第一篇：護理規章制度及崗位職責培訓

一、護理管理工作制度

（一）護理部工作制度

1．護理部工作應有明確的管理目標，有年工作計劃，月工作重點，周工作安排，并有落實措施。

2．建立健全護理管理制度

（1）制定護理工作中長期發展規劃。

（2）制定各項護理工作制度。

（3）制定各級各類護理人員職責。

（4）制定并不斷完善各科護理常規。

（5）制定護士定期考核制度。

3．成立護理質量管理組織，堅持每季度全面護理質量檢查，每月專項檢查，平時不定期抽查，并進行分析、總結，提出改進措施，檢查結果與評優掛鉤。

4．護理部每周深入到重點臨床科室，指導護理工作，參加晨會交班每周2—3次，定期（每季度）參加臨床科室護理業務（教學）查房。

5．堅持節假日、雙休日護士長值班查房及護士長夜值班制度，協助解決護理問題。

6．定期會議制度

（1）護理部辦公會每周1次；

（2）護士長例會每月1-2次；

（3）全院護士大會每年1-2次；

（4）護理質量分析會每季度1次。

7．組織全院性活動。

（1）每月安排信息交流活動，包括業務講座、學術交流及參加全院性業務活動。

（2）每年年終護理總結大會：總結一年護理工作、制定下一年工作計劃、表彰先進。

（3）組織每年“5.12”護士節活動：舉辦護理技術操作競賽、知識競賽、演講比賽及文體活動等。

8．制定各級護理人員培訓計劃。

（1）新護士崗前培訓計劃。

（2）畢業二年內護士輪轉計劃。

（3）各級護理人員培訓計劃。

9．護理教學工作專人負責，制定計劃、組織檢查，定期召開實習生座談會，轉科有小結和考核；進修護士有培訓計劃和考核，進修結束前做好鑒定。

10．負責全院護理科研的組織、落實、總結工作。

11．建立健全各項記錄。

（二）護理工作會議制度

1．每周一召開護理部辦公會議（科護士長參加），小結上周工作，布置本周工作。通報雙休日值班情況，科護士長匯報所分管病區存在的主要問題和本周工作重點。討論疑難問題并解決。

2．護理單元每天召開晨會，聽取夜班護士交班，對危重、疑難、特殊檢查、治療及手術病人重點交班。護士長布置當日工作，進行晨會提問。

3.護理單元每周召開護士例會，及時傳達醫院及護理部有關會議精神，并結合本科室具體情況，提出實施要求。

4．護理單元每月至少召開護士辦會一次，總結一個月的工作，安排下月工作。

5．護理單元每月召開1次護理質量分析會。分析、討論護理質控存在的問題，提出防范和整改措施，不斷提高護理質量。

6．每月召開全院護士長例會1-2次，總結階段性工作，分析護理工作中存在的問題，提出整改措施，聽取護士長對護理部工作的意見和建議，協調解決各科室實際困難。

7．每年召開1-2次全院護士大會，總結工作，表彰先進，布置下階段主要工作。

（三）護理管理工作制度

1．堅持院長領導下的護理部主任負責制，護理部主任全面負責主持護理部的各項工作，副主任及護理部干事協助主任負責護理質量、教學科研等工作。

2．制定護理工作長遠規劃及發展目標，醫院護理工作年、季度工作計劃，報請院長批準后組織實施。定期向分管院長匯報護理工作，重大問題及時請示報告。

3．建立與完善各項護理工作制度、工作流程、護理質量評價標準、護理技術操作規程及護理人員工作職責，定期評價貫徹執行的效果。

4．定期深入科室，加強與科護士長、護士長之間的溝通交流，給予工作上的指導，對護士長的護理管理質量進行督導和評價。

5．定期對各科室管理、基礎和專科護理、消毒隔離、護理文書書寫等進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理缺陷的發生，發現問題及時解決并做好記錄。

6．制定業務培訓計劃，督促落實護士培訓，定期開展業務知識和的學習和技術操作的培訓和考核，開展繼續教育，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

7．每月統計護理工作量、壓瘡、輸液輸血反應、護理缺陷等護理工作動態報表；每月總結護理夜查房情況，及時反饋到科護士長、護士長、科室，督促及時解決。

8．關心護士工作及生活，對護士反饋的問題及時給與答復并提出解決方法。

9．加強與各職能科室的溝通和協調。

（四）職能科室工作協調制度

1．醫院成立職能科室工作協調小組，由護理分管院長任協調小組組長，成員由護理部，醫務處，藥學部，總務處等職能部門負責人及科護士長組成。

2．協調小組至少每半年召開協調會議一次，遇突發事件及時召開協調會議，解決問題。

3．相關部門應收集醫院、部門和臨床需要協調的事宜，分析存在的原因，提出需要解決的問題。

4．各部門應從醫院的大局出發，克服本部門的困難，相互協作，積極解決問題。

5．需要醫院層面解決的問題，由協調組長提交院辦公會討論研究解方案。

6．建立協調會議記錄本，認真做好會議記錄。

7．定期檢查協調部門的工作落實情況。

（五）整體護理工作制度

1．提倡“以病人為中心”的服務理念，滿足病人生理、心理、社會等方面的需要。

2．按整體護理模式制定工作計劃，實行分組護理，落實各班工作職責，確保整體護理工作的質量。

3．加強重點環節管理，實行彈性排班，滿足病人需要。

4．按護理程序及時、客觀地做好入院評估、制定落實護理措施并進行效果評價。

5．組長應參加醫生查房，對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），制定切實可行的護理計劃，其實施率達100%。

6．認真做好健康教育（入院宣教、住院指導、出院指導），能體現中醫特色，覆蓋率達100%。

7．責任組長檢查護理措施的落實，評估護理效果。

8．手術室開展圍手術期整體護理，做到術前、術后訪視病人。

9．加強整體護理質量評價，發現問題及時整改。整體護理的各項指標作為病區綜合評比依據之一。

10．改善服務態度，提高服務質量，病人滿意率達95%。

（六）優質護理工作制度

1．樹立“以病人為中心”的服務理念，滿足病人身心，社會、文化等方面的需要。2．實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

3．按照護理程序及時、客觀地做好病人的入院評估、制定有針對性的護理計劃。

4．責任護士對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），根據護理計劃采取切實可行的護理措施。

5．做好患者的健康教育，其內容能體現中醫特色，覆蓋率100%。

6．定期評價護理效果，及時修訂護理計劃。

7．手術室開展圍手術期護理，做到術前、術后訪視病人。

8．護理部定期進行優質護理質量檢查，發現問題及時整改，不斷提高護理服務水平。

（七）護理質量檢查考評制度

1．全院護理質量考評標準，均按新制定的護理質量標準進行質量控制及考評。

2．護理部成立護理質量控制小組，實行護理部、科護士長、護士長三級質控網絡管理。

3．護理部對全院護理質量每季度全面檢查，每月專項檢查，平時隨機抽查，科護士長每周專項檢查，護士長每日重點檢查。護理部對檢查結果，在護士長例會上反饋，并提出進一步改進的措施。

4．護理部根據年度計劃確定檢查內容：

（1）護理工作規章制度、技術規范、工作流程。

（2）護士行為規范，病人滿意度。

（3）按等級醫院護理質量標準檢查：基礎護理、分級護理、護理技術操作、護理文書書寫、消毒隔離、急救藥品物品、護理安全及健康教育等。

5．病區護理質量綜合考評內容：

（1）護士長年度、季、月工作計劃完成情況。

（2）平時、月、季度質控成績。

（3）病人對護理工作滿意度。

6．護理部每季度對護士長工作質量進行檢查，并按考核標準進行考核。

二、各類各級護理人員職責

（一）分管院長（專職副院長）職責

1．在院長直接領導下，負責醫院護理管理工作。

2．指導護理管理部門制定相關護理工作計劃、規章制度、操作規程等，督促其組織實施和落實。

3．組織護理管理部門制定護理人員培養方案，培訓計劃并組織實施。

4．組織、指導護理部開展護理科研，運用先進管理理論指導臨床護理管理。

（二）護理部主任（副主任）職責

1．在院長和業務院長領導下，負責全面的護理工作。擬定全院護理工作計劃，組織實施，并經常督促，檢查，定期總結匯報。

2．負責組織擬定護理規章制度、護理常規及護理質量標準，并嚴格督促執行，檢查指導各科室做各項護理工作，執行分級護理，開展整體護理。

3．負責擬定在職護理人員培訓計劃及落實措施，進行分層級培訓。組織全院護理人員的業務技術訓練，定期進行業務技術考核。

4．建立護理質量管理組織，定期對護理質量進行檢查、評價，促進質量達標。

5．掌握全院護理人員工作、思想、學習情況，負責院內護理人員的調配。并向院長提出護理人員升、調、獎、懲的意見。

6．對護理人員經常進行職業道德及護理安全教育，預防差錯事故的發生。對于護理人員發生的錯差事故與各科室研究共同處理。

7．指導全院開展優質護理，提高護理服務的滿意度。組織質控小組檢查護理質量。

加強對搶救危重疑難病人護理工作的指導。

8．主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況。定期組織全院護士長查房，及時解決問題。加強科學管理，提高護理質量，做到優質服務，患者至上。

9．組織檢查護生的臨床帶教工作，擬定新護理人員的輪轉計劃，安排進修護理人員的學習。

10．收集國內外護理專業發展動態，負責開展護理科研和中西醫護理技術革新，鼓勵護理人員積極撰寫論文。

11．副主任協助主任完成相應的工作。

（三）護理部干事職責

1．在護理部主任領導下，負責分管教學、文書、檔案、及各種信息、會議的記錄、總結及對外聯系接待等工作。

2．隨同護理部主任檢查各護理單元規章制度執行情況及護理技術操作質量和工作質量。

3．正確、全面地提供醫院護理工作的各種信息和護理部決策執行情況，及時意見反饋。

4．協助護理部主任協調各科室之間工作，當好參謀，起到承上啟下的作用。

5．負責護理部內部事務，整理、保管各種資料，安排護士長夜班總值班。

6．負責安排臨床教學和實習生、進修生的管理，協助護理部主任搞好全院護士的在職教育。安排全院護士理論操作考試。

7．負責物資的請領、保管及護理部主任安排的其它工作。

（四）整體護理病房護士長職責

1．在護理部主任，科護士長領導和科主任的業務指導下，根據護理部和科內工作計劃及整體護理要求，制定本病區具體計劃，并組織實施。

2．負責檢查本病區的護理工作，參加指導危重及搶救病人的護理，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，加強醫護配合，嚴防差錯事故。

3．嚴格并模范執行護理宗旨，以病人為中心，對病人實行整體護理。

4．按整體護理要求，充分利用人力，合理排班，按職稱上崗，把工作落實到實處。

5．認真搞好模式病房管理工作，并負責指導檢查責任護士的各項工作及完成對危重病人制定合理計劃及評估工作。

6．組織本病房護理查房，正確評價護理診斷和措施，督促責任組長和護士做好病人的心理護理，開展健康教育。

7．在整體護理進行過程中，加強學習，不斷的總結經驗，按護理部制訂的模式病房護理質量考核標準，定期檢查，提高護理質量，提高全體護士的中醫基礎護理和?？谱o理水平。

8．隨同科主任查房，參加科內會診及大手術或新開展的手術前疑難病例、死亡病例的討論。

9．負責本病區護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。

10．組織領導護理人員業務學習、技術訓練，學習中醫護理知識，積極開展新技術、新業務及護理科研工作。

11．負責管理好病房，包括：病區環境的整潔、安靜、安全；病人和陪客及探視人員的組織管理；各類儀器、設備、藥品的管理。

12．負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師和有經驗、有教學能力的護士擔任帶教工作。

13．督促檢查衛生員，做好清潔員和消毒隔離工作。

14．定期召開工休會，聽取對醫療、護理及飲食等方面的意見，研究改進病房的工作。

（五）整體護理病房護理組長職責

1．在護理部、病區護士長的領導下及主管護士業務指導下進行工作。

2．負責制訂模式病房責任組的護理工作計劃，共同或督促責任護士完成各項護理工作，提高護理質量，發現問題及時解決。

3．認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時的完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，防止醫療事故的發生。

4．負責責任護士業務及技術上的指導與幫助和責任護士共同完成疑難、危重病人的護理病例書寫。

5．指導責任護士做好心理護理，幫助病人解決實際困難，督促、檢查、評估責任護士實施健康教育的質量。

6．應用護理程序對病情進行評估，確定護理診斷，制定護理目標計劃和措施，負責下護囑。

7．組織并參與護理查房、危重、疑難病人的護理討論。組織并指導責任護士及實習護生開展教學查房，并結合實例對有關病例方面的知識進行講解。

8．積極帶領并組織責任護士學習新業務、心技術、不斷提高業務水平，護理操作技能，為病人提供優質服務。

9．協助護士長制訂病區科研計劃，并組織實施。協助病房管理，物質請領、保管工作。

（六）整體護理病房護士職責

1．在護士長的領導下和責任組長的指導下進行工作。

2．認真做責任護士工作，在責任組長的指導下應用護理程序參加制定所管病人的護理計劃。

3．負責向病人介紹環境、制度、幫助病人熟悉環境，解決困難。

4．具體實施護理計劃，執行醫囑、護囑。完成臨床護理治療等各項工作，做好記錄與交接班，保證護理計劃的連續性。實行護囑交接班。

5．按整體護理要求，做好基礎護理，生活護理，心理護理，?？谱o理，深入病房，密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生。

6．定期組織病人學習，集中宣教，并搜集意見，做好入院介紹，自我介紹，出院指導，并做好記錄。

7．協助醫師進行各項診療工作，負責采集各項檢驗標本，負責病人外出檢查。

辦理入、出院、轉科手續及有關登記工作。

（七）優質護理病區護士長職責

1．在護理部領導和科護士長、科主任的領導下，根據護理部“優質護理服務的實施方案”制定病區優質護理具體工作計劃，并組織實施。

2．掌握病區重點病人情況和需求，依據護理人員能力和專業水平合理安排人員，為患者提供責任制整體護理服務，確?；A護理落到實處。

3．堅持護理服務項目公示，分級護理項目上墻公示，讓病人了解服務內容。

4．定期檢查責任護士的工作，召開病人的工體座談會，進行質量評估，促進質量持續改進，不斷完善病房管理工作和護理工作流程。

5．隨同科主任查房，參與科內會診及病例討論，加強醫護配合。

6．組織本病區護理查房、護理會診和疑難護理病歷討論，積極開展護理“三新項目”及科研工作。

7．組織開展全科護理人員的業務學習、技術培訓及考核。

8．根據護理人員工作的質和量，進行績效評價，實行有效的獎懲制度，不斷提高護理人員的工作積極性。

9．負責指導和管理實習、進修人員，安排負責病人的臨床護理工作。

10．定期開展病人滿意度的調查，不斷優化工作流程，提高病人滿意度。

11．定期對工作進行總結、分析，吸取經驗，提高病區管理水平，提高病人滿意度。

（八）優質護理病區責任護士職責

1．在護士長領導下，為患者提供連續、全程、無縫的護理服務，確保基礎護理落到實處。

2．每名責任護士負責患者數量不超過8人，負責病人的基礎護理和?？谱o理工作，積極開展中醫辨證施戶。

第二篇：護理規章制度及崗位職責培訓(例文)

一、護理管理工作制度 （一）護理部工作制度

1．護理部工作應有明確的管理目標，有年工作計劃，月工作重點，周工作安排，并有落實措施。

2．建立健全護理管理制度

（1）制定護理工作中長期發展規劃。

（2）制定各項護理工作制度。

（3）制定各級各類護理人員職責。

（4）制定并不斷完善各科護理常規。

（5）制定護士定期考核制度。

3．成立護理質量管理組織，堅持每季度全面護理質量檢查，每月專項檢查，平時不定期抽查，并進行分析、總結，提出改進措施，檢查結果與評優掛鉤。

4．護理部每周深入到重點臨床科室，指導護理工作，參加晨會交班每周 2—3 次，定期（每季度）參加臨床科室護理業務（教學）查房。

5．堅持節假日、雙休日護士長值班查房及護士長夜值班制度，協助解決護理問題。

6．定期會議制度

（1）護理部辦公會每周 1 次；

（2）護士長例會每月 1-2 次；

（3）全院護士大會每年 1-2 次；

（4）護理質量分析會每季度 1 次。

7．組織全院性活動。

（1）每月安排信息交流活動，包括業務講座、學術交流及參加全院性業務活動。

（2）每年年終護理總結大會：總結一年護理工作、制定下一年工作計劃、表彰先進。

（3）組織每年“5.12”護士節活動：舉辦護理技術操作競賽、知識競賽、演講比賽及文體活動等。

8．制定各級護理人員培訓計劃。

（1）新護士崗前培訓計劃。

（2）畢業二年內護士輪轉計劃。

（3）各級護理人員培訓計劃。

9．護理教學工作專人負責，制定計劃、組織檢查，定期召開實習生座談會，轉科有小結和考核；進修護士有培訓計劃和考核，進修結束前做好鑒定。

10．負責全院護理科研的組織、落實、總結工作。

11．建立健全各項記錄。

（二）護理工作會議制度

1．每周一召開護理部辦公會議（科護士長參加），小結上周工作，布置本周工作。通報雙休日值班情況，科護士長匯報所分管病區存在的主要問題和本周工作重點。討論疑難問題并解決。

2．護理單元每天召開晨會，聽取夜班護士交班，對危重、疑難、特殊檢查、治療及手術病人重點交班。護士長布置當日工作，進行晨會提問。

3.護理單元每周召開護士例會，及時傳達醫院及護理部有關會議精神，并結合本科室具體情況，提出實施要求。

4．護理單元每月至少召開護士辦會一次，總結一個月的工作，安排下月工作。

5．護理單元每月召開 1 次護理質量分析會。分析、討論護理質控存在的問題，提出防范和整改措施，不斷提高護理質量。

6．每月召開全院護士長例會 1-2 次，總結階段性工作，分析護理工作中存在的問題，提出整

改措施，聽取護士長對護理部工作的意見和建議，協調解決各科室實際困難。

7．每年召開 1-2 次全院護士大會，總結工作，表彰先進，布置下階段主要工作。

（三）護理管理工作制度

1．堅持院長領導下的護理部主任負責制，護理部主任全面負責主持護理部的各項工作，副主任及護理部干事協助主任負責護理質量、教學科研等工作。

2．制定護理工作長遠規劃及發展目標，醫院護理工作年、季度工作計劃，報請院長批準后組織實施。定期向分管院長匯報護理工作，重大問題及時請示報告。

3．建立與完善各項護理工作制度、工作流程、護理質量評價標準、護理技術操作規程及護理人員工作職責，定期評價貫徹執行的效果。

4．定期深入科室，加強與科護士長、護士長之間的溝通交流，給予工作上的指導，對護士長的護理管理質量進行督導和評價。

5．定期對各科室管理、基礎和?？谱o理、消毒隔離、護理文書書寫等進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理缺陷的發生，發現問題及時解決并做好記錄。

6．制定業務培訓計劃，督促落實護士培訓，定期開展業務知識和的學習和技術操作的培訓和考核，開展繼續教育，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

7．每月統計護理工作量、壓瘡、輸液輸血反應、護理缺陷等護理工作動態報表；每月總結護理夜查房情況，及時反饋到科護士長、護士長、科室，督促及時解決。

8．關心護士工作及生活，對護士反饋的問題及時給與答復并提出解決方法。

9．加強與各職能科室的溝通和協調。

（四）職能科室工作協調制度

1．醫院成立職能科室工作協調小組，由護理分管院長任協調小組組長，成員由護理部，醫務處，藥學部，總務處等職能部門負責人及科護士長組成。

2．協調小組至少每半年召開協調會議一次，遇突發事件及時召開協調會議，解決問題。

3．相關部門應收集醫院、部門和臨床需要協調的事宜，分析存在的原因，提出需要解決的問題。

4．各部門應從醫院的大局出發，克服本部門的困難，相互協作，積極解決問題。

5．需要醫院層面解決的問題，由協調組長提交院辦公會討論研究解方案。

6．建立協調會議記錄本，認真做好會議記錄。

7．定期檢查協調部門的工作落實情況。

（五）整體護理工作制度

1．提倡“以病人為中心”的服務理念，滿足病人生理、心理、社會等方面的需要。

2．按整體護理模式制定工作計劃，實行分組護理，落實各班工作職責，確保整體護理工作的質量。

3．加強重點環節管理，實行彈性排班，滿足病人需要。

4．按護理程序及時、客觀地做好入院評估、制定落實護理措施并進行效果評價。

5．組長應參加醫生查房，對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），制定切實可行的護理計劃，其實施率達 100%。

6．認真做好健康教育（入院宣教、住院指導、出院指導），能體現中醫特色，覆蓋率達 100%。

7．責任組長檢查護理措施的落實，評估護理效果。

8．手術室開展圍手術期整體護理，做到術前、術后訪視病人。

9．加強整體護理質量評價，發現問題及時整改。整體護理的各項指標作為病區綜合評比依據之一。

10．改善服務態度，提高服務質量，病人滿意率達 95%。

（六）優質護理工作制度

1．樹立“以病人為中心”的服務理念，滿足病人身心，社會、文化等方面的需要。

2．實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

3．按照護理程序及時、客觀地做好病人的入院評估、制定有針對性的護理計劃。

4．責任護士對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），根據護理計劃采取切實可行的護理措施。

5．做好患者的健康教育，其內容能體現中醫特色，覆蓋率 100%。

6．定期評價護理效果，及時修訂護理計劃。

7．手術室開展圍手術期護理，做到術前、術后訪視病人。

8．護理部定期進行優質護理質量檢查，發現問題及時整改，不斷提高護理服務水平。

（七）護理質量檢查考評制度

1．全院護理質量考評標準，均按新制定的護理質量標準進行質量控制及考評。

2．護理部成立護理質量控制小組，實行護理部、科護士長、護士長三級質控網絡管理。

3．護理部對全院護理質量每季度全面檢查，每月專項檢查，平時隨機抽查，科護士長每周專項檢查，護士長每日重點檢查。護理部對檢查結果，在護士長例會上反饋，并提出進一步改進的措施。

4．護理部根據計劃確定檢查內容：

（1）護理工作規章制度、技術規范、工作流程。

（2）護士行為規范，病人滿意度。

（3）按等級醫院護理質量標準檢查：基礎護理、分級護理、護理技術操作、護理文書書寫、消毒隔離、急救藥品物品、護理安全及健康教育等。

5．病區護理質量綜合考評內容：

（1）護士長、季、月工作計劃完成情況。

（2）平時、月、季度質控成績。

（3）病人對護理工作滿意度。

6．護理部每季度對護士長工作質量進行檢查，并按考核標準進行考核。

二、各類各級護理人員職責 （一）

分管院長（專職副院長）職責

1．在院長直接領導下，負責醫院護理管理工作。

2．指導護理管理部門制定相關護理工作計劃、規章制度、操作規程等，督促其組織實施和落實。

3．組織護理管理部門制定護理人員培養方案，培訓計劃并組織實施。

4．組織、指導護理部開展護理科研，運用先進管理理論指導臨床護理管理。

（二）護理部主任（副主任）職責

1．在院長和業務院長領導下，負責全面的護理工作。擬定全院護理工作計劃，組織實施，并經常督促，檢查，定期總結匯報。

2．負責組織擬定護理規章制度、護理常規及護理質量標準，并嚴格督促執行，檢查指導各科室做各項護理工作，執行分級護理，開展整體護理。

3．負責擬定在職護理人員培訓計劃及落實措施，進行分層級培訓。組織全院護理人員的業務技術訓練，定期進行業務技術考核。

4．建立護理質量管理組織，定期對護理質量進行檢查、評價，促進質量達標。

5．掌握全院護理人員工作、思想、學習情況，負責院內護理人員的調配。并向院長提出護理人員升、調、獎、懲的意見。

6．對護理人員經常進行職業道德及護理安全教育，預防差錯事故的發生。對于護理人員發生的錯差事故與各科室研究共同處理。

7．指導全院開展優質護理，提高護理服務的滿意度。組織質控小組檢查護理質量。

加強對搶救危重疑難病人護理工作的指導。

8．主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況。定期組織全院護士長查房，及時解決問題。加強科學管理，提高護理質量，做到優質服務，患者至上。

9．組織檢查護生的臨床帶教工作，擬定新護理人員的輪轉計劃，安排進修護理人員的學習。

10．收集國內外護理專業發展動態，負責開展護理科研和中西醫護理技術革新，鼓勵護理人員積極撰寫論文。

11．副主任協助主任完成相應的工作。

（三）

護理部干事職責

1．在護理部主任領導下，負責分管教學、文書、檔案、及各種信息、會議的記錄、總結及對外聯系接待等工作。

2．隨同護理部主任檢查各護理單元規章制度執行情況及護理技術操作質量和工作質量。

3．正確、全面地提供醫院護理工作的各種信息和護理部決策執行情況，及時意見反饋。

4．協助護理部主任協調各科室之間工作，當好參謀，起到承上啟下的作用。

5．負責護理部內部事務，整理、保管各種資料，安排護士長夜班總值班。

6．負責安排臨床教學和實習生、進修生的管理，協助護理部主任搞好全院護士的在職教育。安排全院護士理論操作考試。

7．負責物資的請領、保管及護理部主任安排的其它工作。

（四）整體護理病房護士長職責

1．在護理部主任，科護士長領導和科主任的業務指導下，根據護理部和科內工作計劃及整體護理要求，制定本病區具體計劃，并組織實施。

2．負責檢查本病區的護理工作，參加指導危重及搶救病人的護理，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，加強醫護配合，嚴防差錯事故。

3．嚴格并模范執行護理宗旨，以病人為中心，對病人實行整體護理。

4．按整體護理要求，充分利用人力，合理排班，按職稱上崗，把工作落實到實處。

5．認真搞好模式病房管理工作，并負責指導檢查責任護士的各項工作及完成對危重病人制定合理計劃及評估工作。

6．組織本病房護理查房，正確評價護理診斷和措施，督促責任組長和護士做好病人的心理護理，開展健康教育。

7．在整體護理進行過程中，加強學習，不斷的總結經驗，按護理部制訂的模式病房護理質量考核標準，定期檢查，提高護理質量，提高全體護士的中醫基礎護理和?？谱o理水平。

8．隨同科主任查房，參加科內會診及大手術或新開展的手術前疑難病例、死亡病例的討論。

9．負責本病區護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。

10．組織領導護理人員業務學習、技術訓練，學習中醫護理知識，積極開展新技術、新業務及護理科研工作。

11．負責管理好病房，包括：病區環境的整潔、安靜、安全；病人和陪客及探視人員的組織管理；各類儀器、設備、藥品的管理。

12．負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師和有經驗、有教學能力的護士擔任帶教工作。

13．督促檢查衛生員，做好清潔員和消毒隔離工作。

14．定期召開工休會，聽取對醫療、護理及飲食等方面的意見，研究改進病房的工作。

（五）整體護理病房護理組長職責

1．在護理部、病區護士長的領導下及主管護士業務指導下進行工作。

2．負責制訂模式病房責任組的護理工作計劃，共同或督促責任護士完成各項護理工作，提高

護理質量，發現問題及時解決。

3．認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時的完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，防止醫療事故的發生。

4．負責責任護士業務及技術上的指導與幫助和責任護士共同完成疑難、危重病人的護理病例書寫。

5．指導責任護士做好心理護理，幫助病人解決實際困難，督促、檢查、評估責任護士實施健康教育的質量。

6．應用護理程序對病情進行評估，確定護理診斷，制定護理目標計劃和措施，負責下護囑。

7．組織并參與護理查房、危重、疑難病人的護理討論。組織并指導責任護士及實習護生開展教學查房，并結合實例對有關病例方面的知識進行講解。

8．積極帶領并組織責任護士學習新業務、心技術、不斷提高業務水平，護理操作技能，為病人提供優質服務。

9．協助護士長制訂病區科研計劃，并組織實施。協助病房管理，物質請領、保管工作。

（六）整體護理病房護士職責

1．在護士長的領導下和責任組長的指導下進行工作。

2．認真做責任護士工作，在責任組長的指導下應用護理程序參加制定所管病人的護理計劃。

3．負責向病人介紹環境、制度、幫助病人熟悉環境，解決困難。

4．具體實施護理計劃，執行醫囑、護囑。完成臨床護理治療等各項工作，做好記錄與交接班，保證護理計劃的連續性。實行護囑交接班。

5．按整體護理要求，做好基礎護理，生活護理，心理護理，?？谱o理，深入病房，密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生。

6．定期組織病人學習，集中宣教，并搜集意見，做好入院介紹，自我介紹，出院指導，并做好記錄。

7．協助醫師進行各項診療工作，負責采集各項檢驗標本，負責病人外出檢查。

辦理入、出院、轉科手續及有關登記工作。

（七）優質護理病區護士長職責

1．在護理部領導和科護士長、科主任的領導下，根據護理部“優質護理服務的實施方案”制定病區優質護理具體工作計劃，并組織實施。

2．掌握病區重點病人情況和需求，依據護理人員能力和專業水平合理安排人員，為患者提供責任制整體護理服務，確?；A護理落到實處。

3．堅持護理服務項目公示，分級護理項目上墻公示，讓病人了解服務內容。

4．定期檢查責任護士的工作，召開病人的工體座談會，進行質量評估，促進質量持續改進，不斷完善病房管理工作和護理工作流程。

5．隨同科主任查房，參與科內會診及病例討論，加強醫護配合。

6．組織本病區護理查房、護理會診和疑難護理病歷討論，積極開展護理“三新項目”及科研工作。

7．組織開展全科護理人員的業務學習、技術培訓及考核。

8．根據護理人員工作的質和量，進行績效評價，實行有效的獎懲制度，不斷提高護理人員的工作積極性。

9．負責指導和管理實習、進修人員，安排負責病人的臨床護理工作。

10．定期開展病人滿意度的調查，不斷優化工作流程，提高病人滿意度。

11．定期對工作進行總結、分析，吸取經驗，提高病區管理水平，提高病人滿意度。

（八）優質護理病區責任護士職責

1．在護士長領導下，為患者提供連續、全程、無縫的護理服務，確?；A護理落到實處。

2．每名責任護士負責患者數量不超過 8 人，負責病人的基礎護理和?？谱o理工作，積極開展

中醫辨證施戶。

第三篇：護理規章制度及崗位職責(修改)2012.12

目錄

一、護理管理工作制度

（一）護理部工作制度………………………………………………………………1

（二）護理工作會議制度……………………………………………………………2

（三）護理管理工作制度……………………………………………………………2

（四）職能科室工作協調制度………………………………………………………3

（五）整體護理工作制度……………………………………………………………3

（六）優質護理工作制度……………………………………………………………4

（七）護理質量檢查考評制度………………………………………………………4

（八）技術準入制度…………………………………………………………………4

（九）分級護理制度…………………………………………………………………5

（十）危重病人搶救制度……………………………………………………………7

（十一）護理查對制度………………………………………………………………7

（十二）護理文書書寫制度…………………………………………………………10

（十三）護理值班交接班制度………………………………………………………11

（十四）護理安全（不良）事件主動報告和管理制度………………………………12

（十五）搶救及特殊事件報告制度…………………………………………………13（十六）患者標識及識別管理制度…………………………………………………13（十七）患者轉科交接登記制度及流程……………………………………………14（十八）壓瘡風險評估與報告制度…………………………………………………15（十九）住院患者跌倒、墜床等意外事件管理、報告制度…………………………16（二十）護理過失、缺陷管理制度…………………………………………………17（二十一）護理投訴處理制度………………………………………………………18（二十二）特殊護理操作告知制度…………………………………………………18（二十三）護理業務（教學）查房制度………………………………………………19（二十四）護理病例討論制度………………………………………………………19（二十五）護理會診制度……………………………………………………………19（二十六）節假日、雙休日護士長值班及護士長夜值班制度……………………20（二十七）護理人員考核制度………………………………………………………20（二十八）護理人員繼續教育制度…………………………………………………21（二十九）護理人員分級培訓制度…………………………………………………21（三十）護士崗前培訓制度…………………………………………………………21（三十一）實習護生管理制度………………………………………………………22（三十二）進修護士管理制度………………………………………………………23（三十三）病區管理制度……………………………………………………………23（三十四）病區安全管理制度………………………………………………………24（三十五）病區護理排班制度………………………………………………………24（三十六）護士站工作制度…………………………………………………………25（三十七）治療室工作制度…………………………………………………………25（三十八）治療室消毒隔離制度……………………………………………………26（三十九）搶救室工作制度…………………………………………………………26（四十）病區醫療儀器及設備的安全使用與保管制度……………………………26（四十一）病區搶救藥品、器械管理制度…………………………………………27（四十二）病區藥品安全管理制度…………………………………………………27（四十三）病區毒、麻藥品管理制度………………………………………………27（四十四）病區醫院感染管理制度…………………………………………………28（四十五）病區消毒隔離制度………………………………………………………29（四十六）病區醫療廢物分類管理制度……………………………………………30（四十七）病區財產物資管理制度…………………………………………………30（四十八）病員管理制度……………………………………………………………31（四十九）病區探視、陪伴管理制度………………………………………………31（五十）病區工休座談會制度………………………………………………………32（五十一）門診護理工作制度………………………………………………………32（五十二）急診科護理工作制度……………………………………………………32（五十三）注射室工作制度…………………………………………………………33（五十四）注射室消毒隔離制度……………………………………………………33（五十五）輸液室工作制度…………………………………………………………34（五十六）換藥室工作制度…………………………………………………………34（五十七）換藥室消毒隔離制度……………………………………………………35（五十八）ICU護理工作制度………………………………………………………35（五十九）ICU消毒隔離制度……………………………………………………36（六十）手術室工作制度……………………………………………………………36（六十一）手術室消毒隔離制度……………………………………………………37（六十二）消毒供應中心工作制度…………………………………………………37（六十三）消毒供應中心消毒隔離制度……………………………………………38（六十四）內鏡室工作制度…………………………………………………………38（六十五）內鏡室消毒隔離制度……………………………………………………39（六十六）、健康體檢中心工作制度………………………………………………40

二、各類各級護理人員職責

（一）分管院長（專職副院長）職責………………………………………………40

（二）護理部主任（副主任）職責……………………………………………………40

（三）護理部干事職責……………………………………………………………41

（四）科護士長職責…………………………………………………………………41

（五）整體護理病房護士長職責……………………………………………………42

（六）整體護理病房護理組長職責…………………………………………………43

（七）整體護理病房護士職責………………………………………………………43

（八）優質護理病區護士長職責……………………………………………………44

（九）優質護理病區責任護士職責…………………………………………………44

（十）優質護理病區護理員職責……………………………………………………45

（十一）病區護士長（副護士長）職責……………………………………………45

（十二）急診科護士長（副護士長）職責……………………………………………46

（十三）ICU護士長（副護士長）職責………………………………………………46

（十四）門診部護士長（副護士長）職責……………………………………………47

（十五）手術室護士長（副護士長）職責……………………………………………47（十六）消毒供應中心護士長（副護士長）職責……………………………………48（十七）健康體檢中心護士長職責…………………………………………………49（十八）夜值班護士長職責…………………………………………………………49（十九）病區護士職責………………………………………………………………49（二十）責任護士職責………………………………………………………………50（二十一）教學護士職責……………………………………………………………50（二十二）急診科護士職責…………………………………………………………50（二十三）注射室護士職責…………………………………………………………51（二十四）輸液室護士職責…………………………………………………………51（二十五）換藥室護士職責…………………………………………………………52（二十六）ICU護士職責……………………………………………………………52（二十七）門診護士職責……………………………………………………………52（二十八）手術室護士職責…………………………………………………………53（二十九）消毒供應中心護士職責…………………………………………………53（三十）內鏡室護士職責……………………………………………………………54（三十一）健康體檢中心護士職責………………………………………………54（三十二）主任（副主任）護師職責…………………………………………………54（三十三）主管護師職責……………………………………………………………55（三十四）護師職責…………………………………………………………………55（三十五）護士職責…………………………………………………………………56（三十六）專科護士職責……………………………………………………………56（三十七）N0級護士工作職責……………………………………………………57（三十八）N1級護士工作職責……………………………………………………57（三十九）N2級護士工作職責……………………………………………………57（四十）N3級護士工作職責………………………………………………………57（四十一）N4級護士工作職責……………………………………………………58

一、護理管理工作制度

（一）護理部工作制度

1．護理部工作應有明確的管理目標，有年工作計劃，月工作重點，周工作安排，并有落實措施。

2．建立健全護理管理制度

（1）制定護理工作中長期發展規劃。（2）制定各項護理工作制度。（3）制定各級各類護理人員職責。（4）制定并不斷完善各科護理常規。（5）制定護士定期考核制度。

3．成立護理質量管理組織，堅持每季度全面護理質量檢查，每月專項檢查，平時不定期抽查，并進行分析、總結，提出改進措施，檢查結果與評優掛鉤。

4．護理部每周深入到重點臨床科室，指導護理工作，參加晨會交班每周2—3次，定期（每季度）參加臨床科室護理業務（教學）查房。

5．堅持節假日、雙休日護士長值班查房及護士長夜值班制度，協助解決護理問題。

6．定期會議制度

（1）護理部辦公會每周1次；（2）護士長例會每月1-2次；（3）全院護士大會每年1-2次；（4）護理質量分析會每季度1次。7．組織全院性活動。

（1）每月安排信息交流活動，包括業務講座、學術交流及參加全院性業務活動。

（2）每年年終護理總結大會：總結一年護理工作、制定下一年工作計劃、表彰先進。

（3）組織每年“5.12”護士節活動：舉辦護理技術操作競賽、知識競賽、演講比賽及文體活動等。

8．制定各級護理人員培訓計劃。（1）新護士崗前培訓計劃。（2）畢業二年內護士輪轉計劃。（3）各級護理人員培訓計劃。9．護理教學工作專人負責，制定計劃、組織檢查，定期召開實習生座談會，轉科有小結和考核；進修護士有培訓計劃和考核，進修結束前做好鑒定。

10．負責全院護理科研的組織、落實、總結工作。11．建立健全各項記錄。

（二）護理工作會議制度

1．每周一召開護理部辦公會議（科護士長參加），小結上周工作，布置本周工作。通報雙休日值班情況，科護士長匯報所分管病區存在的主要問題和本周工作重點。討論疑難問題并解決。

2．護理單元每天召開晨會，聽取夜班護士交班，對危重、疑難、特殊檢查、治療及手術病人重點交班。護士長布置當日工作，進行晨會提問。

3.護理單元每周召開護士例會，及時傳達醫院及護理部有關會議精神，并結合本科室具體情況，提出實施要求。

4．護理單元每月至少召開護士辦會一次，總結一個月的工作，安排下月工作。

5．護理單元每月召開1次護理質量分析會。分析、討論護理質控存在的問題，提出防范和整改措施，不斷提高護理質量。

6．每月召開全院護士長例會1-2次，總結階段性工作，分析護理工作中存在的問題，提出整改措施，聽取護士長對護理部工作的意見和建議，協調解決各科室實際困難。

7．每年召開1-2次全院護士大會，總結工作，表彰先進，布置下階段主要工作。

（三）護理管理工作制度

1．堅持院長領導下的護理部主任負責制，護理部主任全面負責主持護理部的各項工作，副主任及護理部干事協助主任負責護理質量、教學科研等工作。

2．制定護理工作長遠規劃及發展目標，醫院護理工作年、季度工作計劃，報請院長批準后組織實施。定期向分管院長匯報護理工作，重大問題及時請示報告。

3．建立與完善各項護理工作制度、工作流程、護理質量評價標準、護理技術操作規程及護理人員工作職責，定期評價貫徹執行的效果。

4．定期深入科室，加強與科護士長、護士長之間的溝通交流，給予工作上的指導，對護士長的護理管理質量進行督導和評價。5．定期對各科室管理、基礎和專科護理、消毒隔離、護理文書書寫等進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理缺陷的發生，發現問題及時解決并做好記錄。

6．制定業務培訓計劃，督促落實護士培訓，定期開展業務知識和的學習和技術操作的培訓和考核，開展繼續教育，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

7．每月統計護理工作量、壓瘡、輸液輸血反應、護理缺陷等護理工作動態報表；每月總結護理夜查房情況，及時反饋到科護士長、護士長、科室，督促及時解決。

8．關心護士工作及生活，對護士反饋的問題及時給與答復并提出解決方法。9．加強與各職能科室的溝通和協調。

（四）職能科室工作協調制度

1．醫院成立職能科室工作協調小組，由護理分管院長任協調小組組長，成員由護理部，醫務處，藥學部，總務處等職能部門負責人及科護士長組成。

2．協調小組至少每半年召開協調會議一次，遇突發事件及時召開協調會議，解決問題。

3．相關部門應收集醫院、部門和臨床需要協調的事宜，分析存在的原因，提出需要解決的問題。

4．各部門應從醫院的大局出發，克服本部門的困難，相互協作，積極解決問題。

5．需要醫院層面解決的問題，由協調組長提交院辦公會討論研究解方案。6．建立協調會議記錄本，認真做好會議記錄。7．定期檢查協調部門的工作落實情況。

（五）整體護理工作制度

1．提倡“以病人為中心”的服務理念，滿足病人生理、心理、社會等方面的需要。

2．按整體護理模式制定工作計劃，實行分組護理，落實各班工作職責，確保整體護理工作的質量。

3．加強重點環節管理，實行彈性排班，滿足病人需要。

4．按護理程序及時、客觀地做好入院評估、制定落實護理措施并進行效果評價。5．組長應參加醫生查房，對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），制定切實可行的護理計劃，其實施率達100%。

6．認真做好健康教育（入院宣教、住院指導、出院指導），能體現中醫特色，覆蓋率達100%。

7．責任組長檢查護理措施的落實，評估護理效果。

8．手術室開展圍手術期整體護理，做到術前、術后訪視病人。

9．加強整體護理質量評價，發現問題及時整改。整體護理的各項指標作為病區綜合評比依據之一。

10．改善服務態度，提高服務質量，病人滿意率達95%。

（六）優質護理工作制度

1．樹立“以病人為中心”的服務理念，滿足病人身心，社會、文化等方面的需要。

2．實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

3．按照護理程序及時、客觀地做好病人的入院評估、制定有針對性的護理計劃。

4．責任護士對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），根據護理計劃采取切實可行的護理措施。

5．做好患者的健康教育，其內容能體現中醫特色，覆蓋率100%。6．定期評價護理效果，及時修訂護理計劃。

7．手術室開展圍手術期護理，做到術前、術后訪視病人。

8．護理部定期進行優質護理質量檢查，發現問題及時整改，不斷提高護理服務水平。

（七）護理質量檢查考評制度

1．全院護理質量考評標準，均按新制定的護理質量標準進行質量控制及考評。

2．護理部成立護理質量控制小組，實行護理部、科護士長、護士長三級質控網絡管理。

3．護理部對全院護理質量每季度全面檢查，每月專項檢查，平時隨機抽查，科護士長每周專項檢查，護士長每日重點檢查。護理部對檢查結果，在護士長例會上反饋，并提出進一步改進的措施。

4．護理部根據計劃確定檢查內容：（1）護理工作規章制度、技術規范、工作流程。（2）護士行為規范，病人滿意度。

（3）按等級醫院護理質量標準檢查：基礎護理、分級護理、護理技術操作、護理文書書寫、消毒隔離、急救藥品物品、護理安全及健康教育等。

5．病區護理質量綜合考評內容：

（1）護士長、季、月工作計劃完成情況。（2）平時、月、季度質控成績。（3）病人對護理工作滿意度。

6．護理部每季度對護士長工作質量進行檢查，并按考核標準進行考核。

（八）技術準入制度

為加強護士執業管理，提高護理質量，保障醫療和護理安全，特制定制度如下：

1．凡在我院工作的護理人員，必須通過衛生部統一執業考試，取得《中華人民共和國護士執業證書》。未經護士執業注冊者不得從事護士工作。

2．護理員只能在護士的指導下從事臨床生活護理工作。

3．護士在執業中應當正確執行醫囑，觀察病人的身心狀態，對病人進行科學的護理。遇緊急情況應及時通知醫生并配合搶救，醫生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。

4．護士執業必須遵守職業道德和醫療護理工作的規章制度及技術規范。5．非取得《中華人民共和國護士執業證書》的護理人員，由醫院予以繳銷。6．護士執業違反醫療護理規章制度及技術規范的，由醫院護理部視情節予以警告、責令改正、終止在本院執業，并上報衛生行政部門中止其注冊直至取消其注冊。

（九）分級護理制度

1．醫護人員依據患者病情和生活自理能力確定患者的護理級別，并根據患者的病情變化進行動態調整。

2．護理級別分特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。3．護士根據護理級別放置床頭、一覽表標示。4．護士長依據護理級別配置護理人員，按時巡視病人。5．根據護理級別給予基礎護理、?？谱o理、實施安全護理。6．根據醫囑正確實施治療，給藥措施。7．提供護理相關的健康指導。

特級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。特級護理患者的護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，專人護理；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量，記錄出入液量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

一級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。一級護理患者的護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

二級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。二級護理患者的護理要點：

（1）每２小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

三級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。三級護理患者的護理要點：

（1）每３小時巡視關著，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

（十）危重病人搶救制度

1．參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度，醫生來到之前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測血壓，建立靜脈通道，行人工呼吸和胸外心臟按壓、止血等。并及時提供診斷依據。

2．嚴密觀察病情，及時詳細記錄，用藥處理要準確，對危重病患者就地搶救，待病情穩定后方可移動。

3．嚴格執行交班制度和查對制度，對病情變化，搶救經過，各種用藥等要詳細交班及記錄，所有藥品的空安剖，須經二人核對后方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復述和確認。

4．及時與患者家屬及單位聯系。

5．搶救完畢，做好搶救記錄、登記，搶救器材用后及時消毒、及時補充，定點放置，定人保管，以保證應急使用。

6．因搶救急、危患者，未能及時書寫護理記錄的，有關護理人員應當在搶救結束６小時內據實補記，并加以注明。

7．病區護士長應掌握危重病人病情，親自參加并指導技術操作，隨時解決疑難問題。

8．各病區危重病人應及時報告科護士長?？谱o士長應檢查危重病人護理情況，給予具體指導。

9．科護士長將分管病區危重、死亡病人及時報告護理部并進行登記。10．對各病區所有危重、死亡病歷，科護士長和護士長必須認真審閱，并簽全名。

11．護士長應參加科室內組織的死亡病例討論，對特殊病例同時可作為護理討論病例。

（十一）護理查對制度

1．醫囑查對制度

（1）醫囑由微機錄入后應做到班班查對，經兩人核對無誤后簽名并執行。（2）臨時醫囑應記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑必須問清后方可執行。

（3）搶救病人時，醫生傳達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空剖瓶，經檢查核對后再棄去，搶救病人結束后須督促醫師及時補開醫囑。

（4）查對醫囑每日一次，核對后簽全名。每周總對醫囑，護士長參加，核對結果登記并簽全名。

2．服藥、注射查對制度

（1）服藥、注射前必須嚴格執行“三查八對二看一注意”，即三查：操作前、中、后檢查；八對：核對床號、姓名、藥名、用法、劑量、濃度、時間、和有效期；二看：操作前看藥物配伍禁忌表、藥物說明書；一注意：注意患者用藥后反應。

（2）應注意檢查藥品質量、標簽、生產日期、有效期、批號等，如不符合要求過標簽不清不得使用。

（3）擺藥后須經第二人核對方可執行，發藥時須待病人服下方可離開，并觀察用藥后的效果及反應。

（4）過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應做過敏試驗，使用毒、麻、限制藥時認真核對，并保留按剖或廢貼，數種藥物同時用應注意有 無配伍禁忌。

（5）發藥、注射前必須核對床號，詢問病人姓名，正確無誤后方可執行。（6）發藥、注射時均需帶服藥單及注射單，若病人提出疑問應及時查對，核對無誤后方可執行。

（7）藥物過敏試驗陽性者及時在床頭、病歷、體溫單上做好標記。并告知病人及家屬。

3．輸液查對制度（1）嚴格執行查對制度。

（2）認真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標明時間。

（3）備藥前檢查藥液瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質，同時注意批號、有效期，如不符合要求或標簽不清不得使用。

（4）使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內有無細小顆粒，渾濁、變色等。

（5）易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物過敏史，使用前應做過敏試驗，皮試（—）方可執行，有過敏史者嚴禁做皮試。

（6）輸液時如病人提出疑問，應及時查對，核實無誤后方可執行。（7）建立輸液巡視卡，按時巡視，查看輸液速度，掌握用藥后的反應及效果以及局部情況，危重病人、7歲以下小兒及特殊藥物應記錄輸液滴數，輸液滴數符合病情需要。

（8）門診輸液時如病人自行中斷治療，再次輸液時應重新經本院醫生診治，開據治療單方可執行。

4．輸血查對制度

（1）配血標本前須準確填寫病區、病人姓名、床號、住院號，并將化驗單上的聯號貼于試管。

（2）抽血時必須將試管連同輸血申請單，攜至病人處，核對床號、姓名、標本聯號后方可采血。

（3）有兩個以上病人同時配血時，必須分開進行。

（4）送血標本和取血必須由醫生、護士進行，不得交由病人或病人家屬送取。

（5）取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型及助血員血型、血瓶號和核對交叉試驗結果，確實無誤后方可取血。

（6）檢查采血日期，注意血液內有無學凝塊，血袋有無裂痕。（7）輸血前必須經兩人核對無誤后簽名及時間方可執行。（8）輸血前再次核對床號、姓名。

（9）輸血時，兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對姓名、性別、年齡、住院號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血并記錄。

（10）開始輸血時速度宜慢，床邊觀察1 0分鐘后方可離去，在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，如有反應立即停止輸血，一邊作相應處理，一邊通知血庫重新檢驗，交叉配血。

（11）輸血完畢應保留血袋至次日，由專人回收。5．手術查對制度

（1）接患者前檢查手術推車性能是否完好。

（2）接患者時檢查腕帶項目填寫是否齊全，并與病房護士及患者共同核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、術前準備情況（更衣、胃腸道準備、皮膚準備、有無假牙及松動的牙齒、首飾是否取下、術中用物、備血）、術前用藥、生化檢查（尤其是血常規及出凝血時間）、心電圖、影像資料、手術麻醉同意單是否已簽字等，與病房護士做好交接，填寫“患者手術交接記錄”，并簽字確認。

（3）入手術室后，洗手護士與洗手醫生、麻醉師、患者在麻醉開始前核對，再次確認手術部位及體表標識，切皮前再次查對。

（4）巡回護士在手術前應檢查手術物品是否到位，各種器械、儀器性能保證完好，確保手術順利完成。

（5）滅菌物品及一次性物品的查對：包裝的完整性、品名、規格、生產日期、滅菌日期、有效日期、滅菌標識、合格證。

（6）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前、縫合前、手術完畢時，清點所有敷料器械、縫針、線圈等數量，并認真登記。術中增加的用物及時登記。

（7）用藥與輸血應按臨床科室規定，認真做好三查八對二看一注意。（8）手術標本由洗手護士留取，巡回護士妥善安置登記。白班核查一次，送前再次核查，由專人負責送檢。

（9）外送器械入手術室的查對：廠家送器械時查對驗收情況、器械名稱、數量、合格證并填寫清單；手術前、手術中、手術后核查數量；手術后與器械班交接數量；器械班與廠家交接數量。

（10）各班交接時認真清點搶救急診器材及規定的清點物品，并作記錄簽名。

（11）術后查對：皮膚的完整性、各引流管的在位情況、肢體的功能情況。（12）術中執行口頭醫囑時，一定要向手術醫生、麻醉醫生復誦一遍，核對 無誤后方可執行，并保留安剖，術后及時補下醫囑。

（13）術后查對手術物品。6．飲食查對制度

（1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標記，查對病人床號、姓名、飲食種類，并向病人宣教治療膳食的臨床意義。

（2）發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）開餐前在病人床頭再核對一次。

（4）對禁食病人，應在飲食單和床尾設有醒目標記，并告知病人或家屬禁食的原因和時限。

（5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

（十二）護理文書書寫制度

1．護理文書是指護士在護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者健康問題，以及執行醫囑，護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

2．護士書寫護理文書要符合衛生部和安徽省衛生廳病歷書寫規范要求。3．病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

4．病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

5．新入院患者需填寫護理評估記錄單；危重病人填寫危重患者護理記錄單；一般住院患者發生病情變化或需要記錄時，填寫內科（外科）住院患者護理記錄單。

6．患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

7．病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

8．病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

9．實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本醫療機構指定的護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆修改。

10．病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。11．對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病 無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

12．因搶救危重患者未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據實補記。

13．護理人員應妥善保管好護理文書，防止丟失。

（十三）護理值班交接班制度

1．值班人員必須堅守崗位，認真履行崗位職責，保證各項治療、護理工作及時準確進行，不得自行換班。

2．接班者必須提前15分鐘到崗，接班者未到崗或未交接清楚之前，交接者不得離開崗位。

3．值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫各項護理記錄，處理好用過的物品，遇有特殊情況，必須詳細交班。

4．白班須為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、常用器械、被服類等，以便夜班工作。

5．交班中發現病情、治療、器械用品等交代不清，應立即查問，接班時發現問題應由交班者負責，接班后發現問題，則應由接班者負責。

6．早晨集體交接班應認真嚴肅地聽取夜班交班、規范站位，夜班護士應脫稿交班，并做到護理記錄寫清楚，口頭交班講清楚，床頭交班看清楚，下班之前交代清楚。

7．白班、小夜班、大夜班下班前均應進行床頭、口頭和書面交班，各班交接班時，應巡視病房，床邊交接，對危重病人進行重點交接。

8．交班內容

（1）住院病人總數、出入院、轉院、轉科、分娩、手術、危重、死亡人數及新病人、危重、搶救病人、手術前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動的病人。

（2）醫囑執行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本的采集和各種處置完成情況，對尚未完成需下一班繼續完成的工作應向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定，引流情況及輸液情況等。

（4）常備、貴重、急救藥品及物品、器械等的數量及效能，應詳細交接班并簽名。

（5）交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、舒適，并檢查各項制度落實情況。

（十四）護理安全（不良）事件主動報告和管理制度

1．護士長有計劃的定期組織本科護理人員學習相關的法律法規，開展醫療安全教育活動。在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。避免護理安全（不良）事件/意外

2．一旦發生護理不良事件，應本著實事求是的態度，即時按程序如實上報，不得隱瞞，護理部建立護理不良事件登記本。

3．一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取補救措施，將對患者的損害降至最低。當事者24小時內填報《護理不良事件主動登記表》，簽字后上報護理部。

4．嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取補救措施，將對患者的損害降至最低。必要時申請組織全院多科室進行搶救、會診，同時匯報主管院領導、醫務處、護理部、質量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時，當事科室應在6小時內填報《護理不良事件主動登記上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

5．不良事件包括：不可避免發生的壓瘡、跌倒、墜床、自殺、燙傷、被偷盜、患者外出未歸及未產生后果的護理缺陷差錯等。

6．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

7．責任護士認真填寫“護士不良事件報告單”，記錄發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。

8．護士長對事件發生的過程及時調查，調查事件發生的原因，組織科內討論會，分析工作流程及管理方面存在的問題，提出改進意見或方案，報護理部。

9．科護士長參與事件的分析會，提出建設性意見，并督促整改。

10．護理部對發生的護理不良事件，組織護理質量管理組對事件進性討論、分析，完善管理制度和工作流程。

11．護理安全（不良）事件主動報告免罰及獎勵 護理部討論減輕或免于處罰。

（2）對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。（3）對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

（1）對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經

（十五）搶救及特殊事件報告制度

各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時，應及時向醫院有關部門及院領導報告，以便醫院能夠隨時掌握院內患者情況，協調各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效的臨床搶救和治療。

1．需報告的重大搶救及特殊病例：（1）涉及災害事故、突發事件所致的死亡；

（2）知名人士、保健對象、外籍、境外人士的搶救；（3）本院職工的搶救；

（4）涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療及搶救；（5）特殊及危重病例的醫療及搶救；（6）大型活動及其他特殊情況中出現的患者；（7）突發甲類及乙類傳染病患者。2．應報告的內容：

（1）災害事故、突發事件的發生時間、地點、傷亡人數及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷病亡的原因、傷病員的傷情、病情、預后、采取的搶救措施等。

（2）大型活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的醫療措施等。

（3）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預后等。

3．報告程序及時限：

（1）參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院有關部門報告。參加院前、急診及住院患者搶救的醫務人員向醫務處、護理部報告；節假日、夜間向院總值班報告。

（2）護理部接到報告后應在十分鐘向分院領導報告。

（十六）患者標識及識別管理制度 一、一般病人標識及識別

1．將“腕帶”作為手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者重要標識。（1）對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用腕帶標識，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。

（2）在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、兒童等患者使用“腕帶”，作 為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。

（3）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區 床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，填入“腕帶”的識別信息必須經兩名醫護人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

2．在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）

3．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

4．完善關鍵流程的患者識別措施，在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

（1）急診與病房、手術室、ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。

（2）手術與病房、ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。

二、手術病人及部位識別

1．術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、年齡、手術名稱、手術部位）。

2．在患者手腕上戴上腕帶，表明床號、姓名、手術名稱，雙側手術部位注明左、右。

3．患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查術前準備情況。

4．手術病人確認程序

（1）接病人時，當班護士和手術室人員共同核對腕帶資料，雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥，確認無誤后雙方在《手術患者交接記錄》簽字，將患者送到手術室。

（2）手術室巡回護士核對簽字。（3）麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

（4）手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），并主動邀請患者參與認定，確認無誤后簽字。

（十七）患者轉科交接登記制度及流程

1．患者轉科交接登記制度

（1）對需要轉科治療的患者，由醫生評估患者的病情，開具轉科醫囑，并 將風險及注意事項告知患者或家屬。

（2）根據轉科醫囑，護士通知轉入科室做好準備，約定轉入時間，通知患者做好準備。

（3）危重患者護士和（或）醫生護送，隨帶患者病歷、未用的液體至轉入病房，做好床頭交接班。

（4）保證轉運工具功能完好，確?；颊咴谵D運過程中安全，酌情備帶相應急救物品及藥品。

（5）轉入科室在接到患者轉科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。（6）患者入科時，護士主動迎接并妥善安置患者至準備的床位。（7）轉出、轉入科室認真評估患者，必須做到六交清：即患者病歷資料交清，患者生命體征交清，患者治療交清，患者身上各種導管交清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清。

（8）交接完畢，交接雙方在交接記錄單上簽字確認。交接記錄單保存于患者的病歷內。

2．轉科交接流程

急診、病房、手術室、ICU之間患者交接必須有如下具體措施：

（1）急診與手術室轉接患者：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的門診病歷、入院病歷；認真與手術室護士交接，內容包括患者一般情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整狀況、出血狀況、引流狀況等，填寫急診與手術室患者轉科交接記錄，無誤后方可離開。

（2）急診與病房轉接患者：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的門診病歷、入院病歷；認真與病房護士交接，內容包括患者姓名、性別、年齡診斷、意識狀況、生命體征、皮膚完整狀況及治療、護理、用藥情況等，填寫與病房交接記錄，無誤后方可離開。

（3）病房與手術室轉接患者：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室患者轉科交接記錄，無誤后方可離開。

（4）手術室與病房、ICU轉接患者：手術后，手術室護士認真與病房、ICU做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房、ICU患者轉科交接記錄，無誤后方可離開。

（十八）壓瘡風險評估與報告制度

1．壓瘡風險評估：

（1）嚴格執行《壓瘡診療與護理規范》。（2）積極評估病人的情況是預防壓瘡的關鍵一步，對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，預防壓瘡的發生。

（3）患者入院后針對患者的病情對易發生壓瘡風險的患者進行壓瘡風險評估，累計得分18—22分為輕度危險，每周評估1次，為期4周，如4周后仍為輕度或轉為正常則每3個月再進行評估；14—17分為中度危險，每3天評估一次；10-13分為高度危險，每3天評估1次；≤9分為極高度危險，每3天評估1次。當患者評分≤22分時及時采取相應的措施；≤13分時，上報護理部。

（4）院外帶入的壓瘡，需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、制定相應的護理措施，科護士長督促指導，并報護理部。

2．壓瘡風險上報制度：

（1）凡重危、長期臥床、活動受限、強迫體位、固定水腫、極度消耗、大小便失禁等易發生壓瘡的高?；颊咴谌朐簳r當班責任護士對患者進行壓瘡風險評估，填寫壓瘡評估表，≤13分時，上報護理部，建立壓瘡預防翻身記錄卡。

（2）護士長查看患者受壓處皮膚情況，指導和督促預防措施的落實。（3）加強預防壓瘡患者的基礎護理，并納入重點護理和監控程序，按時翻身。

（4）由于病情所致，護理人員對患者做了大量的護理工作，患者仍發生壓瘡，稱“難免壓瘡”，“難免壓瘡”可不定為護理缺陷，但仍需積極護理。

（5）由于護理不當發生壓瘡，依據護理制度規定定性為護理事件，根據情節輕重扣除該病區護理質控分。

（6）如發現病區隱瞞不報，除扣除該病區護理質控分，追究護士長責任。

（十九）住院患者跌倒、墜床等意外事件管理、報告制度

1．護士長有計劃定期組織本科護理人員學習相關的法律法規，開展醫療護理安全教育活動。

2．護理人員遵守職業道德，認真履行職責，做好告知義務。

3．加強對病人巡視，對新、危、急、重、行動不便等病人給予充分的評估，對高危病人填寫跌倒、墜床風險評估表，采取預見性防護措施，防止跌倒、墜床等意外事件的發生。

4．加強病人及陪客的安全教育，履行告知提示義務，保障病人安全。5．患者一旦發生跌倒、墜床等意外事件，當班護士立即上報科室護士長、科主任，及時采取補救措施。

6．護士長上報護理部，內容包括：跌倒、墜床等意外事件發生的具體時間、地點、經過、原因及處置情況，對患者造成的影響和采取的補救措施。7．護士長針對所發生的意外事件，組織科內進行討論，找出問題的原因，制定整改措施，做到預防為主。

8．護理部對發生的意外事件進行調查，組織討論，分析原因，加強管理，完善措施。

9．鼓勵主動報告，堅持非處罰性主動報告的原則，促進不良事件的良性轉歸。

（二十）護理過失、缺陷管理制度

1．護理過失登記報告制度

（1）各科室建立專業登記本，及時登記護理過失，并妥善保管。（2）登記工作由指定的專人或護士長進行

（3）登記內容：造成護理過失的原因、時間、經過、當事人姓名及其認識、定性、處理情況等。

（4）每季度對登記本的內容進行分析、歸類，找出護理工作中薄弱環節，制定改進措施。

（5）發生護理過失（差錯、事故）后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降到最低的程度。

（6）當事人要立即向科主任、護士長匯報，重點護理過失護士長要逐級上報發生過失的經過、原因、后果，24小時內上報護理部和醫務部。

（7）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫療事故爭議，醫患雙方當場對實物進行封存，妥善保存。

（8）對已發生的過失嚴肅處理，并做好病人和家屬的工作。

（9）當事人在兩天內應書面寫出過失的詳細經過，實事求是地分析發生原因及應承擔的責任等。

（10）護理部在聽取護患詳細介紹、查清事情經過的基礎上上報。（11）一般護理過失由病區護士長組織相關人員對其發生原因、影響因素等各個環節作認真分析，及時制定改進措施，并跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對薄弱環節制定相關防范措施，于當月上報護理部。

（12）對隱匿護理過失不上報的科室和個人，護理部根據醫院有關規定處理。2．護理缺陷、糾紛登記報告制度

（1）在護理活動中嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章制度和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

（2）各科室應有處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、糾紛的發生。（3）發生護理缺陷、糾紛后，當事人應該立即報告值班醫生、護士長、科 護士長、科主任，并采取緊急措施，以減少或消除不良后果。護士長應調查、核實，記錄于護士長手冊，并填寫護理缺陷報告表，一周內交護理部；嚴重差錯應當日匯報，節假日報告護理部總值班。

（4）發生護理缺陷、糾紛的各種相關記錄、檢查報告、標本及造成糾紛的藥物、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

（5）護士長應及時組織科內全體護士討論，由當事人報告發生缺陷的經過、原因、后果及本人對缺陷的認識，大家共同分析原因，明確問題性質，吸取教訓，制定措施改進工作。護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長在三天內將處理意見連同護理缺陷報告表報送護理部。護理部定期組織科護士長分析缺陷、糾紛發生的原因，提出防范措施及處理意見，幫助科室和當事人總結教訓，改進工作。

（6）發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發生，須按情節輕重給予處理。

（二十一）護理投訴處理制度

1．凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2．護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3．接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。、4．護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

5．護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長?？苾葢J真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6．投訴經核實后，護理部可根據情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。7．護理部每月在全院護士會上總結、分析并制定相應措施。

（二十二）特殊護理操作告知制度

1．對高難度、高風險性的有創操作，實施前必須提前告知患者或家屬。2．操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。必要時由患者家屬簽字。

3．操作中關鍵環節要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。4．無論何種原因導致失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

（二十三）護理業務（教學）查房制度

1．護理部制定業務（教學）查房計劃：護理部每月輪流組織護理業務（教學）查房一次，科護士長每月組織分管科室護理業務（教學）查房一次，科室每月組織護理業務（教學）查房一次。

2．護理（教學）查房應選擇?？谱o理病種、危重病人、存在疑難護理問題、有一定教學意義的病例。

3．采用中醫四診方法收集資料，根據辯證分型，制定辨證施護措施，評價實施效果。

4．護士長及帶教老師結合相關知識提出問題，由護士及實習生回答，護士長總結。

5．護士長結合臨床病例組織全科護士認真學習?？浦R，提高業務水平。6．認真書寫查房記錄，分別由護理部或科室保留。

（二十四）護理病例討論制度

1．護理病例討論是以解決臨床疑難病人的辯證施護護理問題、總結經驗教訓及教學為主要目的。

2．護理病例的選擇，應以疑難、危重、死亡病例為主。

3．護理部定期組織全院性討論，護士長組織科室疑難、危重、大手術、死亡病例討論。

4．提供病例的責任護士應準備病例討論所需的運用四診方法收集的病人健康問題、中醫辯證施護措施等資料，提出需要討論的問題。

5．參加討論人員應事先閱讀資料，了解需要討論的問題，提出自己的看法和見解。組織者分析、總結討論的結果，用于指導此病例的護理。

6．記錄討論結果，各組織部門妥善保管。

（二十五）護理會診制度

1．成立以護理部、科護士長、護士長、?？谱o士、各科護理骨干為主的護理專家小組。

2．病區遇難以解決的疑難護理問題，由護士長申請，科護士長組織科內討論；科內難以解決的疑難護理問題由科護士長提出，護理部組織全院會診。

3．會診應邀請有關?？苹蚺R床經驗豐富、理論知識扎實、技術嫻熟的護理 骨干，共同研究，予以指導、解決相關問題。

4．會診程序

（1）護士長填寫護理會診單報科護士長，科護士長組織科內討論或提交護理部，護理部組織專家會診。

（2）急會診24小時內完成，需會診72小時內完成。

（3）護士長或責任護士匯報患者疾病癥型、主癥及施護措施，提出會診所需解決的護理問題。

（4）護理專家在全面護理評估基礎上提出會診意見，并提供具有中醫特色的膳食、康復等指導意見。

5．會診科室按專家意見對患者進行處理。

6．護理會診單出院前保留于病人的病歷內，出院后科室保管。

（二十六）節假日、雙休日護士長值班及護士長夜值班制度

1．護理部主任、科護士長、護士長參加節假日、雙休日護理部值班及夜值班，雙休日每周六上午值班，節假日每日一人值班，夜值班每日一次。

2．負責全院節假日、雙休日及夜間護理質量檢查，及時處理突發事件。3．掌握全院危重、急診、新入院、大手術后病人的病情及護理，解決假日及夜間護理工作中的疑難、復雜問題。

4．檢查護理人員著裝、服務態度、勞動紀律、陪客及作息管理制度的執行情況。

5．檢查操作流程規范性及熟練程度，檢查搶救設備、搶救藥品及病房安全管理。

6．查房者不得擅離職守，自行調班。

7．查房完畢后，認真書寫查房報告，及時反饋檢查中存在的問題。

（二十七）護理人員考核制度

1．為了認真抓好各級護理人員的專業理論、技術操作考核，特制定我院護理人員的考核制度。

2．護理部成立護理技術操作考核小組，根據技術操作考核標準，每月到各科室進行現場抽考、評分。

3．護理部每年組織全院各級護士（含護士長）進行專業基礎理論和技術操作考試、評分，成績記入技術檔案。

4．對照護士長工作考核標準，定期由護理部組織考核護士長工作。5．病區護士長每月按20%比例考核護士。

6．每季度由科護士長抽考分管護理單元的護士一次。7．對新（聘）護士進行定期理論和操作考試。

8．對大、中專畢業生轉正定級前進行理論及技術操作考試，成績記入技術檔案。

9．根據《安徽省護士定期考核管理辦法》對各級護理人員進行定期考核。10．考核內容包括工作職業道德、工作成績和業務水平等。

11．考核方法采取個人自評、科室互評，護士長審核，考核結果歸入個人技術檔案。

12．填寫《護士定期考核表》和《護士職業記錄表》，匯總后交省護理質控中心審核、備案。

13．考核結果作為晉升、職業注冊的依據。

（二十八）護理人員繼續教育制度

1．護理部負責醫院各級護士繼續教育培訓的組織管理工作。2．落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。3．制定本院各級護士繼續教育培訓計劃實施細則。4．組織申報省級及國家級護士繼續教育項目。

5．對護理教研室工作進行指導監督，保證培訓計劃的落實。6．按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。7．定期檢查繼續教育學分并有專人負責統計學分，通報信息。8．向上級領導匯報護士繼續教育工作質量。

（二十九）護理人員分級培訓制度

1．護理部按分層次培訓計劃定期組織全院護理人員業務講座。學習內容：專科疾病的護理技術進展，國內外護理學的發展情況和現狀，邊緣學科知識的學習，傳達省內外各種學習班及各種學術交流會的精神和信息。

2．各科室組織分護士、護師、主管護師等層次的業務學習:（1）業務學習（業務講座、教學講座等）每月1~2次；

（2）病區護士長結合本科專科疾病進行科室的業務講座，根據本科疾病的護理特點進行晨會提問。

3．組織護理查房、護理疑難病例的討論。

4．按需要選派護理骨干外出進修學習，時間3—6個月。5．鼓勵護理人員參加護理成人教育的學習。提倡以自學為主。

6．參加國內外各種類型的短期護理培訓班和各種學術會議，鼓勵各級護理人員從事科研活動，撰寫學術論文。

（三十）護士崗前培訓制度

1．培訓對象：新進崗護士。

2．培訓時間：上崗工作前培訓1—2個月。3．培訓內容：

（1）醫院簡介，組織機構，規模層次，服務功能，辦院目標及管理模式。（2）醫院有關規定、規章制度及要求，職業道德，醫德規范，醫護工作準則。

（3）護士素質、儀表、儀容，舉止，行為，語言等。

（4）護理各項規章制度：分級護理制度，護理安全管理制度，值班、交接班制度，查對制度，整體護理工作制度，消毒隔離制度，護理文書書寫制度等。

（5）護理基本理論及技術操作制度。4．教育方式：

（1）整批入崗護士以集中培訓的方式進行。（2）個別調入的護士單獨進行培訓。

（3）崗前培訓結束后，進行考試，合格后方可上崗。

（三十一）實習護生管理制度

1．實習護生入崗前應按實習小組，設組長或正副組長各一人，在護理教研室及帶教老師的指導下，負責本組同學實習期間的學習、工作和生活管理及醫院與學校間的溝通交流。

2．積極參加醫院及科室的政治學習和有關活動，不斷提高政治思想覺悟。3．尊重老師及醫院的工作人員，做到謙虛謹慎，勤學好問，刻苦鉆研業務，理論聯系實際，達到培養目標，即要求掌握基本知識和基本技能并能運用于臨床實際工作。

4．關心愛護病人，做到體貼、耐心、細致，樹立良好的醫德醫風。認真負責、勤勤懇懇的為病人服務，遇有問題及時匯報，防止醫療事故的發生。

5．關心集體，團結同學，愛護公物，節約水電及物品、器材。

6．遵守醫院的各項規章制度和勞動紀律，按時上、下班，不得隨意離開工作崗位或調換實習科室、調換實習班次。如因病、因事不能堅持上班，需辦理請 假手續，3天以內假期經病區護士長同意調整休息，3天以上1周以內經護理教研室批準，1周以上須經學校批準并辦理相關手續，在實習中請假者均應補實習，以確保實習時間。

7．實習期間服從工作需要，妥善安排好各項活動，主動搞好工作場所的衛生，養成良好的衛生習慣。

8．實習護生的診療、護理操作、健康宣教等應在上級老師的指導下完成，嚴格執行查對制度及無菌技術操作規程，遵守保護性醫療制度。

9．在內外科各完成護理病歷一份，完成各科出科考核及各項?？评碚摽荚嚕匆髤⒓訉I講座，護理教學查房，出科前按時完成出科小結，并請指導老師及時寫出評語，實習結束前認真完成個人鑒定，完備所需全部資料交護理教研室，按規定時間查崗。

（三十二）進修護士管理制度

1．進修護士須經所在單位提出申請，經護理部審查、考核，同意后發出正式通知。

2．進修護士報到后，護理部進行崗前培訓，然后分配到病區。

3．進修護士到崗后，病區須根據進修計劃制定帶教計劃，落實帶教措施，定期檢查和考核，考核成績記錄于進修表中。

4．進修護士必須遵守醫院的各項規章制度和技術操作規程，虛心學習，理論聯系實際，完成進修計劃。

5．進修期間不安排探親假、公休假，如有特殊情況需請假者經護理部批準方可離開。病假超過2周以上，事假超過1周以上或無故脫崗者均應停止進修學習。不接受孕期、產假期間、哺乳期間的護士進修。

6．進修護士須愛護公物，關心病人，尊重老師，遵守紀律。院內的科技資料和病案未經許可，不得自行復印或帶回。

7．進修結束前，須撰寫個人小結，并經所在病區的帶教老師鑒定、考核后經病區護士長檢查后報護理部審定。

（三十三）病區管理制度

1．護士長負責病區管理，嚴格遵守各項規章制度。病房設置規格化，床單元配備齊全，室內物品和床位固定放置，保持病區清潔、舒適、安靜、安全。

2．護士長負責保管病區的財產、設備，建立賬目、定期清點，如有遺失及時查明原因。3．護士長應檢查護士勞動紀律，行為規范，操作流程等執行情況。4．各類藥品由專人負責領取和保管，毒、麻、限制藥品臨時取用，不得存放。貴重、特殊藥物專柜存放，標識清楚。急救藥品定時清點、補充，搶救儀器及物品應定期檢查、維護、補充，確保備用狀態。

5．做好入院宣教工作，將有關規定和注意事項告知病人，定期召開工休座談會和進行出院病人的滿意度調查，征求意見，改進病區工作。

6．嚴格按照“分級護理”的要求和病區護理服務公示項目，做好病人的護理工作。

7．加強非治療性用房的管理

（1）保持值班室的安靜、整潔，值日實行排班制，節約用電。護理人員根據季節及時整理好工作鞋、工作服；非本科室人員不得隨意逗留。

（2）庫房物品擺放有序，及時整理，保持清潔，及時補充物品，滿足病區需要；保證貴重物品的安全。

（3）開水間、盥洗間、廁所地面清潔干燥、無異味，有防滑標志和措施（如防滑墊）；下水道保持通暢；拖把標志明確、分類懸掛，垃圾桶清潔有蓋，無雜物。

（4）消防通道保持通暢，無雜物。

（5）雜用間、垃圾存放間保持清潔、整齊，不允許存放過多的私人用品；垃圾車清潔，及時上蓋，容量不超過3/4，醫療廢物分類正確。

（三十四）病區安全管理制度

1．嚴格落實各項制度如：分級護理制度、危重病人搶救制度、查對制度、護理病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、護理技術準入制度及護理安全管理制度等。

2．護士長定期檢查各種設施性能情況如：走廊扶手、輸液吊桿、床尾搖把、廁所扶手、電風扇、插座等是否牢固安全。保持地面清潔干燥，有防滑提示。氧氣做到“四防”，班班交接。微波爐應規范使用，定時開放。

3．加強入院宣教，告知病人外出嚴格執行請假制度，并做好交班記錄；貴重物品自行保管好。

4．加強陪客的教育和管理，確保病室安靜、整潔，減少交叉感染。各病區在上午10時前限制探視，晚10時前關閉大門并上鎖。

5．大于70歲，小于7歲及病情需要的病人，予陪護和護欄，并告知其重要性，做好記錄。

6．病人一旦出現意外時，按“應急預案”處理?？剖曳治鲈颍偨Y教訓。填寫“不良事件主動上報表”上交護理部。

7．重點部門（保衛科、總值班等）電話號碼醒目，易查找。

8．節假日期間，科內做好節前安全自查，確保物品齊全，儀器設備性能好，呈備用狀態。

9．護士長休假離開市內時，應寫請假條，經科護士長批準、同意后到護理部履行請假手續。

10．護士長外出事務盡量安排在下午，告訴主班去向。

（三十五）病區護理排班制度

1．護理工作排班由護士長統籌安排，每周排班一次，科護士長審閱，每周五將下周排班表傳送護理部。

2．排班應依據護理人員能力，專業特點，合理安排并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則，實行彈性排班。

3．護士不得擅自更改班次，不得自行換班，替班。

4．護理工作的班次分為白班、連（A）班、小夜（P）班、大夜（N）班，可根據需要增加兩頭班值班人員。護士長適當參加值夜班以了解夜班情況。

5．優質護理病房，實行責任制整體護理，每位護士平均負責6—8名病人。6．晚婚、晚育、產前、產后、哺育期內值班規定參照人事科有關規定執行。7．雙休日、節假日護士長應輪流參加值班。8．臨床護士安排夜班應嚴格按規定執行：

（1）凡在值夜班條件內的護理人員均應參加夜班輪值。

（2）凡年齡在35周歲以下的護士，每年完成夜班70—110次；年齡在36—40周歲者，每年完成夜班60—100次；年齡在41—45歲，每年完成夜班50—80次。其他可按護士定期考核規定執行。

（3）長期堅持從事夜班工作者，考核在同等條件下應優先考慮評優。

（三十六）護士站工作制度

1．值班工作人員應遵守勞動紀律，嚴守崗位，認真履行職責，不得脫崗、離崗。

2．護士站保持安靜、整潔，工作人員著裝整齊。3．不準在護士站內大聲談笑或閑談與工作無關的事。4．護士站物品擺放有序，使用后歸放原位，不準私自帶走。5．不準在護士站電腦上玩游戲，打印私人稿件。6．非工作人員未經許可不準進入護士站，不得隨意翻閱醫療文件等。7．護士站不得存放個人用品，不準會客做私事、帶小孩，不準在護士站內吃飯，（三十七）治療室工作制度

1．工作人員進入治療室必須衣帽整齊戴口罩，非工作人員不得入內。2．各類物品分類放置，標簽醒目，字跡清楚，及時領取，嚴格交接班。3．嚴格區分清潔區、污染區，廢棄物按要求分類收集，處理。

4．嚴格執行無菌技術操作規范，無菌物品的更換、使用、保管按規范執行。5．定時更換消毒液，每日檢查消毒液的濃度并按需要添加消毒劑，保持消毒液的有效濃度。

6．嚴格執行查對制度，注意檢查各種藥物、大型輸液有無變質、過期等。7．每做完一項或一個時段的操作后，要及時清理，各項醫療用具使用后應消毒。

8．保持室內整潔，治療物品按規定擺放，地面、家具每日清潔、消毒，定期進行空氣消毒和空氣培養。

（三十八）治療室消毒隔離制度

1．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，戴口罩，嚴格執行消毒滅菌原則和無菌技術操作規程。

2．室內布局合理，清潔區、污染區，分區明確，標志清楚。

3．無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，做到一人一用一滅菌。

4．體溫表應一人一支，用后浸泡于500mg/L“84”溶液中，30分鐘后取出用冷開水沖凈擦干備用。消毒液每周更換2次。

5．碘酒、酒精、碘伏應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，置于無菌容器中無抗菌能力的滅菌物品（棉球、紗布、棉簽等）一經打開，有打開日期，使用時間不得超過24小時。

6．治療車上備有搶救藥品，物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病房的治療車應配有洗手消毒劑。

7．無菌鑷、持物鉗及容器干燥保存，每4小時更換一次。

8．一次性注射器、針頭。輸液器用后按規范要求分開放置于醫用垃圾袋內，統一處理。9．堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。抹布、拖把等衛生用具專用。室內環境應達“Ⅲ類環境衛生學”標準。

（三十九）搶救室工作制度

1．保持室內整潔、安靜，定時通風，濕式清掃，做好消毒隔離。

2．搶救室一切藥品、器械應保持齊備、完好，做到五定：定數量、定位置、定期消毒、定人保管、定期維修。室內物品不得外借。

3．藥品、器械用后均需立即清理、消毒，放回原處，消耗部分及時補充，以備再用。

4．嚴格交接班制度，搶救藥品、器械做到班班交接數量，檢查性能，以備急用。

5．搶救人員應熟練掌握急救知識和急救技術。嚴密觀察病情變化，分秒必爭進行救治，完善各項護理記錄。

（四十）病區醫療儀器及設備的安全使用與保管制度

1．病區對使用的儀器及設備應規范操作程序。

2．進行定期及操作前檢查，以發現問題，及時處理，保證儀器處于備用狀態，并記錄。

3．定期保養，發現問題通知維修人員進行修理，監護儀類應每年進行三次保養。

4．對使用電源的儀器應檢查有無漏電，有電池的儀器定期充電備用，嚴禁與水、液體接觸。

5．對易爆、易燃的設備，如微波爐等，應注意指導正確使用。6.貴重儀器應定人保管，及時清潔，做好登記工作。

（四十一）病區搶救藥品、器械管理制度

1．搶救藥品、物品應定點放置。

2．搶救藥品應品種、數量齊全，標志醒目，并保持在有效期內，用后及時補充。

3．搶救物品齊全，保持性能良好。無菌物品定期更換，保持在有效期內。4．急救器械定期檢查維修，發現故障及時送修，并有維修記錄。5．搶救藥品、物品應每班交、清點，并記錄。6．搶救藥品、物品任何人不得擅自挪用、外借。（四十二）病區藥品安全管理制度

1．認真執行藥品安全管理相關制度。

2．病區藥品使用、存放、限量、定期核查建立嚴格的管理規范，并認真執行和落實。

3．毒、麻藥品現取現用，對限毒、劇毒、貴重藥品、特殊藥品嚴格交接班，貴重及特殊藥品專柜存放，標識清楚，需要冷藏的藥品及時存放在冰箱內。

4．注射類藥品按高濃度電解質、肌肉松弛劑、細胞毒性、升壓藥等單獨放置，并有醒目標識。

5．注射藥、內服藥與外用消毒劑、劇毒藥、易燃易爆藥品分類放置，并有明顯標識。

6．藥品專人負責檢查和整理，保持柜內清潔、無雜物，藥品無積壓、無變質及過期。標簽清晰，有效期不得涂改。

7．對發生或疑似的藥物不良反應，立即停止用藥，對癥處理，必要時保留剩余藥物備查，填寫藥物不良反應/事件表上報護理部及藥劑部門。

8．護士長定期檢查，并登記。

（四十三）病區毒、麻藥品管理制度

1．使用毒、麻藥品的醫務人員必須具有醫師以上專業技術職務并經考核能正確使用麻醉藥品，且具有麻醉藥品處方權。

2．毒、麻藥品處方應書寫完整，字跡清晰，開處方醫師簽名后加蓋病區章并注明疾病診斷。藥房配方應嚴格核對，審核人、配方人、核對人和發藥人均應簽名。住院患者所開每日用的麻醉藥品，由護理部專人加鎖保管。醫務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。住院患者的針劑麻醉藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。

3．毒、麻藥品實行專人負責、專柜加鎖、專用處方、專冊登記管理。4．麻醉藥品實行交接班制度。值班人員之間要做好交接手續，交接班時要清點數量，做好登記，確保賬物相符。

5．定期檢查毒、麻藥品使用及管理情況，發現問題立即報告、及時處理，必須做到帳物相符。需報損處理的麻醉藥品，經當事人寫明事實、詳細情況，報主管院長批準，完備各種手續后方可處理。

6．科室使用過的毒、麻藥品的安瓿、廢貼及時送回藥房。

7．對因藥品監管責任不落實，管理出現疏漏而導致藥品重大流失案件的，依法追究相應領導責任。8．毒、麻藥品一律不得擅自調劑給其他單位。凡私自調出毒、麻藥品的將依法處罰，構成犯罪的提交司法機關追究刑事責任。

9．患者不再使用毒、麻藥品時，必須要求患者將剩余的麻醉藥品無償交回，核對批號和數量，詳細記錄?；颊邿o償交回的不再使用的剩余毒、麻藥品，按照規定銷毀處理，銷毀應由兩人在場并記錄。

（四十四）病區醫院感染管理制度

1．遵守醫院感染管理的規章制度。

2．在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按照要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3．患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4．病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

5．病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

6．病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜應一桌一巾，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7．藥杯、體溫計等用后立即消毒處理。

8．可重復使用的物品使用后由消毒供應中心回收集中處理。9．加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。10．餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

11．對傳染患者及其使用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

12．護士站、治藥療室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13．醫療廢物處理，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；醫療垃圾置黃色醫療垃圾塑料袋內，交送無害化處理。

（四十五）病區消毒隔離制度

1．醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或 滅菌處理。

2．根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3．化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按要求進行檢測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4．病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

5．手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《醫務人員手部衛生規范》。6．地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應及時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配置。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

7．醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

（四十六）病區醫療廢物分類管理制度

1．各病區護理人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。

2．護士長負責本病區護理人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。

3．護士長要加強對本病區醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄露、丟失、買賣事件。

4．在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。5．臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。6．醫療廢物應分類放置，醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7．盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密。

8．包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

9．盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。

10．隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

11．病區的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的文字說明。

12．每天醫療廢物交接完畢后，病區衛生員應對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13．科室工作人員按照規定的時間與接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，并登記、簽名。

（四十七）病區財產物資管理制度

1．護士長做好病區物資的使用、維修、保管工作。

2．確保物資與賬目一致，固定資產每年與相關部門至少核對一次。3．家具、被服類管理：

（1）每月對“家具電器類”等固定資產進行清點。對“被服類”等易耗損物品進行清點。

（2）每周對“科室物品交接班登記薄”的物品清點檢查一次，并及時補充以備臨床需要。

（3）每日下班前補充夜間所需物品，保證夜班使用。4．醫療、護理設備管理

（1）根據臨床需要及時申報領取。

（2）定期對“醫療儀器”進行消毒、維護、檢查，保持性能良好，確保臨床需要。

（3）建立使用說明卡/操作流程圖和使用記錄本，記錄床號、姓名、使用時間、功能狀態。

5．請領物品時，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。

6．各類設備報廢，應有修理部門的技術鑒定、簽字證明。

7．各種物資、被服的報廢，需經總務科審核后，方可辦理報廢手續。8．任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

32（四十八）病員管理制度

1．患者入院后，責任護士要向患者進行入院宣教，宣傳醫院規章制度，教育病人自覺遵守規章制度和有關規定，服從醫院管理，遵守作息制度。

2．病員要協助保管好醫院用物，出院時如數歸還。3．未經醫護人員同意不得隨便離開醫院。

4．注意保管好自己的貴重物品（如手機、錢財的管理）。5．不可進入護士辦公室翻閱病歷及其他文件。

6．保持病室清潔、整齊、安靜，不得在病房酗酒，大聲喧嘩。

7．愛護公物，不得擅自拿用醫院醫療器具，注意安全，節約用電，如有損壞公物，要按章賠償。

8．危重患者安排在重病室如無條件須以屏風遮擋。

9．病區定期召開工休座談會，護士長或責任組長負責聽取患者對醫療、護理、飲食、服務態度和管理工作的意見，及時分析研究改進的措施；

（四十九）病區探視、陪伴管理制度

1．探視者要按病區規定的時間探病，學齡前兒童不宜帶入病房。、2．為危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫護人員須做好解釋工作。

3．由醫師根據病情決定是否需要陪伴，每床僅限一人，傳染病人不得陪伴。4．需陪伴者，有病區護士長或主班護士發放陪客證。

5．陪伴人員必須遵守有關規章制度，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄。

6．陪伴人員應遵守病房有關制度，保持病房的安靜和整潔，不要議論有礙病人健康和治療事宜，不在病房內吸煙、酗酒和從事娛樂活動，不得坐臥病床。

7．陪伴人員應衣著整齊，舉止文明，不隨意到其他病房串門。

8．陪伴人員應愛護醫院公共財產，凡探視、陪護人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

9．上午8:00-10:00為查房治療時間，陪客應離開病房。

（五十）病區工休座談會制度

1．凡有住院病人的病區，應每月召開一次工休座談會，有特殊情況可臨時決定召開。

2．工休座談會由護士長負責組織和主持，科室主任或住院總醫師參加，必

要時可邀請護理部或其他相關科室（如總務，后勤部門）參會。

3．參加座談會的病員，陪護人員代表可由各病室推選，人數不限。4．會議的主要內容為：

（1）介紹我院和科室的各項規章制度和《住院病人須知》。

（2）聽取病員和陪護人員對病區管理，診治和護理等工作的意見和建議，并及時解答患者存在的疑問。

（3）宣傳健康、衛生常識和疾病防治的知識。

5．認真做好會議記錄，及時解決病員反映的重要意見，涉及相關部門的及時反饋，并提出改進措施。

6．護士長每月以書面形式向護理部匯報工休座談會的內容。7．護理部不定期進行抽查。

（五十一）門診護理工作制度

1．護理人員每日提前到崗，做好病人就診前的準備工作。2．認真履行崗位職責，不得擅自脫崗、串崗。

3．保證供應各種物品，器械，并做好清洗、消毒工作。4．熱情接待病人，主動服務，準確分診。

5．保持各診室整齊，清潔，給病人創造良好的就診環境。

6．做好各診室的消毒隔離，并保證一次性醫療用品用后處理符合標準。

（五十二）急診科護理工作制度

1．護理人員應堅守崗位，認真履行崗位職責，分工明確，嚴格交接班。2．急診科護理人員應熱情接待病人，根據病情進行初步分診，危重病人就診必須立即采取急救處理，并做好記錄，凡涉及多科協助搶救時做好協調工作。

3．備齊各類搶救物品，器材，并做到四定：定位放置、定期檢查、定量記數、定時消毒，用后及時補充，班班交接。

4．遇重大搶救如大批外傷，中毒病人，除組織積極搶救外，立即報告科室負責人或行政總值班，以便組織院級搶救組進行搶救工作。對涉及法律糾紛或交通事故、身份不明的急診病人，應及時與保衛科取得聯系，并做好記錄。

5．嚴格遵守各項規章制度，嚴格三查七對，無菌操作和交接班制度，及時、準確做好搶救、治療、護理和觀察記錄。

6．嚴格執行消毒隔離制度，對傳染病人施行隔離搶救治療，做好疫情報告，搶救結束終末消毒。

7．保持搶救室室內清潔，整齊，安靜，安全，非工作人員不得進入。

（五十三）注射室工作制度

1．工作人員要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．堅守崗位，不脫崗串崗。

3．各種注射應按醫囑和注射單執行，嚴格執行三查八對二看一注意制度，對過敏藥物，注射前必須做過敏試驗，并向病人交待注意事項。

4．注射時及注射后應密切觀察用藥反應，一旦發生過敏或是其他注射反應，應立即報告醫生并采取搶救措施。

5．嚴格執行無菌操作規程，注射時必須做到一人、一針、一管、用后物品分類處理。

6．備齊急救藥品，物品，并定位放置，定期檢查，及時補充和交換。7．室內要每天紫外線消毒，治療臺每日清水擦拭，地面清水拖地，定期空氣培養。

8．嚴格執行消毒隔離制度，加強一次性物品管理及醫療廢器物的分類處理，防止交叉感染。

（五十四）注射室消毒隔離制度

1．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，戴口罩，嚴格執行消毒滅菌原則和無菌技術操作規程，非工作人員禁止入內。

2．室內布局合理，清潔區、污染區，分區明確，標志清楚。

3．無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，做到一人一用一滅菌。

4．碘酒、酒精、碘伏應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。5．無菌鑷及容器每4小時更換一次。

6．一次性注射器、針頭。輸液器用后按規范要求分開放置于醫用垃圾袋內，統一處理。

7．堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。抹布、拖把等衛生用具專用。室內環境應達“Ⅲ類環境衛生學”標準。

（五十五）輸液室工作制度

1．工作人員要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．堅守崗位，不脫崗串崗。

3．熱情接待病人，消除緊張，恐懼情緒，輸液時注意保暖。

4．各種注射應按醫囑和注射單執行，嚴格執行三查八對二看一注意制度，對容易引起過敏的藥物，注射前必須按規定做過敏試驗，并向病人交待注意事項。

5．輸液時應密切觀察病員情況，一旦發生過敏或是其他注射反應，應立即報告醫生并采取搶救措施。

6．嚴格的執行無菌操作規程，器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度，穿刺時必須做到一人、一帶、一巾。用畢后消毒處理。

7．備齊搶救藥品，器械，并固定位置，定期檢查，及時補充和交換。8．室內要每天紫外線消毒，每日治療臺用500mg/L含氯消毒液擦拭，地面用清水拖地，每月采樣做空氣培養一次。

9．嚴格執行隔離消毒制度，加強一次性物品管理及醫療廢器物的分類處理，防止交叉感染。

（五十六）換藥室工作制度

1．室內合理布局，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。2．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作規程。

3．無菌物品按無菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。無菌物品必須一人一用一滅菌。設有流動水洗手設施。

4．碘酒、酒精應密閉保存，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌貯槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

5．各種換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口（如炭疽、氣性壞疽、破傷風等）應就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染類敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

6．堅持每日清潔、消毒制度，每月做一次細菌培養。

（五十七）換藥室消毒隔離制度

1．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行消毒滅菌原則和無菌技術操作規程。非工作人員禁止入內。

2．室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。

3．一切換藥物品均保持無菌，并注明有效日期。超過一周者重新滅菌。做到一人一用一滅菌。

4．碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌溶液

36（生理鹽水）及置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布、棉簽等）一經打開，有打開日期，使用時間不得超過24小時。

5．換藥鑷子、換藥碗，用后清水洗凈送消毒供應中心。6．無菌鑷、持物鉗及容器每4小時更換一次。

7．換藥操作應清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離、處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；敷料應放在黃色防滲的污物袋內，由專人收集。

8．堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。抹布、拖把等衛生用具專用。室內環境應達“Ⅲ類環境衛生學”標準。

（五十八）ICU護理工作制度

1．ICU應全方位、全天候收治全院各科危重病員。

2．凡進入室內的工作人員，需換衣、鞋，戴帽子，非本室人員不得隨意入內。

3．保持室內空氣新鮮，每日定時通風，濕式清掃，每日應用多功能殺菌機消毒3次，每月空氣細菌培養一次。

4．感染病人與非感染病人應分開安置，治療護理操作應采取隔離措施，防止交叉感染。

5．嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．氧氣濕化瓶、吸引器瓶及各種導管使用后用消毒液浸泡，蒸餾水洗凈晾干備用。

7．對出入室患者及時辦理交接手續，認真做好各項記錄。8．取消陪客，嚴格控制探視時間及人數。

9．ICU病房儀器，不得隨便外借，確保藥物、器械落實到位。10．轉科、死亡病人的床單元應進行終末消毒處理。

（五十九）ICU消毒隔離制度

1．凡進入室內的工作人員，需換衣、鞋、戴帽子、口罩，洗手，外出時應更衣。

2．保持室內空氣新鮮，濕式清掃，每月空氣細菌培養一次。層流設備，按層流管理要求執行。

3．感染病人與非感染病人分開安置。特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，單獨安置，治療護理操作應采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。

4．嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

5．加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單元所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單元交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。

6．病室、治療室等拖把應分開放置并有醒目標記，所有醫用垃圾均應袋狀封閉運送。

7．不設陪客，嚴格探視制度，探視限制1人。

（六十）手術室工作制度

1．工作人員必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2．進手術室見習、實習、參觀者，兩人以內需經科室負責人和手術室護士長同意；參觀或見習者，應接受院方醫護人員的指導，不得任意出入。

3．藥物、器械、敷料，均應有專人保管，固定放置，各種急癥手術的全套器械、電器等設備應經常檢查，以保證完好齊備。手術室器械一般不得外借，如需外借時，須經手術室護士長同意。

4．無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件，先做無菌手術，后做有菌手術，并記錄于手術器械清點單上，填寫圍手術期護理單。

5．手術室值班人員應堅守崗位，隨時接受急診搶救，不得擅自離崗。6．手術間應每日術前術后均用動態層流消毒機消毒空氣，每周徹底清掃一次，每月細菌培養一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

7．對施行手術的病員應詳細登記，按月統計上報。協同相關科室研究感染原因，及時糾正。

8．負責保持和送檢手術中采集的標本。

9．手術通知單于手術前1日送至手術室，如需特殊器械，預先注明，急診手術通知單須主治醫生或值班醫生簽字。

10．接手術病人時應取病歷并核對病人姓名、年齡、床號、手術名稱和部位，防止差錯。病情允許時應向病人作必要的自我介紹，消除病人的緊張焦慮情緒，體現整體護理內涵。

（六十一）手術室消毒隔離制度

1．進入手術室換鞋、衣、褲、帽、貼身衣領及衣袖不可外露，有事外出需

要更換外出衣及外出鞋。

2．一切清潔工作均應濕式打掃。每日、每周、每月、定人、定點、定要求做好清潔衛生工作。

3．手術間每日用紫外線消毒三次，每周紫外線燈管保潔一次，每季度監測燈管強度一次，每月空氣培養一次，有記錄。層流手術間按層流管理要求執行。

4．室內保持清潔整齊，無菌物品與污染物品分開放置，各種無菌物品應注明有效期、名稱、責任人。過期物品重新滅菌。

5．各種無菌容器專人負責定期更換，絲線、刀片、剪刀、針等高壓蒸汽滅菌，每月定期對物體表面、工作人員手、消毒液等情況進行抽樣檢測，有記錄。

6．嚴格控制參觀人數，每室不得超過三人，醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

7．隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

8．接送病人時，規范使用室內、室外平車，定期清潔、消毒。9．手術廢棄物品用雙層黃色塑料袋封閉運送無害化處理。

（六十二）消毒供應中心工作制度

1．嚴格執行衛生部消毒供應中心行業標準，采取集中供應的方式。2．做好全院所有可重復使用的診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌、發放及一次性無菌物品供應的工作。

3．工作區域劃分明確，嚴格遵守物品由污到潔，工作人員和空氣流向由潔到污的路線，做到不交叉、不逆流。

4．按時下收下送各種物品，滿足臨床需要。病區借用物品應辦理相關手續，用后及時收回。

5．病區重復使用的診療器械器具和物品直接置于封閉的容器中集中回收。被朊毒體、氣性壞疽和突發原因不明的病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應雙層黃色醫療垃圾袋封閉包裝并注明感染性病原體名稱，由消毒供應中心單獨收回處理。

6．認真做好清洗、消毒及滅菌效果檢測工作，保證滅菌物品安全發放。各項記錄完整并按要求保存，以便追溯。

7．高壓蒸汽滅菌時，消毒員不得擅離崗位，應嚴格觀察壓力、溫度及時間，以保證滅菌安全。

8．做好消毒隔離工作，各工作區域保持清潔，嚴防醫院感染。

39（六十三）消毒供應中心消毒隔離制度

1．布局合理，實行由污到潔的強制性路線，人流、物流分開，不得潔、污交叉或物品回流，嚴格區分污染區、清潔區、無菌區。

2．本室設回收間、粗洗間、精洗間、物品包裝間、滅菌間、無菌物品存放與發放間。各室人員不得隨意流動，保證工作質量。

3．工作人員衣帽整潔，更鞋，嚴格無菌觀念，認真執行各項操作規程，熟悉供應室物品無菌合格率100%，保證醫療安全。

4．各種消毒液劑量準確、濃度有效，每日監測。消毒液每日更換，“三效”溶液每日更換。

5．從病房回收的物品，一律在污物間侵泡消毒，然后清洗處理，避免在使用科室清點、檢查污染的器械、物品，減少交叉感染機率。

6．進入無菌間、包裝間和回收間需戴口罩、穿隔離衣、換鞋，每日上、下午工作結束后，用消毒液抹、拖桌面、地面，并進行空氣消毒，及時記錄。

7．為保證壓力蒸汽滅菌效果的可靠性，消毒員持證上崗，必須嚴格執行操作規程，每鍋工藝監測、化學監測，每月做生物監測，所有監測均有記錄，化驗報告單集中保存，保存三年。

8．無菌物品存放期間禁止出現過期物品。

9．一次性無菌物品每批抽檢3~5件，進行物理檢測、熱源監測和細菌培養。回收后的一次性物品消毒毀形后，由衛生行政部門統一處理。

10．下收下送分無菌車和污物車，無菌物品和污染物品分開放置，車輛每日清洗消毒，干燥保存。

（六十四）內鏡室工作制度

1．認真履行《醫務工作人員行為規范》，遵守醫院各項規章制度，熱情周到，耐心的為病員服務。

2．內鏡中心的醫師持證上崗。

3．愛護儀器設備，養成良好習慣，保持室內整潔。

4．以患者利益及醫療安全為重，把握帶教時間。低年資住院醫師、進修、輪轉學習醫師需在上級醫師指導下進行操作檢查，檢查報告應由上級醫師復核、簽名后方可發出。

5．提高工作效率，積極鉆研業務，嚴格按照各項技術操作常規進行診療操作，不斷提高檢查質量和診斷準確性，減少漏診、誤診。對診斷不能肯定、癌前病變以及高度疑為癌癥患者需定期復查、隨訪，對做活檢的病人待病理報告后，40 結合檢查情況做出診斷。對需特殊治療患者，需行必要的術前相關檢查，如：血常規、心電圖等，簽知情同意書。

6．危重、急診、高齡、行動不便等患者優先安排檢查，加強管理，科室內配備適當的急救藥品和器械，以便必要是進行搶救。

7．加強消毒隔離，確保院感安全。

（六十五）內鏡室消毒隔離制度

1．保持室內清潔，每天工作結束后開窗通風，對地面、臺面、空氣等進行消毒處理，每周室內徹底清掃消毒一次，達到醫院Ⅲ類環境衛生學標準。

2．醫護人員必須遵守無菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3．每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引器瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒、刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

4．消化道、呼吸道內鏡必須消毒侵泡20分鐘。活檢鉗采用壓力蒸汽滅菌。5．內鏡在每天使用前須侵泡20分鐘，每個病人使用后須侵泡20分鐘，當天不再繼續使用的消毒內鏡應侵泡30分鐘；疑似特殊感染（結核、肝炎、艾滋?。┗颊吆筒《緮y帶者使用后的內鏡須侵泡45分鐘。

6．內鏡使用后，原則上應先消毒后清洗，對HBsAg陽性病人和其他特殊感染的病人用過的內鏡應先消毒再常規清洗消毒。急診患者視同特殊感染患者。

7．每日監測使用中消毒劑的有效濃度，每月對使用前的內鏡及附件進行生物學監測，保證消毒效果并做好記錄。

8．內鏡的注水瓶須每天清洗、消毒，注水瓶內的無菌用水應每日更換。9．儲鏡柜每周清潔消毒一次，消毒后內鏡鏡體懸掛于干燥的專用柜，彎角固定鈕置于“自由位”，活檢鉗瓣應張開。

10．工作人員在操作、清洗內鏡時應采取穿防滲工作服，戴口罩、帽子、橡膠手套等保護措施。

（六十六）健康體檢中心工作制度

1．認真履行《醫務工作人員行為規范》，遵守醫院各項規章制度，熱情、周到、耐心細致地為體檢客戶服務。前臺接待人員應提前30分鐘到崗，做好體檢客戶檢查前的各項準備工作。熱情接待體檢客戶，主動服務，合理安排體檢流程，并走好導檢服務。

2．保證各檢查室整潔、清潔，給患者創造良好的檢查環境。

3．做好各檢查室的消毒隔離工作，并保證一次性醫療用品用后處理符合標準。

4．加強質量管理，全面做好質量保證工作，并制定質量工作手冊。健全科室質量控制制度，并參加護理部的質量控制檢查。

5．健全登記統計制度，對各項工作的數量進行登記和統計，填寫要完整、準確，妥善保管，存放兩年以上。

6．積極開展繼續教育，提高全員素質

7．制定全員在職教育計劃，并組織實施，有條件應積極組織科研選題的討論和申報工作。

8．建立監督檢查制度，重視信息反饋，切實抓好制度的執行和完善。

二、各類各級護理人員職責

（一）分管院長（專職副院長）職責

1．在院長直接領導下，負責醫院護理管理工作。

2．指導護理管理部門制定相關護理工作計劃、規章制度、操作規程等，督促其組織實施和落實。

3．組織護理管理部門制定護理人員培養方案，培訓計劃并組織實施。4．組織、指導護理部開展護理科研，運用先進管理理論指導臨床護理管理。

（二）護理部主任（副主任）職責

1．在院長和業務院長領導下，負責全面的護理工作。擬定全院護理工作計劃，組織實施，并經常督促，檢查，定期總結匯報。

2．負責組織擬定護理規章制度、護理常規及護理質量標準，并嚴格督促執行，檢查指導各科室做各項護理工作，執行分級護理，開展整體護理。

3．負責擬定在職護理人員培訓計劃及落實措施，進行分層級培訓。組織全院護理人員的業務技術訓練，定期進行業務技術考核。

4．建立護理質量管理組織，定期對護理質量進行檢查、評價，促進質量達標。

5．掌握全院護理人員工作、思想、學習情況，負責院內護理人員的調配。并向院長提出護理人員升、調、獎、懲的意見。

6．對護理人員經常進行職業道德及護理安全教育，預防差錯事故的發生。

對于護理人員發生的錯差事故與各科室研究共同處理。

7．指導全院開展優質護理，提高護理服務的滿意度。組織質控小組檢查護理質量。

加強對搶救危重疑難病人護理工作的指導。

8．主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況。定期組織全院護士長查房，及時解決問題。加強科學管理，提高護理質量，做到優質服務，患者至上。

9．組織檢查護生的臨床帶教工作，擬定新護理人員的輪轉計劃，安排進修護理人員的學習。

10．收集國內外護理專業發展動態，負責開展護理科研和中西醫護理技術革新，鼓勵護理人員積極撰寫論文。

11．副主任協助主任完成相應的工作。

（三）護理部干事職責

1．在護理部主任領導下，負責分管教學、文書、檔案、及各種信息、會議的記錄、總結及對外聯系接待等工作。

2．隨同護理部主任檢查各護理單元規章制度執行情況及護理技術操作質量和工作質量。

3．正確、全面地提供醫院護理工作的各種信息和護理部決策執行情況，及時意見反饋。

4．協助護理部主任協調各科室之間工作，當好參謀，起到承上啟下的作用。5．負責護理部內部事務，整理、保管各種資料，安排護士長夜班總值班。6．負責安排臨床教學和實習生、進修生的管理，協助護理部主任搞好全院護士的在職教育。安排全院護士理論操作考試。

7．負責物資的請領、保管及護理部主任安排的其它工作。

（四）科護士長職責

1．在護理部主任和科主任的業務指導下進行工作。

2．根據護理部工作計劃和護理質量標準，結合本科特點制定護理工作計劃，并組織實施。

3．深入本科各病區參加晨會交接班，檢查危重病員護理，并作具體指導。對復雜的護理技術或新開展的護理技術，要親自參加實踐。

4．教育全科護理人員加強工作責任心，改進服務態度，認真執行醫囑、各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

5．隨同科主任查房，了解醫療護理工作情況及存在問題，加強醫患關系，化解矛盾。

6．組織本科護理人員學習中醫護理知識和現代護理技術，提高辨證施護和?？谱o理水平，并注重護士素質的培養。

7．組織擬定本科護理科研計劃，檢查計劃執行情況，及時總結，交流護理經驗。

8．了解本科急、危重病人的病情、情志變化和飲食等情況。隨時修訂護理方案，并提出改進措施。

9．負責組織安排實習護士的臨床教學及實習工作。10．確定本科護士的輪換和臨時調配。

11．負責督促護士長認真落實工作計劃，總結工作經驗。12．年終總結，布置下一年工作計劃，向護理部匯報。

（五）整體護理病房護士長職責

1．在護理部主任，科護士長領導和科主任的業務指導下，根據護理部和科內工作計劃及整體護理要求，制定本病區具體計劃，并組織實施。

2．負責檢查本病區的護理工作，參加指導危重及搶救病人的護理，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，加強醫護配合，嚴防差錯事故。

3．嚴格并模范執行護理宗旨，以病人為中心，對病人實行整體護理。4．按整體護理要求，充分利用人力，合理排班，按職稱上崗，把工作落實到實處。

5．認真搞好模式病房管理工作，并負責指導檢查責任護士的各項工作及完成對危重病人制定合理計劃及評估工作。

6．組織本病房護理查房，正確評價護理診斷和措施，督促責任組長和護士做好病人的心理護理，開展健康教育。

7．在整體護理進行過程中，加強學習，不斷的總結經驗，按護理部制訂的模式病房護理質量考核標準，定期檢查，提高護理質量，提高全體護士的中醫基礎護理和?？谱o理水平。

8．隨同科主任查房，參加科內會診及大手術或新開展的手術前疑難病例、死亡病例的討論。

9．負責本病區護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。

10．組織領導護理人員業務學習、技術訓練，學習中醫護理知識，積極開展新技術、新業務及護理科研工作。

11．負責管理好病房，包括：病區環境的整潔、安靜、安全；病人和陪客及探視人員的組織管理；各類儀器、設備、藥品的管理。

12．負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師和有經驗、有教學能力的護士擔任帶教工作。

13．督促檢查衛生員，做好清潔員和消毒隔離工作。

14．定期召開工休會，聽取對醫療、護理及飲食等方面的意見，研究改進病房的工作。

（六）整體護理病房護理組長職責

1．在護理部、病區護士長的領導下及主管護士業務指導下進行工作。2．負責制訂模式病房責任組的護理工作計劃，共同或督促責任護士完成各項護理工作，提高護理質量，發現問題及時解決。

3．認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時的完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，防止醫療事故的發生。

4．負責責任護士業務及技術上的指導與幫助和責任護士共同完成疑難、危重病人的護理病例書寫。

5．指導責任護士做好心理護理，幫助病人解決實際困難，督促、檢查、評估責任護士實施健康教育的質量。

6．應用護理程序對病情進行評估，確定護理診斷，制定護理目標計劃和措施，負責下護囑。

7．組織并參與護理查房、危重、疑難病人的護理討論。組織并指導責任護士及實習護生開展教學查房，并結合實例對有關病例方面的知識進行講解。

8．積極帶領并組織責任護士學習新業務、心技術、不斷提高業務水平，護理操作技能，為病人提供優質服務。

9．協助護士長制訂病區科研計劃，并組織實施。協助病房管理，物質請領、保管工作。

（七）整體護理病房護士職責

1．在護士長的領導下和責任組長的指導下進行工作。

2．認真做責任護士工作，在責任組長的指導下應用護理程序參加制定所管病人的護理計劃。

3．負責向病人介紹環境、制度、幫助病人熟悉環境，解決困難。4．具體實施護理計劃，執行醫囑、護囑。完成臨床護理治療等各項工作，45 做好記錄與交接班，保證護理計劃的連續性。實行護囑交接班。

5．按整體護理要求，做好基礎護理，生活護理，心理護理，專科護理，深入病房，密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生。

6．定期組織病人學習，集中宣教，并搜集意見，做好入院介紹，自我介紹，出院指導，并做好記錄。

7．協助醫師進行各項診療工作，負責采集各項檢驗標本，負責病人外出檢查。

辦理入、出院、轉科手續及有關登記工作。

（八）優質護理病區護士長職責

1．在護理部領導和科護士長、科主任的領導下，根據護理部“優質護理服務的實施方案”制定病區優質護理具體工作計劃，并組織實施。

2．掌握病區重點病人情況和需求，依據護理人員能力和專業水平合理安排人員，為患者提供責任制整體護理服務，確?；A護理落到實處。

3．堅持護理服務項目公示，分級護理項目上墻公示，讓病人了解服務內容。4．定期檢查責任護士的工作，召開病人的工體座談會，進行質量評估，促進質量持續改進，不斷完善病房管理工作和護理工作流程。

5．隨同科主任查房，參與科內會診及病例討論，加強醫護配合。

6．組織本病區護理查房、護理會診和疑難護理病歷討論，積極開展護理“三新項目”及科研工作。

7．組織開展全科護理人員的業務學習、技術培訓及考核。

8．根據護理人員工作的質和量，進行績效評價，實行有效的獎懲制度，不斷提高護理人員的工作積極性。

9．負責指導和管理實習、進修人員，安排負責病人的臨床護理工作。10．定期開展病人滿意度的調查，不斷優化工作流程，提高病人滿意度。11．定期對工作進行總結、分析，吸取經驗，提高病區管理水平，提高病人滿意度。

（九）優質護理病區責任護士職責

1．在護士長領導下，為患者提供連續、全程、無縫的護理服務，確?；A護理落到實處。

2．每名責任護士負責患者數量不超過8人，負責病人的基礎護理和?？谱o理工作，積極開展中醫辨證施戶。

第四篇：護理各種規章制度

一、消毒隔離制度

醫院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療護理處置前后要洗手，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

常規器械消毒滅菌合格率100％，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換一次，無菌持物鑷每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶滅菌有效期為7天。

消毒用碘酊及酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應加蓋并每周消毒次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。

消毒柜清潔干燥，柜內消毒液每周更換一次，要標明更換時間、消毒液名稱及濃度。冰箱每周消毒保養次，物品放置有序，無過期物品。

治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。

病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的要及時采取相應措施，超過1000小時更換。

便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。

厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。

凡一次性醫療衛生用品使用后，必須先浸泡、消毒后進行毀形和無害處理。醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉院、死亡病人床單應進行終末處理。

放射科要求一律使用一次性漱口杯。

門診化驗單一律要經消毒后才能發出。

門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。

二、分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

一、急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。

二、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，應急處理及配合得力。

三、制訂執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規范。

四、做好各項基礎護理及家屬的安慰，無護理并發癥。

一級護理：危重病員、大型手術后病員需重點觀察的病員等。

一、按病情需要準備急救物品，保證使用。

二、滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理。

三、根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規范。

四、每30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫，脈搏、呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫生并積極參加搶救。

五、做好基礎護理，無護理并發癥。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

一、臥床休息，根據病人情況，可作適當活動。

二、每2小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果。

三、做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止并發癥。

四、給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。

三級護理：病情較輕或恢復期病員。

一、責任護士認真履行職責。

二、嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理。

三、每日測量體溫、脈搏、呼吸～次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。

四督促病人遵守院規，保證休息，注意病人飲食情況。

三、查對制度

一、轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑后，須查對無誤方可執行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對次。

二、臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。

三、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。

服藥、注射、輸液查對制度：

一、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。

二、三查：操作前、操作中、操作后查；

三、七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。四、二、備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。五、三、擺藥后必須經第二人核對方可執行。六、四、易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。七、五、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。

四、護理例會制度

每月一次，由護士長主持，全院護士參加，傳達上級指示，總結和安排工作，對護理質量進行分析及改進，統一護理標準，組織護士學習，交流工作經驗，表揚護理人員中的好人好事。介紹新業務、新技術和護理工作發展方向，開展學術交流和業務活動，護士素質教育，表彰先進。

五、護理查房制度

護理查房包括行政、業務、教學查房；

一、護理行政查房：重點查病區管理、崗位責任制、規章制度的執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹落實情況；

二、護理業務查房包括教學查房：

查基礎護理、專科護理工作及新業務、新技術開展情況，討論重癥護理或選擇有指導意義的病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其互相之間影響，進行分析、評價，總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。

護理長每月查房二次行政、業務查房各一次，做好查房記錄及資料保存，以便總結經驗。

六、護士值班、交接班制度

醫院實行24小時值班制。

當值人員應嚴格遵照醫囑和服從安排堅守崗位履行職責保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經醫務科科長同意護士不得擅自調換班次。

嚴格按分級護理要求巡視病人發現病情變化在職責范圍內給予處置并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向業務副院長匯報。

值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作必須詳細向下一班交待并與接班者共同做好工作方可離開。

書面交班按《福建省病歷書寫規范》的要求書寫?？陬^及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況各種導管固定和引流情況等。

對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接接班時發現問題由交班者負責接班后如因交接不清發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。

七、護理文件書寫制度

各班護理人員按護理文件書寫規范和要求認真執行。轉抄醫囑和各種護理記錄應使用藍黑墨水筆，不得隨意涂改，如有錯誤須劃去并簽名，以示負責。

所有文件均需放置一定地點，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。

任何文件未經批準不得攜出、撕毀。

所有醫療護理記錄應按醫療保護制原則妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關人員翻閱。

出院病人病歷，應按規定排列整齊，由主管醫師填好住院小結后，按規定時間由病案室收回保管。

病區護士交班報告本按要求認真書寫，用后保留一年備查。

八、護理健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導。

一在臨床護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術病人，責任護士按護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，根據病人及家屬的需要和理解能力進行針對性教育，講解有關疾病知識、飲食營養及服藥指導，鍛練與休息方面的知識，使之很好地配合醫療和護理，減少疾病復發和并發癥。

二出院指導：護士提供給病人出院后防止疾病復發的預防和護理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。

集體教育：利用門診候診時間和病區工休會集體教育，講解一般衛生常識、常見病、多發病、季節性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣教。

文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等進行衛生宣傳教育。

九、護理執業人員準入制度



一、從事臨床護理的工作人員，必須遵守《中華人民共和國護士管理辦法》。

二、護理人員必須持有效護士執業注冊證上崗。

三、護理人員必須按規定每兩年注冊一次，每年繼續醫學教育學分不得低于25分(其中I類學分不少于5分)。

四、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。



五、供應室消毒員必須持證上崗。

十、護理人員工作守則

一、遵守各項規章制度，具有慎獨、誠實、自律的工作作風和良好的醫德醫風，按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

二、向新入院患者作好入院介紹，根據病情作好健康知識宣教；進行入院評估，了解患者需求，使其盡快適應環境接受治療。

三、語言文明、態度誠懇，對個別患者提出的不合理要求，耐心解釋，做到既體貼關懷，又要掌握原則，使用文明用語，做到來有迎聲，問有答聲，走有送聲，做到“四不”(不推、不硬、不冷、不頂)。

四、遵守保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋，尊重患者權利、人格，在檢查、治療、手術和護理操作前應進行恰當的告知，涉及患者隱私時，應用屏風遮攔。

五、對手術患者作好術前訪視、解釋安慰工作，交代術中配合及術前、術后的注意事項、康復鍛煉等。

六、嚴格執行消毒、隔離制度，生活垃圾和醫用垃圾分類放置，及時處理。

七、不得擅離工作崗位，不在辦公室聊天、會客、打鬧，無特殊情況不打私人電話，不準干私活和看非醫學報刊雜志。

八、誠實慎獨，工作踏實，掌握“十知道”(危重病人的姓名、年齡、診斷、陽性體征、目前病情、主要治療用藥、心理、飲食、排泄、睡眠)和護理的核心制度（交接班制度、查對制度、分級護理制度），急危重病人搶救制度。

十一、護士行為規范

一、護士儀表

儀容整潔簡約，端莊文雅，淡妝上崗。不戴影響護理操作的飾物，不濃妝艷抹，給人以親切、端莊、純潔、文明的印象。燕帽整潔，頭發前不過眉，后不過肩。

護士服整潔、平整、無破損，胸牌、護士表佩帶整齊，不留長指甲，不涂指甲油，說話輕、走路輕、關門輕、做事輕。

二、護士舉止

舉止端莊，穩重大方，符合人體力學原則，站姿、坐姿、走姿保持最佳生理姿勢。

三、護士談吐

對患者語言親切、語氣溫和、語音親晰，交流中認真傾聽，解答時語調適中，使用尊稱和敬語；做到來有迎聲、問有答聲，走有送聲，為病人創造一個溫馨的休養環境。

四、相關禮儀

（一）電話禮儀：接電話時文明用語，響鈴不要超過三聲，還話時要態度和藹，言簡意賅，用語文明。

（二）接待門診患者禮儀：接待患者時，姿勢端正，背部挺直，面向并注視患者，表情和藹自然，切忌舉目四看，心不在焉。

（三）接待住院患者的禮儀：患者入院主動介紹醫院環境，主管醫師和主管護士，對患者進行健康教育，若患者有疑問時，應耐心細致地解釋?；颊叱鲈簳r要做好出院指導。

（四）接待手術患者的禮儀：術前做好充分的疏導工作，教會患者如何對待手術以及術中配合、術后注意事項等。

（五）接待急診患者的禮儀：要求急診護士行動敏捷，技術熟練，具備良好的心理素質和行為習慣，必須有較強的應變能力，做到急而不慌，忙而不亂，爭分奪秒，處理果斷。

（六）接待老年患者的禮儀：對待老年人切忌直呼其名、床號，以免引起老年人的不愉快，有的老年人由于視、聽、嗅及觸覺功能減退，造成不同程度的語言交流障礙，護士盡量采用接觸、手勢、面部表情和身體姿勢等多種方式與患者交流。

十二、護士職業道德規范

一、救死扶傷，實行革命的人道主義，以病人為中心，全心全意為人民服務，多講奉獻，多盡責任。

二、熱愛護理專業，忠于職守，履行崗位職責。

三、廉潔奉公、遵紀守法，不以醫謀私，執行醫院的各項規章制度。

四、服從工作安排，互相幫助，團結協作。

五、加強自身素質建設，舉止端莊，文明禮貌，樹立良好的護士形象。

六、努力學習，不斷提高業務技術水平，減輕病人痛苦。

七、對待病人和藹可親，語言文明，解釋耐心。

八、關心病人痛苦，平等對待病人，維護病人合法權益，實行保護性醫療制度。

九、工作嚴謹，實事求是，力求科學、準確、快捷、安全、果斷。

十三、病房工作人員守則



一、對新入院的病人介紹醫院的制度，了解病人的要求，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。

二、對待病人態度和藹，避免惡性刺激，對個別病人的不合理要求，應耐心勸解，既要關心體貼，又要把握醫院的制度和原則。

三、對有關病人的病情、預后，注意做好保護性醫療制度，必要時由主治醫師和上級醫師給予解釋。

四、不與病人談論醫院和醫師、護士治療護理中的缺點和錯誤，以免造成不良影響。

五、在檢查、治療和處理中要耐心解釋，各種操作要在病人知曉的情況下進行，在進行導尿、灌腸等操作時應用屏風遮擋或到治療間進行。

六、有條件的科室對危重病人和 痛苦呻吟病人要分別安置，病人死亡時要保持鎮靜。

七、對接受手術治療的病人，應做好術前、術后健康教育，幫助病人消除手術的恐懼和顧慮，配合醫護人員做好術前、術后的護理。

八、做好病人的思想工作，盡量滿足病人對治療、飲食護理等方面的需求。

十四、護理告知制度

履行告知義務是尊重患者權利的需要，是維護患者知情同意權的重要方式，也是護理人員自我保護的需要，能充分體現對患者的人文關懷，有利于促進和諧的醫患關系，取得患者的理解與配合，保證護理過程的安全、順利。

一、入院告知要介紹環境、設施、人員。

二、告知住院須知，醫院規章制度，如陪護探視制度、作息制度、病房要求、呼叫系統的使用等。

三、住院安全告知，告知患者妥善保管好貴重物品，防止意外傷害，不私自離開醫院。告知嬰幼兒、老年患者、精神障礙者護理的注意事項，告知后應簽字保存。

四、執行各項護理操作前向患者告知，操作的名稱、目的、必要性、主要的程序步驟；操作中可能出現的不適、創傷性，應承擔的風險，操作后注意事項等。

五、各種檢查、化驗前要告知患者檢查的目的，注意事項，請患者配合。

六、以出院指導的形式告知患者出院后疾病康復知識、正確用藥方法、飲食、休息要求、功能鍛煉方式、復診時間、電話等。

十五、護理突發事件報告制度

一、病區出現意外情況，門(急)診住院患者突然發生重大病情變化，緊急狀態下，護士長或值班護士，立即報告科室領導，同時按醫院規定，口頭或電話向醫務處、護理部、院總值班室、保衛科、院辦公室等職能部門報告。必要時書面報告。

二、突發意外情況報告內容：報告意外情況的時間、地點、主要經過及目前采取的應急措施、聯系方式。

三、患者突發重大病情變化報告內容：報告科室、床號、患者姓名、性別、年齡、診斷，目前狀態，搶救、治療、護理措施等。

四、護理突發事件應以預防為主，防御與應急補救措施相結合，平時做好突發事件前的防備準備，盡量減少突發事件的發生。一旦發生不可避免的突發事件后，啟動應急預案，高效、有序地運轉，最大限度地保護患者的安全，將突發事件的負面影響降到最低程度。

十六、危重病人搶救制度

一、科室接診危重病人后，護理人員應聽從科主任、住院護士長的安排、積極準備，主動配合，投入搶救狀態。

二、科室對危重病人的搶救，必須分工明確，緊密配合，積極救治，嚴密觀察病情變化，準確及時填寫危重患者護理記錄單。

三、各臨床科室急救藥品、器材，做到“五定一及時”(定品種數量、定點放置、定人管理、定時檢查、定期消毒滅菌，及時維修補充)。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術操作流程。熟悉突發事件應急預案，保證搶救工作順利進行。

五、搶救完畢應及時清理物品進行消毒、登記，及時據實作搶救護理小結。

十七、治療室工作制度

一、保持治療室內的清潔，每做完一項處置要及時進行清理，每月做一次空氣培養，每天紫外線照射一小時，每周用95%酒精擦拭紫外線燈管一次，并做記錄。

二、所領藥品、物品，嚴格交接班。

三、嚴格執行“三查八對一注意”，防止差錯事故的發生。

四、嚴格無菌操作，浸泡無菌持物鉗的消毒液定期更換。

五、進入治療室必須穿工作服、褲、鞋，戴工作帽和口罩。

六、嚴格執行消毒隔離制度，一次性物品用后消毒浸泡，由專人處置。

七、治療室應設消毒液、擦手毛巾，每日更換一次，有日期，責任者簽名。

八、無菌物品和非無菌物品分開放置，專人定期檢查。

十八、病房管理制度

一、在科主任領導下，實行護士長負責，二級護士協助護士長履行科室病房管理職責。

二、病房的病床、床頭柜、靠椅放置應固定、規范、整齊，未經護士長同意，不得任意搬動。



三、病房內不得接待非住院病人，加強對探視、陪護人員的管理。

四、保持病房空氣流通，大、小便器及時傾倒，病房應放置生活垃圾袋并及時處理，每日用消毒液拖地二次，擦床、柜一次，廁所保持清潔無味，拖把使用有標記，分開放置，洗漱間清潔。

五、護理人員上班應堅守工作制度，認真履行工作職責，做到不跑班、按時巡視病房、不在辦公室聊天。

六、呼叫系統完備，鈴聲呼叫一分鐘到場。

七、上班著裝整潔，穿工作服、鞋、戴工作帽，無菌操作戴口罩。

八、病房內保持安靜，不準高聲喧嘩，避免噪音（噪音＜45分貝)做到“四輕”：關門輕、走路輕、操作輕、說話輕。

九、保持床單清潔、干燥，每周更換一次，污染隨時更換。

十、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，病房內不能吸煙。

十一、病人出院后，及時更換被服，做好終末消毒。

十二、病人外出必須向值班醫護人員請假，未經允許不得離開病房，危重病人外出檢查、治療，必須有醫護人員陪送。

十三、定期召開病人工作座談會，講解醫院的有關規章制度，對病人進行衛生知識和疾病的健康教育，定期進行入院、出院病人的問卷調查，聽取意見，改進病房工作。

十四、保持“四室一 庫”(治療室、急救室、辦公室、休息室、倉庫)物品陳設整潔、定位、專人負責保管，未經護士長同意不得隨意搬動、外借。

十五、護士長全面負責管理病房 設備、物資，建立科室設備帳目的登記，定期清點、維修、報損。如有遺失及時查明原因，按規定辦理。

十九、住院病人管理制度

一、住院病人應遵守醫院的規章制度和住院規則，聽從醫護人員指導，服從治療和護理，與醫護人員密切合作。

二、住院病人應遵守作息時間，在查房、治療期間不得擅自離開病房，不得隨意外出或在外住宿，如有特殊情況須經主管醫生或護士長批準，并寫好請假條后方可離開。

三、病人應搞好個人衛生，保持病室內外環境清潔、安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙或喧嘩。

四、住院病人未經許可，不得隨意進入治療室，換藥室，不得隨意翻閱病歷。

五、病人要愛護病室公共財物，注意節約用水、用電，損壞公物照價賠償。

六、住院病人不得自行邀請院外醫生進行診治，不得向外求醫、購藥。

七、住院病人帶必須生活用品住院，貴重錢物自行保管，謹防遺失，遺失后果自負。

八、病人可隨時對醫院的工作提出意見，幫助院方、科室改進工作。

九、病人如有違反院規或紀律者，院方、科室應給予教育，必要時通知工作單位或有關部門處理。

二十、入院制度：

（一）病人住院由本院門診、急診醫師根據病情決定，憑醫師開寫之住院證及門診病歷，到住院收費處辦理手續。住院證應逐項詳細填寫清楚，特別是住址、單位、聯系人、電話號碼等。

（二）病房護士準備床位及一切用物，對急診手術或危重搶救病人，須立即做好搶救的準備工作。

（三）病人入院后病房醫務人員應熱情接待，病房護士向病人介紹住院規則、病房制度、經管醫師、責任護士、查房和服務時間以及飲食起居、病房設施如傳呼使用等有關事宜，以便病人了解配合治療。

（四）責任護士應主動了解病人情況、心理狀態、生活習慣等，并及時測量體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。

（五）通知醫師檢查病人并及時處理醫囑。

二十一、出院(轉科、死亡)制度

一、主管醫師同意出院后，患者方能出院，主管醫師根據病

情不允許患者出院，而患者執意要出院，主管醫師應加以勸阻，如勸阻無效后，讓患者或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名，后果自負，護士同時做好護理記錄。

二、主班護士接到患者出院醫囑后，通知患者作好出院結帳準備，主班護士核對各種藥費治療項目是否正確，并注銷一切治療、護理、飲食等醫囑。

三、出院前，主管護士向患者作好出院健康指導，包括目前病情、飲食、康復鍛煉、復查時間，出院前征求患者意見，滿寫“同意度調查表”。

四、轉科患者填寫好各種護理文書，檢查病歷完整后，攜病歷護送患者到轉入的病區，向值班護士交待病情、治療、護理、皮膚及注意事項，在護理記錄單上簽字。

五、做好死亡尸體料理、對家屬的安撫，協助整理遺物。

六、對出院死亡患者填寫好各項護理文書。

七、病室床位進行終末消毒處理。

二十二、手術室管理制度

手術室一般規則：

一、為了嚴格無菌技術，除參加手術的醫務人員及與手術有關的本院工作人員、實習學生及進修人員外，其他人員未經許可，不得進入手術室。

二、進入手術室的人員，必須更換手術室的衣、帽、口罩、拖鞋。

三、手術室工作人員暫離手術室外出時，如到病房看病人，接送病人，送病理標本或取血等，一律更換外出衣，外出鞋。

四、患癤瘡或急性呼吸道感染者，不準進入手術間，特殊情況下，須戴雙層口罩方可進入手術間及配合手術。

五、手術室內須保持安靜，嚴禁吸煙。 六、一般手術間先進行無菌手術，后進行感染手術，兩臺手術之間地面應采用濕式擦拭進行清潔，術后進行消毒。

七、手術室上午除有特殊緊急情況，一律不傳私人電話及外出。

八、手術通知單應在手術前一天上午10點前填寫并送至手術室，過時填寫一定要取得麻醉科主任及護士長同意。感染、特殊手術應在通知單上注明。

九、手術室內一切物品用后歸還原處，一切器械、儀器嚴格按操作程序使用，避免損害與浪費。

手術間規則：

一、手術必須準時開始(一般以開始準備作為開始時間)。

二、手術間內應保持安靜，談話僅限于與手術有關的內容，嚴禁閑聊談笑。

三、室溫盡可能保持在24-26℃，濕度在50%-60%，手術進行時關閉手術間房門。

四、嚴格遵守無菌技術，無意違反或經他人指出違反無菌技術時，應立即糾正，不得爭辯。

五、手術進行時，巡回護士不得無故外出，如必須外出時，須告知洗手護士和麻醉師，并及時返回。

六、手術完畢，必須將手套脫下，再做其他工作，脫下的手術衣要送洗漿房清洗、消毒。

二十三、手術室查對制度

一、手術病人交接，查對制度：

接病人核對的內容：手術室護士拿原始手術通知單接病人，核對病人姓名、床號、住院號、化驗單、手術知情同意書，麻醉知情同意書，詢問病人禁食、禁水情況，囑病人取下假牙及飾物，將病人交巡回護士。

巡回護士再核對以上信息，手術部位、手術醫生。

麻醉醫師再核實。

二、與手術科室交接：

凡進入手術室進行手術的病人，手術科室應認真填寫手術病人病情交接記錄單，手術室護士應按規定嚴格逐項核對，再由本臺手術護士核對無誤后，雙方簽名。

三、與麻醉恢復室交接：

由麻醉醫師及手術室護士一同將病人送入麻醉恢復室，與麻醉室護士進行交接班，嚴格執行床旁交接班制度，交接內容包括：

1、病人一般情況，各種管路情況及術中特殊情況等。

2、病人皮膚情況。

3、藥品，血液制品等。

4、病人攜帶之特殊物品，如：衣服，假牙，金屬及貴重物品等。

四、與ICU交接：

由麻醉醫師與手術巡回護士一同將病人送入ICU病 房，嚴格執行床旁交接班制度，交接內容包括：

（一）病人一般情況，各種管路情況及術中情況等。

（二）病人皮膚情況。

（三）藥品、血液制品等。

（四）病人攜帶之特殊物品，如衣物，假牙，金屬及貴重物品等。

經雙方確認無誤后，認真填寫手術病人一般情況交接記錄單，并雙方簽名。

二十四、一次性物品的使用及用后處理制度 一、一次性物品的使用要求

（一）一次性物品使用必須三證齊全（醫療器械產品注冊證、工業產品生產許可證、醫療器械生產企業許可證)，嚴把準入關。

（二）一次性物品應放置在清潔干燥處，與非無菌物品分開放置。

（三）使用前檢查包裝袋的完整性，有無破損、失效、產品有無不潔凈等，在有效期內使用。 二、一次性無毒物品按有關規定處置

（一）一次性注射器、輸液器用后，針頭放入銳器盒內，注射器輸流器用500mg/L的含氯消毒液浸泡(抽血注射器、血袋用1500mg/L含氯消毒液浸泡)后放入醫用垃圾袋內(黃色)由專管人員回收處理。

（二）一次性引流袋、尿袋、胸腔引流袋、引流管、乳膠手套，窺具等塑料廢棄物用500mg/L含氯消毒液浸泡10分鐘以上放入醫用垃圾袋(黃色)，由專管人員回收處理。

（三）病房內的醫用廢棄垃圾，包括棉纖、棉球、敷料、繃帶、紗布等放入醫用垃圾袋，由專管人員回收處理。

（四）特殊感染性物品和氣性壞疽，綠膿桿菌感染，破傷風、艾滋病等患者用過的廢棄物，用2000-5000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘以上，放入醫用垃圾袋內(黃色)，由專管人員回收，按指定地點處理。

（五）生活垃圾，統一裝入紅色塑料袋內專人回收處理。

第五篇：護理規章制度（定稿）

第一節

責任護士崗位職責

1.在護士長和責任組長的領導下完成護理工作； 2.按護理程序，對分管病人實施整體護理；

3.嚴格執行操作規程.規章制度，按分工完成護理工作；

4.參加急危重病人的搶救與護理，承擔分管病人護理計劃，搶救預案的制定與實施； 5.真實、準確、及時地完成護理記錄；

6.主動了解病人需求，對分管病人進行健康教育和心理護理； 7.參加護理查房，并提供完整。確切的評估資料； 8.學習并掌握新的護理理論、專科知識與操作技能；

9.承擔實習護士的臨床教學任務，參加護理教研，撰寫論文，完成繼續教育學分； 10.協助并參與病區管理，為病人提供良好的休養環境。

第二節

護理工作核心制度

一、查對制度--“三查七對一注意”

1.三查：擺藥后查：服藥、注射

處置前查：服藥、注射

處置后查。2.七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3.一注意：注意用藥反映。

二、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

三、給藥前，注意詢問有無過敏史：使用毒、麻、限劇藥時要反復核對。靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

四、醫囑查對

1.處理醫囑應做到班班核對，每周執行一次總查對，醫囑核對后核對者簽全名。

2.有疑問的醫囑必須問清后方可執行，如醫囑違反法律、法規、規章及診療規范不得執行。3.搶救病人時，醫生下達口頭醫囑執行時必須復誦一遍，待醫生確認無誤后方可執行，保留用過的安剖，兩人核對后再棄去。

五、輸血三查八對：三查“血液的有效期、質量、輸血裝置是否完好”

八對“對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。

六、手術室

1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬手術名稱、術前用藥、術前準備完成情況、術中用藥。

2.麻醉前，必須查對病人姓名、診斷、手術部位、麻醉方法。

3.凡是進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合清點所有敷料和器械數。

七、供應室

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期、滅菌指示帶的變色情況、外包裝質量。3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

第三節 值班、交接班制度

一、床邊交接班內容 1.病情

2.輸液及滴數、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；

3.查看全身皮膚，有無發紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等； 4.檢查各種管道是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量； 5.檢查敷料包扎、滲出情況； 6.?？菩杼厥庥^察的內容； 7.床單是否整潔干燥。二、十個不交不接

1.交接班雙方工作衣帽不整齊不交不接。2.本班工作未完成不交不接。

3.為下班準備工作未做好不交不接。4.病人輸血、輸液不通暢不交不接。5.病人引流管不通暢不交不接。

6.危重病人床褥不平整不干燥不交不接。7.醫療器械及藥品賬物不符不交不接。8.搶救物品不全不交不接。9.醫囑未查對不交不接。

10.治療室、辦公室不整潔不交不接。第四節 安全管理制度

1.嚴格執行查對制度，執行醫囑制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人安全。

2.對危重、昏迷、癱瘓病人、老人及小兒在加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防走失、墜床，定時翻身，預防壓瘡的發生。

3.麻醉藥品和精神藥品由藥記統一管理，遵醫囑用藥，并保留空安剖送回藥房。4.內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤服。

5.搶救器材做到“四定”:定物品種類、定位置放置、定量保存、定人管理?！叭皶r”：及時檢查、及時維修、及時補充。6.發生差錯后做到“四不放過”：1.發生差錯原因不明不放過；2.事情經過不清不放過；3.無處理結果不放過；4.無整改措施不放過。第五節 醫囑執行制度 1.執行醫囑要正確、及時，執行醫囑后在相應的醫療文件上記錄執行時間并簽全名。

2.對可疑醫囑，必須查清后方可執行。

3.手術或分娩后停止執行手術前、產前醫囑。4.護士發現醫囑違反法律法規、規章或診療技術規范規定，應當及時向開具醫囑的醫生提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。

5.需下一班執行的醫囑要交代清楚，并在相應的醫療文件上注明。6.一般情況下，醫師無醫囑時護士不得給病人做治療處理，遇搶救危重病人的緊急情況下，醫生不在場時，護士可針對病情給予必要處理，但必須遵守診療護理規范并做好記錄，及時向醫師匯報。

7.除搶救病人外，不得執行口頭醫囑，執行口頭醫囑時，護士需復誦一遍經醫師確認后執行。

第六節

分級護理制度

⑴⑶⑷⑸.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理； ?病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ?重癥監護患者； ?各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療，并需要嚴密監護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要點：

1.嚴密觀察患者病情變化，檢測生命體征； 2.根據醫囑，正確實施至來哦，給藥措施； 3.根據醫囑，準確測量出入量；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施； 5.保持患者的舒適和功能體位； 6.實施床旁交接班。

⑵具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 1.病情趨向穩定的重癥患者；

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且冰槍不穩定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者； 護理要點：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施； 5.提供護理相關的健康知道。青霉素過敏實驗注意點

1.實驗前詳細詢問患者有無青霉素過敏史，有過敏者不做此實驗。

2.青霉素皮試液應新鮮配制。實驗前備好急救藥品，如0.1%腎上腺素，注射器等。

3.注射部位避免受衣，被等摩擦。

4.實驗結果可以陽性者，可做生理鹽水對照實驗，如消毒區域出現紅暈時，應考慮是否乙醇過敏，可在對側前臂涂擦乙醇做對照。碘陽性者，在醫囑記錄單的臨時醫囑欄內寫明“青霉素+”，報告醫師，并告訴患者。

5.凡首次使用青霉素或停用青霉素在24h以上者，必須在試驗陰性后方可使用。使用青霉素更換批號時必須重新做青霉素皮試。

6.在做青霉素皮試過程中，護士必須嚴格觀察，患者不得離開病室。青霉素陽性病人需要做到以下幾點： 1.在當日醫囑本上填寫“青霉素皮試（+）”。2.當天臨時醫囑記錄單上寫明“青霉素(+)”.3.病例前面夾放青霉素陽性標記的大紅卡片。4.在病人一覽表診斷小牌左上角注明青（+）。

5.在護士辦公室小黑板青霉素陽性病人欄內寫上床號、姓名。6.床位掛上“青霉素（+）”。

7.立即通知醫師停用青霉素醫囑，撤去青霉素針藥卡。8.告訴病人本人或家屬青霉素過敏。9.做到三天三交班，由白班護士負責。胰島素使用規定

1.胰島素領取后放冰箱內保存。2.胰島素開啟后28天內使用。

3.胰島素第一次開瓶使用要注明開啟日期及時間，并同時注明停用的日期及時間。

4.使用時查看有效期和開瓶日期，檢查藥品質量；其中有一項不符合要求均不得使用。

護理記錄單的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。記錄內容應為主訴、客觀資料、手術患者資料。

三短六潔：三短：頭發、胡須、指（趾）甲 六潔：口腔、頭發、手足、會陰、肛門、皮膚。

危重一級病人九知道：床號、姓名、診斷、治療、病情、護理飲食、心里、置管情況、陽性體征。

毒麻藥五專：專人、專柜、專鎖、專用處方、專帳上冊。

急救藥品器材五定：定時核對、定人保管、定點放置、定量供應、定期消毒。測血壓四定：定時、定血壓計、定體位、定部位。四有：特護病人有完整的特護計劃和特護記錄，危重大手術后病人要有護理重點；護理查房有完整準確的記錄；意識障礙病人有安全防范措施； 三及時：觀察病區及時、治療處置及時、臨床護理及時。護士十不準：

1.不準遲到、早退； 2.不準擅離職守； 3.不準看非專業書籍； 4.不準打瞌睡；

5.不準玩電腦游戲或看電視； 6.不準電話聊天；

7.不準和病人吵架，不準說服務禁忌語； 8.不準帶孩子上班。

9.不準吃病人的東西或接受并熱饋贈； 10.不準他人陪上夜班。