項，當(dāng)班工作人員應(yīng)及時向當(dāng)班上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師負責(zé)上報科主任，必要時值班醫(yī)師可直接報科主任；

2、如遇疾病流行必須動員全科、全院力量搶救的病員時，值班醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師及科主任匯報，科主任及時向醫(yī)務(wù)部及主管院長報告；

3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時；負責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工作的準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報告，科主任向醫(yī)務(wù)部主任報告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報主管院長批準(zhǔn)；

4、急診檢查而患兒住院費用不足應(yīng)及時向科主任匯報，再由科主任向醫(yī)務(wù)部主任報告，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)；

5、發(fā)生醫(yī)療、護理事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，逐級報告科主任、護士長并應(yīng)及時向主管部門報告，并逐級向主

管院長報告；

6、重大經(jīng)濟開支報批時應(yīng)向主管財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報告；

7、增補、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時或科室新制定制度時須報院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；

8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)、參加院外進修學(xué)習(xí)、接受來院進修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負責(zé)人報告。科室主任、部長須報院領(lǐng)導(dǎo)；

9、非工作時間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報告。重大問題及時轉(zhuǎn)報院領(lǐng)導(dǎo)；

10、科主任、護士長應(yīng)就重要問題及時向主管院長和主管職能部門報告。

3、緊急情況報告制度

如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一線醫(yī)師及上級醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。報告范圍：上述事件發(fā)生后，報告方式為逐級上報。即當(dāng)值醫(yī)護人員報當(dāng)值上級醫(yī)師，上級醫(yī)師報科主任，同時也可報醫(yī)院總值班，由院總值班負責(zé)報院長及有關(guān)部門。

三· 質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)囑制度

１、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

３、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

４、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

５、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

６、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

2、關(guān)于邀請院外專家會診的制度

1、邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請院外會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進行。由科主任負責(zé)邀請院外專家會診工作。

2、邀請院外會診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：

1）疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)； 4）其他特殊情況。

3、邀請外院專家會診需具備以下條件：

1）必須是在正規(guī)的三級甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，特殊情況例外；

2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外； 3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢，責(zé)任心強，無重大事故或不良記錄。

4、會診程序：

1）寫明會診目的、病人的經(jīng)濟支付能力、病人知情情況、邀請單位專家簡要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀請單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關(guān)手續(xù)。特殊情況應(yīng)由科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇特殊情況需要會診或手術(shù)，來不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術(shù)結(jié)束后補辦相關(guān)手續(xù)。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。病人私自邀請院外專家來院會診醫(yī)院不予以認可。

2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務(wù)部、院長批準(zhǔn)后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負責(zé)協(xié)助。重大會診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。

3）院外會診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主

任、護士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認可，醫(yī)院不承擔(dān)費用。

5、邀請院外專家會診應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。會診病人涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院解決，會診醫(yī)生配合，對方醫(yī)院協(xié)助。

3、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度

1、新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。

2、主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房每周兩次，重點新生兒隨時檢查。

3、上級醫(yī)師查房時，做好準(zhǔn)備并報告病歷。

4、遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。

5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進產(chǎn)房、手術(shù)室參與和 組織對新生兒接生和搶救工作。

4、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度

1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括計劃外引產(chǎn)。

2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。

4、統(tǒng)計以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計。

5、加強圍產(chǎn)兒死亡補漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度

1、對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。

2、院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進行死亡討論，明確診斷。

3、建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。

4、完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。

6、差錯事故登記報告處理制度

1、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報告。科室主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

4、醫(yī)務(wù)部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、17 丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

5、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性措施。

6、科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

7、患者投訴管理制度

1.護理部主任負責(zé)組織或協(xié)助有關(guān)部門處理患者對護理服務(wù)過程中出現(xiàn)嚴重事件的投訴或糾紛。

2.護士長負責(zé)處理本病區(qū)患者意見、投訴、糾紛，對患者的較大和重大投訴和糾紛及時向科主任、護理部匯報。

.3.各級護理人員通過與患者接觸的各種渠道不定時收集患者對服務(wù)的意見。

4.投訴、糾紛的接收：

（1）對護理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無論何時及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護理方面，則由接受部門及時將投訴提交責(zé)任部門。

（2）護理部和護理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回收《住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，并對表中的反饋信息進行統(tǒng)計分析登記處理。

（3）護士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病區(qū)工作的意見。5.投訴糾紛的處理：

一般性問題直接有護士長調(diào)查處理：較嚴重問題被投訴科科室的護士長及時根據(jù)投訴內(nèi)容進行調(diào)查處理：嚴重問題和涉及多個部門和科室問題，護理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預(yù)防措施。6.投訴、糾紛的反饋：

（1）對一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交給投訴者。口頭反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。（2）對嚴重問題投訴或涉及多個部門科室，由護理部、科主任、院方負責(zé)反饋。7.與投訴者交流：

護理部、護士長應(yīng)主動與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對處理結(jié)果反饋意見。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題進行解釋、反饋，直接患者滿意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。

8、醫(yī)患溝通制度

隨著社會文明進步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。為此，特制定制度如下：

1.醫(yī)護人員必須耐心、仔細地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。

2.醫(yī)務(wù)人員必須及時親切地回答并處理病員病情問題。

3.醫(yī)務(wù)人員必須主動告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以及重要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。

4.醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的文書手續(xù)。

5.主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細情況并督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。

6.科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時正確處臵特殊情況，必要時及時請示上級醫(yī)師。

7.科主任必須隨時清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自與危重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。

8.醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時要充分了解病員的心理承受能力和文化、經(jīng)濟及民俗背景。

9.醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時應(yīng)注意遵紀守法，嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。

10.醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理論知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。

11.藥劑、檢驗、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。

9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項工作中。

2、科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、20 科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

5、科室質(zhì)量管理小組要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入我科評審。

10、護理安全管理制度

1.加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。

2.工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應(yīng)定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。3.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。

4.遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，5.觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6.對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

7.進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

8.各類藥品放臵有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。

9.如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。

10.護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放臵位臵，熟練各種儀器的使用方法。

11.按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12.病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名.13.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

15.做好護士職業(yè)防護。

16.住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布臵、設(shè)臵設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。

17.制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

11、質(zhì)量管理督辦制度

1.科室主任、護士長和質(zhì)量控制人員負責(zé)科室的質(zhì)量管理的 22 督導(dǎo)查辦工作。

2.每周一次對科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行檢查，對存在的問題以口頭和書面形式通報具體責(zé)任人。通報須明確存在何種問題、整改要求、完成時限和復(fù)查時間等。

3.對醫(yī)院形成的會議決議或其它決定的落實情況，在科室進行傳達后，明確安排督導(dǎo)檢查時間，并提出整改措施和要求。

4.督導(dǎo)復(fù)查中對存在問題的具體人員，視整改情況、工作態(tài)度等給予結(jié)果評價。對存在嚴重問題且整改不到位，或不進行整改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評或一定的經(jīng)濟處罰。

5.對與其它科室的工作配合或服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題，科室按照制度進行督查，根據(jù)整改結(jié)果給予相應(yīng)處理。

6.督導(dǎo)查辦制度的執(zhí)行情況將作為評先、進修或職稱晉升的重要依據(jù)之一。

12、病歷書寫制度

按2002、8國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和2005年陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

（一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師應(yīng)書寫大病歷，實習(xí)醫(yī)師寫的病歷由住院醫(yī)師審查進行必要的補充修改，并簽名；一年以上的住院醫(yī)師及進修醫(yī)師必須書寫住院病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。

（四）因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評分表”執(zhí)行。

（六）門診病歷的書寫要求：

1、門診病歷首頁內(nèi)容必須填寫（不可漏填項目）

2、初診病歷內(nèi)容要簡明扼要：主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。

3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

5、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和門診診斷。

（七）住院病歷的書寫要求：

1、新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽名。病歷要求24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

2、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

3、病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診斷依據(jù)及檢查、治療措施，并記于病程記錄。

4、病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師對病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄并簽字。

5、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。

6、手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)。

7、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

8、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師 審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

9、各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

10、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄內(nèi)容為患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病歷討論必須在患者死亡后一周內(nèi)進行，并做好記錄。

11、電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一按計算 機中心規(guī)定書寫，標(biāo)點符號使用要規(guī)范。

12、電子病歷書寫過程中，要求在24小時內(nèi)必須把住院病歷打印出來，并手工簽名。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。各種報告單、各種記錄醫(yī)生要手工簽名，統(tǒng)一簽在印刷體前。要求所有項目必須書寫完整，不能留有空格。

13、科室病歷檢查管理規(guī)定

1、為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

2、醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

3、住院醫(yī)師負責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記

錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責(zé)任人。將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。

4、病歷檢查的重點

（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準(zhǔn)確。

（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成。（1）各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（2）病程記錄時間

病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

各種有創(chuàng)操作患者的病程記錄中要反映操作前后患者的情況。患者住院時間超過一個月，每月須做一次階段小結(jié)。患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。（3）上級醫(yī)師查房記錄

患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

患者入院72小時必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

5、科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。

6、病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點規(guī)定的38項重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評分表》執(zhí)行。

7、科室每月在一定范圍內(nèi)通報病歷書寫情況。

8、科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。附：省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點

一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1、凡關(guān)系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認與實施過程中的記錄內(nèi)容；

2、凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點。

二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：＞90

分為甲級病案；＞80分為乙級病案；＜79分為丙級病案。

三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。

1、首頁信息部分空白；

2、漏報傳染病；

3、缺入院記錄；

4、由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；

5、入院記錄未在24小時內(nèi)完成；

6、對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；

7、搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名；

8、入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結(jié)果；

9、急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成；

10、首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；

11、在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；

12、對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；

13、醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄；

14、醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；

15、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成；

16、放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；

17、醫(yī)囑有涂改；

18、有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字

19、尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；

20、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；

21、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；

22、無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；

23、在患者診療中缺應(yīng)用自費（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；

24、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師術(shù)前確認；

25、缺手術(shù)記錄；

26、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；

27、無手術(shù)知情同意書；

28、手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；

29、無麻醉知情同意書；

30、麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；

31、缺出院（死亡）記錄；

32、未按時完成出院（死亡）記錄；

33、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；

34、病歷中摹仿或替他人簽名；

35、計算機書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；

36、缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；

37、病歷內(nèi)容明顯涂改；

38、病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。

15、給藥制度

1.護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3.嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。6.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

7.安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

8.治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9.如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

16、用藥后過程的觀察制度

臨床醫(yī)師使用藥物后，應(yīng)對如下內(nèi)容進行觀察： 1 用藥療效：癥狀、體征及輔助檢查的改善情況。

2 藥物的不良反應(yīng) 3 藥物間相互作用

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師將觀察結(jié)果記錄于病案，做為病程記錄的一部分。

17、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程

（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克時

1、立即停藥，輸液者更換藥液（必要時更換針頭）。按流程對輸液進行封存。

2、通知醫(yī)師查看患者，護士推急救車并備好搶救物品。

3、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療，觀察變化并及時處理。

4、必要時給予吸氧，吸痰，人工呼吸，氣管插管或切開。

5、遵醫(yī)囑及時正確給藥，備好晶體液，升壓藥等以便補充血容量

6、維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測患者生命體征并記錄。

7、留臵導(dǎo)尿患者，記錄尿量，了解腎功能。

8、做好口腔、皮膚等護理，女患者定期進行會陰沖洗。

9、安慰患者，做好心理護理。(二)患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱時

1、立即停藥，同時由護士通知醫(yī)師。輸液者要及時按醫(yī)囑更換藥液，并按流程進行藥液封存。

2、遵醫(yī)囑對患者進行各項治療，準(zhǔn)備急救車，同時備好搶救物

3、監(jiān)測患者生命體征，注意保暖。

4、當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、驚撅時，迅速解開患者衣扣、褲帶，應(yīng)用開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時加床擋保護。

5、減少對患者的各種刺激，護理動作輕柔，保持病室安靜，避免強光。

6、注意患者的末梢循環(huán)，高熱、四肢撅冷、發(fā)紺提示病情加重。

7、加強對患者的基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔，及時更換被服。8.給予患者心理支持及護理。

(三)患者使用藥物后即刻出現(xiàn)蕁麻疹者

l、立即停藥，同時通知醫(yī)師，輸液者按醫(yī)囑更換液體。

2、遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。

3、皮膚瘙癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。

4、給予患者心理支持和護理，緩解患者緊張情緒。

18、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定

1、臨床醫(yī)生開具各種檢查申請單要認真書寫，要求字跡清晰，項目齊全，術(shù)語確切，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。

2、急診、危重患者緊急申請，應(yīng)在申請單的右上角標(biāo)明“急”字樣。

3、如患者正在應(yīng)用對檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明。臨床細菌學(xué)培養(yǎng)檢驗應(yīng)注明患者抗菌素使用種類、劑量和時間等。

4、護士采集檢驗標(biāo)本要嚴格按各種標(biāo)本的采集要求和程序規(guī)范采集，對不符合檢驗要求的標(biāo)本要重新采集（如飯后、正在輸液中采集血液標(biāo)本等），確保檢驗前質(zhì)量。科室標(biāo)本采集統(tǒng)一在每天上午6：30-7：

00時進行，檢驗科于每天上午9：00時前將各科各種標(biāo)本按時收回。遇急診及時送檢。

5、申請病理活檢、細胞學(xué)檢查、手術(shù)切除標(biāo)本以及術(shù)中快速冰凍切片等，均需填寫“病理學(xué)檢查申請單”，申請單與標(biāo)本一起送病理科。

6、病理標(biāo)本必須注明送檢標(biāo)本個數(shù)、采取部位、標(biāo)本名稱；不同部位標(biāo)本應(yīng)分別標(biāo)記、分瓶送檢。

7、各種病理標(biāo)本由醫(yī)師填寫申請單，由護士統(tǒng)一送病理科，要求科室、病理科做好登記和交接手續(xù)。

8、臨床如有特殊要求時，應(yīng)在申請單上注明或事先聯(lián)系。

19、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細菌培養(yǎng)制度

為了快速準(zhǔn)確的診斷病原菌，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，降低耐藥菌的發(fā)生和提高感染的治愈率，特制定本制度。

1、我科在使用抗菌藥物治療前，對應(yīng)該送檢的病種標(biāo)本，進行病原學(xué)鑒定與藥敏試驗。病情不允許等待時，可依臨床病情和可能的病原體，及本地區(qū)和本院抗菌藥物耐藥情況等進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏試驗結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。

2、要求住院患者抗生素使用標(biāo)本送檢率達70%。

3、盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。對已用抗菌藥物而不能停藥者可在下次使用前采樣，檢出率高。

4、標(biāo)本采集時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，減少或避免機體正常菌群及其雜菌污染。

5、標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢驗科，及時接種可提高病原菌檢出率。

6、送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和目的，使實驗室能正確選用相應(yīng)的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境。

7、對于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進行分析，區(qū)別真正的病原體，定植細菌和污染菌。病原體藥敏試驗結(jié)果確定后，一般應(yīng)針對性地選擇窄譜抗菌藥物應(yīng)用。

8、每月對檢出的陽性結(jié)果進行菌群分析，提出合理建議，指導(dǎo)臨床合理用藥。

四·學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度

1、新生兒科繼續(xù)教育制度

1、堅持每周四上午的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、每人必須參加院每周舉辦的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)：

3、在安排好值斑人員的情況下，要求其它人員在做好本職工作前提下，積極參加市、省、國家級醫(yī)學(xué)縫續(xù)教育的學(xué)習(xí)，鼓勵、支持有關(guān)人員參與上述醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育講課（主講有關(guān)章節(jié)）

4、每年派1-2名醫(yī)護參加全國的新生兒專業(yè)的學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)或短 期臨床進修學(xué)習(xí)，及時掌握國內(nèi)外先進的診療技術(shù)；

5、要求醫(yī)護人員積極寫文章投稿，參加國內(nèi)外本專業(yè)學(xué)術(shù)會議；

6、積極與醫(yī)學(xué)會聯(lián)系參與省市及全國本專業(yè)課題的科研工作。

2、三基培訓(xùn)制度

1、由科主任制定培訓(xùn)計劃，安排專人落實實施情況。

2、科室三基培訓(xùn)每月安排一次。

3、培訓(xùn)內(nèi)容以《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練》一書為主，其次還有科室診療常規(guī)，手術(shù)操作規(guī)程，及各種規(guī)章制度。還要學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為主，并結(jié)合臨床實際有針對性的進行“三基”知識的培訓(xùn)。

4、醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，診療常規(guī)、操作規(guī)范，各種規(guī)章制度，也是科內(nèi)三基培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

5、科室根據(jù)科內(nèi)情況安排講課內(nèi)容，指定講課老師，任課老師要認真?zhèn)湔n，因故不能講課的，要提前一周通知科主任。

6、每次培訓(xùn)由科住院總提前進行通知，要求全科醫(yī)務(wù)人員必須按時參加。

7、講課醫(yī)師應(yīng)提前做好備課準(zhǔn)備，備好幻燈片，認真講課。

8、科室人員接受科內(nèi)培訓(xùn)的參學(xué)率將納入個人月醫(yī)療質(zhì)量考核，并記入個人技術(shù)檔案，作為聘任、職稱晉升和評選先進的重要條件之一。

9、參加培訓(xùn)人員要認真做好學(xué)習(xí)筆記。

3、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度

1、根據(jù)衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局有關(guān)新技術(shù)管理規(guī)定，為進一步加強我科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理，制定本制度。

2、我科的新技術(shù)指準(zhǔn)備在臨床實施的、我院目前未開展的診斷技術(shù)、治療方法、康復(fù)技術(shù)等。

3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)批報程序

經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》

36（表1），并附報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)部和財務(wù)部；醫(yī)務(wù)部對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進行審核合格后，報請院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)評審委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請院長審批。院長審批后，由財務(wù)部負責(zé)向物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施。評審?fù)ㄟ^的項目，上報西安市衛(wèi)生局、陜西省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)、立項。

4、批準(zhǔn)實施的項目，項目負責(zé)人要對該項目開展中的各種情況進行監(jiān)控管理，以保證項目的順利進行。

4、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度

1、新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，并收集、整理、寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進行全科集體討論。

2、全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細書面記錄，其結(jié)果由開展項目負責(zé)人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)部。

第五篇：新生兒科崗位職責(zé)

新生兒室各級醫(yī)師崗位職責(zé)

一、負責(zé)人（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）崗位職責(zé)：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。

2、制定本科工作規(guī)劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查實施情況，按期總結(jié)匯報。

3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進行醫(yī)療、護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

4、定時查房，每周至少一次，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論、會診，必要時組織有關(guān)人員成立搶救小組。

5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

6、督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。

7、參加院內(nèi)外診、決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。

8、經(jīng)常對本科人員進行醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，廉潔行醫(yī)，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，發(fā)揮救死扶傷實行革命人道主義。

9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。

10、審查對新入院、重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量。

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下全面負責(zé)新生兒科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。

2、每天帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行醫(yī)療或教學(xué)查房一次，并指導(dǎo)下級醫(yī)師診療技術(shù)操作。掌握病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向科主任匯報，組織有關(guān)人員討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

3、新病人入院48小時內(nèi)必須進行復(fù)查，修改住院醫(yī)師病史、診斷及診療計劃，審簽出院及轉(zhuǎn)院病例。

4、主持病房的臨床疑難病例討論、會診，檢查及修改下級醫(yī)師書寫的病史、病程錄并糾正其中錯誤的記錄。

5、每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量、病例討論會，對當(dāng)月出院病史作全面審查，糾正不當(dāng)之處，及時討論醫(yī)療質(zhì)量上存在的問題，并提出改進意見。及時做好周轉(zhuǎn)率、使用率、出入院人數(shù)、診斷符合率等各種統(tǒng)計報告工作。做好差錯事故、疑難病例、搶救病例、優(yōu)質(zhì)病例等七本記錄本的登記及討論工作，逐月上報醫(yī)務(wù)科。

6、貫徹執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。及時安排好住院醫(yī)師床位分配工作安排，經(jīng)常檢查病房管理工作。

7、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展科研工作，積累科研資料，及時總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

8、工作中以身作則，嚴格要求各級人員，廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)，發(fā)揚救死扶傷，實行革命人道主義。

1、24小時內(nèi)完成新病人病史，及時完成出院病例的出院錄，書寫病歷字跡要端正，按正規(guī)格式和要求及時完整填寫各項記錄，要正確如實反映病情變化及上級醫(yī)師查房意見。

2、全向負責(zé)所管病人，每天至少上、下午各查房一次，危重病人要加強查房巡視次數(shù)，及時向主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師匯報對病人在診斷和治療上的困難以及病情變化，提出需轉(zhuǎn)院意見，有危重病人要及時向上級醫(yī)師匯報并向家屬交待病情。

3、對病人進行檢查、診斷、治療、病情觀察，開寫醫(yī)囑，并隨時檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告及分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查與治療意見。

4、科主任、主治醫(yī)師查房時應(yīng)詳細匯報病史，并認真書寫查房錄。請他科會診時應(yīng)陪同會診醫(yī)生一起診視，并及時將會診結(jié)果匯報上級醫(yī)師和執(zhí)行診治意見。

5、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止發(fā)生差錯事故。離開病房留下行蹤，補休及休假服從工作需要，由總住院或大組長統(tǒng)一安排。

6、參加科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療質(zhì)量查房及疑難病例討論，做好交接班工作。

7、認真學(xué)習(xí)新生兒基礎(chǔ)理論知識及國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極參加科內(nèi)的科研工作，做好資料登記及填寫工作。

8、遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及院內(nèi)各項規(guī)章制度，廉潔行醫(yī)。