第一篇：新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

www.tmdps.cn 2011-11-20 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何籌集與管理的？

本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員雙方共同繳納。參保單位按上年度職工工資總額的7%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及職工必需參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。

金的征收由財(cái)政和地稅部門負(fù)責(zé)，基金征收后存入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，專款專用，實(shí)行收支理。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何劃分的？

位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按比例計(jì)入個(gè)人賬戶外，全部作為統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和門療費(fèi)用的支出。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為五萬元。

人賬戶主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶中的本金和保個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)試用和依法繼承，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

≤35周歲

繳納部分（2%）2% 繳納部分 計(jì) 1% 3%

36—44歲 2% 1.4% 3.4%

≥45周歲 2% 2.4% 4.4%

退休人員 — 7% 7% 病醫(yī)療救助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（五萬元）以上符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，一年內(nèi)最高支付限額為10萬元。

參保后如何到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥？ 參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥，可直接購(gòu)買，處方藥應(yīng)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方購(gòu)買。購(gòu)藥費(fèi)用刷卡結(jié)算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負(fù)10%的藥品費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人現(xiàn)金支付。

4、參保后如何到定點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)？

參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，屬三個(gè)目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）范圍的，由個(gè)人賬戶資金刷卡支付，個(gè)人賬戶資金不足，三個(gè)目錄范圍以外或乙類項(xiàng)目需先行自負(fù)10%的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人，其門診醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，按住院規(guī)定結(jié)算。

5、參保后如何住院？

（1）參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡及住院通知單，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)。《醫(yī)療保險(xiǎn)證》留在住院處，《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》留在病房，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別填寫有關(guān)記錄后交還給參保人員。

（2）住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，需按規(guī)定繳納一定數(shù)額的押金，用于支付需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由醫(yī)保處與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

（3）辦理住院手續(xù)后醫(yī)保卡為住院停卡狀態(tài)，在門診不能使用。

（4）因參保單位停保或累計(jì)欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)三個(gè)月，其參保人員不能辦理醫(yī)保住院結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)向參保人員全額收取住院醫(yī)療費(fèi)用，參保單位及時(shí)足額補(bǔ)齊欠費(fèi)后，按參保人員待遇重新結(jié)算。

（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的服務(wù)、或乙類項(xiàng)目需先行自付時(shí)必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認(rèn)（搶救病例，先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)）。

6、參保后住院費(fèi)用是如何結(jié)算的？

參保后住院費(fèi)用，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付和最高支付限額的管理辦法。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年累計(jì)最高支付限額為五萬元。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金解決。

統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：

統(tǒng)籌基級(jí) 別 金支付標(biāo)準(zhǔn) 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基住院醫(yī)療費(fèi)用 金支付標(biāo)準(zhǔn) 在“三個(gè) 目錄”內(nèi)（甲類）在“三個(gè)目

起付標(biāo)準(zhǔn) 在職 200元 400元 800元 在職 統(tǒng)籌基金

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

個(gè)人擔(dān)負(fù) 統(tǒng)籌基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

個(gè)人擔(dān)負(fù) 12.5% 7% 4.9% 錄” 內(nèi)（乙類）

個(gè)人先行自付10%后，再按甲類支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算支付

7、參保后如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)外計(jì)算？

（1）辦理程序：經(jīng)會(huì)診后確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，由科主任提出申請(qǐng)；本市二級(jí)醫(yī)院填寫《新沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院及參保單位簽字蓋章后；報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批、蓋章、登記，轉(zhuǎn)往市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的規(guī)定醫(yī)院。

（2）外埠醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第二人民醫(yī)院、徐州市第三人民醫(yī)院、徐州市第四人民醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院，上海長(zhǎng)海醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他醫(yī)院。

（3）結(jié)算提供材料：住院發(fā)票原件及復(fù)印件；住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單（需加蓋住院收費(fèi)章）；住院病案復(fù)印件；住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單（需加蓋住院收費(fèi)章）；住院病案復(fù)印件（醫(yī)院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復(fù)一份）、入院記錄、手術(shù)記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。（4）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：市內(nèi)醫(yī)院，參保人員在轉(zhuǎn)出醫(yī)院已足額承擔(dān)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)者，須個(gè)人再自付轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)60%的費(fèi)用。市外傳真的住院費(fèi)用，無論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均為800元（退休560元）；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至30000元部分及進(jìn)入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個(gè)人自付比例增加10%。

8、參保后異地安置人員如何辦理異地就醫(yī)和費(fèi)用計(jì)算？

參保后異地安置的退休人員及在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過六個(gè)月的參保人員可辦異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的門、急診費(fèi)用在個(gè)人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院費(fèi)用，需支付與我市同級(jí)醫(yī)療相同的起付標(biāo)準(zhǔn)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例增加15%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，個(gè)人自付比例增加12%;超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，個(gè)人自付比例增加12%。

9、我市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目、門診特定病種有哪些規(guī)定？

（1）門診特定病種的體檢鑒定規(guī)定。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參保患者可再當(dāng)年11月份前申報(bào)次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。參保患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，領(lǐng)取《新沂市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定疾病鑒定表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室組織安排體檢，體檢結(jié)束后將鑒定表、體檢單一并交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，以待組織專家鑒定。

（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。門診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：

尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨頭壞死的保守治療；類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙者；慢性活動(dòng)性肝炎；高血壓病III期；糖尿病（有心、腎、眼、神經(jīng)、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。

癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復(fù)期治療。每?jī)赡牦w檢鑒定一次。

嚴(yán)重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結(jié)核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。

（3）門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行刷卡支付、定點(diǎn)醫(yī)院每月結(jié)算的方法。門診特定病種待遇繼續(xù)實(shí)行半年限額結(jié)算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結(jié)算，系統(tǒng)將每筆醫(yī)療費(fèi)用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。

門診特定病種半年補(bǔ)助限額標(biāo)準(zhǔn)：

門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴(yán)重胃及 十二指腸潰瘍 肺結(jié)核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元

門診特定病種

股骨頭壞死的保守治療

半年限額 1000元

4500元 3000元

類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復(fù)期治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動(dòng)性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰間盤突出 800元

（4）門診特定病種的就醫(yī)管理。

一是享受門診特定病種待遇的參保患者應(yīng)持醫(yī)保證（醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診特定病種證）、歷、卡到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真查驗(yàn)，正確錄入。城區(qū)門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：新沂市人民醫(yī)院、新沂市中醫(yī)院、新沂市鐵路醫(yī)院、和新沂市廣慈醫(yī)院；鎮(zhèn)級(jí)單位門診特定病種患者可在所在鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可到城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

二是享受門診特定病種的參保患者，這能到定點(diǎn)醫(yī)院的門診就醫(yī)購(gòu)藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術(shù)病種除外），因病情變化需住院治療時(shí)，應(yīng)收回《門診特定病種醫(yī)療證》，停止門診特定病種待遇。

三是門診特定病種用藥應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄規(guī)定，應(yīng)與病種相符，嚴(yán)禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)、避免浪費(fèi)。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計(jì)處方值超過200元以上部分不予計(jì)算。

10、參保人員在什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付？

（1）自殺、自傷、自殘；

（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；

（3）因違法犯罪造成自身傷害；

（4）司法鑒定、勞動(dòng)鑒定；

（5）交通肇事事故；

（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；

（7）勞動(dòng)行政部門規(guī)定的其他不予支付的部分。

附：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)管理處各科室聯(lián)系電話

科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話

主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫(yī)療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財(cái) 務(wù) 科 …… 88986003 結(jié)算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫(yī)保科 …… 88990396

（2）參照文件：

新沂市人民政府辦公室文件

新政辦發(fā)【2010】136號(hào)

市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知

各人民政府，新沂經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，無錫—新沂工業(yè)園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平，經(jīng)市政府研究，決定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整如下：

一、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集比例

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由6+2調(diào)整為7+2。即：參保單位按上年度職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）大病醫(yī)療救助費(fèi)，大病醫(yī)療救助費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)由每人每年72元調(diào)整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無繳費(fèi)能力的困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費(fèi)可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在個(gè)人賬戶中代為扣繳。

二、提高基金最高支付限額及支付比例

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額有3萬元調(diào)整為5萬元。

（二）大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬元調(diào)整為10萬元。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為：

1萬元以下（含一萬元），按88%比例報(bào)銷

1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報(bào)銷；

3萬元以上，按92%比例報(bào)銷。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額以上部分，按大病醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、提高異地就醫(yī)報(bào)銷比例

異地安置柄長(zhǎng)期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過6個(gè)月或者在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院費(fèi)用，個(gè)人自付比例由增加20%調(diào)整為增加15%。

四、調(diào)整統(tǒng)籌基金支付范圍

（一）同一診療項(xiàng)目中的高值醫(yī)用耗材按衛(wèi)生部《衛(wèi)生耗材目錄》執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

（二）乙類藥品及乙類診療項(xiàng)目，個(gè)人先行自付比例由15%調(diào)整為10%。

（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查認(rèn)定，且無第三者責(zé)任，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的可予支付。

五、調(diào)整門診特定項(xiàng)目和門診特定病種報(bào)銷待遇

（一）門診特定項(xiàng)目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（二），門診特定病種。門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須有個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，由統(tǒng)籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

六、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行均值結(jié)算。均值的確定，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際結(jié)算費(fèi)用的平均值，作為當(dāng)年的結(jié)算均值，超支不補(bǔ)。

七、本通知自2011年1月1日起執(zhí)行。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

八、本通知由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

二0一0年十一月五日

主題詞：社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 通知

抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協(xié)辦公室、市法院、檢察院、人武部。

新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發(fā)

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本問答

基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問答

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。

目前我市實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者及機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編人員、聘用人員也應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費(fèi)和按4.5%繳費(fèi)。按2%+6%繳費(fèi)是指按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納6%，個(gè)人繳納2%的醫(yī)保基金，建立個(gè)人賬戶，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；按4.5%繳費(fèi)是指參保單位按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納4.5%的醫(yī)保基金，不建立個(gè)人賬戶，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。

參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年的，達(dá)到退休（職）年齡后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)年限的計(jì)算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳 1

費(fèi)年限；基本醫(yī)療制度實(shí)施之后，按照實(shí)際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之前和實(shí)施之后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

目前城鎮(zhèn)參保職工享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有：門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)救助待遇。

普通門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，超過個(gè)人賬戶的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門診慢性病在同一個(gè)內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮(zhèn)參保職工住院費(fèi)用和慢性病醫(yī)療費(fèi)都設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)： 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、600元、800元，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元，同內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)付完后）不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)按分段累進(jìn)制報(bào)銷，10000元以內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，10000元以內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

超過最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報(bào)銷90%；退休人員報(bào)銷95%。單位繳納了國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的人員，在職人員報(bào)銷95%，退休人員報(bào)銷97.5%。25萬元以上部分，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金或單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷，在職職工報(bào) 2

銷90%，退休人員報(bào)銷95%。

另外，同一內(nèi)住院和慢性病門診起付標(biāo)準(zhǔn)最高封頂為1200元。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病補(bǔ)助證呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟病；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑病；（7）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）頸腰椎病（椎間盤突出）；（16）冠心病；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風(fēng)濕病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血病；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癲癇；（27）特發(fā)性疾病（多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過參保單位填寫申請(qǐng)表、報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過后發(fā)放《慢性病補(bǔ)助證》。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，欠繳職工不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還影響職工的連續(xù)繳費(fèi)年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在續(xù)保時(shí)應(yīng)按續(xù)保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)職工調(diào)動(dòng)單位后基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

參保職工在同一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會(huì)保障卡繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。在不同經(jīng) 3

辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個(gè)人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有哪些呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有：（1）因公出國(guó)（境）期間的醫(yī)療費(fèi)用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

一、初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)辦理哪些手續(xù)？

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，需持有關(guān)證件和資料到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)基數(shù)核定及建立參保職工個(gè)人檔案，并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。首次繳費(fèi)時(shí)需預(yù)繳3個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新成立的單位自成立之日或自領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保處申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。用人單位招用人員，應(yīng)在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人需提供的材料有：參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書；批準(zhǔn)成立的文件、證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書；國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號(hào)證明文件；上工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復(fù)印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復(fù)印件等。

二、如何建立和使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險(xiǎn)終身帳戶，是記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號(hào)碼作為終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也就是本人繳費(fèi)工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2.5%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。有條件的企業(yè)可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這又增加了個(gè)人帳戶金額。

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。參保職工門診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店劃卡即時(shí)結(jié)算，并可查詢個(gè)人帳戶資金使用情況。個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，不得提取現(xiàn)金，結(jié)余滾存，超支不補(bǔ)，并按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶注銷，余額按規(guī)定繼承。

三、長(zhǎng)期駐外和異地居住人員個(gè)人帳戶如何管理？

長(zhǎng)期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個(gè)人帳戶金額應(yīng)參保人申請(qǐng)，可將結(jié)余金額一次性或按支付給個(gè)人。5

異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個(gè)人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。長(zhǎng)期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個(gè)人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過300元）。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的條件：本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院及市級(jí)專科醫(yī)院多次檢查，市級(jí)專家會(huì)診仍未確診的疑難病癥。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則：接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。省內(nèi)僅限濟(jì)南、青島的一所三級(jí)醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級(jí)醫(yī)院。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)先由個(gè)人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、各種費(fèi)用明細(xì)單及有效費(fèi)用單據(jù)，經(jīng)用人單位報(bào)勞動(dòng)保障行政部門審核后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與在本市相同。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍怎樣管理？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用工范圍，由國(guó)家制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）確定。《藥品目錄》所列藥品包括西藥、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報(bào)銷；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人自付5%以后再按比例進(jìn)行報(bào)銷；使用帶“適、限、★”號(hào)的，個(gè)人先自付10%后再按比例進(jìn)行報(bào)銷。使用藥品目錄以外的全部由個(gè)人自付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

八、參加職工出院時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用如何計(jì)算？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用暫由個(gè)人墊付，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費(fèi)用與住院治療合并計(jì)算，按住院治療結(jié)算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保職工患規(guī)定病種申請(qǐng)辦理《門診醫(yī)療證》的，應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證個(gè)人申請(qǐng)表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗(yàn)結(jié)果等材料，由單位匯總報(bào)送社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》（簡(jiǎn)稱《門診醫(yī)療證》）。并根據(jù)本人意見確定一個(gè)一級(jí)以上的醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一個(gè)內(nèi)不得變更。

按照規(guī)定，只有符合《門診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費(fèi)用，不能由統(tǒng)籌基金支付。

十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍》

第九條所列疾病：

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對(duì)證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

5肺心病（出現(xiàn)右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血病（需繼續(xù)化療者）；

12、冠心病；

13、腦血管病（腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時(shí)代償期（慢性活動(dòng)性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

16、痛風(fēng)；

17、紅細(xì)胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結(jié)核病（活動(dòng)期）；

20、精神病；

21、銀屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV級(jí)以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩病；

26、原發(fā)性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質(zhì)多發(fā)性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮病；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費(fèi)用，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

十二、醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍有哪些？

診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目

1．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（二）非疾病治療項(xiàng)目類：

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；

3．各種健康體檢；

4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；

各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術(shù)；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目

就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材

加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；膳食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

十四、我區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣確定的？

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：三級(jí)醫(yī)院15元，二級(jí)醫(yī)院10元，一級(jí)醫(yī)院6元。

（二）門診科病床按普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；門、急診簡(jiǎn)易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付部分費(fèi)用的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU），個(gè)人先自負(fù)30%；層流病房床位費(fèi)，個(gè)人先自負(fù)30%。

十五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍有哪些？個(gè)人自付比例分別是多少？

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，個(gè)人先自負(fù)30%；

2．體外震波碎石治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%；

3．高壓氧治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

5．省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%。

（二）診療項(xiàng)目類

1．血液透析、腹膜透析費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．抗腫瘤細(xì)胞免疫療法費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？

為減輕職工患大病后就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。該制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同步實(shí)施，即在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，專款專用。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。超過部分，可通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它途徑解決。

十七、企業(yè)如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

為保障職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財(cái)政不撥款的事業(yè)單位）可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。已建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)可將部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟(jì)金，共濟(jì)金不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，由企業(yè)專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會(huì)公布一次，接受群眾監(jiān)督

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍及對(duì)象

全市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、在城鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)及其從業(yè)人員，均屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象。不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人群

離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用仍按原資金渠道解決。醫(yī)療費(fèi)由同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級(jí)政府幫助解決。工（公）傷、女職工生育保險(xiǎn)費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，由用人單位按原管理辦法執(zhí)行。

三、參保職工的住院程序

參保職工境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院審批程序：參保職工患病后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡、診斷證明、住院審批表，在醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院手續(xù)，醫(yī)保科審查符合住院條件的上報(bào)蒲城縣社會(huì)保障事業(yè)管理局登記、備案。

2、參保職工境外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院審批程序、報(bào)銷程序、報(bào)銷比例。

轉(zhuǎn)院手續(xù)的辦理：一是住院患者確實(shí)需轉(zhuǎn)院的，須由首診醫(yī)院主診醫(yī)師提供病例摘要，填寫轉(zhuǎn)院理由，開具轉(zhuǎn)院審批表，由科主任簽署意見，主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)保科審核后報(bào)社保局批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)院。二是門診就診的轉(zhuǎn)院患者，須由首診醫(yī)生出具病情記錄，科室進(jìn)行會(huì)診，確需轉(zhuǎn)院患者，出具會(huì)診記錄，科主任、主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)保科蓋章，方可到社保局辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。縣內(nèi)轉(zhuǎn)院原則上是由低級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)醫(yī)院，同級(jí)醫(yī)院之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出醫(yī)院缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段。轉(zhuǎn)院患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序：轉(zhuǎn)院患者治療終結(jié)后，持約定醫(yī)院入院證、診斷證明、出院證、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)，用藥費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)保卡等到社保局醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)管干部審核后，個(gè)人先自付符合規(guī)定費(fèi)用的10%，再自付上全市職工平均工資的10%的起付標(biāo)準(zhǔn)，余額按正常支付辦法報(bào)銷。

3、常住異地和因特殊情況異地就診的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷：

（1）常住異地和因特殊情況異地就診或住院的參保患者，須先由單位向社保局上報(bào)審批并備案。

（2）因急、危重病在外地醫(yī)院急診住院的患者，須在入院后7天內(nèi)向所在單位報(bào)告，由單位上報(bào)社保局，出院30天內(nèi)，必須辦理報(bào)銷手續(xù)，否則不予報(bào)銷。

（3）參保患者異地就診費(fèi)用全額墊付，出院報(bào)銷時(shí)持：轉(zhuǎn)院審批表、診斷證明、入院證、病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)及費(fèi)用清單、醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡等到社保局醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)。

4、急診費(fèi)用的報(bào)銷：

(1)門診緊急搶救病種范圍：各種原因?qū)е碌幕杳浴⑿菘恕⒋蟪鲅⒓备拱Y、急性呼吸衰竭、急性腦血管病、中毒等疾病及省級(jí)衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)定的門診緊急搶救。

（2）費(fèi)用報(bào)銷：門診緊急搶救的有關(guān)資料，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治以上醫(yī)師簽字、醫(yī)保科匯總審核、經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，帶門診病歷、診斷證明、所在單位證明及費(fèi)用清單、機(jī)制發(fā)票到社保局醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核報(bào)銷。對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

特殊慢性病的審批及報(bào)銷 審批程序

特殊慢性病的審批程序是申請(qǐng)慢性病的患者如果在慢性病病種范圍內(nèi)，需要拿兩年來的門診病歷、診斷證明、及兩年來的各種化驗(yàn)單及檢查單，報(bào)社保局醫(yī)療辦公室審核并經(jīng)體檢確認(rèn)后，填寫《特殊慢性病門診檢查審批表》、《蒲城縣特殊慢性病門診專用病歷》到指定醫(yī)院門診治療。報(bào)銷程序

慢性病一年報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)需攜帶特殊慢性病審批表、慢性病門診病歷、定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保專用處方、定點(diǎn)藥店的專用購(gòu)藥單、定點(diǎn)醫(yī)院的機(jī)制發(fā)票、定點(diǎn)醫(yī)院的正式發(fā)票。報(bào)銷時(shí)患者先自付起付標(biāo)準(zhǔn)金500元，超過自付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，一年內(nèi)報(bào)銷不超過5000元。申請(qǐng)腎透析及腎移植、肝移植術(shù)后的抗排異的慢性病治療患者，無起付標(biāo)準(zhǔn)金，透析費(fèi)及使用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥產(chǎn)生的費(fèi)用，在一個(gè)參保內(nèi)報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，其它保肝、保腎的檢查費(fèi)用報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,統(tǒng)籌基金支付不設(shè)最高封頂線。

第四篇：泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

一、哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？ 哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？ 醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位到地稅窗口領(lǐng)取《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《參保單位登記表》和《參保人員登記表》一 式兩份，并提供下列證件和資料：（1）營(yíng)業(yè)執(zhí)照及批準(zhǔn)成立證件或機(jī)構(gòu)編制部門批文；（2）織織機(jī)構(gòu)代碼證；（3）開戶許可證；（4）參保人員花名冊(cè)；（5）參保人員登記表（貼附一寸彩照）（6）機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員必須提供行政介紹信

三、參保單位及參保人員哪些情況變化應(yīng)申報(bào)？ 參保單位及參保人員哪些情況變化應(yīng)申報(bào)？ 參保人員調(diào)動(dòng)、辭退、死亡、外派、退休及機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員行政級(jí)別變動(dòng)；參保單位分設(shè)、破產(chǎn)、拍賣、解散、注銷；應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心申報(bào)填報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)參保單位人員變動(dòng)明細(xì)表）及辦理 有關(guān)手續(xù)。參保人員個(gè)人工資總額及退休金總額每年 6 月 20 至 7 月 20 日審核變動(dòng)一次，平時(shí)不 變動(dòng)。

四、基本醫(yī)療繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例如何確定？職工個(gè)人如何繳交醫(yī)保費(fèi)？ 基本醫(yī)療繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例如何確定？職工個(gè)人如何繳交醫(yī)保費(fèi)？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按其職工工資總額的 7.5%繳費(fèi)，職工個(gè)人按其工資總額的 2%繳納，職工個(gè)人所繳的醫(yī)保費(fèi)，由單位直接從其工資中代扣代繳。職 工工資總額低于當(dāng)?shù)芈毠ど夏甑自缕骄べY額的 300%的，以 300%為基數(shù)；低于當(dāng)?shù)芈毠ど?月平均工資額 60%的，以 60%為繳費(fèi)基數(shù)。

五、個(gè)人帳戶資金來源包括哪幾部分？其金額如何劃入？ 個(gè)人帳戶資金來源包括哪幾部分？其金額如何劃入？ 個(gè)人帳戶資金來源于三部分：一是職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。二是單位繳 納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按比例劃轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶的部分。三是個(gè)人帳戶的利息。個(gè)人帳戶劃入比例：40 周歲以下（含 40 周歲）按本人工資總額的 3%劃入；41 周歲以上（含 41 周歲）至法定退休年齡按本人工資總額的 3.5%劃入（上述劃入比例含職工個(gè)人繳納的部分）。退休人員以本人退休金為基數(shù)劃入。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%劃入（劃入金 額不足 30 元的以 30 元?jiǎng)澣耄?00 元以下的按 6%劃入（劃入金額不足 18 元的以 18 元?jiǎng)澣耄?/p>

六、職工變動(dòng)工作單位后，個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移需辦理哪些手續(xù)？ 職工變動(dòng)工作單位后，個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移需辦理哪些手續(xù)？

1、職工在本區(qū)范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)的，不需要辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移，只需原單位報(bào)減員手續(xù)（參保單位人 員變動(dòng)明細(xì)表）并注明原因，新單位報(bào)增員手續(xù)（參保單位人員變動(dòng)明細(xì)表）注明原因即可。

2、跨區(qū)但屬于泉州地區(qū)內(nèi)調(diào)動(dòng)的，參保人員憑勞動(dòng)合同（或單位開證明）、身份證、調(diào)動(dòng)函、醫(yī)保卡到醫(yī)保中心辦理個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)移手續(xù)，醫(yī)保中心開具《個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移單》。其中有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)補(bǔ)繳后才能辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

3、調(diào)離泉州地區(qū)的，若調(diào)入地區(qū)尚未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可中止醫(yī)保關(guān)系，個(gè)人帳戶資金 余額一次性發(fā)給本人，本人提供：解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議書，退保申請(qǐng)書，醫(yī)保卡，身份證到醫(yī)保中心 辦理退保手續(xù)。反之則由新醫(yī)保中心開具“商轉(zhuǎn)函”，帶“商轉(zhuǎn)函”及醫(yī)保卡到原醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)移手 續(xù)。

七、個(gè)人帳戶余額可否結(jié)轉(zhuǎn)、繼承？有什么規(guī)定？ 個(gè)人帳戶余額可否結(jié)轉(zhuǎn)、繼承？有什么規(guī)定？ 戶余額可否結(jié)轉(zhuǎn) 參保人員個(gè)人帳戶本有結(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下繼續(xù)使用。、參保人員死亡后，其個(gè)人帳戶余額可以繼承。繼承人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，死亡職工個(gè)人帳戶實(shí)際 結(jié)余資金劃入法定繼承人的個(gè)人帳戶。若法定繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶余額可一次 性支付給繼承人。需要提供：火化證或戶籍注銷證明原件及復(fù)印件；死亡人員的醫(yī)保卡；被繼承人 與其合法繼承人關(guān)系證明；合法繼承人身份證原件及復(fù)印件。

八、職工退休時(shí)，如何確定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和資格？ 職工退休時(shí)，如何確定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和資格？ 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和資格 參保人員達(dá)到法定退休年齡經(jīng)批準(zhǔn)退休后，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保退休變動(dòng)手續(xù)。繳費(fèi)年限（含視同 繳費(fèi)年限）滿 25 年以上的，退休后個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳 費(fèi)年限不足 25 年的，應(yīng)按本人退休時(shí)上平均繳費(fèi)工資為繳費(fèi)基數(shù)，補(bǔ)足 25 年的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)后，并從第二個(gè)月份起給予享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。但醫(yī)保實(shí)施前已退休的符合國(guó)家規(guī)定的退 休人員不必補(bǔ)繳。解除勞動(dòng)關(guān)系的職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，實(shí)際繳費(fèi)和視同繳費(fèi)年限合計(jì)滿 25 年，并且實(shí)際 繳費(fèi)年限滿 10 的，才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。合計(jì)不滿 25 年或者實(shí)際繳費(fèi)不滿 10 年者，應(yīng)以 所在縣上職工平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，按退休時(shí)單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例（即 9.5%），一次性補(bǔ) 繳。卡有什么管理規(guī)定？

九、醫(yī)保 IC 卡有什么管理規(guī)定？ 參保登記并已經(jīng)繳費(fèi)的，一個(gè)月之后可以到醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)保 IC 卡。IC 卡由參保人員個(gè)人保 管，不得將 IC 卡轉(zhuǎn)借他人或冒用他人 IC 卡就醫(yī)，違者按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)保 IC 卡可以設(shè)置密碼，在醫(yī)保中心或是定點(diǎn)藥店都可以設(shè)置，以防丟失被盜。參保人員 IC 卡損壞的，可以憑損壞卡到醫(yī)保中心辦理補(bǔ)辦手續(xù)。IC 卡丟失的，應(yīng)持本人身份 證和單位證明及時(shí)到醫(yī)保中心掛失，確認(rèn)找不到的情況下，應(yīng)重新辦理 IC 卡。不按規(guī)定掛失被冒用 的，由參保職工本人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。

十、長(zhǎng)住外地及臨時(shí)外出人員異地就醫(yī)有什么規(guī)定？ 長(zhǎng)住外地及臨時(shí)外出人員異地就醫(yī)有什么規(guī)定？ 長(zhǎng)期駐外的員工，在決定外派 30 天內(nèi)，填寫《異地安置人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》，由外派 單位出具證明（外派人員及現(xiàn)在工作單位的關(guān)系等），由現(xiàn)工作單位在申請(qǐng)表上蓋章確認(rèn)。退休人員辦理異地安置的，需提供：

1、退休批文；

2、原單位出具退休人員家庭成員情況說明；

3、申請(qǐng)安置地直系親屬所在派出所戶籍證明和安置地子女工作單位證明；

4、填寫《異地安置人員 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；

5、申請(qǐng)異地安置人員戶口遷移證明（如果本人戶口已遷，只需提供第 1/ 4/5 點(diǎn)）

十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和比例如何設(shè)定？

十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和比例如何設(shè)定？ 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和比例如何設(shè)定 個(gè)人帳戶支付范圍：

1、普通門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2、住院、特殊門診所發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分；

3、最高支付限額以上，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以及非醫(yī)保范圍的用藥、診 療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶金額不足支付的，由個(gè)人用現(xiàn)金自付。醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例見下表： 醫(yī)院級(jí)別 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)-5000 元 5000 元以上-10000 元 10000 元-最高支付限額 三級(jí)醫(yī)院 在職 13% 10% 5% 退休 7.8% 6% 3% 二級(jí)醫(yī)院 在職 11% 9% 4% 退休 6.6% 5.4% 2.4% 一級(jí)醫(yī)院 在職 9% 8% 3% 退休 5.4% 4.8% 1.8% 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊門診時(shí)所發(fā)生的屬于醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、診療項(xiàng)目的統(tǒng)籌起付 標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下除個(gè)人負(fù)擔(dān)外的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)： 統(tǒng)籌基金以一個(gè)為結(jié)算單位。起付標(biāo)準(zhǔn)為（見下表），第三次及以后的住院不再設(shè)立起付 標(biāo)準(zhǔn)。特殊門診一年只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院級(jí)別 起付標(biāo)準(zhǔn) 第一次 第二次 三級(jí) 二級(jí) 一級(jí) 700 500 500 350 350 200 統(tǒng)籌基金的最高支付限制： 參保人員繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿二年以上的，統(tǒng)籌基金每年最高支付限制為 60000 元（2009 年標(biāo)準(zhǔn)），參保人員繳費(fèi)年限滿一年不滿二年的，統(tǒng)籌基金最高支付限制 20000 元，繳 費(fèi)年限不滿一年的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為 10000 元。統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷的范圍：

1、打架、斗毆、吸毒、違法犯罪及自殺、酗酒、第三者責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

2、工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)或原資金渠道解決。

3、目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由個(gè)人自理。危重病搶救的特殊用藥報(bào)醫(yī)保中心審 批。

4、違反規(guī)定及在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

5、離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人及按規(guī)定享受離休待遇人員的醫(yī)療費(fèi)用按原 渠道解決。

十二、就醫(yī)報(bào)銷如何辦理？

十二、就醫(yī)報(bào)銷如何辦理？ 普通門診： 參保人員可憑區(qū)社保中心發(fā)給的醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡在泉州范圍內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡中的個(gè)人帳戶支付，不足部分由個(gè)人用現(xiàn)金自付。我區(qū)普通門診及急診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前有：山腰華僑醫(yī)院、后龍衛(wèi)生院、南埔衛(wèi)生院、涂嶺 衛(wèi)生院、峰尾衛(wèi)生院、泉港婦幼保健院、仁愛醫(yī)院、泉港醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院閩南分 院、泉港區(qū)疾病預(yù)防控制中心、后龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院福煉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。特殊門診： 特殊門診治療是指下列病種治療：

1、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療；

2、重癥尿毒透析；

3、結(jié)核病規(guī)范治療；

4、器官移植抗排異反應(yīng)治療；

5、精神分裂治療；

6、危重病的搶救；

7、高血壓 病二期以上；

8、糖尿病；

9、再生性障礙性貧血；

10、慢性心功能衰竭；

11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。特殊病種登記所需材料：

1、二級(jí)及二級(jí)以上（縣級(jí)及縣級(jí)以上）定點(diǎn)醫(yī)院專科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）診斷，出具疾病證明書；

2、有關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單；

3、本人 IC 卡；

4、一寸正面免冠近期彩照；

5、填寫 《門診特殊病種、家庭病床審批表》一式兩份。審批有效期限定為二至十二個(gè)月（根據(jù)病種及病情而定），逾期自動(dòng)失效，如病情需要，必須 按規(guī)定重新辦理審批手續(xù)。參保人員進(jìn)行特殊病種治療時(shí)憑 IC 卡、《診療證》在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在泉州區(qū)域內(nèi)治療 的，辦理出院時(shí)，個(gè)人只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用即可出院（可用醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡中的個(gè)人帳 戶或現(xiàn)金支付），剩下應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)中心結(jié)算。在泉州區(qū)域外治 療的，醫(yī)療費(fèi)先由本人墊付后（或治療一個(gè)療程后）憑醫(yī)院發(fā)票（福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)票據(jù)）、項(xiàng)目費(fèi)用清單，長(zhǎng)、短期醫(yī)囑（復(fù)印件），有關(guān)輔助檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（原件），出院小結(jié)，疾病 證明書，IC 卡、《泉州市特殊病種診療證》等材料報(bào)送區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心審核報(bào)銷。住院： 住院分為本地就醫(yī)、異地就醫(yī)

1、本地就醫(yī)：患者在泉港區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的視為本地就醫(yī)。辦理出院時(shí)，個(gè)人只需 支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用即可出院，剩下應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)中心結(jié)算。

2、異地就醫(yī)：在我區(qū)范圍外的定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院治療的視為異地就醫(yī)。異地就醫(yī)未經(jīng)批準(zhǔn)不予 報(bào)銷。（1）異地安置、工作在泉港區(qū)外的人員，應(yīng)在外派或安置后 30 天內(nèi)，將人員及所選擇的當(dāng)?shù)?1-2 家不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送至區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心。因病住院時(shí)，需在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后 3 日內(nèi)向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心報(bào)告。因公外出人員因患急病需就近在外地市（不含境外）住 院治療的，應(yīng)在具有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后 3 天內(nèi)向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心報(bào)告。費(fèi)用結(jié)算：憑長(zhǎng)短期醫(yī)囑復(fù)印件、發(fā)票、輔助檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（原件），出院小結(jié)，疾病證 明書、醫(yī)療費(fèi)用總清單及 IC 卡等（所有材料都需要蓋醫(yī)院的章），于出院后一個(gè)月內(nèi)到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn) 中心結(jié)算，逾期不予支付。（2）轉(zhuǎn)外就醫(yī) 異地就醫(yī)中，除異地工作、安外出、因病需就近在當(dāng)?shù)刈≡褐委熣咄猓暈檗D(zhuǎn)外就醫(yī)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件：

1、因診斷困難，經(jīng)區(qū)內(nèi)最高級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院專家會(huì)診后仍無法確認(rèn)者；

2、本區(qū)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療的疑難疾病，及無法檢查治療的項(xiàng)目；

3、專科醫(yī)院的特殊病倒，視病情需要確 定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)程序：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須由本區(qū)二級(jí)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治 醫(yī)師提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由并填寫《泉州市泉港區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（一 式二聯(lián)），提供相關(guān)檢查報(bào)告及疾病證明，經(jīng)醫(yī)院專家會(huì)診并經(jīng)科主任簽署意見后，醫(yī)保（務(wù)）科 審核，院長(zhǎng)或分院院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診，并于三天內(nèi)攜帶《泉州市泉港區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審 批表》，相關(guān)檢查報(bào)告及疾病證明，及醫(yī)保 IC 卡到醫(yī)保中心備案。費(fèi)用結(jié)算： 轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生在非同期時(shí)間內(nèi)的按新一次住院確定起付標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)在泉州市范圍內(nèi)治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的由個(gè)人用醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡中的個(gè)人帳 戶或現(xiàn)金與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，剩下應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)中心結(jié)算。轉(zhuǎn)到泉州市范圍外、福建省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，需要辦理全省聯(lián)網(wǎng)卡，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè) 人負(fù)擔(dān)的由個(gè)人用全省聯(lián)網(wǎng)卡中的個(gè)人帳戶或現(xiàn)金與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，剩下應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療 費(fèi)用由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)中心結(jié)算。在就醫(yī)終結(jié)后，患者將就診醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)、結(jié)算清單、疾病證明、長(zhǎng)短期醫(yī)囑復(fù)印件、出院小結(jié)及有關(guān)輔助檢查報(bào)告單拿到醫(yī)保中心備存。轉(zhuǎn)到福建省外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付，在就醫(yī)終結(jié)后，患者將就診 醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)、結(jié)算清單、疾病證明、長(zhǎng)短期醫(yī)囑復(fù)印件、出院小結(jié)及有關(guān)輔助檢查報(bào)告單和本人 IC 卡到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心審核報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

十三、家庭病床如何辦理？

十三、家庭病床如何辦理？ 服務(wù)范圍：參保人員因患中風(fēng)癱瘓、性腫瘤晚期、骨折牽引等，以及 80 歲以上高齡人員患慢 性疾病需連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難，符合住院條件但因情況特殊需設(shè)立家庭病床者。申辦手續(xù)：由經(jīng)治醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師）填寫《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種、家庭病床審 批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科簽章后，報(bào)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心審批。批準(zhǔn)后由該醫(yī)院設(shè)立家庭病床。費(fèi)用結(jié)算：有效期內(nèi)，患者只能進(jìn)行該病種的治療用藥，超出范圍的診療費(fèi)用及用藥醫(yī)保中心 不予支付。有效期滿后，患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院輸家庭病床出院手續(xù)，結(jié)算費(fèi)用。住院期間，因急診需 住院，需先辦理家庭病床出院登記后再辦住院登記。家庭病床每個(gè)治療周期視作一次住院，其醫(yī)療 費(fèi)用憑 IC 卡與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算辦法與住院費(fèi)用結(jié)算規(guī)定相同。設(shè)立家庭病床期間不得再在 任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生同病種醫(yī)療費(fèi)用（急診病人除外），否則此費(fèi)用不予報(bào)銷。

十四、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)如何辦理？

十四、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)如何辦理？ 醫(yī)療保險(xiǎn)如何辦理 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿 2 年（含視同繳費(fèi)年限）的在職人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休（職）人員，和參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保滿 5 年的外來工、農(nóng)民工，均須參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。繳費(fèi)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)每人每年 50.04 元，其中參保職工個(gè)人支付 38.4 元，從個(gè)人帳 戶中按月扣繳；統(tǒng)籌基金支付 11.64 元。商保費(fèi)根據(jù)每輪招標(biāo)情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。理賠：超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn) 公司分兩段賠付，第一段由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付 90%，實(shí)際賠付限額為 8 萬元；第二段由商業(yè)保險(xiǎn) 公司賠付 95%，實(shí)際賠付限額為 7 萬元，合計(jì)最高賠付限額為 15 萬元。賠付范圍： 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍執(zhí)行泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有關(guān)規(guī)定。費(fèi)用報(bào)銷：參保職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在本市范圍內(nèi)發(fā)生的，個(gè)人 只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用即可出院（可用醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡中的個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付），剩下 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與社保中心結(jié)算。在外地（市）發(fā)生的，應(yīng)于 7 日內(nèi)通知商業(yè) 保險(xiǎn)公司，其費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待出院后持 IC 卡、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、匯總清單、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、出院小 結(jié)、疾病證明書等材料由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)公司審核報(bào)銷。用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或經(jīng)批準(zhǔn)緩交期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 的，區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心將嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定暫停其職工享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和商業(yè)醫(yī) 療保險(xiǎn)待遇。

第五篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參保患者就診時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金支付比例，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5、異地安置人員、單位長(zhǎng)期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參保患者在一個(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參保患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參保患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測(cè)算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。