第一篇：肝硬化講稿

肝硬化病人的護理

同學們好，今天我們學習的內容是肝硬化病人的護理。

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節形成、纖維組織增生，正常肝小葉結構破壞和假小葉形成臨床主要表現為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統受累，晚期常出現消化道出血、感染、肝性腦病等嚴重并發癥。

肝硬化是常見疾病，世界各國的年發病率在25--400/10萬，病人以青壯年男性多見，35一50歲為發病高峰年齡，出現并發癥時死亡率高。據國外報道，慢性肝病和肝硬化在總人口死因中位居第十二，在25--44歲年齡組死因中位居第七，在45--64歲年齡組死因中位居第五。

【病因與發病機制】 1.病因

(1)病毒性肝炎:在我國最常見，約占60%一80%，主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，經過慢性肝炎階段發展為肝硬化，或是急性或亞急性肝炎有大量肝細胞壞死和肝纖維化時直接演變為肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速病情進展;甲型和戊型病毒性肝炎不發展為肝硬化。

(2)慢性酒精中毒:在我國約占15%，長期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產物(乙醛)直接引起中毒性肝損傷，初期肝細胞脂肪變性，進而可發展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導致酒精性肝硬化酗酒所致的長期營養失調也對肝臟有一定損害作用。

(3)非酒精性脂肪性肝炎:約70%的原因不明的肝硬化可能由非酒精性脂肪性肝炎引起，危險因素包括肥胖、糖尿病、高甘油三醋血癥等。(4)藥物或化學毒物:長期服用雙醋酚丁、甲基多巴、異煙臍等藥物，或長期接觸四氯化碳、磷、砷等化學毒物，可引起中毒性肝炎，最終演變為肝硬化。

(5)膽汁淤積:持續存在肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積時，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細胞，導致膽汁性肝硬化。(6)遺傳和代謝性疾病:由于遺傳性或代謝性疾病，導致某些物質或其代謝產物沉積于肝，造成肝損害，并逐漸發展為肝硬化。

(7)肝靜脈回流障礙:慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征或肝小靜脈閉塞病等致肝臟長期淤血，肝細胞缺氧、壞死和纖維組織增生，最后發展為肝硬化。

(8)免疫紊亂:自身免疫性慢性肝炎最終進展為肝硬化

(9)血吸蟲病:反復或長期感染血吸蟲病者，蟲卵及其毒性產物在肝臟匯管區沉積，刺激纖維組織增生，導致肝纖維化和門靜脈高壓，稱為血吸蟲病性肝纖維化。(10)隱源性肝硬化:發病原因不能確定的肝硬化，約占5%一10%。2．發病機制：各種病因引起的肝硬化，其病理變化和發展演變過程是基本一致的特征為廣泛的肝細胞變性壞死，正常的肝小葉結構破壞，殘存肝細胞形成再生結節，纖維組織彌漫性增生，匯管區之間以及匯管區和肝小葉中央靜脈之間由纖維間隔相互連接，形成假小葉，假小葉因無正常的血流供應系統。可再發生肝細胞缺氧、壞死和纖維組織增生上述病理變化逐步進展，造成肝內血管扭曲、受壓、閉寨而致血管床縮小，肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小分支之間發生異常吻合而形成短路，導致肝血循環紊亂這些肝內血管網結構異常而致嚴重的血循環障礙，是形成門靜脈高壓的病理基礎，且使肝細胞缺氧和營養障礙加重，促使肝硬化病變進一步發展。在肝受到損傷時，肝星狀細胞激活，在多種細胞因子的參與下轉化成纖維細胞，合成過多的膠原，細胞外基質(extracellular matrix, ECM)過度沉積，ECM的過度沉積以及成分改變是肝纖維化的基礎，肝纖維化時膠原含量可較正常時增加4--7倍。膠原在竇狀間隙沉積以及肝竇內皮形成連續的基底膜被稱為肝竇毛細血管化。肝竇毛細血管化及肝竇彌漫性屏障形成，與肝細胞損害和門靜脈高壓密切相關早期的纖維化是可逆的，有再生結節形成時則不可逆。[臨床表現]

肝硬化的病程發展通常比較緩慢，可隱伏3 ~5年或更長時間臨床上根據是否出現腹水、上消化道出血或肝性腦病等并發癥，分為代償期和失代償期肝硬化，現分述如下:(一)代償期肝硬化

早期無癥狀或癥狀輕，以乏力、食欲不振、低熱為主要表現，可伴有腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等〔癥狀常因勞累或伴發病而出現，經休息或治療可緩解〕病人營養狀況一般或消瘦，肝輕度大，質地偏硬，可有輕度壓痛，脾輕至中度大，肝功能多在正常范圍或輕度異常。

(二)失代償期肝硬化

主要為肝功能減退和門靜脈高壓(portal hypertension)所致的全身多系統癥狀和體征

1.肝功能減退的臨床表現

(1)全身癥狀和體征:一般狀況較差，疲倦、乏力、精神不振;營養狀況較差，消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮膚鞏膜黃染、皮膚干枯粗糙、水腫、舌炎、口角炎等。部分病人有不規則發熱，常與病情活動或感染有關。

(2)消化系統癥狀:食欲減退為最常見癥狀，甚者畏食，進食后上腹飽脹，有時伴惡心、嘔吐，稍進油膩肉食易引起腹瀉。上述癥狀的出現與胃腸道淤血水腫、消化吸收功能紊亂和腸道菌群失調等因素有關。常見腹脹不適，可能與低鉀血癥、胃腸積氣、肝脾腫大和腹水有關。可有腹痛，肝區隱痛常與肝腫大累及包膜有關。脾腫大、脾周圍炎可引起左上腹疼痛。肝細胞有進行性或廣泛性壞死時可出現黃疽，是肝功能嚴重減退的表現。

(3)出血傾向和貧血:由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加，導致凝血功能障礙，常出現鼻出血、牙跟出血、皮膚紫癱和胃腸出血等，女性常有月經過多、由于營養不良(缺乏鐵、葉酸和維生素B12等)、腸道吸收障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進等因素，病人可有不同程度的貧血。(4)內分泌失調

1)雌激素增多、雄激素和糖皮質激素減少:雄激素轉化為雌激素增加、肝對雌激素的滅活功能減退，致體內雌激素增多。雌激素增多時，通過負反饋抑制腺垂體分泌促性腺激素及促腎上腺皮質激素的功能，致雄激素和腎上腺糖皮質激索分泌減少。雌激素增多及雄激素減少，男性病人常有性功能減退、不育、男性乳房發育、毛發脫落等;女性病人可有月經失調、閉經、不孕等。部分病人出現蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等巨腔靜脈引流區域;手掌大小魚際和指端腹側部位皮膚發紅稱為肝掌。腎上腺皮質功能減退，表現為面部和其他暴露部位皮膚色素沉。

2)胰島素增多:因肝臟對胰島索滅活減少，致糖尿病患病率增加。肝功能嚴重減退時因肝糖原儲備減少，易發生低血糖。2.門靜脈高壓的臨床表現正常情況下，門靜脈壓力為5 –l0mmHg，當門靜脈壓力持續>> l 0mmHg時稱為門靜脈高壓。肝硬化時，門靜脈血流量增多且門靜脈阻力升高，導致門靜脈壓力增高,門靜脈高壓癥的三大臨床表現是脾大、側支循環的建立和開放、腹水。

(1)脾大:門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾淤血而腫脹，一般為輕、中度大，有時可為巨脾。出現脾功能亢進時，脾對血細胞破壞增加，使外周血中白細胞、紅細胞和血小板減少。上消化道大量出血時，脾臟可暫時縮小，待出血停止并補足血容量后，脾臟再度增大。

(2)側支循環的建立和開放:正常情況下，門靜脈系與腔靜脈系之間的交通支很細小，血流量很少。門靜脈壓力增高時，來自消化器官和脾臟的回心血液流經肝臟受阻，使門腔靜脈交通支開放并擴張，血流量增加，建立起側支循環。臨床上重要的側支循環有:①食管下段和胃底靜脈曲張:主要是門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、奇靜脈等溝通開放，曲張的靜脈破裂出血時，出現嘔血、黑便及休克等表現。②腹壁靜脈曲張:由于臍靜脈重新開放，與附臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲靜脈以臍為中心向上及下腹壁延伸。③痔核形成:為門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈吻合擴張形成，破裂時引起便血。

(3)腹水:是肝硬化肝功能失代償期最為顯著的臨床表現。腹水出現前，常有腹脹，以飯后明顯。大量腹水時腹部隆起，腹壁繃緊發亮.病人行動困難，可發生臍疝，膈抬高，出現呼吸難、心悸。部分病人伴有胸水，為腹水經膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所致。腹水形成的主要因素有:①門靜脈壓力增高:門靜脈壓力增高時，腹腔臟器毛細血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔②血漿膠體滲透壓降低:肝功能減退使清蛋自合成減少及蛋自質攝人和吸收障礙，發生低清蛋白血癥。低清蛋白血癥時血漿膠體滲透壓降低，血管內液體進人組織間隙，在腹腔可形成腹水③肝淋巴液生成過多:肝靜脈回流受阻時，肝內淋巴液生成增多，每天可達10L(正常I--3L)，超過胸導管引流能力，淋巴管內壓力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔④有效循環血容量不足:血容量不足時，交感神經系統興奮、腎素一血管緊張素一醛固酮系統激活及抗利尿激素分泌增多，導致腎小球濾過率降低及水鈉重吸收增加，發生水鈉潴留。

3.肝臟情況早期肝臟增大，表面尚平滑，質中等硬;晚期肝臟縮小，表面可呈結節狀，質地堅硬;一般無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或并發肝炎和肝周圍炎時可有壓痛與叩擊痛(三)并發癥

1.上消化道出血由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血所致，為本病最常見的并發癥。常在惡心、嘔吐、咳嗽、負重等使腹內壓突然升高，或因粗糙食物機械損傷、胃酸反流腐蝕損傷時，引起突然大量的嘔血和黑便，可導致出血性休克或誘發肝性腦病，急性出血死亡率平均為32%應注意的是，部分肝硬化病人上消化道出血的原因系并發急性糜爛出血性胃炎或消化性潰瘍。2.感染由于病人抵抗力低下、門腔靜脈側支循環開放等因素，增加了病原體的人侵繁殖機會，易并發感染，如自發性細菌勝腹膜炎、肺炎、膽道感染、革蘭陰性桿菌敗血癥等。自發性細菌性腹膜炎是腹腔內無臟器穿孔的腹膜急性細菌性感染。其主要原因是肝硬化時單核一吞噬細胞的噬菌作用減弱，腸道內細菌異常繁殖并經由腸壁進人腹膜腔，帶菌的淋巴液漏入腹腔以及腹水抗菌能力下降引起感染，致病菌多為革蘭陰性桿菌。病人可出現發熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長或持續不減，少數病例發生低血壓或中毒性休克、難治性腹水或進行性肝功能衰竭。

3.肝性腦病是晚期肝硬化的最嚴重并發癥，也是肝硬化病人最常見死亡原因。

4.原發性肝癌肝硬化病人短期內出現病情迅速惡化、肝臟進行性增大、原因不明的持續性肝區疼痛或發熱、腹水增多且為血性等，應考慮并發原發性肝癌，需作進一步檢查。

5.肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭。是肝硬化終末期最常見的嚴重并發癥之一。主要由于有效循環血容量減少、腎血管收縮和腎內血液重新分布，導致腎皮質缺血和腎小球濾過率下降，髓質血流量增加、髓袢重吸收增加引起。常在難治性腹水、進食減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑應用不當、自發性細菌性腹膜炎及肝功能衰竭時誘發，表現為少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質性損害。6.電解質和酸堿平衡紊亂病人出現腹水和其他并發癥后電解質紊亂趨于明顯，常見的如:①低鈉血癥:長期低鈉飲食致原發性低鈉，長期利尿和大量放腹水等致鈉丟失，抗利尿激素增多使水潴留超過鈉潴留而致稀釋性低鈉。②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒:進食少、嘔吐、腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發性醛固酮增多等可引起低鉀低氯，而低鉀低氯血癥可致代謝性堿中毒，誘發肝性腦病

7.肝肺綜合征其定義為嚴重肝病伴肺血管擴張和低氧血癥，晚期肝病病人中發生率為13%--47 %。肝硬化時內源性擴血管物質如一氧化氮、胰高血糖素增加，使肺內毛細血管擴張，肺間質水腫，肺動靜脈分流，以及胸腹水壓迫引起通氣障礙，造成通氣/血流比例失調和氣體彌散功能下降。臨床表現為低氧血癥和呼吸困難吸氧只能暫時緩解癥狀，但不能逆轉病程。

8.門靜脈血栓形成與門靜脈梗阻時門靜脈內血流緩慢等因素有關，如血栓局限可無臨床癥狀，如發生門靜脈血栓急性完全性梗阻，表現為腹脹、劇烈腹痛、嘔血、便血、休克，脾臟迅速增大、腹水加速形成，且常誘發肝性腦病。[實驗室及其他檢查] 1.化驗檢查

(I)血常規:代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血脾功能亢進時白細胞和血小板計數亦減少。(2)尿液檢查:尿常規檢查代償期正常，失代償期可有蛋白尿、血尿和管型尿。有黃疽時尿中可出現膽紅素，尿膽原增加。

(3)肝功能試驗:代償期正常或輕度異常，失代償期多有異常。(4)免疫功能檢查:血清IgG顯著增高，IgA ,IgM也可升高;T淋巴細胞數常低于正常;可出現抗核抗體、抗平滑肌抗體等非特異性自身抗體;病毒性肝炎肝硬化者，乙型、丙型和丁型肝炎病毒標記可呈陽性反應(5)腹水檢查:包括腹水顏色、比重、蛋白定量、血清和腹水清蛋白梯度、細胞分類、腺昔脫氨酶(ADA)、血清和腹水LDH、細菌培養及內毒素測定等:腹水一般為漏出液，SAAG> I 1 g/L提示門靜脈高壓，并發自發性細菌性腹膜炎、結核性腹膜炎或癌變時腹水性質發生相應變化。2.影像學檢查:X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在茹膜f.分布不均，顯示蟲蝕樣或蛆叫狀充盈缺損，縱行勃膜皺璧增寬;胃底靜脈曲張時鋇劑呈菊花樣充盈缺損。超聲顯像可顯示肝脾大小、門靜脈高壓、腹水。肝早期增大，晚期萎縮，肝實質回聲增強、不規則、反射不均。門靜脈高壓癥時可見脾大、門靜脈直徑增寬、側支血管存在，有腹水時可見液性暗區C7、和MRI檢查可顯示肝、脾、肝內門靜脈、肝靜脈、側支血管形態改變、腹水。3.內鏡檢查(I)上消化道內鏡檢查:可觀察食管、胃底靜脈有無曲張及其曲張的程度和范圍(并發上消化道出血者，通過急診內鏡檢查不僅能明確出血的原因和部位，還能同時進行止血治療:(2)腹腔鏡檢查:可直接觀察肝脾情況。

4.肝活組織檢查B超引導下肝穿刺活組織檢查可作為代償期肝硬化診斷的金標準，有助于明確肝硬化的病因，確定肝硬化的病理類型、炎癥和纖維化程度，鑒

別肝硬化、慢性肝炎與原發性肝癌，指導治療和判斷預后

(診斷要點】

肝硬化失代償期的診斷主要根據有病毒性肝炎、長期酗酒、血吸蟲病或家族遺傳性疾病等病史，肝功能減退與門靜脈高壓癥的臨床表現，以及肝功能試驗異常等。代償期的診斷常不容易，故對原因不明的肝脾大、慢性病毒性肝炎、長期大量飲酒者應定期隨訪，肝穿刺活組織檢查有利于早期確診。(治療要點)目前尚無特效治療，應重視早期診斷，加強病因治療，如乙型肝炎肝硬化者抗病毒治療、酒精性肝硬化者需戒酒，注意一般治療，以緩解病情，延長代償期和保持勞動力:肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物(如秋水仙堿)及中藥，使用保護肝細胞藥物(如還原型谷膚甘膚,S一腺昔蛋氨酸、維生素)，不宜濫用護肝藥物，避免應用對肝有損害的藥物。失代償期主要是對癥治療、改善肝功能和處理并發癥，有手術適應證者慎重選擇時機進行手術治療。

1.腹水治療(I)限制鈉和水的攝人:限鈉可加速腹水消退，部分病人通過限鈉可發生自發性利尿水的攝人一般不需過于嚴格，如血鈉< I 25 mmol/L時，需限制水的攝人_

(2)利尿劑:是目前臨床應用最廣泛的治療腹水的方法常用保鉀利尿劑有螺內酷和氨苯蝶陡，排鉀利尿劑有吠塞米和氫氯A嗓:單獨應用排鉀利尿劑需注意補鉀螺內酷和吠塞米聯合應用有協同作用，并可減少電解質紊亂。首選螺內醋100 m到d，數日后加用峽塞米40mg/d.效果不明顯時可按比例逐漸加大藥量，但螺內醋不超過400m擴d,吠塞米不超過160m擴d，腹水消退時逐漸減量。

(3)提高血漿膠體滲透壓:定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，不僅有助于促進腹水消退，也利于改善機體一般狀況和肝功能。

(4)難治性腹水的治療:難治性腹水(refractory ascites)是經限鈉、利尿劑治療達最大劑量、排除其他因素對利尿劑療效的影響或已予糾正，仍難以消退或很快復發的腹水可選擇以下治療方法: 1)大量放腹水加輸注白蛋白:病人如無感染、上消化道出血、肝性腦病等并發癥、肝代償功能尚可、凝血功能正常，可選用此法。每次在1一2小時內排放腹水4--6L，同時靜脈輸注白蛋自8一10L腹水，繼續使用利尿劑。此法可重復進行，消除腹水的效果較好

2)腹水濃縮回輸:將放出的腹水經超濾或透析濃縮后，回輸至病人靜脈內，從而減輕水、鈉儲留并提高血漿清蛋自濃度，增加有效血容量，改善腎血液循環二注意不可回輸有感染的腹水或癌性腹水二由于此法有發生感染、電解質紊亂、DIC等風險，已較少使用 3)經頸靜脈肝內門體分流術：

是通過介人手段經頸靜脈放置導管，建立肝靜脈與肝內門靜脈分支間的分流通道，以降低門靜脈系統壓力，減少腹水生成。

2.門靜脈高壓癥的手術治療包括各種分流、斷流術和脾切除術等，目的是降低門脈系統壓力和消除脾功能允進，主要用于食管胃底靜脈曲張破裂大出血各種治療無效時，或者是曲張靜脈破裂出血后預防再次出血。脾切除術是治療脾功能亢進的有效方式，但只能短期降低門靜脈壓力

3，并發癥的治療

(1)自發性細菌性腹膜炎:后果嚴重，易誘發肝腎綜合征、肝性腦病等嚴重并發癥，故需早期診斷、積極治療。選擇對腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，首選第3代頭袍菌素，可聯合應用舒他西林等或喳諾酮類藥物對發生肝腎綜合征的高危病人，可靜脈輸注白蛋白1.5歲(kg}d)，連用2天，再以lg/(kg·d)至病情改善。(2)肝腎綜合征:積極預防或消除肝腎綜合征的誘發因素，如感染、上消化道出血、電解質紊亂、過度利尿、使用腎毒性藥物等，治療措施包括輸注白蛋白以擴充有效血容量，應用血管活性藥物(特利加壓素)，外科治療包括經頸內靜脈肝內門體分流術(T1P勻及肝移植

(3)其他并發癥:月書肺綜合征目前無有效的內科治療，可考慮肝移植。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療見本章第十四節“上消化道出血”，其他并發癥的治療參見有關章節二

4.肝移植肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法（護理評估）I病史

(l)患病及治療經過:詢問本病的有關病I}l，例如:有尤肝炎、輸血史、心力衰竭、膽道疾病、血吸蟲病及家族遺傳性疾病史;有無長期接觸化學毒物、使用損肝藥物、嗜酒，其用量和持續時間有無慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疽、出血史有關的檢查、用藥和其他治療情況(2)目前病情與一般狀況:飲食及消化情況，例如食欲、進食量及食物種類飲食習慣及愛好。有無食欲減退甚至畏食，有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，嘔吐物和糞便的性質及顏色日常休息及活動量、活動耐力。(3)心理一精神一社會狀況:肝硬化為慢性經過，隨著病情發展加重，病人逐漸喪失工作能力，長期治病影響家庭生活、經濟負擔沉重，均可使病人及其照顧者出現各種心理問題和應對行為的不足。評估時應注意病人的心理狀態，有無個性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、易怒、悲觀等情緒并發肝性腦病時，病人可出現嗜睡、興奮、昏夜顛倒等神經精神癥狀，應注意鑒別。評估病人及家屬對疾病的認識程度及態度、家庭經濟情況 2，身體評估

(1)意識狀態:注意觀察病人的精神狀態，對人物、時間、地點的定向力。表情淡漠、性格改變或行為異常多為肝性腦病的前驅表現(2)營養狀況:是否消瘦、皮下脂肪消失、肌肉萎縮。有無水腫有腹水或水腫時，不能以體重判斷病人的營養狀況

(3)皮膚和薪膜:有無肝病面容、皮膚干枯、脫發，有無黃染、出血點、蜘蛛痣、片卜掌、腹壁靜脈顯露或怒張

(4)呼吸情況:觀察呼吸的頻率和節律，有無呼吸淺速、呼吸困難和發給，有無因呼吸困難、心悸而不能平臥，有無胸水形成。

(5)腹部體征:檢查有無腹水征，如腹部膨隆、腹壁緊張度增加、臍病、腹式呼吸減弱、移動性濁音;有無腹膜刺激征檢查肝脾大小、質地、表面情況及有無壓痛(6)尿量及顏色:有無尿量減少，尿色有無異常。3實驗室及其他檢查

(1)血常規檢查:有無紅細胞減少或全血細胞減少。

(2)血生化檢查:肝功能有無異常，如有無血清膽紅素增高，A LT,AST異常，血漿清蛋自降低、球蛋白增高及清蛋白/球蛋白比例異常;有無電解質和酸堿平衡紊亂，血氨是否增高，有無氮質血癥

(3)腹水檢查:腹水的性質是漏出液抑或滲出液，有無找到病原菌或惡性腫瘤細胞

(4)其他檢查:胃鏡檢查、鋇餐造影檢查有無食管胃底靜脈曲張;B超,CT,MIDI檢查有無門靜脈高壓征象、腹水;肝活組織檢查的診斷結果等 【常見護理診斷/問題】

1.營養失調:低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。

2.體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水儲留有關 【目標】

1病人能描述營養不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養物質的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。

【護理措施及依據】 1.營養失調:低于機體需要量

(I)飲食護理:既保證飲食營養又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施:應向病人及家屬說明導致營養狀況下降的有關因素、飲食

治療的意義及原則，與病人共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計劃。飲食治療原則:高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食，嚴禁飲酒，適當攝人脂肪，動物脂肪不宜過多攝入，并根據病情變化及時調整。

1)蛋白質:是肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質基礎，應保證其攝人r}蛋自質來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后再逐漸增加攝人量，并應選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少。

2)維生素:新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富含維生素C，日常食用以保證維生素的攝取。3)限制鈉和水的攝人:有腹水者應限制鈉的攝人(食鹽I.5一2.Og/d)，進水量限制在每天1 OOOmI左右。應向病人介紹各種食物的成分，例如:高鈉食物有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含鈉味精等.應盡量少食用;含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等評估病人有無不恰當的飲食習慣而加重水鈉儲留，切實控制鈉和水的攝入量限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁

1、食醋等，改善食品的調味。以增進食欲

4)避免損傷曲張靜脈:食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混人糠皮、硬屑、位刺、甲殼等堅硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導致出血。(2)營養支持:必要時遵醫囑給子靜脈補充營養，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、白蛋白或新鮮血

(3)營養狀況監測:經常評估病人的飲食和營養狀況，包括每天的食品和進食量，體重和實驗室檢查有關指標的變化 2.體液過多

(1)體位:平臥位有利于增加肝、’腎血流量，改善肝細胞的營養，提高腎小球濾過率，故應多臥床休息可抬高下肢，以減輕水腫、「陰囊水腫者可川托帶托起陰囊，以利水腫消退大量腹水者臥床時可取半臥位，以使N}i下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸(2)避免腹內壓驟增:大量腹水時，J}}l避免使腹內壓突然劇增的囚素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等(3)限制鈉和水的攝人:措施見本節飲食護理:(4)用藥護理:使用利尿劑時應特別注意維持水電解質和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，每天體重減輕一般不超過。.Skg，有下肢水腫者每天體重減輕不超過1 kg:(5)腹腔穿刺放腹水的護理:術前說明注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排空膀膚以免誤傷;術中及術后監測生命體征，觀察有無不適反應;術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢液可用明膠海綿處置;術畢縛緊腹帶，以免腹內壓驟然下降;記錄抽出腹水的量、性質和顏色，腹水培養接種應在床旁進行，每個培養瓶至少接種l Oml腹水，標本及時送檢

(6)病情觀察:觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出人量，測量腹圍、體重，并教會病人正確的測量和記錄方法進食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫囑應用利尿劑、放腹水后更應密切觀察。監測血清電解質和酸堿度的變化，以及時發現并糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、肝腎綜合征的發生: [評價】

1.病人能自己選擇符合飲食治療計劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質、維生素等營養成分的攝入 2．能陳述減輕水鈉儲留的有關措施，正確測量和記錄出人量、腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕 [其他護理診斷/問題]

1.潛在并發癥:上消化道出血、肝性腦病

2.有皮膚完整性受損的危險與營養不良、水腫、皮膚干燥、痙癢、長期臥床有關

3有感染的危險與機體抵抗力低下、門腔靜脈側支循環開放等因素有關

【健康指導】

1.疾病知識指導肝硬化為慢性過程，護士應幫助病人和家屬掌握本病的有關知識和自我護理方法，并發癥的預防及早期發現，分析和消除不利于個人和家庭應對的各種因素，把治療計劃落實到日常生活中:①心理調適:病人應十分注意情緒的調節和穩定，在安排好治療、身體調理的同時，勿過多考慮病情，遇事豁達開朗，樹立治病信心，保持愉快心情②飲食調理:切實遵循飲食治療原則和計劃，禁酒③預防感染:注意保暖和個人衛生

2.活動與休息指導肝硬化代償期病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞;失代償期病人以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應視病情適量活動，活動量以不加重疲勞感和其他癥狀為度二病人的精神、體力狀況隨病情進展而減退，疲倦乏力、精神不振逐漸加重，嚴重時衰弱而臥床不起指導病人睡眠應充足，生活起居有規律。

3.皮膚護理指導病人因皮膚干燥、水腫、黃疽時出現皮膚痰癢以及長期臥床等因素。易發牛皮膚破損和繼發感染、沐浴時應注意避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質柔和的潤膚品;皮膚痰癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓搔，以免皮膚破損二 4.用藥指導與病情監測按醫師處方用藥，加用藥物需征得醫師同意，以免服藥不當而加重肝臟負擔和肝功能損害。護士應向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀察藥物療效和不良反應例如服用利尿劑者，應記錄尿量，如出現軟弱無力、心悸等癥狀時，提示低鈉、低鉀血癥，應及時就醫定期門診隨訪

5.照顧者指導指導家屬理解和關心病人，給予精神支持和生活照顧細心觀察、及早識別病情變化，例如當病人出現性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅癥狀時，或消化道出血等其他并發癥時，應及時就診。

這節課我們就講到這里，請大家回去預習一下肝性腦病病人的護理，謝謝大家！

第二篇：肝硬化健康教育

感染科健康宣教三

肝硬化

肝硬化是一種常見的慢性肝病，是一種或多種病因,長期或反復作用于肝臟而造成的進行性彌漫性肝損害。肝硬化病因有病毒性肝炎(慢性乙肝和丙肝）、長期酗酒、血吸蟲病、膽汁淤積、藥物或化學毒物損害肝臟等。

臨床表現：

（1）代償期：以乏力、食欲不振為主要表現，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹部隱痛即腹瀉等，肝功能多在正常范圍或輕度異常；

（2）失代償期：乏力、腹脹、下肢浮腫、出血傾向、貧血及內分泌失調等。

并發癥：上消化道出血為最常見的并發癥，肝性腦病是最嚴重并發癥。

一、用藥指導：

以對癥治療為主，禁止應用對肝臟有損害藥物。如乙肝肝硬化予抗病毒治療，酒精性肝硬化需戒酒。有腹水或浮腫時正確使用利尿劑，同時注意維持水電解質平衡，補充白蛋白和血漿，減輕腹水或浮腫。

應用利尿劑時，如出現乏力、惡心、嘔吐、腹脹、四肢抽搐等血電解質紊亂表現，及時告訴醫生。

武漢市第七醫院肝病科李長春

二、日常護理：

1、注意休息，代償期可參加較輕的工作，養成有規律性的生活方式，勞逸結合，避免勞累，保證充足睡眠，養成不熬夜，每天午睡的生活習慣。

2、保持樂觀的情緒，樹立戰勝疾病的信心，提高生活質量。病人應有意識地把生活安排得豐富多彩，多參加文體活動，干些有興趣的工作，盡量避免從事單調的活動。

3、水腫者要注意皮膚保護，衣著要寬大、柔軟，每日用溫水擦浴，皮膚瘙癢者勿用手搔，給予止癢處理，以免皮膚破損和感染。大量腹水取半臥位，避免使腹內壓劇增的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。雙下肢浮腫時抬高下肢，陰囊水腫時可用托帶托起陰囊。

4、使用利尿劑，每天體重減輕不超過0.5Kg，有下肢水腫者每天體重減輕不超過1Kg。

5.保持大便通暢，可通過飲食調理，必要時可通過服用乳果糖口服液等通便藥物保持大便每天2-3次。

6、注意個人衛生，勤洗澡，勤換內衣，經常用濕水擦洗全身，不要用堿性肥皂，不擤鼻、用軟毛牙刷刷牙，不剔牙。

7、進行乙肝抗病毒治療時，每天按時服藥，勿擅自增減藥物劑量及隨意停藥。

8、禁酒戒煙，不要濫用藥物(勿增加肝臟負擔）。

三、飲食指導：

飲食原則：高熱量、高蛋白質（肝性腦病除外）、高維生素、易消化的食物。

1、以米面為主食，進食優質蛋白如魚、雞蛋、豆制品、精肉。

2、控制油脂攝人，每天不超過20g（約2湯勺）。

6g鹽

3、有腹水或浮腫患者，應根據尿量、體重的指標控制水分、鈉鹽的攝入。無鹽飲食，每天鹽的攝入量不超過0.5

g；低鹽飲食，每天鹽的攝入量不超過2

g。肝硬化腹水應限制液體入量，可按前一天尿量再加500ml。（高鈉食物有咸肉、醬油、醬菜等含鈉味精較多，應少食；含鈉較少的食物有谷類、茄類、水果等；含鉀多的食物有水果、硬干果、馬鈴薯、肉類等。）低鹽飲食，每日2

g以下，可用啤酒瓶蓋做量具，每一瓶蓋為6

g。醬油與食鹽的換算：100毫升醬油里含有15~17克食鹽。

4、避免進食粗糙、堅硬、不易咬碎的食物，如：油炸面食、硬質瓜果等；避免將雞骨、魚刺等咽下。不易消化食物：①油炸食物②刺激性食物③巧克力④酸性飲料⑤土豆及其制品⑥洋蔥、大蒜、韭菜⑦生冷食物⑧高纖維食物⑨豆類及其制品。

5、忌辛辣的調味品，忌飲酒或刺激性食物。

6、血氨偏高時，應限制蛋白質攝入，可選擇植物蛋白，例如豆制品。

7、日常食用保證維生素的攝人。新鮮蔬菜水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、橙等富含維生素C。

四、預防保健：

1、養成良好的衛生習慣，注意飲水衛生。

2、全面攝入營養，增加機體抵抗力肝硬化患者運動時，最好選擇清晨或傍晚天氣涼爽時，到公園、河岸、湖邊等，選擇合適的項目鍛煉，如太極拳、廣播操、慢跑、散步等，避免長時間在陽光下鍛煉而引起中暑。戒煙戒酒。

3、注意情緒調節和穩定。

4、定期復查，堅持抗病毒治療。

5、謹慎服藥：對于很多對肝有損害的藥物：抗生素、解熱鎮痛藥、抗結核藥、神經系統用藥、心血管病用藥、消化系統用藥、激素類藥、抗癌藥等，對肝臟有損傷的中藥：克銀丸、川楝子、蒼耳子、雷公藤、五倍子、石榴皮、黃藥子、蓖麻子、何首烏等，要盡量避免服用。如需服用，也要嚴格遵守醫囑。

6、睡眠應充足，生活起居有規律。代償期可參加輕體力勞動，避免過度疲勞；?失代償期以臥床為主，視病情適量活動，可做些輕松工作或適當活動，進行有益的體育鍛煉，活動量以不增加疲勞感和其他癥狀為主。

7、如為乙肝肝硬化患者，指導患者的密切接觸者予乙肝疫苗預防接種。

修訂日期：2017-8

感染科：

文檔僅供參考，不能作為診療及醫療依據

第三篇：文獻綜述_肝硬化

肝硬化的病因及防治

作者：朱穎杰消化科19區 摘要：肝硬化是不同病因慢性肝病導致的肝臟再生結節、纖維組織增生及門腔靜脈分流的最終病理改變。本文概述了肝硬化的兩種主要病因、臨床表現、并發癥、肝硬化的治療以及肝硬化患者護理。本文的目的在于普及肝硬化預防和治療的知識，減輕肝硬化患者生理病痛，幫助患者自我了解生理狀況，注意調理身體，使得肝硬化的治療更加普及有效。目前肝硬化的治療方法有很大的不足，本文在傳播知識的同時，對未來肝硬化的治療方法和藥物的發展進行了展望。

關鍵詞：肝硬化；并發癥；病因；治療

肝臟是人體最大的腺體，在人體中有重要的生理功能。因此，肝臟的疾病不容忽視。肝硬化是我國常見肝臟疾病和主要死亡病因之一，目前無特效治療方法。肝硬化是不同病因慢性肝病導致的肝臟再生結節、纖維組織增生及門腔靜脈分流的最終病理改變，其中肝炎肝硬化在肝硬化分類中居首位[1]。近年來隨著醫學的不斷發展，對肝硬化的研究進一步深入，對肝硬化的預防和治療也有很多新的發現。1 肝臟的結構與功能

人的肝臟位于腹腔中，分左右兩葉，是人體最大的腺體，也是人體中最重要的腺體，重約1.5kg。肝由幾十萬個肝小葉組成。每個肝小葉中央為一條小靜脈，四周被放射狀的縱多肝細胞層層包裹。肝門的右前方有膽囊，容量約50mL[2]。它在人體具有非常重要的生理功能：肝臟的消化作用，肝細胞分泌的膽汁可直接經膽管流入十二指腸，也可流入膽囊中暫時貯存，濃縮后經膽管進入十二指腸，參與脂肪的消化；肝臟對糖類代謝的調節作用，肝是人體內貯存糖的主要器官，在維持血糖的穩定方面起決定性作用；肝可將血液中的葡萄糖轉化為肝糖原貯存起來，也可進行糖原分解作用，將已經貯存的肝糖原分解成葡萄糖；除糖原外，肝還貯存多種營養物質，如維生素等；肝也是將糖變為脂肪的主要器官；肝臟對氨基酸代謝的調節作用，肝能將血液中氨基酸保留下來，然后逐漸在釋放到血液中，由血液運送到身體各處；肝是蛋白質代謝中負責轉氨和脫氨的器官；肝還有合成各種蛋白質及其他物質的功能；肝臟還調節脂肪的代謝，機體饑餓時，脂肪組織就要被分解利用，甘油轉化為了磷酸甘油醛，脂肪酸在肝中摻入脂蛋白，為各種組織用作能源[2]。2 肝硬化的病因

肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長期或反復作用引起。引起肝硬化的病因很多，飲酒和肝炎是其中最主要的兩個因素[3]。

有研究顯示從1992到2007年的15年間，肝炎肝硬化比例上升至42.2%，酒精與肝炎病毒共同損傷降為15.2%；單純酒精中毒作為單獨致病因素所致肝硬化上升為21.9%[4]。這表明在我國肝炎病毒感染，尤其是HBV感染仍然是導致肝硬化的首要病因，但是嗜酒作為單獨的病因明顯上升，成為不容忽視的問題，特別是其與肝炎病毒共同損傷在導致肝硬化的病因中亦占有相當比例，后兩者已成為肝硬化的第二和第三大病因。下列病因即是較為常見的幾種：

酒精性肝硬化。酒精80%～90%由肝臟代謝，其代謝中間產物乙醛有相當大的肝毒性，長期酗酒者主要引起肝臟損傷[5]。肝臟損傷可進一步惡化成肝硬化。

肝炎后肝硬化。慢性肝病發展的終末期大部分都要經過肝硬化階段，病因的不同，肝硬化出現的時間、臨床特征、治療效果和預后等均有一定的差異[4]。酒精和肝炎共同損傷。嗜酒是肝炎病毒的易感因素，而酒精性肝硬化合并肝炎感染的幾率更高，二者對肝細胞的損傷可能存在協同作用。酒精合并HCV感染的肝硬化患者與單純酒精性肝硬化患者相比住院時間延長且死亡率增加[6]。

原發性膽汁肝硬化。這是一類以肝內小膽管進行性、非化膿性、破壞性炎癥為特征的自身免疫性肝病，主要發病于中老年婦女，國內外均有發生[7]。3 肝硬化的臨床表現

肝硬化的臨床表現有重疊，但按其發生率的高低排在前十位的癥狀與體征依次為脾大、腹水、腹脹、乏力、食道靜脈曲張、黃疸、下肢浮腫、肝掌、蜘蛛痣和肝區疼痛。除了常見的脾大、腹脹、腹水之外，酒精相關的肝硬化患者中乏力、黃疸和蜘蛛痣均有較高的傾向，另外，酒精相關的肝硬化患者中食道靜脈曲張的發生率較高，尤其合并肝炎病毒感染時更高。單純肝炎病毒感染和單純酒精相關肝硬化相比，除蜘蛛痣外，其他癥狀和體征的發生率無顯著性差異[4]。在肝硬化的臨床診斷中，要仔細觀察癥狀，以防誤診。4 肝硬化的并發癥

肝硬化是不同病因的共同結果，并發癥也有多種。肝硬化最常見的并發癥為上消化道出血占42.0%，尤以肝炎病毒感染相關肝硬化為主，合并飲酒者發病率更高；其次為原發性肝癌占28.7%；繼發感染占16.1%和肝性腦病占11.2%，其在飲酒者中有更多的傾向；而肝腎綜合征及肝肺綜合征相對少見。在慢性肝炎病毒感染和單純酒精相關肝硬化中，原發性肝癌的發生率存在顯著性差異；單純酒精中毒與酒精合并肝炎病毒感染所致肝硬化患者中，后者更易發生原發性肝癌[4]。肝硬化的治療主要以治療并發癥防止病情惡化為主。5 肝硬化的預防

肝硬化可以分為四期:Ⅰ期，無食管胃靜脈曲張、無腹水；Ⅱ期，有食管胃靜脈曲張但無腹水且無曲張靜脈出血；Ⅲ期，有腹水，可有或無靜脈曲張；Ⅳ期，食管胃靜脈曲張出血，可有或無腹水[8]。由于肝硬化的兩大病因是飲酒和肝炎，所以預防主要從這兩方面著手。首先，要養成良好的生活飲食習慣，做到不酗酒，酒精可以引起肝損傷，而長期飲酒是發生酒精性肝硬化的重要原因；養成良好作息習慣，勞逸結合，不過度疲勞，保證足夠的睡眠。其次，要預防感染肝炎病毒，特別是乙肝病毒。當已經感染肝炎，要特別注意飲食，控制飲酒。

另外，原發性膽汁肝硬化是一種自身免疫性肝病，其發病機制尚不清楚，其預防應該以注意日常飲食和作息，調理身心為主。6 肝硬化的治療

6.1 肝硬化并發癥的治療

肝硬化引起的腦病和腹水是病情惡化的主要因素，積極采取中西醫藥進行治療，是控制并發癥發展的有力措施，也是控制肝硬化惡化的主要措施。

肝性腦病患者，輕者神情淡漠定向力和理解力減退，有明顯的撲翼樣震顫；重者神志錯亂，或昏迷等[9]。控制腸道血氨的產生是防止肝性腦病的一個有利措施，所用藥物有：新霉素（抑制腸道細菌，減少血氨生成），阿莫西林（抑制幽門螺桿菌，減少血氨生成），甲硝唑（抑制幽門螺桿菌，降低血氨含量），奧美拉唑（抑制幽門螺桿菌，減少血氨生成），乙酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨減少），辛酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨減少），乳果糖（降低產氨菌的蛋白水解活性），乳梨醇（刺激細菌攝取氨合成自體蛋白，減少血氨）；加快體內氨的清除是治療肝性腦病的另一個有效措施，所用藥物有：左旋鳥氨酸（氨轉化為尿素），左旋天冬氨酸（氨轉化為谷氨酰氨），醋酸鋅（參與氨轉化為尿素的形成），氟馬西尼（協同GABA增強對中樞神經的抑制），支鏈氨基酸（減少血內芳香族氨基酸的含量而促醒）[9]。

肝腹水也是肝硬化常有并發癥。中醫認為，肝硬化腹水為臌脹病，又稱膨脹病，他與血瘀氣滯導致水停有關。根據臨床表現將臌脹病分為血瘀型血臌、氣滯型氣臌、水停型水臌三種，治則針對不同類型分而治之[9]。最終目的都是要化瘀散結，調肝補腎。

上消化道出血是肝硬化患者最容易出現的并發癥之一，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等處病變引起的出血。其主要的臨床表現為嘔血、黑便或便血，病死率較高。治療方法有：保肝、補充清蛋白；大量腹水者限制水鈉攝入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿；合并原發性腹膜炎者予以抗感染治療；休克者予以輸血、擴容、使用血管活性藥；給予足夠的能量，支持氨基酸、血漿及抗生素；保護腎臟，注意水電解質平衡[10]。6.2 肝移植

隨著器官保存及外科手術技術的提高，免疫抑制藥物的有效利用，肝臟移植病人及移植物存活明顯提高，肝移植可作為終末期肝硬化有效的治療方法。但是肝移植后影響移植物長期存活的因素很多，包括缺血再灌注損傷、排斥反應、機會性感染、藥物毒性反應以及原發疾病的復發。免疫耐受的誘導是使移植物長期存活的有效途徑[11]。免疫耐受指在沒有免疫抑制劑的作用下對自身或外來抗原特異的不反應。現在理論認為，免疫耐受可以通過清除受者體內中樞或外周T細胞，或者進行免疫調節（免疫無能、免疫偏差、有效的抑制）受者的活性細胞來實現[12]。肝硬化病人的護理[13] 全面系統的護理和健康教育能提高患者的依從性，密切護患關系，并為患者提供準確、及時、有效的治療措施，提高患者的治療效果。7.1 心理護理

肝硬化患者由于極度乏力、惡心嘔吐、納差、腹脹腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困難等不舒服癥狀和自身形象改變，很容易產生焦慮、煩燥和恐懼的心理，對患者護理人員要給予細致耐心的解釋、鼓勵和安慰，取得患者的好感和信任，消除其顧慮，保持樂觀的心境，樹立戰勝疾病的信心，同時指導家屬給予心理支持，多與患者溝通，使患者處在最佳心理、生理狀態下主動接受治療及護理操作，并鼓勵其說出自己的感受，建立良好的護患關系。7.2 休息與體位

輕度腹水患者可采取平臥位，對于大量腹水患者必須絕對臥床休息，可采取舒適體位或半臥位以降低橫膈緩解呼吸困難或心悸，水腫明顯者可適當抬高雙下肢，以降低膈肌緩解呼吸困難。按時協助患者翻身，觀察受壓處皮膚，定時更換受壓處棉墊、水墊或氣圈等，陰囊水腫者使用陰囊托，保持患者床鋪清潔平整，預防壓瘡的發生；有皮膚瘙癢者，可用溫水擦拭以保持皮膚清潔，或遵醫囑涂抹爐甘石洗液止癢。7.3 環境準備

室溫保持在25℃左右，濕度保持在40%～60%，為患者創造安靜舒適的環境，保證患者得到充分休息，嚴格控制參觀及探視人員，努力為患者創造良好的休養環境，樹立戰勝疾病的信心。

7.4 飲食護理

正確的飲食護理是緩解穩定肝硬化腹水患者病情的重要手段，進食高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化的低鹽或無鹽飲食；限制水鈉攝入，水限制在1000 mL/d左右，鈉限制在210 g/d，蛋白質以1～115 g/kg為宜，最好是含有各種氨基酸的牛奶、蛋類、魚類等高價動物蛋白為佳。攝入食物應新鮮可口，柔軟易消化，無刺激性，少食多餐，嚴禁飲酒，勿進食粗糙、堅硬及帶刺食物，防止消化道出血的發生；可進食如香蕉、柑橘等含鉀高的食物，或遵醫囑正確口服氯化鉀，預防低鉀血癥；并適量進食瘦肉、蛋類、乳制品等富含優質蛋白質的食物，以利腹水消退和體質恢復，但如有腎功能下降或肝昏迷先兆時應控制蛋白質攝入，防止肝性腦病的發生。7.5 排便護理

便秘可使腹壓增加發生臍疝，宜給患者食用新鮮蔬菜水果及易消化的食物，如若發生便秘，可給予緩瀉劑，忌用肥皂水灌腸，以免誘發肝性腦病。7.6 皮膚護理 護理上要注意保持皮膚的清潔和完整性，因患者腹部膨隆，皮膚繃緊發亮，變薄，很容易擦傷引起感染等，應給患者穿著寬松的棉質內衣，溫水擦浴，出汗多時及時擦干更衣，如有臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處受壓部位，以減輕局部壓力，改善血液循環，并定時協助翻身，翻身時動作輕柔，以免擦傷皮膚，防止褥瘡發生。7.7 并發癥護理

肝硬化合并上消化道大出血患者如若飲食不當，可誘發肝性腦病或再出血，出血時應禁食1～3 天，具體可根據病情適當延長，待出血停止后，應避免給予粗糙、堅硬的食物及刺激性的食物，如酒、辣椒等，給予溫涼流質飲食，少量多餐，進食應細嚼慢咽，防止過熱過量誘發再出血。7.8 出院指導

指導患者及家屬出院后的注意事項以及定期復查的必要性和重要性，掌握有關本病的一般知識和自我護理能力，指導建立良好的健康行為，合理安排日常生活起居，注意保證充足的睡眠及飲食質量，少食多餐，適度活動，勿生氣、勞累，避免感冒，保持心情愉快，減輕心理壓力，樹立自我護理意識，定期門診復查，發現病情變化及時就診，預防并發癥的發生，改善患者的生活質量。結論：肝硬化是各種慢性肝病發展的共同結局，門脈高壓和肝衰竭的臨床后果為肝病致殘和死亡的重要原因，對肝硬化并發癥的防治則有望提高患者生活質量，同時降低病死率。近30年，肝硬化并發癥的處理取得了巨大進展，顯著提高了患者的生存率。但是治療肝硬化仍沒有特效藥物或方法，治療肝硬化的藥物方法還待進一步研究，利用中西醫結合的方法尋找突破口是研究者們需要嘗試的。對于肝硬化嚴重者，肝移植是一種有效方法，至于肝臟的來源，可以從人類親緣關系較近的動物身上尋找解決方法。隨著現代科學的不斷發展，對肝硬化的認識將不斷深入，肝硬化的治療方法一定會有所突破，給肝硬化患者帶來福音。參考文獻：

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第四篇：肝硬化腹水護理查房

消化內科14/2肝硬化腹水的護理查房

指導老師

參加人員 查房時間

由

同學陳述病情：

主訴：消化內科8床患者 溫遠香，女，70歲，因“反復腹脹２年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。

現病史：患者于2年余前無明顯誘因下開始出現腹脹，自覺腹圍增大，無畏寒、發熱，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護肝、利尿等對癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，腹痛無規律性，無放射痛，有噯氣、活動后氣促，休息后可緩解，無反酸，20天前在我科治療后癥狀有所緩解出院。2周前開始排茶色尿，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，無視物模糊，無反酸、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術后、慢性膽囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術史，在省醫化療４期，曾輸血一次；2000年因“肝癌”行介入手術，20天前在我院診斷為肝癌復發；2009年發現“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結石”病史半年。否認“高血壓病、糖尿病”病史，否認“乙肝、結核”病史，否認外傷史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。否認吸煙、飲酒史。

手術：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術，抽出淡黃色清亮液體2500ml。患者腹腔穿刺術后癥狀好轉，穿刺部位敷料干燥，無滲出。患者于2012-02-10號行“腹水濃縮回輸術”。手術過程順利，術后生命體征平穩，現已是術后第三天。

由

同學進行體格檢查：T 36.0℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，對答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，無全身淺表淋巴結腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，臍部可見一大小約7×8cm2半球形包塊，邊界清，質軟，無壓痛，不可回納，右側腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區叩痛(±)，移動性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：CT檢查結果示：

1、肝Ca介入術后改變，肝內彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內癌栓形成。腹膜后多發淋巴結轉移。

2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。

3、膽囊小結石并慢性膽囊炎。

4、右肺下葉部分肺不張。

診斷治療：患者肝硬化失代償期診斷明確，腹脹考慮為大量腹水所致，血白蛋白較低，予輸注白蛋白并適當利尿減輕腹脹癥狀，必要時予腹腔穿刺抽液術。

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害

討論：

楊老師問：肝硬化失代償期的主要表現？

同學： 主要體現在幾個方面（1）肝功能減退 如，全身癥狀有身體乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚干燥、浮腫等；消化道癥狀有食欲減退，上腹飽脹不適，惡心嘔吐；有出血傾向，常有鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等；內分泌紊亂，會出現肝掌、蜘蛛痣。（2）門靜脈高壓，如，脾大、側支循環的建立和開放（食管、胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張）、腹水。（3）肝臟情況，早期肝增大，表面尚光滑，質中等硬；晚期肝縮小，質地堅硬。（4）并發癥表現，如上消化道出血，感染，肝性腦病，原發性肝癌，肝腎綜合征，電解質和酸堿平衡紊亂。肝硬化腹水病人的護理問題及護理措施

皮膚完整性受損 肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發生皮膚破損和繼發感染。因此在病人的皮膚護理方面我們要注意: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強的皂液,水溫控制在42°C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹慎使用膠布３.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理。告知患者穿寬松純棉內衣,使用棉質床上用品,勤曬洗;促進血液循環，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。應注意定時翻身，酌情每1 ～ 2 小時翻1次，動作要輕柔，預防褥瘡發生。

同學：注意口腔衛生，每天用多貝爾溶液或生理鹽水漱口3 ～ 4 次，以除口臭，增進食欲，防止口腔感染。做好病室管理，減少探陪人員，防止交叉感染。指導病人避免用力刷牙。

同學：營養失調低于機體需要量 飲食上給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴格禁酒。限制納水的攝入，注意補充蛋白質。以植物蛋白質為主，每日進水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內；多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀；監測血電解質、生命體征，準確記錄出入量。測量腹圍和體重，并指導病人掌握正確的測量方法。

同學：健康教育 詳細指導患者及家屬掌握本病的一般知識和自我護理能力，指導患者做到生活規律化，保證充足睡眠時間，少量多餐，進食低脂肪、高蛋白、高維生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒煙酒，適當進行強度小的體育鍛煉，如散步、打太極氣功等，避免勞累及受涼，預防并發癥發生，保持心情舒暢，定期門診復查，不適隨診。指導病人按時服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應

老師： 肝硬化腹水患者病程長，癥狀不易改善，愈后差，易反復發作，患者常有悲觀失望情緒，而且經濟壓力大，更需要得到來自家庭的物質支持和親朋好友的安慰和鼓勵。因此，護理人員應及時與家屬溝通，多給患者關心和鼓勵，樹立戰勝疾病的堅定信念，使病人保持樂觀、坦然情緒，使其感覺自己仍然是一個整體的社會人，滿足他們愛與歸屬的需要，以促進康復，提高生活質量。通過這次的病例討論，使我們對肝硬化病人的皮膚護理有了更深一步的了解，能在今后更好地為患者服務。老師問：腹腔穿刺抽液術的護理？ 同學：

心理護理: 告知患者在無菌技術操作下進行的腹腔穿刺放腹水術是一項創傷性治療 ,患者恐懼心理和緊張情緒會給操作者帶來一定困難。及時發現患者的緊張不安、焦慮恐懼心理 ,采取相應措施 ,讓患者明確穿刺目的 ,簡單方法 ,使患者產生安全信任感 ,樹立信心 ,保持樂觀的心態。使其放松心情 ,解除顧慮 ,積極配合治療 ,可提高術中的耐受力 ,有利于術后的康復。

休息及飲食護理:為患者提供安靜舒適的病房環境 ,床鋪保持清潔干燥 ,術后患者要絕對臥床休息 12小時。穿刺孔位于上方 ,進食易消化的軟食 ,少量多餐 ,保證充分的營養。限制鈉鹽的攝入 ,目的是通過鈉的負平衡 ,動員腹腔內的液體 ,促進腹水排出。

一般護理:掌握患者穿刺術前術后的腹圍、體重變化情況。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化 ,有無發熱感染 ,預防合并癥的發生。如穿刺術后有腹水漏出 ,要及時更換敷料 ,防止感染。并發癥：肝硬化往往因引起并發癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。因此肝硬化的原則是：合理飲食營養、改善肝功能、抗肝纖維化治療、積極防治并發癥。

(1)肝性腦病。是最常見的死亡原因。除上述人體循環性腦病所述原因外，在肝臟嚴重受損時，加存在以下誘因，也易導致肝性腦病。①上消化道出血是最常見的誘因。

②攝入過多的含氮物質，如飲食中蛋白質過多，口服胺鹽、蛋氨酸等。③ 水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。④缺氧與感染。⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、鎮靜劑及手術。

(2)上消化道大量出血。上消化道出血為最常見的共發癥，多突然發生，一般出量較大，多在

1000ml以上，很難自行止血。除嘔鮮血及血塊外，常伴有柏油便。其中門脈高壓性因素有六種，以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見，其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。

(3感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有發熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴重者有休克。患者腹水迅速增長，腹部可有不同程度的壓痛和腹膜刺激征，腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質可介于漏出與滲出液之間。

肝硬化易并發各種感染如支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染、、自發性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。

(4)原發性肝癌。肝硬化和肝癌關系令人矚目，推測其機理可能是乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發生增生或不典型增生，從而對致癌物質

(如黃曲霉素敏感，在小劑量刺激下導致癌變。據資料分析，肝癌和肝硬化合并率為84.6%，顯示肝癌與肝硬化關系密切。

(5)肝腎綜合征：肝硬化患者由于有效循環血容量不足等因素，可出現功能性腎衰，又稱肝腎綜合征。其特點為自發性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質 血癥。肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當治療時可出現肝腎綜合征。其特征為少尿或無尿、氮質血癥、低血鈉或低尿鈉、腎臟無器質性病變，故亦稱功能性腎功能衰竭。此并發癥預后極差。

(6)門靜脈血栓形成：血栓形成與門靜脈梗阻時門靜脈內血流緩慢，門靜脈硬化，門靜脈內膜炎等因素有關。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機化，或側支循環豐富，則可無明顯臨床癥狀，如突然產生完全梗阻，可出現劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。

(7)呼吸系統損傷：近年來，一些學者把肝臟疾病所引起的各種肺部變化統稱為肝肺綜合征，其實質是肝病時發生肺臟血管擴張和動脈氧合作用異常，可引起低氧血癥。

(8)腹水：正常人腹腔中有少量液體，大約50ml，當液體量大于200ml時稱為腹

水。腹水為失代償期肝硬化的常見的并發癥。

目前干細胞是治療肝硬化最好的治療方法，比傳統方法更有優勢更有效果

第五篇：內科護理學肝硬化總結

肝硬化

概念：是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。

病理：特征為廣泛的肝細胞變性壞死，結節性再生，彌漫性結締組織增生。最主要的變化是假小葉的形成。

病因：1.病毒型肝炎，其中乙丙丁型病毒性肝炎均可發展為肝硬化，甲戊型病毒性肝炎一般不會發展為肝硬化；2.慢性酒精中毒；3.藥物或化學毒物；4.膽汁淤積；5.循環障礙；6.遺傳代謝性疾病；7.血吸蟲病……

臨床表現：

一．代償期：以乏力，食欲減退為主要癥狀，肝功能多正常或輕度異常。

二．失代償期：肝功能損害和門脈高壓表現

肝功能損害

1.全身癥狀、體征：肝病面容（面色灰暗黝黑），肝掌，大小魚際發紅，蜘蛛痣

2.消化系統癥狀：食欲減退

3.出血傾向和貧血：肝功能損害，肝合成凝血因子的能力減弱，脾功能亢進，常見的有鼻出血、牙齦出血等

4.內分泌失調：雌激素增高，雄激素和糖皮質激素減少，導致男性女性化，女性月經失調，閉經，不孕等；醛固酮、抗利尿激素分泌過多，水鈉潴留導致尿少水腫，促進腹水形成門脈高壓表現

1.脾大

2.側支循環建立和開放：食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔核形成3.腹水：是肝硬化肝功能失代償期最主要的表現。腹水形成的機制：門脈高壓；低清蛋白血癥；肝淋巴液生成過多；抗利尿激素分泌過多；繼發性醛固酮增多；腎臟因素

肝臟情況：早期增大，表面平滑，質地中等硬；晚期減小，質地堅硬，表面可呈結節狀；一般無壓痛

三．并發癥

1.上消化道出血：為最常見的并發癥。由于食管胃底靜脈曲張破裂

2.感染

3.肝性腦病：最嚴重的并發癥，最常見的死因

4.原發性肝癌：短時間內肝迅速增大，肝區持續疼痛，腹水增多等表現

5.功能性腎衰：少尿或無尿，氮質血癥，無明顯器質性損害

6.電解質，酸堿平衡紊亂：低鈉血癥；低鉀血癥和代謝性堿中毒

7.肝肺綜合征

實驗室檢查

血常規：代償期多正常，失代償期可有不同程度的貧血。脾功能亢進時白細胞血小板減少。

尿常規：代償期多正常，失代償期可有蛋白尿、血尿、管型尿

肝功能試驗：代償期正常或輕度異常，失代償期 1.血中膽紅素增多 2.轉氨酶輕中度增高 3.血清清球蛋白比值降低甚至倒置

腹水檢查：一般為漏出液

診斷

1.肝炎長期酗酒等病史

2.肝功能損害和門脈高壓的臨床表現

3.肝質地變硬，肝功能試驗異唱

4.假小葉形成肝穿刺活檢有利于早期診斷

治療要點

治療無特效藥。治療原則為延長代償期，保持勞動力

代償期：抗纖維化藥物，如秋水仙堿

失代償期：對癥治療，改善肝功能，處理并發癥

腹水治療：1.限制水鈉攝入2.利尿劑3.放腹水，輸注清蛋白

手術治療：頸靜脈肝內門體分流術，肝移植

護理

營養失調

飲食治療原則：給予高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的食物 限制水鈉，水每天1000ml，鈉每天500~800mg，NaCl 1.2~2.0g

避免損害曲張靜脈，切勿混入糠皮，甲殼，魚刺等

體液過多

體位：大量腹水半臥位，使膈肌下降，減輕呼吸困難

限制水鈉

腹腔穿刺放腹水

用藥護理：使用利尿劑時注意電解質酸堿平衡紊亂