第一篇：剖宮產疤痕部位妊娠實施DSA介入治療的護理

剖宮產疤痕部位妊娠實施DSA介入治療的護理

董曉飛（金華職業技術學院醫學院助產061班）

指導老師 陳瑤（溫州附二醫婦產科）

剖宮產疤痕部位妊娠是指胚泡著床于剖宮產術后瘢痕處的微小縫隙上，是罕見的異位妊娠，一旦破裂則發病急，常因臨床行清宮或人工流產時出現嚴重大出血，甚至休克，危及患者生命。剖宮產疤痕部位妊娠一旦確診應及時終止妊娠，絕大部分人對此選擇保守治療。DSA介入子宮動脈插管化療及栓塞治療是常用的一種。通過本例患者的護理，認為護理重點是治療前做好心理護理及充分的準備，治療時加強觀察，治療后加強肢體護理，密切觀察病情及藥物不良反應，做好出院指導。

1.病例介紹

患者鄭玉燕，女，31歲，已婚，育1-0-2-1，既往體健，2002年在我院行“剖宮產術”，因“停經71天，陰道流血6小時余”入院，平素月經規則，周期29-30天，經期7天，量中，色紅，無痛經，末次月經2008.7.18，行經如常，停經30天，自測尿妊娠試驗弱陽性，停經6天查HCG：495mIu/L，自行黃體酮20mg.im.qd及HCG針200iv/L.im.qod.治療至今，15天前來我院檢查B超：宮內早孕，未見心管搏動（未見報告單），于2008.9.11來我院查HCG：130240.0mIu/L，P：35.03mg/ml.于6小時前無明顯誘因出現陰道流血，量相當于平時月經量，伴有腹痛，呈陣發性，不劇，無放射痛，無惡心嘔吐，無肛門墜脹感，無出汗，遂來我院B超示：宮體下段前壁混合型團塊（子宮切口處妊娠），宮腔積液，遂擬“陰道流血待查，難免流產？剖宮產切口處妊娠，滋養細胞疾病待排”收住，入院查體：體溫37.3度，脈搏76次/分，血壓100/60毫米汞柱，神志清，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴也未及腫大，頭顱五官無畸形，氣管居中，心率76次/分，律齊，雙肺呼吸音，未及干濕羅音，腹平軟，左下腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾未及腫大，腸鳴音正常，移動性濁音（-），脊柱，肛門，四肢未見畸形，NS（-）。婦檢：外陰（-），陰道暢，見少許血性液，宮頸舉痛（-），子宮前位，增大如孕2月余大小，質中，壓痛（+），雙附件區（-）。入院后積極完善相關檢查，手術指征不明確，故行保守治療，予滅滴靈，克林霉素抗感染，補液支持。于2008.9.29行經右股動脈穿刺介入栓塞術。常規消毒后在局麻下采用改良seldinger技術???，從右股動脈插入5FCⅡ導管選擇性插管，左側髂內動脈行DSA造影，注入造影劑，根據造影圖像進一步超選擇至左側子宮動脈，沿造影導管緩慢注

入氨甲喋呤100mg+NS50ml，用明膠海綿栓塞兩側子宮動脈，退管至主動脈內注入地塞米松針5mg，拔管后壓迫止血，加壓包扎右側股動脈，???介入治療過程順利，術后予萊美克林抗感染，右下肢制動對癥，再予米非司酮片保守治療，力蜚能膠囊補血，監測孕酮及β-HCG。11月10日，患者拔除引流管及鎮痛泵，陰道少量出血。11月17日，患者神清，腹軟，訴創口稍有疼痛，予出院，囑出院后避免劇烈運動，加強營養，禁性生活2個月，并復查隨診。

2.護理方案

2.1介入治療前護理

2.1.1心理護理：評估病人對治療方法的感覺及認知，患者缺乏知識而擔心會影響生育功能，生活質量及預后不良產生恐懼，焦慮的心理。主動與患者溝通，與病人交談時，語言溫和，耐心傾聽患者的訴說，及時解答患者疑問，介紹介入治療的目的，方法及預后。建立信任的護患關系，清除患者與其家屬的思想顧慮，鼓勵患者愉快地接受介入診斷和治療。

2.1.2介入治療前的準備：做好血常規，凝血常規，血肝腎功能等術前一套；做好血型，血交叉檢查，備血；做好碘過敏試驗，相關麻醉藥品，消炎藥物（如普魯卡因，青霉素）的皮試工作，術前6h禁飲禁食，術前1d行下腹部，腹股溝，雙大腿及會陰部備皮，雙足動脈搏動點做標記，插尿管并留置，建立靜脈通道以便應急情況時及時給藥，協助患者換上手術衣，取下首飾、活動假牙等等，做好交接準備。

2.2介入治療中的護理：監測生命體征，密切觀察患者意識，臉色及尿量變化，觀察出血情況，掌握造影劑注入速度及劑量，積極配合醫生做好各種治療，治療中可以跟患者溝通，安慰鼓勵患者，分散其注意力，減輕患者緊張，恐懼的心理并做好各項記錄。

2.3介入治療后的護理

2.3.1.穿刺側肢體的護理：術畢拔管后，股動脈局部用沙袋加壓包扎，穿刺側肢體制動，取伸直位12h，絕對臥床48h后逐漸增加活動量，以防穿刺部位血凝拴脫落；穿刺點應用彈力繃帶包扎，并放置沙袋加壓止血，術后觀察繃帶的松緊度及沙袋是否移位，2h內每15min觀察穿刺部位???，若發現皮下淤血或腫脹可給與冰袋冷敷并延長加壓止血時間，若有大出血或血腫，立即壓迫穿刺部位并通知醫生對癥處理。

2.3.2雙下肢血運觀察及活動：術后24-48h密切觀察病人下肢皮膚顏色，皮溫及

足背脈搏動情況，及時發現動脈栓塞癥狀，術后30min觸摸足背動脈一次，6h后改1h一次，觀察時應雙下肢一起觸摸，以利于對照觀察。若術側肢體搏動減弱，應先檢查沙袋的松緊度，沙袋過緊會響動脈血流受阻，若癥狀加重,搏動消失，考慮全栓形成，立即抬高床頭，通知醫生。

2.3.3病情觀察：密切觀察生命體征，注意體溫變化有無發熱，因動脈栓塞后局部組織缺血，部分壞死物吸收而致發熱，觀察腹痛及陰道流血情況。若腹痛加劇，陰道流血較多，立即報告醫生。若有發熱，予加強皮膚護理，鼓勵病人多飲水，體溫高于38.5度，行物理降溫，6h后體溫恢復正常，另外注意肝腎功能及白細胞，血小板計數。

2.3.4觀察藥物的不良反應：氨甲喋呤的毒副反應：注意患者有無惡心、嘔吐、口腔炎、白細胞下降。惡心、嘔吐，先給予止吐藥物肌注或靜滴緩解癥狀。嘔吐時頭偏一側，注意嘔吐物性質，顏色，量，并做好記錄，發現嘔血或黑便及時處理，術后2h進流食，漸進半流食至普食，飲食宜清淡，少量多餐，加強口腔護理，減輕不良刺激，促進食欲。

2.3.5一般護理：介入治療后留置導管24h，保持尿管通暢，觀察尿量顏色，性質和量，鼓勵病人多飲水，加速造影劑排泄，同時保持水電解質平衡；保持外陰清潔，勤換內褲，觀察會陰，陰唇等黏膜是否完整，潰瘍處可涂甲紫溶液。觀察大便性質與量，給予無刺激，少渣，營養食物，少量多餐，滿足機體需要量和蛋白質需要，促進康復；注意皮膚，術后肢體活動可在病人易受壓部位放置軟墊，勤翻身，減輕皮膚受壓情況，同時可給予局部按摩或理療，防止壓瘡形成及皮膚硬結的發生。???

2.4出院指導：出院后3月內禁盆浴，性生活；每周復查一次血β-HCG水平直至正常，每1-2周B超檢查，了解子宮前峽部包塊變化和吸收情況，指導患者建立健康的生活方式，注意休息，保持規律生活，嚴格避孕1年。合理飲食，有不適隨時就診。

3．結語 剖宮產疤痕部位妊娠是由于胚囊種植于瘢痕部位，此處肌層薄，部分胚囊無肌層覆蓋，周圍血供豐富，妊娠結果險惡。子宮疤痕妊娠介入治療是一種全能有效的方法，無明顯創傷和副作用，又能保全患者子宮生育能力。做好必要的術前準備，加強術中配合，制定有效的應對措施，嚴格術后護理，對手術成功有很重要的作用，也有效控制了相關危險因素。

參考文獻：

（1）陳春林，劉萍，主編，婦產科放射介入治療學（J），北京人民衛生出版社，2003，429-499（2）邵溫群，鄭斐，石一夏，剖宮產術后子宮疤痕處妊娠5例，臨床分析（J），中華婦產科雜志2003，38（6），366-367（3）王細文，周春，張元珍，剖宮產瘢痕部位妊娠圍外醫學婦產科分冊2004，31，156

第二篇：腦血管造影(DSA)和介入治療常識問答

1．缺血性腦血管病的主要成因

在腦血管病事件中，缺血性卒中占多數，約為80%。在眾多危險因素中（高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等），動脈狹窄是缺血性卒中的獨立危險因素。顱內外血管(指顱內血管和頸動脈、椎動脈顱外段)狹窄(主要是動脈粥樣硬化性狹窄)是缺血性腦卒中的主要血管病理因素，約有70％左右的缺血性腦卒中患者有顱內外動脈的狹窄。

腦血管病診斷的金標準--------腦血管造影

隨著醫學科技診斷的不斷發展，以往無法進行診斷的部位現在可以輕松診斷，通過在DSA下行腦血管造影，腦血管病的患病部位可以直觀的在顯影下呈現，對后期準確對癥治療起著決定性的作用，擁有其他如CT，磁共振在內的一切檢查無與倫比的精確優勢。

2.什么是腦血管造影?

腦血管造影是一種常規的、成熟的診斷方法，是用X線來探查中風的原因、動脈瘤的位置及治療方法的選擇。腦血管造影的方法是在病人的大腿根部做一穿刺，通過一細而柔軟的導管在動脈內注射造影劑，同時連續拍照，記錄造影過程，使腦部的血管圖象清晰顯示在電視屏幕和X光片上，醫生據此用以判斷腦血管動脈有無病變，作出準確診斷和治療選擇。

3．腦血管病的治療方法

腦血管病的治療主要有藥物治療、外科治療及介入治療。三種方法中，藥物治療效果不理想，外科手術(頸動脈內膜剝脫術和顱內外血管架橋術)治療雖然有效，但相對創傷較大，需要全麻，手術中有時要阻斷腦血流，再發生狹窄時不能重復施行，而且此類手術在我國開展得不夠普遍。頸動脈內膜剝脫術的并發癥約為60％，再狹窄率為7~15％，甚至更高，因此，外科治療具有許多缺陷，如創傷大，禁忌癥嚴格等，療效有較強的術者依賴性。采用神經介入療法對頸部血管(包括頸動脈和椎動脈)狹窄進行血管內擴張和支架置入術，具有手術成功率高、創傷微小、適應癥寬、再狹窄(或復發)率低(約5％)和可重復施行的優勢，血管內擴張和支架置入術不僅能夠通過對狹窄的直接治療使腦血流增加，腦缺血改善，而且能夠預防或降低卒中的再次發作。介入治療作為一種新的治療方法，通過在腦部動脈球囊擴張和置放支架，療效可靠，手術最安全，創傷最小。

4.什么是腦血管支架成形術?

腦血管造影后確診腦血管嚴重狹窄后，根據情況進行腦血管支架成形術，在X線透視下，將球囊送至病變血管處，加壓充盈球囊將狹窄處擴張，從而改變血管供血，緩解癥狀。病變處擴張后，需用支架將病變處永久撐開，植入支架是為了減少斑塊破裂后血管塌陷，急性閉塞，增加手術安全性，減少再狹窄。

5．為什么缺血性腦血管病患者需要行腦血管造影？

血管狹窄是缺血性腦血管病的主要原因，顱內外血管狹窄既可直接造成腦缺血，又可繼發血栓形成造成腦缺血，還可因狹窄處的血栓或粥樣斑塊脫落阻塞腦血管造成腦缺血。所以腦血管造影是明確缺血性腦血管病病因所在的重要診斷手段。只有明確了血管病變的部位和性質才能針對發病的源頭進行根本的治療。

6．什么樣的血管狹窄需要行支架治療？

血管內支架治療是目前公認的治療動脈狹窄引起的缺血性腦血管病的最有效的治療方法，一般認為動脈血管狹窄≥70％，不論有無癥狀，都需要行血管內支架治療以消除狹窄，預防中風的發作；血管狹窄＜70％，只要有該血管病變引起的癥狀，就應該行血管內支架治療，如果無癥狀，可以嚴密觀察；血管狹窄＜30％，有潰瘍性斑塊，不論有無癥狀，均應及時行血管內支架治療。

7．血管內支架治療的機理是什么？

血管內支架治療缺血性腦血管病的機理有以下三個方面：①由于動脈狹窄，腦供血量不足，使一部分腦細胞長處于缺血、缺氧狀態，毗鄰死亡邊沿，一旦出現血壓的劇烈波動或者意外的打擊而造成腦血流量的進一步下降，這部分細胞就會發生壞死，而一旦血管狹窄消除，腦血流量增加，這部分細胞的功能就得到了挽救；②血管壁上的動脈粥樣硬化斑塊在不穩定的時候可以脫落，順血流到達血管遠端，而造成遠端血管的閉塞。支架置入術后，通過支架的壓迫作用，可以將不穩定的斑塊壓住，從而阻止了脫落；③對于潰瘍性斑塊，由于血流在潰瘍內形成渦流，極易形成血栓，通過支架的壓迫作用，使潰瘍性斑塊消失。

8．手術前如何準備?

手術前病人應由家屬在手術同意書上簽字，手術前夜根據醫囑用藥并充分休息，手術當天早晨應禁食，術前要排空尿液。9．術中感覺怎樣?

造影過程中打造影劑時病人會感到頭部或頸部發熱等不適，但持續時間僅1－2秒鐘，極少數患者有惡心、嘔吐感。進行治療(支架成形術)時可能有類似心絞痛發作的頸痛或胸痛感，這些是正常的，但一有這些感覺就應立即向醫生說明。

10．術后應注意什么?

術后病人應多喝水以利造影劑排出，24小時內盡量不吃高蛋白飲食，盡量勿移動做手術的腿并自己注意觀察穿刺壓迫的地方有無血液滲出。術后務必遵醫囑服藥，出院后根據醫生的要求回院隨訪。

廣西壯族自治區民族醫院

廣西壯族自治區民族醫院是一所集醫療、教學、科研、預防于一體的綜合性三級甲等醫院，是中區直、市直職工醫療及平安保險、太平洋保險定點醫院，獲“全國百姓放心示范醫院”、“國家級愛嬰醫院等稱號。已成為區內外影響力較大的一所綜合性醫院。醫院堅持“以病人為中心”的工作思路，竭誠為廣大病友提供優質、滿意的醫療服務。

特色科室：

重點專科：

神經內科一區是廣西民族醫院的重點專科之一，對多種神經系統疾病的診斷和治療，如：頭痛病、眩暈病、顱內感染疾病(結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎，病毒性腦炎)、帕金森病及帕金森病疊加征、多發性硬化、癲癇、酒精性腦病、周圍神經病、神經變性病、肌肉疾病及神經遺傳疾病的診治具有豐富的臨床經驗。尤其在中風診斷及治療中，形成了規范的診療體系，把神經康復、介入及急診與臨床緊密結合，使腦卒中病人致殘率明顯降低。在腦血腫穿刺術、腦脊液置換術、腦梗塞超早期的靜脈溶栓、腦梗塞超早期的動脈溶栓等方面有獨到的治療方法。成熟開展腦DSA及腦血管內支架植入術。通過系統規范治療，病人的生活質量得到很大提高。科室現有病床70張，設單人間、兩人間、三人間、六人間，可滿足不同層次患者的需求。每間病房均配備有電視、電話、中央空調、冷暖氣，環境整潔，是您養病治病的最佳場所。

神經內科二區是廣西民族醫院的重點專科之一，對多種神經系統疾病的診斷和治療，如：顱內感染疾病(結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎，病毒性腦炎)、帕金森病及帕金森病疊加征、多發性硬化、癲癇、酒精性腦病、周圍神經病、神經變性疾病、肌肉疾病診治具有豐富的臨床經驗。尤其在腦血管疾病診斷及治療中，不斷吸收國內外新技術，形成了規范的診療體系，能夠開展腦血管病的介入診斷和治療，如：全腦血管造影術、腦動脈支架植入術、腦梗塞超早期的動脈溶栓，腦血腫微創穿刺術、腦脊液置換術、腦梗塞超早期的靜脈溶栓等方面有獨到的治療方法，并結合高壓氧治療和神經康復等治療，使腦卒中病人致殘率明顯降低。科室現有病床70張，設單人間、兩人間、三人間、六人間，可滿足不同層次患者的需求。每間病房均配備有電視、電話、中央空調、冷暖氣，環境整潔，是您養病治病的最佳場所

第三篇：介入治療中DSA的技術應用

介入治療中DSA的技術應用

【摘要】 目的 探討在介入治療中DSA的技術應用。方法 常規采用Seldinger技術，選擇好DSA不同技術參數、高壓注射器、常規呼吸訓練，利用“路徑圖”技術，將微導管超選至靶血管，進行造影及栓塞治療時，對所采集DSA圖像進行評價。結果 檢查356病例(腹部245例，頭面部58例，胸部25例，盆腔28例)，1420個曝光采集序列，2136幅圖像，圖像質量優等的共1164個序列，占81.97%;圖像質量良的為221個序列，占15.56%;圖像質量差的為22個序列，占1.55%;圖像采集失敗13個序列，占0.92%。結論 不同病例、部位的圖像采集應用不同技術參數，使用非離子造影劑有利于提高檢查圖像質量。【關鍵詞】 血管造影術，數字減影;介入治療;放射學，介入性

隨著介入醫學的發展和臨床介入治療推廣及新材料、新技術、新設備的不斷應用，我院2005年以來充分應用了導管技術進行數字減影血管造影(DSA)檢查及治療，筆者對356例經導管超選進行DSA檢查的病例，根據不同部位選擇不同的DSA技術，所采集的影像圖像進行比較分析[1]，提出一些技術操作的見解。

材料與方法

1.1 一般資料 我院5年來應用導管技術進行DSA檢查病例共有356例。腹部245例，頭面部58例，胸部25例，盆腔28例。采用北京萬東公司生產的800mA-CGO2000數字減影X線機，日本生產Nemoto-120S高壓注射器。所用導管為：①5～6F造影導管;②作超選擇性插管造影及治療之<3F微導管，如Tracker微導管、COOK Microferret微導管等;③起引導作用之微導絲。造影劑大多數使用非離子型造影劑(碘海醇及優維顯注射液)，少部分使用76%泛影葡胺。

1.2 方法 一般采用Seldinger技術，穿刺一側股動脈，置入動脈鞘，根據不同部位選擇不同導管。肝癌病人常采用5～6F Yashiro或RH導管，先行腹腔干動脈造影及導管至肝固有動脈做肝動脈選擇性造影后，以同軸微導管超選擇性插入肝段或肝亞段動脈，利用手推或高壓注射器注入造影劑采集圖像，顯示病灶。肺癌支氣管動脈DSA采用Cobra導管或RLG動脈導管，選擇性插入雙側支氣管動脈并進行DSA圖像采集，明確病變部位和性質后，采用同軸微導管系統超選擇插管到支氣管動脈病變分支內再次采集圖像。頭部血管DSA采用5～6F JR4 或H1、H2導管，分別進行頸總、頸內、頸外和椎動脈造影，發現病變后采用同軸微導管系統超選擇性插管到靶血管分支內再次采集DSA圖像。盆腔腫瘤栓塞及出血的止血治療方法與其它部位基本相似。

結果

檢查356例病例，1 420個曝光采集序列，2 136幅圖像，通過科內經驗豐富的診斷醫師、技師集體評定分析。圖像質量優等的為：圖像清晰、對比良好、層次豐富、沒有偽影、減影徹底、血管細小分支能清晰顯示(見圖1)，可顯示0.2mm的細小血管，較好顯示小病灶及異常血管，完全滿足診斷要求，共1 164個序列，占81.97%;圖像質量良的為：圖像尚清晰，偽影少，也能較清晰地顯示血管的細小分支(見圖2)，顯示病灶方面也能與圖像優的媲美，共221個序列，占15.56%;圖像質量差的為：圖像有移動、飽和偽影，噪聲大，或興趣區顯示不全，或減影不徹底，或造影延遲時間不夠(見圖3)，顯示細小血管欠佳，且對5mm以下的病灶顯示不清，易于漏診或誤診，但通過DSA后處理技術，能滿足診斷要求，共22個序列，占1.55%;圖像采集失敗13個序列，占0.92%。

討論

對于在介入治療應用DSA技術中，圖像要求清晰，血管層次清楚，3～5級以內的血管應能夠辨認，背景無任何偽影，除靶血管外，其它結構均在減影過程中被完全消除(圖1)。DSA圖像質量的優劣對早期診斷、早期治療起重要作用，優質影像的獲得受多種因素所影響，主要與操作醫技人員有關，必須要具備扎實的理論基礎、熟練的專業技能、高度負責的責任心、高尚的醫德及相互間默契配合的團隊精神;其次是機器設備方面，要保證設備良好運行，認真保養和維修，嚴格操作規程。再者于術中術后及時分析評價圖像，進行總結、提高。綜合各部位的DSA檢查影像圖像效果，筆者認為以下幾個方面是提高介入治療中DSA技術的有效途徑。

圖1 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像清楚，沒有偽影，減影徹底，血管細小分支能清晰顯示，肝血管瘤染色清楚。圖2 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像尚清晰，偽影少(→)，也能較清晰地顯示血管的細小分支，肝腫瘤染色較好顯示。圖3 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像稍差，偽影較多(→)，興趣區顯示不全，肝腫瘤染色尚可顯示。

3.1 醫生和技術人員是DSA技術的首要因素 術者在造影前首先要透視定位，減影部位應在圖像的中心，調節好球管、增強器與病人之間的距離。肝動脈造影時，肺底與肝膈面處密度反差很大，使膈下血管不易顯示，為了使照射部位密度趨于一致，減少飽和偽影，要在肺底部用附加軟濾過板的方法[2]。或調節視野大小，使肺底與肝膈面處密度趨于一致，DSA連續采集至出現動脈期，實質期、靜脈期的圖像，適時運用“路徑圖”技術進行超選，避免過多的輻射。技術人員嚴格執行各項操作規程及造影程序，配合醫生于術前、術中做好高壓注射器的質控工作。根據造影部位和醫生的要求進行造影參數的選擇，術中認真觀察醫生的每一步操作，準確理解醫生的意圖，適時為醫生選定參考圖像，作好“路徑圖”的設置[2]。嚴密觀察病人情況，并訓練病人屏氣，配合技師進行圖像采集。

3.2 減少消除患者本身因素造成的偽影是DSA技術中的基本要素 患者在DSA檢查過程中的自主和不自主運動，如移動、吞咽、心臟搏動、呼吸和腸蠕動等，是形成移(運)動偽影的主要原因，為此，首先于造影前對患者作細致的思想工作和談話，告知患者造影之程序以消除其恐懼感，或提醒其注入造影劑后咽部有熱感，暫勿做吞咽動作等，對于胸腹部DSA檢查患者，術前應反復做“屏氣”訓練，對于精神緊張、躁動不安或年幼兒童除應注意上述各項外，還可以采取下列措施：給予鎮靜劑或適當麻醉，應用副作用(疼痛、熱感、不適)少的非離子型造影劑和盡可能地縮短造影時間[2]。

3.3 造影劑(對比劑)使用 由于對比劑的滲透壓、黏稠度，對比劑的毒性以及給藥時的濃度、劑量、流速和注入部位均可導致病人不同程度的過敏反應甚至危及生命，同時這些因素也影響著顯影部位的清晰度[3]。因此正確選擇對比劑類型、流速及注射方式很重要。特別是支氣管動脈、腦動脈DSA、病重、高齡、高敏、難以合作的患者應首選非離子型對比劑。流率選擇依據是導管先端所在的靶血管的血流速度，一般流率應等于或略小于其血流速度，流率低于血流速度時，造影劑將被血液較多稀釋，流率過大，將增加血管內壓力，血管有破裂的危險。另外，還應考慮血管病變的性質，如廣泛夾層動脈瘤、室壁瘤或腦出血等病例，應采用較低流率為宜。總之，流率的大小取決于注射壓力、線性上升速率(斜率)、導管的半徑和長度以及造影劑的黏稠度等。

3.4 投照條件選擇 每幀圖像所用X線劑量的大小在一定范圍內與空間分辨率和對比分辨率成正比，在不曝光過度的情況下，應盡量選擇較高的曝光條件，但不能有“強透過區”，更不能有“未透過區”。盡量縮小光柵、減少投射野和使用小徑影像增強器輸入野等，減少散射線和量子噪聲、提高圖像之信噪比和分辨率，盡量縮短照體與影像增強器輸入野間距(OID)并將中心線對準感興趣區，防止圖像放大、失真和模糊[4];曝光前充分應用曝光測試功能，使興趣區(ROI)獲得最優化的曝光條件。

3.5 密度補償 在使用機器上濾過裝置仍無法使照體密度均衡時，可根據需要采用塑橡膠泥、面袋或3～5mm不同鉛當量的銅鋁板進行遮擋，以保證獲得理想的曝光條件。如胸部組織密度差異大，是進行密度補償的關鍵部位，遮擋時應與心緣重疊1～2cm，否則仍會出現“強透過”。對位時縱隔要居中，若一側肺野位于視野內，擋板過度內移才能遮擋整個肺野[4]。擋板外圍過厚會形成“未透過”。

3.6 減影方式、幀頻 一般部位(頭部、腹部)的DSA采用脈沖成像方式(PI)采集圖像，采集幀率常規為3幀/s(周邊血管)，由于單位時間內攝取幀數少，每幀造影劑濃度和X線劑量較高，噪聲相對較小，所以對比分辨率高。對于胸部，為了消除心臟搏動性偽影一般應選擇曝光脈寬較窄的脈沖方式[5]，采集幀率不能低于10幀/s。

3.7 幅射劑量限制 在DSA檢查中，選擇脈沖速率越小，輻射劑量越低，在不影響診治效果的前提下，既要保證圖像質量，也要使術者和患者應盡量減少輻射劑量，對于X線球管的負荷及機器的使用壽命也有好處，所以也要盡量縮短曝光時間，減少無謂照射[6]。

3.8 圖像后處理 合理應用DSA的后處理功能。①利用調試窗寬窗位、邊緣增強技術，改善圖像對比度、清晰度、灰霧度，從而提高圖像質量;②利用更換蒙片、移動像素的方法，彌補在曝光時因病人屏氣不好或腸蠕動產生的移動性偽影、噪聲對圖像質量的影響;③通過積分蒙片、空間濾過[4]等技術進行處理。

3.9 檢查失敗原因分析 ①病人合作：煩躁、神志不清或屏氣困難(圖3);②生理及病理因素：先天性解剖變異、老年性血管扭曲、手術及創傷引起的解剖變異使造影失敗;③操作者對機器使用不當等原因;④造影劑量不足或速率選擇不當，脈沖曝射時未能捕捉到靶血管清晰影像;⑤機器故障。

綜上所述，雖然在介入技術中影響DSA質量的因素很多，但只要從根本上入手，通過熟練掌握機器功能、分析圖像，有針對性地克服不足、總結經驗就能讓DSA質量再上一個臺階。【參考文獻】

[1] 楊燕敏,曹厚德.X線照片影像標準評價體系的思考[J].中華放射醫學與防護雜志,2000,20(2):126.[2] 歐陽墉.數字減影血管造影診斷學[M].北京：人民衛生出版社,2000：13-14.[3] 吳恩惠，劉玉清，賀能樹.介入性治療學[M].北京：人民衛生出版社,2001：11-16.[4] 余建明.數字減影血管造影技術[M].北京：人民軍醫出版社,1999：238-258.[5] 曾勇明.數字脈沖透視在介入放射學的應用與評價[J].中國醫學影像技術,2000,16(2):162-163.[6] 王建華.腹部介入放射學[M].上海：上海醫科大學出版社,1998：11-16.

第四篇：DSA路徑功能下輸卵管介入治療體會

DSA路徑功能下輸卵管介入治療體會

【摘要】方法 DSA路徑模式下進行輸卵管梗阻的介入治療。結果 61例中開通53例。再通成功率87% 再通成功率87% 手術持續時間0.5小時至1.5小時之間。結論 DSA路徑功能下介入治療輸卵管梗阻性不孕癥的是一種微創、安全、有效的方法。

【關鍵詞】輸卵管梗阻 介入治療 DSA 路徑功能

輸卵管梗阻是不孕癥的常見原因，占不孕癥患者的1/3左右，是不孕癥的診治難題。以往所采用的輸卵管通水、宮腔鏡、腹腔鏡手術、剖腹探查術均有一定的局限性或創傷。隨著醫療科技的不斷發展，更先進，更快捷，更直觀的使用導絲進行輸卵管介入治療應用于臨床，而隨著，數字減影血管造影(DSA)設備的普及，DSA作為一種現代化的檢查和治療手段,在臨床中已經得到了廣泛的應用和推廣。隨著DSA技術的不斷進步完善和開發利用,合理應用這些技術,可以使介入治療更快捷、更安全,治療效果更佳。路徑技術（roadmap）的應用為安全、迅速介入性插管創造了有利條件，具體操作是：先注入少許對比劑后攝影，再與透視下的插管作減影，形成一幅減影血管圖像，作為一條路徑軌跡，并重疊在透視影像上。這樣，就可以清楚地顯示導管的走向和尖端的具體位置，使操作者順利地將導管插入目的區域。這種方法分為三階段：①活動的數字化透視圖像。踩腳閘到松開腳閘，最后的圖像-輔助蒙片形成；②活動的減影透視。減影開始于一幅蒙片形成之后，只要沒有注射對比劑，監視器上就沒有圖像。注射了少量少量對比劑后，血管開始顯像，血管充盈最多時，對比度最高，此時充盈像代替了輔助蒙片；③活動的圖像與透視蒙片像減，顯示差值部分。綜上所述，路徑技術是以透視的自然像作“輔助蒙片”，用含對比劑的充盈像取代輔助蒙片而作實際蒙片，與后來不含對比劑的透視像像減，獲得僅含對比劑的血管像，以此作為插管的路徑。此項技術我們應用于輸卵管介入疏通術，我院2007年1月至2011年5月，應用DSA路徑技術下使用導絲技術治療輸卵管阻塞61例，收到良好效果。現報道如下。

資料與方法

1.1對象 我院2007年1月至2011年5月期間。61例不孕癥患者,105條完全性阻塞的輸卵管進行了介入再通術。患者年齡21-43歲，其中原性不孕16例，繼發性不孕45例；雙側輸卵管阻塞44例，單側輸卵管阻塞17例；輸卵管間質部阻塞36條、輸卵管峽部阻塞48條，輸卵管壺腹部至傘部阻塞21條。

1.2 方法

1.2.1 器材：采用美國庫克公司生產的FFC550輸卵管再通系列導管、導絲

影像設備：西門子公司生產的POWERMOBIL型C臂數字減影血管造影機(DSA),。

1.2.2 術前準備：治療時間選擇在月經干凈后3-6天進行，術前做碘過敏試驗，并經婦科檢查除外生殖系統急性亞急性炎癥，手術前日晚低殘渣半流食，術日晨禁食水，術前排尿排便，術前30分鐘肌注阿托品1mg。

1.2.3 手術操作： 患者在造影臺上取截石位，常規消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾，將導管送入患側輸卵管口，在C型臂設置上使用路徑功能選項，盆腔中心定位后采集蒙片，再注入少許泛影葡胺后采集攝影，形成一幅減影輸卵管圖像，作為一條軌跡，并重疊在透視影像上。然后在路徑軌跡下，觀察顯示導絲的走向和尖端的具體位置，仔細輕柔操作導絲沿路徑緩慢插向輸卵管傘端。當導絲通過阻塞段到達輸卵管壺腹部后，撤出導絲，造影觀察輸卵管形態、通暢度及造影劑在盆腔的彌散情況，最后經導管向輸卵管腔內注入疏通液(慶大霉素8萬單位+地塞米松5mg+糜蛋白酶2000U+生理鹽水20ml)。再通術后下月起開始通液及輔助治療。

結果

2.1 阻塞輸卵管開通情況：行介入再通術后造影檢查結果，雙側輸卵管阻塞44例中雙側開通31例，單側輸卵管開通8例；另有5例因阻塞、粘連嚴重未開通。單側輸卵管阻塞17例中14例開通，另有3例因阻塞、粘連嚴重未開通，手術持續時間0.5小時至1.5小時之間。再通成功率87% 3 討論

3.1 輸卵管阻塞介入治療的效果：輸卵管阻塞主要由于炎癥經子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎性改變，輸卵管上皮發生退行性變或成片脫落，導致輸卵管黏膜粘連，繼而輸卵管管腔或傘部閉鎖。輸卵管阻塞是導致女性不孕的重要原因之一，傳統治療方法主要為輸卵管通液或手術治療。輸卵管通液雖然操作簡單，但準確性差，效果不滿意；輸卵管植入術、吻合術或造口術等外科顯微手術設備要求高、創傷大并且在功能恢復方面療效不確切。我們采用介入再通治療61例，再通成功率87% 效果理想

3.2 輸卵管介入治療的副反應：文獻報道輸卵管介入治療副反應有造影劑過敏、輸卵管穿孔及肌壁損傷、子宮腔感染、腹痛、陰道流血等。我院對61例輸卵管阻塞患者的治療，除有術后一過性輕微下腹部疼痛及1-3天陰道少量流血，未見其它并發癥的發生。

3.3 采用DSA機行介入療法的優點：1：采用高清晰度的DSA機替代傳統的X線機，大大提高了圖像的清晰度，并可得到連續、完整的輸卵管全程動態圖像，這是其它治療方法所無法實現的。由于DSA機是專為介入治療所研制的，采用了許多減少X射線輻射的裝置，可減少70%左右的射線量，隨著術者的操作技術熟練程度不斷提高，手術時間不斷縮短，患者在術中所接受的輻射劑量也越來越小。經監測，在輸卵管介入再通術中，患者卵巢所受輻射劑量為0.2-2.57cGr(cGr：發生電離輻射時，人體所吸收劑量的國際單位)，而當卵巢所受輻射劑量為200～300cGr時才會有大約5%的患者可能在術后5年內出現卵巢損傷。因此輸卵管介入治療是不會對患者卵巢功能造成任何傷害的，當然，減少曝光劑量、曝光時間，依舊是有利于避免不確定放射損傷的重要因素，實際工作中應重視此點。2：在路徑模式下操作，可清楚顯示導絲與輸卵管走向吻合度，減少了調閱圖像時間，避免的人工比對不準確的缺點，減少了曝光時間，同時，也降低了操作難度，有利于提高疏通率。應值得推廣應用。

參 考 文 獻

[1]王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學.上海：上海醫科大學出版社,1998. [2]楊建勇，陳偉主編.介入放射學臨床實踐.北京：科學出版社,2002.

第五篇：剖宮產子宮切口部位妊娠引發糾紛分析

【關鍵詞】 醫療糾紛；剖宮產術

【中圖分類號】d919．4；r719．8

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0012—0

2病例報告

患者王某某．34歲。于2003年6月16日因停經

56天、陰道不規則流血5天到a醫院求診．經檢查診

斷胚胎停止發育。手術醫師

將手術中易發生的并發癥

進行告知．夫婦雙方簽字后給予行清官術。手術過程

順利．術中宮縮好，檢查吸出物為陳舊性血塊及絨毛

組織。術畢5分鐘出現陰道流血約400毫升，色新鮮．

立即給予催產素、靜脈輸液、手法按摩子宮等處理．陰

道流血迅速停止，觀察8小時無異常回家，囑其有異

常及時復診(門診病歷記載)。2003年7月16日，因陰

道淋漓不斷流血30天來院復查．患者孕3產1．199

4年行剖宮產術，1998年行人工流產術。體格檢查：t 37

℃，p 76次／分，r 20次／分，bp 110／70 mg。婦科檢查：子

宮平位，體積略大于正常，活動好，子宮前壁下段明顯

凸起5 cm×5 cm×5 cm，壓痛，右側附件增厚。b超提

示：子宮前壁肌層內混合性包塊，血腫可能。人院診

斷：(1)滋養葉細胞腫瘤待排；(2)右側附件炎。人院

后給予抗炎及進一步檢查等處理。患者于2003年7

月19日又去b醫院求診．b醫院以“子宮穿孔并感

染?不全流產?絨毛膜癌?”收人院。人院后3天在手

術室行診斷性刮宮．刮出機化的血塊及胚胎組織約20

g．76％的復方泛影葡胺10 ml子宮造影．造影劑聚集

在子宮前壁下方的包塊內．即行剖腹探查術，術中見

子宮體大小正常．子宮下段原剖宮產切口下方1 cm

正中偏左有一突起約4 cm，子宮漿膜層完整。剪開膀

胱子宮反折腹膜，分離下推膀胱，見一約4 cm x 4 cm

×4 cm陳舊性血腫與周圍組織有纖維素樣粘連，切開

包塊，取出機化血塊約20 g，修剪切13周圍機化的疤

痕組織行子宮修補術，切除組織病理檢查報告：退變

壞死的絨毛組織及部分平滑肌組織。患者術后8天痊

愈出院。

鑒定情況

患者出院后于醫院發生醫療糾紛。患方認為，a

醫院在行人工流產手術時造成患者大出血、子宮穿孔

并感染、子宮妊娠不全流產，b醫院行子宮修補手術也

是由a醫院造成，要求經濟賠償6．4萬元。a醫院認

為，本院在為患者行人工流產手術時嚴格執行診療護

理常規，認真履行告知義務。患者出現上述情況系剖

宮產術后子宮切13部位妊娠所致．確屬罕見病例．經

三次協商解決不成功．雙方共同申請醫療事故技術鑒

定。2003年11月7日市級醫學會鑒定意見：不屬于醫

療事故。患方不服．再次向省醫學會提出申請．2004年

2月19日省醫學會鑒定意見：本病屬罕見病例，不屬

于醫療事故。

討論

剖宮產子宮切口部位妊娠是婦產科領域中一個新

發疾病，【 】其臨床特點：(1)剖宮產或人工流產史；(2)

有停經史及不規則的陰道流血史；(3)人工流產時可出

現大出血；(4)b超示：子宮前壁下部有不均質包塊；

(5)手術切除標本病理檢查：退變壞死及絨毛組織。

該病的發生與剖宮產手術、多次官腔操作有關。[

21剖宮產及人工流產可致子宮內膜的損傷、修復不全．

子宮切口疤痕處血運減少。當受精卵著床于子宮下段

剖宮產切口部位時． 由于子宮下段本身的解剖特點．

平滑肌組織、血管及彈力組織減少，加之手術疤痕的形成，造成此處血液供應不足，受精卵為攝取營養，部分

絨毛組織伸展至疤痕處。吸宮時官腔內部分絨毛胚胎

組織可以被清除．但不能完全清除植入到疤痕周圍至

子宮肌層的絨毛組織，而造成該部位出血而形成血

腫。．

由于人體的復雜性及醫學的特殊性、不可預見

性．對于一些疾病的診斷、治療均不能達到百分之百的理想狀態。子宮切口部位妊娠實屬罕見病，近年來

隨著剖宮產手術的增多，子宮切口部位妊娠才偶有報

道。本例患者由于胚胎著床于原剖宮產切口部位而引

起一系列病理改變，術后病理結果也已證實，為剖宮

產切13部位妊娠．與a醫院行人工流產手術無直接關

系。且a醫院在醫療護理操作過程中嚴格按規范執

【作者簡介l 吳慶華(1951一)，女，山東萊州市人，漢族，大學本科學歷，婦產科主任醫師，現任山東省萊州市負有保健院醫務科主任。tel：+86-531—

2220201： iz—fybjy@l 63．com

法

律與醫學雜志2005年第12卷(第2期)

行，病歷記載清楚，a院的醫療行為與患者的醫療

結果無因果關系，因此不屬于醫療事故。

經驗體會

一、嚴格執行醫療護理常規，依法行醫，預防醫療

事故的發生

本案中的a醫院依照《醫療機構管理條例》的規

定，取得了《醫療機構執業許可證》，手術醫師

取得執

業醫師資格，在指定的執業范圍內進行執業活動．在整個醫療過程中嚴格執行衛生管理法律、法規、部門

規章和診療護理規范，為患者采用了子宮修補術，雖

屬罕見病例，保留了患者的生殖功能，醫療機構和醫

務人員并沒有醫療過失。在整個醫療活動中．醫務人

員按照病歷書寫的有關規定，真實、客觀、及時、準確、全面地進行了記錄。在兩次醫療事故技術鑒定中，a

醫院采用積極主動舉證，有理、有據、規范、合理地進

行了答辯，贏得了鑒定專家的認可。

通過對本例醫療糾紛的處理，我們深刻地認識

到：落實法律、法規、診療護理規范，制定相應的防范、處理醫療事故的預案，能有效預防醫療事故的發生。

二、維法護法，維護醫患雙方利益，盡早提請醫療

事故技術鑒定

隨著社會的進步，人們的法制觀念、維權意識越

來越強，醫療糾紛也日趨增加。進行醫療事故技術鑒

定能夠體現公開、公平、公正，使醫患雙方的利益得到

合法的維護。本起醫療糾紛處理過程中，堅持了尊重

科學、尊重實際的原則，對整個診療過程依法提請醫

療事故技術鑒定。經市、省兩級醫學會鑒定，患方終于

明白了自己病情的特殊性，理解了醫方的種種努力，經治醫師也解除了巨大的心理壓力。同時a醫院通過

· 95 ·

反復病歷討論，使全院醫生對剖宮產術后切口部位妊

娠這一罕見的病例都有了較為深刻的認識，醫院也避

免了不必要的經濟效益和社會效益損失。通過醫療事

故技術鑒定，使醫患雙方共同依法辦事，維護了醫院

正常醫療秩序，有利于社會進一步理解醫療服務的特

殊性和風險性，有利于醫生吸取經驗教訓，這對妥善

解決醫患矛盾，促進醫學發展都十分有利。

三、以病人為中心。真正維護患者利益

患者是醫療糾紛中的弱者，是“醫盲”。醫生在為

患者診斷、治療、預后判斷的決策中發揮了主導作用。

本案例由于a醫院與b醫院診斷上的不一致，致患者

誤解，通過市、省兩級醫學會進行醫療事故技術鑒定．

雖然患者討回個明白，但給患者造成一定的經濟損

失。筆者認為，醫學是一門嚴謹的科學，無論從基礎理

論還是實踐經驗，無論是從疾病的診斷、處理決策以

及預后的判斷，不僅要靠豐富的臨床經驗，同時要求

醫務人員在目前醫患關系特別緊張的情況下，應保持

頭腦清醒，謹慎行事，敢于堅持原則，特別對于一些比

較罕見的病例一定要全面考慮，綜合分析，既要維護

醫務工作者的自主權，做出正確的診斷，更應考慮患

者的切身權益，真正做到：以人為本，以病人為中心，避免醫療糾紛的發生，共同營造良好的醫患關系，維

護醫療安全。

參考文獻

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析．中華婦產科雜志岍，2003，38(7)：431-

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(收稿：2004—08—30：修回：2004—12—28)