第一篇：太倉市第一人民醫院績效管理制度

太倉市第一人民醫院

績效考核管理暫行規定

第一章 總 則

第一條 指導思想

為適應衛生經濟發展的需求，改善服務，提高質量、效率、效益，充分調動醫院員工的工作積極性和創造性，確保醫院戰略目標及年度規劃的順利實現，結合醫院的實際情況，特制定本制度。

績效管理是手段而不是目的。推行績效管理最終是為了實現醫院總體目標，通過有效的過程績效跟蹤管理，達到個人、科室和醫院績效的持續提升。

績效管理體現全過程，將成為醫院各級管理者推動管理工作的重要工具。績效管理不是簡單的結果核查，而是一種績效改進的手段和過程。醫院任何員工都應該主動參與績效管理。

績效考核以業績為導向，態度和能力為基礎。

績效考核結果作為醫院價值分配、職務職級管理、員工調配、培訓開發、人力資源規劃與體系改善、人事政策調整的基礎，為更好地實現組織目標提供改進方向。第二條 原則

1.公平、公正、公開的原則。各級考核者對被考核者在考核目標設定、績效標準、流程、方法、過程跟蹤、結果運用等方面都必須做到公開透明，并進行公平、公正地評價。任何考核結果的依據都必須可追溯。

2.客觀性原則。績效管理必須做到以事實為依據，對被考核者的任何

影響醫院經營的關鍵績效指標進行檢查和控制；

●審核醫院各部門/科室提交的績效考核計劃，并依據醫院經營計劃變化情況進行動態調整。

●及時處理績效考核過程中的問題。

2.績效考核辦公室：由黨委副書記朱惠清兼任辦公室主任。主要職責：

●擬定醫院年度關鍵KPI指標，組織各職能科室擬定各部門/科室關鍵KPI指標，報績效考核領導小組審批。

●組織績效考核領導小組的各種會議，并進行記錄以形成決議。●負責匯總績效考核結果，形成書面反饋記錄。●負責各職能科室考核工作的培訓、抽查、核查工作。●負責對醫院績效管理政策、程序提供解釋和咨詢。第六條 考核責任部門與被考核對象

醫院將被考核對象分為四大類，即臨床科室、醫技科室、護理單元、職能科室。

1.臨床科室（28個）：包括內科6個（神經、消化、內分泌腎內、心血管、呼吸、血液腫瘤），外科8個（普外23區、普外24區、泌尿外、腦外、胸外、骨科2區、骨科3區、手外），婦產科2個（婦科、產科），兒科2個（普兒科、新生兒），感染科1個，ICU 1個，急診科1個，麻醉科1個，口腔科1個，眼科1個，耳鼻咽喉科1個，皮膚科1個、中醫科1個，二門診1個。

2.醫技科室7個：包括影像中心、超聲科、檢驗科、藥劑科、病理科、組織下一輪考核；各部門根據反饋意見對本部門質量進行整改。

●績效考核辦公室每季度第一個月10日前將各部門上季度績效考核分數交財務科，財務科以50%比例與科室獎金掛鉤。

第四章 績效指標體系的建立

第八條 KPA/KPI指標的定義

●關鍵結果領域（KPA—Key Performance Areas）：是實現醫院、部門目標的幾個至關重要的工作領域；是日常工作中重點關注的幾個方面的工作內容。

●關鍵績效指標（KPI—Key Performance Indicators）：是衡量醫院、部門工作實施效果的關鍵績效指標。第九條 KPI指標庫的建立

醫院考核KPI指標制定的主要依據包括醫院戰略目標和年度工作目標、醫院管理年考核指標、上級衛生行政部門的考核要求及兄弟醫院沿用的考核指標。所使用的主要工具是平衡記分卡，考核醫院在顧客與社會、業務與流程、學習與成長、財務與崗位四個方面的綜合要素，以全面反映醫院各部門績效。詳見附件1～4（醫院××科室績效考核指標庫）

KPI指標的分解確立一般每年一次，季度、月度根據結果有所調整。第十條 KPI指標的檢測與修正

KPI指標的檢測應符合下列標準：是否與醫院戰略相一致，是否體現管理重點，是否可觀察、可控制、可低成本取得。在完成全院科室的考核體系后，要針對一些科室的特殊情況，對某些不完全符合科室特點的指標進行修正，以取得更客觀的結果。

●科室負責人應有針對性地將績效考核中存在的問題與本科室人員進行溝通。

第十五條 績效溝通的注意事項

●溝通必須以事實為依據，不能帶有個人主觀偏見。

●溝通必須以提高科室績效為著眼點，不能以批評、訓導為主。●溝通必須注重雙向坦誠交流，防止考核者的“一言堂”。

第六章 績效考核結果運用

第十六條 績效獎金發放

績效考核結果以50%比例與科室獎金分配掛鉤。

每年統計各科室績效總分，與年終先進科室、先進護理單元評比及獎金發放等掛鉤。第十七條 職位調整

依據年度績效考核成績，對考核不佳的科室，績效考核領導小組將給予科室負責人告誡或調整職位。第十八條 職工培訓

通過分析積累考核結果的記錄，發現職工與工作要求的差距，從而針對問題制定適當的培訓計劃，有針對性地進行相關課程的培訓。

第七章 績效考核申訴

第十九條 申訴條件

在月度績效考核過程中，被考核者如認為受不公平對待或對考核結果感到不滿意,有權在考核期間或考核結果公布的5天內直接向績效考核辦

2011年是適應角色轉變、思想進一步成熟的一年。這一年，自己能夠堅持正確的政治方向，緊緊圍繞黨的中心，立足本職崗位，較好地完成本線的工作任務。自己政治覺悟、理論水平、思想素質、工作作風等各方面有了明顯的進步和提高。總的來說，收獲很大，感觸頗深。

一、以德為先，進一步提升個人思想素質

過去的一年，我以一個共產黨員的標準，以一個團干部的標準嚴格要求自己，在個人的道德修養、黨性鍛煉、思想素質上有了很大的進步。一是道德修養進一步提高。作為一個團干部，我的一言一行、我的自身形象將直接影響到團委各成員，甚至更廣大的青少年。因此，在日常的工作和生活中，我每時每刻提醒自己，從小事做起，注重細節問題，做到干凈做人、公正做事，以平常心看待自己的工作，要求自己在工作中誠實、守信、廉潔、自律，起好表率作用。二是黨性鍛煉得到不斷加強。不斷加強自己的黨性鍛煉，我嚴格按照《黨章》和《中國共產黨黨員紀律處分條例》來要求和約束自己的行為，牢記黨的宗旨，在團的工作中，以廣大青少年的權益為出發點，務求時效。三是政治思想素質不斷提高。一年來，我繼續加強學習，積極參加理論中心組學習，經常自發利用休息時間學習，積極參加團省委組織赴井岡山革命傳統與理想信念教育專題培訓班、區委區政府組織赴清華大學縣域經濟培訓班，通過“看、聽、學、思”，進一步加深了對馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想的理解，入人居環境立志強區”為引領，積極開展了“共青團路，紅領巾街”，“鐵東青年林”等一系列活動。在活動中，增長了知識，深化了理解，使自己對團務工作有了全面的、系統的提高，為今后更好地提高團的業務水平打下了堅實的基礎。

四、以績為先，進一步完善團的組織建設

把《關于進一步深化“黨建帶團建”工作的實施意見》落到實處，把黨的要求貫徹落實到團的建設中去，使團的建設納入黨的建設的總體規劃。依托黨建，從政策層面來解決和落實基層團組織存在的問題和困難。一是基層團干部的待遇問題。積極爭取黨組織在團干部配備上的重視和支持，基層團干“轉業”得到了很好的安排（葉赫的榮威，住建局遇良，衛生局王國宴等）；二是解決好基層團組織活動的經費問題。積極爭取專項，今年為每個鄉鎮街道從團省委爭取經費三千元，共計三萬六千元；三是團的基層組織格局創新工作。按照“1＋4＋N”模式，通過換屆調整選配了大批鄉鎮（街道）團干部，變原有的“團干部兼職”模式為現在的“兼職團干部”模式，提升了基層團組織的凝聚力和戰斗力。此次工作得到了團市委的充分認可，2011年四平市組織部班工作會議在我區召開。

以服務青年需求為目的，從單一組織青年開展活動轉到生產環節，開展就業培訓、創業交流、貧富結對；以服務黨政中心為目的，發揮團組織自身優勢，引導青年樹立市場意識和投資意識，強化科技意識和參與意識，投身知識化、信息化和現代化、文明

1年黨風廉政建設責任制考評要求，為了做好黨風廉政建設和反腐敗工作，成立了團區委黨風廉政建設領導小組，并由我任組長。按照“一崗雙責”的責任要求，明確了單位正職領導作為第一責任人，每年約談團干部一次，就有關廉潔從政個人“不準”和“禁止”行為適時對所管的團干部進行廉政談話。

在2012年即將到來之際，共青團區委迎來組織部考核組，對共青團區委一年來的工作進的實地測評，感謝組織的幫助與關懷，今后我們更要自覺地接受組織的監督與考核。鐵東區的發展已經取得了令人矚目的成就，而今又開始了新的征途。廣大青年有幸成為親歷者，成為追隨者，同時我們也是共享發展成果的受益者。我們應該心懷感恩，心存畏懼，“做一個組織和群眾信賴的人，做一個同事和朋友敬重的人，做一個親屬子女可以引以為榮的人，做一個回顧人生能夠問心無愧的人”。我們要牢記黨的宗旨，全面貫徹黨的方針路線，高舉中國特色社會主義偉大旗幟，弘揚“攻堅克難、求富圖強”的四平精神，堅定不移的實施 “五區”戰略的發展規劃，為建設富裕和諧新鐵東的偉大目標而不懈奮斗。

第二篇：太倉市第一人民醫院績效管理制度

太倉市第一人民醫院

績效考核管理暫行規定

第一章 總 則

第一條 指導思想

為適應衛生經濟發展的需求，改善服務，提高質量、效率、效益，充分調動醫院員工的工作積極性和創造性，確保醫院戰略目標及規劃的順利實現，結合醫院的實際情況，特制定本制度。

績效管理是手段而不是目的。推行績效管理最終是為了實現醫院總體目標，通過有效的過程績效跟蹤管理，達到個人、科室和醫院績效的持續提升。

績效管理體現全過程，將成為醫院各級管理者推動管理工作的重要工具。績效管理不是簡單的結果核查，而是一種績效改進的手段和過程。醫院任何員工都應該主動參與績效管理。

績效考核以業績為導向，態度和能力為基礎。

績效考核結果作為醫院價值分配、職務職級管理、員工調配、培訓開發、人力資源規劃與體系改善、人事政策調整的基礎，為更好地實現組織目標提供改進方向。第二條 原則

1.公平、公正、公開的原則。各級考核者對被考核者在考核目標設定、績效標準、流程、方法、過程跟蹤、結果運用等方面都必須做到公開透明，并進行公平、公正地評價。任何考核結果的依據都必須可追溯。

2.客觀性原則。績效管理必須做到以事實為依據，對被考核者的任何

影響醫院經營的關鍵績效指標進行檢查和控制；

●審核醫院各部門/科室提交的績效考核計劃，并依據醫院經營計劃變化情況進行動態調整。

●及時處理績效考核過程中的問題。

2.績效考核辦公室：由黨委副書記朱惠清兼任辦公室主任。主要職責：

●擬定醫院關鍵KPI指標，組織各職能科室擬定各部門/科室關鍵KPI指標，報績效考核領導小組審批。

●組織績效考核領導小組的各種會議，并進行記錄以形成決議。●負責匯總績效考核結果，形成書面反饋記錄。●負責各職能科室考核工作的培訓、抽查、核查工作。●負責對醫院績效管理政策、程序提供解釋和咨詢。第六條 考核責任部門與被考核對象

醫院將被考核對象分為四大類，即臨床科室、醫技科室、護理單元、職能科室。

1.臨床科室（28個）：包括內科6個（神經、消化、內分泌腎內、心血管、呼吸、血液腫瘤），外科8個（普外23區、普外24區、泌尿外、腦外、胸外、骨科2區、骨科3區、手外），婦產科2個（婦科、產科），兒科2個（普兒科、新生兒），感染科1個，ICU 1個，急診科1個，麻醉科1個，口腔科1個，眼科1個，耳鼻咽喉科1個，皮膚科1個、中醫科1個，二門診1個。

2.醫技科室7個：包括影像中心、超聲科、檢驗科、藥劑科、病理科、組織下一輪考核；各部門根據反饋意見對本部門質量進行整改。

●績效考核辦公室每季度第一個月10日前將各部門上季度績效考核分數交財務科，財務科以50%比例與科室獎金掛鉤。

第四章 績效指標體系的建立

第八條 KPA/KPI指標的定義

●關鍵結果領域（KPA—Key Performance Areas）：是實現醫院、部門目標的幾個至關重要的工作領域；是日常工作中重點關注的幾個方面的工作內容。

●關鍵績效指標（KPI—Key Performance Indicators）：是衡量醫院、部門工作實施效果的關鍵績效指標。第九條 KPI指標庫的建立

醫院考核KPI指標制定的主要依據包括醫院戰略目標和工作目標、醫院管理年考核指標、上級衛生行政部門的考核要求及兄弟醫院沿用的考核指標。所使用的主要工具是平衡記分卡，考核醫院在顧客與社會、業務與流程、學習與成長、財務與崗位四個方面的綜合要素，以全面反映醫院各部門績效。詳見附件1～4（醫院××科室績效考核指標庫）

KPI指標的分解確立一般每年一次，季度、月度根據結果有所調整。第十條 KPI指標的檢測與修正

KPI指標的檢測應符合下列標準：是否與醫院戰略相一致，是否體現管理重點，是否可觀察、可控制、可低成本取得。在完成全院科室的考核體系后，要針對一些科室的特殊情況，對某些不完全符合科室特點的指標進行修正，以取得更客觀的結果。

●科室負責人應有針對性地將績效考核中存在的問題與本科室人員進行溝通。

第十五條 績效溝通的注意事項

●溝通必須以事實為依據，不能帶有個人主觀偏見。

●溝通必須以提高科室績效為著眼點，不能以批評、訓導為主。●溝通必須注重雙向坦誠交流，防止考核者的“一言堂”。

第六章 績效考核結果運用

第十六條 績效獎金發放

績效考核結果以50%比例與科室獎金分配掛鉤。

每年統計各科室績效總分，與年終先進科室、先進護理單元評比及獎金發放等掛鉤。第十七條 職位調整

依據績效考核成績，對考核不佳的科室，績效考核領導小組將給予科室負責人告誡或調整職位。第十八條 職工培訓

通過分析積累考核結果的記錄，發現職工與工作要求的差距，從而針對問題制定適當的培訓計劃，有針對性地進行相關課程的培訓。

第七章 績效考核申訴

第十九條 申訴條件

在月度績效考核過程中，被考核者如認為受不公平對待或對考核結果感到不滿意,有權在考核期間或考核結果公布的5天內直接向績效考核辦

第三篇：太倉市第一人民醫院溝通制度

太倉市第一人民醫院溝通制度

根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等有關規定，根據衛生部、省衛生廳、蘇州市其他規范性文件，我院近幾年來陸續制定并執行了一系列的溝通制度。今年是醫院管理年，為了進一步規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，進一步地尊重患者知情同意權，注意醫療安全，保持我院溝通制度的完整性、系統性，特將我院溝通制度匯總如下：

一、科室溝通總要求

1、科室（病區）根據醫院溝通制度結合本病區（本專業）特殊情況制定科室（病區）溝通制度。

2、病區確定與患方溝通相對固定、封閉、良好的溝通場所。

3、落實各個環節與患方溝通的責任醫護人員。

4、住院過程告知分入院告知、書面告知、病情變化告知、出院告知四個環節。

5、要求書面告知、簽字率達100%。

二、入院溝通制度

1、住院告知同意書制度

根據“住院告知同意書”著重將住院相關制度，如委托制度、離院請假協議制度、限制性陪護制度、法定傳染病隔離制度等書面告知患者本人；若患者為非完全民事行為能力人、意識障礙、因傷病嚴重無力弄清細節者可由法定代理人、近親屬簽字。

2、住院知情同意委托代理制度

如果患者本人放棄行使住院期間知情同意權而需委托代理的，必須簽署“授權委托書”。注意委托雙方主體的適格性，被委托人留下聯系電話以便及時聯系和簽署有關醫療文件；入院當時患者為患兒、精神病人發作期、意識障礙或因傷病嚴重無力弄清細節者可由法定代理人、近親屬行使知情同意權。病人病情危重、緊急，要求被委托人、法定代理人、近親屬留在醫院。

3、入院病情告知制度

在床位醫師進行初步醫學檢查，給出診療方案的同時或稍后由負責入院溝通的一級醫師進行正規的、詳盡的入院溝通。內容包括基本病情、診療方案、可能住院費用、預后等。患者有特殊要求，在不違反醫療制度、醫學科學的前提下盡量給予滿足。

三、簽署同意書的制度

1、手術前告知同意書

（1）將江蘇省“手術前告知同意書”作為摸版，除了印刷部分的一般告知條款外，根據患者的特殊情況必須在空格內書寫手術中、手術后可能出現的情況條款；

（2）各病區（專業）可根據本專業手術的特殊性制定特殊的專業性手術前告知同意書，同樣包括印刷條款和書寫條款；

（3）在病區選定相對固定的溝通場所由主刀醫師實施告知，特殊情況可由一助醫師告知；麻醉前告知有主持麻醉的麻醉醫師實施告知；

（4）告知內容包括手術名稱、時間、麻醉、主刀醫師姓名等一般情況；手術的必要性（包括手術與否的比較）；選定的手術方法（包括手術方法的比較）；我院此類手術成功可能度；此類手術一般可能出現的并發癥和針對患者特殊情況可能出現的并發癥；手術前和手術中針對可能的并發癥采取的應對措施；手術中、手術后可能出現的良好的結果和不良的轉歸等（麻醉前告知內容從略）；

（5）由患者、法定代理人、近親屬、被委托人在弄清手術情況后簽字，手術告知同意書一式兩份，一份由患方保存，一份存入住院病歷；

（6）醫務人員在關于手術的告知過程中應當實事求是、客觀地進行告知，避免夸大手術效果和手術風險，避免誘導患方作出選擇，避免使用專業術語使患方產生誤解。

2、特殊檢查、特殊治療告知同意書

（1）將江蘇省“特殊檢查、特殊治療同意書”作為摸版，除了印刷部分的一般告知條款外，根據患者的特殊情況必須在空格內書寫此檢查或治療可能出現的情況條款；

（2）特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條的內容來定義；

（3）主要涉及有一定危險性或者由于患者體質特殊、病情危篤，可能對患者產生不良后果的檢查和治療必須書面告知。

（4）特別注意對于新技術、新項目實驗性或試驗性檢查或（和）治療的書面告知；特別注意臨床試驗性治療的書面告知；

（5）特別注意對于收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療的書面告知；特別注意涉及職工基本醫療保險自費部分檢查和治療（尤其涉及用藥）的書面告知；

（6）告知形式等同“手術前告知同意書”。

四、病情發生變化的告知制度

1、住院過程中經常性溝通制度

除了正規入院告知和必須簽署同意書的情況外，床位醫師在經治過程中應當注意經常性地與患方溝通，如進一步的檢查、治療方案；復查的必要性；治療方案的更改；藥物的更改；會診及會診情況；轉科；病情的發展和轉歸等。

2、病情發生不良變化的溝通制度

當病情發生變化時，特別當診療效果不佳、發生新的病情或病情發生惡化時，床位經治醫師必須及時地、正規地與患方進行告知。

3、病危通知書制度

治療、搶救過程中患者病危情況出現及時發放“病危通知書”。

4、溝通情況記錄制度

住院過程中的所有告知（患方簽署同意書的除外）必須在病程錄中記錄體現，必要時必須有患方的簽字認可。如醫院選擇的最佳診療方案患方由于種種原因不采納；患方堅持的違反醫學科學或醫療原則的要求；病情發生不良變化告知患方后患方沒有積極地配合；患方自行承諾的影響醫療效果或疾病轉歸的行為；醫療行業規范規定患

方必須遵守而不與執行的行為等。

五、出院告知制度

1、自動出院告知制度

對于患方提出自動出院的請求，經治醫師必須對自動出院的不良后果等風險耐心、詳盡地告知患方，當患方弄明白后仍然堅持自動出院，可由患方在病程錄中申請并簽字，有床位主治醫師決定后出院。

2、常規出院告知制度

（1）書面告知患者目前的病情（屬于治愈、好轉、無變化等）和恢復可能的時間；

（2）書面告知出院后是否需要繼續治療；繼續治療可能的方案；是藥物治療還是非藥物治療；

（3）書面告知藥物治療的療程、藥品的治療作用和副作用、注意事項；

（3）書面完整告知非藥物治療方案，如康復、功能鍛煉的方法、療程和注意事項；

（4）書面告知住院后的飲食起居注意事項；

（5）書面告知門診或專家門診復診、復查的具體時間和注意事項；

（6）每個病區做好隨訪記錄。

六、門、急診告知制度

1、門診告知制度

門診醫師接診患者后對于大概病情、初步印象、涉及的鑒別診斷、必要的檢醫技查、治療方案、用藥的注意事項（包括藥品的治療作用、療程和不良反應）、大概的費用、復診、轉診的時間和注意事項等必須詳盡地告知患方；在不違反醫療制度、醫學科學的前提下盡量滿足患方的要求；對于患兒、意識障礙患者、精神病患者等必須在門診病歷上記錄陪伴者姓名和與患者的關系

2、門診手術前告知同意制度

根據蘇州市衛生局制定的“門診小手術告知同意書”作為摸版，凡門診小手術必須簽署“門診手術告知同意書”（內容從略）。

3、急診告知制度

急診接診醫師的告知內容除了“門診告知制度”的內容外，須注意從急癥醫學的角度針對“急”、“危”、“重”的概念注意患者的生命體征，分清輕重緩急地進行告知；對于需立即投入搶救的情況，可以口頭告知，根據衛生部《病歷書寫基本規范》可以搶救結束后6小時內具實補記，七、其他有名告知制度

體內植入物告知制度；內鏡檢查告知制度；影象中心造影告知制度；TAT皮試陽性脫敏告知制度；關于投訴的系列告知制度；輸血、麻醉前告知制度；方便門診告知制度；ICU入、出室告知制度；血透告知制度；核素治療前告知制度、快速病理告知制度等。

附：我院《基本醫療制度》中的溝通制度；《醫療服務規范》中涉及溝通制度的條

款繼續有效。

太倉市第一人民醫院醫教科

2012年7月

第四篇：婁底市第一人民醫院臨床教學管理制度

婁底市第一人民醫院臨床教學管理制度

臨床教學是醫學教育一個非常特殊、重要的環節，臨床教學工作是我院的一項重要工作，是培養醫學生獨立分析問題,解決問題的能力和科學思維方法的重要階段。為確保臨床教學工作的正常運行，特制定我院臨床教學管理制度。教學管理組織機構及工作職責

我院臨床教學管理組織機構由醫院、業務科室兩級組成。在管理上實行分管院長負責制。醫務科是醫院教學工作的職能管理部門，設專職教學管理人員一名；臨床科室系教學工作的基層組織，各科室指定一名人員作為科室的教學組長，協助科主任完成教學工作任務。

一、分管院長職責

1、對院長負責，領導和主持全院教學工作，貫徹執行國家教育方針，完成臨床教學任務。

2、領導教學管理部門制訂醫院教學計劃，督促、落實任務，定期檢查考核，做好總結評比。

3、主持召開醫院教學工作會議。

4、對教學重大事宜做出決策。

二、醫務科臨床教學管理職責

1、在分管院長領導下，組織貫徹上級有關教學方面的方針、政策，執行各實習院校的教學、實習大綱。

2、根據各實習院校的教學、實習大綱，組織各專業的教學、實習實施計劃，擬訂和修改教學管理規章制度。

3、指導各科室對教學、實習工作的實施，檢查教學、實習計劃落實情況，組織監考、閱卷。

4、組織各科室開展教學質量評比，努力提高教學質量。

5、建立、健全教學、實習檔案。

6、負責組織對本院帶習教師的考核，評選優秀帶教老師。

7、負責組織實習生的醫德醫風、行為規范、醫院有關制度的學習，搞好崗前培訓。定期檢查實習完成情況，了解實習學生的學習態度，職業道德，勞動紀律等情況，發現問題及時解決，重大問題，事件及時向各實習院校匯報，對違紀學生提出處理意見。8.負責考核學生的勞動紀律,特殊情況需書面申請請假,一天由科主任批準,三天以內由醫務科批準,三天以上由各實習院校主管部門批準

9、負責編排學生實習科室輪轉表，督促各科室認真帶教，保證質量。學生實習結束后，代表醫院對學生實習情況作出鑒定意見。

三、科室職責

1、科室是醫院教學的基層組織，直接對醫院負責，在教學管理部門的領導和直接指導下，按照教學實習計劃的規定，努力完成任務，不斷提高教學質量。

2、科室實行主任負責制。

3、組織執行教學計劃，根據醫務科下達的教學任務，落實代教教師。

4、向醫務科反饋教學、實習的具體意見和建議。

5、組織教學、實習評估，負責科室教師的考核。

6、組織每月一次的科室工作例會，集體研討教學重點、難點，開展教學經驗交流。

7.負責考核學生的勞動紀律,特殊情況需書面申請請假,請假批準權限按醫院相關規定執行。

四、教學組長職責

1、在科室主任領導下，負責安排本科室的教學、實習工作。

2、組織本科室的理論教學及臨床小講課。

3、盡量安排各種基本技能操作，加強基本訓練，培養學生獨立工作能力。

4、組織本科室對學生進行理論考試，臨床技能考核，填寫實習生出科成績。

5、負責本科室教學，實習質量控制。

6、負責收集、整理、保管教學、實習有關的文件資料。

7、處理本科室教學、實習工作的日常事務。

五、帶習教師職責

1、帶習教師應嚴于律已，為人師表，教書育人。

2、教師應服從教學安排，以培養學生為已任，對學生的業務水平、職業道德負責，按教學計劃要求，精心傳授知識。

3、對學生的實習情況和紀律進行監督。

4、對典型病例要理論聯系實際進行講解，認真回答學生提出的問題。

5、認真修改學生書寫的醫療文件。

6、給學生公正評分，鑒定意見要實事求 臨床教學管理辦法

一、教學安排

1、帶習教師保持相對穩定，不頻繁更換。

2、科室安排小講課，每月不少于2次。

3、同時按醫務科安排，完成全院性實習生大講課任務。

4、在病房實習的學生，原則上每人應分管3－5張病床。

5、病房每周必須安排一次教學查房。

6、病房實習學生原則上每科書寫完整病歷至少3份，并交指導教師修改。

二、帶習方法

1、學生進入病房實習即由帶習教師安排管理病床。在檢查病人、實際操作、管理病人、必要的護理病人和醫療文件書寫中，均讓學生先動手，教師指導、審查、修改，并教會學生觀察病情，督促學生完成各種醫療任務，培養嚴密的工作作風。

2、在臨床工作中碰到典型、疑難、復雜病例，立即組織全科實習示教，帶習教師隨時講解加深學生印象。對學生在診治中存在的問題，教師應有針對性地進行糾正。

6、根據醫院師資情況，可集中實習生舉行專題講座、報告會、討論會、典型病案示教等，讓學生生動活潑的學習。

三、教學檢查

1、例行教學檢查由醫務科執行，進行逐科檢查。每月一次，發現問題，及時整改。

2、每年定期進行一次交叉教學檢查，由醫務科組織，分管院長、各科主任及教學組長參加。分為若干小組，對各科室教學管理、教學態度、教學質量、實習生的組織紀律性及臨床思維、動手能力等全面進行交叉檢查并評分。

四、成績評定

1、學生實習結束離開科室，應進行出科考試，考題內容以實習大綱的基本要求為準，也可結合科室講課內容。口試、筆試均可，可采取問答、抽題、多選題、是非題、床旁測驗等多種形式。無論筆試還是口試，以30—50分鐘為宜。

2、學生實習成績應客觀反映學生實際水平，不得弄虛作假。

3、成績評定應由科室主任召集帶習教師集體評定，但應以直接帶習教師的意見為主。

4、成績評定以教學大綱，成績評定評分表為標準。

5、對實習學生的評語，要求實事求是，基本能反映其業務能力、政治思想、組織紀律、醫德醫風等綜合狀況。

教學查房制度

一、教學查房的有關規定

1、教學查房是教學醫院提高教學質量、增強學生動手能力、完成教學任務必不可少的手段之一。

2、教學查房應以學生為講解對象，教材為講解規范。

3、凡有臨床教學任務的科室，每周必須安排教學查房一次，時間應相對固定。

4、教學查房應由中級以上職稱的醫師擔任。

5、承擔教學查房的醫師應事先作好準備，每次教學查房應選擇病例，從病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療等方面進行重點講解，集體示教、示范，以培養學生系統的臨床思維方法。

二、教學查房基本要求

1、教學查房病例一般應選擇有教學意義的典型病例，確保教學查房質量。

2、教學查房前實習生應熟悉病人及病情，并做好相關準備工作，如所查病歷、各項檢查報告及所需器材等，使教學查房取得量好效果。

3、教學查房時，必須按以下順序進入病房： ⑴主任醫師 ⑵副主任醫師 ⑶主治醫師 ⑷住院醫師 ⑸實習醫師

4、查房時各級人員所站位置：

⑴教學查房主持者站在病人右側（若需站在左側則必須說明原因）

⑵實習醫師站在查房主持者對面，做好匯報病情準備

三、教學查房內容、要求及查房程序

1、經管實習醫師將病歷交查房主持者，向主持者匯報病史。

2、由主管病床下級醫師依次作補充說明。

3、主持者根據匯報情況及病情記載情況，親自詢問病史，并作必要查體等。

4、主持者對病歷及其診療優缺點進行評價。

5、主持者向經管醫師提出問題，先由實習醫師回答，再由主管住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。

6、主持者結合病人情況，從理論和實踐上闡述本病特點，并作適當分析及診療計劃指導。

7、經管實習醫師應及時記錄教學查房內容，并請主管住院醫師進行修改，必要時請查房主持審閱修改。

8、查房主持者宣布查房結束，然后按進病房順序退出病房。臨床教學病案討論制度

一、臨床病案討論包括：典型、疑難病案、死亡病例討論等。

二、教學病案討論每月進行一次，由副高以上醫師主持，要求實習生心須參加，并認真準備發言稿，積極發言。

三、凡屬實習生經管病人的病案討論，事先實習生必須作好資料 準備，討論時匯報病史，作討論分析發言，及時作好記錄，并請主管住院醫師進行修改，必要時請主持者審閱修改。

四、病案討論的內容要求

1、臨床典型、疑難病例討論：由科主任或副高以上醫師主持，有關人員及實習生參加。先由經管實習生或住院醫師介紹病情、診斷、治療等方向的情況提出討論意見，之后由其他醫師作分析發言，會議結束時由主持人歸納，作肯定性總結及指示，明確診斷，提出治療方案。討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、死亡病歷討論：凡死病例，一般應在一周內召開病例討論；特殊病例應及時討論；尸檢病例，待病理報告出來后進行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫、護、實習生及有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。討論情況記入病例討論。

五、教學病案討論時對實習生的要求

1、實習生必須參加臨床典型、疑難病例和死亡病例討論。

2、分管實習生在經管醫生帶領下，討論前須認真準備資料，收集、補充、完善病史、查體，輔助檢查等資料，并結合病情，查閱書籍、文獻，寫出發言稿。

3、論時，實習生應主動匯報病情，提出自己的意見，作好討論記錄。

4、討論結束后，實習生應根據討論情況，復習理論知識，及時消化吸收。教學講座制度

一、應積極開展多種形式的教學講座，醫院舉辦全院性講座，科室舉辦小講座。

二、全院性講座，由醫務科主持，科室小講座由科室（教研室）主任主持。

三、醫務科每月組織1~2次全院性講座，科室每1~2周進行一次小講座。

五、應選擇理論基礎較好、臨床經驗較豐富的教師主講，講座前應廣泛查閱資料，認真準備講稿。注意理論與實踐結合。

六、醫務科制定全院性講課計劃，科室應制定講座安排表，并做好登記和講課記錄，講課后將講稿存檔。

七、全院性講課，所有實習生均要參加，科室講課，本科室實習生必須參加。

教學（實習）檔案管理條目

教學（實習）檔案管理承擔著為教學、實習、教學（實習）研究、教學評估服務的重要作用。教學（實習）檔案管理工作主要包括：收集、整理、歸檔、服務四個方向的內容。為了規范教學（實習）檔案管理工作，不斷提高教學管理效率和水平，教學（實習）檔案建立二級管理制度，即醫務科，實習科室二級管理，教學（實習）檔案要求各類教學（實習）文件資料應及時分類歸檔，供教學（實習）、教學（實習）研究、教學（實習）評估工作查閱。

一、科室（教研室）教學（實習）檔案管理

1、教學（實習）任務表，教學（實習）大綱、教學實習計劃、實習生名單、實習輪轉表等。

2、課程安排表、臨時調課通知。

3、學生實習轉科前的考試、考查成績及試卷。

4、醫務科下發的有關教學（實習）文件。

5、教案、講稿。

6、教學（實習）活動有關記錄。

二、醫務科教學（實習）檔案管理

1、各專業教學、實習大綱、計劃。

2、每學期的課表、教學任務統計表。

3、每屆實習生的實習輪轉表。

4、學生每期（或實習轉科）的考試成績、考查成績、補考名單。

5、來院學生的花名冊及崗位培訓文件資料。

6、學生好人好事、違紀處分資

7、應當保存的其他教學（實習）文件資料。教學評估制度

一、為確保教學質量鼓勵先進、鞭策后進，特實行教學質量評估，并進行相應的獎懲。

二、教師的教學質量評估主要是根據以下幾個方面綜合評定：

1、醫務科對教師教學檢查情況。

2、學生對教師的評價。

3、科室意見。

4、每年進行優秀帶教教師評選。

三、實習生的實習質量的評估主要根據以下幾個方向綜合評定：

1、實習科室對實習生的意見。

2、醫德醫風、勞動紀律。

3、操作技能考核。

4、理論考試。

四、每學年在實習結束時對教師的教學質量進行評估。每半年對實習質量進行評估。

五、教學質量差的科室和個人，按醫院制訂的質量考核標準進行懲處。

實習生管理制度

一、來院各種手續辦理程序

1、醫務科注冊報道。

2、辦理住宿有關手續。

3、在醫務科領取實習生上崗證和實習考勤表并參加崗位培訓。

4、醫務科檢查實習生應帶的物品（如白大褂、帽子、口罩、筆記本、聽診器等）。

5、分組后由醫務科帶領學生到各科室交接上崗。二．、實習結束后離院要求： ⑴醫院各有關科室辦理離院手續。

⑵實習成績冊按填寫要求由實習醫院簽署意見并加蓋公章后統 一交回所在系（院）。

三、組織紀律

1、遵守上、下班制度（與帶習老師作息時間相同），不準竄崗。

2、遵守醫療保護性制度。

3、嚴格執行各醫療技術操作規程。

4、在醫療活動中，遵守請示報告制度，不準在各種醫療文書中代簽、仿簽老師姓名。

5、參加醫院的科研活動，應遵守國家保密制度。

6、嚴格執行請銷假制度。

7、實習期間，未經醫務科同意，不得隨意調整科室，或延長實習時間。

8、參加科室（教研室）、科室、醫院組織的學習班、學術會或其他會議，不得遲到、早退，以免影響課堂、會場紀律。

9、嚴格執行學生宿舍管理制度。

四、醫德醫風

1、在工作崗位上必須穿戴整潔、佩帶胸牌，儀表端莊。

2、工作要認真負責。

3、不準以醫謀私。

4、要關心、體貼、愛護病員，尊敬老師，團結同學，謙虛好學。

5、愛護醫院各種公共財物、醫療設備，保護公共場所清潔，搞好個人衛生。

6、遵守醫院的廉潔行醫的若干規定和醫患共建文明公約。

7、遵守醫院精神文明建設有關規定。

8、積極參與醫院、科室（教研室）、科室的文體活動。

五、醫療文件及技能的基本要求

1、上崗前參加醫院的崗前培訓，掌握各種醫療文件書寫的規范。

2、醫療文件記錄要求作到準確、及時、規范，字跡清楚、卷面整潔、不得涂改。

3、在帶習老師帶領下作好試診記錄。

4、在帶習老師現場指導下完成實習大綱要求的各項技術操作。

六、實習生紀律規定

1、必須參加所在科室的業務學習。

2、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、早退，不任意調班、換班，不擅離工作崗位。

3、請銷假管理規定

⑴病假須有實習醫院開具的醫療證明，經帶教教師、實習隊長同意后，將證明交醫務科存查。

⑵事假必須寫明請假原因，三天以內（含三天）由實習科室審批；三天以上七天以下，須經醫院醫務科審批；七天及以上經學生所在院校教務處同意后，方能準假，請假手續復印件交所在醫院醫務科存查。

⑶假滿必須到醫務科銷假；不假離崗或未完清請假手續離崗者，按曠習論處。

⑷事假累計一周以上者，按規定必須補完所誤實習時間后，醫務 科方給予簽署實習鑒定意見。

4、學生轉院實習規定：因擇業、用人單位試用需轉院實習的學生，由本人提出申請，附家長身份證復印件及簽字，報系學校教務處及醫務科審批。

5、嚴格遵守醫院的各項規章制度和技術操作規程，服從醫院管理，如有違紀行為者，將按醫院及學校有關規定處理。

6、畢業實習未按實習計劃完成，不予按時畢業，必須重補實習。畢業實習成績不合格的學生，不予畢業。六．其他

1、積極參加教學醫院組織的義診、科普宣傳、醫保咨詢、創建、達標、評優等社會公益活動。

2、積極參加教學醫院、科室、實習隊開展的各類文體活動，活躍醫院的空氣。

實習生崗前培訓制度

一、學生正式進入臨床崗位前由醫務科主持的培訓會議。

二、院長或分管院長介紹醫院發展史及科室設置、重要的規章制度。

三、醫務科負責對實習生的管理制度及醫事制度的培訓。

四、醫務科負責醫德規范，醫患溝通等的培訓。實習生病歷書寫制度

一、實習生均應遵守醫院病歷書寫制度，嚴格按重慶市衛生局、重慶市中醫管理局病歷書寫規范要求進行病歷書寫。

二、實習生在帶習教師的指導下，每周至少書寫1份完整病歷。

三、實習生書寫好的完整病歷，帶習教師必須認真修改，并審查簽字。

出科考核、考試制度

一、實習生在每科實習結束時，進行出科操作技能考核和理論考試。

二、操作技能考核以醫療文件、體格檢查、臨床操作為主要內容，帶教老師面試為主；理論考試以基本知識為主。

三、出科考試時醫院和科室應有專門人員負責監考，考核中應嚴肅認真，客觀反映平時的實習情況。

四、臨床各科室做好實習生的考試、考核成績登記，及時造冊上報醫務科。

關于實習隊工作的管理規定

臨床畢業實習是高等醫學教育極為重要的階段。畢業實習質量直接影響對學生的臨床實際工作能力和醫德醫風的培養。加強實習隊的建設和管理，對全面貫徹教育方針、提高畢業實習質量具有重要的作用。為確保畢業實習任務的圓滿完成和對人才質量的培養，特制訂本規定。

一、實習隊長職責

1、實習隊是各院校根據臨床畢業實習工作特殊需要組建的臨時組織，由實習隊隊長及實習學生組成。

2、實習隊的任務是配合醫院具體地負責實習生的政治思想、業 務、行政和生活管理等方面工作的實施。按照實習大綱、實習計劃的規定，認真完成臨床畢業實習工作任務。

3、實習隊受院校和基地醫院的雙重領導。實習隊設隊長1人。根據醫院科室設置情況和實習輪轉需要，實習隊可分為若干實習小組。

二、實習長職責和管理

1、實習隊長是院校負責實習隊全面工作的全權代表。其盡職與否，直接關系到學生畢業實習質量和學院的聲譽，責任重大。

2、根據實習大綱和實習計劃的要求，在實習醫院的領導下，與醫務科緊密配合，制訂出執行實習計劃的細則，并協助有關科室組織實施。

3、認真執行德、智、體全面發展的教育方針，教育學生自覺遵守《高等學校學生行為準則》和《實習生守則》，全心全意為病員服務。

4、深入細致地做好實習學生的思想政治工作和行政、生活管理。根據院校和實習醫院的規定，組織好定期的政治學習和間周一次的民主生活會，及時解決在實習中出現的各種問題。

5、學生樹立良好的醫德、醫風，遵守實習醫院的一切規章制度，嚴格按照各項醫療技術操作規程進行實習，并經常監督檢查，嚴防醫療事故及責任事故的發生。

6、教育學生尊敬老師和實習醫院的所有工作人員，正確處理好同學之間、與外校同學之間及醫患之間的關系，協助實習科室做 好學生實習成績的考核和考勤工作。

7、經常深入有關科室，聽取實習學生的意見，并及時向學校和醫院有關部門反映，起好橋梁作用。

8、強化組織紀律，嚴格執行請假制度，管好活動經費及財物。加強安全教育和安全防范工作。

9、認真做好記錄，對本隊所做的主要工作和出現的各種問題要如實反映。

10、實習結束時，配合醫院對實習學生逐個作出鑒定。

11、實習隊長對本隊的工作全面負責，如因不負責任或擅離職守而發生事故，要追究隊長相應的責任。

12、實習結束時，必須做好交接、完清手續，不得遺留問題。對完成畢業實習各項任務好，責任心強，實習醫院和實習生反映好、成績突出的實習隊長，給予表彰和獎勵。對畢業實習工作完成任務差，造成畢業實習工作嚴重失誤、失職的隊長，要給予嚴肅批評和相應處分。

三、實習生紀律規定

1、必須參加所在科室的政治和業務學習。

2、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、早退，不任意調班、換班，不擅離工作崗位。

3、嚴格執行請銷假制度

4、學生轉院實習規定：因擇業、用人單位試用需轉院實習的學生，由本人提出申請，附家長身份證復印件及簽字，報系（院）、教務處審批。

5、嚴格遵守醫院的各項規章制度和技術操作規程，服從醫院管理，如有違紀行為者，將按醫院有關規定處理。實習生崗位職責

一、樹立全心全意為病人服務的思想，發揚救死扶傷的人道主義精神。隨時注意病人心理、生理及病情變化，關心病人。

二、努力鉆研業務，認真完成實習計劃規定的各項任務。

三、病房實習，每個學生應分管3～5張床以上；新病人入院后，應立即進行詢問病史和查體，并于24小時內完成住院病歷書寫；對危重病人立即書寫病歷，認真填寫醫療記錄，開出醫囑，并主動交教師修改。

四、實習醫師應主動書寫醫療文件并記錄有關資料；各種檢查申請單、會診記錄、轉院轉科記錄、交接班記錄、各種醫囑、搶救記錄、死亡記錄、術前術后小結、階段小結。所有文字必須工整、準確、無涂改。經教師修改后的醫療文件應重新謄寫。

五、積極參加科室會診、疑難、死亡病例及醫療事故的病案討論。如屬自己所管病人，應充分作好準備，詳細掌握病情，積極發言。請他科會診時，應主動匯報病情，陪同會診醫師診視，詳細作好記錄。

六、學生應提前15分鐘上班，巡視好所管病人，在上級醫師查房時，主動答問并提出自己的處理意見。

七、經常巡視病房，對危重病人應嚴密觀察病情，即使報告病情 變化并做記錄。

八、參加急診、節假日夜班值班工作，實行24小時值班制。

九、實習醫師應主動搞好科室、診室的清潔衛生，并積極參加其他義務勞動。

十、嚴防醫療事故發生，如因粗枝大葉，工作不負責，造成醫療事故或不良影響，要嚴肅處理。

婁底市第一人民醫院 二0一二年四月八日

第五篇：第一人民醫院創建

第一人民醫院創建

二級甲等綜合醫院工作實施方案（修改稿）

為加強醫院內涵建設，保證醫療安全，提高醫院管理水平和服務質量，我院決定啟動醫院評級創建工作.根據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》（衛醫管發【2012】2號）的要求，力爭在2015年底前完成醫院等級評審工作。為此，特制訂我院二級甲等綜合醫院創建工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。嚴格按照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》（衛醫管發【2012】2號）的要求，從細、從實、從嚴加強管理。通過二級甲等綜合醫院的創建，提高醫院管理水平和服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展，全面達到二級甲等綜合醫院目標。

二、目標要求

通過建立以院長、書記掛帥的創建機構及體系，全員發動，以衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》（衛醫管發【2012】2號）的要求（以下簡稱標準）為依據，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫院的公益性，保證患者安全，使患者享受優質、高效、價廉的醫療護理，實現醫院管理科學化、規范化、標準化，建立有效的醫院管理持續改進體系。

三、創建機構與工作體系

為更好地組織、部署二級綜合醫院創建工作，保障創建工作嚴密有序進行，醫院組建“二級綜合醫院”領導機構與工作體系：

（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

（二）創建辦公室

設立二級醫院等級創建辦公室（以下簡稱“創建辦”），創建辦掛靠醫政科，工作人員主要由質管部、醫務護理部門和抽調人員兩部分組成，在抽調期間，抽調人員原則上不再參與原崗位日常工作，各成員在領導小組的統一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主 任： 成 員： 秘 書：

（三）專業組：分為5個專業組 1.醫院管理、科教組： 組長： 成員：

2.醫療.院感組： 組長： 成員：

3.醫技、藥事、信息組： 組長： 成員：

4.護理組：由護理部負責，相關科室護士長參與配合。組長： 成員: 5：后勤服務、財務組： 組長： 成員：

四、實施步驟

整個創建工作分兩期四個階段，即準備期【標準分解任務下達階段、自評階段】、和迎檢期【含沖刺階段（現象模擬評審）、現場評審（迎檢）階段】。2014年9月底前完成標準的分解任務下達、自評階段。2014年12月底前完成全院各類各項準備工作，同時向湖南省衛生廳提出到我院進行現場評級的書面申請，一旦省衛生廳同意到我院進行現場評審則進入迎檢前的沖刺階段。具體工作要求和進度如下：

（一）準備期（標準分解任務下達、自評階段）

創建工作準備階段分為制定標準宣傳動員、分解標準組織學習、督促落實、自查整改、整改提高、督查促進、持續改進、再次自查、繼續改進、再次督查、總結完善、申報評審十二個階段實施。1.2014年9月30日前完成：

1.1召開創建動員大會，做到人人知曉，人人參與。建立好科室聯絡員。1.2 創建工作理念性培訓：聘請評審專家來院進行對全所中層以上的干部和骨干進行理念性培訓，介紹創建做法，2014年5月完成。

1.3 組織相關人員外出學習，借鑒別人的成功經驗，2014年6月完成。1.4 2014年7月前完成二級醫院必備的臨床、醫技科室設置。2.2014年6月30日前：分解標準，組織學習

創建辦組織全院職工認真學習等級醫院評審標準，各職能科室組織分管部門學習標準，通過橫向及縱向的學習，確保掌握標準，建立創建目錄，創建辦根據標準的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人，并制定出任務完成情況獎罰規定。3.2014年8月30前：督促落實

要求全院各科室要按照院創建辦下達的任務和標準，做好2014年4月以后所有規范性的各項臺帳資料；完成醫院各項制度、職責、規范的編印工作，并做到人手一冊。

4.2014年7月1日—7月30日：自查整改

根據創建辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫療規范，強化三基三嚴，充實技術項目。創建辦組織醫院專家考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破，向全院通報和反饋檢查結果。5.8月1日—8月15日：整改提高。

各科室部門根據檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據創建辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。6.8月16日—8月31日：督查促進。

邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。創建辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

7.9月1日—9月15日：持續改進。

各科室部門根據衛生廳專家檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

8.9月16日—9月30日：再次自查。

創建辦再次組織醫院專家考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏，向全院反饋檢查結果。9.10月1日—10月15日：繼續改進。

各科室部門根據創建辦檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。10.10月16日—10月31日：再次督查。

再次邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。創建辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

11月1日—11月30日：總結完善。

各科室部門根據衛生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續不斷改進。

12.12月1日—12月30日：申報評審。

創建辦根據衛生部《二級綜合醫院評審標準(2012年版)實施細則》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后提出書面申請上報省衛生廳醫政處到我院進行現場評審。

（二）迎評期： 1.沖刺階段：

從確定現場評審后開始到檢查組到來，要求完成所有創建二級綜合醫院的匯報材料。

對全院的臺帳最后一次檢查，確保臺帳資料準確、完整、規范。組織三基理論和操作模擬考試，對重點科室和人員加強輔導和幫助。2.現場評審階段： 1.收集資料，擺放整齊。

2.成立行政、醫療、護理、醫技、后勤等接待小組，制作接待細則，同時做好檢查團成員的食宿安排，確保評審順利通過。

五、工作方法：

1.全面自查：各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫院支持的以書面形式報創建辦，由創建辦與醫院領導協調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.創建辦組織專家檢查：創建辦定期組織醫院專家進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環節，重點突破。

3.邀請專家督查：邀請評審專家進行指導和督查。

4.持續改進：各科室部門要根據每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施：

（一）針對薄弱環節重點突破。以學習、創建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握二級綜合醫院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學習管理知識：全院職工統一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業務知識：加強醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫務人員自身素質，以高于三級甲等醫院要求的業務能力迎接等級醫院的評審。

4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業或部門的標準及管理規范，建立各專業或部門的質量安全管理規范，按照本專業或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過全面質量管理的計劃、實踐、督查、改正即“PDCA”循環，不斷豐富和完善質量安全管理體系。

5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求：

創建二級綜合醫院工作是一項復雜而又龐大的工程，是規范醫院管理，提高醫療質量和服務水平的有力舉措，也是擺在全院各級干部和職工面前的光榮的歷史使命。為此，要求全院職工人人參與創建，個個努力爭先。為順利實現創建二級綜合醫院的工作目標，現將工作要求規定如下：

1、提高認識，克服畏難情緒。

要堅定信心，全力以赴做好創建工作。醫院各級干部和職工，要以高度的責任心、事業心和使命感，投入到創建工作中去。要發揚縣一醫人特別能吃苦，特別能戰斗的團隊精神，以滿腔熱情的工作姿態迎接評審。

2、加強領導，完善措施。

創建工作實行院科二級負責制和誰主管誰負責的原則，部門、科室負責人為執行的第一責任人，各部門、各科室、各班組、各級各類工作人員要從醫院的大局出發，扎扎實實地抓好抓細創建工作，確保自己所分管的、所從事的各項工作按高標準、嚴要求做好。同時加強各科室間的分工協作，嚴禁推諉、扯皮的事情發生。對創建過程中表現優秀的科室、班組，醫院給予重獎，對延誤創建工作，應達標而未達標的科室和個人，給予處罰，同時追究領導責任。

3、資料完善，統一規范

要在創建辦的指導下，按照標準和考評辦法要求充實各類資料，要克服僥幸心理，做到不漏項、不缺項，本著缺什么，補什么，認真做好各類臺帳資料的收集、整理、保管和編號工作。要克服急躁情緒、畏難情緒，力爭把各項工作做細、做透、做實。涉及制度性、質量性等內涵建設的標準，要持之以恒，抓緊不放。布置的各階段性工作要跟上進度，必須在規定時間內完成。

4.督查考核，落實整改

分管領導和創建辦要按計劃定期進行階段性檢查和考核，把各科室好的做法及時推廣運用；對創建工作中存在的問題及時指出整改。對工作敷衍了事，將嚴肅批評，及時調整。

隨著醫療市場的發展，國家對醫院管理會更加規范，所以我們抓住機遇搞好創建工作，更是醫院生存和長遠可持續發展的需要，決不能流于形式，做表面文章。醫院要通過創建工作，達到“以評促建、以評促改、以評促管”的目的，把整個醫院的醫療質量、醫療服務提升到新的層次和高度，以保證順利通過上級部門的評審。

2014年4月23日

第一人民醫院