第一篇：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、導尿術等 操作適應癥禁忌癥

操作適應癥禁忌癥及必需記得的數據-

1、胸穿：適應癥：（3）明確胸腔積液的性質；穿刺抽液或抽氣減壓；胸腔穿刺給藥。禁忌癥：（4）嚴重心肺功能不全，極度衰弱不能配合的病人；劇烈咳嗽難以定位者；穿刺點局部皮膚有炎癥；血友病患者。-

【肩胛線或腋后線7～8肋間，腋中線6～7肋間，腋前線5肋間。首次600，以后<1000，診斷性50～100】

2、腹穿：適應癥（3）明確腹腔積液的性質；穿刺抽液減輕腹脹呼吸困難癥狀；腹腔穿刺注藥。禁忌癥（3）：肝性腦病前兆者；結核性腹膜炎有粘連性包塊者；非腹腔積液患者（包括巨大卵巢囊腫等）。-

【先排尿，量腹圍測血壓，取左髂前傷棘于臍連線外中1/3交點處，臍于恥骨聯合連線中點上1cm,偏左或偏右1！1.5cm,或者取臍水平線于腋前線，腋中線延長線的交點處。錯位進針，20～100送檢，3000～4000，】-

3、骨穿：適應癥：（3）各種白血病的診斷，鑒別診斷，及治療隨訪；不明原因發熱的診斷，鑒別診斷，骨髓培養及涂片找寄生蟲；不明原因的紅細胞、白細胞、血小板增多或減少及形態學異常。禁忌癥（2）：血友病患者；穿刺點局部皮膚有炎癥。-

【髂前上棘后上方1～2cm處，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8張，骨髓培養2～3ml】-

4、腰穿：適應癥：（3）中樞神經系統炎癥性疾病的診斷鑒別診斷；腦血管意外的診斷及鑒別診斷；腫瘤性疾病的診斷跟治療。禁忌癥（3）：顱內壓升高者；穿刺點有炎癥者；休克、衰竭或者瀕死者。-

【髂后上棘連線于后正中線交點，即第3、4腰椎棘突間隙，或者上一或者下一椎間隙，成人4～6cm,小兒2~3cm，正常側臥位壓力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平臥4～6小時】-

5、導尿術：適應癥（4）：尿潴留；留置尿管或計每小時尿量變化；留尿做細菌培養；盆腔手術前準備，膀胱造影測壓及探測尿道有無狹窄。-

【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14號導管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml水固定，】-

6、氣管插管術：適應癥：（3）全身麻醉；心跳驟停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要機械通氣者。禁忌癥：（2）喉頭水腫，氣管急性炎癥、咽喉部膿腫；胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質者。-

【枕頭墊高10cm，用2％利多卡因噴霧喉頭表面】-

7、胃插管術：適應癥(6)：胃擴張、幽門梗阻及食物中毒；胃液檢查；胃腸減壓；口腔及喉部手術需保持手術部位清潔；昏迷、極度厭食者插管行營養治療；鋇劑檢查或手術治療前準備。禁忌癥：（5）嚴重的食管靜脈曲張；腐蝕性胃炎；鼻腔阻塞、食管或者賁門狹窄或梗阻；嚴重的呼吸困難。-

【石蠟油潤滑，鼻孔到咽喉約14～16m吞咽，總長度45～55cm，相當于發跡到劍突，洗胃液5000ml，倒入漏斗300～500。*胃管洗胃術適應癥：（3）催吐洗胃法無效或者有意識障礙不合作者；需留取胃液標本送毒物分析者；凡口服毒物6小時之內且無禁忌證者】-

8、胃腸減壓術：適應癥（5）：急性胃擴張；胃、十二指腸穿孔；腹部較大型手術后；機械性及麻痹性腸梗阻；急性胰腺炎。禁忌癥（4）：食管狹窄；嚴重的食管靜脈曲張；嚴重的心肺功能不全、支氣管哮喘；食管和胃腐蝕性損傷。-

【插入50～75cm】-

9、心肺復蘇術：適應癥：（2）各種原因引起的循環驟停（包括心臟驟停、心室顫動、及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）禁忌癥：（5）胸壁開放性損傷；胸廓畸形；心包壓寨；肋骨骨折；凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法泥磚者?？刹贿M行復蘇。如晚期癌癥等。-

【看形態、面色、瞳孔，摸股動脈勁動脈搏動，聽心音，硬板床，去枕平臥。正常人潮氣量500～600ml,吹氣12～20次/分，按壓80～100次/分，頻率雙人5：1，單人15：2，按壓：放松時間＝0.6：0.4，胸骨下陷成人4～5cm,5到13歲3cm，嬰幼兒2cm。有效標志：大動脈開始搏動收縮壓>60mmhg，面色、唇色、指甲及皮膚轉紅；擴大的瞳孔縮小（正常3～4mm，《2縮小，》5散大）出現自主呼吸；神志恢復。】-

10、呼吸機的臨床應用：適應癥（4）：嚴重通氣不足（如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持續狀態，各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹）；嚴重換氣功能障礙（急性呼吸窘迫綜合癥、嚴重的肺部感染或內科治療無效的急性肺水腫）；心肺復蘇；呼吸功能下降（胸部和心臟外科手術后、嚴重的胸部創傷）。應用指征：臨床指征：呼吸淺、慢、0不規則，極度呼吸困難，呼吸欲止或停止，意識障礙，呼吸頻率大于35次/分。血氣分析指征：血ph<7.20~7.25;pco2>70~80mmhg;po2在吸入fio20.40,30分鐘后仍<50mmhg。相對禁忌癥：（5）嚴重的肺大皰、肺囊腫；中等量以上的咯血；未經引流的張力性氣胸、縱膈氣腫；低血容性休克未補充血容量之前；急性心肌梗死。-

【面罩吸氧適用于神志清淅，短期或間斷應用1～2小時；氣管插管：昏迷或半昏迷者，保留72小時內；氣管切開長期機械通氣者。調節：通氣量：一般600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫綜合征800ml;吸氣/呼氣時間：慢阻肺1：2～2.5慢頻率；限制性通氣1：1.5快頻率；通氣壓力：病變輕15～20cmh2o,中度20～25 cmh2o，重度25～30 cmh2o給氧濃度：低濃度24％～28％不超過40％，中度40％～60％適用于缺氧和二氧化碳潴留，高濃度：60％以上用于一氧化碳中毒，心源性休克，吸入高濃度氧不應超過1～2天】-

11、急救止血術：適應癥：（3）周圍血管創傷性出血；減少手術區的出血；某些特殊部位的創傷或病理血管破裂出血（肝破裂、食管靜脈曲張破裂）。禁忌癥：（3）需施行斷肢再植者不用止血帶；特殊感染截肢不用止血帶，如氣性壞疽截肢；凡有動脈粥樣硬化癥、糖尿病、慢性腎病腎功能不全者，慎用止血帶或休克褲。-

【止血帶位置：上肢為上臂上1/3，下肢為股骨中下1/3交界處。充氣止血帶上肢300kpa下肢500kpa，時間1小時左右，最長不超過3小時】-

12、電動吸引器吸痰術目的：利用負壓原理，將患者呼吸道內粘稠痰液或誤吸的異物吸出，達到清潔呼吸道，改善通氣的功能。-

【每次時間不超過15秒，以免缺氧，吸痰管每次更換，治療盤內用物每天更換1～2次】-

氧氣霧化吸入術：目的：利用高速氧氣氣流把藥液吹成霧狀，吸入患者呼吸道，達到治療目的。-

【氧流量5～10升吸入藥液加5ml蒸餾水溶解或稀釋。一般10～15分鐘。】-

13、脊柱損傷現場搬運原則：應用硬板或者木板為工具，三人協助將患者搬運，保持患者軀干處于伸直位，避免脊柱扭轉。-

14、穿手術衣戴手套的目的：避免手術時間過長，藏在皮膚深處的細菌移行至皮膚表面并迅速繁殖生長，污染手術區。-

15、清創縫合術：適應癥：新鮮創傷傷口。禁忌癥：化膿感染傷口不宜縫合。-

16、拆線：適應癥：（2）無菌手術切口，局部及全身無異常表現，已到拆線時間，切口愈合良好者。頭頸部4～5天，下腹部及會陰部6～7天；上腹部、胸部、背部及臀部7～9天，四肢10~12天，關節處延長一些、減張縫合14天。傷口術后有紅腫熱痛等明顯感染者，應提前拆線。禁忌癥：（4）應延遲拆線：嚴重貧血、消瘦、輕度惡液質者；嚴重失水或水電解質紊亂尚未糾正者；老年患者及嬰幼兒；咳嗽沒有控制時，胸腹部切口應延遲拆線。-

17、換藥術：目的：檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。無特殊3～5天換一次，感染傷口分泌物多1天1次，新鮮肉芽創面隔1～2天一次，嚴重感染視引流量多少決定換藥次數。-

18、穿隔離衣目的：（2）保護病人，保護醫務人員，避免交叉感染及自身感染。避免病原菌的擴散。適應癥：進入傳染病或者可能引起傳染的區域。-

19、電擊除顫：適應癥：各種心律失常及心跳驟停。-

【除室顫調至非同步外，其他都為同步除顫。電極位置：左腋前線第5肋間，右側胸骨旁第二肋間隙，涂導電糊或者墊濕鹽水紗布墊，充電第一次300j,不超過360j，連續3次未能復律，停止除顫。注意：除顫時要確保不是臥于金屬床，沒有旁人接觸患者。記得登記心電圖變化做好記錄】-

第二篇：腹穿同意書

珠海市第二人民醫院

腹腔穿刺術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

病歷號

醫生已告知我患有，需要在 麻醉下進行腹腔穿刺術。腹腔穿刺術的目的是：

□明確腹腔積液的性質，協助診斷；

□適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環； □向腹膜腔內注入藥物。手術潛在風險和對策

醫生告知我如下腹腔穿刺術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何操作麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒戰等； 2)局麻醉過敏，藥物毒性反應； 3)穿刺部位局部血腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5)穿刺及留置管失敗；

6)術中、術后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次手術；

7)留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等； 8)穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎； 9)穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等； 10)腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連； 11)穿刺放液后可致血壓下降或休克。

12)術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡； 13)術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；

14)如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等； 15)其它目前無法預計的風險和并發癥。

我理解一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 時 分 醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日 時 分

第三篇：小兒胸穿培訓教案

小兒胸腔穿刺術

一、準備

醫師的準備：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核對床號、姓名，囑患者排尿并詢問麻藥過敏史；知情同意并簽字，測血壓、脈搏正常。

用物準備：胸腔穿刺包、絡合碘、無菌棉簽、手套、膠布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。檢查物品是否在有效期內，包裝是否完好。

主要適應證：

1.胸膜腔積液明確診斷

2.診斷與治療相結合：胸腔大量積液或液氣胸伴呼吸困難、心臟及縱隔移位等壓迫癥狀時，必須施行胸腔穿刺抽液，可立即緩解危急癥狀，并同時送檢胸水，明確診斷。

3.治療：已確診為化膿性胸腔積液（膿胸）需定期進行抽膿、沖洗及向胸腔注入抗生素與激素等藥物者，胸腔穿刺是治療膿腔胸的重要手段。

4.液氣胸、張力性氣胸有明顯的壓迫癥狀，均需緊急胸穿抽氣。禁忌癥：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮膚軟組織感染。

二、方法

1.患兒取坐位?；紓惹氨叟e至頭頂部，使肋間隙增寬。年長兒倒騎坐在靠背椅上，頭臂伏在椅背上緣。嬰幼兒由助手坐在椅子上抱著患兒，胸部對胸部，使患側背部暴露，并稍向前彎使之突出。病重者可取臥位，抬高床頭，做側胸穿刺。2.穿刺點應根據胸部叩診選擇實音最明顯部位進行，胸液多時一般選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間；必要時也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應結合X線或超聲波檢查定位，摸好下一肋骨的上緣（此處無血管、神經走行），用龍膽紫棉棒在皮膚上做好標記作為穿刺點 3.常規消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

5.術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進行胸膜腔穿刺，進入胸膜腔后，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據需要抽液完畢后可注入藥物。6.抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

三、常見錯誤及相關知識

1.患者為小嬰兒，該如何處理，不能坐立者體位如何選擇？ 由助手反抱坐位，適當鎮靜。

不能坐立患者可以取仰臥位，患側略向健側轉，便于顯露穿刺部位。2.患者為液氣胸或者氣胸，如何選擇穿刺點？

氣胸選擇鎖骨中線第二肋間；亦可選擇腋中線第6肋間；局限性氣胸根據胸片或CT定位選擇。

液氣胸穿刺點可以選擇腋中線第6肋間。3.患者常用穿刺部位存在感染，如何選擇穿刺點？ 避開局部皮膚感染病灶。

4.B超結果和X線檢查結果不一致，該如何選擇穿刺點？

首先核對B超和X線檢查是否有錯誤；若均為該患者的檢查，核對患者檢查的時間，詢問檢查后的診治情況，最近檢查結果更可靠；體格檢查，通過胸部觸診、叩診和聽診，結合最近檢查結果，選擇穿刺點。5.麻醉過程中回抽為紅色樣液體，該如何處理？

麻醉過程中若未出現突破感前出現紅色液體，考慮穿刺進入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注藥，退回針頭，調整穿刺方向。

有突破感后抽取到紅色樣液體，停止注藥，觀察紅色樣液體是否自凝，自凝者考慮出血所致，考慮血胸可能，若系穿刺過程中損傷肺、肋間血管所致通?？梢宰孕兄寡恍枰厥馓幚?；但偶有損傷膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本來就有大血管破裂者，可以出現活動性出血，患者可以出現低血壓甚至失血性休克，需要輸液、輸血，閉式引流，必要時轉胸外科開胸治療； 不自凝者考慮血性胸腔積液，可繼續根據臨床需要抽液。

6.穿刺中出現頭暈、氣促、心悸、面色蒼白、血壓下降該如何處理？ 停止操作，平臥，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。7.穿刺抽液過程中抽到大量氣體原因是什么？該如何處理？ 穿刺過深，傷及肺；抽液過程中患者咳嗽，使肺復張，被穿刺針刺傷；在更換注射器或拔針時氣體漏入胸腔。

少量氣胸可以觀察；大量氣胸需要行胸腔閉式引流術；若患者使用呼吸機，若可能的情況可以停用呼吸機輔助治療，必須使用呼吸機輔助呼吸時，降低呼吸機參數，必要時改為高頻呼吸機輔助呼吸，同時予以持續胸腔閉式引流。8.穿刺后患者出現氣促，咳泡沫痰該如何處理？

限制入量，利尿、擴血管、強心；必要時使用糖皮質激素； 預防：引流速度不要過快，每次引流量應小于1000ml。9.如何避免穿刺過程中出現腹腔臟器損傷？

避免在肩胛下角線第9肋間和液后線第8肋間以下進行穿刺。

10、氣胸治療時，如何選擇胸腔穿刺或閉式引流？

穿刺抽氣適用于治療閉合性氣胸，對開放性氣胸及張力性氣胸只是起暫時減壓作用，開放性氣胸及張力性氣胸一般需采取胸腔閉式引流，對破口不愈合或肺臟持久不復張者必要時需持續負壓抽吸治療。液氣胸時宜選擇閉式引流。

11、若穿刺時損傷肺，該如何處理？

若穿刺時損傷肺，則應順勢適當將損傷的肺泡抽癟。

12、穿刺不成功的原因有哪些？

位置深度不夠，管子堵塞、液體粘稠、檢查時體位與穿刺時體位不一致（B超引導時）。

13、胸穿的并發癥有哪些？

胸膜反應、復張性肺水腫、血胸、氣胸、皮下氣腫、穿刺點出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞。

小兒胸腔穿刺術注意事項：

1.穿刺前要再次叩診，明確病變側。

2.在抽液過程中穿刺針不要移動，最好由助手用止血鉗緊帖胸壁夾住針頭固定，避免損傷肺組織。如有出汗、面色蒼白、胸痛、劇烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困難或抽出液變為血性液體時必須停止操作。

3.將穿刺進針處皮膚拉緊，故意錯開皮下針眼，待按拔針后，表皮組織自然蓋上針眼，以防形成瘺道。與胸腔相通的各接頭皆不要脫落，三通管不要扭錯方向，避免空氣進入胸腔。

4.—次穿刺液體量一般不超過500ml、年長兒最多不超過800m1。根據抽吸時的具體情況，防止縱隔擺動過大，發生休克。

5.需做胸水培養者，用培養管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精燈消毒。然后再送檢。

6.對膿胸患兒如抽液不暢，可用生理鹽水反復沖洗胸腔，最后注藥。

7.重復胸穿抽液時要有X線檢查做指導或用B超定位，觀察液量多少，確定穿刺部位。

四、考點 1.無菌操作； 2.穿刺點的選擇； 3.胸膜反應的處理； 4.復張性肺水腫的處理； 5.無創通氣后出現氣胸的處理；

6.中間穿插護理操作考核，如皮試、肌肉注射、皮下注射等。7.大量、中量、少量胸腔積液的處理；

8.穿刺過程中患者出現咳嗽，后出現氣胸（少量、大量氣胸的處理）

五、考題題干

1.患者,女性，2歲，經體檢及X線透視診斷為右側胸膜腔積液（大量、中量或少量），請行胸膜腔穿刺術。

2.穿刺2分鐘后，患者突發出現心悸、頭暈，出汗，該如何處理？ 3.穿刺結束后患者出現氣促、咳泡沫痰，該如何處理？

4.胸水系血性，該如何處理？考生區分血性積液或者出血后，再次給予提示，血性積液不自凝，該如何處理？

5.穿刺過程中患者劇烈咳嗽，后患者出現氣促，行床旁胸片檢查提示(少量、中量、大量)氣胸，該如何處理？

6.肺底積液穿刺后患者出現腹痛，血壓下降該如何處理？（可能超綱）

六、附件

附件一：胸腔積液診治臨床思維

附件一：胸腔積液的臨床思維

【啟動臨床思維的前提】 1．概述

正常人臟層胸膜與壁層胸膜之間存在一個潛在的腔隙，即胸膜腔。腔內含有少量液體（10～15ml）起著潤滑作用。胸腔液體的主要是來自壁層和臟層胸膜的體循環血管通過有滲漏性的膜進入胸膜腔，胸水的排出主要是依靠壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收；胸液的濾出和吸收處于動態平衡，任何原因使胸水的產生超過吸收則導致胸腔積液（簡稱胸水）。

2．現病史

（1）起病時間及發病情況

急性起病多見于類肺炎性胸腔積液、心源性胸腔積液；慢性起病多見于結核性胸膜炎、惡性胸腔積液、低蛋白血癥相關性胸腔積液。

（2）病因及誘因

大量輸液誘發胸腔積液患者考慮心源性胸腔積液；大量吸煙的中老年患者需要考慮惡性胸腔積液可能。

（3）主要癥狀特點

胸痛一般在深呼吸和運動時加重，胸水增加后胸痛可能好轉；氣促與胸腔積液發生的速度、量及基礎病變有關。（4）病情發展與演變

惡性胸腔積液治療效果不好，逐漸加重；心源性胸腔積液抗心衰治療后癥狀好轉；類肺炎性胸腔積液抗感染治療后癥狀好轉；結核性胸膜炎容易出現胸膜粘連，抗結核治療后癥狀好轉。

(5)伴隨癥狀

伴有右心衰竭考慮心源性胸腔積液；伴有結核中毒癥狀考慮結核性胸膜炎；高熱患者考慮類肺炎性胸腔積液；具有遠處轉移表現考慮惡性胸腔積液。

3．相關病史

有心臟基礎病變老年患者胸腔積液提示心源性；肝硬化及嚴重營養不良患者胸腔積液考慮低蛋白血癥所致；惡性腫瘤患者胸腔積液提示惡性積液或腫瘤壓迫引流受阻可能；肺結核患者胸腔積液首選考慮結核性胸膜炎；大葉性肺炎患者出現胸腔積液考慮類肺炎性胸腔積液。

4．體格檢查

少量積液可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音；中至大量積液患者患側胸廓飽滿，語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失；可伴有氣管、縱隔向健側移位。

【選擇實驗室及輔助檢查的思維程序】 1．必要的實驗室檢查項目

（1）胸水一般性狀檢查

如胸水顏色、透明度、比重、凝固性等。

（2）胸水化學檢查

1）胸水PH 測定

漏出液為7.46±0.05；滲出液一般偏低，如結核性胸水小于7.39；癌性胸水大于7.40。

2）胸水粘蛋白定性試驗(Riva1ta 試驗)陽性見于滲出液；陰性見于漏出液。3）胸水蛋白定量測定

漏出液蛋白總量多在 25g/L以下，滲出液多在30g/L 以上。

4）胸水葡萄糖測定

漏出液糖含量與血糖值(正常值 4.4 ～ 6.7mmoI/L)相近，滲出液因受細菌或炎癥細胞的糖酵解作用而使糖含量降低。

（3）胸水細胞計數及分類

細胞總數計數漏出液低于100×10 6/L，滲出液高于500×106/L；單個核細胞為主見于漏出液和結核性胸腔積液；多核細胞為主見于化膿性炎癥。

2．酌情選擇的檢查項目（1）胸水酶活性測定

1）胸水乳酸脫氫酶（LDH）

滲出液LDH 活力升高且胸水LDH 與血清LDH之比＞0.6。

2）胸水腺苷脫氨酶(ADA)可用于結核性積液的診斷、療效觀察及病情監測。

3）胸水淀粉酶

各型胰腺炎或胰腺癌所致積液其淀粉酶活性均可增高。

（2）胸水腫瘤標志物

用免疫方法可檢測癌胚抗原(CEA)(正常值 8～15μg/L)、甲胎蛋白(AFP)(正常值＜30μg/L）和人絨毛膜促性腺激素和(HCG)(正常值＜10μg/L），可分別作有關癌腫的標志物。

（3）胸水病原體檢查

1）胸水微生物檢查

將標本離心后取沉淀物涂片，行革蘭氏染色找細菌或抗酸染色找抗酸桿菌。

2）胸水寄生蟲檢查

乳糜液中可發現微絲蚴；包蟲病胸水可查頭節和小鉤；阿米巴胸水進行碘液染色可查找到阿米巴滋養體。（4）胸部影像學檢查

胸腔積液超過100ml者胸片可以發現；一般大量積液時不主張行胸部影像學檢查；積液減少后胸部影像學檢查可發現肺內病變有利于確定胸腔積液的病因。CT檢查優于X線檢查。

（5）超聲檢查 可用于胸腔積液的診斷及定位；少量積液和包裹性積液可在B超引導下穿刺。

（6）胸膜活檢

可采用針刺盲檢、CT或B超引導下活檢、胸腔鏡下活檢、外科開胸活檢；屬于有創性檢查，通常在其他方法不能明確診斷時采用。

（7）其他檢查

心臟彩色多普勒、肝腎功能、尿蛋白定量檢查等?！驹\斷的思維程序】

首先根據臨床表現和體征確定有無胸腔積液，胸片和B超可用于進一步確定診斷；行胸腔穿刺術作胸水常規和生化檢查確定胸水為漏出液還是滲出液，漏出液和滲出液鑒別見表2-2；根據胸水性質選擇不同的檢查項目確定診斷。

診斷流程見圖4

表2-2 漏出液與滲出液的鑒別點

鑒別要點 原因

外觀

透明度

比重

凝固性

Rivalta 試驗

蛋白質總量

積液蛋白/血漿蛋白

葡萄糖定量

LDH

積液 LDH/血清 LDH 細胞計數

細胞分類

漏出液 非炎癥性

淡黃，漿液性

透明或微混

低于1.018 不自凝

陰性

＜25g/L ＜ 0.5

與血糖相近

＜ 200μ/L ＜ 0.6

滲出液

炎癥、腫瘤，理化刺激

不定，黃色、血性、膿性等

大多混濁

高于1.018 能自凝

陽性

＞30g/L ＞ 0.5

常低于血糖水平

＞ 200μ/L ＞ 0.6

常＜100×106/L

常＞500×106/L

以淋巴細胞、間皮細 依病因不同而異，急性感染以 中胞為主

性粒細胞為主，慢性感染以淋巴細

胞為主

細菌學檢查

細胞學檢查

陰性

陰性

可找到病原菌

可找到腫瘤細胞

【鑒別診斷的思維程序】 1.漏出液的鑒別診斷

（1）右心衰竭所致胸腔積液

多為雙側胸腔積液，若為單側，以右側多見；常伴有雙下肢浮腫等；心臟彩色多普勒檢查有利于確定診斷；大量利尿治療可導致假性滲出液。

（2）低蛋白血癥所致胸腔積液

常有肝臟、腎臟、營養不良等基礎病史；常有眼瞼部、雙下肢浮腫；血清蛋白檢查可明確診斷。

2.滲出液的治理

（1）結核性胸膜炎

多見于青壯年，可伴有結核中毒癥狀、PPD 皮試強陽性，胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢；胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA ＞ 45U/L，胸水培養率低，胸膜活檢陽性率 40%－75%，抗結核治療有效。

（2）類肺炎性胸腔積液

多有發熱、咳嗽、咳痰和胸痛；影像學表現為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多；血象示中性粒細胞計數或比例升高；胸水檢查示細胞以中性粒細胞為主，糖和 pH 值明顯降低，涂片或培養可發現細菌。（3）癌性胸水

多見于中老年, 病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦等癥狀；體征上可能有其他遠處轉移征象：如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等；胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20μg/L，ADA 不高或降低，胸水脫落細胞學或胸膜活檢、胸部影像學、支氣管鏡檢查、胸腔鏡等可確診。

【制定治療原則的思維程序】 1.漏出液的治療 一般不主張過多的抽吸胸水，除非出現壓迫癥狀；漏出液的治療以原發病的治療為主，如控制心衰、糾正低蛋白血癥、治療蛋白尿等。

2.滲出液的治療（1）結核性胸膜炎：

1）抽液治療

原則是盡快抽盡液體，避免形成包裹和粘連。

2）抗結核治療

分為強化治療（2月）和鞏固治療（4月）兩階段。強化治療使用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；鞏固治療使用利福平、異煙肼。

3）糖皮質激素

大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗結核基礎上，強的松 20～30mg/d，療程 4～6 周，停藥不宜過快，否則易出現反跳現象。

4）一般治療

注意休息、營養支持等。（2）類肺炎性胸腔積液和膿胸 1）抗菌治療

選用敏感抗生素。

2）積極抽吸膿液（可用生理鹽水或 2 ％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流。

3）慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連可采用胸膜手術剝離。4）營養支持。(3)惡性胸腔積液

1）原發病治療

化療、局部放療；

2）胸腔積液治療

有壓迫癥狀可胸腔內插管持續引流，反復發作者可胸腔內注入化療藥物、生物免疫調節劑；胸膜粘連劑（滑石粉等）。

【誤診的思維原因分析】 胸腔積液誤診的原因主要對本組疾病認識不深刻，較為片面；胸腔積液臨床表現無特異性，鑒別診斷較為困難；缺乏嚴密細致的臨床動態觀察；實驗室檢查結果存在一定的人為因素。部分醫療機構未能開展一些有創性檢查增加了胸腔積液的誤診率。

【病例分析】

張某，男，23歲，胸痛半月，氣促1周入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現右側胸痛，深呼吸時疼痛加重；1周前出現活動后氣促，氣促逐漸加重，疼痛有所好轉；伴干咳、乏力、納差、低熱、盜汗，體重下降5kg；無胸痛，無吞咽困難、無咯血，曾使用“頭孢類藥物”治療無效。

既往體健。

體格檢查：T 36.5℃，咽部不紅，氣管左偏，右肺叩診濁音，呼吸音消失。心率82次/分，律齊。劍突無壓痛，無反跳痛，肝脾未及。

輔助檢查：胸部正側位片示右側胸腔大量積液。問題：

1.患者最可能的診斷是什么？（結核性胸膜炎）

2.需要與哪些疾病鑒別？（類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液）

3.需要完善那些檢查明確診斷？（胸水常規、生化、ADA、找結核桿菌、結核桿菌培養；痰找結核桿菌；胸水減少后胸部CT檢查；胸腔鏡檢查）

4.治療原則怎樣 ？（胸腔閉式引流術或反復抽胸水、抗結核治療、對癥支持治療）

第四篇：腰穿(腰椎穿刺術考試講稿)

腰椎穿刺術

各位老師大家好，下面我將進行腰椎穿刺術操作。

1.了解患兒病史及輔助檢查，確定有腰穿的適應癥，無禁忌癥。

2.向家屬說明檢查的目的與意義及可能出現的并發癥，家屬表示理解，并簽署知情同意書。

3.囑起排空膀胱。

4.洗手，戴口罩、帽子準備物品：一次性腰穿包、無菌手套、棉簽、2%利多卡因、5ml注射器、膠布、紗布、安爾碘、治療車等。

將治療車推至病人床邊，拉好窗簾。

核對病人信息。患者 姓名，性別，年齡，床號。病人信息核對無誤。

下面擺放體位。囑患者左側臥位臥于硬板床上，背部與床沿垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。

確定穿刺點。通常以雙側髂后上棘連線與后正中線交匯處為穿刺點，相當于第3-4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一椎間隙進行。做好標記。（注意：兒童一般定位在第4-5腰椎棘突間隙）

常規消毒皮膚。以穿刺點為圓心呈同心圓由內向外消毒3次，注意：后一次消毒的范圍不可超過前一次，消毒范圍為直徑15cm左右。

檢查穿刺包在有效期內，無潮濕，無破損，徒手打開穿刺包前三層。帶上無菌手套，打開穿刺包最后一層。檢查腰穿包內的器械。鋪無菌巾。

下面進行麻醉。確定無利多卡因過敏史，請助手協助取2%利多卡因。確認2%利多卡因清澈無渾濁，在使用期內，可以使用。打開2%利多卡因，用5ml注射器抽取2%利多卡因，排空針筒內的空氣，留取2%利多卡因2ml。再次確認穿刺點。用左手拇指和食指固定穿刺點周圍皮膚，右手持注射器從穿刺點以45度進針，刺入皮下，打一個皮丘，直徑約0.5cm，后垂直進針，自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。麻醉完成，用棉球按壓穿刺點片刻。（注意：麻醉過程中，進針時先回抽，確定沒有刺入血管后再打藥。）

下面進行穿刺。檢查穿刺針，再次確定穿刺點，用左手拇指指尖固定皮膚，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針垂直于脊背平面或者略向頭端傾斜并緩慢推進，當針穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然減低。成人進針深度為4-6cm，兒童為2-4cm。此時將針芯緩慢拔出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見到無色透明腦脊液流出。注意：穿刺過程中，觀察患者面色、意識、脈搏、呼吸的變化，發現異常，立即停止操作并作相應處理。

左手握無菌試管，右手拔出針芯，依次接取腦脊液3管，共4-6ml，插回針芯，蓋上蓋子，準備送檢。左手持棉球壓住穿刺點，快速拔出穿刺針。穿刺點以安爾碘消毒后蓋以無菌敷貼。

取下洞巾，將患者衣服穿好，囑其去枕平臥4-6小時，以免引起術后低顱壓性頭痛，若有不適，請及時向我反應。

整理腰穿用物，將醫療垃圾分類處理。填好檢驗單并送檢標本，做好術后操作記錄。

第五篇：盲穿PICC導管操作口述

肘下盲穿PICC置管口述

洗手，核對醫囑：請王老師跟我對照電腦核對一下醫囑。1床，張兵，住院號 123456，PICC置管，醫囑經兩人核對無誤，PICC置管同意書已簽名，既往史無過敏史、血栓史、放療史，目前無活動性出血和感染、凝血功能與白細胞、血小板結果正常，請簽名，謝謝。王老師請您與我一同核對置管物品，0.9%NS250ml有效期，2019年7月，瓶口完好，瓶底拉環無松動，瓶身無裂隙，對光檢查藥液澄清，無渾濁無沉淀無絮狀物；PICC穿刺包、PICC導管、20ml注射器2個，外包裝完好無破損無漏氣，均在有效期內，洗手，圓帽，敲門攜用物至患者床旁。

您好，請王老師跟我核對一下病人，請問您叫什么名字，1床，張兵，請問您是1床張兵老師嗎，核對一下您的床頭卡及手腕帶。謝謝，張老師，我是PICC門診的置管護士，小趙，由于您需要長期輸液治療，根據醫囑我將為您置入一根PICC導管，這樣可以保護您的血管，避免反復穿刺的痛苦，請您配合我好嗎？別緊張，就是打一針，送跟導管進去，您需要先上廁所嗎？關閉門窗，（打起對側護欄）請您往左邊躺一下，將右側胳膊暴露出來，您感覺冷嗎？還好是吧。

請活動一下您的右上肢。好的，活動很有力。我先檢查一下您的上臂皮膚情況，您的上臂皮膚完好，無炎癥紅腫無瘢痕，我先為您系上止血帶，確認一下穿刺血管位置，您看這根血管粗直彈性也很好，PICC置管部位肘窩下2橫指，首選右肘部貴要靜脈，待會就在這里進行穿刺，做標記，松開止血帶，再次確認您有酒精過敏史嗎？（沒有）在送管過程中需要您配合我做一個動作，將您的頭偏向穿刺側，下巴靠近肩部以阻斷頸內靜脈，避免導管異位。您做做看，嗯，做的很對；

洗手，戴口罩，打開穿刺包，取出防水墊手臂下；張老師，請您協助我穿刺側肢體外展與軀體呈90，取出直尺測量導管長度：從穿刺點至右胸鎖關節，再向下至第3肋間。測量雙側臂圍，記錄；洗手，戴無菌手套。完全打開穿刺包，請王老師，幫忙到消毒劑于消毒盤中，并抬起術肢。消毒以穿刺點為中心，上下直徑20cm,兩側至臂緣（順-逆-順）充分待干；脫手套，洗手，穿無菌手術衣，戴第2幅無菌手套，將無菌治療巾墊在患者手臂下，放置止血帶；鋪大單，鋪孔巾，王老師請將PICC導管、20ml注射器投入無菌區內，以無菌原則抽取0.9%生理鹽水2支，預沖導管及所有配件，潤滑親水性導絲，檢查導管完整性。扎止血帶，張老師，請握拳，使血管充盈。繃緊皮膚，穿刺針斜面朝上，以15～30進針；見回血后，降低穿刺角度，再進針1～2cm，使穿刺針尖端完全進入血管內；固定針芯，向前推進穿刺鞘，將穿刺鞘送入血管內，張老師，請松拳，松開止血帶，左手食指按壓穿刺鞘上方血管，拇指固定穿刺鞘，右手撤枕芯，穿刺處放置無菌紗布，將導管從穿刺針孔緩慢、短距離，勻速送管，置入導管25cm時，張老師，請做我教您的動作，將頭偏向術側，并下巴貼肩，張老師，可以將頭恢復原位了。按壓穿刺鞘上方血管，蓋無菌紗塊，退出穿刺鞘使其遠離穿刺部位，撤導絲（將導管與導絲的金屬柄分離，左手輕壓穿刺點固定導管，右手緩慢勻速撤

00出導絲）；修剪導管長度（注意不要剪出斜面或毛渣）；安裝連接器；抽回血和沖管；安裝導管固定器；粘貼透明敷料；整理用物，垃圾分類處理，枕芯及導絲放入利器盒，脫手套及隔離衣，洗手。張老師，PICC導管以穿刺結束了，您要先到放射科拍片確定導管尖端位置；置管后需向您交代留置PICC導管注意事項：1.置管后24h更換敷料，以后每周更換1-2次；2.穿刺側肢體避免負重、直立上舉，避免導管返血、異位；3.不可游泳 ；這是PICC健康教育處方及維護手冊有關您的置管信息，請您妥善保管；完善術后PICC置管記錄。