第一篇：2016年慢性病防治核心知曉率調(diào)查問卷

附件1 慢性病高危人群高風險知曉率調(diào)查問卷

姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 調(diào)查員： 調(diào)查時間：

1、血壓多少以上為高血壓？

（1）≥120/80mmhg（2）≥140/90mmhg（3）不知道

2、血糖值是多少為空腹血糖受損?（1）6.1≤空腹血糖＜7.0 mmol/L（2）不知道

3、吃鹽多是否會引起高血壓？

（1）會（2）不會（3）不知道

4、肥胖和超重是否會引起高血壓、糖尿病？

（1）會（2）不會（3）不知道

5、經(jīng)常大量飲酒和吸煙是否會引起高血壓、糖尿病？（1）會（2）不會（3）不知道

6、知道自己的血壓嗎？

（1）知道，大約是 / mmhg；（2）不知道

7、知道自己的血糖嗎？

（1）知道，大約是 mmol/L；（2）不知道

8、你知道自己的體重嗎？

（1）知道，大約是 公斤；（2）不知道

9、你知道自己的腰圍嗎？

（1）知道，大約是 尺或 厘米；（2）不知道

10、你知道慢性病高危人群標準有哪些（或者什么樣的人容易得慢性病）嗎？

（1）知道，請說出1－2個（2）不知道 附件2

高危人群健康生活方式形成狀況調(diào)查問卷

姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 調(diào)查員： 調(diào)查時間：

1、你知道健康生活方式主要內(nèi)容嗎？（1）知道（2）不知道

2、你認為自己體重屬于超重或肥胖嗎？

（1）超重（2）肥胖（3）不知道

3、你的吸煙狀況：

（1）從不 吸煙（2）已戒煙

（3）吸煙，日平均吸煙 支 吸煙史 年

4、你的飲酒狀況：

（1）從不（2）偶爾（3）經(jīng)常，日平均飲酒 兩

5、飲食習慣：

（1）葷素均衡（2）葷食為主（3）素食為主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜鹽

6、身體活動：

（1）經(jīng)常（2）間斷（3）偶爾（4）不活動

附件3

一般人群慢性病防治核心知識知曉狀況調(diào)查問卷

姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 調(diào)查員： 調(diào)查時間：

1、你是否患有高血壓病？

（1）有：確診時間： 確診機構： 最近檢查日期：（2）無：測量時間： 測量地點： 最近測量日期：（3）不知道（4）從未測量過

2、你知道高血壓病診斷標準嗎？

（1）準確知道（2）不全知道（3）不知道

3、你知道高血壓飲食要求嗎？

（低鹽﹤6克/日）（1）不全知道（2）不知道（低脂﹤30%能量）（1）知道（2）不知道

4、你是否患有糖尿病?（1）有：確診時間： 確診機構： 最近檢查日期：（2）無：測量時間： 測量地點： 最近測量日期：（3）不知道（4）從未測量過

5、你知道糖尿病診斷標準嗎？

（1）準確知道（2）不全知道（3）不知道

6、你知道糖尿病飲食要求嗎？

低糖（1）知道（2）不知道 低脂（1）知道（2）不知道 低熱量（1）知道（2）不知道

第二篇：云南省麻風病防治核心知識知曉率調(diào)查問卷

云南省麻風病防治核心知識知曉率調(diào)查問卷

問卷編號：

國標碼： 調(diào)查地點: 省 市

縣（市、區(qū)）

鎮(zhèn)(街道）村

調(diào)查對象: ①城市居民

②農(nóng)村居民

③高中生

④初中生

⑤密切接觸者 您好！我們正在進行一項調(diào)查，目的是了解人們對一些健康問題的認識，以此來改進工作。本次調(diào)查不記名，我們會對您的回答保密。希望您的回答是您個人的真實認識程度，調(diào)查結束后我還可以為您提供健康問題的咨詢，希望您能夠支持我們的工作，謝謝！

一、基本信息

A1、性別： ①男

②女

A2、年齡

歲

A3、民族

A4、文化程度：①文盲

②小學

③初中

④高中或中專

⑤大專及以上 A5、職業(yè)：

①服務人員

②農(nóng)民

③工人

④專業(yè)技術人員

⑤商貿(mào)人員

⑥學生

⑦公務員及干部

⑧其他

A6、您通過哪些途徑得到麻風病核心知識（可多選）: ①宣傳活動

②電視

③廣播

④報刊

⑤書籍

⑥家人、朋友或同事

⑦醫(yī)生咨詢 ⑧宣傳材料 ⑨網(wǎng)絡

⑩學校講座

11其他 ○

○12未接觸過麻風核心知識

二、麻風病防治核心知識問題（請在您認為正確的答案上打“√”）

B1、麻風病能否治好？ ①早期能

②能 ③不能

④不知道 B2、為什么有人會得麻風病呢？

①家人遺傳 ②傳染的 ③其他 ④不知道 B3、接觸麻風病人后是否得麻風病？ ①少數(shù)人得

②多數(shù)人得

③不會 ④不知道 B4、下面哪個可能是麻風的早期癥狀？①皮膚斑疹 ②關節(jié)疼 ③其他 ④不知道 B5、懷疑得了麻風，到哪個科看病？ ①內(nèi)科

②皮膚科 ③其他科 ④不知道 B6、如何預防麻風病的畸殘？ ①早診早治 ②手術 ③無辦法 ④不知道 B7、麻風病的治療要收費嗎？

①自費

②報銷部分

③不收費 ④不知道 調(diào)查員簽字：

調(diào)查組負責人簽字：

督導員簽字：

調(diào)查日期：

****年**月**日

第三篇：狂犬病防治知識知曉率調(diào)查問卷

狂犬病防治知識知曉率調(diào)查問卷

姓名： 性別： 年齡：

1、狂犬病的病死率是（）

A.20% B.50% C.90% D.100%

2、狂犬病毒入侵的是人體的（）

A.運動系統(tǒng) B.循環(huán)系統(tǒng) C.神經(jīng)系統(tǒng) D.呼吸系統(tǒng)

3、狂犬疫苗的注射方法是（）

A.上臂三角肌皮內(nèi)注射，嬰幼兒可在大腿前外側肌內(nèi)注射 B.上臂三有肌處皮下注射，嬰幼兒可在大腿前外側肌內(nèi)注射 C.上臂三角肌肌內(nèi)注射，嬰幼兒可在大腿前外側肌內(nèi)注射 D.臀部肌內(nèi)注射，嬰幼兒可在大腿前外側肌內(nèi)注射

4、被犬咬傷后的傷口處理（）A.用20%的肥皂水沖洗15-30min B.用20%的肥皂水和流動清水沖洗15-30min C.用20%的肥皂水沖洗10min D.用20%的肥皂水沖洗1小時

5、狂犬疫苗的接種劑量是（）A.兒童減半注射

B.不論是幼兒、兒童還是成人每針次均接種1個劑量 C.幼兒接種三分之一劑量

第四篇：艾滋病防治知識知曉率調(diào)查問卷

艾滋病防治知識知曉率調(diào)查問卷 一、一般情況

1、您的性別： ①男

②女

2、您的年齡：

周歲

3、您的文化程度：①大學本科及以上

②大專

③中專或高中

④初中及以下

二、您認為下列哪些方式可以造成艾滋病病毒的傳播？

1.多性伴

① 可以傳播

②不會傳播

③不知道

2.咳嗽﹑打噴嚏

① 可以傳播

②不會傳播

③不知道 3.握手﹑擁抱

① 可以傳播

4.共用辦公用品或勞動工具

① 可以傳播

5.婦女懷孕﹑分娩或哺乳

① 可以傳播

6.蚊蟲叮咬

① 可以傳播

7.輸血或使用血制品

① 可以傳播

8.共用注射器吸毒

① 可以傳播

9.與艾滋病感染者共同就餐

① 可以傳播

10.與艾滋病感染者共用游泳池

① 可以傳播

三﹑您認為下列哪些行為可以預防艾滋病感染？

11.夫妻雙方均保持單一的性伴

①可以預防

12.多吃保健品和營養(yǎng)品

①可以預防

13.堅持每次正確使用合格的安全套

①可以預防

14.每天鍛煉身體

①可以預防

15.定期服用或注射抗生素

①可以預防

16.不與別人共用注射器吸毒

①可以預防

17.減少不必要的輸血

①可以預防

18.不予艾滋病感染者有日常往來

①可以預防

四﹑請判斷下列說法是否正確：

19.得了艾滋病，目前還沒有辦法徹底治好

①正確20.任何人都有可能感染艾滋病

①正確21.現(xiàn)在已經(jīng)可以通過打預防針來預防艾滋病

①正確22.艾滋病感染者從外表上就可以看出來

①正確23.患性病的人更容易得艾滋病

①正確24.無償獻血不會影響健康

①正確25.獻血不會感染艾滋病

①正確

②不會傳播

②不會傳播

②不會傳播

②不會傳播

②不會傳播

②不會傳播

②不會傳播

②不會傳播

②不能預防

②不能預防

②不能預防

②不能預防

②不能預防

②不能預防

②不能預防

②不能預防

②不正確

②不正確

②不正確

②不正確

②不正確

②不正確

②不正確

③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道

③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道 ③不知道

第五篇：結核病防治知識知曉率調(diào)查問卷

結核病防治知識知曉率調(diào)查問卷

（學校）

學校：

姓名：___________性別：_________班級：__________

1、肺結核（肺癆）主要通過下列哪些途徑傳染？

（1）、呼吸道（2）、消化道(3)、胎盤（4）、血液

2、你認為出現(xiàn)下列哪些癥狀，應該懷疑得了肺結核？

（1）、頭痛、眩暈（2）、反復咳嗽、咳痰或痰中帶血

（3）、腹痛、腹瀉（4）、不知道

3、如果懷疑自己得了肺結核，應該去哪兒看病？

（1）、鄉(xiāng)∕鎮(zhèn)衛(wèi)生院∕社區(qū)衛(wèi)生服務中心

（2）﹑縣級及以上綜合醫(yī)院

（3）、結核病防治所∕防疫站∕疾病預防控制中心∕定點醫(yī)院

（4）、不知道

4、我國對肺結核的檢查和治療有免費政策嗎？

（1）、全部免費（2）、部分免費（3）、不免費（4）、不知道

5、肺結核能治好嗎？

（1）、全部能治好（2）、大部分能治好（3）、不能治好（4）、不知道

調(diào)查時間：_______年____月 ____ 日