第一篇：淺談基本醫療保險基金先行支付制度

作者：虞中敏

淺談基本醫療保險基金先行支付制度

—— 關于《社會保險法》第三十條第二款及其相關規定的操作及存在的問題

摘要：本文結合2011年7月1日正式施行的《社會保險基金先行支付暫行辦法》探討了作為《社會保險法》的亮點之一的基本醫療保險基金先行制度的全部操作流程。通過順序介紹操作流程更系統的闡述此制度，并發現其中存在的問題。關鍵詞：基本醫療保險基金

先行支付 問題

《社會保險法》出臺后飽受贊譽也同時飽受規定不全面難以施行的質疑。本文通過申請、審核及支付、追償、監督四個階段出發，介紹了在這幾個階段中涉及的具體法規。從中發現每個階段的問題，同時對一些解釋不明晰的概念和條件做了自己或者其他資料中得到的明確解釋。以期能讓人更好的了解基本醫療保險基金先行制度

一、立法理念

《社會保險法》是社會法，它以社會公共利益為本位，以實質正義為價值追求。

其中關于“第三人”的規定，實質是明確了醫療保險基金先行支付的義務，目的是確保參保人員得到及時救治。建立基本醫療保險基金先行支付制度，將有效解決過去因第三人責任造成的人身傷害，第三人不負責時“誰來管”的問題，屬于一種緊急情況下的救助制度，體現了“以人為本”的立法理念。

基金支付從原來單純支付因疾病發生的醫療費用，擴大到支付應由第三人承擔的意外傷害發生的醫療費用。這種基金先行支付，后再向第三人追償，既保證參保人能得到及時救治，又解除參保人支付醫療費的后顧之憂，既體現了社會醫療保險以人為本的理念，又維護參保人合法權益。

二、主要的法律和規章規定

《社會保險法》第三十條第二款 “醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條 參加基本醫療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定支付。

前款規定中應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫療費用結算時，個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。第三條 社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后，經審核確定其參加基本醫療保險的，應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。

三、基本醫療保險基金先行支付制度的流程及其中存在的問題

主體：第三人，基本醫療保險基金，參加了基本醫療保險基金的個人（1）申請條件

1、申請先行支付的人員應當是參加基本醫療保險的職工或者居民。

基本醫療保險包括職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險三種。只有參加了這三種醫療保險的個人才能適用《社會保險法》第30條的先行支付。

問題1：參加了基本醫療保險但未能及時足額繳納醫療保險的職工或居民能否享受先行支付制度？

對此法律未作明確規定，對于“未能及時足額繳納醫療保險的職工或居民”采取的措施不同，但都有規定逾期未能及時足額繳納基本醫療保險費的，將不能正常享受醫保待遇。因此為了鼓勵居民和職工及時參保，一般情況下“未能及時足額繳納醫療保險的職工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情況，應明確規定。

問題2：親友能否代為申請？ 《先行支付暫行辦法》中規定是個人申請，并未規定其近親屬可以代為申請。但《辦法》第十七條第二款規定其親屬可以對不予先行支付的決定不服申請行政復議或行政訴訟。因此，推定可以由當事人近親屬代為申請。

2、申請先行支付的范圍依法應當由第三人負擔的醫療費用，而不是基本醫療保險基金本應承擔的責任。

個人由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用的承擔分為兩部分，第一部分是第三人責任部分，第二部分是超過第三人責任部分的醫療費用。根據《先行支付暫行辦法》第二條第一款，第二部分是由基本醫療保險基金按照國家規定支付的。而第一部分根據《社會保險法》第30條的第一款規定“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的”

問題：先行支付的范圍如何在內容中具體明確，會不會出現第三人的侵權行為造成第三人應符負擔的醫療費用不符合基本醫療保險的政策規定的情況？在這種情況下醫療保險機構是否該支付？仍是個存疑的問題。

3、第三人不支付或者無法確定第三人的。

不支付應該理解為，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付兩種情況。

4、時間：醫療費用結算時

這個時間需要地方具體規定。結算時是當事人已經付好錢，然后向醫療保險基金報銷還是直接由醫療保險基金負擔。

5、機構：參保地社會保險經辦機構。

6、材料：申請先行支付的人員應告知社會保險經辦機構傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。

根據《先行支付暫行辦法》個人應當提交所有醫療診斷，鑒定等費用的原始票據等證據。也就是說，先行支付制度是需要個人先付錢，再通過申請報銷來實現的。

（2）審核及支付階段

1、審核的標準應和以上申請條件一致。但是因為申請條件中存在很多問題，因而會導致審核標準的不明確，使審核機構即社會保險經辦機構及其工作人員有自由裁定的權力，也會導致即使符合條件也難以申請到相應部分的醫療費用。因此必須解決上述問題有更明確的規定審核制度。

2、先行支付給誰？

申請經審核通過后，應該是支付給當事人的。因為從提交的材料看，這是在當事人已經結算完醫療費之后。

但是我認為先行支付要落到實處就應該直接支付給醫療機構，這樣才能做到及時解決當事人的燃眉之急。而且可以防止第三人和當事人聯合欺騙冒領先行支付的醫療費用。

3、支付金額如何確定？是否是一次性支付？

由于需要確定第三人的責任范圍，在實踐中會常常遇到難以確定支付金額的問題。

4、社會保險經辦機構經審核不符合先行支付條件的，應當在收到申請后5個工作日內作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人

（3）追償階段

1、基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。據《先行支付暫行辦法》第十二條，第三人逾期不償還的，社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟

2、根據《先行支付暫行辦法》第十一條第一款的規定，可以推斷出，在個人已經得到醫療保險基金先行支付后，仍然有權利向第三人追償。個人追償成功后，應當主動將先行先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給基本醫療保險基金，社會保險經辦機構不再向第三人追償

由于先行支付的條件就是第三人不支付或不明確，因此，追償此環節可能在現實中難以實現，導致醫療保險基金會有資金虧損的問題，從而反向影響醫療保險的先行支付制度。但是我認為可以通過政府財政預算補貼來預防。（4）懲治措施、個人承擔的責任

1、個人在已經得到醫療保險基金先行支付的醫療費用后，又從第三人處獲得醫療費用的，且拒不退還先行支付的醫療費用的，根據《先行支付暫行辦法》第十一條第二款規定，社會保險機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退換的數額，或者向人民法院提起訴訟。

2、個人隱瞞已經從第三人處獲得醫療費用的，還向社會保險經辦機構申請并獲得社會保險基金先行支付的，據《社會保險法》第八十八條由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

3、根據第二點，個人在申請過程中獲得第三人提供的其應承擔的醫療費用，則第三人不支付或者第三人不明確的條件消失，個人應中止申請。

社會保險機構承擔的責任

1、第八十九條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行社會保險法定職責的；

（二）未將社會保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；

（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

（5）監督機制

1、個人或者其近親屬對社會保險經辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數額不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。《先行支付暫行辦法》第十七條第二款

2、人大、財政部門、審計機關、社會保險行政部門對社會保險基金都是有監督職權的。《社會保險法》第七十六、七十八、七十九條

3、統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會對社會保險基金實施社會監督。《社會保險法》第八十條

4、任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴

四、目前現實狀況

通過以上關于流程的分析，可以發現的是立法的實際施行狀況很有可能是與立法理念相違背的。基本醫療保險基金先行支付制度確實是一個好制度，但是還需要很多方面去完善。

另外除在流程中提到的問題以外，《社會保險法》中的通病在于沒有強有力的對于社會保險機構的監督和懲處。

這是由于《社會保險法》在立法理念上的另一點缺失。《社會保險法》是以社會公共利益為本位的。它規定的應該是公民的權利。而不是政府的惠民措施。

沒有行之有效的對于社會保險機構本身的監督和懲處，會導致這個機構本身出現很多問題。同時又沒考慮到公民投訴的成本，即使公民有權投訴舉報，但在現實中這種權利還是很難實現。

但就目前的現實狀況，即使是醫療保險基金本身都難以實現，網站中和現實中的調查證明事后報銷制度存在很多缺陷，常常是手續完備，還是報銷不了。再加之我國的訴訟成本很高，因此通過訴訟手段獲取醫療費用往往不足取。

小結：

本來想按照要求分析社會保險法中的先行支付制度。但是實際上寫下來覺得單寫一個醫療保險基金制度都難以寫下來，還沒寫醫療保險制度先行支付理論上的說法。寫作中遇到的困惑和疑難越來越多，需要了解的知識也越來越多。不知怎么去想一個應對之策，感覺應對之策一定要結合現實，但是又對現實中的很多規章規范具體操作實施辦法不了解。因此草草寫成此篇。

【參考資料】

1)《醫療保險基金先行支付是否包括第三人無力支付情形》山東工人報http://right.workercn.cn/c/2011/09/26/11092607***85.html 2)《新社保法解讀引爭議“第三人不支付”懸疑待解》蘇舟http://finance.stockstar.com/SS***8.shtml

3)《基本醫療保險第三人負擔醫療費用先行支付及追償機制探討》 沈煥根http:// 4)《中國社會保險立法進路之分析———中國社會保險立法體例再分析》鄭尚元，扈春海 5)《工傷救濟先行給付與代位求償制度探微———兼評《社會保險法》工傷保險基金先行支付制度的得與失》 李海明

6)《《社會保險法》先行支付代位求償制度的確立及完善》 謝光華 鐵凝

第二篇：貴州基本醫療保險醫用材料支付

貴州省基本醫療保險三目錄庫使用說明

一、基本情況

（一）建庫目的：統一醫療保險支付項目信息標準，規范參保人就醫信息管理，加強醫療服務行為監管，并利用省內異地就醫結算平臺，與各地醫療保險系統連接，支撐地區間的醫保費用信息交換與結算。

（二）目錄庫特點及維護管理

目錄庫較原醫療保險的藥品目錄、診療和服務設施目錄增加了醫用材料目錄的信息，仍然統稱為三目錄。新的三目錄項目和管理方式較原三目錄發生了一定改變。

1、藥品目錄

原藥品目錄全省絕大部分只管理到通用名，各醫療機構、藥店自行維護該通用名下自身在用的不同廠家、不同劑型、不同規格藥品。優點是社保經辦機構維護工作量小，缺點是各醫療機構、藥店對藥品劑型的理解存在差異，出現了同一藥品在不同醫療機構會被對應到不同的通用名下，不能適應全省異地就醫聯網結算要求。

新的藥品目錄全部統一管理到“商品名”，各醫療機構、藥店只要選擇使用即可。該目錄收錄了目前我國藥監網站注冊使用的藥品，實行“一藥一碼”，即一個藥品批準文號（注冊證號）生成一條唯一的藥品編碼，并完成該編碼下的藥品標注

醫保報銷標識。今后藥品目錄的更新和維護由省廳統管理。

2、診療、服務設施目錄

原診療、服務設施目錄基本沿用省物價部門制定的《貴州省醫療服務價格》中的項目名稱，編碼自行生成。由于未實行全省統一管理，各統籌地區在項目稱呼和醫保報銷標識上存在差異。

新診療、服務設施目錄收集和整理了近十年來我省物價部門立項，且規定有醫療收費價格的所有醫療服務項目，并沿用了《貴州省醫療服務價格》中的項目編碼和項目名稱，還將收費說明欄中的加收項目全部列舉出來形成子項目，便于醫保經辦機構的管理和醫療機構的記賬。新目錄調整了部分診療項目的醫保報銷標識，新增了項目的限制使用條件。今后診療目錄的更新和維護由省廳統一管理。

3、醫用材料目錄

醫用材料目錄為新增目錄，材料實行“一證一碼”，一個材料注冊證號生成一條醫保材料通用編碼，該注冊證號對應的產品注冊名稱為醫保材料通用名稱（藥監網站注冊名稱）。由于一個材料注冊證號下可以含多個規格不同的材料，目前省廳只統一管理到醫用材料通用名，其注冊證號所屬的多個規格的材料由各醫療機構自行維護使用。

（二）政策依據

1、藥品目錄庫依據：《貴州省醫療保險、工傷保險和生育

保險藥品目錄》（2010年版）及人社廳函[2011]558號、人社廳函[2013]144號、黔人社廳發[2010]69號等人社部、省人社廳有關規定制定。

2、診療、服務設施目錄和醫用材料目錄庫依據《關于頒發貴州省醫療服務價格的通知》（黔價費【2003】127號）、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法的通知》（黔勞社廳發【2000】22號）和《關于印發貴州省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準暫行辦法的通知》（黔勞社廳發【2000】21號）等省物價局、省人社廳有關規定制定。

（三）建庫規模

1、藥品目錄庫收集整理了國家食品藥品監督管理總局2012年底前批準的藥品品種信息，共計19.37萬條，其中西藥12.3萬條、中成藥（含民族藥、醫院制劑）6.95萬條、中藥飲片0.12萬條。

2、診療項目、服務設施共計4348條。根據診療項目、服務設施醫保支付類別認定原則，組織專家多次論證，認定普通診療項目3129條、特殊診療項目743條、自費診療項目425條、普通服務設施34條、自費服務設施2條。

3、醫用材料目錄庫是在對全省二級以上醫療機構上報的，目前在用的醫用材料（共計3.6萬條）的基礎上，以國家及各省食品藥品監督管理局注冊證號作為唯一識別標識，結合材料 的性能及使用范圍歸并和整理形成，為醫用材料的通用名庫，目錄庫共收集和整理出醫用材料8342種。經過專家組討論，初步認定為不予單獨收費的醫用材料1409種，自費材料1519種，醫保基金予以支付的材料（乙類材料）5414種。

二、目錄庫使用的具體要求

（一）藥品目錄

1、HIS接口醫療機構或藥店

需做對碼處理，對碼為一對一。醫療機構或藥店先在醫保目錄庫中通過藥品批準文號（注冊證號）、生產廠家、藥品名稱等多個條件查找出自身在用的藥品，將其開通為使用狀態，并完成與自身系統內的藥品名稱、藥品編碼進行一一對應，一條編碼只能對應一次。

2、非HIS接口醫療機構或藥店

可以直接使用，也可以對碼后使用，對碼為一對一。醫療機構或藥店先在醫保目錄庫中通過藥品批準文號(注冊證號)、生產廠家、藥品名稱等多個條件查找出自身在用的藥品，將該條項目開通為使用狀態，自主選擇是否維護價格。一條編碼只能比對一次，通過銀海公司提供的維護模塊實現。

（二）診療、服務設施目錄

1、HIS接口醫療機構

需做對碼處理，對碼為一對一。各醫療機構先在目錄庫中通過項目名稱查找出本院在用的診療和服務項目，完成與自身

系統內診療和服務設施項目的名稱、編碼一一對應，一條編碼只能比對一次。

2、非HIS接口醫療機構

可以直接使用，也可以對碼后使用，對碼為一對一。直接使用的醫療機構，其操作人員盡快熟悉目錄庫中的診療、服務設施的稱呼，特別是一些加收項目，以便于熟練記賬收費。對碼后使用的醫療機構，一條編碼只能比對一次，通過銀海公司提供的維護模塊實現。

備注：

（1）特殊編碼和項目：新建改建病房套間床位差價費110900005a，新建改建病房1人間床位差價費110900005b，新建改建病房2人間床位差價費110900005c，新建改建病房3人間床位差價費110900005d,用血互助金費510000007，儲血費880000003，陪床費110900006，伙食費880000002，醫療廢物處置費880000004，其他雜費880000001。由各醫療機構自行根據情況維護和使用。

（2）借助于各種腹腔鏡、宮腔鏡、超生刀、等離子刀等做的手術，其收費項目全部單列在加收項目中，例如:手術_使用腹腔鏡加收；手術_使用超聲刀加收。

（3）診療目錄相對于《貴州省醫療服務價格》（2003版）的變動情況見附件。

（三）醫用材料

1、HIS接口醫療機構

需對碼后使用，對碼為多對一。醫療機構先在醫保目錄庫中通過材料注冊證號查找出本院在用的材料，將該條目錄開通為使用狀態，同時將本院內部系統中注冊證號相同但規格不同的材料全部比對到該條目錄下。

2、非HIS接口醫療機構

對碼后使用，對碼為多對一。醫療機構先在醫保目錄庫中通過材料注冊證號查找出本院在用的材料，將該條目錄開通為使用狀態，并將注冊文號相同但規格不同的材料錄入到該條目錄下，自主選擇是否維護價格。

備注：

（1）不予單獨支付類別的醫用材料為根據物價政策各醫療機構不能額外收費的材料，醫保系統已做收費限制，留存目錄中只是作為參考，各醫療機構不用再對其進行比對。

（2）無論是否有限制使用條件，通用名材料下含有的不屬于一次性醫用材料或不予單獨收費的一次性醫用材料都不能比對進來進行收費。

本目錄發布后國家新批準的藥品、省物價部門新增的醫療收費項目或價格調整、醫院新購進的醫用材料，如未納入目錄庫的，按有關程序申報到省廳后統一維護使用。

附件：《貴州省城鎮職工基本醫療診療項目、服務設施目錄》（變動注釋版）

第三篇：對社保基金先行支付制度相關問題的法律思考

對社保基金先行支付制度相關問題的法律思考

文 吳京堂 王英偉 [摘要]社保基金先行支付制度是指職工遭受工傷時，用人單位沒有繳納社會保險又拒不支付工傷待遇，職工可以申請社保基金先行支付工傷待遇的制度。這項制度相當于國家對勞動者工傷賠償的法律保證。這項制度充分體現出國家和社會對勞動者生命安全的關愛和救助，對于化解社會矛盾、促進社會穩定和諧具有重要意義。

2011年7月1日起施行的《中華人民共和國社會保險法》規定了用人單位沒有給遭受工傷的職工繳納社會保險，又拒不支付工傷待遇時由社保基金先行支付。同日，人力資源和社會保障部發布的《社會保險基金先行支付暫行辦法》作為執行社保基金先行支付制度的配套規章，具體規定了社保基金先行支付的范圍、程序等具體操作內容。自此，社保基金先行支付制度以法定形式確立。

任何一項制度的出臺都有其深層次的社會背景。國家在2006年決定全面取消農業稅，同時還對農民種田進行各種補貼，當時的社會背景就是三農問題已經到了極其嚴峻的境地。2008年《勞動合同法》的施行便是考慮勞動者權利保護的惡化、勞動關系的不穩定，以及對勞動力密集型與高能耗型產業結構進行調整的需要。2011年的社保基金先行支付制度也是同樣，這一制度便是針對城鎮務工人員社會保障的缺位，為促進社會和諧與穩定而設立。

這次社保基金先行支付制度的設立沒有像幾年前取消農業稅時那樣大張旗鼓地宣傳，也沒有像《勞動合同法》通過時引起社會廣泛關注。而該制度框架背后的法律關系變化對巨大的社會價值再分配與相關糾紛處理程序卻影響重大。筆者在欣喜之余也曾擔心本制度實施后是否會影響到社保資金的安全和穩定？是否會對其他繳費主體的利益造成影響？對不能向企業追償的墊付款如何核銷？筆者相信，立法者對這些問題應當是充分調研論證了，但是對本制度的相關法律問題進行深入探討還是很有必要的。

一、社保基金先行支付限制條件的問題

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第六條規定了四種情形下申請人可以申請先行支付：

（一）用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的；

（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；

（三）依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執行文書的；

（四）職工認為用人單位不支付的其他情形。以上規定的核心內容是第四項內容，即只要用人單位具有不支付工傷賠償費用的事實，職工便可以申請先行支付。

而第三項規定：“依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執行文書的”容易造成法律適用的混亂。當事人提起仲裁與訴訟的前提大都是基于用人單位不同意支付或不同意完全支付工傷待遇，是在雙方不能協商一致的情況下而啟動法律救濟程序。而根據該項規定的立法表述，當事人一旦提起仲裁與訴訟程序后，就要走到最后的執行程序，即只有法院中止執行時，職工才能申請先行支付。這一規定明顯與立法精神相悖，并與本法條中規定的其他情形相互矛盾。在實踐中，社保經辦機構也完全可以以該項規定來抗拒申請人的先行支付申請。從實質上分析，職工通過仲裁與訴訟程序向用人單位追索工傷賠償本身是為社保經辦機構減輕先行支付的負擔以及支付后的追索負擔，這種行為應當鼓勵與支持。而當事人在經過仲裁與訴訟程序達不到追索目的，回頭來想尋求啟動社保基金先行支付程序時，在當事人辦理撤回仲裁、訴訟以及相應的執行手續，或將以上追索權利轉讓給社保經辦機構時，社保經辦機構就應當受理申請，對符合先行支付條件的當事人應當先行支付。

筆者建議，對《社會保險基金先行支付暫行辦法》第六條第三項進行修改或進行相應的行政解釋與司法解釋。不要將提起仲裁與訴訟后的執行中止手續作為先行支付的限制條件。

二、社保基金先行支付與工傷保險待遇勞動仲裁程序交叉的問題 《社會保險基金先行支付暫行辦法》第八條規定：“用人單位未按照第七條規定（催告程序）按時足額支付的，社會保險經辦機構應當按照《社會保險法》和《工傷保險條例》的規定，先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。”以上規定明確限定了社保基金先行支付的范圍只是工傷保險基金應當負擔的部分，對于用人單位應當承擔的部分待遇不屬于社保基金先行支付的范圍。這時便產生了社保基金先行支付與工傷保險待遇勞動仲裁程序交叉的問題。

首先明確一下用人單位應當負擔的工傷待遇范圍。《社會保險法》第三十九條規定：“因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

（一）治療工傷期間的工資福利；

（二）五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

（三）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。”按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》第八條的規定，以上工傷待遇是排除在社保基金先行支付范圍之外的，職工是否可以在申請社保基金先行支付的同時，對用人單位應當負擔的部分工傷待遇提起勞動仲裁及訴訟？勞動仲裁機構及法院對于申請支付部分工傷待遇的仲裁申請與起訴是否應當受理與保護？

筆者認為，既然社保基金先行支付制度將用人單位應當負擔的保險待遇排除在外，那么勞動者當然可以就用人單位應當承擔的部分工傷待遇按照《工傷保險條例》的規定通過勞動仲裁及訴訟途徑尋求司法救濟。勞動仲裁機構及法院不應當對勞動者就用人單位應當承擔部分工傷待遇的追索權進行限制。

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十五條規定：“用人單位不支付依法應當由其支付的工傷保險待遇項目的，職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。”所以，將工傷待遇勞動仲裁案件一分為二，單獨對用人單位應當承擔的部分工傷待遇進行勞動仲裁或訴訟與法律規定不發生沖突。

三、社保基金先行支付后向用人單位追償的問題

《社會保險法》及《社會保險基金先行支付暫行辦法》均規定工傷保險基金先行支付后，社會保險征收機構有權向侵權第三人或用人單位追償。具體規定如下：對侵權第三人的追償方式是向法院提起訴訟。對用人單位的追償方式是申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥社會保險費；申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納社會保險費的財產，以拍賣所得抵繳社會保險費。

以上追償措施中除強制劃撥社會保險費屬于直接的強制措施外，其他的追償措施與普通民事訴訟程序無異。其中“申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納社會保險費的財產”是申請采取財產保全程序還是單獨設立某一申請程序？法律沒有明確規定。而強制劃撥社會保險費措施在實踐中也是很難落實到位的，因為全國各級法院都面 3

臨著執行難的巨大問題，《社會保險法》規定的縣級以上有關行政部門的執行力度更是難以保證。

社保基金先行支付制度實質上是國家對用人單位的違法用工發生的工傷賠償進行了背書，是由國家對本應當由用人單位承擔的工傷賠償責任承擔下來，其立法精神是對因工負傷的勞動者實施國家救濟。而如果對于先行支付的社保基金追償問題沒有強有力的法定措施進行保證，這無疑是對其他合法繳費的用人單位及勞動者保險利益的侵害，因為社會保險資金的總額是固定的，而先行支付的部分社保資金如果不能追償到位，便會使整個社保資金大盤受到損失，進而損害每一個參保主體的利益與國家利益。

筆者認為，逃避社保基金先行支付追償的行為具有社會危害性。《刑法修正案(八)》增加了“拒不支付勞動報酬罪”（《刑法》第二百七十六條之一），逃避社保基金先行支付追償的行為要比拒不支付勞動報酬行為的社會危害性大得多。故此，建議立法機關通過立法對逃避社保基金先行支付追償的用人單位及其責任人追究刑事責任。同時，對勞動者已經獲取用人單位賠償后又向社保機構騙取社保基金先行支付款，或者取得社保基金先行支付款后又獲取用人單位的賠償款且拒不退還社保基金的行為，比照《刑法》第一百九十八條“保險詐騙罪”追究刑事責任。

四、社保基金先行支付制度對傳統工傷保險待遇糾紛法律程序的影響

傳統工傷保險待遇糾紛是需要經過“先裁后審”的法律程序向未繳納社會保險的用人單位主張全部工傷保險待遇。而社保基金先行支付制度實施后便可以將工傷保險待遇糾紛案件一分為二，對于社保基金承擔的部分申請社保基金先行支付，對用人單位應當承擔的部分另行向仲裁機關及法院主張權利。

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第七條規定：“社會保險經辦機構收到職工或者其近親屬根據第六條規定提出的申請后，應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇，……”。第八條：“用人單位未按照第七條規定按時足額支付的，社會保險經辦機構應當按照《社會保險法》和《工傷保險條例》的規定，先行支 4

付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。”以上規定累積的催告期間是8個工作日，即在勞動者提出申請8個工作日后，社保經辦機構就應當啟動社保基金先行支付程序。如果勞動者對社保經辦機構不予先行支付的決定不服或對先行支付的數額不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。以上程序規定大大縮短了勞動者追索工傷待遇的期限，最實質性的變化是大部分的工傷待遇（工傷保險基金承擔的部分）可以有國家保證。

社保基金先行支付制度的另一個重要方面是對第三人侵權造成工傷的先行支付，這類案件中大部分是機動車交通事故糾紛，其中包括上下班途中發生的交通事故與工作期間發生的交通事故。在我國交通事故強制保險與道路交通事故社會救助基金尚不完善的情況下，社保基金對交通事故造成的工傷先行支付具有重要意義。勞動者在因遭遇交通事故而認定為工傷時，又多了一條重要的法律救濟途徑。

五、結 語

社保基金先行支付制度出臺之前，工傷保險基金救濟的保障范圍只是覆蓋已經依法繳納社會保險的勞動者。而對于用人單位不依法為勞動者繳納社會保險，勞動者遭受工傷后又拒不賠償或者沒有賠償能力時，勞動者的傷病救治及日后的生活保障便處于真空狀態。社保基金先行支付制度便相當于一種國家對勞動者工傷賠償的法律保證，只要是勞動者遭受工傷，無論用人單位事先是否繳納社會保險，勞動者都可以從國家獲得救助。社保基金先行支付制度充分體現了國家和社會對勞動者生命安全的關愛和救助。這項法律制度在執行過程中如果能夠進一步完善，并加強與其他法律法規的協調，充分體現以人為本的惠民政策，對于化解社會矛盾、促進社會和諧穩定將更具有現實意義。

作者單位：北京市華泰律師事務所大連分所

第四篇：城鎮職工基本醫療保險基金支付檢查工作啟動

我市城鎮職工基本醫療保險基金支付檢查工作啟動 為進一步加強醫療保險基金管理，提高基金使用效率，促進醫療保險制度穩健運行，根據省人社廳的統一部署，我市決定從10月起開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查，并接受群眾對醫療保險基金違法違規行為的舉報投訴。

此次檢查將持續到11月中下旬，采取省、市兩級直接檢查的方式，通過自查、現場檢查、整改落實等環節對醫療保險基金的管理和使用情況進行檢查。檢查對象為2012各級醫療保險經辦機構管理使用的城鎮職工基本醫療保險基金，必要時，可根據需要延伸檢查基本醫療保險定點服務機構、待遇享受人員及以前基金。

第五篇：福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法

福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法 第一章 總則

第一條 為保證城鎮居民基本醫療保險制度穩健運行，規范城鎮居民基本醫療保險基金的財務管理，根據《社會保險基金財務制度》（財社字〔1999〕60號）和《財政部、人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號），以及《福建省人民政府關于推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（閩政〔2007〕29號）精神，結合實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各統籌地區根據國家和省有關規定設立的城鎮居民基本醫療保險基金。但城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療實行一體化管理，選擇執行新型農村合作醫療基金管理制度的除外。

第三條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱基金），是指未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋的中小學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（以下簡稱城鎮居民）自愿參保繳費、有條件的用人單位對職工家屬參保繳費的補助以及政府補助等形成的基金。

第四條 城鎮居民基本醫療保險實行設區市統籌，基金實行統一籌集、使用和管理。條件暫不具備的設區市，可先實行“統一政策、分級管理、收支平衡、適當調劑”的辦法，具體辦法由設區市確定。

第五條 統籌地區財政部門和勞動保障等行政部門對基金實行監督管理，并由醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體負責基金的日常業務管理和會計核算工作。

第六條 基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。

第七條 各統籌地區財政部門在社會保障基金財政專戶中設立城鎮居民基本醫療保險基金專賬（以下簡稱財政專戶），專門管理和核算基金。基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用、借用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員和工作經費。

第八條 經辦機構的財務會計人員應按照基金財務會計制度的相關規定做好財務管理和會計核算工作，準確反映基金運行情況，監督基金的安全、有效使用。

第二章 基金預算

第九條 基金預算是指經辦機構根據城鎮居民基本醫療保險制度和管理政策編制的、經規定程序審批的基金財務收支計劃。

第十條 基金預算的編制。終了前，經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，根據本基金預算執行情況和下影響基金收支的相關因素，編制下基金預算草案。

第十一條 基金預算的審批。經辦機構編制的基金預算草案，由勞動保障等行政部門審核匯總，經同級財政部門審核并報經同級政府批準后，財政部門應在15日內及時向勞動保障等行政部門批復預算。勞動保障等行政部門應在財政部門批復預算之日起15日內將預算批復經辦機構。

第十二條 基金預算的執行。經辦機構要嚴格按照批準的預算執行，并認真分析基金的收支情況，定期向同級勞動保障行政部門和財政等部門報告預算執行情況。

財政部門和勞動保障等行政部門應逐級匯總上報基金預算執行情況。財政部門和勞動保障等行政部門要加強對基金預算執行情況的監控，發現問題應立即采取措施解決。

第十三條 基金預算的調整。遇特殊情況需調整基金預算時，經辦機構要及時編制預算調整方案，并按基金預算編制審批程序報批。

第三章 基金籌集

第十四條 基金按照國家和省有關規定按時、足額籌集。各級財政部門應根據財政補助標準和轄區內參保城鎮居民人數安排補助資金，納入同級財政預算并按規定程序及時辦理撥付手續。統籌地區政府應組織參保城鎮居民按當地繳費標準繳納參保費用。任何地區、部門、單位和個人不得截留和擅自減免。

第十五條 基金收入包括：城鎮居民繳費收入、財政補助收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入。

城鎮居民繳費收入是指參保城鎮居民按規定繳納的基本醫療保險費和有條件的用人單位對職工家屬參保繳費補助資金。

財政補助收入是指包括各級財政部門對所有參保城鎮居民的補助及通過城市醫療救助制度等對參保困難城鎮居民家庭繳費部分的補助。其中：參保困難城鎮居民是指屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童及其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民。

利息收入是指基金存入銀行所取得的利息收入。

上級補助收入是指下級經辦機構接收上級經辦機構撥付的補助收入。

下級上解收入是指上級經辦機構接收下級經辦機構上解的基金收入。

其他收入是指社會組織和個人對城鎮居民醫保的捐贈收入，以及經財政部門核準的其他收入。

第十六條 實行基金由經辦機構征收的地區，經辦機構一般不開設新的基金收入戶，基金收入直接繳入社會保險基金中的城鎮職工基本醫療保險基金收入戶，月末將全部收入繳入財政專戶。

確需新開設基金收入戶的統籌地區，經同級政府批準后，經辦機構可在財政部門和勞動保障等行政部門共同認定的國有或國有控股商業銀行設立收入戶，并與銀行簽訂協議，明確收入戶資金月末全部劃入財政專戶。一個統籌地區最多開設一個城鎮居民基本醫療保險基金收入戶（以下簡稱收入戶）。

收入戶主要用途是：暫存由經辦機構征收的基金收入；暫存下級經辦機構上解或上級經辦機構下撥的基金收入；暫存該賬戶的利息收入以及其他收入等；收入戶除向財政專戶劃轉收入外，不得發生其他支付業務。收入戶月末無余額。

實行基金由稅務部門征收的地區，不設立收入戶，基金收入直接繳入財政專戶，或經國庫歸集后繳入財政專戶。

第十七條 經辦機構在收取城鎮居民個人繳費后，應向對方開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。接受社會捐贈資金后，應向捐贈方開具由財政部門統一印制的捐贈收據。

第十八條 建立調劑金制度的地區，調劑金納入統籌地區財政專戶管理。

第四章 基金支出

第十九條 基金的使用對象為按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費的參保城鎮居民。

第二十條 基金支出應按照城鎮居民基本醫療保險制度規定的項目和標準執行，任何部門、單位和個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。經辦機構要加強內部控制管理，建立規范的基金支出測算、審核、審批等程序，加強基金管理。

第二十一條 基金支出包括：醫療保險待遇支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

醫療保險待遇支出是指支付符合規定的住院和門診規定疾病的醫療費用的補償支出。

補助下級支出是指上級經辦機構撥付給下級經辦機構的補助支出。

上解上級支出是指下級經辦機構上解上級經辦機構的基金支出。

其他支出是指經財政部門核準開支的其他支出。

經辦機構的人員經費、銀行手續費等工作經費不得在基金中列支。

第二十二條 經辦機構一般不開設新的基金支出戶，基金支出戶直接通過社會保險基金中城鎮職工基本醫療保險基金支出戶辦理。

確需新開設基金支出戶的統籌地區，經同級政府批準后，經辦機構可在財政部門、勞動保障等行政部門共同認定的國有或國有控股商業銀行設立基金支出戶，但一個統籌地區最多開設一個城鎮居民基本醫療保險基金支出戶（以下簡稱支出戶）。

支出戶主要用途是：接收財政專戶撥入的基金；暫存該賬戶的利息收入；向定點醫療機構結算墊付醫藥費用、向參保城鎮居民支付補償費用；劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶；上解上級經辦機構基金或下撥下級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金和該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

第二十三條 經辦機構應根據財政部門核批的基金預算及分月支出計劃，按月填寫財政部門統一印制的用款申請書，并加蓋本單位用款專用章后，在規定的時間內報送同級財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后，應在規定的時間內將基金從財政專戶撥入支出戶。對不符合規定的憑證和不符合用款手續的，財政部門有權責成經辦機構予以糾正。具體時間由各統籌地區確定。

第二十四條 經辦機構要加強對定點醫療機構醫藥費用的監管，及時結算定點醫療機構墊付的醫藥費用。探索通過按病種付費及總額預付等結算方式，控制醫藥費用支出，提高基金使用效率。

第五章 基金結余

第二十五條 基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。

第二十六條 基金管理應遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定起付標準、支付比例和最高支付限額。既要防止超支，又要避免過多結余，適當控制基金結余率。

第二十七條基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用基金歷年結余中的存款；

（二）建立調劑金制度的地區，由上級經辦機構調劑；

（三）經統籌地區人民政府批準的其他解決辦法。

第六章 財政專戶

第二十八條 本辦法所稱的財政專戶是指統籌地區財政部門按規定在社會保障基金財政專戶中設立的城鎮居民基本醫療保險基金專用計息賬戶。統籌地區只能在國有或國有控股銀行開設一個財政專戶。

第二十九條 財政專戶的主要用途是：接收從收入戶轉來的收入；接受稅務機關征收的參保居民家庭繳費和用人單位補助資金、各級財政補助資金、從城市醫療救助基金轉來的資金以及利息收入等，接收上級財政專戶劃撥或下級財政專戶上解的基金；根據經辦機構的用款計劃，向支出戶撥付基金；向上級或下級財政專戶劃撥基金。

第三十條 各級財政部門對參保城鎮居民的補助資金按照財政國庫管理制度有關規定撥付到統籌地區財政部門，統籌地區財政部門按規定直接撥入財政專戶。

第三十一條 財政專戶發生的利息收入直接計入財政專戶，經辦機構支出戶的利息收入定期轉入財政專戶，財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。

賬戶計息按城鎮職工基本醫療保險基金有關規定執行。

第三十二條 經辦機構設立收入戶的地區，在發生基金下撥業務時，財政部門應根據經辦機構的繳撥計劃，將基金從財政專戶撥入同級經辦機構的支出戶，經下級經辦機構收入戶進入下級財政專戶；在發生基金上繳業務時，財政部門應根據經辦機構的繳撥計劃，將基金從財政專戶劃入同級經辦機構支出戶，經上級經辦機構收入戶進入上級財政專戶。

不設立收入戶的地區，在發生基金的上下級繳撥業務時，財政部門應根據經辦機構的繳撥計劃，將基金從上級財政專戶直接撥入下級財政專戶，或從下級財政專戶直接上解入上級財政專戶。財政部門和經辦機構憑財政專戶繳撥憑證記賬。

第三十三條 未經過經辦機構收入戶直接劃入財政專戶的收入，財政部門要出具財政專戶繳款憑證，并附加蓋印章的原始憑證復印件，交經辦機構記賬和備查。

第七章 資產與負債

第三十四條 資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（含財政專戶存款、收入戶存款、支出戶存款）、暫付款項等。

經辦機構應建立健全內部控制制度，嚴格按照國務院發布的《現金管理暫行條例》進行現金的收付和管理。

經辦機構應及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬，同時，經辦機構、財政部門要按季對賬，保證賬賬相符、賬款相符。

暫付款項應定期清理，及時結清。

第三十五條 負債包括基金運行過程中形成的暫收款項等。暫收款項應定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，經財政部門批準后作為基金的其他收入。

第三十六條 城鎮居民基本醫療保險提高統籌級次及其他特殊情況發生時，應當對本級基金進行清算。

基金清算前應對基金的財務情況進行清理。基金清算時按照補償參保城鎮居民醫藥費、支付定點醫療機構墊付的參保居民醫藥費、支付其他應付款項和暫存款項的順序進行清償。基金清算后的余額和基金運行中形成的其他資產、未清償的債務及有關資料一并轉入指定的部門或單位。

第八章 基金決算

第三十七條 終了后，經辦機構應根據全省統一的會計制度規定的表式、時間和要求編制基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況；對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項；以及其他需要說明的事項。

編制基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。

第三十八條 經辦機構編制的基金財務報告應在規定期限內經勞動保障等行政部門審核并匯總，報同級財政部門審核后，由同級政府批準。批準后的基金財務報告作為基金決算。

第三十九條 勞動保障行政部門、財政等部門應逐級匯總上報本級決算和下一級決算。經辦機構的基金財務報告不符合法律、法規、制度規定的，應予以糾正。

第九章 監督與檢查

第四十條 經辦機構要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公布基金收支和結余情況，接受社會監督。

第四十一條 勞動保障行政部門、財政部門和審計部門等要定期或不定期地對財政專戶、收入戶和支出戶的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向同級政府和基金監督組織報告。

第四十二條 單位和個人有下列行為之一的，責令限期改正。對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照《財政違法行為處罰處分條例》（國務院令第427號）等有關法律、法規追究責任：

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自提高或降低城鎮居民個人繳費標準，擅自變更支出項目、調整支出標準；

（三）未按時將基金收入存入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶；

（四）未按時足額將基金從財政專戶撥付到支出戶；

（五）未按規定及時足額補償醫療費用；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第十章 附則

第四十三條 各統籌地區財政和經辦機構要按照《社會保險基金會計制度》（財會字〔1999〕20號）規定，做好基金的會計核算工作。

第四十四條 各設區市財政部門會同勞動保障等部門根據本辦法的規定，結合本地區實際情況制定實施細則，并報省財政、省勞動保障等部門備案。

第四十五條 本辦法由省財政廳、省勞動和社會保障廳負責解釋。

第四十六條 本辦法自2008年10月1日起施行，凡與本辦法不一致的，以本辦法為準。