第一篇：閬中市第四人民醫院醫院信息化建設管理和信息共享制度

閬中市第四人民醫院

醫院信息化建設管理和信息共享制度

1.目的：

規范醫院信息化建設工作，加強對計算機網絡及信息資源的管理，保證信息管理系統安全穩定運行。

2.適用范圍：

適用于醫院所屬各部門的信息化建設和網絡、計算機及附屬設備、操作系統、應用軟件、電子數據的管理。

3.職責：

3.1計算機中心是醫院計算機信息系統的主管部門，負責醫院信息化整體規劃和組織實施；負責計算機網絡的構建和維護；負責操作系統、應用軟件的選型和升級工作。

3.2規劃發展部負責新建、改建工程中網絡接入方案的設計。3.3其它各有關部門負責本部門范圍內計算機網絡設備及信息系統的使用管理工作。

4.計算機信息系統是指由計算機、相關配套設施（含網絡）及軟件構成的，根據規則完成信息的采集、整理、存儲、傳輸、檢索等功能的人機系統。

5.信息化建設規劃

5.1規劃原則：整體規劃、分步實施、適度超前、局部完善、集中管理、資源共享。分段完善大網絡的建設，避免重復投資。5.2醫院信息化建設規劃由計算機中心編制，院辦公會核定，分管副院長或院長批準后實施。

5.3醫院所屬各部門的信息化建設方案必須報計算機中心，納入總體規劃后，方可實施。

5.4總務科負責醫院駐地所有新建、改建工程中網絡接入和信息點設置的問題，計算機中心配合執行。

6.安全管理

6.1計算機信息系統的安全管理實行領導負責制，由使用計算機信息系統的科室領導負責本科室的計算機系統的安全工作，并指定專人具體承辦。

6.2醫院信息系統的安全管理按相關規定要求執行。

6.3網絡系統中的全部數據資源、信息均為秘密級，任何個人未經許可不得復制、轉移和泄露。

6.4醫院局域網不提供出口登錄Internet，嚴格內外網物理隔離。6.5嚴禁非工作需要訪問Internet。7.計算機及網絡 7.1設備使用管理

7.1.1計算機中心負責建立健全各類信息資源臺帳，做到帳卡物相符，對新增、報廢以及調配的設備，應及時更新臺帳。

7.1.2各部門的計算機及附屬設備必須由專人負責進行管理，保持計算機的清潔，并應保證計算機設備上各種標簽，特別是封帖的完好。7.1.3計算機的使用，應按照規范的操作步驟，做到正常的開關機；其它附屬設備也必須按照設備使用說明進行操作。

7.1.4醫院所屬計算機及網絡設備由計算機中心統一配置和調撥，各使用科室和個人應在指定地點，按規定要求使用，任何科室和個人都不得隨意更改設備安裝位置。如需更改，需報計算機中心批準并備案。

7.1.5各部門使用的計算機及其它網絡設備出現故障時，不得擅自開機維修，更不得私自更換部件。應及時通知計算機中心，由維修技術人員予以維修并登記備案。否則造成的后果由使用科室自行承擔。

7.1.6因機構變動或人員調動，原使用的計算機和網絡設備不得帶走。

7.1.7醫院駐地需動土或房屋維修、裝修時，必須由計算機中心確認地下及地面上無網絡線路，在動土證或派工單上簽字后，方可施工。

7.2計算機及網絡設備購置

7.2.1根據醫院信息化建設規劃，需購置的計算機及網絡設備，由各科室提出申請，通過科室民主管理小組討論后報醫院科室民主管理小組討論批準后，填寫“固定資產購置申請單”，按醫院固定資產管理規定報計算機中心辦理。

7.2.2計算機中心根據醫院的相關規定進行采購。

7.2.3不屬于信息化建設規劃的范圍，但有關科室確定需要的，由使用科室向計算機中心提出需求，先行調配，無法調配時，報院長特批。

7.2.4新購置的計算機及網絡設備到院后，計算機中心須通知相關科室共同開箱驗收，做好登記后，由計算機中心負責發放。

7.2.5計算機中心負責保管好隨機附帶的光盤等資料。7.2.6新購置的設備憑計算機中心連接局域網方可投入使用。7.3 設備維修及報廢

7.3.1各科室指定計算機管理員負責本科室計算機及附屬設備的日常維護。

7.3.2設備出現故障時，由計算機管理員填寫“報修單”，報計算機中心維修。保修期內的聯系生產院家保修，出保修期的經技術簽定需更換配件的，經計算機中心主任批準購買配件予以更換，并在設備檔案上記錄維修情況。

7.3.3各科室計算機管理員負責保管本科室計算機設備檔案，計算機中心負責保管科室及零星科室的設備檔案。

7.3.4經計算機中心技術人員簽定，已無法使用且已無修復價值的計算機及網絡設備，由計算機中心按照設備報廢程序匯同相關科室辦理相關報廢手續。

8.操作系統及應用軟件的管理

8.1軟件的使用須遵守知識產權的有關法律法規。

8.2各科室在工作局域網上均使用計算機中心安裝的操作系統，嚴禁私自改用其它版本的操作系統。8.3嚴禁將私自購買或自行編制的軟件運行于工作局域網中。如工作需要，須到計算機中心備案，方可使用。

9.醫院信息系統數據庫中的信息資源，除信件、私人文檔等純屬個人物品外，其他所有行政和醫療管理類信息及病人臨床信息均歸醫院所有，任何個人或組織、部門均不得視信息為私有或部門所有。信息的所有權與信息的發生地和錄入者沒有關系。

9.1不經主管部門批準，任何部門或個人均無權將醫院信息系統數據庫中的任何信息資源有償或無償地轉移給院外用于任何目的。違反本規定的個人或部門負責人將會受到相應的行政處罰直至追究法律責任。

9.2醫院信息系統數據庫中信息資源的共享權限要根據本規定的原則制定，由信息管理處負責解釋和實施。

9.3信息系統建設的重要目的之一就是要實現快速、準確、完整的信息傳遞和共享。信息的共享是雙向的。實際上，沒有任何一個部門不需要共享其它部門的資源。任何一個部門無權拒絕其它部門對本部門負責錄入和管理的數據的共享，當然，這種共享必須是經過授權的、合法的。

9.4各部門對信息的錄入必須保證其及時、準確和完整。

9.5醫生有權從計算機中讀取容許其處置的個體病人的全部診療信息并用于輔助診療。不容許任何部門和個人采取任何借口和手段予以拒絕。醫生無權成批地檢索病人信息，如因教學、科研確有需要，需經主管部門批準。9.6醫生不得不經信息發生和錄入部門的同意私自將計算機中的病人信息用于科研、教學和任何公開發表的文獻中。

9.7對臨床應用來講，公布給全院計算機屏幕顯示的病人檢查、化驗結果，圖形、圖像應當與其它介質公布的結果相一致，并且擁有同等效力。信息的產出科室對錄入并公布的計算機內的數據、結果與對其它介質公布的數據、結果負有同等責任。

9.8未經醫務處和主管院長批準，我院提供給病人、院外和進病案的各種檢查、化驗結果的正式報告仍保留現有的形式和管理制度，由醫技科室簽字后發出。醫生或其它任何人無權從異地計算機打印正式報告。計算機打印的非正式報告格式應與正式報告有區別。

第二篇：醫院信息化建設管理和信息共享制度

醫院信息化建設管理和信息共享制度

1.目的：

規范醫院信息化建設工作，加強對計算機網絡及信息資源的管理，保證信息管理系統安全穩定運行。

2.適用范圍：

適用于醫院所屬各部門的信息化建設和網絡、計算機及附屬設備、操作系統、應用軟件、電子數據的管理。

3.職責：

3.1負責醫院信息化整體規劃和組織實施；負責計算機網絡的構建和維護；負責操作系統、應用軟件的選型和升級工作。

3.2負責新建、改建工程中網絡接入方案的設計。

3.3其它各有關部門負責本部門范圍內計算機網絡設備及信息系統的使用管理工作。

4.計算機信息系統是指由計算機、相關配套設施（含網絡）及軟件構成的，根據規則完成信息的采集、整理、存儲、傳輸、檢索等功能的人機系統。

5.信息化建設規劃

5.1規劃原則：整體規劃、分步實施、適度超前、局部完善、集中管理、資源共享。分段完善大網絡的建設，避免重復投資。

5.2醫院信息化建設規劃由計算機負責人編制，院辦公會核定，分管副院長或院長批準后實施。5.3醫院所屬各部門的信息化建設方案必須報計算機負責人，納入總體規劃后，方可實施。

5.4總務科負責醫院駐地所有新建、改建工程中網絡接入和信息點設置的問題，計算機管理部門配合執行。

6.安全管理

6.1計算機信息系統的安全管理實行領導負責制，由使用計算機信息系統的科室領導負責本科室的計算機系統的安全工作，并指定專人具體承辦。

6.2醫院信息系統的安全管理按相關規定要求執行。

6.3網絡系統中的全部數據資源、信息均為秘密級，任何個人未經許可不得復制、轉移和泄露。

6.4醫院局域網不提供出口登錄Internet，嚴格內外網物理隔離。6.5嚴禁非工作需要訪問Internet。7.計算機及網絡 7.1設備使用管理

7.1.1計算機中心負責建立健全各類信息資源臺帳，做到帳卡物相符，對新增、報廢以及調配的設備，應及時更新臺帳。

7.1.2各部門的計算機及附屬設備必須由專人負責進行管理，保持計算機的清潔，并應保證計算機設備上各種標簽，特別是封帖的完好。

7.1.3計算機的使用，應按照規范的操作步驟，做到正常的開關機；其它附屬設備也必須按照設備使用說明進行操作。7.1.4醫院所屬計算機及網絡設備由計算機管理部門統一配置和調撥，各使用科室和個人應在指定地點，按規定要求使用，任何科室和個人都不得隨意更改設備安裝位置。如需更改，需報計算機管理部門批準并備案。

7.1.5各部門使用的計算機及其它網絡設備出現故障時，不得擅自開機維修，更不得私自更換部件。應及時通知計算機管理部門，由維修技術人員予以維修并登記備案。否則造成的后果由使用科室自行承擔。

7.1.6因機構變動或人員調動，原使用的計算機和網絡設備不得帶走。

7.1.7醫院駐地需動土或房屋維修、裝修時，必須由計算機管理部門確認地下及地面上無網絡線路，在動土證或派工單上簽字后，方可施工。

7.2計算機及網絡設備購置

7.2.1根據醫院信息化建設規劃，需購置的計算機及網絡設備，由各科室提出申請，填寫“固定資產購置申請單”，按醫院固定資產管理規定辦理。

7.2.2不屬于信息化建設規劃的范圍，但有關科室確定需要的，由使用科室提出需求，先行調配，無法調配時，報院長特批。

7.2.3新購置的計算機及網絡設備到院后，計算機管理部門須通知相關科室共同開箱驗收，做好登記后，由計算機管理部門負責發放。

7.2.5計算機管理部門負責保管好隨機附帶的光盤等資料。7.2.6新購置的設備憑計算機管理部門連接局域網方可投入使用。

7.3 設備維修及報廢

7.3.1各科室指定計算機管理員負責本科室計算機及附屬設備的日常維護。

7.3.2設備出現故障時，由計算機管理員填寫“報修單”，報計算機中心維修。保修期內的聯系生產院家保修，出保修期的經技術簽定需更換配件的，經院長批準購買配件予以更換，并在設備檔案上記錄維修情況。

7.3.3各科室計算機管理員負責保管本科室計算機設備檔案，計算機中心負責保管科室及零星科室的設備檔案。

7.3.4經計算機技術人員簽定，已無法使用且已無修復價值的計算機及網絡設備，由計算機管理部門按照設備報廢程序匯同相關科室辦理相關報廢手續。

8.操作系統及應用軟件的管理

8.1軟件的使用須遵守知識產權的有關法律法規。

8.2各科室在工作局域網上均使用計算機中心安裝的操作系統，嚴禁私自改用其它版本的操作系統。

8.3嚴禁將私自購買或自行編制的軟件運行于工作局域網中。如工作需要，須到計算機中心備案，方可使用。

9.醫院信息系統數據庫中的信息資源，除信件、私人文檔等純屬個人物品外，其他所有行政和醫療管理類信息及病人臨床信息均歸醫院所有，任何個人或組織、部門均不得視信息為私有或部門所有。信息的所有權與信息的發生地和錄入者沒有關系。

9.1不經主管部門批準，任何部門或個人均無權將醫院信息系統數據庫中的任何信息資源有償或無償地轉移給院外用于任何目的。違反本規定的個人或部門負責人將會受到相應的行政處罰直至追究法律責任。

9.2醫院信息系統數據庫中信息資源的共享權限要根據本規定的原則制定，由信息管理處負責解釋和實施。

9.3信息系統建設的重要目的之一就是要實現快速、準確、完整的信息傳遞和共享。信息的共享是雙向的。實際上，沒有任何一個部門不需要共享其它部門的資源。任何一個部門無權拒絕其它部門對本部門負責錄入和管理的數據的共享，當然，這種共享必須是經過授權的、合法的。

9.4各部門對信息的錄入必須保證其及時、準確和完整。

9.5醫生有權從計算機中讀取容許其處置的個體病人的全部診療信息并用于輔助診療。不容許任何部門和個人采取任何借口和手段予以拒絕。醫生無權成批地檢索病人信息，如因教學、科研確有需要，需經主管部門批準。

9.6醫生不得不經信息發生和錄入部門的同意私自將計算機中的病人信息用于科研、教學和任何公開發表的文獻中。

9.7對臨床應用來講，公布給全院計算機屏幕顯示的病人檢查、化驗結果，圖形、圖像應當與其它介質公布的結果相一致，并且擁有同等效力。信息的產出科室對錄入并公布的計算機內的數據、結果與對其它介質公布的數據、結果負有同等責任。

9.8未經主管院長批準，我院提供給病人、院外和進病案的各種檢查、化驗結果的正式報告仍保留現有的形式和管理制度，由醫技科室簽字后發出。醫生或其它任何人無權從異地計算機打印正式報告。計算機打印的非正式報告格式應與正式報告有區別。

第三篇：醫院等級評審和信息化建設

醫院等級評審在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在醫院公益性、改進醫療服務、患者安全、醫療質量與持續改進等工作的落實上。同樣衛生信息化為深入醫改的八大支柱之一，其目的和意義也是和等級評審相呼應的。作為醫院管理者在轉變觀念的同時，要充分認識到，無論是醫院信息化建設還是醫院等級評審，其共同目的都是服務于病人，而不是單純地應對行業內的競爭，醫院信息化建設要符合區域醫藥衛生服務的需求和醫院工作流程，并體現以病人為中心的服務理念。同樣，新的評審標準也是堅持以人為本、以病人為中心，走以內涵建設為主，內涵和外延相結合的發展道路。

醫院信息化建設在等級評審標準中所占權重較大，新的評審標準及細則對此提出了較高的要求：

1、醫院信息化建設要遵循“整體規劃，分布實施”的原則，在規劃和實施過程中必須符合國家和省衛生信息規范標準，充分參照衛生部編制的《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案（1.0版）》，使醫院信息化建設從“以管理為中心轉變到以病人為中心，以業務人員為主題，全面提升醫療決策、醫院管理和診療水平”上面。同時重點關注幾個方面：第一，按照整體設計、系統集成、分布實施、重點突出、高效實用的原則，對醫院信息系統進行優化設計；第二，完善數據標準和通訊標準體系，促進信息互認共享；第三，防止和減少“信息孤島”，并逐步通過衛生信息平臺實現與院外相關系統的的對接，促進衛生信息系統的整體建設；第四，加強醫用信息的數據挖掘和綜合利用，充分發揮信息在臨床決策中的應用；第五，充分發揮信息技術在改善監管和績效考核中的作用，提高醫院醫療行為的監管效率。

2、基于電子病歷的醫院信息平臺建設，有利于提高醫療服務質量和效率，預防和減少醫療差錯、控制和降低醫療費用，緩解“看病貴和看病難”的矛盾。基于以上指導原則，新的評審標準中始終貫穿“以病人為中心”、“以人為本”、“安全、有效、便捷”，并圍繞病人就診過程來梳理作用于病人和醫療質量的評價指標，基于實現“考核隨著病人走”，但要真正達到標準要求，必須實現以電子病歷為核心的全院信息化管理，在大量新增指標中，90%以上監測指標必須通過電子病歷來實現對數據的采集，而真正要求實現醫療質量的實時評價和監控也只能基于電子病歷的全面應用。

3、優化就醫流程，提升服務水平有賴于全院信息化的順利實施。過去在面對病人抱怨門診的“三長一短”、住院的治療中的繁瑣手續以及出院結賬的長時間等待時，醫院管理者可能首先想到的是病患數量與醫護比例的嚴重失調。但當信息化引入醫院管理后，我們應該充分利用其現代化的技術優勢為醫院業務提供全面的支撐和各種服務。同時，醫囑系統、病人床邊系統、醫生工作站等臨床信息系統的開發利用更進一步支持醫護人員的臨床活動，并提供臨床咨詢、輔助臨床決策，進一步提高診療效率和服務水平，使信息化真正惠及患者。

第四篇：行政執法情況通報、信息共享制度和案件移送制度

行政執法情況通報、信息共享制度

第一條：各行政執法機關分別確定一名責任人員和聯絡員，并將名單和聯系方式報人民檢察院備案。

第二條：由各行政執法機關聯絡員負責定期向人民檢察院、公安機關、監察機關通報行政執法案件情況。

第三條：通報案件范圍包括行政處罰案件情況、已移送涉嫌犯罪案件及處理情況、涉嫌犯罪尚未移送縣公安局的案件情況、行政違法案件情況。

第四條：行政執法機關對立案查處的違法數額達到犯罪追訴標準 80%以上的行政處罰案件，應該在做出行政處罰決定 5 日內向人民檢察院通報相關情況。

第五條：人民檢察院和行政執法機關定期召開信息通報會和聯席會議，通報相關案件情況，共同研究和解決在執法過程中遇到的新情況和新問題。

第六條：人民檢察院對亍行政執法機關未移送涉嫌犯罪案件，可以向相關行政執法機關調閱相關案卷材料，必要時可以要求行政執法機關丏門通報有關案件情況，說明不移送理由。

第七條：行政執法機關對人民檢察院調閱、查詢案件材料的工作應予以配合，提供查閱、復制相關材料的方便條件。第八條：行政執法機關建議人民檢察院立案監督的案件，人民檢察院應當在一個月內將審查情況書面回復行政執法機關。

第九條：人民檢察院對行政執法機關移送的涉嫌犯罪案件，應當在辦結后一個月內將辦理情況書面向行政執法機關通報。

第十條：行政執法機關對發現的執法人員涉嫌職務犯罪案件線索應及時向人民檢察院或紀檢監察機關通報；對亍移送的行政執法人員涉嫌職務犯罪案件，人民檢察院應將是否立案的決定和辦結情況在一個月內向行政執法機關通報。

第十一條：人民檢察院和行政執法機關初步建立“網上銜接、信息共享”機制，逐步實現行政執法機關信息管理系統與人民檢察院的信息聯網共享，深化行政執法與刑事司法銜接工作。

第十二條：本制度自公布之日起施行。行政案件移送管理規定

第一條 為加強行政處罰案件移送管理，規范執法程序，根據《中華人民共和國行政處罰法》、《行政機關移送涉嫌犯罪案件的規定》等規定，結合我鎮實際，制定本規定。

第二條 移送的行政案件包括行政主管部門之間相互移送的行政案件，行政主管部門向其他行政機關移送的行政案件和行政主管部門向司法機關移送的行政案件。

第三條 各行政主管部門對不屬于自己管轄的案件應當移送到對該案有管轄權的其他行政主管部門或其他行政機關辦理。

各級行政主管部門對自己辦結的案件，需要其他行政主管部門或其他行政部門追究行政相對人其他行政責任的，應當將案件移送其他行政主管部門或其他行政機關辦理。

第四條行政主管部門辦理的案件，當事人涉嫌構成犯罪的，應當移送司法機關處理。

第五條 行政案件移送由各行政主管部門會同鎮法治辦統一辦理手續。

第六條 因管轄權問題向其他行政主管部門或其他行政機關移送行政案件，應當附有下列材料：

（一）行政案件移送書；

（二）涉案物品清單；

（三）案件證據材料原件。

以上材料由案件承辦機構提供，法制工作機構審核，案件審理委員會集體審理，經行政主管部門負責人批準后，由案件承辦機構負責移送。行政案件移送書副本與案件證據材料復印件留存。

第七條 已辦結的案件，因需要其他行政主管部門或其他行政機關追究行政相對人其他行政責任，而向其他行政主管部門或其他行政機關移送行政案件，應當附有下列材料：

（一）行政案件移送書；

（二）涉案物品清單復印件；

（三）案件證據材料復印件；

（四）行政處罰決定書（或處理決定書）復印件。以上材料由案件承辦機構提供，法制工作機構審核，經分管領導批準后，由法制工作機構三日內會同案件承辦機構辦理移送手續，緊急情況下經分管領導批準及時移送。行政案件移送書副本與案件證據材料原件、行政處罰決定書（或處理決定書）原件留存。

第八條 涉嫌構成犯罪應向司法機關移送的案件，案件承辦機構應當立即指定二名以上行政執法人員專門負責，核實情況后提出移送涉嫌犯罪案件的書面報告，經法制工作機構審核，報經主要領導審批。

主要領導應當自接到報告之日起三日內作出批準移送或者不批準移送的決定。決定批準的，應當在二十四小時內向同級公安機關移送；決定不批準的，應當將不予批準的理由記錄在案。

第九條行政主管部門在移送犯罪案件至公安機關的同時，應當將移交案件材料一并報檢察機關，自覺接受檢察機關的監督。

第十條 向司法機關移送涉嫌犯罪案件，應當附有下列材料：

（一）案件移送書；

（二）涉嫌犯罪的主要證據(復制件)，包括現場檢查筆錄、調查筆錄(當事人供述和辯解，受害人陳述，證人證言)、視聽資料、物證、書證以及專業機構的鑒定檢驗報告等；

（三）案件調查報告；

（四）已作出行政處罰的，應當附上行政處罰決定書（復制件），有罰沒收入的，并應附上罰沒票據復印件；

（五）先行登記保存或沒收的物品清單（復制）；

（六）其他有關涉嫌犯罪的材料。以上材料由案件承辦機構提供，法制工作機構審核，經主要領導批準后，由法制工作機構會同案件承辦機構辦理移送手續。

第十一條 公安機關簽收移送的涉嫌犯罪案件后，行政主管部門應當自接到立案通知書之日起三日內將涉案物品以及與案件有關的其他材料移送公安機關，并辦理交接手續。如不予立案，市、縣局認為有必要堅持追究刑事責任的，可以提請作出不予立案的公安機關復議，亦可函告人民檢察院依法監督。

第十二條 在查辦違法犯罪案件工作中，行政主管部門應當與公安機關、人民檢察院、法院建立聯席會議、情況通報、信息共享等機制，加強聯系，密切配合，各司其職，相互制約，保證準確有效地執行法律。

第十三條 移送的行政案件，法制工作機構應在移送手續辦結后五日內報上行政主管部門備案。

第十四條 行政主管部門的案件承辦人員、監督管理部門負責人、部門負責人要嚴格遵守法律法規的規定及法定時限，各司其職；違反移送規定的，依法追究其行政責任和刑事責任。

第十五條 本規定自發布之日起施行。

第五篇：六安市第四人民醫院護理質量安全管理委員會職責、制度

六安市第四人民醫院

護理質量安全管理委員會職責、制度

為了切實加強護理質量管理，保障護理安全，提升護理業務水平和服務質量，結合我院護理工作實際情況，經院領導研究決定成立醫院護理質量安全管理委員會，名單如下： 主任： 副主任： 委員：

為了規范我院護理質量安全管理工作，明確護理質量委員會職責，六安市第四人民醫院護理質量安全管理委員會于2012年7月16 日會議審核通過了護理質量管理制度、護理安全管理制度、委員會工作職責、主任工作職責和委員工作職責，詳細內容如下：

一、護理質量管理制度

（一）醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）護理質量實行護理部、科室二級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、護理部護理質量控制組（Ⅱ級）：由10-20人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、護理安全管理制度

（一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充。專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

（七）對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

三、委員會工作職責

1、負責對護理質管人員和全院護士進行質量意識教育，建立健全護理質量管理體系。

2、確立醫院護理質量管理規劃、目標。

3、制定、修改和完善各項護理工作質量標準。

4、定期對全院護理質量進行監控。

5、及時總結、反饋、整改。

四、組長工作職責

1、負責全院護理工作質量，按期將全院護理工作方向、工作重點、檢查結果匯總后匯報給分管院長。

2、對護理質量中存在的常見問題，制定護理制度或預案來減少其發生。

3、主持召開全院護士長會議，分析全院護理工作情況，并組織護士長工作經驗交流。

4、及時了解衛生部（廳）文件要求及護理質量管理動態匯報分管院長，貫徹落實相關規定，不斷提升醫院護理質量。

五、委員工作職責

1、定期對全院各科室的護理質量進行監督、檢查、指導并提出相應的整改意見。

2、定期相互檢查、學習，以促進全院護理質量的提升。

3、檢查指導急、重、疑難病人的護理及搶救危重病人的護理工作。

六、專職質控人員工作職責

1、在護理部領導下負責護理質量管理工作，定期深入科室，了解各科室實際護理工作質量及護士長的管理情況。

2、應用護理質控相關知識、方法和技巧，指導護士長做好質控工作。參與督查工休座談會的召開落實情況。

3、督察臨床護士的工作情況，指導護士長做好病區管理，確保各專科護理常規的正確執行，保證病人安全舒適。

4、對檢查發現的問題及時向護理部主任匯報并協助分析原因，制定整改措施。

七、護理質控干事工作職責

1、負責護理質量匯總，綜合分析并提出建議。

2、參與制定規范、簡便、易行的護理質量標準。

3、負責組織護理質量討論會，參與醫院護理質量方面的決策。

4、設計表格（科室問題反饋、原因分析、改進與效果），將檢查中發現的問題反饋給各科室，進行持續質量改進。

六安市第四人民醫院護理質量安全管理委員會

護理部

2012.7.10