第一篇：黃石市肺癌臨床診療研究中心建設任務書

黃石市肺癌臨床診療研究中心建設任務書

一、概述

全國腫瘤登記中心2014年最新發布的數據顯示：我國肺癌居惡性腫瘤的第一位。我們最近完成的省衛計委科研課題資料顯示：黃石市中心醫院普愛院區自1985年至2014年的30年間共收治新發肺癌3819人，占所有惡性腫瘤的25.18%，同樣居我院惡性腫瘤的首位，且高于全國平均水平。肺癌的發病率和死亡率在逐年上升，肺癌總的預后也是比較差的，平均生存期只有12-18個月。可以說肺癌嚴重威脅人民生命健康，對于肺癌的防治工作也是刻不容緩的。如何能利用多學科優勢，對肺癌患者實施綜合、規范的多學科治療以提高療效，是肺癌診治所面臨的重要課題。黃石市中心醫院胸部腫瘤內科在黃石市率先成立肺癌專科，建立以肺癌為鏈條的單病種診治模式。規范診治、合理分配經費、提高療效，最大限度使患者受益。目前，國外、省內大中城市都已開展肺癌診療中心相關工作，發展十分迅速，特申請建立黃石市肺癌臨床診療研究中心，發揮我科肺癌專科診療優勢，造福鄂東南地區人民。

二、單位基礎與領域優勢

（一）科研成果

近年開展相關的科研項目：

1.2005年完成科研項目《科研項目中藥“扶正抗癌湯”的動物抑瘤實驗研究與臨床應用》 2.2008年完成科研項目《西地那非對S180小鼠抗腫瘤作用的實驗研究》

3.2009年完成科研項目《艾迪注射液對肝癌HepG2細胞的放療增敏作用及機制》 4.2010年開展衛生部醫藥衛生科技發展研究中心資助項目《唯美生瘤內免疫靶向放療聯合微波消融治療晚期非小細胞癌的臨床研究》

5.2010年開展科研項目《中藥抗癌湯劑的不同制備方法對療效的影響及相關機制》 6.2014年開展科研項目《專業化培訓在減少PICC導管相關性血管感染的研究》 7.2015年開展科研項目《腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體對非小細胞肺癌細胞凋亡誘導的基礎研究》

8.2016年開展省衛生廳資助基金項目《湖北省黃石市城區肺癌流行病學調查》 9.2016年開展科研項目《乏氧誘導因子預測肺鱗癌放療敏感性研究》

10.2016年開展科研項目《老年晚期非小細胞肺癌行PETCT引導下低分割三維適形放療的可行性》

11.2016年發表中華核心期刊肺癌相關文章10余篇，SCI文章3篇。12.2017年4月參加上海胸科醫院陸遜教授主持的肺癌MDT病例討論。

（二）人才隊伍

胸部腫瘤內科有一支團結、技術優秀的診療團隊，包括主任醫師1名，副主任醫師5名、主治醫師1人及住院醫師3人，副主任護師1人，主管護師3人，護師5人，護士11人；其中博士2人，碩士研究生4人。科主任是黃石市中心醫院腫瘤內科首席專家、主任醫師王鋼勝。王鋼勝主任是腫瘤科主要創始人之

一、黃石市十大名醫之

一、腫瘤內科學科帶頭人，從事腫瘤內科臨床工作30多年，現任湖北省抗癌協會理事，湖北省放射腫瘤學會常委，湖北省肺癌專業委員會常委，黃石市腫瘤學會副主任委員，在我省肺癌領域享有很高的學術地位和影響。

（三）資源與合作

我科于2013年創建肺癌專科，是湖北省腫瘤協會理事單位，對肺癌的化療、放療、分子靶向治療、生物治療、中西醫結合治療為一體的腫瘤綜合治療科室。我科特別注重和其他相關科室的協作，如腫瘤外科、病理科、介入科、纖支鏡室、同位素治療室等相關科室。湖北省腫瘤醫院、武漢同濟、協和、湖北省人民醫院、中南醫院的優秀專家、教授定期到我院會診；同時我院開展高清遠程會診，與北京大學腫瘤醫院等全國最領先的專家會診腫瘤患者病情，制定最佳方案。在省內外專家的指導下，我科的腫瘤診療水平不斷創新，始終達到省內甚至全國先進水平。

（四）經濟與條件

黃石市中心醫院（普愛院區）腫瘤專科成立于1968年，連續六屆市級重點專科；是湖北省癌痛規范化治療示范病房創建單位、黃石市腫瘤防治研究所，2014年評為湖北省臨床重點專科。腫瘤內外科共9個病區，1個放療中心，胸部腫瘤內科病區即為肺癌專科，我科腫瘤診療特點是規范化和個體化治療的綜合；注重多學科協作治療；關注患者生活質量和生存期，注重中西醫結合減輕患者痛苦。肺部腫塊的穿刺活檢術，肺癌的大分割放療、立體定向放療或者三維適形放療（3D-CRT）、調強放療（IMRT）、影像引導的調強放療（IGRT）等現代先進技術在我科已經常規開展。肺癌專科診療團隊人才結構合理，病區環境優美，而且我院腫瘤診療設備先進，擁有美國GE螺旋CT、原裝美國進口雙光子直線加速器(Varian Trilogy)、ELEKTA直線加速器及三維適形逆向調強治療計劃系統(Eclipse)、西門子雙探頭SPECT等一大批高、新、尖級設備。

三、總體思路

明確自力更生和聯大靠強相結合的學科發展思路，利用我科與省內部級大醫院協作診療的優勢，創建黃石市肺癌臨床診療研究中心，能夠進一步提高黃石地區肺癌的診治水平，爭取肺癌早期發現、早期治療，減少肺癌患者的死亡率，提高患者的生存質量。加快規范化、科學化的步伐，建立規范化、個體化的治療模式。將積極發揮相應的職責，努力在肺癌預防上入手，進行黃石地區肺癌的流行病學調查及早期篩查，以期進一步提高肺癌的早診率和生存率，并進行肺癌的義診，進行健康教育，提高民眾的健康意識，造福鄂東南地區百姓，同時提高自身的知名度。

四、平臺建設

肺癌臨床研究中心以（胸部腫瘤內科）肺癌專科為基礎，聯合胸部腫瘤外科、呼吸內科、影像科、病理科、核醫學科、疼痛中心、放療中心、黃石市腫瘤研究所等相關科室組成。現有床位60余張，擁SPECT、電子氣管鏡、螺旋CT、新一代核磁共振儀、直線加速器等現代化高精尖肺癌診療設備。實行中心主任負責制，肺癌臨床診療研究中心核心團隊一覽表

王鋼勝 肺癌中心主任

主任醫師

科研、教學、醫療管理

胡文兵 肺癌中心副主任 副主任醫師 博士研究生

臨床醫療工作及教學管理

費新雄 肺癌中心副主任 副主任醫師

臨床醫療及宣傳工作

蘇春燕 肺癌中心護士長 護理學學士

臨床護理工作及教學管理

余

杰

肺癌中心網絡主管

肺癌診療中心網絡服務

五、主要目標及重點任務

主要目標：

1、近期目標：建立肺癌診療中心診療網絡，做好診療全程預約和跟蹤服務；降低肺癌診療費用。

2、中期目標：爭取在3-5年內達到湖北省一流診療水平。肺癌診療水平邁入全省醫院的先進行列。

重點任務：

1、臨床創新：

積極開展肺癌的MDT、經皮肺腫塊（包括縱隔腫塊）穿刺術、肺癌的調強放療及立體定向放療、分子靶向治療、臨床實驗等。

2、人才建設：3-5年內

建立“培養在職讀博，SCI論文發表，省級課題立項”等人才培養、科研發展崗位責任獎罰分明機制。

鼓勵碩士以上優秀醫務人員在職讀博；實施高層次人才高薪引進；對后備學科帶頭人實行臨床業績、科技業績評估與獎勵； 支持舉辦國內學術論壇，科研立項，人才培養，職稱晉升和人、財、物投入的傾斜機制。根據學科發展需要，每年選送 1-2 名中、高級技術人員到國內外技術先進的醫院參加專項技術學習班。

立足于院內和科內培養住院醫師，重點在于對他們臨床基本技能、醫學基礎理論和臨床思維方法、基本功的培養，加強平時考核，從上級醫師的教學查房、病例分析等入手，使他們在5 年的住院醫師培養過程后，能成為一名合格的腫瘤內科主治醫師。

依靠黃石市腫瘤研究所，結合科內研究生團隊，提高臨床醫療水平、科研能力及參加臨床實驗能力；創建腫瘤規范化培訓基地，加快腫瘤基礎教學及臨床技能培訓基地建設。

實行組長責任制，定期考核。

3、科技服務

開展學術報告；組織大型義診；組織專家會診；以肺癌預防為主，進行黃石地區肺癌的流行病學調查及早期篩查，以期進一步提高肺癌的早診率和生存率，并定期進行肺癌的義診，進行健康教育，提高民眾的健康意識（以社區衛生服務中心為據點，開展肺癌防治知識宣傳及問卷調查研究；宣傳周期1次/3月）

六、實施步驟及任務安排

1、肺癌診療中心病區建設；

2、網絡中心建設；

3、完善診療中心團隊建設；明確分工；

4、完善考核機制

七、有關措施

肺癌臨床診療研究中心主要開展肺癌的內科治療，重點是早期肺癌調強放療和中晚期肺癌綜合治療。主要開展以下工作：

1、利用螺旋CT、核磁共振儀、肺核素代謝掃描（SPECT）、全身骨掃描（ECT）、結合電視胸腔鏡、和電子氣管鏡對肺癌患者進行治療前臨床分期。對于診斷不明確的肺結節病變利用CT引導下經皮肺穿刺活檢術（TTNA）獲得病理診斷。完善設備設施。加大資金投入，添置腫瘤治療設備，如高壓氧、數字化血管造影成像系統（DSA）、PET-CT回旋加速器、后裝機等大型設備。

2、開展低劑量CT篩查早期肺癌。開展早期肺癌調強放射治療。

3、開展局部中晚期非小細胞肺癌術前新輔助化療和術后輔助化療臨床多中心研究。對于診斷明確的早、中期肺癌仍以手術為主的綜合治療為最佳選擇；而晚期肺癌則以放、化療、粒子介入、射頻消融、細胞免疫治療或中醫中藥等綜合治療為主，需行支氣管腔內、外腫瘤治療如激光、冷凍、支架等，診療中心將為患者制定最有效的治療措施。

4、積極開展氣管鏡、胸腔鏡在胸部腫瘤診斷和治療的臨床研究工作，開展電視胸腔鏡早期肺癌肺葉切除術和惡性胸腔積液的治療。

5、中心依托綜合性醫院臨床學科齊全、技術手段全面的優勢，為充分發揮專家團隊在治療肺癌領域的豐富經驗和精湛技術，將安排多學科肺癌專家門診，為廣大肺癌患者提供高端優質醫療服務。同時開設多學科聯合會診中心，引入一站式綜合治療（MDT）診療模式、個案管理模式，為疑難、復發及診斷不明的患者，由相關專業科室集體討論、磋商，針對患者具體機體狀況施行量體裁衣一站式的制定最佳個性化精準綜合治療方案。

6、對于已做過手術或正施行放、化療等綜合治療的患者，提供全程科學化管理

7、積極開展控煙與肺癌防治科普宣教工作，在廣播電臺、報刊雜志和品牌網站進行控煙與肺癌防治科普講座，開展肺癌診療科普宣教進社區、進機關，并利用湖北理工學院肺癌診療中心網站和博客開展科普宣傳。

8、開展診療預約平臺服務：

八、相關附件

1.申報但是承諾書及單位法人簽章 2.相關證明材料

第二篇：2012年肺癌臨床路徑統計

腫瘤血液科肺癌中醫臨床路徑管理

2012年工作總結

根據本科制定的肺癌中醫臨床路徑，現科室已按方案試行一年，對其實施情況歸納如下。

一、路徑實施統計：

1、優化管理組織，健全工作制度。完善由科主任擔任組長的臨床路徑工作實施小組，進一步完善臨床路徑工作實施效果評價及分析制度。2、2012年1-12月共收治肺癌患者共48例，其中進入我科制定臨床路徑者12人，其中7例因合并其它疾病、患者轉院治療、初診有誤、病情變化等情況退出或終止路徑，其余5例皆正常完成路徑程序。

3、實施效果評價及分析。我科室對這一年來實施肺癌臨床路徑相關指標進行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，科室通過分析治療過程、患者轉歸情況、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價，并對下一步試行工作提出質量改進建議。通過這項工作的開展，我們進一步優化了醫療流程，規范了醫務人員的醫療行為，提高了整體醫療質量，減少了不合理檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數，試行病種同比總費用比以前減低了6.2個百分點，住院天數同比減少了2.8 天，提高了工作效率，進一步增強了醫患溝通，減少了醫療糾紛和投訴，進入臨床路徑病例未發生一起醫療事故及糾紛。

二、路徑實施分析：

根據本科制定的肺癌中醫臨床路徑，我科通地近一年的實施，取得了不少成績和經驗，也積累了一些教訓，并在實施過程中不斷討論，以盡量完善方案，現對該路徑的實施作出如下分析：

1、能成功實施臨床路徑的病例仍較少。在臨床中許多病人發現肺癌仍是中晚期，能夠進入肺癌臨床路徑者較少，且因治療期間出現嚴重的并發癥或合并癥、醫療費用困難、合并有臟器轉移、放化療副反應等原因，能夠完成該路徑患者極少。2012年共收治肺癌患者48例，其中進入我科制定臨床路徑者12人，完成該路徑者僅5人。

2、醫患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫患溝通的過程，部分醫護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

三、路徑改進建議：

1、進一步優化肺癌臨床路徑，及時搞好分析總結。

2、繼續加強臨床路徑的質量控制。從路徑準入、病例 文書、醫患溝通、合理用藥等方面加強科室質量監控，確保臨床路徑工作順利開展實施。

3、早診斷，早治療：對在中醫治療反復發作的咳嗽、咯血、胸痛、胸悶癥狀高危人群時，應保持高度的警惕性，結合現代化的實驗室檢查，盡早明確診斷，為病人贏得寶貴的治療時間。

4、建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進臨床路徑工作的開展。

腫瘤血液科

2013年01月20日

第三篇：臨床診療操作常規

目

錄

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二、衛生整頓與護送患者..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管......................................................................................................................36

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六、計算機的管理..........................................................................................................................61

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一、顱腦檢查................................................................................................................................102

二、乳腺檢查................................................................................................................................103

三、胸腔與縱隔檢查....................................................................................................................103

三、肝臟檢查................................................................................................................................104

四、膽囊、膽道檢查....................................................................................................................105

五、胰腺檢查................................................................................................................................106

六、脾臟檢查................................................................................................................................107

七、胃腸系統檢查........................................................................................................................107

八、腎及腎上腺檢查....................................................................................................................108

九、膀朧檢查................................................................................................................................109

十、陰囊檢查................................................................................................................................110

十一、前列腺檢查........................................................................................................................110

十二、婦科檢查............................................................................................................................111

十三、腹部及腹膜后腫塊檢查....................................................................................................112

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九、輸卵管通暢試驗....................................................................................................................162

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理借用手續。

4.收到各種檢驗或檢查報告單后，應于當日找出病案，經核對姓名、病案號無誤后，按檢查日期先后粘貼于檢驗記錄單上。使用自管門診病案者，各種檢驗或檢查報告單由患者自己保存。

5.患者入院時，住院處將門診病案隨同患者送交病區。患者出院前一天，由病區工作人員將病案送到出院會計室結帳，出院會計室于48h 內將病案送回病案室。

6.門診病案應保持清潔完整，防止散失。病案借出須按規定手續進行登記，并應定期催還歸檔。

三、門診統計（包括急診）

1.門診登記初診、復診，登記由掛號員負責，醫師負責疾病診斷登記。各項治療、檢查、手術登記由護士負責，其他登記項目由各院自行確定。各輔助診療科的登記工作，可自選指定專人負責。各種登記表應定期送交門診或指定人員。

2.門診統計工作由門診接待室或指定人員負責。統計范圍：① 各科每日工作量，包括初診、復診、專科檢查、治療、手術等人數。② 分別統計所屬各科每日來診人次、在編（干部、戰士、職工）與非編（家屬、地方、外賓）患者人次。③ 初診及復診的疾病分類。④ 輔助診療科各項診斷、治療的工作量。⑤ 急診統計，包括科別、初診、復診、在編、非編、出診、搶救、觀察、分娩、死亡等。

3.各科指定專人（各科護士）于門診完畢后將登記表集中。由門診接待室或指定人員收集匯總后，做出日報表、月報表，按時上報。

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檢出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩紅熱、腦膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰質炎等患者及可疑者，應立即伴同患者到隔離室或傳染病科就診。掛號手續由患者家屬或工作人員代辦。

復診的傳染病患者，持預約券直接到傳染病科或隔離室就診。

二、導醫工作常規

為了提高門診工作質量與效率，方便患者就診，有條件的醫院可根據工作需要開展導醫服務。導醫一般由有經驗的護士（師）擔任。

1.導醫臺應設在門診大廳或每層樓面的樓梯口處。應備有患者投幣電話、門診時間表、醫院特色介紹、專家門診時間表，車、船、飛機時刻表、信封（紙）、郵票、拐杖、推車等。

2.導醫在門診部主任、護士長直接領導下開展工作，以流動性服務為主。

3.負責分管醫療區的醫療秩序、醫療咨詢、就醫指南；負責老、弱、傷、殘患者的陪同就診（指行走不便而又無人陪伴者）。

4.認真觀察候診、待查患者的病情變化，隨時做好應急救治準備。遇有病情突變的候診患者，應及時與醫師聯系，盡早救治。

5.保持著裝整潔，堅持掛牌上崗，言談舉止要莊重。對患者態度熱情、語言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6.自覺執行醫療規章制度，主動搞好醫護間、科室間協調配合，發揮導醫在醫患之間的“橋梁”與“紐帶”作用。

7.每日工作完畢，認真作好接待患者的統計，及時上報門診接待室

三、門診一般護理

1.門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應態度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。

2.開診前做好一切準備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項診療用品，并按固定位置放好。3.安排患者候診，根據病情于就診前測量體溫，必要時測量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。4.隨時觀察候診患者的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發給、心力衰竭及其他病情危重者，應安排提前診治，護理人員應在旁陪同，必要時由醫護人員陪送至急診室處理。老弱傷殘、嬰幼兒及來自遠地患者，亦應酌情提前診治。如發現傳染病患者，應立即送隔離室診療。

5.根據病情需要須做常規（血、尿、便）檢驗者，應提前開給檢驗申請單。

6.按掛號先后、患者病情，合理安排就診。復診患者可根據需要預先借齊過去的住院病案與X 線片等有關資料，以備診療時參考。

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7.男女患者盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區（下腹部），宜用屏風遮擋。護士經常巡視診室，必要時配合醫師進行檢診。

8.診查完畢，協助醫師對患者進行個別指導，如手術前后注意事項，以及檢查、治療、復診等有關事項，遇患者對診療方面有意見時，護士應主動協助醫師進行解釋及處理。

9.對候診患者，應進行衛生宣傳教育工作，介紹衛生防病、計劃生育和優生學知識，維護好候診秩序。

四、門診一般診療

1.門診醫師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質量，并盡量縮短候診時間。

2.熱情接待患者，根據主訴重點詢間病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。

3.根據病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢驗方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。

4.遇有疑難或不能處理的疾病或經兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫師或邀請會診，并給以適當的治療。

5.門診醫師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6.檢查患者后應洗手，發現傳染病時應按消毒隔離常規處理，并按規定填寫傳染病報告卡片（詳見傳染病科常規）。

7.病情較重者，尤其是幼兒及老弱傷殘者應設法收容治療或轉院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危急者，尤應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。

8.言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。

9.凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應與調整劑量。

五、門診治療室

1.門診部可根據具體條件，設立各科治療室或綜合性治療室。

2.工作人員入室前均應穿工作服、戴工作帽及口罩。無關人員不得進入治療室。

3.經常保持室內整齊清潔，每日治療前通風30min，用紫外線消毒。清潔整頓應在治療前后進行（先拖后掃），治療中不得進行。

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4.治療室的各項物品均應有固定的放置地點，專人保管，用后歸還原處，逐日檢查，隨時補充，保持完整。

5.進行各項治療操作時，須思想集中、嚴肅認真，嚴格執行操作規程及查對制度。

6.注射藥物（動物血清、青霉素、碘劑等），應先詢問患者有無過敏史。注射動物血清制劑或青霉素應先作過敏試驗（詳見

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(6)處理方法：寫在病歷紙的左半部。宜分行列舉所用藥品及特種治療方法，生活注意事項，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。

(7)處方記錄：應明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每種藥物或療法各寫一行，可用中文或拉丁文。

(8)署名：寫在右側靠邊處。每次記錄醫師均須簽署全名，字跡務求清晰易辨。須經上級醫師審核者，應在醫師簽名的左上方畫以斜線，簽署全名。

8.復診病歷記錄要求

(1)重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內容、病情變化、藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。

(2)體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發生的體(3)診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者應再寫診斷。(4)其余同初診病歷。

（二）門診病案排列次序

按以下順序排列：① 門診病案首頁；② 病歷續頁（粘貼在門診病歷紙左緣）；③ 專科記錄專頁；④ X 線及特種檢查診斷報告單，應分類粘貼在門診病歷紙的左緣，按檢查時間先后順序排列，即先查者先貼；⑤ 常規檢查報告單，按檢查時間先后順序，粘貼成疊瓦狀。

七、申請單

1.各種申請單及特殊記錄單，均應依照表格規定項目，由醫師逐項填寫，注明收費類別并應簽署全名，方為有效。

2.申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應將有關病史、體檢結果及檢驗數據扼要記載，并提出診療目的與要求。

3.須立即報告結果者，可在申請單右上角加注“急”字。

八、門診特殊檢查

1.凡確定進行特殊檢查者，由醫師提出申請，有關檢查科室安排檢查時間。2.特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫師應協助準備，并檢查是否完善。3.檢查前應向患者說明檢查目的、方法及有關事項，以解除顧慮，取得合作。4.醫師及護士應充分估計檢查過程中患者可能發生的情況，如過敏、休克等，并做好必要的急救準備。檢查后給患者適當休息和護理，必要時可留觀察室觀察。5.檢查完畢，視需要預約復診。

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九、會診

（一）科間會診

1.根據病情，若需要他科會診或轉科門診者，須經本科門診年資較高醫師審簽。亦可開展專科聯合門診，如神經內、外科。

2.申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。

3.接受會診科應按申請科要求，由主治醫師以上人員或指定的醫師，認真檢查，并將檢查結果及意見詳細記錄于病歷上。如接受會診科認為須繼續留本科診治者，可不轉回原科。

4.危重患者應先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應邀會診醫師迅速到達申請科進行會診。

5.申請會診應不遲于下班前lh，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。

（二）院外會診

1.根據病情須轉外院會診者，經本科主治醫師以上人員或主任審簽，經醫護部批準，開給會診介紹信。2.外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。3.接受會診單位應指派主治醫師以上人員診治。4.會診意見帶回后，應詳細轉錄于病歷上。

十、轉診單

1.單位送來的轉診患者須附轉診單，并應提供簡要病史、體檢所見、檢查結果及治療經過，尤應明確轉診目的與要求。

2.凡附有轉診單的患者，視病情需要及轉診單位意見，醫師可扼要記載病情、診斷、處理意見于回單上。處理辦法須考慮原單位醫療條件。

3.患者須復診者可給預約券，待診斷得出初步結論后，再按上項方法介紹回原單位處理或留門診繼續治療。

4.視具體情況將轉診回單交患者自帶或寄回原單位。

十一、診斷證明書

1.診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應盡量明確具體，說明程度。病情比較復雜，一時木能確診或尚需其他科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發。

2.處理意見須慎重考慮病情需要與實際可能，特別要注意原單位的診療條件，一般只提出原則性建議。為了便于原單位了解處理情況，證明書中可注明已給患者進行過何種治療。

3.嚴格掌握休息時間，一般不超過1 周，特殊情況者例外，休息天數應大寫，最好標明起止日期。

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如有涂改，應加蓋印簽方為有效。

4.建議療養、復員轉業、變更工作、易地工作、畢業分配等證明書，應有單位介紹信，經門診部主任審查批準，寄交患者單位參考，不得直接告知患者。

5.如需復診，應填發復診預約券，不再出具證明。

6.診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。

7.診斷證明書須經該科門診主治醫師或負責醫師審簽，并應蓋有門診部專用印鑒方為有效。特殊情況如受原單位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應經門診部主任審定。

8.診斷證明書一般交患者本人帶回。特殊情況者交門診辦公室及時寄原單位參考。

十二、處方

1.我院處方非特殊情況（年老醫生、門診系統異常）均使用電子處方系統，手寫處方必須以藍黑墨水書寫，字跡務須清晰，不得涂改，如有修改，醫師必須在修改處簽名。

2.處方內容包括下列各項，必須填寫完全。

(1)患者姓名、性別、年齡（嬰幼兒處方應寫明實足歲月）、病案號、處方年月日、藥品名稱、劑型、規格及數量、用法、醫師署名。配方人署名、復查人署名，藥價。

(2)藥品及制劑名稱及劑量應以新版藥典及衛生部頒發的藥品標準及《 常規》 為準。不得使用化學元素符號（如將稀鹽酸寫成HCI）。

(3)藥品劑量及數量一律用阿拉伯數碼書寫，并注明單位（固體以g 為單位，液體以ml 為單位者可免寫單位）；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。藥物用法應寫明口服、外用部位、注射途徑，每次劑量及每日用藥次數，均可用中文或拉丁文簡寫。

(4)處方中每一藥名都須另起一行，藥物次序一般可依主藥、輔藥、矯正藥及賦形藥的次序排列。中醫處方書寫方法參見

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8.對不符合規定、不合理處方，藥劑科有權拒絕調配。9.一般處方保存l 年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

十三、門診預約

1.門診預約主要為方便患者，縮短候診時間，并可預先找好病案及X 線片，加強各科工作的計劃性與主動性。

2.醫師根據患者病情，認為必須繼續在門診觀察治療者，應簽發預約券，不得口頭預約。預約券所規定項目應逐項填寫清楚，不得遺漏。交費的患者可于辦理預約后，即去掛號室掛號，交費蓋章。免費患者復診時直接到科室就診。

3.預約券應填寫2 張，一張交患者作為就診憑證，一張留作找病案之用。病情變化時，可持預約券提前來診。

4.門診患者就診，宜盡量做到固定醫師。在實行初、復診一貫負責制的工作方式時，一般不宜預約其他醫師診療，亦不可代約他科。

5.急診患者須隨訪者，由急診值班醫師預約，門診醫師復診。出院患者隨訪，由門診醫師或病區醫師定期于門診隨訪。

十四、入院證

決定患者入院后，填發住院證。內容包括：① 患者姓名、性別、年齡、職別或職業、工作單位及家庭地址；② 診斷，包括主要診斷及較重大的次要診斷或并發癥；③ 衛生整頓類別；④ 附注，包括重危患者入院或去病室時須用擔架車送者及入院后必須立即進行的診療處理醫囑，以及其他必須注意事項。

待床入院患者，由就診醫師在門診病歷中注明并填發住院證，由住院處登記。有床時由住院處按登記次序及病情需要，分別通知來院辦理手續。簽證已逾1 月者，必要時應先由有關醫師復查同意后，再辦理入院手續。

十五、門診手術

1.一般手術，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環切術、扁桃體擠切術及摘除術、瞼內翻矯正術及拔牙等，有條件在門診進行者，均可在門診手術，手術種類應根據設備與技術條件而定。

2.門診手術須經醫師診察后決定，必要時應進行術前討論，并向患者說明手術目的、經過、注意事項及預約手術時間等。急癥手術隨到隨做。

3.術前應作必要的檢查，如測體溫，檢查手術部位，測出血、凝血時間等，需要時作全面檢查。應嚴格執行查對制度，防止發生差錯事故。

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4.手術所用的敷料、器械及手術區域皮膚準備，均按消毒、備皮常規進行。

5.參加手術人員須按手術室無菌技術常規施行（見

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癌可以手術者應轉外科。③ 起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應根據病史、體征及大便常規檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白陳培養以除外霍亂。重癥者應住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內科，可留觀察室診治或邀請傳染病科會診。④ 原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經檢查又無陽性發現，白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。⑤ 慢性腹瀉患者，應重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據病史、體征及大便常規檢驗、培養結果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應處理，重癥患者則應住院進一步診治。⑥ 有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有關指標，以除外無黃疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。⑧ 黃疽患者應查尿三膽、肝功能，必要時查網織紅細胞計數、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區別黃疽性質。肝外膽汁郁積轉外科，病毒性肝炎轉傳染病科，其他肝細胞性黃疽、溶血性黃疽等可酌情在內科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。

(2)呼吸系統疾病：① 咯血患者應著重心肺體檢，可予胸部X 線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT 檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須住院治療。② 細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應住院治療，處于休克狀態者，應先在急診室應急處理，血壓平穩后送入病區。③ 自發性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。④ 支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發作、哮喘持續狀態或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除外氣胸；并應除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。⑤ 胸腔積液患者，應首先查明積液性質。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。

(3)心血管系統疾病：① 心力衰竭：1)各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發給、水腫等明顯心力衰竭表現，應優先就診。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ級者應住院治療。急性左心衰竭者應先在急診室作應急處理：給氧；靜注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 緩慢靜注(l0min，并觀察血壓變化)；神志清楚者可用鹽酸嗎啡10 ～15mg 皮下注射；毛花貳丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病室搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結合病情選定制劑，應詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復診。3）根據病情選用利

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尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質紊亂；宜每周復診1 次。② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：l）多為40 歲以上患者，如有陣發性心前區疼痛或心律失常，應查心電圖、運動試驗、血脂等以明確診斷。2）心絞痛發作不頻繁，程度較輕，或偶發早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發性室性早搏應住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發作，常為心肌梗死的先兆，應及時入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時嚴格臥床休息，吸氧，應用鎮痛、鎮靜劑如鹽酸嗎啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷丁）50 ～100mg 肌注，或嬰粟堿30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動過緩或傳導障礙者，予利多卡因50 ～100mg 靜注，必要時可用50mg 重復2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 靜滴，待病性穩定后用擔架車送入病房；如有休克、急性左心衰竭或嚴重心律失常者，應就地搶救，防止突然死亡。如出現室顫，用除顫器除顫；心室率過慢或傳導障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現三度房室傳導阻滯、雙側束支傳導阻滯時，應用臨時起搏器起搏；待血壓穩定、心律失常控制、心力衰竭好轉后，方可由醫師護送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心動過速、心臟擴大、心力衰竭等表現，應作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X 線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。④ 高血壓病：l）凡高血壓患者應進行血常規、尿常規、血糖、血脂、腎功能檢驗，胸部X 線、心電圖、眼底檢查或有關內分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應予住院治療。3）舒張壓持續在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應及時住院治療。4)一般的高血壓病患者可在門診治療，指導其服降壓藥及合理安排生活與工作。

(4)泌尿系統疾病：① 凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應檢驗尿常規。必要時作中段尿培養菌落計數、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。② 急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應住院治療。③ 慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應注意檢查有無尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，應著重考慮泌尿系結核、結石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據病史、體檢情況，可查血沉、尿常規、腎功能、腹部X 線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。

(5）血液系統疾病：① 貧血患者，應進行血常規、血小板計數、網織紅細胞計數、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定，骨髓

檢查（包括細胞外鐵和鐵粒幼細胞）及尿、便常規檢驗，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者，應住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。② 出血患者，除檢驗血常規外，應作血小板計數及出血、血凝功能方面的有關檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應住院診治。③ 白血病及粒細胞缺乏癥，應住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強化治療。④ 表淺淋巴結腫大疑有淋巴結核、淋巴系腫瘤或轉移癌者，除檢驗血常規外，應作淋巴結穿刺涂片檢查及（或）淋巴結活組織檢查以明確診斷。重癥

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患者應住院診治。

(6)代謝及內分泌系統疾病：① 一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應住院治療，待癥狀穩定后可在門診繼續治療，注意調整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導。并發酮癥酸中毒者應住院。糖尿病昏迷者應先在急診室給予應急處理，待病情允許，盡早轉入病室。② 一般甲狀腺功能亢進患者可在門診治療，重者收治入院，有手術適應證者轉外科。垂體、腎上腺或其他內分泌系統疾患一時診斷難以肯定者，應住院檢查。

(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應留下陪送人員咨詢有關病史。必要時應保留嘔吐物備查。② 體格檢查應首先注意神志、呼吸狀態及循環狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。③ 維持呼吸及循環功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質紊亂或給予呼吸循環中樞興奮劑。心跳驟停者，應立即采取復蘇措施。④ 根據毒物性質及進入途徑，分別采取相應措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經急救處理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應細心觀察，注意患者舉動，防止再發生意外。

二、外科門診工作常規

外科門診護理工作

1.按門診一般護理工作常規施行。

2.候診室護士應做好門診預診、分診工作，有計劃地安排好定期的專科門診，縮短候診時間，使門診工作有秩序地進行。

3.治療尚未結束的復診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問題應及時請醫師復診。

4.門診外科應設換藥室及無菌治療室。

(l)換藥室及無菌治療室應有專人負責，經常保持室內清潔整齊，物品、器械應固定放置。定期進行徹底的清潔整頓及空氣消毒。

(2)換藥室內可進行感染創口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開引流等。遇有結核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應實行隔離，用過的敷料、器械應另行滅菌或焚燒等處理。

(3)無菌治療室內可進行無菌創口的拆線、封閉治療、無菌病變及關節腔的穿刺注射等。應嚴格遵守無菌操作技術規程。

(4)換藥室與無菌治療室內的敷料及器械不得混用。

(5)如不能設立無菌治療室，應按無菌操作原則分別處理無菌與感染創口。無菌器械及污染器械必須嚴格分開放置，并明確標記，以免混用。

5.門診設有手術室，進行各科門診小手術及各種有關特殊檢查。應有專人負責該室的全部工作（各專

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科有手術室時，可在各專科進行手術）。

外科門診診療工作

1.按門診一般診療常規施行。

2.詳詢病史，細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復雜病例，可根據初診印象進行有關的特殊檢查，包括檢驗、X 線、放射性核素、超聲、內鏡、CT 及活體組織檢查等，務求早期確診，為進一步診洽提供必要依據。

3.涉及其他專科的疾病，應及時請有關專科醫師會診。

4.診斷確定后，須在門診治療者，應作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術日期、人員等）。

5.外科門診常見疾病處理注意事項

(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應及時住院治療。

(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應住院治療。

(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術，如門診治療有困難時，應住院手術。疑有惡性可能者一般應住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。

(4)便血患者應常規作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴重的環形混合痔、復雜肛瘩及病變性質不能確定者，應住院進一步診治。疑有直腸、結腸疾病可先在門診作乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查。通過結腸鏡摘取息肉時，基底部應仔細電灼止血，取下之活組織應送病理檢查。

(5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X 線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。

(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結腫大者，如疑有轉移癌可能時，除作各有關內臟的常規和特殊檢查外，應酌情作淋巴結活檢或穿刺抽吸細胞學檢查。

(7)疑為呼吸系統、泌尿系統腫瘤者，應反復作痰、尿的脫落細胞學檢查，必要時X 線攝片或纖維內鏡檢查等。

(8)門診手術要嚴格掌握適應證。一般以局麻為宜。手術后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復診等。填寫預約單囑患者按時復診。手術者應將手術經過、創口內引流物的種類與數量、術后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術后應注意血

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壓、脈搏、有無創口出血等。如有特殊情況，應及時復診或留觀察室觀察。

6.外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規有關章節外，應特別注意下列各點。

(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應立即采取急救措施。① 立即建立靜脈通道，留取標本，檢驗血型，配血及有關各項準備工作，必要時安放留置導尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據監測指標隨時調節輸液的量和速度（參見

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或泌尿系結石時，應作腹部X 線檢查。疑有腸套疊或乙狀結腸扭轉時，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結腸注氣法復位；如復位失敗應及早住院手術治療。急腹癥早期應慎防誤診，對腹部陣發性絞痛，一時難以確診者應予留院觀察或住院。⑤ 幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮靜劑― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥ 急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質紊亂，應用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。

(4)骨折：① 凡多發骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應檢查有無休克，有休克者應積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應優先處理，侯病情穩定后再處理骨折。檢查患者時動作應輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進行。搬動患者前應予臨時固定；已經急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應及時予以糾正。② 對開放性骨折，應在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風抗毒素，情況允許時送手術室進行清創縫合；對嚴重創傷患者，應預先通知手術室作好準備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復位，只用無菌敷料包扎，然后送手術室消毒清創后方可進行復位等處理。③ 臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關節均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠端血運，如有發給、腫脹、疼痛等，應適當放松固定物。④ 可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、撓骨遠端骨折、腕躁部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經妥善處理后應詳細交代注意事項，并預約2 一3d 內來骨科門診復查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復查。

三、皮膚科門診工作常規

皮膚科門診設備

1.皮膚科門診應設候診室、診察室、換藥室、治療室，如有條件應設理療室、激光冷凍治療室、皮膚美容治療室、手術室、真菌室、皮膚組織病理室和性病檢查室。

2.診察室必須具備良好的自然采光及適宜的室溫，還應備有屏風以備檢查患者之用。

3.治療室主要作各種注射、活體組織檢查取材及皮膚科小手術治療。治療室除備有治療床和必備的治療器材外，還應備有必要的急救藥品和器材。

4.理療室應備有紅外線、微波和蠟療設備等。

5.冷凍激光室應備有CO2 和He 一Ne 激光儀及冷凍治療設備。

6.真菌室應備有顯微鏡、離心機等真菌常規檢驗試劑和儀器，有條件的應備有真菌培養、鑒定和藥敏

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的試劑和儀器。

7.皮膚病理室應備有切片機及顯微鏡等皮膚病理檢查的試劑和儀器。

8.性病檢查室應備有顯微鏡等淋球菌鏡檢和培養及梅毒螺旋體血清學和暗視野檢查的試劑和儀器。有條件時應備有支原體、衣原體和HIV 抗體檢驗的試劑和儀器。

皮膚科門診護理工作

1.按門診一般護理常規施行。

2.安排患者就診秩序，年老體弱及重危患者應提前就診，如有專家或專病門診，應做好分診工作及特殊檢查和治療的預約登記工作。

3.門診治療必須嚴格遵照醫囑執行，認真查對，嚴格無菌操作，治療過程密切注意患者反應，發現問題及時向醫師匯報，以便及時處理。

4．門診小手術或取活檢標本，護士應主動密切配合，如準備器械、藥品和敷料等，必要時術后應觀察，待病情穩定后方可讓患者離去。

5.各種治療完畢，護士應清理用過的粉械，疑有特殊真菌或細菌污染的器械和敷料應徹底消毒。6.門診換藥應認真細致，并向患者詳細交代換藥后的注意事項，換藥后須清洗和消毒雙手。7.各治療室必須定期進行紫外線消毒或福馬林薰蒸。遇麻風病等傳染病患者應及時用過氧乙酸消毒診察臺。

8.必須經常檢查、保養門診所用設備和器械。定期清點治療室常備的急救藥品，及時更換和補充并做好登記。

9.下班前護士應檢查門診診察室及每個治療室，切斷總電源、關掉煤氣開關以防意外。皮膚科門診診療工作

1.按門診一般診療常規施行。

2.初診患者應詳細詢問病史并作全面體檢，復診患者應重點詢問治療效果及病情變化。

3.詳細記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時應讓患者充分暴露患病部位，注意光線和室溫，男醫師檢查女患者時應有

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2.安排患者就診次序，有分科的單位將病歷按口腔內科、口腔領面外科及口腔矯形科分開，各依次進行診療。口腔急性出血、急性疼痛、口腔領面外傷及年老體弱患者可提前就診。發現傳染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等應送隔離室或請傳染病科會診。

3.凡用于口腔內或接觸患部的器械（包括牙鉆、機頭、托盤、印模膠等），均須嚴格消目匕 舊手。

4.治療臺上的各種常備藥物，應定期檢查，及時補充與更換。5.圍布須經常保持清潔，受唾液、血液等沾污者應及時更換。

6.進行各項口腔治療或手術前，應先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％過氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要時加戴無菌手套或指套（手術時必須戴無菌手套）。

7.進行各項口腔治療或手術時，護士應主動密切配合，如準備器械、藥品、敷料，及時調配充填材料等。

8.口腔矯形科護士還應做好配合取模、倒模、臨時磨光及整理記錄模型等工作。9.治療完畢，護士清理用過的器械、漱口杯等物，并經常保持痰盂清潔。

10.應常備必要的急救藥品，如芳香氨醋、尼可剎米、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、腎上腺素、硝酸甘油等。

11.門診所用設備器械，須經常檢查、加油、保養，并定期清點，防止損壞或遺失。

12.下班前值班護士與技術員應檢視各診室與技工室，并切斷總電源，熄滅爐火，關好沖缸水開關，以防意外。

口腔科門診診療工作 見

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牙挺要放在根周間隙內，勿在牙根上加力，以免將牙根推出齒槽窩，誤入上領竇腔或損傷卞齒槽神經等。④ 根尖無感染的小斷根，可以不取出，但須向患者說明。

4.防止拔牙后出血① 拔牙、手術及潔治時，應先問明有無血液病史，必要時檢查出血時間及凝血時間。② 動作要細致輕巧，勿損傷鄰近組織。③ 拔牙創口內的肉芽組織須徹底清除。④ 較大的拔牙創口或軟組織撕裂較重者，須縫合創口。

5.防止引流條或異物遺留于創口內① 每次換藥時，記錄引流條的數目，換藥時先取出引流條，再沖洗或探測創口，以防引流條落入創口內。② 拔牙或手術后清查創口，防止棉球或小敷料遺留。

6.防止擴孔針、鉆頭、注射針頭折斷或松脫誤吞① 根管治療時精力集中，認真操作，動作輕巧，按擴大針序號依次擴大根管，擴大針尾部可拴絲線，套在手指上，以防滑脫誤吞。插針攝片時醫師不得離開。② 磨牙前檢查鉆頭運轉情況，如有松脫或轉動不靈等異常現象，須立即糾正或更換。③ 沖洗或注射前針頭須接緊，以防脫落誤吞。④ 各種針頭如有變質、生銹，須及時更換，以防折斷在組織內。

7.磨牙時防止誤傷口腔粘膜① 調整好椅位，枕頭要固定牢靠。② 磨牙時囑患者頭部勿動，勿隨意閉口，用砂輪、砂紙片作基牙預備或使用渦輪磨牙機時尤須強調注意，以防誤傷組織。③ 掌握好手、腕、肘之支點，尤其是手支點要固定好。

8.防止托牙丟失、弄錯① 建立模型登記制度。② 每一步驟注意查對。

9.防止套冠及托牙誤吞① 試戴套冠時，患者頭部不宜過仰。② 一個單位的套冠原則上不要試戴，必須試戴時，須暫時粘固。③ 托牙固位不好時，應防止松脫誤吞。

10.防止自凝塑膠墊底后取不下來在口內墊底時，術者不能離開患者，掌握自凝塑膠的結固時間，在夏天或溫度高時尤應注意。

11.上述各項措施應定期檢查討論對新來科室人員應及時講解、交代清楚。

五、檢驗科門診工作常規

檢驗科門診工作除按檢驗科常規篇中有關規定施行外，尤應注意下列各點：

1.各項檢驗必須注意查對檢驗單上的項目是否填寫清楚，如患者姓名、病案號、送檢目的、診斷、是否收費等，檢驗單必須有醫師簽字并注明科別。

2.檢驗血糖及血脂，必須空腹抽血。3.抽血前，必須問清姓名，以免錯誤。

4.接收標本時，須檢查標本是否合乎送檢目的與要求，如不合適，應詳細說明要求及收集方法，請患者再送。

5.對老弱殘疾、小兒、高熱患者應優先檢查，確屬急癥，可于檢驗單左上角加“急”字印記，應立即檢驗、及時報告。

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6.生化、細菌、血清等標本，按送檢要求留取標本，做到及時送檢。檢驗報告單每天發送1 次。7.一切檢驗結果應盡早發出報告。接受檢驗申請單時，應根據病情緩急及檢驗項目的性質，妥善安排檢驗次序。

8.檢驗結果與上次有顯著差別，或與臨床診斷有較大出入，或有其他疑問時，應主動復核，并與送檢醫師聯系。

六、藥房工作常規

準備工作

1.按照協定處方，將藥劑分裝成一次處方量備用。

2.準備好服藥瓶、紙袋及紙盒等包裝材料，各種藥瓶及調劑用具應按一定次序放置，達到整齊美觀、取用方便。

3.經常清查藥品存量及質量，并及時補充、更換。

4.經常向醫師介紹門診供應的藥物品種及需要控制使用的藥物品種，并及時征求臨床醫師的意見。5.各種制劑的包裝規格、數量、批號、使用期限，應填寫于登記卡上，以備查考。收方

配方者根據經審查合格的處方，及時調配出質量優良的藥劑。為使配方準確無誤，必須注意下列事項： 1.配方前要仔細查對瓶簽、藥袋上的姓名和用法、用量是否與處方一致，無誤后方可進行調配。2.要有次序地進行調配，防止忙亂，急診處方要隨到隨配，其余按先后次序進行。裝置瓶等用后要及時放回原處，保持室內整齊，防止亂中出錯。

3.嚴格遵守操作規程，準確稱量，嚴禁用手直接取藥或不經稱量估計取藥。4.嚴格查對藥名、藥品含量與用法、用量，做到所取藥品的名稱和數量與處方一致。發藥

1.收方、劃價、收費、發藥盡可能集中一處，各項工作緊密配合，以縮短患者取藥時間。2.瓶簽、藥袋必須逐項填寫，字跡清晰。

3.兩人以上同時工作時，其中一人校對；一人單獨工作時，必須本人反復校對，以免發錯。4.發藥時，應態度和藹、耐心，并應將使用方法（如藥品用量、間隔時間及用法等）向患者交代清楚。對老年及不識字的患者，必須反復交代：① 同時有數種藥時，應分別詳細說明，內服藥及外用藥切勿弄錯；② 麻醉藥品、精神藥品、毒藥品應交代服用方法、劑量，切勿超量；③ 混懸劑應注明用前必須搖勻。

5.配方中如遇缺少的藥品，應及時與處方醫師聯系更改。

6.加強對處方的檢查，對其中任何一項有懷疑時，須經反復核對，無誤后方可發藥。7.嚴格執行毒、麻、精神藥管理規定。

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號洗胃管及洗胃用物、氧氣袋、冰袋、熱水袋、冰帽、無影燈及立燈各1 盞、電插板、輸液輸血加壓器、輸液泵、心內注射針頭等，有條件可配備心電監護儀、氧飽和度監測儀等。

各種無菌急救治療包

心臟按壓包、氣管切開包、靜脈切開包、開顱包、開胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、靜脈壓測定管、中心靜脈壓測定管、導尿包、外科縫合包、眼科縫合包、手術衣、金屬導尿管、引流瓶、各種引流管、吸引管、乳膠手套、治療巾、洞巾、外科敷料、燒傷大單等。

急救藥品 以注射劑為主。1.抗休克藥

腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素（新福林）、尼可剎米（可拉明）、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、重酒石酸間經胺（阿拉明）、鹽酸多巴胺（經酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢壓敏）、山梗菜堿（洛貝林）、二甲弗林（回蘇靈）、酚節明（苯節胺）、山蓑若堿（654－2）、東蓑若堿、硫酸阿托品等。

2.激素類

氫化可的松、甲基強的松龍、地塞米松、胰島素注射液等。3.鎮靜鎮痛藥

苯巴比妥鈉、嗎啡阿托品、鹽酸嗎啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、羅通定、氯丙嗓（冬眠靈）、異丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫噴妥鈉、苯妥英鈉等。

4.心血管藥

毛花貳丙（西地蘭）、地高辛、毒毛花貳K（毒毛旋花子貳K）、嬰粟堿、氨茶堿、利多卡因、普魯卡因胺、普蔡洛爾（心得安）、維拉帕米（異搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5.止血藥

酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血質、安絡血、維生素K，、維生素K3、氨甲環酸（止血環酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、魚精蛋白、垂體后葉素等。

6.解毒藥

毛果蕓香堿、碘解磷定、氯磷定、亞甲藍（美藍）、美解眠、二琉基丁二鈉、硫代硫酸鈉、氫澳酸烯丙嗎啡、蛇藥、亞硝酸鈉等。

7.利尿藥 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸鈉等。8.補液用藥

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％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、5 % 碳酸氫鈉、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化鈉液等。

9.抗菌藥物

慶大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、鄰氯青霉素、鹽酸克林霉素、頭孢唾吩（頭抱霉素鈉）、氯霉素、紅霉素、氨節青霉素、磺胺崛陡鈉等。

10.洗胃灌腸用藥

高錳酸鉀、碳酸氫鈉、精鹽、硫酸鎂、硫酸鈉、甘油、水合氯醛、藥用炭等。11.外用藥

％乙醇、2 ％碘酊、碘爾康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新潔爾滅）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。

12.其他

乳酸鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、氯化鈉、維生素C、支鏈氨基酸注射劑、普魯卡因、細胞色素C、輔酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿樸嗎啡、肝素、縮宮素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地區多發病種類及季節調整。

四、注意事項

1.各種急救用品，包括檢查用品、治療器械、敷料、藥品等，必須經常配備齊全，固定位置，并使有關工作人員熟知。無菌用品必須定期檢查滅菌。

2.物品要指定專人負責保管，每日各班定時檢查，保證質量，供應及時，劇毒藥品要加鎖保管。3.一切物品用畢，清洗后放回原處，損耗及時添補，物品不得外借，以保證搶救工作順利進行。4.有關工作人員均須熟悉本職工作業務，熟練掌握各種急救操作，隨時作好準備，以便更好地完成搶救任務。

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病情變化。

5.測體溫，必要時測呼吸、脈搏和血壓（重危患者必須測血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷、精神失常、驚厥患者用肛表。6.需要搶救的危重患者，在值班醫師到達前，護士可酌情先予急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰等。亦可請其他科值班醫師進行初步急救，被邀請醫師不得拒絕。

7.發給及呼吸困難者吸氧，體溫超過39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳驟停者即行胸外心臟按壓、注射強心劑并氣管內插管給氧、靜脈輸液等。

8.按病情需要可簽送血、尿、便常規檢驗申請單。

9.需要X 線等檢查的患者，視病情需要，應有工作人員陪送，或通知有關科室到急診室檢查。10.病情需要時，可邀請他科值班醫師會診。遇有就診者過多或疑難病例，應及時請上級醫師協助。遇有大批急診或病情復雜、需要多方面合作搶救的患者，應通知急診科主任、醫護部值班員及院總值班員。所有會診及一切處理經過，應記入病案。

11.病情需要時，可轉急診觀察室觀察。12.對病情符合重癥監護病房收治標

準，且病情又不宜搬動者，可收入急診監護室治療，或酌情轉入專科重癥監護病房治療。

13.多部位傷患者或多科（兩科以上）疾病共存的患者就診時，應由病情最危重的科室首先負責診治，其他有關科室密切配合。

14.需要急癥手術者，按醫囑作術前準備，并通知手術室。如須住院，由陪送人員或護士代辦住院手續。病情危急需手術者，有條件可在急診手術室進行。

15.因交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法的急診患者，應立即通知有關單位。16.護士應記錄患者到達時刻、急救措施實施時刻，醫師到達時刻及患者送入病區時刻。

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須知事項。

4.危重患者經搶救病情穩定后，可提前通知病區值班護士作好準備，由醫護人員護送入院。入院手續由陪送人員或工作人員補辦。

5.對病情較重、身體軟弱患者，應由工作人員或陪送人員代辦手續。

6.候床超過1 個月者，必要時應由有關科醫師重新檢查確定需否住院，然后辦理入院手續。7.住院處應經常與病區負責醫師和護士長密切聯系，了解床位使用情況，合理安排患者入院。8.患者入院時，工作人員應和藹接待，仔細核對入院證件無誤后辦理入院手續，并通知病區值班護士。9.登記住院卡片及病案首頁或入院日報，必須詳細準確，字跡清楚。按表列項目逐項填寫。10.住院患者需自備洗刷用品（也可由院方統一配發）。自費患者酌情預交一定數量的費用和辦理膳食手續。

11.患者如有錢幣或其他貴重物品，應點交陪送人員帶回，如要求醫院代存時，必須當面點清，開列收據，重要文件或武器必須由陪送人員帶回，醫院不代保管。

12.患者進入病區時，應將住院證及填好的病案首頁、門診病案等同時交給病區工作人員。13.準備住院材料袋，將證明信件及其他有關卡片放入袋內，按患者姓名的拼音字母順序或按病區排列，妥為保管。

14.填寫入院日報，分別通知各有關部門。

二、衛生整頓與護送患者

常規人院

1.入院患者病情許可時須經過衛生整頓，包括理發、沐浴（盆浴或淋浴）、剪指（趾）甲及更衣。有虱滅虱，有疥瘡或皮膚傳染病者應予相應處理。

2.衛生整頓中須密切觀察病情，發現異常立即報告。

3.行動困難、重病患者或醫囑規定須用擔架車、輪椅護送的患者，由護士協助更衣，扶坐輪椅或臥擔架車上，冷天注意保暖，連同門診病案、住院證及病案首頁等送至病區。

4.神志不清、精神異常、語言不清、智力低下、耳聾、自殺、自傷、兒童等患者入院時，應留家屬向醫師陳述病史及商談治療方案等問題。自殺患者應留家屬或本單位人員看守，防止再發生意外。

5.護送人員離病區前，須向病區主管護士或值班護士交清手續，換回清潔衣服等。

6.清理浴室、理發室，并用0.1 ％過氧乙酸刷洗浴盆用具。隔離患者所用物品須按隔離技術處理（見

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危重患者人院

一般可不進行衛生整頓，更衣時要注意病情變化，須有醫護人員護送到病區，以免發生意外。小兒人院

按常規入院處理，凡因病情需要家屬陪伴者，必要時陪伴者亦應進行衛生整頓。護送時防止摔傷。傳染病患者人院

傳染病科另有接診室者由該室處理。

1.在隔離室按隔離技術操作處理（見 成都高新海爾森醫院 | 醫護部

及口罩，用肥皂、流水刷洗雙手、消毒，并洗臉漱口。

9.注意在掃刷患者衣服上的灰塵或藥粉時，勿在常有人來往處，最好在遠離辦公室的廣場上晾曬、掃刷。

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9.各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂。各種記錄除另有規定者外，一律用藍黑墨水書寫，要求字體端正清楚，不可有草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。條件許可者，可用電腦打字書寫或記錄。禁用鉛筆作圖或書寫。

10.如何書寫中西結合病歷，目前尚無一致意見，暫不作具體規定，希望各單位積極探索，不斷總結經驗。11．外籍培訓人員，不能寫中文病歷者，只限用英文書寫，格式遵照本《 常規》 有關規定書寫，并由上級醫師修審簽名。

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1.一般健康狀況強壯或虛弱。

2.急性傳染病史按時間先后順序記載其疾病發生時間，治療結果，有無并發癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀疤疹，應詢有無水痘病史。

3.曾否預防接種其種類及最近一次接種的日期。

4.按系統詢問有關疾病包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外

傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

五、個人史

1.出生地及經歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源，如有無血吸蟲病疫水接觸史。

2.生活及習慣包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。

3.過去及目前職業及其工作情況包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。

4.月經史自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：初潮年齡,每次行經日數經期相隔日數,閉經年齡.。并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。

5.婚姻狀況及生產史何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。

6.冶游史對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢及不潔性交史。

六、家族史

1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢明家族中有無相似患者。注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。

七、體格檢查

體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，手法要輕巧、正確，態度和藹可親，切忌動作粗暴。檢查應全面系統、循序進行（兒科檢查順序按兒科常規執行）；對重危患者則根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有 成都高新海爾森醫院 | 醫護部

營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。

2.皮膚

色澤（正常、潮紅，發給、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕，創傷、潰瘍、結節；并明確記述其部位、大小及程度等。

3.淋巴結

全身或局部淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

4.頭部

(1)頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

(2)眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。

(3)耳：耳郭有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力。(4)鼻：有無畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔異常，嗅覺障礙，鼻竇壓痛。

(5)口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，齲病斗缺損機。牙眼有無溢血、溢膿，萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟愕運動情況，愕垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。

5.頸部

是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。

6.胸部

胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。

(1)肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干鑼音與濕暖音。

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注：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。

(2)心臟

視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位、時間和強度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。

聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質、強度，有無心音分裂及

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反射、巴賓斯基征、凱爾尼格征等。

八、專科情況

如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。

九、檢驗及其他檢查

入院后24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。

十、小結

用1003d l次；長期發熱者，每周至少1次；應用對造血系統有影響的藥物，或行放射治療的患者，每周至少檢查2次。

4.尿常規至少檢查1次。異常者應及時復查并分析處理。發熱患者或治療中可能引起腎臟損害者，每

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周至少檢查2次。

5.便常規至少檢查1次，但如發現有問題時，按需要進行復查。血、尿、便常規檢驗結果應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）。其他檢驗報告日期順排自上而下，整齊地貼于專用紙左邊。每張檢驗單上緣可用藍黑墨水筆（重要陽性結果可用紅墨水筆）簡要記明檢驗日期、項目及結果，以便查閱；如采用頂端記明檢驗結果的報告單，則可免寫。

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進行統計或某科疾病施行某種特殊新療法或使用某種新藥治療疾病（如血液病骨髓移植，內鏡下進行介入治療，用記憶合金矯正膝關節骨折等），均可按統計需要擬訂各種特別記錄專用表格，并按規定時間及具體要求逐項填寫。特別記錄不能代替正式病歷及病程記錄。

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1.一般項目；與入院記錄項目同。

2.簡要描述現病史及重要過去史，體檢所見；重要檢查結果及主要檢驗數據。3.簡述病程經過，治療情況及治愈程度。4.出院或轉院時診斷。5.患者目前情況。

6.凡需經院外會診的患者應提出會診目的、要求，并經科主任審簽，醫教部蓋章后函寄或由聯系會診的醫師直接轉交。

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第四篇：臨床一線診療服務工作總結

臨床一線開展診療服務工作總結

為了響應學校教師暑假下醫院實踐的號召，本系于2016年6月，派趙輝、袁曉棟和曲國偉教師在西安醫專附屬醫院開展診療服務。在臨床一線實踐的這段時間，我系教師收獲頗多。首先，感謝學校為教師提供了這樣的實踐平臺；其次，感謝醫院科室的帶教醫生，讓教師們可以積累臨床經驗，更好的進行相關課程的教學。

從踏進醫院的第一天，醫院的帶教醫生便親自給我系教師介紹了各科室的管理體系，讓他們對醫院有一個整體的了解。因為教師在自己的教學過程中，通常是理論知識的教學居多，對于臨床一線的工作接觸較少，剛到醫院，對醫院的各個方面都不太熟悉，多虧醫院帶教醫生的細心指導，讓我系教師可以很快適應新的環境。

我校教師的診療服務是在附屬醫院的體檢部門進行的，在此次臨床診療階段，他們將自己所擁有的醫學理論知識運用到實踐中，親自操作了許多醫療器械，管理、觀察、了解了體檢的流程和各個環節的具體操作與注意事項，學到了很多有用的實踐知識。帶教醫生每天會給他們講解很多有關于臨床一線的知識，讓他們受益匪淺。在醫院的這段時間，不僅豐富了教師們的臨床實踐知識，更讓他們體會到了醫院嚴謹細致的工作態度。例如，護士會自覺的用抹布將儀器和線擦洗干凈，用測血壓的袖帶把所有電線捆綁在一起，既干凈利索又方便下一次使用等。每一個工作細節處處體現了自覺、責任、積極向上、不偷懶、不抱怨的工作態度。

第五篇：醫務人員臨床診療規范

包頭華都醫院

醫務人員臨床診療規范

一、門診醫師

1、執行一人一診制度（一位醫師一次診療一位患者），旁邊可有一位家屬陪伴。

2、問診語言通俗易懂，態度和藹耐心。

3、查體時協助患者擺好體位，動作輕柔，盡量減少患者痛苦。檢查完畢幫助患者整理好衣服、下床。

4、男性醫務人員為女性患者進行檢查時，注意保護隱私，有護士或家屬陪伴。

5、詳細向患者或家屬介紹病情及診斷，并給予相關的健康教育和預防指導。

6、認真書寫門診病歷和門診日志，為患者再次就診提供方便。

7、醫師在接診過程中，應當注意詢問患者有關的流行病學史，結合患者的病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。

8、開具處方或檢查單時向患者講明原因和必要性，并詳細告知藥物用法、用量和檢查的注意事項，有不宜向患者告知的情況須向家屬講明。

9、向患者介紹交費取藥的流程、輔助檢查科室的詳細位置，如患者需要復診，告知下次就診的時間及注意事項。

10、落實門診患者醫學檢驗項目、醫學影像、病理檢查結果互認制度（經副主任醫師以上人員確認，需重新做的檢查除外），避免不合理的重復檢查。

11、凡需要住院診療的患者，向其介紹現有病情和住院的必要性，并征得患者或家屬的同意。

二、急診醫師

1、認真執行首診負責制。

2、接診醫師協同出診醫師安排好患者，出診醫護人員詳細向接診醫師介紹病情、出診后處理和目前病情。

3、接診醫師迅速安排進一步檢查，在最短時間內做出診斷、實施救治，密切觀察患者病情變化，及時書寫醫療文書，時間具體到分鐘。

5、凡進行特殊檢查，需向患者或家屬講明原因和必要性，有醫務人員陪同。

6、告知患者或家屬診斷和治療方法，爭取患者或家屬的配合。

7、診斷不明或出現重大搶救事件時及時報告醫院醫務科，由醫務部門組織急會診及搶救，并向家屬告知可能發生的病情轉歸。

8、患者因病情需要在急診科觀察治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時書寫急診觀察病歷，隨時記錄病情變化和處理經過，認真做好交接班。

9、患者需住院治療，在病情許可時，醫護人員護送轉入相關科室住院治療。

三、病區醫師

1、患者入院后30分鐘內有醫師接診，急癥患者須立即接診。

2、向患者介紹本人的姓名、職稱和對患者住院期間應履行的職責，同時向患者介紹科室主任、護士長及經治醫師（或值班醫師）并告知住院期間的注意事項，如有不適或需要幫助及時呼叫值班人員。

3、向患者或家屬說明詢問病史、查體和進行輔助檢查的必要性，取得患者或家屬配合。

4、認真進行各項體格檢查，針對性進行專科檢查。

5、患者入院后8小時內完成首次病程記錄，病危患者于入院后2小時完成首次病程記錄。

6、首次醫患溝通告知患者或家屬各種輔助檢查結果、初步診斷、下一步治療計劃，以及初步估計本次住院可能發生的費用。聽取患者及家屬對診治過程及住院后的各種意見和建議，尊重患者及家屬的選擇權。

7、患者入院后24小時內完成入院記錄。

8、危重患者每日至少書寫1次病程記錄，病情發生變化及時記錄。

9、患者病危需搶救的，應及時向患者家屬告知病危情況。

10、搶救危重患者時，嚴格執行搶救規程和預案，搶救工作及時、快速、準確、無誤。

11、搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

12、診斷明確需要手術治療時，認真進行術前討論，嚴格按照手術分級選擇醫師；術前履行詳盡的告知義務，征得患者或家屬同意并簽名后方可手術。

13、制定手術預案，針對可能發生的各種并發癥有詳細的應對措施，避免或減少并發癥發生。

14、手術結束后及時完成術后記錄，手術記錄于術后24小時內完成。手術后三日內，每日書寫病程記錄1次。

15、經治醫師給患者實行輸血治療前，要向患者或其家屬告之輸血的目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書。

16、需要轉科治療的患者，經轉入科室會診同意后方可辦理轉科手續，轉出、轉入記錄分別由轉出、轉入科室書寫，轉入記錄在患者轉入后24小時內完成。

17、住院期間每住滿30天需書寫一次階段小結。

18、如患者死亡，在死亡后一周內完成死亡病例討論并書寫討論記錄。

19、患者出院時，須詳細交待注意事項，包括確定的診斷、治療的效果、出院后用藥和注意事項以及復診的時間等。

四、感染性疾病科醫師

1、嚴格遵守傳染病防治的法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

2、為就診的呼吸道發熱患者提供口罩。及時篩查傳染病患者，正確診療和轉診傳染病患者。

3、每診療一位患者和接觸傳染物品后，嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗消毒，必要時戴手套。

4、了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求。認真填寫傳染病報告卡，按規定的時限和內容及時、準確報告傳染病。

5、嚴格執行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。

6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。

五、醫師查房和會診

1、嚴格落實三級醫師查房制度，患者入院后48小時內主治醫師查房，72小時內主任醫師（副主任醫師）或科主任查房。

2、住院患者每日查房一次，每三天有上級醫師查房，每周有主 任醫師（副主任醫師）或科主任查房。

3、上級醫師查房需記錄明確的診斷、進一步的檢查和患者病情變化及轉歸、下一步治療方案、特殊注意事項。

4、診斷明確時告知患者或家屬（包括疾病的預后和風險），有不宜向患者告知的情況，須向家屬講明。病危搶救患者，須及時向患者家屬告知。

5、發現非本科或非本專業的疾病需要進一步診治時，經治醫師須邀請相關科室或專業的醫師會診。

6、會診醫師在接到會診請求后24小時內診察患者，書寫會診意見；經治醫師根據會診意見調整診治方案，必要時可請求轉科診治。

7、一周內未確定診斷、療效不佳或多種疾病并存時，由經治醫師提出，副主任醫師、主任醫師或科主任安排主持科內或院內疑難病例討論，亦可邀請上級醫院的醫師進行指導。

8、進行疑難病例討論后24小時內書寫討論記錄，并在下次病例討論時將執行情況報告參加會診討論的醫師。

六、醫師診療操作

1、進行穿刺或有創操作前對患者或家屬進行風險告知（包括穿刺或操作的必要性以及并發癥，患者身體狀況對穿刺或操作的影響），充分取得理解和同意，醫患雙方在知情同意書上簽名確認后方可進行操作。

2、穿刺或操作前，告知患者或家屬相關注意事項，防范可能出現的并發癥。

3、按規范要求進行穿刺或有創操作，注意穿刺或操作過程中的病情變化并及時處置，必要時終止穿刺或操作。

4、穿刺或操作后告知患者或家屬相關注意事項，進行必要的監測和訪視。

5、詳細、完整地做好診療操作記錄（包括穿刺操作步驟、重要數據和穿刺或操作期間出現的特殊情況）。

七、麻醉醫師

1、負責手術患者的麻醉和全院急救及治療性氣管內插管工作。

2、對手術患者進行術前會診。會診時向患者或家屬介紹本人的身份。

3、詢問病史，對患者進行必要的查體及輔助檢查。凡需補充進行的特殊檢查，需向患者及家屬講明原因和必要性。

4、告知患者或其委托人麻醉存在的風險，簽署麻醉協議書。

5、合理選擇麻醉方式，尊重患者及家屬的選擇權。

6、制定麻醉方案，針對可能發生的各種并發癥有積極有效的應對措施。

7、根據患者病情，合理選擇術前用藥，并開具醫囑。

8、及時完成院內會診工作。對特殊病例，需將會診意見書寫于病程記錄上。

9、凡危重患者，要與手術醫生溝通，制定合理的手術和麻醉方案。

10、術中堅守工作崗位，仔細觀察病情，維護患者生命。術中根據患者病情，隨時調整麻醉方案及各類藥物的應用。

11、術中患者病情發生突然變化，要與手術醫生及時溝通，協商處理方案。

12、認真、詳實、規范書寫麻醉記錄單。

13、術畢，與手術醫生、護士一起護送患者回病房，做好床旁 交班工作，并向家屬交待注意事項。

14、術后三日內對患者進行隨訪，異常情況應記錄在麻醉記錄單上，并根據情況予以處理。

15、嚴格按照院內會診制度完成院內會診工作。

16、手術室外的技術操作（頸內靜脈置管、治療性氣管內插管等），要履行告知義務并簽署協議書。

醫技人員規范服務守則

一、藥劑崗位

1、取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。二級以上醫院由主管中藥師以上專業技術人員負責中藥飲片處方調劑后的復核工作。

高年資藥師在用藥咨詢臺為患者提供咨詢服務，并做好咨詢記錄。

2、嚴格執行《處方管理辦法》，認真審核處方并確認處方合法性、處方規格的正確性以及處方書寫的完整性。經確認上述內容符合要求，并審核醫師所開處方的簽名或專用簽章與留樣一致時，方可調配處方并發藥。

3、處方經審核后，認為存在用藥不適宜時，告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，拒絕調劑，及時告知處方醫師，并予以記錄，按照有關規定報告。

4、按處方準確調配藥品，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷），調配時禁 止用手直接接觸藥品。

5、熱情接待患者，核對處方與患者姓名以及藥品種類、數量及費用清單。

6、正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，并按照藥品說明書或處方用法，向患者進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

7、藥師完成處方調劑后，在處方上簽名或者加蓋專用簽章。對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

8、處方調配、審核、核對、發藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時，應按兩人調劑崗位的程序操作，并實行單人雙簽名。

9、認真執行處方點評制度，點評醫師處方并填寫處方評價表。

10、妥善保存處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，報醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。

11、按照麻醉藥品和精神藥品品種、規格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為3年。

12、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或貼劑的，發藥時告知患者保存空安瓿或已使用貼劑。再次調配時，將患者原批號的空安瓿或用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數量。

二、檢驗崗位

1、認真執行《全國臨床檢驗操作規程》，按照衛生行政部門規定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。

2、認真查對檢驗項目是否填寫清楚、齊全，檢驗單須有醫師簽名。

3、抽血或收取標本時須認真核對患者姓名，避免發生錯誤。

4、接收標本時，檢查標本是否符合送檢目的與要求，如有不符，須向患者詳細說明收集方法，再次采集標本。

5、抽血檢查時做好抽血前的準備工作，做到一人一針一管一巾一帶。抽血完畢囑咐患者按壓穿刺處3～5分鐘后，將按壓后棉簽擲入黃色醫療廢物袋。

6、送檢合格的標本，告知患者檢驗結果發放時間和領取地點。

7、急癥患者須在檢驗單左上角加注“急”字，立即檢驗，及時報告。

8、檢驗結果與診斷有較大出入或有其它疑問時，須主動復核，并與送檢醫師及時溝通。

9、根據檢驗結果，指導患者到相關科室進行咨詢或治療。

三、醫學影像崗位

1、登記或分診人員根據申請單檢查內容對患者進行分診，并引導至相應區域。

2、登記室對需要進行拍片、造影檢查的患者進行登記，收集相關信息后，安排操作間或候診間等候檢查。每次安排一名患者接受檢查。

3、主動協助患者進入檢查室，幫助患者擺好相應檢查體位。

4、技師認真閱讀檢查申請單，核對患者姓名、性別、年齡及檢查項目。

5、技師為患者講明該項目檢查的部位、用途、時間、程序，取得患者配合。

6、為患者佩戴必要的射線防護用品，并解釋其必要性。勸導家屬及陪護撤離放射區域，如家屬執意陪同，為其佩戴必要的防護用品。

7、指導訓練患者在檢查時需做的配合（如：呼吸狀態、閉氣、吞咽等）。囑其脫掉外衣者，要告知必要性。為女性患者更衣提供遮擋設施。

8、檢查完畢，技師協助患者下床或離開檢查室，并告知患者及家屬領取檢查結果的時間和地點。

9、技師按照操作規程及時、優質完成影像的處理工作，必要時可讓患者在檢查結束后在候診區稍等片刻，待影像檢查質量滿意后告訴患者離開。

10、醫師仔細閱片,結合臨床及時準確地書寫并出具檢查報告單。凡屬疑難病例需要患者加做或補做相關檢查及需要進一步會診者，須在一定時間內口頭或書面告知患者或家屬。

11、及時發放檢查報告單，并解釋患者或家屬提出的問題。如有遺留問題，應做好交接，并向患者或家屬說明。

包頭華都醫院 2017年3月08日