第一篇：患者食物勻漿知曉率調查問卷

患者食物勻漿知曉率調查問卷

1.您聽說過或看見過中國居民膳食指南和膳食寶塔嗎？

(1)聽說過(2)看見過(3)沒有

2.病人進食障礙時，您選擇何種喂養方法？

(1)勺子喂（經口）(2)胃管（管飼）(3)胃腸造瘺（有創）

(4)靜脈補充（腸外）

3.您經常使用的腸內營養液是哪個？

(1)醫生開具的“藥”字粉劑或液體制劑(2)營養科配制的食物勻漿

(3)自制的流質飲食

4.您對適合您使用的食物勻漿（“食”字營養品）的作用了解嗎？

(1)完全了解(2)部分了解(3)不知道

5.您或您的家人是否服用過營養補充品（如：維生素制劑、蛋白粉、腸內營養）

(1)經常(2)偶爾(3)沒有

答卷人（簽字）：_____________

調查日期：_____ 年 _____ 月 _____日

患者食物勻漿知曉率調查問卷

1.您聽說過或看見過中國居民膳食指南和膳食寶塔嗎？

(1)聽說過(2)看見過(3)沒有

2.病人進食障礙時，您選擇何種喂養方法？

(1)勺子喂（經口）(2)胃管（管飼）(3)胃腸造瘺（有創）

(4)靜脈補充（腸外）

3.您經常使用的腸內營養液是哪個？

(1)醫生開具的“藥”字粉劑或液體制劑(2)營養科配制的食物勻漿

(3)自制的流質飲食

4.您對適合您使用的食物勻漿（“食”字營養品）的作用了解嗎？

(1)完全了解(2)部分了解(3)不知道

5.您或您的家人是否服用過營養補充品（如：維生素制劑、蛋白粉、腸內營養）

(1)經常(2)偶爾(3)沒有

答卷人（簽字）：_____________

調查日期：_____ 年 _____ 月 _____日-1-

第二篇：群眾知曉率調查問卷

新福鎮“美麗新福·清潔鄉村”群眾知曉率

調查問卷

一、基本情況

1、性別：男女

2、您的職業和身份

A、行政事業單位干部及工作人員B、私營業主及個體工商戶C、在校學生

D、服務行業從業人員E、農村居民F、離退休人員G、其他從業人員

二、調查內容單選：

A1、您知道新福鎮目前正在開展清潔鄉村活動嗎？

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A2、您是通過什么途徑了解到清潔鄉村活動的？

1、廣播、電視、報紙、互聯網等媒體宣傳

2、部門、單位宣傳

3、橫幅標語及宣傳畫

A3、您知道清潔鄉村的主要任務或整治重點內容嗎？

1、知道

2、不知道

A4、在清潔鄉村整治活動中，您是否親自參與過？

1、參與過

2、未參與

A5、您日常看到過保潔維護人員工作嗎？

1、經常看到

2、偶爾看到

3、沒看到

A6、您知道清潔鄉村的此次清潔活動的三大內容“清潔家園、清潔田園、清潔水源”嗎？

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A7、您知道村里的村規民約、大掃除制度、巡查制度嗎

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A8、您參加過村里的大掃除嗎？

1、參與過

2、未參與

A9、您知道垃圾分類？

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A10、您家簽訂有門前三包責任書嗎？

1、有

2、沒有

3、不知道

第1頁，共4頁

第三篇：社區衛生服務中心知曉率調查問卷

社區衛生服務中心居民知曉率調查問卷

尊敬的社區居民：您好！

我們正在進行社區居民對社區衛生服務中心知曉率問卷調查，我們將向您

了解有關社區衛生服務中心相關情況，希望得到您的大力支持。請您根據自身的體驗和感受，在最符合的選項前打√。謝謝您的參與！

姓名年齡

1、您知道家附近有社區衛生服務中心嗎？

（1）知道（2）不知道

2、過去一年中，您及家人去過該社區衛生服務中心嗎？

（1）去過（2）從未去過

3、您到這家社區衛生服務中心來看病、接受服務方便嗎？

（1）方便（2）一般（3）不方便

4、該社區衛生服務中心是否為您及您的家人建立了健康檔案？

（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務

5、該社區衛生服務中心給您發放過健康知識宣傳單或宣傳冊嗎？

（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務

6、過去一年，您在該社區衛生服務中心參加過健康知識講座嗎？

（1）參加過（2）沒參加過（3）不知道有該項服務

7、該社區衛生服務中心是否對您家里的患者定期進行隨訪？

（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務

8、該社區衛生服務中心是否告知您家里的患者有關用藥和康復知識？

（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務

第四篇：結核病知曉率調查問卷

甘肅省慶陽市城鄉初中生結核病防治知識調查問卷

調查時間:2013年_月_日

你好!我是天津中醫藥大學的學生，這次是為進一步了解我市城鄉初中生對結核病防治知識的知曉情況來做一個調查，向你了解一些與結核病防治有關的問題，本次調查為匿名的，希望你能配合我們做好這次調查，非常感謝你的合作與支持。

調查地點: 一、一般情況 1.性別:①男②女 2.居住地;①城區②農村 3.是否本地戶口:①是②否

4.民族;①漢族②回族③維吾爾族④其他

5.所在年級：①初一②初二 ③初三

二、肺結核病防治相關知識、信念、行為

6.你知道(聽說過)肺結核病(疹病、肺痔)嗎?(選此項則在此選項的序號上打V，下同)

①不知道(沒聽說過)(如答①就結束詢問)②知道(聽說過)7.得了肺結核病身體會有哪些不舒服?

①不知道 ②發燒 ③氣短、氣喘 ④咳嗽 ⑤咳痰 ⑥咯血

⑦胸痛

⑧消瘦、乏力

⑨夜里出汗

⑩其他 8.肺結核病能傳染嗎?

①不知道(跳至第22題)②不能(跳至第15題)③能 9.所有的肺結核病人都能傳染給別人嗎?

①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能

10.肺結核病人近距離對著別人咳嗽、打噴嚏能傳染別人嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

11.使用肺結核病人用過的東西能被傳染上肺結核嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

12.早發現、早治療肺結核病人有哪些好處?(可多選)

①不知道 ②早治愈病人 ③節省費用

④能預防其他人被傳染

⑤其他 13.給兒童打疫苗能預防肺結核病嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

14.避免近距離接觸肺結核病人能預防傳染上肺結核病嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

15.咳嗽、咳痰多長時間應該考慮可能是得了肺結核病?

①不知道 ②一星期以內 ③一星期以上 ④二星期以上 ⑤一個月以上 16.如果懷疑得了結核病最好去哪里看病? ①不知道 ②私人診所 ③村衛生室/社區衛生服務站醫生

④鄉衛生院/社區衛生服務中心醫生

⑤縣級及以上綜合醫院

⑥結核病防治所/病預防控制中心(防疫站)/結核病專科醫院 17.你所在的地區(縣/區)有沒有專門檢查和治療肺結核病的地方?

①不知道 ②沒有 ③有 18.檢查肺結核病有免費政策嗎?

①不知道 ②沒有免費 ③有免費 19.治療肺結核病有免費政策嗎?

①不知道 ②沒有免費 ③有免費 20.你認為得了肺結核病對勞動能力有影響嗎?

①不知道 ②沒影響 ③有些影響 ④有很大影響-21.你認為肺結核這種病嚴重嗎?

①不知道 ②不嚴重 ③比較嚴重 ④很嚴重 22.肺結核病能治好嗎?

①不知道 ②不能治好 ③有些能治好 ④能治好 23.假如你的同學得了肺結核病，你會怎樣對待?

①不和他/她來往了 ②盡量保持距離 ③與往常一樣 ④更加關心體貼他/她

⑤不好說

24.你愿不愿意了解有關預防肺結核病的衛生知識?

①不愿意 ②有時間也愿意 ③很愿意

25.如果學校或社區(村)里有宣傳預防肺結核病的活動，你愿意參加嗎?

①不愿意 ②有時間也愿意 ③很愿意 26.你周圍有沒有肺結核病人?

①不知道(跳至第29題)②沒有(跳至第29題)③有 27.他/她(們)是誰?(可多選)

①家人 ②親戚 ③鄰居 ④同事 ⑤其他 28.你和他/她改」)來往的情況是?

①以前就很少來往 ②減少來往 ③照常來往 ④增加來往 29.你曾經主動了解過有關肺結核病的知識嗎?

①沒有過 ②有過

30.你曾經向別人講過你所了解的肺結核病知識嗎?

①沒有過 ②有過

三、獲取肺結核病防治信息的渠道

31.你知道的這些有關肺結核病的事兒是從哪里了解的?(可多選)

①廣播 ②報紙、雜志、書刊 ③傳單、折頁、宣傳畫

④電視 ⑤集會宣傳、展覽

⑥宣傳欄、墻報、黑板報

⑦網絡 ⑧聽別人說的 ⑨學校

⑩磁帶、錄像帶、光盤 32.過去一年有哪些人給你講過有關肺結核病的知識或政策?(可多選)

①不記得了 ②沒有過 ③家人/親戚

④同事/鄰居朋友

⑤學校老師 ⑥同學 ⑦私人診所醫生 ⑧村衛生室/社區衛生服務站醫生

⑨鄉衛生院/社區衛生服務中心醫生

⑩縣級及以上綜合醫院醫生

○11結核病防治所/防疫站/結核病專科醫院醫生 33.過去一年你有沒有從廣播中聽到過有關肺結核病的事兒?

①不記得了 ②沒有過 ③有過

34.過去一年你有沒有從電視土看到過有關肺結核病的節目?

①不記得了 ②沒有過 ③有過

35.過去一年你拿到過哪些有關預防肺結核病的宣傳材料?(可多選)

①沒有過(跳至第37題)②傳單③折頁

④宣傳畫⑤報紙⑥雜志⑦書

⑧小冊子⑨磁帶、光盤、錄像帶

36.你拿了這些材料后是否看了材料的內容?

①沒看過 ②看過

37.如果送給你一些有關預防疾病的宣傳材料，你最喜歡要哪種?

①不喜歡任何一種 ②哪種都可以 ③聲像制品(磁帶、錄像帶光盤)

④文字為主的材料(報紙、雜志、書、小冊子)

⑤圖畫為主(圖文并茂)的材料(宣傳畫、折頁、連環畫)

四、學生對結核病健康教育態度和要求

38.①希望開設健康教育課，講座

②想了解更多關于預防結核病知識 ③有必要加強結核病防治知識教育

-----（其他希望和要求）

第五篇：長治久安知曉率調查問卷1

拜城縣“長治久安大宣教活動”知曉率調查問卷

您好：

為深入推進拜城縣“長治久安大宣教”活動，根據安排，現進行一次不記名調查，向您了解拜城縣開展“長治久安大宣教活動”知曉率的真實情況，希望您認真填寫！

注：①未注明多選題的均為單選題。②如填寫其他類，請注明具體原因。

1、您的年齡？（）

A、15-18歲B、19-22歲C、23-30歲D、30-45歲E、45歲以上

2、您的文化程度？（）

A、小學B、初中C、高中D、大專及以上

3、您的職業？（）

A、干部職工 B、外來務工人員 C、個體D、居民群眾 E、其他

4、您的民族？（）

A、漢族 B、維吾爾族 C、其他少數民族

5、您對“長治久安大宣教活動”了解嗎？（）

A、了解B、基本了解C、不了解D、沒聽說過

6、您是拜城本地人嗎？（）

A、是B、不是

7、您對開展“長治久安大宣教活動”的總體評價是：（）

A、很好B、較好C、一般D、較差

8、您是否參與過“長治久安大宣教活動”宣教教育活動？（）

A、經常B、較多C、較少D、沒有

9、您認為“長治久安大宣教活動”開展得怎樣？（）

A、效果很好B、效果較好C、效果一般D、沒有效果

10、您認為“長治久安大宣教活動”宣傳氛圍如何？（）

A、濃厚 B、較好 C、一般 D、較差

11、您認為您的家庭關系和睦嗎？（）

A、和睦B、比較和睦C、不和睦D、不清楚

12、您認為您所在的單位（村組）的人際關系融洽嗎？（）

A、融洽B、比較融洽C、不融洽D、不清楚

13、您認為當地社會環境如何？（）

A、好B、較好C、一般D、差

14、您認為提高“長治久安大宣教活動”知曉率應該從那些方面入手？（）

A、舉辦宣講報告會B、入戶面對面宣講C、廣播電視宣傳

15、您對開展“長治久安大宣教活動”還有什么好的意見建議？（）

A、沒有B、有。請說明：