第一篇：天長報滁州市財政醫改經驗介紹

天長市基層醫藥衛生體制綜合改革

試點工作經驗介紹

（2010年7月20日）

我市自2009年11月被省政府確定為全省32個基層醫藥衛生體制綜合改革試點縣以來，我市緊緊圍繞“既解決群眾看病貴，又解決群眾看病難”這一總體目標，在省和滁州市相關部門的大力支持和精心指導下，堅持以人為本，把人民群眾得實惠、衛生事業得發展作為改革的出發點和落腳點，在嚴格執行政策的基礎上，結合天長實際，進行了創新和探索，全市基層醫改試點平穩推進，從2010年元月1日起我市全面實施藥品零差率，2010年春節前即完成人員競聘上崗工作，4月15日前人員分流安臵基本結束，順利完成了試點各項任務，實現了“零上訪、高質量、快速度、無震蕩”。

一、基本情況

我市轄十四個建制鎮，一個街道辦事處，總人口63.17萬人，其中農業人口46.32萬人，非農人口16.85萬人，轄121個行政村，63個社區居委會。衛生規劃現有中心衛生院7所，鎮衛生院7所，社區服務中心2所，下轄分院14所，門診部6所，計三十六所基層醫療機構，改革前在職職工1033人，聘用人員117人，離退休425人，遺屬補助31人，計1606人。村衛生室及社區衛生室列入民生工程項目建設137所，未列入項目建設16所，計153所；村衛生室現有村醫1126人，其中村醫有資質969人。

二、我市基層醫療衛生機構綜合改革總體情況

（一）建立完備的改革試點工作領導體系

我市成立了由市長任組長，分管發改、人事、衛生3位副市長任副組長，市直相關部門主要負責人為成員的基層醫藥衛生體制綜合改革試點工作領導小組，領導組下設1個綜合辦公室和7個工作組。同時，還分片成立了6個基層醫改督查指導組，由3位副組長每人分別聯系2個指導組，督促指導基層醫改試點工作；建立了科局領導干部聯系鄉鎮衛生院醫改試點工作制度，市發改、人事、監察、編制、衛生、勞動、財政、信訪等醫改試點核心部門和各鎮（街）主要負責人親自參與，形成了“政府主導、部門聯動、社會參與”的基層醫改工作推進領導體系。

（二）制定嚴密的醫改試點工作方案 《方案》是行動的綱領，《方案》制訂的好壞直接關系到醫改的成敗，為此，我們在充分調研的基礎上，依據省政府醫改有關文件，立足實際操作，制定了我市改革試點實施方案、崗位設臵與人員競聘上崗辦法、公開選拔鄉鎮衛生院院長（社區衛生服務中心主任）實施辦法、分流人員安臵實施辦法和基層醫療衛生機構績效考核試點辦法等“一主四配套”改革試點政策，在廣泛征求意見的基礎上，經市委常委擴大會討論通過后以市政府文件正式下發執行。

一是方案突出了崗位設臵的群眾參與性。明確規定崗位的設臵方案須經衛生院、社區服務中心領導班子集體研究后提交全體職工討論，獲60%以上贊同的方可按程序上報，并規定在競聘中必須要進行民主測評。

二是突出了可操作性。明確了競聘范圍、對象、競聘程序，加分的計算依據及分值的合成方法，不僅有業務能力考試，還有個人考核民主測評，使競聘考核工作有據可依。對鄉鎮衛生院院長和社區衛生服務中心主任的競聘專門制定了具體的公開選拔辦法。

三是發揮了改革的導向性。在分流安臵過程中，為了鼓勵符合退休條件的人員能夠主動申請提前退休，讓編讓崗給年輕人，方案規定：如本人在競聘前書面選擇提前退休、病退，不參加競聘，由相關部門直接辦理退休手續，其距法定退休年齡前應由個人繳納的養老保險金和醫療保險金由單位代繳作為獎勵。提前退休人員（不含病退人員）如本人愿意，單位予以返聘至法定退休年齡。同時，返聘人員還納入合同管理，實行績效考核，返聘期間，其退休金與本人在職工資的差額部分由單位予以補足。

（三）堅持公開、公平、公正原則，扎實做好人員競聘和公開選拔工作

一是做到政策公開。省醫改動員會議后，市里專門舉辦了由各鎮（街）主管、分管衛生的負責人，衛生院院長、分管院長，衛生局系統全體干部，醫改領導組全體人員參加的業務培訓班。市政府主要領導、醫改辦主任及相關部門負責人在會上進行業務輔導，將《實施方案》印發到基層各醫療機構，并將其中的主要內容摘錄編印成《天長市基層醫藥衛生體制綜合改革試點政策問答》，分發給基層醫療機構每一位職工和醫改工作人員，讓他們了解政策，吃透精神，理解、支持并參與改革試點工作。

二是公開人員信息。認真核查人員身份信息并進行公示，采取了基層衛生院、市衛生局和市基層醫改領導組人員信息核查工作組分級核實、3次公示的方式開展人員信息核查工作，市醫改領導組專門從市人事、勞動、衛生、監察等部門抽調專人組成人員信息核查工作組，逐院、逐人實地核實人員身份信息，經本人、衛生院院長、核查組組長簽字并公示3日無異議后，再按有關規定對符合競聘條件人員信息予以公示，充分接受社會監督，確保了人員基本信息準確無誤。

三是公開公正開展選拔競聘。在院長（主任）公開選拔上，采取面向全市衛生系統公開選拔，全市有21名同志報名參加了競聘。為確保競聘上崗工作的順利實施，我市采取了由市組織、紀檢、人事、衛生等部門負責人和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）所在地鎮（街）黨政主要負責人組成公開選拔領導小組，統一負責選拔工作，通過競聘演說、民主推薦和考評組考評綜合得分后最終確定院長（主任）人選，并將公開選拔過程全程錄像，接受查看。經公開選拔的16名院長（主任）中有14名是原衛生院的院長，有2名是從衛技人員中公開選拔聘任的，群眾較為滿意。

在全員競聘上崗考核時，市醫改領導組從人事、勞動、衛生、監察等部門專門抽調了20名業務人員組成4個工作組，按照統一模式、統一標準開展考核打分，得分當場公布，做到一把尺子量到底；在競聘上崗考試時，對考試過程進行全程監控并錄像以備查。對競聘上崗人員信息進行公示，接受社會質疑和監督，經公示無異議后按規定由基層醫療機構與競聘上崗人員簽訂了省統一規范的管理合同，實現了全員聘用合同管理。元月25日，基層醫療機構與競聘上崗人員全部簽定了勞動合同。據統計，經考核、考試后，全市基層醫療衛生機構符合競聘條件的人員中首批上崗726人。為減少衛技人員分流數量，由市衛生、人事、勞動、紀檢監察部門共同組織，按照空崗崗位要求，從落聘的具有專業技術職稱人員中按高分到低分進行二次定崗，補錄了15名，全市最終有741人重新上崗。

（四）嚴格執行政策，積極穩妥做好分流安臵工作

分流安臵工作涉及面廣，政策性強，社會關注度高，關系到基層醫務人員的切身利益，妥善安臵分流人員是做好基層醫改試點工作的關鍵。經競聘上崗、空崗調劑后，在我市實施藥品零差率以后，省里對以省招標的藥品進行掛網公示，由于省級招標的藥品采購限價大部分高于我市藥品招標價格，部分藥品配送企業思想出現波動，我市及時調整藥品價格，配送企業的藥品價格必須低于省里采購限價，保證了我市零差率銷售工作實施后基層醫療機構藥品供應不斷檔。

（六）建立財政包干體系，保障基層公益性醫療機構正常運轉

市財政對照我市事業單位財政供給在編人員人均支出標準核定基層醫療單位支出總額，并按省、市核定公共衛生服務項目、省補助的績效工資數額以及基層醫療機構前三年醫療服務收入核定財政包干補助數額，實行了基層醫療單位經費“超支不補、超收不上繳”的包干政策，以鼓勵基層醫療單位合理合法創收。同時，對基層醫療機構按收支兩條線的要求，醫療服務及藥品收入全部上解至財政國庫支付中心統一賬戶，由市財政主管部門管理、監督，按程序按計劃逐級申報撥付，市基層醫療單位財務管理中心對基層醫療單位財務收支實行“集中核算，經費統管”。為確?；鶎俞t療機構在實行基本藥物和補充藥品零差率銷售后正常運轉，我市在確保省財政預撥資金及時到位的基礎上，市財政按照前三年每個基層醫療機構月平均支出標準預撥運轉經費，分月結算，確保了基層醫療機構正常運轉的需要。今年1-6月份，我市財政已實際撥付基層各醫療機構資金1824.47萬元，基本滿足了基層醫療機構的正常運轉。

（七）探索創新，不斷完善基層醫療機構績效考核制度

我市建立了以服務數量、質量、效果和群眾滿意度為核心的考核機制，將全市基本公共衛生服務任務分解落實到每個基層醫療機構，按照前三年門診人數、出院人數和占用床位日平均數核定基層醫療機構工作任務。制定出臺了“天長市基層醫療衛生機構績效考核試點辦法”、“天長市基層醫療衛生機構績效考核實施方案（暫行）”、“天長市鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）績效考核主要指標及分值評分細則”等，把基本醫療服務、公共衛生服務、群眾滿意度等作為考核內容，由市財政、衛生部門采取查閱文件資料、現場檢查、走訪調查、召開座談會等方式實行每半年進行一次集中考核，經人事部門對考核結果進行審核后報市政府，并將考核結果作為兌現政府補助、院長任命與續聘的重要依據。對超收結余30%用于基層醫療機構的發展，40%用于獎勵業務骨干，30%用于集體福利支出，有效地調動了基層醫療機構及醫務人員的工作積極性和主動性。

為建立科學、合理的績效考核體系，真正做到獎優罰劣、多勞多得，避免出現新的“大鍋飯”，我市分別制定出臺了“天長市基層醫療衛生機構各類工作人員績效考核實施細則（暫行）”、“天長市村衛生室績效考核主要指標及分值評分細則”等有關考核細則和辦法，由衛生院院長對本單位全體員工和一體化管理的村衛生室進行考核，實行工作量化，將工作任務分解到科室，細化到個人，將醫療質量、服務質量貫穿到管理工作全過程中，實行百分制考核，同時按照鄉鎮衛生院崗位所承擔的職責、任務、風險、社會效益等確定崗位分配系數，對貢獻大、技術要求高、風險高、社會效益好的崗位確定較高的分配系數，合理拉開檔次?？己嗣堪肽赀M行一次，考核結果作為基層醫務人員崗位績效工資計發和晉級、獎勵以及聘用、續聘和辭退的重要參考依據。基層醫療機構工作人員的績效工資采取每月按個人檔案工資80%進行預發，檔案工資的另20%及省補人均月300元全部納入績效工資進行考核，下月兌現上月考核的績效工資，獎勵性收入每半年根據考核結果兌現一次，真正做到獎勤罰懶。

（八）嚴格問責,切實加大督查力度

（1）、人員經費支出2755萬元。（含在職和離退休人員）。人事部門核編后基層衛生院及社區服務中心核定人數約為762人,文件要求支出核定比照當地事業單位工作人員平均工資水平（按年人均2.5萬元測算）,計1905萬元；現離退休人員425人,2009年基層衛生機構離退休人員上交市社保局機關事業養老保險金850萬元，2010年離退休養老保險金維持上年水平。

（2）、入編人員的六項保險基金合計為600.45萬元（其中：在職人員的住房公積金為182.88萬元）。

（3）、業務經費支出1806.7萬元。（4）、村醫補助支出為308.9萬元

2、一次性支出合計為2062.02萬元。

（一）、提前退休及分流人員補償金為2062.02萬元。其中：（1）、允許提前退休人員236人,人均年退休金約2萬元,需經費472萬元;繳2010年度養老保險金、醫保金、失業金、生育、工傷、住房公積金等六項基金計185.96萬元（按人均2萬元計算，基金繳費比例為18%、6%、2%、0.4%、1%、12%）。合計657.96萬元。

（2）、核定人員編制后基層衛生院及社區服務中心上崗人數為762人，其中167人在醫改前已參加城鎮職工企業養老金保險，醫改上崗后按要求調整參加機關事業單位養老保險，需補繳養老金差額約為200萬元；另尚有153人未參加任何形式的養老金保險、醫療保險，兩金約406.98萬元[預算需補繳以前年度的養老金330.48萬元（按人均年2萬元計算，繳費比例為18%，平均繳費年限6年,153人*2萬*6年*18%），醫保金76.5萬元（按人均年0.5萬元計算）]，合計606.98萬元。

（3）、我市基層衛生醫療機構分流人員為163人,人均年檔案工資約2萬元,按80%測算,第一年(2010年)需安臵經費260萬元（其中：自謀職業37人，一次性補償金為100.6萬元，另經濟補償金按1年1個月28人計算，補償金為17.9萬元；學習深造1人，補償金為2.7萬元；三年過渡安臵11人，補償金93萬元;非在編院聘人員經濟補償1年1個月86人，補償金為28萬元）；分流人員需補繳養老金約352.08萬元（按人均2萬元計算，基金繳費比例為18%，平均年限6年），醫保金81.5萬元（按人均年0.5萬元計算）;合計693.58萬元。

（4）、補助2009年10-12月三個月的績效工資約需103.5萬元（按2009年底在職1150人計算，人均900元）。

三、財政補助資金使用情況

（一）、省財政2009年底已預撥天長市基層醫療衛生機構試點資金2052萬元。主要用于分流安臵人員補助資金、績效工資補助及村醫補助經費。經測算我市基層醫療衛生機構的分流安臵人員補助資金第一年約需1958.52萬元，按文件要求分流人員補助資金由省財政和試點縣（市、區）財政按5：5比例分擔，省財政大約需支付分流人員補助資金979.26萬元；我市村醫補助經費全部由省財政負擔計308.9萬元；我市基層醫療衛生機構人員的績效工資補助需資金約484.9萬元；省財政第一年約負擔我市基層醫療衛生機構改革補助資金1773.06萬元。

（二）、省財政預撥資金使用情況

1.天長市1-6月撥付分流安臵人員補助資金242.9萬元，其中省財政負擔121.45

市政府明確提出2010年基層醫療衛生經費控制在2200萬元以內。

(二)、超收不繳

我市基層醫療衛生機構經營收入全部繳存國庫支付中心基本賬戶，由市財政部門監督管理，次月由市衛生局申請，全額撥付市衛生局基層醫療單位財政管理中心至各單位賬戶。為鼓勵調動基層醫療衛生機構職工積極性，提倡擴大服務項目，更好地為患者服務，挖掘潛力，增加服務性醫療收入，獎勤罰懶，多勞多得，彌補收支缺口部分，市政府提出超收部分，政府不參與分成。對完成任務績效考核通過的單位，有收支結余的部分，提取30%作為本單位事業發展基金；提取30%集體福利基金用于職工住房公積金補貼、職工食堂補貼、職工公寓補貼等；提取30%職工獎勵基金，用于獎勵本單位優秀職工及工作任務重的一線骨干醫務人員；提取10%作為對院領導組成員因科學管理，增收節支，完成醫技工作量，達到目標責任制管理要求，單位內部職工和諧團結工作的獎勵，以利激發調動負責人主觀能動性。

(三)、超支不補

改革后一度出現基層醫務人員工作積極性不高的現象。在去年剛剛開始宣傳醫改方案時，基層醫療機構醫務人員積極性普遍下降，部分醫務人員錯誤的認為，將來醫療機構人員和醫療經費都由財政保障，干與不干一個樣，導致醫療收入大幅下降，住院病人大幅減少，出現推諉病人的現象。市政府及時提出經費包干，超支不補政策，遏制了部分人員的吃大鍋飯的思想，鼓勵他們積極進取，干好本職工作。

第四、基層醫改試點取得的成效

天長市基層醫改目前取得初步成效，呈現出“兩降三升”態勢，“兩降”：一是藥品價格下降。自2010年1月1日起全面實行零差率銷售后，全市基層醫療機構藥品價格總體水平降幅達60%左右。據統計，今年1-6月份全市鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心藥品收入1388.63萬元，與去年同期相比減少1170.55萬元，加上村衛生室取消的藥品加成，預計全年我市廣大群眾可從取消藥品加成中直接得到實惠近4000萬元。二是醫療費用下降。全市鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心門診費用、住院費用明顯下降，今年1-6月份與2009年同期相比，住院費用下降了58.44%，門診費用下降了26.8%,次均住院費用下降了42.65%,次均門診費用下降了62.94%,極大地緩解了群眾“看病貴”的問題。“三升”：一是衛技人員比例上升。我市基層醫療機構從業人員中衛技人員比率由原先的75%提升到87%，其中擁有本科和大專學歷的有269人，中專以上401人，從事公共衛生服務人員達164人。二是基層醫務人員收入上升?；鶎俞t務人員的收入較往年有大幅度提高，月均增加收入達700元左右。三是基層醫療服務業務量上升。今年1-6月份我市基層醫療機構的門診量達330564人次，與去年同期相比增加53890人次。

我市基層醫改試點工作實施以來已取得了初步成效，得到了上級部門和領導的充分肯定，先后有山東、遼寧和本省20多家縣市區來我市考察學習，但由于試點時間還不長，難免還會出現一些新情況和新問題，下一步，我們將積極探索解決辦法，不斷完善和鞏固基層醫改試點成果，向上級領導和廣大人民群眾交一份滿意的答卷。

第二篇：醫改經驗材料

蓬安縣中醫醫院醫療聯合體“十三五”行動計劃

經驗材料

為全面貫徹落實國家醫改精神，探索構建區域醫療聯合體，整合衛生資源，提高醫療服務體系宏觀效率，提升基層醫療衛生機構服務水平，切實方便群眾就醫，減輕患者醫藥費用負擔，不斷提高醫療資源的總體配置效率和利用效率，有效控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉、連續、優質的基本醫療服務?，F將經驗總結如下：

管理模式：醫聯體所屬醫療機構均為獨立法人單位，以章程為共同規范，以管理為聯結紐帶。醫聯體采取理事會治理結構，理事會作為聯合體的最高決策機構，主要負責聯合體所屬醫療機構的總體發展規劃、資源統籌調配，機構、人員績效考核，效益、薪酬分配等重大事項的決策。理事會設理事長1名（原則上由牽頭醫院主要負責同志擔任），副理事、理事若干名，由理事長、副理事長共同提出理事擬任人選，負責協助理事長工作。理事會成員需報縣級衛生行政部門備案后方能履行職責。

主要做法：

（一）統一規劃發展，開展綜合考評。醫聯體根據各醫療機構專業特點、功能定位和發展方向，在醫聯體理事會統一規劃下，實行總體控制、實時監控、動態調整，按校準完善發展方向、按季度審核任務完成情況、按月度分析運行效率指標。醫聯體理事會委托牽頭醫院，定期對醫聯體內各醫療機構進行綜合考評監測和通報，內容包括醫療質量、服務水平、運行效率、人員績效等，各成員單位結合考評結果對本單位相關部門及職工給予獎懲。

（二）推行全科醫師團隊到社區服務制度。建立全科醫學科，設置全科診室。全科醫學科人員構成分為管理團隊和醫療團隊。管理團隊的成員兼任各基層醫療衛生機構業務主任職能，主要負責制定符合基層醫療機構實際的個性化指導方案、培訓課程及人員配置方案。醫療團隊由醫聯體內醫療專家、技術骨干組成，一是定期到基層醫療機構服務，保證每天至少1-3名專家在基層醫療機構坐診，二是在全科診室出診，負責上轉患者在院內的接診、分診工作及下轉患者的康復指導工作，促進優勢醫療資源下沉。上級醫院選派的基層醫療衛生機構主任和全科醫師團隊，其工資待遇由所屬醫院承擔，不得低于原收入水平。

（三）醫聯體內人員合理流動。醫聯體內醫療機構醫師可根據工作需要，選擇醫聯體內具有相應診療科目的醫療機構作為多點執業地點開展診療服務，由各醫療機構報醫聯體理事會審核后，向雙方（或多家）機構登記注冊的衛生行政部門備案；醫聯體內醫療機構可根據工作需要，與醫聯體內非本機構醫技人員和醫療管理人員通過簽訂協議等方式，報衛生行政部門批準后，聘請其在本機構兼職。

（四）強化基層醫務人員業務指導培訓。

1、牽頭醫院定期安排醫聯體內的基層醫務人員到上級醫院進行免費進修學習。積極推廣學科指南及臨床路徑，共同遵守統一的診療和操作規范，逐步實現疾病的規范化、同質化診療。宣傳普及簡便、有效、價廉的中、西醫基層適宜技術，重點是各類慢病防治技術。

2、上級醫院和下級醫療衛生機構建立技術支持制度和途徑，建立遠程會診系統。除危急病人的會診外，定期開展各種疑難病癥的討論，幫助下級醫療機構提高診療水平，與“創建中醫工作先進縣”、“對口支援”、“中醫藥適宜技術”結合進行。

3、建立和完善上級醫院醫務人員定期到基層醫療機構進行技術指導或者兼任學科帶頭人機制。醫聯體內二級醫院的專業技術人員在晉升中級以上專業技術資格前，需在醫聯體內基層醫療機構服務至少6個月。

4、建立醫聯體內基層醫療機構醫務人員到上級或牽頭醫院進修和培訓機制。醫聯體內二級醫院有計劃地、定期對醫聯體內基層醫療機構的醫務人員安排免費進修和專業技術培訓，為鄉鎮衛生院培養一批能診治常見病、多發病和診斷明確慢性病的醫護人員，不斷提升基層醫療機構技術水平。

5、開展醫聯體人員的統一培訓和考核。委托醫聯體牽頭醫院對醫聯體內人員統一組織開展醫師定期考核及其他（全科醫師、住院醫師規范化、專科護理人員）培訓考核工作。

（五）醫聯體內探索開展預約診療、檢驗檢查結果互認等服務手段創新。

1、在醫院開展預約診療服務基礎上，搭建統一的預約診療服務平臺，提供更加便捷的預約診療服務。在統一質控標準、確保醫療安全的前提下，在醫聯體內擴大檢查檢驗結果互認范圍，減少重復檢查檢驗，檢查互認必須在符合醫療安全規范的前提下開展，可按項目逐步互認，分步實施。

2、醫聯體貫徹落實政府對基層醫療機構的醫保優惠、基本藥物制度、藥品零差價等各項惠民政策，建立和完善相關制度和措施，探索推出各項便民惠民就醫措施，引導居民在基層醫療機構首診。如享受免費專家健康咨詢，為老年、行動不便的就診患者提供免費接送服務，在基層機構首診預約上級醫院專家門診、檢查、住院、轉診等一站式服務并享受優先、免掛號費、優惠就醫費用等。

（六）完善雙向轉診制度，建立綠色通道。

1、結合分級診療試點工作開展情況，按照患者自愿的原則，開展醫聯體內的雙向轉診工作。落實基層醫生首診負責制，制定醫聯體內的轉診規范與流程，建立基層患者轉診綠色通道，對通過基層轉診的患者，上級醫院優先安排診治，鼓勵社區居民首選到基層醫療機構就診，康復期的病人回基層醫療機構診療。

2、醫聯體內各醫療機構的學科規劃、布局為基礎，以手術分級管理、醫療技術準入管理為主要抓手，衛生行政部門著重規范醫聯體內各級醫療機構的收治行為，促進分級診療機制科學、有序推進。

3、醫聯體積極建立醫聯體內二級醫院與基層醫療機構間的雙向轉診制度，著重促進二級醫院恢復期（康復期）患者下轉。要按照患者自愿、分級診治、連續治療、安全便捷和盡量減輕患者就醫費用負擔的原則，細化和完善醫聯體內醫療機構間患者雙向轉診制度，制定合理、方便、暢通的雙向轉診具體實施細則。

4、醫聯體內各級醫療機構間建立業務協作關系。疑難復雜急危重癥患者的轉診按照病情需要、搶救生命的原則，科學合理安排診療。通過引導首診在基層、分級診療和實施雙向轉診，充分發揮基層醫療機構在公共衛生及基本醫療中的基礎性作用，促進醫聯體內大型公立醫院與各基層醫療機構之間形成上下聯動、分級分工、疾病診治連續化管理的機制，最終實現“首診在基層，大病進醫院，康復回社區”的就醫新格局。

（七）對接醫療信息，推進院際協作。

1、利用現有醫療衛生信息化資源，依托區域衛生信息平臺，建設醫療協同信息系統，實現醫聯體內各醫院與基層醫療衛生機構的醫療服務信息互通，逐步完善醫聯體內各成員單位之間的信息共享。積極組建區域影像診斷中心、醫用消毒供應中心等優質資源共享平臺，從而滿足醫聯體醫療服務的需求。

2、建立醫聯體內會診制度。注重全專結合，醫聯體內二級醫院的專科醫生和鄉鎮衛生院的全科醫生，可聯合對相關疾病進行診療；開展醫聯體內網上診療和遠程醫療服務，方便患者及時就醫和診治。

3、完善健康管理服務模式。進一步健全完善醫聯體所在轄區居民健康管理服務，為常住居民建立健康檔案，著重居民健康監測和慢病預防。加快推進醫聯體內各級醫療機構信息化建設，盡快實現健康檔案與居民診療信息的有效銜接，達到醫聯體間各級醫療機構居民醫療服務信息安全的互聯互通。

（八）理順運行機制，加強績效考核。醫聯體理事會要制定相應的激勵政策，根據牽頭醫院的考核結果，做好績效考核與管理工作，合理分配取得的效益，有條件的基層醫療機構可以給予下沉專家一定補貼，以充分發揮各成員單位和醫務人員的積極性，實現醫聯體的可持續發展。

通過建設發展醫聯體，在各級醫療機構之間建立統籌協調和分工合作機制，著力提升基層醫療機構的診療水平、運行效率，合理分流患者，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。

第三篇：美術課改經驗介紹

“線”在美術教學中的重要價值

——海拉爾區光明學校

線在美術教學中是不可缺少之一，線也稱作線條。是在我們的視覺形式中最基本的語言，同時它也是最直接最簡便運用于表現形象的繪畫手段。在美術教學中線是最基本的表現手段，它又是構成視覺藝術形象的一種基本因素，可以說它也是一種基石之一，在美術的表現手段當中，無論是裝飾畫還是寫實畫、無論是表現具體的畫還是抽象的畫??長期以來，在我們的教學當中、以及藝術家們的創作當中，線不僅是繪畫的重要造型語言，也是表達自己思想情感的藝術語言，而且具有著十分重要的地位與魅力。

在教學生學習《畫中的線條》一課時，教師組織學生欣賞我國古代繪畫中的經典之作魏晉時期的磚畫《放牧圖》、南宋時期馬遠的《黃河逆流》、唐朝吳道子的《八十七神仙卷》，這三幅作品從內容題材上分別表現了動物、自然、人物，其中蘊含的情感也各不相同?！斗拍翀D》用筆粗狂有利，馬的動態把握準確，人物刻畫概括生動，具有典型的民間風格，表現出奔馬的驃悍與力度；《黃河逆流》表現的是黃河水驚濤翻滾、柔中帶剛的氣勢；《八十七神仙卷》，而是神仙繁而不亂、隨風飄蕩的衣帶，把我們帶入了不同的境界，這些如此美妙的變化，卻來自線條的曲直、舒緩、粗細等無窮的變化。所以在欣賞過程中組織學生體會線條的變化，感受不同的境界，就是讓學生讀畫、賞畫并獲得欣賞技能的過程。因此用這三幅作品對比欣賞，我認為可以使學生能很快的感受到線在繪畫作品中的重要作用。學生自然會認識

到畫家可以用不同的線條表現不同物象的質感。在這里我們不要求學生深刻地理解畫家的意圖，只是要求學生知道不同的線可以表現不同的心情，讓學生知道線有曲直、舒緩、粗細等千萬種變化，可以表達不同形象以及畫家的不同情感。

線在各種各類美術作品中都起著重要的作用，有著千變萬化的魔力，它也是一種神奇的符號，從而也編織著一個個生動的形象。在畫面上，線可以隨著人們的心情與性格等因素在不斷的變化，從而表達出一種種情感。新的課標中明確指出：線條造型是繪畫的基礎之一，也是兒童最簡單和直接地表現自己的一種繪畫語言。

人類賦予了線的生命，同時線也給人類帶來了無窮的美的享受，因而不同的線組合在一起就會產生不同的感覺。例如：《會變的線條》一課中，畫家畢加索的作品《坐在柳條椅上的朵拉·馬爾》，這幅畫在畫面中用不同種線條合理的組織在一起，給人們帶來了美感與享受，同時也感受到畫家那非凡的創造力；《苗族蠟染圖案》這幅作品，線條流暢，既有秩序又有變化，給人以裝飾的美感。

通過欣賞畫家的作品等，引導學生試著用不同種類的線條為各種形象分別進行裝飾，我把學生分成若干個小組，有的學生設計服裝、有的學生設計陶罐、有的學生設計面具，還有的學生設計建筑等，讓學生在線條的運用上既有秩序又有變化，同時也給師生比較大的選擇空間，學生們在作畫過程中也可以相互參考，相互借鑒、相互學習。這樣不但培養了學生的初步感受和體驗藝術作品中線的美感，也使學生嘗試到了如何運用不同種線條表現美感。體驗線條的造型美。

線條雖然只是一根線，但是它在大師、畫家和同學的筆下，有的柔軟，有的堅硬，有的流暢，有的纖細，有的粗壯??而且可以組成豐富的畫面，還可以裝飾美化各種形象。

我們都知道客觀存在的各類物體并沒有線條圍繞著他們，但人們卻可以用線條把各類物體的造型很好的表現出來。在現代社會對兒童的美術教育中，就有明確的目的：培養兒童的創造能力。而線條畫教學的目的最終也是運用線條這一繪畫語言來進行創作活動。

在教學過程中，教師不斷的引導學生摸一摸不同質感的物體，以及通過語言的提示，引導學生畫出有感情色彩的線條，提高學生的表現力。讓學生在體驗的過程中理解線條的多樣性，學生通過對植物、動物、人物等創作實踐活動，從而提高學生的繪畫創作能力以及線條的熟練使用。

在小學的美術教育領域中，線條繪畫教學是眾多教師的重要手段，通過線的造型培養小學生的觀察力、表現力、創造力、想象力和審美力。讓學生在不斷自我創造中體會到線條變幻無窮的魅力，在反復運用和組合中培養線條的造型能力，從而使學生比較容易地運用線條去塑造形體和進行畫面的創作活動。孩子們有了創造線條的能力，有了線條對比的觀念，有了塑造形體的方法，自然就有創作的欲望。從而就能創作出更多更豐富的畫來。

從而來培養兒童的觀察力、表現力、創造力等審美素質的全面提高。

總之，在美術教學中，線是小學生學習的基礎，是不可替代的繪畫語言，線條的運用和造型是兒童思維活動的一種真實寫照，是他們

想象力、創造力、寫實能力的結晶。兒童通過用線條來進行作畫，可以培養他們的觀察能力、分析能力、想象能力、創造能力等，提高兒童的美術素養，這也是達到素質教育的目的之一。也就是說，線在美術教育工作中有著重要地位，在美術教學中也具有著非常重要的藝術價值。

第四篇：學校課改經驗介紹

課改工作重在落實

退沙辦許村小學

課程改革是一項意義重大、影響深遠的系統工程，我們要懷著強烈的使命感、責任感和緊迫感，既積極地、高度負責地參與并努力做好此項工作，又要正確地認識到課改不是能一蹴而就的，是一條布滿艱辛和汗水的道路，是一項長期的任重道遠的艱巨任務。為了使課改實驗工作順利實施，我們要著力抓好如下四個層面的工作，努力實現“兩個轉變”，即把新的課程理念轉化為教師的教學觀念，把教師的教學觀念轉化為教師的教學行為。

一、管理層面

1、廣泛宣傳，深入發動。學校要通過各種方式和途徑，在教師、學生、家長等各個層面進行廣泛深入的宣傳，從國家利益的高度認識課改，進一步增強學校教師積極投身課改實驗責任感和急迫感，取得家長和社會對新課程的理解和支持。

2、加強領導，健全制度。我們要成立以校長為組長，以教導處及骨干教師為成員的課改實驗工作領導小組，由教導處組織實施，制定切實可行的實施計劃和方案，統籌安排全校課改實驗工作。

3、強化校本培訓。有效地引導教師認真學習領會《綱要》的精神實質，明確課改實驗的內涵、目標和任務，提高課改實驗水平。開展課改系列研討活動，如“校長談課改”、“教師說課改”等，通過思想的碰撞和交流，共同探討，互相借鑒，達成共識。

4、以研促改。課改實驗，科研先行。要形成“人人有課題，人人勤鉆研”的研究氛圍，通過研究課、觀摩課和經驗交流會等不同形式、不同層次的活動，實現課程改革和教、科、研一體化，以課題研究促進課程改革，以課程改革帶動課題研究。

二、教師層面

1、轉變教師的觀念。觀念是行動的靈魂。教育觀念對教學起著指導和統帥的作用,一切先進的教學改革都是從新的教育觀念中生發出來的；一切教學改革的困難都來自舊的教育觀念的束縛；一切教學改革的嘗試都是新舊教育觀念斗爭的結果。確立新的教育觀念，是教學改革的首要任務。教育觀念不轉變，教學改革無從談起。我們在本次課程改革中，一定要按照以上“管理層面”所提的要求，組織教師學習與培訓，開展反思與討論，提高認識，強化責任，來一次教育觀念的“啟蒙運動”，把教師的教育思想觀念統一到素質教育的要求上來，統一到新課程的方向上來。

2、轉變教師的角色。

⑴ 教師應該成為學生學習的促進者。教師要從過去僅作為知識傳授者這一角色中解放出來，促進以學習能力為重心的學生整個個性的和諧、健康發展。既培養學生的學習能力，又是學生人生的引路人。

⑵ 教師應該是教育教學的研究者。教師在教學過程中要以研究者的心態置身于教學情境之中，以研究者的眼光審視和分析教學理論與教學實踐中的各種問題，對自身的行為進行反思，對出現的問題進行探究，對積累的經驗進行總結，使其形成規律性的認識。

3、轉變教師的教學行為。

⑴ 學會尊重、贊賞學生。為了實現新課程教育理念，教師必須尊重每一位學生做人的尊嚴和價值，尤其要尊重以下六種學生： ①尊重智力發育遲緩的學生；②尊重學業成績不良的學生；③尊重被孤立和拒絕的學生；④尊重有過錯的學生；⑤尊重有嚴重缺點和缺陷的學生；⑥尊重和自己意見不一致的學生。教師不僅要尊重每一位學生，還要學會贊賞每一位學生：①贊賞每一位學生的獨特性、興趣、愛好、專長；②贊賞每一位學生所取得的哪怕是極其微小的成績；③贊賞每一位學生所付出的努力和所表現出來的善意； ④贊賞每一位學生對教科書的質疑和對自己的超越。

⑵ 勤于幫助、引導學生。教的職責在于幫助：幫助學生檢視和反思自我，明了自己想要學習什么和獲得什么，確立能夠達成的目標；幫助學生尋找、搜集和利用學習資源；幫助學生營造和維持學習過程中積極的心理氛圍；幫助學生發現自己的潛能。教的本質在于引導，引導的內容不僅包括方法和思維，同時也包括價值和做人。引導可以表現為一種啟迪：當學生迷路的時候，不是輕易告訴方向，而是引導他怎樣去辨明方向；

引導可以表現為一種激勵：當學生登山畏懼了的時候，不是拖著他走，而是喚起他內在的精神動力，鼓勵他不斷向上攀登。

⑶ 注意反思自己的教學。按教學的進程，教學反思分為教學前、教學中、教學后三個階段。在教學前進行反思，使自己的教學成為一種自覺的實踐；在教學中進行反思，即及時、自動地在行動過程中反思，使課堂教學高質高效地進行。齊心協力促進每一位學生的發展。

三、學生層面

1、倡導“自主、合作、探究”性的學習方法

2、學生評價。

新課程強調建立促進學生全面發展的評價體系，關注學生的進步和多方面的發展潛能。

四、教學層面

1、教學應該是師生交往、積極互動、共同發展的過程。

要改變傳統的教學中，教師負責教，學生負責學，教學是教師對學生單向的“培養”現象。教學是教與學的交往、互動，師生雙方相互交流、相互溝通、相互啟發、相互補充，在這個過程中教師與學生分享彼此的思考、經驗和知識，交流彼此的情感、體驗與觀念，豐富教學內容，求得新的發現，從而達到共識、共享、共進，實現教學相長和共同發展。

2、教學不僅要重結論，更要重過程。

3、教學應該關注人。

關注人是新課程的核心理念——“一切為了每一位學生的發展”在教學中的具體體現，它意味著：

⑴ 關注每一位學生。每一位學生都是生動活潑的人、發展的人、有尊嚴的人，關注的實質是尊重、關心、牽掛，關注本身就是最好的教育。

⑵ 關注學生的情緒生活和情感體驗。學生在課堂上是興高采烈而不是冷漠呆滯，是其樂融融而不是愁眉苦臉。伴隨著學科知識的獲得，學生對學科學習的態度是越來越積極而不是越來越消極。學生對學科學習的信心是越來越強烈而不是越來越減弱。⑶ 關注學生的道德生活和人格養成。這樣，學科知識增長的過程同時也就成為人格的健全與發展過程，伴隨著學科知識的獲得，學生變得越來越有愛心，越來越有同情心，越來越有責任感，越來越有教養。

4、努力推進現代信息技術在教學過程中的普遍應用。

信息技術教育要以提高教學質量和效益為目的，以轉變學生學習方式和促進學生發展為宗旨的教學技術應用觀。同時要本著從實際出發、因地制宜的原則，挖掘和發揮傳統的各種技術手段在教學中的積極作用，讓多媒體在教學活動中同樣具有獨特的生命力。

第五篇：發達國家的醫改思路與經驗

發達國家的醫改思路與經驗

——孫曉明教授在上海醫院管理協會首屆年會上的講演

全球范圍內醫學模式的轉變，導致了對基本衛生服務工作的重視。事實上，人們大部分的疾病不需要在醫院進行治療。WHO指出，只有10%的疾病需到現代化的大醫院救治。良好的生活方式、及時的保健服務、盡量減少危險因素對個人健康的傷害等等，這些都是在社區和家庭，通過基本衛生保健服務而獲得的。

基本衛生服務是一國醫療衛生體系的基礎,使病人就醫時在地理上是接近的、使用上是方便的、價格上是適宜的、關系上是親近的,這將成為全球衛生服務發展的方向。

跨入21世紀，世界各國醫療衛生體制改革成了熱點問題，中國也到了醫療體制改革的關鍵時刻。一個爭論不休的世界性難題始終擺在我們面前：如何建立一個更為科學的醫療衛生體制，全面而合理地滿足人民健康需求，使醫療衛生體制更符合公平、可及和高效原則，而醫療支出費用又在政府、社會、個人的可承受范圍之內？曾負責美國醫療衛生體制改革的希拉里·克林頓在她的回憶錄中寫到：“這個難題猶如人類社會政策領域的珠穆朗瑪峰。”

這就十分需要我們從理論高度以及發達國家改革實踐的經驗教訓中，重新審視我們當前面臨的矛盾和困惑。

美國和歐洲等發達國家運用經濟學、社會學和公共政策學理論對醫療衛生體制加以研究。這一研究體系在近20年里發展迅速，很多著名大學建立了相應的研究所和學科群體，并通過研究和實踐發表了大量學術論文和研究成果，形成了較為完善的學科體系。

一、發達國家醫療衛生體制的思想基礎

福利經濟學、凱恩斯經濟學和自由經濟學三種理論對發達國家衛生體制建立產生的影響最大。

一個世紀以來，醫療衛生體制的建立和發展深受經濟學、政治學、社會學、公共政策學等學科的理論影響，其中起主導作用的是經濟學理論，這是各國分析和評價的主要理論依據。

在眾多經濟學理論中，福利經濟學、凱恩斯經濟學和自由經濟學三種理論對發達國家衛生體制建立產生的影響最大。

1920年，英國著名經濟學家庇古出版了《福利經濟學》一書，被認為是福利經濟學理論產生的標志。福利經濟學理論提出了社會保障理論三點基本價值取向，即公平性、普遍性和福利性，對各國社會保障的建立與發展產生了深遠影響。到1942年，英國倫敦經濟學院院長貝弗里奇教授發表題為《社會保障及有關的服務》的報告，即著名的“貝弗里奇報告”，提出了社會保障的三個核心原則，即普遍性原則、政府統一管理原則和全面保障原則或公民需要原則，為現代社會保障理論的發展奠定了基礎，是社會保障理論發展史上的里程碑。福利主義、福利國家，伴隨著醫療服務和醫療保障體制的建立和發展，已經在人類社會發展中產生了巨大影響。今后福利主義思想還將對世界各國的醫療服務和醫療保障體制建設產生深遠影響。

1936年，英國經濟學家凱恩斯發表《就業、利息和貨幣通論》，標志著凱恩斯經濟學理論的誕生。凱恩斯經濟學理論以需求管理為基礎建立了社會保障理論，塑造了西方國家經濟的基本體制，強調政府對市場的有效干預，提出把“均衡器”這樣一種價值觀念輸入包括醫療保障在內的社會保障體系，即社會保障是國家干預經濟的重要手段，也是調節經濟運行的“均衡器”或“穩定器”，它的意義是將市場自由原則與社會公平結合在一起。除以上兩種經濟學理論外，自由主義經濟學理論在西方經濟學中根深蒂固、淵源甚深。按照新自由主義觀點，不僅企業要“私有化”、“市場化”，而且福利和包括醫療服務及醫療保障在內的社會保障也應“市場化”、“商業化”，各人所得福利的多少依據他的支付能力大小而定。這必然要導致不同社會階層之間社會保障待遇差距的擴大，加劇社會的不平等。而新自由主義經濟學家恰恰認為，這樣可以克服社會福利制度的弊端，可以刺激工人的勞動積極性和企業家投資的熱情，有利于經濟發展。他們因此批評“福利國家”制度所主張的“公平”。

二、主要發達國家醫療衛生體制介紹

發達國家選擇自己的醫療衛生體制，其價值取向是不同的，其中，最具代表性的是英國、加拿大和美國。

綜觀全世界191個主權國家，沒有任何兩個國家的醫療衛生體制是完全一致的，體制的建立與發展取決于一國國民的核心價值觀。各國醫療保障體制雖然是復雜的、多層次的，但必定有一種體制作為基本的或主體的體制存在，覆蓋社會大多數人群。盡管各國醫療衛生體制不同，但可以用一些經濟學指標進行比較和評價，比如對衛生的投入產出比、健康績效、公平效率可及、服務質量、居民滿意程度等。世界各國學者在開展醫療衛生體制比較研究中，根據不同標準劃分，歸類出不同模式。有的將經合組織國家分為三種類型：國

家衛生服務模式（以英國為代表）、社會醫療保險模式（以德國、加拿大為代表）和商業醫療保險模式（以美國為代表）。也有的按保險責任來劃分：自費模式、自愿保險、強制保險和政府公共服務模式等?？傮w上看，發達國家由于經濟實力強，多趨向于政府規劃干預，整體安排；發展中國家市場化程度較高，那是由于政府能力有限，無法全包。全球改革大趨勢是由政府規劃干預和市場化兩極向中間發展，公平和效率兼顧，如加拿大和德國的醫療衛生體制。

發達國家選擇自己的醫療衛生體制，其價值取向是不同的，其中，最具代表性的是英國、加拿大和美國。

首先來看英國的醫療衛生體制。英國是接受福利經濟學的典型代表。英國的衛生醫療體系也稱為國家衛生服務體制（NHS），以“貝弗里奇報告”為藍本，于1948年建立，是英國社會福利體制中最重要的部分之一。英國的衛生醫療資金主要通過稅收籌集，籌資與服務提供均由政府負責，全民覆蓋和人人公平享有衛生保健服務。該體系由初級服務、社區服務和?？品杖糠纸M成。其中，初級衛生和社區服務由全科醫生和護士負責，?？品沼晒⑨t院提供?；颊叩结t院就診，必須經過全科醫生的轉診。

英國為全民提供免費醫療服務,同時又保持較低的醫療衛生費用支出,主要原因是國家衛生服務體制集醫療衛生服務、醫療保障和服務監管功能于一體,政府能夠全面規劃醫療衛生資源配置,將政府職能、醫療衛生機構利益和公民利益有效統一起來，醫療機構或醫生基本沒有以醫謀利的動機和條件,政府對居民就診實行按需提供，患者按疾病程度有序就醫。政府投入資金用于體現社會效益的服務領域,比如疾病預防控制、孕產婦和嬰兒醫療保健、居民基本醫療服務等，公立醫院不提供高端的特需服務。

英國醫療服務體制的特征是全民免費醫療。全民免費醫療之所以能夠運行并持續下去，關鍵在于它重視社區衛生服務，并且實行了全面的家庭全科醫生體制，建立了社區首診的“守門人”制度：一是有效控制醫療費用，使免費醫療沒有變成“無底洞”；二是將公共衛生和醫療在基層很好結合，將跟蹤服務延伸到家庭和個人。現在世界上有很多國家都仿效英國的這一做法。

再來看加拿大的醫療衛生體制。其建立時間比英國和美國稍晚，是在汲取英國福利經濟學理論建立起來的制度和美國自由主義經濟學理論市場運作建立起來的制度兩者優點的基礎上，統一規劃設計而建立起來的，具有“后發優勢”。其核心是醫療保障制度，它是加拿大五大社會保障項目之一，具有以下特點：一是普遍性，保健計劃覆蓋100%的被保人口，保證人們有同等的醫療衛生服務和條件；二是全面性，保證醫院和醫生提供所有的必要醫療服務；三是可及性，以同等條件提供合理、通暢的途徑以保證醫院和醫生的服務；四是方便性，當居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括國外旅游，醫療保健均能覆蓋；五是公共管理，各省衛生保健計劃由一個公共的、省政府直屬的非盈利機構管理和實施。

加拿大90%的醫院住院費用和醫療保險費用及75%的衛生總費用由稅收支付。其醫療衛生支出占國民總收入的10%，每人每年2257美元，其中70%由政府支付。醫療衛生服務由私立醫院和診所提供。

加拿大醫療衛生體制較其他國家（如美國）的優異之處在于：能覆蓋所有國民，能以更低的總成本、更低的行政管理費用，獲得更好的健康狀況指標，能使國民和衛生工作者有更多選擇，付出更短的排隊時間。加拿大人相信他們有世界上最好的醫療衛生體系。最后來看美國。美國醫療衛生制度基本上是按照自由主義經濟學理論，由市場來運行的，政府僅承擔有限責任。美國的醫療衛生制度因其具有全世界最先進最發達的醫療技術，病人享有選擇醫療服務機構的最大自由而號稱全世界“最好”；但同時又因其缺乏全國性統一的醫療衛生制度、醫療衛生高投入伴隨低產出而被普遍認為是全世界“最糟”。無論是衛生總費用、人均醫療費用或總費用占國內生產總值的比例均為全世界最高。而衡量衛生事業產出的居民健康指標卻不盡如人意，低于其他11個西歐國家及澳大利亞、加拿大和日本等國，居全世界第24位；尚有15%人口因未參加任何醫療保險而無法享受應有的醫療服務。

上世紀80年代中期始，在美國，基于以控制醫療費用、提高醫療質量為目的的管理式醫療(Managed Care)應運而生。管理式醫療改革著眼于醫療費用付費方式，采取按病種付費制、按人頭預付的包干制、醫療服務優惠價的優選制等手段，通過十幾年努力，成功控制了醫療費用飛速上漲的趨勢。

在組織形式上,美國將醫療保險管理者和醫療提供者直接聯系與合并成統一體。1970年,保羅·艾爾伍德(Paul Ell wood)提出了全國性健康維護戰略,成為后來享譽全球的“管理保健”主要形式之一的健康維護者組織（HMO）雛型。1980年代,管理保健組織登上歷史舞臺，其形式以健康維護者組織、優惠提供者組織（PPO）最為著名。該類組織為了便于遏制道德風險和費用上漲壓力,引進了有管理的競爭。

近年來，擴大社會醫療覆蓋面,為全美國公民提供基本醫療保險,成為美國醫療改革的主流。小布什總統上臺以來,由于醫療費用支出失控,缺乏醫療保障的社會成員增多,美國醫療保障的改革壓力越來越大。在此形勢下,美國國會參議院于2003年11月通過《醫療照顧計劃處方藥改革法案》。新法案涉及美國醫療保障制度的方方面面,是自1965年美國醫療保障方案實施以來最大的一次改革。但從其改革的對象和范圍來看,目的不是為了將醫保覆蓋面擴展到全民,而是為了給老年人群提供更多更好的醫療的可及性,在推進全民醫保方面比克林頓時期反而后退了,最后導致了美國社會的普遍不滿。2007年的蓋洛普民調顯示，56%的民眾認為目前美國的醫療系統存在嚴重問題，還有17%的民眾認為美國整個醫療系統面臨危機。

三、奧巴馬的醫療改革政策

有人質疑奧巴馬的改革措施將使美國醫療市場變成一個在政府嚴厲管制之下的“偽市場”，不可能有真正的自由競爭，這將違背美國社會的價值取向。

面對美國醫療衛生的重大危機，奧巴馬在競選時就明確提出，如果他執政，他會實施加拿大式的醫療衛生體制，為此他提出了如下具體措施：

1、單一給付體制，指支付渠道是統一的，由單一機構（政府）提供醫療服務所需的所有資金。讓原本無法獲得醫療服務的民眾獲得醫療保障，實現全民醫療保險，而且民眾無論是否就業，都可獲得單一給付制的保障。讓政府掌控醫療提供機構和企業，更多地壓縮私營保險公司的市場以及一切自由經營范圍，認為大政府可以有效控制成本。

2、管理式競爭，指通過競爭手段加強管理，提高服務質量。基本要求是：同一地方存在多個醫療保險計劃供居民選擇，通過選擇競爭來降低成本，而且相關的風險評估或核保程序都被明令禁止，保險提供的醫療服務以及保費只有政府才能說了算。

3、以雇主為中心的提供或繳稅的托付方案。奧巴馬推崇以雇主為中心的提供或繳稅的托付方案（Play-or-Pay），指籌資來源以雇主為主。所謂提供或繳稅，就是公司雇主必須給員工提供保險，以支持社會醫療保險計劃（NHP），從而確保未享受保險的員工都可得到社會醫療保險。

4、繼續擴大醫療救助計劃和各州兒童醫療保險，擴大政府的社會保險覆蓋人群。奧巴馬要讓政府積極干預和有所作為，給政府補充經費，并繼續擴大醫療援助計劃以及各州兒童醫療保險計劃（SCHIP），把更多的窮人和兒童納入醫療保障的安全網。

奧巴馬還承諾，要給那些雇主的巨額醫療保險提供補償。這個計劃被稱為“再保險”。表面上看是給公司雇主減負，實質上則是轉移了公司的福利負擔，把原本要公司或者個人支付的保費由政府來買單，最終讓納稅人均攤。如此一來，公司雇主用不著認真地控制成本。可以想象，奧巴馬的計劃就是把公共保險計劃越做越大，把私營的保險計劃排擠出市場，最終走向加拿大式的全民保險體制。

針對奧巴馬的主張，美國社會出現了不同聲音，提出了各種反對之聲。有人質疑奧巴馬的改革措施，將使美國的醫療市場變成一個實際在政府嚴厲管制之下的“偽市場”，不可能有真正的自由競爭，違背了美國社會的價值取向。有不少經濟學家提出：雇主托付方案實際上嚴重增加了企業稅負以及雇用員工成本，如果全面實現，預計會造成全國失去大約31。5萬份工作。還有人擔心，繼續擴大醫療救助計劃和各州兒童醫療保險將帶來以下弊端：第一，就是經濟學上的擠出效應，顯然SCHIP比購買其他私營保險花費要少，民眾會放棄已購買的私營保險。第二，擴大醫療援助計劃和SCHIP計劃，將加重政府財政負擔，本應個人支付的保險費用轉給聯邦和州政府買單，消耗了其他納稅人的錢，某種意義上是財富上的強制再分配。

這個時候，美國民眾的態度起到關鍵作用。一般情況下，絕大多數美國民眾信奉個人主義價值觀，對政府無限制膨脹的做法非常敏感。然而隨著時代變遷，金融危機加劇，經濟形勢惡化，失業率激增，財富縮水，奧巴馬的變革言論得以大行其道。當然，奧巴馬的改革能否真正成功，我們還將拭目以待。

四、發達國家衛生改革趨勢和啟示

高額的醫療費用支出引發了許多社會、經濟和政治矛盾,成為西方國家醫療衛生改革的最主要動因。

從發達國家醫療衛生體制的共同特點和不同改革方向，我們可以從中總結出一些有益經驗，對我們國內的改革帶來一些啟示?？傮w而言，以下八個方面值得重視：

1、醫療保險覆蓋面廣，保障程度高

美國的醫療保障覆蓋程度在發達國家是最低的，但也達到了85%，其他發達國家大多實現了全民健康保險，居民可以平等享受各種普遍的、綜合的醫療衛生服務。

2、公共籌資占衛生總費用的比重很高

主要發達國家的公共籌資占總衛生支出的比例平均達74。4%，大多數國家都超過80%。美國政府公共衛生籌資只占42%，在發達國家中則是很低的。醫療保險的社會化程度很高，私人保險籌資是在公共籌資計劃保障基礎上的補充。

3、醫療服務和醫療保障合二為一

無論是英國的福利經濟型醫療制度，還是美國的市場經濟型醫療制度，都普遍采用醫療服務和醫療保障合二為一的統一管理模式，如NHS,HMO等，籌資和花錢統一，有利于更好地使用有限醫療資源，減少管理摩擦和成本，提高服務效率。

4、加強微觀管理，重視激勵機制

十分重視從微觀操作上加強管理，如加快信息化建設。2003－2008年英國政府對醫療衛生信息化建設投入價值達60億英鎊，其主要內容包括：電子圖書服務，NHS健康檔案服務，NHS全國網絡等；又如按國際疾病分類實行單病種管理，按人頭付費形式，將改革目標與醫務人員利益機制結合，而不是單靠行政強制執行。

5、嚴格控制醫療費用過快增長

由于人口老齡化,各國的疾病譜由傳染性疾病向心臟病、腫瘤、腦血管疾病等慢性病轉變,加之醫療過程中越來越多地使用昂貴的CT掃描、核磁共振、器官移植等高新技術,各國醫療費用支出一路飆升。經合組織2007年的統計數據表明,在29個成員國中,有11個國家的醫療衛生支出占國內生產總值的比例超過10%。高額的醫療費用支出引發了許多社會、經濟和政治矛盾,成為引發西方國家醫療衛生改革最主要的動因。而合理控制醫療費用的過快增長,用新的利益機制來引導醫療機構和醫務人員節約使用醫療費用，無疑成為各國衛生服務改革的主要目標之一。

6、通過競爭提高服務質量

在北歐諸國以及英、法、德、意等國家,由于強調醫療是公民權的組成部分,國家有義務提供全面、普及性的健康服務,這在保證了就醫公平性的同時，卻也因為資金預算的限制和醫療部門官僚化的管理體制等原因，帶來醫療部門對患者的要求反應不靈敏、服務質量不高等現象。通過加強競爭來提高服務質量，成為各國較為普遍的改革措施。

7、強調合作伙伴關系

強調團隊合作與伙伴關系，是近年來西方國家公共服務領域普遍的趨勢,衛生服務亦不例外。在英國,1997年工黨執政后認為,供方之間除了加強競爭以提高效率外,也應形成一種伙伴關系,這樣才有利于為患者提供連續性和綜合性的衛生服務,減少無序競爭,形成廣泛的協調。

8、重視基本衛生服務

全球范圍內醫學模式的轉變，導致了對基本衛生服務工作的重視。隨著社會進步與醫學科學的發展,單純生物醫學模式的概念已不能解釋人類健康與疾病的全過程。1977年美國精神病學家恩格爾(G·L·Engel)教授正式提出生物-心理-社會醫學模式的概念,為醫學界所接受。事實上,人們大部分的疾病是不需要在醫院進行治療的,WHO指出只有10%的疾病需到現代化的大醫院救治。良好的生活方式、及時的保健服務、盡量減少危險因素對個人健康的傷害等等，比醫院更加重要,這些方面不是在大醫院，而是在社區和家庭，通過基本衛生保健服務的提供獲得的。其特點是:強調以人的健康為中心,而不是以疾病為中心,醫生與患者是合作伙伴關系;為人們提供的是持續性而非臨時性的服務;以家庭、社區而不是醫院為基礎對患者進行照顧;為病人提供的是方便、及時、價格低廉的可及性服務?？傊?基本衛生服務是一國醫療衛生體系的基礎,它使病人就醫時在地理上是接近的、使用上是方便的、價格上是適宜的、關系上是親近的,成為全球衛生服務發展的方向。