第一篇：內部控制評價報告、工作底稿

XX股份有限公司20XX年度內部控制評價報告

董事會全體成員保證本報告內容真實、準確和完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏。

XX股份有限公司全體股東：

XX公司董事會（以下簡稱“董事會”）對建立和維護充分的財務報告相關內部控制制度負責。財務報告相關內部控制的目標是保證財務報告信息真實完整和可靠、防范重大錯報風險。由于內部控制存在固有局限性，因此僅能對上述目標提供合理保證。

董事會已按照《企業內部控制基本規范》要求對財務報告相關內部控制進行了評價，并認為其在XXXX年XX月XX日（基準日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：對重大缺陷的說明。公司已對該缺陷采取（或擬對該缺陷采取）如下整改措施：

整改措施]。

我公司聘請的[會計師事務所名稱]已對公司財務報告相關內部控制有效性進行了審計，出具了[審計意見]。

我公司在內部控制自我評價過程中關注到的與非財務報告相關的內部控制缺陷情況包括[具體缺陷情況]。

董事長：（簽名）

XX股份有限公司

[

日

期

]

上市公司董事關于《董事會關于公司內部控制的自我評估報告》審議的工作底稿

董事對公司內部控制的自我評估應完成工作底稿，形成評估依據。

公司董事會秘書至少應于董事會審議公司年度報告會議通知發出時，將本底稿交給各董事。

該底稿應由董事親筆填寫。

公司應為董事填寫工作底稿有關內容提供便利。

董事在審議內部控制自我評估報告之前，應至少關注以下內容并形成工作底稿：

公司是否已經建立內部控制制度并形成書面文件？

是□ 否□

檢查監督部門設置情況

公司是否已確定一個或多個專門職能部門（以下簡稱“檢查監督部門”）負責內部控制的日常檢查監督工作？ 是□ 否□

如是，請說明該部門名稱。

如已確定檢查監督部門，公司是否根據相關規定以及公司情況配備專門的內部控制檢查監督人員？ 是□ 否□

如是，請說明配備人數。

檢查監督部門負責人的任免由誰決定？

檢查監督部門報告情況 檢查監督部門是否定期直接向董事會或其下設審計委員會等專業委員會報告內部控制檢查監督工作情況。是□ 否□

如是，請說明本年度報告次數。

本年度檢查監督部門發現的問題都有哪些？ 檢查監督部門對發現的問題是否提出過解決建議？ 是□ 否□

如是，請說明具體建議。

截至評估報告編報之日，公司對檢查監督部門發現的問題已采取的更正或改進措施有哪些？

公司是否聘請過中介機構協助本公司建立健全內部控制制度？

是□ 否□

獨立董事內部控制評估過程中的工作

董事會審議本年度年報前，獨立董事是否與財務總監、財務部門負責人及報表編制人員進行過溝通？ 是□ 否□

在與上述人員進行溝通過程中，獨立董事是否發現在編制年報時，公司存在對本年度內季報、半年報已披露內容進行調整的情況？ 是□ 否□

本年度獨立董事是否就年報審計問題與會計師事務所進行過溝通？ 是□ 否□ 在與會計師事務所溝通過程中，獨立董事是否發現在編制年報時，公司存在對本年內度季報、半年報已披露內容進行調整的情況？ 是□ 否□

在與會計師事務所溝通過程中，獨立董事知悉公司與財務報告相關的內部控制存在的問題有哪些？

本年度公司是否發生過對已披露財務信息進行更正或補充的情況？ 是□ 否□

如是，請說明發生的次數和基本情況。

如本年度存在對季報、半年報已披露內容進行調整的情況或發生過對已披露財務信息進行更正或補充的情況，獨立董事是否在內部控制方面提出解決措施，并與管理層溝通？ 是□ 否□

如是，請說明提出的具體措施。

如聘請過中介機構協助公司建立健全內部控制制度，在與該中介機構溝通過程中，獨立董?率欠裰す灸誆靠刂拼嬖詰奈侍猓? 是□ 否□

如是，請說明存在的問題。

董事會在自我評估過程中發現的問題

本年度，是否發現公司財務報告或相關信息存在不真實、不準確或不完整的情況？ 是□ 否□

本年度是否發生被相關部門或監管機構（如工商、稅務、環保部門等）處罰的情況？ 是□ 否□ 如是，請說明具體情況。

本年度公司是否發生因內控缺失而造成的重大資產損失？ 是□ 否□

如是，請說明具體情況及原因。

公司是否存在由于高管舞弊而導致內部控制失效的情況？ 是□ 否□

董事會是否了解監事會在審議年度監事會工作報告中對公司內部控制的意見或建議？ 是□ 否□

董事會在自我評估過程中發現的其他問題。

對公司內部控制的總體評估意見：

董事：

年 月 日

第二篇：上市公司董事內部控制評價工作底稿

附件二： 上市公司董事內部控制評價工作底稿

上市公司董事對公司內控評價的工作底稿（非獨立董事版本）

公司名稱：內部控制評價報告： 20年

董事簽名：日期：年月日

上市公司獨立董事對公司內部控制評價的工作底稿

公司名稱：內部控制評價報告：20年

獨立董事簽名：日期：年月日

第三篇：內部控制評價報告格式指引及審核底稿

XX股份有限公司20XX內部控制評價報告 董事會全體成員保證本報告內容真實、準確和完整，沒有虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏。XX股份有限公司全體股東：

XX公司董事會（以下簡稱“董事會”）對建立和維護充分的財務報告相關內部控制制度負責。

財務報告相關內部控制的目標是保證財務報告信息真實完整和可靠、防范重大錯報風險。由于內部控制存在固有局限性，因此僅能對上述目標提供合理保證。

董事會已按照《企業內部控制基本規范》要求對財務報告相關內部控制進行了評價，并認為其在XXXX年XX月XX日（基準日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：對重大缺陷的說明。公司已對該缺陷采取（或擬對該缺陷采取）如下整改措施：

整改措施]。

我公司聘請的[會計師事務所名稱]已對公司財務報告相關內部控制有效性進行了審計，出具了[審計意見]。

我公司在內部控制自我評價過程中關注到的與非財務報告相關的內部控制缺陷情況包括[具體缺陷情況]。

董事長：（簽名）XX股份有限公司

[日期]

上市公司董事關于《董事會關于公司內部控制的自我評估報

告》審議的工作底稿

一、董事對公司內部控制的自我評估應完成工作底稿，形成評估依據。

二、公司董事會秘書至少應于董事會審議公司報告會議通知發出時，將本底稿交給各董事。

三、該底稿應由董事親筆填寫。

四、公司應為董事填寫工作底稿有關內容提供便利。

五、董事在審議內部控制自我評估報告之前，應至少關注以下內容并形成工作底稿：

1.公司是否已經建立內部控制制度并形成書面文件？ 是□ 否□

2.檢查監督部門設臵情況

（1）公司是否已確定一個或多個專門職能部門（以下簡稱“檢查監督部門”）負責內部控制的日常檢查監督工作？ 是□ 否□

如是，請說明該部門名稱。

（2）如已確定檢查監督部門，公司是否根據相關規定以及公司情況配備專門的內部控制檢查監督人員？ 是□ 否□

如是，請說明配備人數。

（3）檢查監督部門負責人的任免由誰決定？ 3.檢查監督部門報告情況

（1）檢查監督部門是否定期直接向董事會或其下設審計委員會等專業委員會報告內部控制檢查監督工作情況。是□ 否□

如是，請說明本報告次數。

（2）本檢查監督部門發現的問題都有哪些？（3）檢查監督部門對發現的問題是否提出過解決建議？

是□ 否□

如是，請說明具體建議。

4.截至評估報告編報之日，公司對檢查監督部門發現的問題已采取的更正或改進措施有哪些？

5.公司是否聘請過中介機構協助本公司建立健全內部控制制度？ 是□ 否□

6.獨立董事內部控制評估過程中的工作

（1）董事會審議本年報前，獨立董事是否與財務總監、財務部門負責人及報表編制人員進行過溝通？ 是□ 否□

（2）在與上述人員進行溝通過程中，獨立董事是否發現在編制年報時，公司存在對本內季報、半年報已披露內容進行調整的情況？ 是□ 否□

（3）本獨立董事是否就年報審計問題與會計師事務所進行過溝通？ 是□ 否□

（4）在與會計師事務所溝通過程中，獨立董事是否發現在編制年報時，公司存在對本年內度季報、半年報已披露內容進行調整的情況？ 是□ 否□

（5）在與會計師事務所溝通過程中，獨立董事知悉公司與財務報告相關的內部控制存在的問題有哪些？

（6）本公司是否發生過對已披露財務信息進行更正或補充的情況？ 是□ 否□

如是，請說明發生的次數和基本情況。

（7）如本存在對季報、半年報已披露內容進行調整的情況或發生過對已披露財務信息進行更正或補充的情況，獨立董事是否在內部控制方面提出解決措施，并與管理層溝通？ 是□ 否□

如是，請說明提出的具體措施。

（8）如聘請過中介機構協助公司建立健全內部控制制度，在與該中介機構溝通過程中，獨立董事是否知悉公司內部控制存在的問題？ 是□ 否□

如是，請說明存在的問題。7.董事會在自我評估過程中發現的問題

（1）本，是否發現公司財務報告或相關信息存在不真實、不準確或不完整的情況？ 是□ 否□

（2）本是否發生被相關部門或監管機構（如工商、稅務、環保部門等）處罰的情況？ 是□ 否□

如是，請說明具體情況。

（3）本公司是否發生因內控缺失而造成的重大資產損失？ 是□ 否□

如是，請說明具體情況及原因。

（4）公司是否存在由于高管舞弊而導致內部控制失效的情況？ 是□ 否□

（5）董事會是否了解監事會在審議監事會工作報告中對公司內部控制的意見或建議？ 是□ 否□

（6）董事會在自我評估過程中發現的其他問題。

六、對公司內部控制的總體評估意見：

董事： 年 月 日

第四篇：內部控制評價報告

內部控制自我評價報告模板使用說明：

本模板中，“[]”內文字指可以根據實際情況具體化。

[XX部門 / XX公司]20xx年

內部控制評價報告（模板）

[集團公司/XX公司]：

[本公司/本部門]已對20XX年X月X日（以下簡稱“基準日”）內部控制的有效性進行了自我評價。現將情況報告如下：

一、董事會或類似權力機構聲明

[本公司/本部門]董事會或類似權力機構保證本報告內容不存在任何虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，并對報告內容的真實性、準確性和完整性承擔相應責任。

公司內部控制的目標是：合理保證經營管理合法合規、資產安全、財務報告及相關信息真實完整，提高經營效率和效果，促進實現發展戰略。

由于內部控制存在固有局限性，故僅能對實現上述目標提供合理保證。

二、內部控制評價工作的總體情況

1.公司董事會授權**部門[部門名稱]負責內部控制評價的具體組織實施工作，對納入評價范圍的高風險領域和單位進行評價

[描述評價工作的組織領導體制，一般包括評價工作組織結構圖、主要負責人及匯報途徑等]。

2.公司[是/否]聘請了專業機構[中介機構名稱]提供內部控制咨詢服務；公司[是/否]聘請了專業機構[中介機構名稱]協助

開展內部控制評價工作；公司[是/否]聘請會計師事務所[會計師事務所名稱]對公司內部控制進行獨立審計。

三、內部控制評價范圍

1.內部控制評價的范圍涵蓋了公司及其所屬單位的主要業務和事項[列明評價范圍占公司總資產比例或占公司收入比例等]，重點關注下列高風險領域：

[列示公司根據風險評估結果確定的內部控制前“十大”主要風險]

2.納入評價范圍的單位包括：

[無需羅列單位名稱，而是描述納入評價范圍單位的行業性質、層級等]

3.納入評價范圍的業務和事項包括（根據實際業務流程和管理事項描述）：

上述業務和事項的內部控制涵蓋了公司經營管理的主要方面，不存在重大遺漏。

4.（如存在重大遺漏）公司本未能對以下構成內部控制重要方面的單位或業務（事項）進行內部控制評價：

[逐條說明未納入評價范圍的重要單位或業務（事項），包括單位或業務（事項）描述、未納入的原因、對內部控制評價報告真實完整性產生的重大影響等]

四、內部控制評價的程序和方法

[本公司/本部門]內部控制自我評價工作遵循《中國集團公司內部控制評價管理辦法（試行）》規定的程序執行。自我評價過程中，我們采用了[個別訪談、調查問題、專題討論、穿行測

試、實地查驗、抽樣和比較分析]等適當方法，廣泛收集了[本公司/本部門]內部控制設計和運行是否有效的證據，如實填寫了內部控制自我評價工作底稿。

五、內部控制缺陷及其認定情況

1.缺陷認定依據：[本公司/本部門]根據《企業內部控制評價指引》、《中國大唐集團公司內部控制管理辦法（試行）》、《中國大唐集團公司內部控制評價管理辦法（試行）》、《中國大唐集團公司內部控制評價手冊》等規定的缺陷認定標準，結合公司具體情況，判斷在本次評價過程中、日常監督和專項檢查中發現的主要缺陷或不足。

2.缺陷認定標準：[描述公司內部控制缺陷的定性及定量標準]

3.主要缺陷或不足如下：根據上述認定標準，結合日常監督和專項監督情況，我們發現報告期內存在[數量]個缺陷，其中重大缺陷[數量]個，重要缺陷[數量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進行描述，并說明其對實現相關控制目標的影響程度]。

六、內部控制缺陷的整改情況

針對報告期內發現的內部控制缺陷（含上一期間未完成整改的內部控制缺陷），公司采取了相應的整改措施[描述整改措施的具體內容和實際效果]。對于整改完成的重大缺陷，公司有足夠的測試樣本顯示，與重大缺陷[描述該重大缺陷]相關的內部控制設計且運行有效（運行有效的結論需提供90天內有效運行的證據）。

經過整改，公司在報告期末仍存在[數量]個缺陷，其中重大

缺陷[數量]個，重要缺陷[數量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進行描述]。

針對報告期末未完成整改的重大缺陷，公司擬進一步采取相應措施加以整改[描述整改措施的具體內容及預期達到的效果]。

七、內部控制有效性的結論

公司已經根據基本規范、評價指引及其他相關法律法規的要求，對公司截至20xx年12月31日的內部控制設計與運行的有效性進行了自我評價。

（存在重大缺陷的情形）報告期內，公司在內部控制設計與運行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述該缺陷的性質及其對實現相關控制目標的影響程度]。由于存在上述缺陷，可能會給公司未來生產經營帶來相關風險[描述該風險]。

（不存在重大缺陷的情形）報告期內，公司對納入評價范圍的業務與事項均已建立了內部控制，并得以有效執行，達到了公司內部控制的目標，不存在重大缺陷。

自內部控制評價報告基準日至內部控制評價報告發出日之間

[是/否]發生對評價結論產生實質性影響的內部控制的重大變化。

[如存在，描述該事項對評價結論的影響及董事會擬采取的應對措施]。

我們注意到，內部控制應當與公司經營規模、業務范圍、競爭狀況和風險水平等相適應，并隨著情況的變化及時加以調整。

[簡要描述下一內部控制工作計劃]未來期間，公司將繼續完善內部控制制度，規范內部控制制度執行，強化內部控制監督檢查，促進公司健康、可持續發展。

董事長或類似權力機構負責人：（簽名）

[XX公司/ XX部門]

20XX年XX月XX日

第五篇：內部控制評價報告

內部控制自我評價報告模板使用說明：

本模板中，“[]”內文字指可以根據實際情況具體化。

[XX部門 / XX公司]20xx年 內部控制評價報告（模板）

[集團公司/XX公司]：

[本公司/本部門]已對20XX年X月X日（以下簡稱“基準日”）內部控制的有效性進行了自我評價。現將情況報告如下：

一、董事會或類似權力機構聲明

[本公司/本部門]董事會或類似權力機構保證本報告內容不存在任何虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，并對報告內容的真實性、準確性和完整性承擔相應責任。

公司內部控制的目標是：合理保證經營管理合法合規、資產安全、財務報告及相關信息真實完整，提高經營效率和效果，促進實現發展戰略。

由于內部控制存在固有局限性，故僅能對實現上述目標提供合理保證。

二、內部控制評價工作的總體情況

1.公司董事會授權**部門[部門名稱]負責內部控制評價的具體組織實施工作，對納入評價范圍的高風險領域和單位進行評價[描述評價工作的組織領導體制，一般包括評價工作組織結構圖、主要負責人及匯報途徑等]。

2.公司[是/否]聘請了專業機構[中介機構名稱]提供內部控制咨詢服務；公司[是/否]聘請了專業機構[中介機構名稱]協助內控自我評價報告

開展內部控制評價工作；公司[是/否]聘請會計師事務所[會計師事務所名稱]對公司內部控制進行獨立審計。

三、內部控制評價范圍

1.內部控制評價的范圍涵蓋了公司及其所屬單位的主要業務和事項[列明評價范圍占公司總資產比例或占公司收入比例等]，重點關注下列高風險領域：

[列示公司根據風險評估結果確定的內部控制前“十大”主要風險] 2.納入評價范圍的單位包括：

[無需羅列單位名稱，而是描述納入評價范圍單位的行業性質、層級等] 3.納入評價范圍的業務和事項包括（根據實際業務流程和管理事項描述）：

上述業務和事項的內部控制涵蓋了公司經營管理的主要方面，不存在重大遺漏。

4.（如存在重大遺漏）公司本未能對以下構成內部控制重要方面的單位或業務（事項）進行內部控制評價：

[逐條說明未納入評價范圍的重要單位或業務（事項），包括單位或業務（事項）描述、未納入的原因、對內部控制評價報告真實完整性產生的重大影響等]

四、內部控制評價的程序和方法

[本公司/本部門]內部控制自我評價工作遵循《中國集團公司內部控制評價管理辦法（試行）》規定的程序執行。自我評價過程中，我們采用了[個別訪談、調查問題、專題討論、穿行測內控自我評價報告

試、實地查驗、抽樣和比較分析]等適當方法，廣泛收集了[本公司/本部門]內部控制設計和運行是否有效的證據，如實填寫了內部控制自我評價工作底稿。

五、內部控制缺陷及其認定情況

1.缺陷認定依據：[本公司/本部門]根據《企業內部控制評價指引》、《中國大唐集團公司內部控制管理辦法（試行）》、《中國大唐集團公司內部控制評價管理辦法（試行）》、《中國大唐集團公司內部控制評價手冊》等規定的缺陷認定標準，結合公司具體情況，判斷在本次評價過程中、日常監督和專項檢查中發現的主要缺陷或不足。

2.缺陷認定標準：[描述公司內部控制缺陷的定性及定量標準] 3.主要缺陷或不足如下：根據上述認定標準，結合日常監督和專項監督情況，我們發現報告期內存在[數量]個缺陷，其中重大缺陷[數量]個，重要缺陷[數量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進行描述，并說明其對實現相關控制目標的影響程度]。

六、內部控制缺陷的整改情況

針對報告期內發現的內部控制缺陷（含上一期間未完成整改的內部控制缺陷），公司采取了相應的整改措施[描述整改措施的具體內容和實際效果]。對于整改完成的重大缺陷，公司有足夠的測試樣本顯示，與重大缺陷[描述該重大缺陷]相關的內部控制設計且運行有效（運行有效的結論需提供90天內有效運行的證據）。

經過整改，公司在報告期末仍存在[數量]個缺陷，其中重大內控自我評價報告

缺陷[數量]個，重要缺陷[數量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進行描述]。

針對報告期末未完成整改的重大缺陷，公司擬進一步采取相應措施加以整改[描述整改措施的具體內容及預期達到的效果]。

七、內部控制有效性的結論

公司已經根據基本規范、評價指引及其他相關法律法規的要求，對公司截至20xx年12月31日的內部控制設計與運行的有效性進行了自我評價。

（存在重大缺陷的情形）報告期內，公司在內部控制設計與運行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述該缺陷的性質及其對實現相關控制目標的影響程度]。由于存在上述缺陷，可能會給公司未來生產經營帶來相關風險[描述該風險]。

（不存在重大缺陷的情形）報告期內，公司對納入評價范圍的業務與事項均已建立了內部控制，并得以有效執行，達到了公司內部控制的目標，不存在重大缺陷。

自內部控制評價報告基準日至內部控制評價報告發出日之間[是/否]發生對評價結論產生實質性影響的內部控制的重大變化。[如存在，描述該事項對評價結論的影響及董事會擬采取的應對措施]。

我們注意到，內部控制應當與公司經營規模、業務范圍、競爭狀況和風險水平等相適應，并隨著情況的變化及時加以調整。[簡要描述下一內部控制工作計劃]未來期間，公司將繼續完善內部控制制度，規范內部控制制度執行，強化內部控制監督檢查，促進公司健康、可持續發展。內控自我評價報告

董事長或類似權力機構負責人：（簽名）

[XX公司/ XX部門] 20XX年XX月XX日