第一篇：工傷保險經辦機構地位我見

工傷保險經辦機構在工傷保險待遇糾紛案中的

訴訟地位及責任承擔之我見

孫

涌

[要旨] 在法院審理的工傷保險待遇糾紛案件中，涉案當事人僅僅為受工傷的職員及其所在單位，而工傷保險經辦機構從未被列為案件的被告或第三人。工傷保險經辦機構的缺位，對職工的權益保障和工傷待遇的切實落實留下了不容忽視的隱患。筆者認為：

1、工傷保險經辦機構與已投保工傷保險的職工之間系法定的契約關系，前者有支付后者工傷保險待遇的合同義務；

2、工傷保險經辦機構應列為被告或第三人參加訴訟。

在法院審理的工傷保險待遇案件中，涉案當事人僅有受工傷的勞動者及其所在的用人單位。不論職工或其單位做原告啟動訴訟程序，法院的審理結果也只是確認勞動者應享受的工傷保險待遇，支付的責任主體也僅限于其所在的單位。實際操作中，最終的責任主體有二：其一為用人單位自行承擔；另一種為用人單位在承擔勞動者的工傷保險待遇后，再按照報告審批的流程向相應的社會保險經辦機構申請核銷撥款。隨著市場經濟的日趨活躍，作為市場經濟的主體，勞動者的用人單位并不是一成不變，常有雙方解除勞動合同的；用人單位的收益風險亦非全靠人力掌控，有單位分設、合并、撤銷、破產等情形。所以，對守法經營并繳納了職工工傷保險費的用人單位，若再慣性地沿用由原用工單位報批 制來審核職工的工傷保險待遇，既束縛了用工雙方的選擇自由，更將勞動者臵于權益難以保障的境地。本是保障勞動者權益的制度設計，卻因社會保險經辦機構游離于司法審查之外，致使該制度難以切實保障勞動者的權益，這與制度設計者的初衷亦是背道而馳的。但無論是根據社會保險的基本性質或是《工傷保險條例》的規定，相應的工傷保險經辦機構都難以回避責任。筆者建議，法院在工傷保險待遇糾紛案件的審理過程中，將負有支付義務的工傷保險經辦機構列為訴訟當事人予以司法審查，更有利于廓清工傷保險的強制性和契約性，對勞動者的權益保障亦是一新的探索。筆者嘗試從以下幾方面做以探析：

一、工傷保險的本質和主體

在百度百科，工傷保險的定義是：勞動者在工作中或在規定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。社會保險的主要項目包括：養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險。這也就是我們俗稱的“五金”。在百度中，工傷保險的特點主要有：

1、工傷保險對象的范圍是在生產勞動過程中的勞動者。任何職工發生工傷事故或遭受職業疾病，都應毫無例外地獲得工傷保險待遇。

2、工傷保險的責任具有賠償性。

3、工傷保險實行無過錯責任原則。無論工傷事故的責任歸于用人單位還是職工個人或第三者，用人單位均應承擔保險責任。

4、工傷保險不同于養老保險等險種，勞動者不繳納保險費，全部費用由用人單位負擔。

5、工傷保險作為社會福利，其保障內容比商業意外保險要豐富。

6、工傷保險屬于強制性保險。由政府設立保險經辦機構辦理業務，采取隨收 即付方式建立基金，運作方式不同于由保險公司經營的商業保險，也不具有營利目的。

在我國，工傷保險不同于營利性的商業保險，它作為一種強制性的社會福利屬于社會保險的一種。相應的法律法規淵源散見于《勞動法》第二條、第七十條至第七十四條，《勞動合同法》第四十五條、《工傷保險條例》和《社會保險費征繳暫行條例》。就陜西省而言，還有陜西省政府頒布的地方性法規《陜西省實施<工傷保險條例>辦法》。這些法律法規對工傷保險的責任主體和權利主體都有界定。《勞動法》第二條界定了社會保險（含工傷保險）適用的范圍；在《工傷保險條例》的第二條，進一步明確并擴大了工傷待遇的適用主體，即中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織、有雇工的個體工商戶與本單位全部職工或者雇工。責任主體是用工單位，權利主體是勞動者；銜接權利主體和責任主體的是國家依法設立的保險經辦機構。

二、工傷保險各主體之間的關系

《勞動法》第七十二條規定，用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。這是法律的強制性規定。《工傷保險條例》第二條規定，用人單位應當為本單位全部職工繳納工傷保險費。這明確了工傷保險費的繳納主體是用人單位，也就是說，在工傷保險中的義務人為用人單位。《勞動法》第七十三條第一款第（四）項規定，勞動者因工傷殘或患職業病，依法享受社會保險待遇。第四款規定，勞動者享受的社會保險金必須按時足額支付。相應的待遇項目和標準在《工傷保險條例》有詳細的規定。通過這些規定可知：工傷保險待遇的權利主體為勞動者。《勞動法》第七十四條 規定，社會保險基金經辦機構收取、管理、運營、支付基金。其監督機構為設立該機構的管理部門。

三、工傷保險待遇支付的缺陷和構想

首先，現行的工傷保險待遇支付方式沒有考慮勞動者的流動性和用人單位的穩定性。在我國，對工傷保險待遇的確認有行政認定的前臵程序。《工傷保險條例》第十七條、第十八條規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起，所在單位應當在30日內或職工可在一年內向統籌地區社會保險行政部門（注：第1步）提出工傷認定申請，（第2步）由社會保險行政部門做出是否屬于工傷的認定。該具體行政行為的司法救濟，可通過行政訴訟予以審查處理。工傷認定生效后，對工傷保險待遇的確認，（第3步）先經過勞動仲裁程序，由設在社會保險行政部門的勞動爭議委員會仲裁。申請仲裁不被受理或對仲裁不服的，方可進入民事訴訟的司法審查范圍，（第4步）由人民法院確認工傷保險待遇。在實踐中，無論是在勞動仲裁中還是在民事訴訟中，均沒有發現列工傷保險經辦機構為被告的情形。若勞動關系成立，則由仲裁委裁決或由人民法院判決用人單位向勞動者支付相應工傷保險待遇。除《工傷保險條例》第六十二條第二款規定的特殊情形及第六十五條、第六十六條規定的特殊主體外，（第5步）用人單位若足額繳納了勞動者工傷保險費的，則在支付了勞動者保險待遇后，再通過報批的方式由工傷保險經辦機構審核撥付相應款額。但是隨著市場經濟的日趨活躍，作為市場經濟的主體——勞動者的用人單位并不是一成不變，常有雙方解除勞動合同，勞動者向其他單位流動的；用人單位的收益風險亦非全靠人力 掌控，有單位分設、合并、撤銷、破產等情形。若出現以上情形，勞動者的工傷保險待遇再通過原用人單位支付顯然是不現實也是不可能的。對守法經營并繳納了職工工傷保險費的用人單位，若再慣性地沿用由原用工單位報批制來審核職工的工傷保險待遇，既束縛了用工雙方的選擇自由，更將勞動者臵于權益難以保障的境地。

其次，工傷保險經辦機構對保險基金的管理運營是封閉性的，并沒有引入第三方予以監管或制約。《勞動法》第七十四條規定，社會保險基金經辦機構依照法律規定收支、管理和運營社會保險基金，并負有使社會保險基金保值增值的責任。社會保險基金監督機構依照法律規定，對社會保險基金的收支、管理和運營實施監督。一個清晰的脈絡展現在我們的面前：職工的工傷認定、勞動仲裁、工傷待遇的審核撥付，都是在當地社會保險行政部門的統一管理之下。老子監督兒子的事，效果不需要論證，其結果我們都想的到。沒有有效制約的權力只會滋生壟斷和腐敗。

其三，以上法律法規對工傷保險經辦機構的定位，沿襲了行政主導的一貫思維，將向用人單位征收保險費、向勞動者支付工傷保險待遇統一歸為其權利。在《工傷保險條例》的第五章中，系統地規定了應由工傷保險基金支付勞動者的相應待遇：醫療費、伙食補助費、食宿費、康復費、殘疾器具費、生活護理費、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金等。工傷保險中大部分待遇支付的來源是工傷保險基金，保險基金收取、管理、支付的主體是工傷保險經辦機構，但工傷保險經辦機構在仲裁或訴訟中卻一直缺位。西諺有云：魔鬼隱藏在細微處。筆者認為，無論是營利的商業保險，還是國家強制 力保障實施的社會保險，只要是調整平等民事關系主體之間一致意思表示的協議，都屬于民事合同的范疇，都應受合同法中權利、義務的規制。若某類合同主體僅有權利而無義務，則該類合同必然沒有持續的支撐基礎，也不符合民事活動的特點。工傷保險屬于合同法中的利他合同，系合同雙方對勞動者在工作期間可能發生的工傷事故，附條件地約定轉移由保險經辦機構予以支付相應賠償的合同。該合同自用人單位依法為其勞動者向經辦機構繳納足額的保險費后即告成立；合同權利人是勞動者，合同義務人為保險經辦機構。不論是在仲裁中或是在訴訟中，應將實際的責任主體工傷保險經辦機構列為當事人或第三人，明確其在工傷保險待遇中的支付義務。如此，方符合權利與義務相一致的原則。

四、積極的社會意義

同是國家強制力保障實施的“機動車交通事故責任強制保險”（即“交強險”），雖是交由以營利為目的的保險公司經營，但其與營利的其他商業保險項目相比，秉承不盈不虧的宗旨，具有分開管理、獨立核算的機制，其顯然被賦予了社會保險的功能。在交通事故責任糾紛中，保險公司作為被告在事故車的交強險范圍內向第三者賠償損失已是成熟的司法實踐；同時在不分責任的情況下對受害的第三者予以賠償更是凸顯了積極的社會救助功能。工傷保險基金的來源雖然有政府財政的補貼形式，但主要來源是用人單位繳納的保險費用，繳納方式也是強制性征繳。所以，工傷保險經辦機構在工傷保險待遇的支付功能上與經辦交強險的保險公司是一致的。將工傷保險經辦機構納入仲裁或訴訟中，明確它們對勞動者的責任，可以減輕或防止勞動者對用人單位倒閉、或勞動者另圖他就等主、客觀因素而致使勞動者工傷保險待 遇旁落的顧慮。如此可以促使用工主體的活躍，促進經濟的蓬勃發展，同時迫使工傷保險經辦機構積極履行保險費的征繳職責，避免了保險經辦機構惰政思想的殘存。

五、適用中的可操作性

在實踐中，任何建設性的構想若沒有可操作性，只會淪為空中樓閣。在《交通安全法》剛實施后的2004年下半年和2005年，人民法院根據賠償權利人的請求嘗試列保險公司為被告或第三人，明確保險公司在交強險范圍內的賠償責任，保障了受害的弱勢群體。保險公司亦由起初金融機構慣有的抵觸逐步適應到合同一方的積極履約，完成了強勢單位到市場主體的角色轉變。不可否認，保險公司對其角色的重新定位，與人民法院的判例有直接的促進作用。在仲裁或訴訟中，對列工傷保險經辦機構為被告或是第三人，我們可以借鑒交通事故責任糾紛案件的司法實踐，分不同情況列工傷保險經辦機構為當事人。根據提起訴訟的主體的不同，可分為兩種情況：1）、若是勞動者提起訴訟，應列工傷保險經辦機構為被告，通知其應訴；2）、若是用人單位提起訴訟，可列工傷保險經辦機構為有利害關系的第三人，通知其參加訴訟。保險經辦機構參加訴訟或應訴后，由其就用人單位是否繳納工傷保險費答辯，并提交工傷保險待遇的相應標準。對審理的結果，也有兩種處理方式：1）、用人單位若及時足額繳納了工傷保險費用，則應由工傷保險經辦機構直接支付勞動者相應工傷保險待遇，并由用人單位支付勞動者應享有的其他工傷待遇。2）、用人單位若未能及時繳納工傷保險費，因繳納勞動者的工傷保險費是用人單位的強制性義務，同時征繳保險費是保險經辦機構的法定職責，故應由用人單位和保險經辦機構連帶支付勞動者的相應工傷保險待遇。用人單 位在承擔連帶支付義務的同時，應及時向用人單位征繳工傷保險費。通過有效的司法審查，可以更有效地保障勞動者的權益，促使保險經辦機構去行政化，回歸市場平等主體。

第二篇：工傷保險經辦規程

關于印發工傷保險經辦規程的通知 人社部發〔2012〕11號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳

為全面貫徹落實社會保險法、新修訂的《工傷保險條例》以及相關的法規和配套政策，進一步規范、統一工傷保險經辦管理工作，我們對《工傷保險經辦業務管理規程（試行）》（勞社廳發〔2004〕6號）進行了重新修訂，形成了《工傷保險經辦規程》（以下簡稱《規程》）。現印發你們，請遵照執行。

各地在實施《規程》過程中，可結合本地實際需要，按照精確化管理和信息化手段的要求，因地制宜補充、完善有關內容。請各地注意跟蹤、了解《規程》實施情況，及時發現問題并研究提出解決意見和辦法，有關情況及時向人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心反饋。二〇一二年二月六日 附件：工傷保險經辦規程.rar 工傷保險經辦規程

第一章 總則

第二章 社會保險登記 第一節 參保登記 第二節 變更登記 第三節 注銷登記

第四節 社會保險登記證管理 第三章 工傷保險費征繳 第一節 基數核定 第二節 費率核定 第三節 繳費核定 第四節 繳費結算 第五節 欠費管理

第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理 第一節 協議管理 第二節 工傷醫療管理 第三節 工傷康復管理 第四節 輔助器具配置管理 第五章 工傷待遇審核 第一節 工傷登記

第二節 醫療（康復）待遇審核 第三節 輔助器具配置費用審核 第四節 傷殘待遇審核 第五節 工亡待遇審核

第六節 涉及第三人的工傷待遇審核

第七節 先行支付審核

第六章 工傷待遇和專項費用支付 第一節 工傷待遇支付

第二節 勞動能力鑒定費、工傷預防費支付 第三節 工傷待遇調整 第七章 財務管理 第一節 收入管理

第二節 支出管理

第三節 會計核算 第四節 預算 第五節 決算

第八章 信息管理 第一節 統計 第二節 精算

第三節 信息系統 第九章 稽核監督 第一節 稽核內容

第二節 稽核程序與處理 第三節 內部監督

第十章 權益記錄與服務 第一節 記錄與查詢 第二節 業務檔案 第十一章 附則

附：工傷保險經辦業務用表 第一章 總 則

第一條 為加強工傷保險業務經辦管理，規范和統一經辦操作程序，依據《中華人民共和國社會保險法》和《工傷保險條例》等有關法律法規，制定本規程。第二條 全國各統籌地區社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦工傷保險業務適用本規程。

代征工傷保險費的稅務機關征收部門（以下簡稱“稅務機關”）應參照執行本規程的有關規定。

第三條 工傷保險經辦業務劃分為社會保險登記，工傷保險費征繳，工傷醫療、康復與輔助器具配置管理，工傷待遇審核，工傷待遇和專項費用支付，財務管理，信息管理，稽核監督，權益記錄與服務等內容。

第四條 經辦機構內設登記、征繳、業務、財務、信息、稽核、檔案等管理部門（以下簡稱登記部門、征繳部門、業務部門、財務部門等）。

各級經辦機構應明確崗位職責，建立管理、服務、監督、考核等工作制度，保證業務經辦的規范、便捷、高效、優質。各地區應逐步實行社會保險費統一征繳和支付，已實現的地區可依據本規程簡化相關程序。第二章 社會保險登記

社會保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、社會保險登記證管理等內容。

第一節 參保登記

第五條 登記部門應與工商行政管理、民政和機構編制管理機關等用人單位登記管理部門建立信息溝通機制，及時獲取用人單位成立、終止的信息。

獲取的信息包括：工商注冊號、單位名稱、法定代表人、注冊類型、成立日期、變更事項、地址、聯系電話等內容。

第六條 登記部門應及時接收公安機關通報的參保人員出生、死亡，公民身份號碼、姓名變更以及戶口登記、遷移、注銷等情況，掌握個人信息變動情況。第七條 用人單位依法參加工傷保險時，登記部門為其辦理工傷保險參保登記。用人單位需填報《社會保險登記表》（表2-1）并提供以下證件和資料：

（一）營業執照、事業單位法人證書、社會團體法人登記證書、民辦非企業單位登記證書或批準成立證件；

（二）組織機構統一代碼證書；

（三）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

對在統籌地區外參加其他社會保險項目而申請在本地區參加工傷保險的，還應提供其社會保險登記證及統籌地區外的參保繳費證明。

跨地區的特殊行業應采取相對集中的方式在統籌層次較高的地區異地參加工傷保險。

第八條 用人單位依法為其職工辦理社會保險登記時，需填報《參加社會保險人員登記變動申報名冊》（表2-2）并提供以下證件和資料：

（一）居民身份證原件及復印件；

（二）勞動合同等用工手續；

（三）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第九條 登記部門應自受理用人單位申報之日起15日內審核完畢。審核通過后，根據用人單位營業執照或其他批準成立證件中登記的主要經營范圍，對照《國民經濟行業分類》（GB/T4754—2011）和《工傷保險行業風險分類表》（《關于工傷保險費率問題的通知》勞社部發[2003]29號），確定其行業風險類別。經辦機構向首次參加社會保險的用人單位核發社會保險登記證，為首次參加社會保險的職工個人建立社會保險關系，核發社會保障卡。未通過參保審核的，登記部門應書面向用人單位說明原因。

第十條 用人單位要為本月申報繳費期結束后新招錄的職工及時申報并補繳工傷保險費，登記部門根據其填報的《參加社會保險人員登記變動申報名冊》及相關資料，為其辦理職工參保預登記。并在下月申報繳費期辦理職工參保登記手續。第二節 變更登記

第十一條 用人單位在以下事項變更時，填報《社會保險變更登記表》（表2-3），并提供本規程第七條規定的證件和資料，登記部門為其辦理工傷保險變更登記手續。

（一）單位名稱；

（二）單位地址；

（三）法定代表人或負責人；

（四）單位類型；

（五）組織機構統一代碼；

（六）主管部門或隸屬關系；

（七）開戶銀行及賬號；

（八）經營范圍；

（九）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他事項。

第十二條 用人單位用工情況發生變更時，需填報《參加社會保險人員登記變動申報名冊》并提供以下證件和資料：

（一）新招錄：勞動合同等用工手續；

其中屬于招錄外單位在冊不在崗職工（含企事業單位停薪留職人員、未達到法定退休年齡人員、下崗待崗人員及經營性停產放長假人員）在本單位從事臨時勞動，存在多重勞動關系參加工傷保險的，需提供勞動協議或事實勞動關系的證明；

（二）解除或終止勞動關系：勞動合同到期、開除、辭退、辭職、應征入伍等相關資料或證明；

（三）退休：退休審批表；

（四）死亡：居民死亡醫學證明書或其他死亡證明材料；

（五）其他情形：省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他相關資料。

第十三條 登記部門對用人單位社會保險登記事項發生變化的，收回原社會保險登記證，并重新核發。對職工姓名、公民身份號碼發生變更的，更新社會保障卡。未通過變更審核的，登記部門應書面向用人單位說明原因。注銷登記

第十四條 用人單位發生以下情形時，填報《社會保險注銷登記表》（表2-4），登記部門為其辦理社會保險注銷登記手續：

（一）營業執照被注銷或吊銷；

（二）被批準解散、撤消、合并、破產、終止；

（三）國家法律、法規規定的其他情形。

根據《社會保險登記管理辦法》，用人單位營業執照被注銷或吊銷且連續兩年未辦理登記證驗證，經辦機構可強制進行注銷登記。

第十五條 用人單位辦理注銷登記時，根據注銷類型分別提供以下證件和資料：

（一）注銷通知或人民法院判決單位破產等法律文書；

（二）用人單位主管部門或有關部門批準解散、撤消、終止或合并的有關文件；

（三）社會保險登記證；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第十六條 登記部門審核上述證件和資料，并會同征繳部門確認用人單位結清欠費、滯納金等，對符合注銷條件的，辦理注銷社會保險登記手續。對已注銷社會保險登記的用人單位職工信息另行管理。第四節 社會保險登記證管理

第十七條 登記部門應定期對用人單位進行社會保險登記證驗證，審核其社會保險登記項目變化、規范參保等情況，并要求其在規定的時間內提供以下證件和資料：

（一）社會保險登記證；

（二）營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

（三）組織機構統一代碼證書；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第十八條 登記部門審核用人單位提供的證件和資料，核實用人單位為其職工辦理應參加保險項目的登記、申報工資和繳費、社會保險變更登記或注銷登記，以及經辦機構規定的其他情況，生成《社會保險驗證審核表》（表2-5），并會同征繳部門和稽核部門確定審核結果。

對確認存在違規情況的，暫不予辦理驗證簽章；對相關證件和資料齊全的，在社會保險登記證驗證記錄頁，簽署驗證日期，加蓋經辦機構驗證專用章。

第十九條 社會保險登記證有效期滿或符合本規程第十一條規定的用人單位，登記部門受理申請后，重新核發社會保險登記證，記載重新核發登記證原因及日期。符合本規程第十六條規定的用人單位，經辦機構應收回社會保險登記證，加蓋作廢章。

第二十條 遺失、損毀社會保險登記證的，用人單位需要提供遺失、損毀證明資料，并提出書面申請，登記部門審核用人單位提供的相關證件和資料，補發社會保險登記證。

第二十一條 未按規定辦理社會保險年檢驗證與換證的用人單位，應轉交稽核部門督促辦理。

第三章 工傷保險費征繳

工傷保險費征繳包括基數核定、費率核定、繳費核定、繳費結算、欠費管理等內容。基數核定

第二十二條 征繳部門按統籌地區規定時間受理用人單位填報的《工傷保險繳費基數申報核定表》(表3-1)，并要求其提供以下資料：

（一）勞動工資統計月（年）報表；

（二）職工工資發放明細表；

（三）《繳費工資申報名冊》（表3-2）；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。

第二十三條 征繳部門在規定時間審核用人單位提供的基數核定申報資料，確認職工人數、工資總額后，核定當期繳費基數，生成《繳費基數確認名冊》（表3-3），由用人單位確認。

審核用人單位繳費基數確認情況時，根據用人單位填報的《繳費基數確認情況匯總表》（表3-4），審核由職工簽字確認的《繳費工資申報名冊》、《繳費基數確認名冊》或由用人單位簽章確認的《繳費基數承諾書》（表3-5）。

第二十四條 核定繳費基數或審核基數確認情況時，若發現用人單位存在少報、漏報、瞞報情況的，征繳部門應要求用人單位限期補足，對拒不提供相關資料或不補足繳費的，轉交稽核部門進行核查并責令補足。第二節 費率核定

第二十五條 登記部門根據用人單位登記時確定的行業風險類別和國務院社會保險行政部門確定的行業差別費率標準(現行標準為《關于工傷保險費率問題的通知》），核定其工傷保險初次繳費的基準費率。

第二十六條 征繳部門根據當地的工傷保險費率浮動辦法及《工傷保險費率浮動

規程》（《關于印發工傷保險費率浮動規程的通知》人社險中心函[2011]101號），在核定基準費率的基礎上，根據用人單位一定期限內工傷保險支繳率、工傷發生率、一至四級傷殘人數或因工死亡人數等費率浮動考核指標，填寫《工傷保險費率浮動明細表》（表3-6）確定用人單位繳費費率，并于5個工作日內填寫《工傷保險費率浮動告知書》（表3-7）告知用人單位。用人單位對費率浮動結果有異議的，填寫《重新核定工傷保險費率申請表》（表3-8）。第二十七條 經辦機構每年4月30日前填寫《工傷保險費率浮動情況匯總表》（表3-9），報上級經辦機構。根據工傷保險基金收支情況及基金預算執行情況，建立費率浮動效果跟蹤分析制度，及時調整浮動費率。第三節 繳費核定

第二十八條 征繳部門根據用人單位當期繳費人數、繳費基數、繳費費率核定繳費金額，以及補繳金額、滯納金，核定當期工傷保險費應繳總額。

用人單位核對無誤后，根據《工傷保險繳費申報（核定）表》(表3-10A)或《社會保險費申報（核定）表》(表3-10B)，按規定時限辦理繳費結算。

第二十九條 用人單位存在少報、漏報、瞞報等情況，征繳（登記）部門審核用人單位申報的《參加工傷保險人員補繳申報名冊》（表3-11）及相關資料,根據繳費人數、繳費基數、補繳期限核定應補繳金額。

第三十條 征繳部門核定加收的用人單位滯納金，根據用人單位應繳起始時間，以及應補繳金額予以核定，將滯納金金額計入用人單位應繳總額。用人單位應繳起始時間按照統籌地區相關規定執行。

第三十一條 難以直接按照工資總額計算繳納工傷保險費的建筑施工企業、小型服務企業、小型礦山等企業的繳費核定，按照參保地所在省（自治區、直轄市）社會保險行政部門制定的建筑施工企業、小型服務企業、小型礦山等企業工傷保險費繳費辦法、標準，分別核定應繳金額。繳費結算

第三十二條 由經辦機構征收的統籌地區，經辦機構與國有商業銀行簽訂收款服務協議，由商業銀行受理用人單位采用委托扣款、小額借記、電匯、本票、刷卡等方式繳費。財務部門對賬無誤后，開具專用收款憑證，生成《工傷保險費實繳清單》(表3-12)，并通知征繳部門。

由稅務機關代征的統籌地區，經辦機構按月將《工傷保險繳費核定匯總表》(表3-13)及《工傷保險繳費核定明細表》(表3-14)傳送給稅務機關，作為征收依據。稅務機關收款后，每月在規定時間內向經辦機構傳送到賬信息、《工傷保險費實繳清單》，轉交相關收款憑證。

第三十三條 征繳部門根據《工傷保險費實繳清單》，向申報后未及時繳納工傷保險費的用人單位發出《社會保險費催繳通知書》(表3-15)。用人單位逾期未足額繳納的，征繳部門建立欠費臺賬如實登記后轉欠費管理。第五節 欠費管理

第三十四條 征繳部門根據工傷保險欠費臺賬，生成《社會保險費還欠通知單》(表3-16)，通知用人單位償還欠費。

第三十五條 根據《社會保險費征繳管理辦法》，用人單位拒不繳納欠費的，征繳部門會同稽核部門按照本規程第一三五條的規定處理。

第三十六條 對因籌資困難，無法足額償還欠費的用人單位，轉交稽核部門進行繳費能力稽核。經核查情況屬實的，征繳部門與其簽訂社會保險還欠協議（以下簡稱“還欠協議”）。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂還欠協議:

（一）欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂還欠協議;

（二）欠費單位分立的,與各分立方簽訂還欠協議;

（三）欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議;

（四）單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂還欠協議。

第三十七條 用人單位根據《工傷保險費還欠通知單》或還欠協議辦理還欠的，由財務部門或稅務機關按照本規程第三十二條收款。征繳部門根據還欠到賬信息記載欠費臺賬。

破產單位無法完全清償的欠費，征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，轉交財務部門按規定提請核銷處理。

破產單位清算時應預留由用人單位支付的工傷保險待遇的相關費用。第四章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

工傷醫療、康復與輔助器具配置管理包括協議管理、工傷醫療管理、工傷康復管理、輔助器具配置管理等內容。第一節 協議管理

第三十八條 經辦機構與符合條件的醫療(康復)機構與輔助器具配置機構簽訂服務協議。

在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構與獲得執業許可證的醫療機構或康復機構簽訂醫療服務協議或康復服務協議；與符合條件的輔助器具配置機構簽訂輔助器具安裝配置服務協議。

工傷醫療（康復）與輔助器具配置服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、監督考核、爭議處理、協議有效期限等內容。

工傷醫療（康復）與輔助器具配置服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更、補充或終止的，雙方應及時協商議定。

第三十九條 業務部門應與簽訂服務協議的醫療（康復）機構和輔助器具配置機構（以下簡稱“工傷保險協議機構”）建立溝通機制，掌握工傷醫療（康復）及輔助器具配置情況，并進行工傷保險經辦政策的宣傳、解釋與培訓。業務部門應將已簽訂服務協議的工傷保險協議機構名單及時向社會公布。第四十條 業務部門按照協議對工傷保險協議機構進行監督監控，定期考核通報，并建立誠信服務評價制度。如嚴重違反協議，協議雙方均可單方解除協議。提出解除協議的一方應按照協議規定時間通知另一方，并協助做好已收治工傷職工的醫療（康復）服務并按規定結算工傷醫療（康復）費。第二節 工傷醫療管理

第四十一條 職工發生工傷后，應在工傷保險協議機構進行治療，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

職工在統籌地區以外發生工傷的，應優先選擇事故發生地工傷保險協議機構治療，用人單位要及時向業務部門報告工傷職工的傷情及救治醫療機構情況，并待傷情穩定后轉回統籌地區工傷保險協議機構繼續治療。

第四十二條 居住在統籌地區以外的工傷職工，經統籌地區勞動能力鑒定委員會鑒定或者經統籌地區社會保險行政部門委托居住地勞動能力鑒定委員會鑒定需要繼續治療的，工傷職工本人應在居住地選擇一所縣級以上工傷保險協議機構或同級醫療機構進行治療，填報《工傷職工異地居住就醫申請表》（表4-1），并經過業務部門批準。

第四十三條 工傷職工因工傷進行門（急）診或住院診療時，工傷保險協議機構應嚴格遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱“三目錄”）。

第四十四條 工傷職工因舊傷復發需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》（表4-2），由就診的工傷保險協議機構提出工傷復發的診斷意見，經業務部門核準后到工傷保險協議機構就醫。

對舊傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確定。

第四十五條 工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，由經辦機構指定的工傷保險協議機構提出意見，填寫《工傷職工轉診轉院申請表》（表4-3），報業務部門批準。第三節 工傷康復管理

第四十六條 工傷職工經治療病情相對穩定后,因存在肢體、器官功能性障礙或缺陷，可以通過醫療技術、物理治療、作業治療、心理治療、康復護理與職業訓練等綜合手段，使其達到功能部分恢復或完全恢復并獲得就業能力，經辦機構應鼓勵其進行康復治療，使其可以盡早重返工作崗位。

第四十七條 工傷職工需要進行身體機能、心理康復或職業訓練的，應由工傷保險協議機構提出康復治療方案，包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等內容，用人單位、工傷職工或近親屬提出申請，填寫《工傷職工康復申請表》（表4-4），報業務部門批準。

第四十八條 工傷康復治療的時間需要延長時，由工傷保險協議機構提出意見，用人單位、工傷職工或近親屬同意，并報業務部門批準。

第四十九條 工傷職工康復治療結束后，應由工傷保險協議機構作出最終評價，制定社會康復方案，提供殘疾適應指導、家庭康復指導等。業務部門應對工傷職工康復治療情況進行跟蹤管理。

業務部門應建立工傷康復評估專家數據庫，隨機抽取專家對申請工傷康復職工的康復價值、康復時限、康復效果進行評估。第四節 輔助器具配置管理

第五十條 按照《工傷保險輔助器具配置管理辦法》，工傷職工需要配置（更換）輔助器具的，由用人單位、工傷職工或近親屬填寫《工傷職工配置（更換）輔助器具申請表》（表4-5），并持勞動能力鑒定委員會出具的配置輔助器具確認書，由業務部門核準后到工傷職工選定的工傷保險協議機構配置。

第五十一條 統籌地區無法提供所需種類的輔助器具的，報業務部門批準，工傷職工可以到其它地區的工傷保險協議機構配置輔助器具，業務部門按照本統籌地區規定的目錄及配置標準核定費用。

第五十二條 輔助器具配置協議機構應建立產品質量承諾和跟蹤服務制度。業務部門根據協議對輔助器具配置機構進行監督管理，對工傷職工配置輔助器具的情況進行核查，并將核查結果作為評價輔助器具配置機構的依據。第五章 工傷待遇審核

工傷待遇審核包括工傷登記、醫療（康復）待遇審核、輔助器具配置費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核、先行支付審核等內容。

第一節 工傷登記

第五十三條 職工發生事故傷害，用人單位可通過電話、傳真、網絡等方式及時向業務部門進行工傷事故備案，并根據事故發生經過和醫療救治情況，填寫《工傷事故備案表》（表5-1）。

第五十四條 職工發生事故傷害或按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，經社會保險行政部門認定工傷后，用人單位應及時到業務部門辦理工傷職工登記，填寫《工傷職工登記表》（表5-2），并提供以下證件和資料：

（一）居民身份證原件及復印件；

（二）認定工傷決定書；

（三）工傷職工停工留薪期確認通知；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。停工留薪期內因工傷導致死亡的，還需提供居民死亡醫學證明書或其他死亡證明材料。

第五十五條 工傷職工經勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級或護理等級后，用人單位應辦理勞動能力鑒定登記，提供以下證件和資料：

（一）勞動能力鑒定結論書；

（二）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第五十六條 業務部門核查工傷職工的參保繳費情況，審核用人單位提供的證件與資料，核對工傷認定事實與事故備案是否相符，對符合相關條件的職工確認領取工傷待遇資格，進行工傷登記。

第五十七條 職工被借調期間發生工傷事故的，或職工與用人單位解除或終止勞動關系后被確診為職業病的，由原用人單位為其辦理工傷登記。

第五十八條 業務部門審核用人單位提出工傷認定申請時間，超出規定時限的，不支付此期間發生的工傷待遇等有關費用。

第五十九條 進城務工的農村居民申請一次性領取工傷保險長期待遇的，需本人和用人單位書面申請，業務部門應向其說明喪失按月領取長期待遇資格，并與待遇申請人簽訂一次性領取長期待遇協議，終止工傷保險關系。

第六十條 工傷職工因轉移、解除或終止勞動關系，因工傷保險關系發生變動而變更工傷登記，相關用人單位填寫《工傷保險關系變動表》（表5-3）并提供相關證明資料。

醫療（康復）待遇審核

第六十一條 用人單位申報醫療（康復）費，填寫《工傷醫療（康復）待遇申請表》（表5-4）并提供以下資料：

（一）醫療機構出具的傷害部位和程度的診斷證明；

（二）工傷職工的醫療（康復）票據、病歷、清單、處方及檢查報告； 居住在統籌地區以外的工傷職工在居住地就醫的，還需提供《工傷職工異地居住就醫申請表》。

工傷職工因舊傷復發就醫的，還需提供《工傷職工舊傷復發申請表》。

批準到統籌地區以外就醫的工傷職工，還需提供《工傷職工轉診轉院申請表》。

（三）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。第六十二條 業務部門審核醫療（康復）費的內容包括：

（一）各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符；

（二）是否符合工傷保險“三目錄”的規定；

（三）是否符合工傷康復診療規范和工傷康復服務項目的規定；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他需要審核的內容。第六十三條 經辦機構應推行與工傷保險協議機構的直接聯網結算。已登記的工傷職工持社會保障卡到工傷保險協議機構就診，工傷保險協議機構按照服務協議傳送就診醫療（康復）費用明細，業務部門根據規定應對藥品明細、治療（康復）項目、檢查項目、病程記錄及醫療（康復）票據等進行網上審核。第六十四條 工傷職工住院治療的，業務部門根據統籌地區人民政府規定的伙食補助費標準及工傷職工的住院天數，核定住院伙食補助費。

業務部門批準到統籌地區以外就醫的，根據統籌地區人民政府規定的交通、食宿費標準，核定交通、食宿費用。

第六十五條 業務部門根據核定的工傷（康復）待遇，匯總生成《工傷醫療（康復）待遇審核表》（表5-5），轉經辦機構財務部門。輔助器具配置費用審核

第六十六條 工傷職工配置（更換）輔助器具，用人單位申報工傷職工的輔助器具配置費用時，提供以下資料：

（一）工傷職工配置（更換）輔助器具申請表；

（二）配置輔助器具確認書；

（三）輔助器具配置票據；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第六十七條 業務部門根據輔助器具配置項目、標準，核定工傷職工的輔助器具安裝、配置（更換）費用，生成《輔助器具配置費用核定表》（表5-6），轉財務部門。傷殘待遇審核

第六十八條 業務部門根據勞動能力鑒定結論、工傷職工本人工資或統籌地區上職工月平均工資，核定一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費。工傷職工與用人單位解除或終止勞動關系時，業務部門根據解除或終止勞動關系的時間和傷殘等級，按照省、自治區、直轄市人民政府制定的標準核定一次性工

傷醫療補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工退休后，基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，業務部門根據其基本養老待遇核定與傷殘津貼的差額。業務部門根據核定的傷殘待遇生成《傷殘待遇核定表》（表5-7），轉財務部門。第五節 工亡待遇審核

第六十九條 職工因工死亡或停工留薪期內因工傷導致死亡的，業務部門根據工亡時間上全國城鎮居民人均可支配收入和統籌地區上職工月平均工資，核定一次性工亡補助金和喪葬補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，業務部門根據統籌地區上職工月平均工資，核定喪葬補助金。業務部門根據核定的工亡待遇生成《一次性工亡、喪葬補助金核定表》（表5-8），轉財務部門。

第七十條 申請領取供養親屬撫恤金的，應提供以下資料：

（一）居民身份證原件及復印件；

（二）與工亡職工關系證明；

（三）依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明；

（四）完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書；

（五）孤兒、孤寡老人提供民政部門相關證明；

（六）在校學生提供學校就讀證明；

（七）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。供養親屬范圍和條件根據國務院社會保險行政部門有關規定確定。

第七十一條 職工因工外出期間發生事故或在搶險救災中造成下落不明被認定為工亡的，業務部門應在第4個月審核用人單位的證明和近親屬的申請資料，核定供養親屬撫恤金。

職工被人民法院宣告死亡的，業務部門核定其一次性工亡補助金和喪葬補助金。生活有困難的，經近親屬申請，可按照一次性工亡補助金的50%先進行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次性工亡補助金和喪葬補助金。

第七十二條 業務部門審核供養親屬申請資料，根據本人工資，核定每個供養親屬享受的撫恤金金額。

核定的各供養親屬撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的本人工資。業務部門根據核定的供養親屬撫恤金生成《供養親屬撫恤金核定表》（表5-9），轉財務部門。

第六節 涉及第三人的工傷待遇審核

第七十三條 涉及第三人責任的，業務部門審核工傷待遇時，還應審核以下民事傷害賠償法律文書：

（一）屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書；

（二）屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；

（三）經人民法院判決或調解的，需提供民事判決書或民事調解書等證明資料；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他證件和資料。

第七十四條 業務部門根據民事傷害賠償法律文書確定的醫療費與工傷待遇中的醫療費比較，不足部分予以補足，其工傷醫療待遇不得重復享受。

業務部門根據統籌地區社會保險行政部門制定的相關政策核定其他工傷待遇。先行支付審核

第七十五條 按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部令15號），未依法繳納工傷保險費的用人單位申請先行支付，需提供以下資料：

（一）社會保險登記證、工傷保險實繳清單或還欠協議；

（二）認定工傷決定書；

（三）先行支付書面申請資料；

（四）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。用人單位拒不支付工傷待遇，工傷職工或近親屬申請先行支付的，需提供以下資料：

（一）工傷職工與用人單位的勞動關系證明；

（二）社會保險行政部門出具的用人單位拒不支付證明材料；

（三）認定工傷決定書；

（四）工傷職工或近親屬先行支付書面申請資料；

（五）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。

第七十六條 按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》，涉及第三人責任申請先行支付的，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，業務部門審核以下資料：

（一）認定工傷決定書；

（二）工傷職工或近親屬先行支付書面申請資料；

（三）人民法院出具的民事判決書等材料；

（四）對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的，需提供公安機關出具的證明材料；

（五）由社會保險行政部門提供的第三人不予支付的證明材料；

（六）由職工基本醫療保險先行支付的情況材料；

（七）省、自治區、直轄市經辦機構規定的其他資料。

第七十七條 業務部門核定先行支付的工傷保險待遇，對本規程第七十五條規定的情況先行支付由工傷保險基金支付的各項工傷保險待遇；對本規程第七十六條規定的情況先行支付工傷醫療費。

業務部門應建立先行支付工傷保險待遇臺賬，通知稽核部門追償。

第七十八條 職工申請工傷保險先行支付必須經過工傷認定，按照本規程第五十四條由用人單位、工傷職工或近親屬申請進行工傷登記。第六章 工傷待遇和專項費用支付

工傷待遇和專項費用支付包括工傷待遇支付、專項費用支付、工傷待遇調整等內容。

第一節 工傷待遇支付

第七十九條 業務部門應將工傷待遇核定結果通知申請工傷待遇的用人單位或工傷職工、供養親屬，履行告知義務。

第八十條 業務部門每月根據工傷待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成《工傷保險基金支出核定匯總表》（表6-1），轉財務部門。傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑒定的結論次月起計發；供養親屬撫恤金從死亡的次月起計發，下落不明的從事故發生的第4個月起計發。

用人單位或工傷職工墊付的工傷醫療費可通過簽訂代發協議的商業銀行進行支付；在工傷保險協議機構發生的費用可通過與工傷協議機構網上審核后進行直接結算并支付。

第八十一條 工傷職工在享受工傷待遇期間被判刑收監的,其工傷待遇仍按照原渠道支付。

第八十二條 業務部門應建立工傷待遇支付數據庫，為工傷保險經辦管理的宏觀決策提供支持。

有條件的地區，對部分病種的工傷醫療（康復）費可實行按病種付費、治療周期限額控制等付費方式，對工傷職工在統籌地區外發生的工傷醫療（康復）費用可實行異地結算。

第八十三條 向醫療保險基金撥付應由工傷保險先行支付的費用、向工傷職工先行支付工傷保險待遇、涉及第三人的先行支付的醫療費的可參照以上程序執行。第二節 勞動能力鑒定費、工傷預防費支付

第八十四條 工傷職工進行勞動能力鑒定后，經辦機構與勞動能力鑒定委員會應直接結算勞動能力鑒定費。

用人單位或工傷職工墊付勞動能力鑒定費的，可支付給用人單位或工傷職工。第八十五條 工傷預防費用于工傷事故和職業病預防的宣傳、培訓、職業健康體檢補助等項目。

業務部門根據社會保險行政部門制定的工傷預防工作計劃，按照工傷預防費使用范圍、項目，在費用指標范圍內編制支出預算并根據支出計劃按季度（月度）提出工傷預防費支出申請，轉財務部門。

經辦機構按照當地勞動能力鑒定和工傷預防工作有關管理辦法的規定，與政府采購中標的或有資質的受委托社會組織（機構）簽訂協議，明確雙方的權利和義務，確保相關項目實施的效果和質量。

第八十六條 業務部門根據當地人民政府或社會保險行政部門、財政機關批準的工傷預防費項目預算，按季度（月度）核定支出項目金額，生成《工傷預防費支出明細表》（表6-2），轉財務部門支付。第三節 工傷待遇調整

第八十七條 根據工傷待遇調整政策，業務部門對工傷職工或供養親屬的工傷待遇進行統一調整,并建立待遇調整臺賬。

第八十八條 業務部門可通過民政、衛生、公安等政府部門的證明，對工傷職工或供養親屬享受待遇資格定期驗證，確定其繼續享受待遇資格。

第八十九條 工傷職工或供養親屬不再具備享受工傷待遇的條件，工傷職工拒不接受勞動能力鑒定或拒絕治療的，業務部門停止支付工傷待遇。

對待遇享受資格停止后又具備享受資格的，業務部門審核用人單位、工傷職工或供養親屬提供的相關資料，符合條件的恢復支付其工傷待遇。

第九十條 用人單位、工傷職工或近親屬、工傷保險協議機構對工傷待遇核定金額有異議提出復核的，業務部門應進行復核，確需調整的，予以調整。第七章 財務管理

財務管理包括基金收入管理、支出管理、會計核算、預算、決算等內容。第一節 收入管理

第九十一條 由經辦機構征收的工傷保險費，暫存于工傷保險費收入賬戶，每月月末全部轉入財政專戶。

由稅務機關代征的工傷保險費直接納入財政專戶。

第九十二條 財務部門應定期與財政、稅務機關進行對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調整相符。

第九十三條 財務部門根據省、自治區、直轄市人民政府制定的工傷保險儲備金提取比例及管理辦法預留工傷保險儲備金（以下簡稱“儲備金”），用于經辦機構支付統籌地區重大工傷事故的工傷待遇。

第九十四條 財務部門在確保工傷待遇支付及儲備金留存的前提下，根據工傷預防費的提取比例及使用和管理辦法提取工傷預防費，用于開展工傷預防工作，專款專用。第二節 支出管理

第九十五條 財務部門于每月月末根據基金支出計劃制定下月用款計劃，填制《工傷保險基金使用申請表》（表7-1）報同級財政機關審核，并確認資金到賬情況。財務部門對傳來的支付憑證復核無誤后及時辦理支付。

第九十六條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，財務部門根據規定或支付憑證從“支出戶”劃撥或支付。

第九十七條 財務部門根據銀行單據，將支出與退票情況及時反饋登記部門，登記部門對因銀行開戶信息錯誤造成退票的，重核銀行開戶信息，財務部門重新辦理支付。

第九十八條 發生重大工傷事故，統籌地區工傷保險基金結余不足以支付工傷待遇時，財務部門填制《工傷保險儲備金專項用款申請表》（表7-2），報送財政機關審批，并按規定辦理支付。

第九十九條 財務部門根據工傷預防費支出申請，填制《工傷預防費專項用款申請表》（表7-3），報送社會保險行政部門、財政機關審批同意后，根據支出戶開戶行遞送的銀行單據確認到賬。

財務部門根據《工傷預防費支出明細表》，將工傷預防費撥付到簽訂協議的委托單位。

第一〇〇條 對先行支付款項，按如下程序處理：

（一）用人單位或第三人在規定期限內償還的，財務部門按相關規定處理；

（二）用人單位或第三人逾期未償還或未足額償還的，移交稽核部門進行核查并進行追償；

（三）經人民法院判決破產或確無償還能力的，經財政機關同意，財務部門按規

定提請核銷處理。

追償辦法及核銷程序按照國家有關規定執行。會計核算

第一〇一條 財務部門根據基金收入情況，做如下處理：

（一）由經辦機構征收的，應根據開戶行單據、專用收款收據、《工傷保險費實繳清單》，填制記賬憑證； 由稅務機關代征的，以財政專戶開戶行或稅務機關傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證作為原始憑證，并根據稅務機關傳送的《工傷保險費實繳清單》，填制記賬憑證；

（二）對“收入戶存款”、“支出戶存款”生成的利息，以開戶行遞送的利息單據作為原始憑證，填制記賬憑證；

（三）對上級下撥、下級上解收入，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

（四）對滯納金等其他收入，根據銀行回單或財政機關轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第一〇二條 財務部門根據基金支出情況，作如下處理：

（一）對工傷待遇支出，根據《工傷保險基金支出核定匯總表》，由開戶行遞送的單據及《工傷保險基金支出退票明細表》（表7-4），填制記賬憑證；

（二）對先行支付的支出，按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》處理。

（三）對工傷預防費用的支出，按照《工傷保險預防費使用管理暫行辦法》處理。

（四）對補助下級、上解上級和其他支出等，以開戶行單據作為原始憑證，填制記賬憑證。

第一〇三條 財務部門根據收付款憑證，按照業務發生順序逐筆登記現金日記賬、銀行存款日記賬，再按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。第一〇四條 每月月末，收到銀行賬戶對賬單后，財務部門與銀行存款日記賬核對，編制銀行存款余額調節表，并將現金日記賬、銀行存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

第一〇五條 財務部門根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、會計報表。

第一〇六條 財務部門應按會計制度要求，不斷優化部門內崗位設置及工作流程，在保證不相容崗位分離且無縫銜接的基礎上，健全初審復核、輪崗互查、相互制約的風險控制機制。

經辦機構可與開戶行搭建數據交換專線，利用銀行賬戶監控系統和風險預警系統，確保基金劃撥及時、準確，切實保證基金安全。第四節 預算

第一〇七條 由經辦機構征收的，財務部門負責編制統籌地區工傷保險基金預算草案（以下簡稱“基金預算草案”），基金預算草案包含收入預算草案與支出預算草案。

由稅務機關代征的，收入預算草案由財務部門會同稅務機關編制。

第一〇八條 按照“以支定收、收支平衡”的原則，綜合考慮統籌地區近年基金預算執行情況，編制下一基金預算草案。

收入預算草案要與本地區經濟社會發展水平相適應，與社會平均工資增長相協調；支出預算草案應嚴格按照規定的支出范圍、項目和標準進行測算，考慮政策、享受待遇人員等影響支出變動因素。

第一〇九條 統籌地區工傷保險基金預算（以下簡稱“基金預算”），由本級社會保險行政部門和財政機關匯總、審核后，聯合報本級人民政府審批，報上級社會保險行政部門和財政機關。

統籌地區的經辦機構將本級人民政府批準后的基金預算草案報上級經辦機構。第一一〇條 財務部門應及時分析基金預算執行情況，查明收支變化原因。預算終了，應對本基金預算執行情況進行分析評估，編制基金預算執行情況報告。

第一一一條 基金預算不得隨意調整。由于執行中特殊情況需要增加支出或減少收入，與預算偏差較大的，財務部門要及時編制基金預算調整方案，由本級社會保險行政部門和財政機關匯總、審核后，聯合報本級人民政府審批。第五節 決算

第一一二條 統籌地區財務部門根據決算編制工作要求，于終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶行、財政專戶對賬，并進行年終結賬。

第一一三條 統籌地區財務部門根據本各賬戶余額，編制年終決算資產負債表和有關明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成會計決算報告，由本級社會保險行政部門和財政機關匯總、審核后，聯合報本級人民政府審批，報上級社會保險行政部門和財政機關。

統籌地區的經辦機構將本級人民政府批準后的基金決算草案報上級經辦機構。第一一四條 經辦機構定期向社會公布工傷保險基金的收入、支出、結余和收益情況。信息管理

信息管理包括統計、精算和信息系統建設等內容。第一節 統計

第一一五條 工傷保險統計包括建立統計臺賬、編制統計報表、撰寫分析報告等內容。

第一一六條 信息部門定期根據統計指標和統計分組，對數據進行整理加工，建立統計臺賬，依據社會保險統計報表制度要求，編制統計報表。統計指標應根據政策變化及時調整完善。

第一一七條 經辦機構根據統計臺賬和統計報表，對工傷保險運行情況開展分析，根據分析結果撰寫分析報告。

第一一八條 經辦機構應定期向社會公布工傷保險參保情況等信息。第二節 精算

第一一九條 工傷保險精算包括工傷保險精算分析、工傷保險專項精算分析和其他日常測算分析等。

在工傷保險費率和待遇水平等進行調整時，應開展專項精算分析，支持政策決策，評估風險與效率。

第一二〇條 精算部門制定精算工作方案，采集精算數據，建立精算基礎數據庫和運行數據庫，建立相關模型并設定合理的參數假設，開展精算分析工作。第一二一條 精算分析涉及參數應以統籌地區相關數據為基礎進行假設，在統籌地區數據不充分的情況下，可參照全國或情況相近地區的相關參數確定，但要對數據的可參照性及差異性進行對比分析。

每年要根據工傷保險運行狀況的變化，對上參數假設進行科學評估，對未來的參數假設作出相應調整。

第一二二條 精算部門應對精算預測結果進行分析，以保證預測質量，分析的主要內容包括驗證預測成果的可信程度、分析主要預測指標和評估預測的不確定性。

精算部門根據分析結果按相關技術標準撰寫精算報告，闡述分析方法、提出專業結論和政策建議。第三節 信息系統

第一二三條 經辦機構應按照國家規劃，建立社會保險經辦信息系統。

第一二四條 信息部門根據本規程制定的業務流程，編制社會保險經辦信息系統中工傷保險部分的業務需求。

第一二五條 經辦機構通過信息溝通機制獲取的各類信息，可作為社會保險登記、工傷保險費征繳、工傷待遇審核與社會保險稽核的信息比對依據。

第一二六條 信息部門按照《關于開展工傷保險聯網指標上報工作的通知》（人社部函〔2008〕176號）數據采集、審核、轉換以及數據質量檢查，并將交換庫數據和數據質量檢查表上報上級信息部門。

第一二七條 經辦機構應與社會保險行政部門建立資源共享的信息網絡，共享工傷職工參保、繳費、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇等情況的信息。第九章 稽核監督

稽核監督包括對外稽核與內部監督，其中對外稽核包含稽核內容、稽核程序與處理。稽核內容

第一二八條 參保登記稽核包括：

（一）核查用人單位是否依法辦理工傷保險參保登記；

（二）查驗用人單位社會保險登記證，審查用人單位工傷保險登記、變更是否符合規定。

第一二九條 繳費稽核內容包括：

（一）對用人單位的繳費檢查，核實該單位的營業執照（副本）或登記證、職工工資發放明細表、勞動工資統計臺賬、財務相關賬冊（銀行存款日記賬、銀行對賬單、明細分類賬）和相應的原始憑證、社會保險繳費申報（核定）表等有關資料；

（二）對建筑施工企業，按照本規程第三十一條確定繳費標準的，還應檢查其建

筑工程合同，核實其項目工程總造價。

對餐飲業、服務業、娛樂業等小型服務業以及有雇工的個體工商戶，按照本規程第三十一條確定繳費標準的，還應核實其營業面積或營業額；

對小型礦山企業，按照本規程第三十一條確定繳費標準的，還應核實總產量、噸礦工資含量。

第一三〇條 對于欠繳工傷保險費的用人單位，在繳費稽核中應進行繳費能力稽核，其內容包括：

（一）查驗用人單位的貨幣資金發生額和余額，重點查閱現金和銀行存款情況；

（二）查驗用人單位的各類對外投資情況；

（三）查驗用人單位的各類債權情況；

（四）查驗用人單位的實物資產。

第一三一條 待遇支付稽核的內容包括：

（一）對工傷職工待遇享受資格，核查其居民身份證、戶口簿、戶籍所在地公安機關或街道、鄉鎮政府提供的生存證明；

（二）對供養親屬待遇享受資格，按照本規程第七十條規定核查；

（三）對工傷保險協議機構執行協議情況進行核查：

1、核查工傷職工就醫身份的真實性；

2、核查工傷保險協議機構提供各種資料的真實性，診療是否與傷情相符，費用是否符合工傷“三目錄”規定；

3、核查工傷保險協議機構為工傷職工配置輔助器具的情況。

（四）實行聯網結算的統籌地區，可對工傷保險協議機構執行協議情況進行實時監控。

第二節 稽核程序與處理

第一三二條 稽核部門按照稽核工作計劃，采取以下方式確定稽核對象：

（一）從數據庫中隨機抽取或根據信息異常情況確定；

（二）根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地協查信函等確定；

（三）根據民政、衛生、公安等部門提供的職工生存狀況變動情況確定。第一三三條 稽核部門對工傷保險登記繳費的稽核處理包括：

（一）對未辦理社會保險登記的用人單位，報請社會保險行政部門督促其參保登記；

（二）對欠繳的用人單位，經繳費能力稽核后，初步認定無能力償還的，按照本規程第一〇〇條第（三）款的規定處理，并通知征繳部門；

（三）對稽核對象少報、漏報、瞞報繳費基數和繳費人數的，應責令其補足，并通知征繳部門；

（四）稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，拒不繳納社會保險費的，應報請社會保險行政部門依法處罰。

第一三四條 稽核部門對工傷待遇支付的稽核處理包括：

（一）對工傷職工或供養親屬喪失待遇享受資格后仍繼續領取的，應通知財務部門停止支付，并會同財務部門追回冒領的工傷待遇；

（二）對工傷職工或供養親屬騙取工傷待遇的，應通知財務部門停止支付，并會同財務部門追回騙取的工傷待遇，報請社會保險行政部門依法處罰；

（三）對工傷保險協議機構違反服務協議，以欺詐、偽造證明資料、醫療文書或

其他手段騙取基金的，應會同財務部門根據情節輕重作如下處理：

1、暫停直接責任人為參保人員服務的資格；

2、暫停或解除工傷保險協議機構服務協議；

3、報請社會保險行政部門處理。

第一三五條 對逾期仍未繳納或補足工傷保險費的，稽核部門可采用如下程序處理：

（一）向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；

（二）經社會保險行政部門批準，書面通知其開戶行或其他金融機構劃撥工傷保險費；

（三）用人單位賬戶余額不足繳納工傷保險費的，可要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協議；

（四）用人單位仍未足額繳納工傷保險費且未提供擔保的，可申請人民法院扣押、查封、拍賣其財產以抵繳工傷保險費；

對先行支付工傷待遇的追償可參照以上程序處理。

第一三六條 對追償或退還的工傷待遇，稽核部門填寫《追償（退還）工傷待遇審核表》（表9-1，表9-2），轉財務部門處理。第三節 內部監督

第一三七條 內部監督是指稽核部門對經辦操作的合規性、準確性進行檢查，防范經辦風險。

第一三八條 內部監督的主要內容包括：

（一）參保登記監督包含用人單位類型、風險類別、浮動費率等信息登記的準確性；

（二）繳費監督包含繳費基數調整、還欠經辦操作合規性；

（三）工傷待遇支付監督包含工傷登記及變動等資料的真實性和完整性，工傷待遇審核支付管理的合規性；

（四）財務監督包含檢查工傷保險基金收入、支出憑證，會計賬簿，核對賬證是否相符；

（五）省、自治區、直轄市經辦機構規定需內部監督的其他內容。

第一三九條 內部監督的主要方法包括檢查核對法、抽查法、面詢法、網上監督法。

稽核部門對內部監督中發現的問題提出整改意見，并跟蹤監督落實情況。第十章 權益記錄與服務

權益記錄與服務包括記錄與查詢、業務檔案等內容。第一節 記錄與查詢

第一四〇條 根據《社會保險個人權益記錄管理辦法》，經辦機構應建立數據庫，按照及時、完整、準確、安全、保密的管理原則，記載用人單位、參保職工登記信息和繳費情況，記載工傷職工和供養親屬享受工傷待遇情況，記載其它反映社會保險個人權益的信息。

第一四一條 經辦機構應建立個人權益查詢管理信息系統，通過專門窗口、自助

終端、電話、網站等方式為工傷保險參保職工提供繳費記錄和待遇記錄查詢服務。參保職工需要書面查詢個人權益記錄的，經辦機構應按規定提供。

參保職工對社會保險個人權益記錄存在異議時，可以向經辦機構提出核查申請，經辦機構應按規定進行復核。

第一四二條 經辦機構應每年至少一次將參保職工的個人權益記錄通過郵寄方式寄送本人，也可以通過電子郵件、手機短信等多種方式向參保職工發送個人權益記錄。

經辦機構對參保職工的個人權益記錄承擔保密責任，不得違法泄露。第二節 業務檔案

第一四三條 工傷保險業務檔案（以下簡稱“業務檔案”），是指經辦機構在辦理工傷保險業務過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。

第一四四條 經辦機構各部門按照《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（人社部令3號）的規定及時對業務文件材料進行收集、整理、立卷、歸檔，確保業務檔案齊全、完整、有效，并定期移交檔案部門。

第一四五條 檔案部門應按照業務檔案保管、保密、利用、移交、鑒定、銷毀等管理要求，保證業務檔案妥善保管、有序存放，嚴防毀損、遺失和泄密。檔案部門對經過鑒定可以銷毀的檔案，編制銷毀清冊，按程序報社會保險行政部門備案后銷毀。

第一四六條 業務檔案的保管期限分為永久和定期兩類，各類業務檔案的具體保管期限按照《社會保險業務檔案管理規定(試行)》規定的《社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限》執行。

第一四七條 經辦機構應對業務檔案進行影像化處理，實行檔案數字化管理。第十一章 附 則

第一四八條 對用人單位填寫的表單，需經經辦機構審核人、負責人簽字或蓋章。對工傷保險申報繳費和待遇支付的核定結果需經審核人、負責人簽字或蓋章。經辦機構各部門之間傳送的表單，需經辦人、審核人、復核人、主管領導簽字或蓋章。

第一四九條 經辦機構應規范票據管理，按照規定進行票據的填寫、整理、保管等工作。

第一五〇條 在中國境內合法就業的外籍人員參加工傷保險，參照本規程經辦。第一五一條 各省、自治區、直轄市經辦機構可根據本規程制定經辦細則。第一五二條 本規程由人力資源社會保障部負責解釋。第一五三條 本規程自發布之日起施行。

第三篇：工傷保險經辦流程

工傷保險經辦流程

工傷醫療（康復）和輔助器具配置流程

第一條 職工發生傷害事故3日內，用人單位在向有關部門報告的同時，向參保地工傷保險經辦機構報《重慶市工傷事故傷害報告表》（表4-3），并配合勞動保障行政部門參與工傷事故的調查和進行早期工傷醫療管理。

第二條 用人單位向參保地工傷保險經辦機構報《重慶市工傷事故傷害報告表》后，于30日內向社會保障行政部門申請工傷認定。（這一點非常重要，我們在平時工作中遇到的由于這個原因而沒報銷到費用的現象非常多，因為根據《工傷保險條例》第十七條之規定，“用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔”。意思就是說只要你們沒在30日內提出工傷認定申請，那么在工傷職工受傷到提出工傷認定申請時，這段時間內產生的費用就要由你們用人單位買單，但在用人單位提起工傷認定申請后的待遇由工傷保險基金支付）

第三條 進行了勞動能力鑒定的工傷人員，單位或者個人對鑒定結論不服的，在收到鑒定結論之日起15日內向市勞

動能力鑒定委員會提出再次鑒定的申請，我們以市勞動能力鑒定委員會的結論作為核定待遇的依據，并且如果等級發生變化的，基金報銷其再次鑒定所產生的費用，包括市鑒定委員會收取的鑒定費和再次鑒定時的檢查費用。第四條 工傷職工就醫程序：

一、職工受到事故傷害后，應到我區工傷保險協議醫療機構就診；如果需住院的，在住院職工定點醫院申報表》檔，并由工傷保險中心開具《工傷職工就醫介紹信》到定點醫療機構，由醫療機構墊付工傷職工的住院醫療費用，并且在工傷職工出院后直接由醫療機構與工傷保險中心結帳。用人單位只需把相關資料交給醫院，減輕了單位的費用和跑手續的負擔。

二、情況危急時，工傷職工可到就近的醫療機構搶救，待病情相對穩定后療；

三、特殊情況不能轉入協議醫療機構的，用人單位應在入院后5日內填寫《重慶市工傷醫療特殊情況申報表》4-4），向參保地工傷保險經辦機構報告，由工傷保險經辦機構協調處理。

四、長期派駐市外工作的工傷職工，應選擇的工傷保險協議醫院作為治療工傷的定點醫院，并填寫《重

5日內填寫《重慶市工傷（表4-5）報工傷保險經辦機構登記存,再按規定轉往工傷保險協議醫療機構治（表1-2家當地

慶市工傷職工異地定點醫院申報表》（表4—6）報參保地工傷保險經辦機構登記存檔。

五、工傷職工因病情需要在當地轉診、轉院的，向參保地工傷保險經辦機構申請，填寫《重慶市工傷職工轉診轉院審批表》（表4-7），經參保地工傷保險經辦機構批準后實施；需轉往市外和市級轉診醫院就醫的，由工傷保險經辦機構將《重慶市工傷職工轉診轉院審批表》報市工傷保險經辦機構批準后方可實施。

第五條 工傷職工因傷情需要，使用目錄中藥品單價在100元以上的、單項治療費用（含醫用材料）和單項檢查在1000元以上的、特殊項目（心臟彩超、動態心電圖、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管檢查、介入放射檢查治療、電子內窺鏡檢查、高壓氧艙治療）以及超工傷保險三個目錄等項目，由定點醫院主治醫師填寫《重慶市工傷醫療特種項目（藥品）審批表》（表保險經辦機構批準后使用。搶救危重病人可先行使用，但應在3個工作日內補辦手續。第六條 工傷職工治療工傷一次性住院醫療費超過元、康復費超過1萬元、住院時間每超過慶市工傷醫療特殊情況申報表》向參保地工傷保險經辦機構申報。

第七條 工傷職工需要進行醫療、身體機能、心理康復治

4-9），經科主任簽署意見，報工傷

日時,CT和2萬30填寫《重

療的，應填寫《重慶市工傷職工康復治療申請表》（表4-10），這個表要醫療機構提出建議，參保單位提出意見，報工傷保險機構批準后，攜帶工傷認定書，身份證復印件和住院病歷到市工傷保險中心，由市中心指定醫院進行康復治療。第八條 工傷職工舊傷復發需要治療并由勞動能力鑒定委員會確認屬于舊傷復發的，應填寫《重慶市工傷職工舊傷復發治療申請表》（表4-11），由就醫的協議醫療機構提出診斷意見，經參保地工傷保險經辦機構批準后進行治療。第九條 工傷職工需要到輔助器具配置機構配置輔助器具時，本人申請，經勞動能力鑒定委員會確認，填寫《重慶市工傷職工配置輔助器具申報表》及《重慶市工傷職工輔助器具配置清單》，報參保地工傷保險經辦機構審批后，持《工傷認定書》、《身份證》及審批表，到輔助器具配置協議服務機構配置輔助器具，費用由輔助器具配置機構墊付，結算也是他們和工傷保險中心直接結算。所以，為了讓那種重傷的工傷職工在今后的生活中能更方便，你們遇到這種情況可以打電話咨詢我們，看是否適合配置輔助器具。

待遇審核與支付流程

待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗證、醫療（康復）待遇審核、傷殘待遇審核、工傷輔助器具安裝與配置審核、工亡待遇審核和待遇支付等內容。第一條 享受工傷保險待遇的條件：

(一)該職工在發生工傷時單位已參保，并足額繳納工傷保險費；

(二)參保單位已在事故發生或職業病診斷（鑒定）后的規定時間內申請了工傷認定,勞動保障行政部門認定為工傷并已發工傷認定決定書或工傷證；

(三)勞動能力鑒定機構出具的勞動能力鑒定（確認）結論。（這點需要注意的是，鑒定結論出來的時候該職工一定要處于參保狀態，不然就無法報銷傷殘待遇。這樣的情況我們在工作中遇到很多，用人單位與工傷職工解除勞動關系后馬上就停保，但是勞動能力鑒定結論還沒出來，造成待遇不能報銷。所以雖然鑒定和報銷都存在一定的滯后性，但建議用人單位在報銷的待遇到帳后才去停保，不管你們是否解除了勞動合同。）

第二條 進行醫療傷殘費用報銷時，要求其提供以下證件和資料：

（一）《重慶市工傷保險待遇申領表》（表

（二）《工傷保險醫療費用結算單》并把醫療發票原件粘貼在后面。這兩個表都需要加蓋單位公章。

（三）居民身份證或戶口簿復印件；

（三）工傷認定結論復印件；

（四）勞動能力鑒定（確認）結論復印件；

（五）經工傷保險經辦機構審批同意的涉及工傷職工的）

5-1

所有審批手續報表。

（六）住院工傷職工提供住院病歷（醫院存檔的，一般是找醫院醫保科復印）；門診工傷職工提供門診病歷。

（七）住院工傷職工提供住院費用總清單（結帳時醫院要打印）；門診工傷職工提供藥品處方。

第三條 工亡職工享受待遇需提供的證件和資料：供養親屬的范圍在18號）《因工死亡職工供養親屬范圍規定》

（一）《重慶市工傷保險待遇申領表》

（二）工傷認定結論復印件

（三）工亡職工戶口和身份證復印件

（四）工亡職工死亡醫學證明和火化證

（五）供養親屬戶口復印件

（六）供養親屬（男喪失勞動能力的鑒定結論（這里的無生活來源證明需要供養親屬戶口所在地的街道辦事處或鄉鎮政府加蓋公章，完全喪失勞動能力鑒定結論是由勞動能力鑒定委員會出具）

（七）供養親屬在讀學校出具的在校學生證明

（八）供養親屬委托書（劃給單位）第四條 工傷醫療（康復）費審核辦法

（一）日常審核工作中應根據病歷復式處方簽、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單、收費

年的60女（第

55）無生活來源證明或完全

；郵局存折復印件

（門診、住院病歷）、2003《勞動和社會保障部令》

清單、及相關申報審批手續等資料按費用項目逐項進行審核。

（二）工傷醫療（康復）費審核的具體操作方法：

1、審核提交的資料是否完整，真實有效，有無假發票等現象。如資料不完整，應通知補齊；如資料缺乏真實性，審核為不予支付。

2、審核工傷職工醫療（康復）治療是否按規定履行相關的應申報審批手續，如發現有應申報未按要求申報的，所產生的相關費用，審核為不予支付。

3、審核工傷醫療（康復）治療是否符合《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險住院服務標準》規定；是否有超工傷保險藥品、診療、住院標準目錄，如有超出目錄范圍又未履行相關審批手續的，超出部分審核為不予支付。

4、審核藥品、診療、住院標準的價格是否符合《重慶市藥品價格手冊》、《重慶市醫療服務價格手冊》等規定，如不符合規定，超出部份審核為不予支付。

5、未經相關有權機關批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制藥品等，審核時不予支付。

6、審核藥品、診療、住院服務標準是否虛設、超量、重復、分解、替換，如有以上現象審核為不予支付。

7、審核病歷記錄是否真實、完整；復式處方箋上工傷

職工或家屬是否簽字認可；病歷醫囑與費用清單、處方箋、檢查報告單是否相符，如僅有收費記錄，而無相關病歷記載或處方箋、檢查報告單的，視為搭車藥或搭車檢查;審核病歷醫囑記載所用的藥品、診療是否是診斷治療工傷或職業病所需，如有以上不合理現象審核為不予支付。

8、審核工傷職工的工傷醫療費是否是治療非工傷引發的疾病，如屬于治療非工傷引發的疾病，審核為不予支付。

9、審核藥品是否超過門診開藥30天用量的規定，如有超量，超量部份審核為不予支付。

10、工傷醫療（康復）治療中如有特殊材料費的，對照醫院提供的特殊材料產品說明書，如是國產的，按照醫保標準的1.5倍報銷，如是進口的，按醫保標準報銷。

11、工傷職工治療工傷的用血費，審核時只通過平價用血費，用血補償金由用人單位支付，通過以上醫療（康復）費用審核，費用符合規定、真實合理的，審核為準予支付。

第五條 傷殘工亡待遇包括一次性傷殘工亡補助金、傷殘津貼、生活護理費和供養親屬撫恤金等內容，傷殘津貼、生活護理費從作出勞動能力鑒定（確認）的次月開始支付，供養親屬撫恤金從工亡職工工亡的次月開始支付。標準我就不一一講了，現在新的工傷保險條例通過溫家寶總理簽署的《中華人民共和國國務院令》（第10天用量或出院帶藥工傷保險基金不予支付。號）公布后，2011年

586

1月1日后受傷的工傷職工就要按照新的標準執行，這次《工傷保險條例》的修改在享受待遇方面第一大大提高了部分工傷待遇標準特別是工亡職工的待遇（比如將一次性工亡補助金標準調整為上一全國城鎮居民可支配收入的20倍。以2010年19109元計算，約為38萬元。同時為了避免工亡職工與傷殘職工待遇相差過大，根據工傷保險基金的承受能力，在提高一次性工亡補助金標準的同時，也適當提高了一次性傷殘補助金標準：一級至四級傷殘職工增加人工資，五級至六級傷殘職工增加至十級傷殘職工增加人單位支付的待遇項目、增加了由工傷保險基金支付的待遇項目，給用人單位減輕了相當大的負擔單位支付的一次性工傷醫療補助金、住院伙食補助費和到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費，改由工傷保險基金支付。二是為了加強工傷預防，從源頭上減少工傷事故和職業病的發生，將工傷預防費用增列為工傷保險基金支出項目，主要用于工傷預防的宣傳、培訓。第六條 工亡職工供養親屬發生下列情況停止享受撫恤金，用人單位或工亡職工供養親屬應在喪失享受條件的當月向參保地工傷保險經辦機構報告，并填報《重慶市工傷保險待遇減少人員表》

（一）工亡職工子女年滿個月的本人工資。）18個月的本人工資，七級）（一是

個月的本321；第二減少了由用將原來由用人。：

周歲且未完全喪失勞動能

力；

（二）工亡職工子女就業或參軍；

（三）工亡職工配偶再婚；

（四）工亡職工子女被他人或組織收養；

（五）工亡職工親屬死亡；

（六）工亡職工親屬因犯罪被收監執行等。

第四篇：潢川縣工傷保險經辦機構風險分析報告制度

潢川縣工傷保險經辦機構 風險分析報告制度（試行）

第一章 總則

第一條 為加強對工傷保險經辦工作的監督管理，防范和控制經辦風險，促進工傷保險業務的規范開展，維護廣大參保人員的合法權益，根據《工傷保險條例（國務院令第375號》，《河南省實施〈工傷保險條例〉暫行辦法》，《信陽市工傷保險業務經辦工作流程》等法律、文件規定，制定本制度。

第二條 本辦法適用于本統籌區工傷保險經辦機構。第三條 工傷保險保險經辦風險，是指在新參保人員申報、工傷審核、工傷待遇核定、待遇調整、工傷保險基金發放、工傷保險基金核定領取、基金管理、檔案管理等業務環節中可能出現的不符合相關法律、文件規定的各種情形。

工傷保險經辦風險分析報告是指對工作人員在工傷保險經辦中的經辦行為進行規范、監控的方法和措施的防范控制。

第四條 工傷保險經辦風險防范和控制的總目標是保證各項業務經辦結果的準確、真實、完整和可靠。

第五條 工傷保險經辦風險防范和控制應當遵循下列原則：

（一）完整性。控制范圍包含所有工作人員和業務環節。

（二）制衡性。關聯業務環節間實現有效制約。

（三）適應性。適應社會保險業務經辦的需要。

第二章 工傷保險經辦風險

第六條 工傷保險待遇核發風險

（一）政策精神學習、領會不正確、不準確，導致本統籌區核定口徑不統一、不正確；

（二）未按政策規定核定待遇標準及其項目；

（三）對工傷職工初審的待遇復核不認真，馬虎了事；

（四）與金融機構及經辦機構內部相關科室協調不力，基金撥付不及時，定期長期待遇人員基金不能按時發放；

（五）其他情形。

第七條 工傷保險待遇核發風險

（一）工傷保險政策執行有偏差，各項待遇審核把關不嚴，使工傷職工工傷保險待遇的核發產生錯誤；

（二）支付金額與實際確認金額不符，報表發生錯誤；

（三）審核把關不嚴，違反《工傷保險條例》發放工傷保險待遇；

（四）工傷保險視同繳費年限審核弄虛作假，多算繳費年限；

（五）其他情形。

第八條 工傷保險基金管理風險

（一）工傷保險基金財務制度執行不規范，導致撥付金額錯誤；

（二）對銀行資金撥付流程不嚴謹，未按會計制度撥付養老失業保險待遇；

（三）財務與業務單據不符，未按財務制度撥付養老失業保險待遇；

（四）銀行支付金額錯誤；

（五）報表數據錯誤；

（六）其他情形。

第九條 長期定期待遇人員管理風險

（一）相關政策規定執行不規范；

（二）業務流程操作不嚴謹；

（三）未按時審查該待遇領取人員；

（四）其他情形。第十條 綜合管理風險

（一）提出決策事項時未經過充分的調研和論證，造成決策失誤；

（二）審核把關不嚴，導致論證不充分的決策事項提交主任辦公會決策；

（三）未認真執行民主集中制，導致在事項決策中，容易產生個人說了算的風險；

（四）未能合理制定業務流程，造成辦理業務行為不規范；

（五）未將上級領導的決策及時傳達，造成工作延期；

（六）未能合理制定規章制度，管理存在缺陷；

（七）其他情形。

第三章 防范和控制

第十一條 總體風險防范和控制

工傷保險業務經辦須建立權限授予、變更、注銷登記制度；須按崗位分離、相互制約原則設置經辦、審核基本程序；對特殊業務辦理須經分管領導審批，實現經辦、審核、審批的程序。

第十二條 工傷保險待遇核發風險防范和控制

（一）加強工傷保險政策學習，提高經辦能力和責任意識；

（二）嚴格按政策規定核定待遇標準及其項目；

（三）強化業務經辦復核審批力度，確保工傷保險待遇準確核定；

（四）加強與金融機構及中心內部相關科室的協調，按時結算發放工傷保險待遇，督促代發銀行按時足額發放工傷保險基金；

（五）建立業務審核制度，完善工傷保險待遇審核、復核程序。辦理工傷保險業務時應嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性，出具的相關資料和憑證應規范統一，同時進行登記備案。

第十三條 工傷基金管理風險防范和控制

（一）依法進行工傷基金財務管理和核算，嚴格按照國家的法律、法規、政策和工傷保險基金財務會計制度，建立明確的會計操作規程，對財務處理的全過程實施監督；

（二）嚴格按照銀行資金撥付流程撥付工傷保險待遇；

（三）嚴格按照財務制度審核業務科室提交需撥付的工傷保險待遇，確保財務、業務一致性；

（四）完善賬務核對制度，對不同賬務應定期核對，做到賬證、賬賬、賬表、賬實相符；

（五）完善責任追溯制度。

第十四條 長期定期待遇人員管理風險防范和控制

（一）加強學習，提高經辦人員對規范行政權力的認識；

（二）明確各業務環節的工作范圍、責任。各崗位的業務管理、操作人員都應在其職權范圍內開展工作，不得超越

所授權限。各項業務環節既獨立操作，又相互銜接、相互制約，實行業務初審及復核制度；

（三）加強經辦人員廉潔從政教育，提高防范風險意識，杜絕不正之風的發生；

（四）建立責任追究制度，對出現差錯的將追溯責任人。第十五條 綜合管理風險防范和控制

（一）須嚴格審查決策事項，未經充分調研和論證的，不列入決策事項，加強調查研究，完善聽證、專家論證等制度；

（二）嚴格審查決策事項，詳細聽取決策事項調研和論證情況，必要時召開相關會議征求意見；

（三）充分調查研究，善于聽取各方面意見和建議，必要時邀請有關專家學者進行可行性研究和論證，嚴格按照《重大事項集體決策制度》審議，堅持民主集中制，堅持重大行政事項領導班子成員集體討論研究決定；

（四）規范業務操作規程。按照工傷保險有關政策和法規，規范待遇審核、待遇支付、基金管理等業務環節的操作流程；

（五）建立健全管理責任追究辦法，對于未將上級領導的決策及時傳達，造成工作延期的，給予批評教育，造成嚴重后果的，給予通報批評及相應行政處分；

（六）注意規章制度內容的合法性，規章制度經民主程序制定，規章制度須向全體員工公示，自行或委托有關專家對已有的規章制度進行定期或不定期檢查，及時修改、補充相關內容。

第四章 監督和管理

第十七條 社保機構負責對下屬工傷保險業務經辦進行監督。

第十八條 經辦機構稽核部門按照《社會保險稽核辦法》規定，負責對工傷保險經辦風險防范和控制工作實施檢查。

第十九條 稽核部門組成人員在檢查過程中可以查閱、復制有關文件資料，檢查有關憑證、賬簿以及其他相關資料和資產等，對與檢查事項有關的其他問題進行調查。

第二十條 稽核部門應當做出檢查報告，客觀反映檢查結果，提出整改建議。

第二十一條 實行辦事公開制度，工傷保險政策、業務流程、辦理時限和內容以及經辦人等應公開透明，接受公民、法人和其他社會組織的監督。

第二十二條 工傷經辦機構及有關工作人員因違反經辦風險防范和控制制度而造成后果，構成違紀的，應當視情節輕重，追究相應行政責任；情節嚴重構成犯罪的，移交司法機構處理。

第五章 附則

第二十三條 本制度由潢川縣工傷保險所負責解釋和修改。

第二十四條 本制度自印發之日起試行，在實行過程中遇上級有新規定的，從其規定。

2015年7月1日

第五篇：2015年工傷保險經辦規程

寶雞市工傷保險經辦規程

第一章 總 則

第一條 為加強寶雞市工傷保險業務經辦管理，規范和統一經辦操作程序，依據?中華人民共和國社會保險法?和?工傷保險條例?等有關法律法規，制定本規程。

第二條 我市統籌地區工傷保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦工傷保險業務適用本規程。

第三條 工傷保險經辦業務劃分為工傷保險登記，工傷保險費征繳，工傷醫療、康復與輔助器具配臵管理，工傷待遇審核，工傷待遇支付，財務管理，信息管理，稽核監督，權益記錄與服務等內容。

第四條 各級經辦機構應明確崗位職責，建立管理、服務、監督、考核等工作制度，保證業務經辦的規范、便捷、高效、優質。

第二章 工傷保險登記

工傷保險登記實行市、縣（區）兩級管理。各縣（區）工傷保險經辦機構（以下簡稱縣（區）經辦機構）為縣（區）屬各類企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金 1 會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）辦理工傷保險參保登記事宜。通過參保登記審核的，建立參保登記臺賬及檔案。市經辦機構辦理市屬及以上用人單位的工傷保險參保登記。工傷保險參保登記實行參保職工實名制。工傷保險登記內容包括參保登記、變更登記、注銷登記、事故報案登記。

第一節 參保登記

第五條 用人單位辦理參保登記時，經辦機構為其辦理工傷保險參保登記手續。

（一）企業單位辦理參保登記手續時，需要填報?寶雞市工傷保險登記表?（表2-1）并提供以下證件和資料：

1、營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件（原件和復印件）；

2、組織機構代碼證書（原件和復印件）；

3、法人資格證書（原件和復印件）；

4、其他社會保險的當年上月繳費申報表（醫療保險或養老保險）；未參加其他社會保險的需提供當年上月在冊職工工資發放表；

5、?寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數確認表?（表2-2）。

（二）事業單位辦理參保登記時，需要填報?寶雞市工傷保險登記表?（表2-1）需要提供以下證件和資料；

1、?事業單位法人證書?（原件和復印件）；

2、組織機構代碼證書（原件和復印件）；

3、編制本（原件）；

4、工資表審批花名冊（原件）；

5、?寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數確認表?（表2-2）。

參保人員年齡必須符合國家規定的就業年齡（即男16-60周歲，女16-55周歲）。

（三）按建筑項目參加工傷保險的建筑施工企業辦理參保登記時，要嚴格按照?關于貫徹落實“平安計劃”加快推進我市建筑施工企業農民工參加工傷保險工作的通知?（寶市勞社發[2007]288號）精神，需要填報?寶雞市建筑施工企業工傷保險登記表?（表2-3）并提供以下證件和資料：

1、施工企業營業執照（原件和復印件）；

2、組織機構代碼證（原件和復印件）；

3、建設工程施工許可證（原件和復印件）；

4、工程中標通知書或施工合同書（原件和復印件）；

5、?寶雞市建筑施工企業工傷保險參保花名冊?（2-4）。第六條 經辦機構自受理用人單位參保申請之日起5日內審核完畢。審核通過后，根據用人單位營業執照或其他批準成立證件中登記的主要經營范圍，對照?國民經濟行業分類?（GB/T4754—2011）和?工傷保險行業風險分類表?（?關 3 于工傷保險費率問題的通知?勞社部發[2003]29號），確定其行業風險類別。

未通過參保審核的，經辦機構應書面向用人單位說明原因。

第七條 用人單位人員有增減變化時，需及時申報并補繳工傷保險費，經辦機構根據其填報的?寶雞市工傷保險人員登記變動申報名冊?（表2-5）及相關資料，為其辦理補繳申報手續，工傷待遇從參保的次日起享受。

第二節 變更登記

第八條 用人單位的名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行及賬號等信息發生變更時，應在15日內持工商變更登記表、有關部門批準的變更證明到經辦機構填寫?寶雞市工傷保險變更登記表?（表2-6），辦理變更登記手續。

第三節 注銷登記

第九條 用人單位因破產、撤銷、解散以及其他原因宣告終止的，應當自公告之日起15日內，書面通知經辦機構參加財產清算，依法從資產變現收入中優先撥付應當由用人單位支付的工傷保險費。在工傷保險費清繳完畢后，向其登記的經辦機構填寫?寶雞市工傷保險注銷登記表?（表2-7）辦理注銷登記。各工傷保險經辦機構要將注銷登記的有關情況資料整理歸檔。

第三章 工傷保險費征繳

工傷保險費征繳包括基數核定、費率核定、繳費核定、繳費結算、欠費管理等內容。

第一節 基數核定

第十條 經辦機構核定用人單位的工傷保險繳費基數時，用人單位需提供以下資料：

1、勞動工資統計月（年）報表；

2、職工工資發放明細表；

3、?寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數確認表?（表2-2）。

第十一條 經辦機構根據用人單位提供的資料，15天內審核完畢，并確定職工人數、工資總額，核定當期繳費基數，生成?寶雞市工傷保險繳費基數確認情況匯總表?（表3-1），由用人單位確認蓋章并附?寶雞市工傷保險繳費基數承諾書?（表3-2）一并交回存檔。

第十二條 審核繳費基數時，若發現用人單位存在少報、漏報、瞞報情況的，經辦機構應要求用人單位限期補足，對拒不提供相關資料或不補足繳費的，轉交稽核部門進行核查并責令補足。

第二節 費率核定

第十三條 經辦機構根據用人單位登記時確定的行業風 險類別和國務院社會保險行政部門確定的行業差別費率標準(現行標準為?關于工傷保險費率問題的通知?勞社部發[2003]29號），核定其工傷保險初次繳費的基準費率。

第十四條 工傷保險實行浮動費率。經辦機構根據用人單位一定期限內工傷保險支繳率、工傷發生率等費率浮動考核指標，按照?工傷保險費率浮動規程?（人社險中心函[2011]101號）的規定，填寫?寶雞市工傷保險費率浮動明細表?（表3-3）確定用人單位浮動前后的繳費費率，并于5個工作日內填寫?寶雞市工傷保險費率浮動告知書?（表3-4）告知用人單位。用人單位對費率浮動結果有異議的，填寫?寶雞市工傷保險重新核定工傷保險費率申請表?（表3-5）。

第三節 繳費核定

第十五條 用人單位應于每月1-15日到參保登記的經辦機構辦理本月繳費申報手續，經辦機構根據用人單位當期繳費人數、繳費基數、繳費費率核定繳費金額，以及補繳金額、滯納金，核定當期工傷保險費應繳總額。

第十六條 按建筑項目參加工傷保險的建筑施工企業按工程總造價（中標價）的2‰計算繳費額并填寫?寶雞市工傷保險建筑施工項目繳費申報核定表?（表3-6），建筑施工企業3個工作日內一次性足額繳納工傷保險費。

第十七條 經辦機構核定加收的用人單位滯納金，根據用人單位應繳起始時間，以及應補繳金額予以核定，將滯納 6 金金額計入用人單位應繳總額。

第四節 繳費結算

第十八條 用人單位根據?寶雞市工傷保險企業繳費申報（核定）表?（表3-7）、?寶雞市工傷保險事業單位繳費申報核定表?（表3-8）、?寶雞市工傷保險建筑施工項目繳費申報核定表?（表3-6）中核定的本期應繳金額，通過轉賬或者銀行繳納現金的方式繳納工傷保險費。財務部門對賬無誤后，開具?陜西省社會保險費專用票據?。

第十九條 經辦機構根據?陜西省社會保險費專用票據?，向申報后未及時繳納工傷保險費的用人單位發出?寶雞市工傷保險費催繳通知書?(表3-9)。

第五節 欠費管理

第二十條 經辦機構根據工傷保險信息系統中用人單位欠費情況，生成?寶雞市工傷保險費還欠通知單?(表3-10)，通知用人單位償還欠費。

第二十一條 根據?社會保險費征繳管理辦法?，用人單位拒不繳納欠費的，經辦機構會同稽核部門按照本規程第一〇五條的規定處理。

第二十二條 對因籌資困難，無法足額償還欠費的用人單位，經核查情況屬實的，經辦機構與其簽訂社會保險還欠協議（以下簡稱“還欠協議”）。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂還欠協議: 7

1、欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂還欠協議;

2、欠費單位分立的,與各分立方簽訂還欠協議;

3、欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議;

4、單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂還欠協議。

破產單位無法完全清償的欠費，經辦機構受理單位破產清算組提出的申請，轉交財務部門按規定提請核銷處理。

破產單位清算時應預留由用人單位支付的工傷保險待遇的相關費用。

第四章 事故報案登記、事故勘察

第二十三條 事故報案登記，職工發生工傷（亡）事故后，用人單位應在24小時內通過電話、傳真、網絡等方式向參保地社會保險行政部門和工傷保險經辦機構報告備案，并根據事故發生經過和醫療救治情況，填寫?寶雞市工傷保險事故登記表?（表4-1），經辦機構接到事故報告后，應及時對事故進行書面登記。

縣（區）用人單位發生2人以上重傷事故或發生死亡事故的，縣（區）經辦機構接到報案登記后應立即上報市級經辦機構。

第二十四條 事故勘察，各經辦機構協助本級社會保險 8 行政部門，或經行政部門授權負責對各自用人單位發生的傷亡事故進行現場勘察。事故勘察按照?寶雞市工傷事故勘察辦法?（寶市勞社發［2007］320號）執行。

第五章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

工傷醫療、康復與輔助器具配臵管理包括協議管理、工傷醫療管理、工傷康復管理、輔助器具配臵管理等內容。

第一節 協議管理

第二十五條 經辦機構與符合條件的醫療(康復)機構與輔助器具配臵機構簽訂服務協議。

在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構與獲得執業許可證的醫療機構或康復機構簽訂醫療服務協議或康復服務協議；與符合條件的輔助器具配臵機構簽訂輔助器具安裝配臵服務協議。

工傷醫療（康復）與輔助器具配臵服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、監督考核、爭議處理、協議有效期限等內容。

工傷醫療（康復）與輔助器具配臵服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更、補充或終止的，雙方應及時協商議定。

第二十六條 經辦機構應與簽訂服務協議的醫療（康復）機構和輔助器具配臵機構（以下簡稱“協議機構”）建立溝通機制，掌 9 握工傷醫療（康復）及輔助器具配臵情況，并進行工傷保險政策的宣傳、解釋與培訓。

工傷醫療機構實行分級管理，各縣（區）經辦機構從本轄區內選擇一至兩家醫院報市社會保險行政部門進行定點資格確定，確定后由各縣（區）經辦機構與之簽訂醫療服務協議作為協議醫療機構，報市經辦處備案。各縣（區）經辦機構負責本縣（區）境內協議醫療機構的考核管理，市經辦機構負責市區協議醫療機構的協議簽訂與考核管理，并對縣區醫療機構監督監控，協調社會保險行政部門向社會公布協議醫療機構名單。工傷康復與輔助器具配臵按照省人力資源和社會保障廳確定的機構名單，由市級經辦機構與其簽訂服務協議，實行統一管理。

第二十七條 經辦機構按照協議、?陜西省工傷保險輔助器具配臵管理辦法?、?陜西省工傷康復管理試行辦法?和?寶雞市工傷保險醫療管理試行辦法?等規定，對協議機構進行監督監控，定期考核通報。

如嚴重違反協議，協議雙方均可單方解除協議。提出解除協議的一方應按照協議規定時間通知另一方，并協助做好已收治工傷職工的醫療（康復）服務并按規定結算工傷醫療（康復）費。

第二節 工傷醫療管理

第二十八條 職工發生工傷后，應在協議醫療機構進行治療，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

工傷職工在協議醫療機構住院治療的，需到協議醫療機構工 10 傷保險科填寫?寶雞市工傷事故醫療登記表?（表5-1）辦理醫療登記手續。醫療終結，憑?寶雞市工傷事故醫療登記表?到經辦機構報銷費用。

職工在統籌地區以外發生工傷的，應優先選擇在事故發生地的協議機構治療，用人單位要及時向參保地經辦機構報告工傷職工的傷情及救治醫療機構情況，并待傷情穩后轉回統籌地區工傷保險協議機構繼續治療。

第二十九條 居住在統籌地區以外的工傷職工，應在居住地選擇一所二級以上協議機構或同級醫療機構，填報?寶雞市工傷職工異地居住就醫申請表?（表5-2），并經過經辦機構批準后，方可在指定的醫療機構治療工傷。

第三十條 工傷職工因工傷進行門（急）診或住院診療時，協議機構應嚴格遵守工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱“三目錄”）及相關規定。

第三十一條 工傷職工因工傷需要住院治療的（包括首次住院繼續治療、二次住院、舊傷復發），填寫?寶雞市工傷職工住院治療申請表?（表5-3），由就診的工傷保險協議機構提出治療理由及治療項目，經辦機構批準后到協議機構就醫。醫療費用可由協議機構與經辦機構直接結算。

縣（區）參保的用人單位工傷職工因工傷在市區內協議醫療機構住院治療的，經市級經辦機構批準后的工傷醫療費用，由協議機構與市級經辦機構直接結算。

對舊傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確定。第三十二條 因工傷需長期門診治療的，應填寫?寶雞市工傷保險定期門診醫療審批表?（表5-4）將使用的藥品(材料)規格及用藥劑量，按報參保地工傷保險經辦機構審批，方可在協議醫療機構門診就醫。如所使用的藥品(材料)名稱、規格及用藥劑量發生變化的，應及時報參保地經辦機構重新審批。門診醫療費用由工傷職工或用人單位墊付，按季度報參保地經辦機構審核報銷。

第三十三條 工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，填寫?寶雞市工傷職工轉診轉院申請表?（表5-5），由協議醫療機構提出轉診理由，由參保地經辦機構審核，市經辦機構審批后，可轉往統籌地區外的醫療機構就治。轉院一般應該由低等級醫療機構轉向高等級醫療機構。情況緊急需轉院治療的，用人單位應在24小時內電話告知經辦機構，并在轉出后3個工作日內，到經辦機構補辦審批手續。

在市區內協議醫療機構轉院的，不辦理相互轉院手續，但轉院應由低等級協議醫療機構轉向高等級協議醫療機構;在縣（區）參保的，由縣（區）經辦機構批準可轉入市內協議醫療機構診治；同級醫療機構之間相互轉院的應從嚴控制，只限于轉出協議醫療機構缺少某種必需的醫療設施或對應的治療手段。

第三節 工傷康復管理

第三十四條 工傷職工經治療傷情相對穩定后,因存在肢體、器官功能性障礙或缺陷，可以通過醫療技術、物理治療、作業治療、心理治療、康復護理與職業訓練等綜合手段，使其達到功能部分恢復或完全恢復并獲得就業能力，經辦機構應鼓勵其進行康復治療，使其可以盡早重返工作崗位。

第三十五條 工傷職工需要進行身體機能、心理康復或職業訓練的，應由協議康復機構提出康復治療方案，包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等內容，用人單位提出申請，填寫?寶雞市工傷職工康復申請表?（表5-6），報參保地經辦機構審核，市級經辦機構審批。康復費用由協議機構與市級經辦機構直接結算。

第三十六條 工傷康復治療的時間需要延長時，由協議康復機構提出意見，用人單位同意，報參保地經辦機構審核，市級經辦機構審批。

第三十七條 工傷職工康復治療結束后，應由工傷保險協議康復機構做出最終評價，制定社會康復方案，提供殘疾適應指導、家庭康復指導等。

第四節 輔助器具配置管理

第三十八條 工傷職工需要配臵輔助器具的，用人單位持協議醫療機構出具的醫療診斷證明書和有關病歷資料，向市勞動能力鑒定委員會申請確認，確認后需要配臵的，由用人單位填寫?寶雞市工傷職工配臵（更換）輔助器具審批表?（表5-7），13 并持勞動能力鑒定委員會出具的配臵輔助器具確認書，由參保地經辦機構審核，市級經辦機構審批后到指定的輔助器具協議機構配臵。

工傷職工配臵的輔助器具到達使用年限需要更換的，由用人單位填寫?工傷職工配臵（更換）輔助器具審批表?（表5-7），由參保地經辦機構審核，市級經辦機構審批后到指定的輔助器具協議機構配臵。

工傷職工配臵輔助器具實行配臵項目和費用限額管理制度，限額內費用由市經辦機構與輔助器具配臵機構直接結算，超出限額部分由用人單位或工傷職工承擔。

第三十九條 輔助器具配臵協議機構應建立產品質量承諾和跟蹤服務制度。經辦機構根據協議及?陜西省工傷保險輔助器具配臵管理辦法?對輔助器具配臵機構進行監督管理，對工傷職工配臵輔助器具的情況進行核查，并將核查結果作為評價輔助器具配臵機構的依據。

第六章 工傷待遇審核

工傷待遇審核包括醫療（康復）待遇審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核、小額工傷待遇審核等內容。

第四十條 經辦機構核查工傷職工的參保繳費情況，審核用人 14 單位提供的證件與資料，對符合相關條件的確認領取工傷待遇資格。

第四十一條 經辦機構審核提出工傷認定申請時間，超出規定時限的，不支付此期間發生的工傷待遇等有關費用。

第四十二條 進城務工的農村居民申請一次性領取工傷保險長期待遇的，需本人書面申請，經辦機構應向其說明喪失按月領取長期待遇資格，并與待遇申請人及用人單位三方簽訂一次性領取長期待遇協議報市經辦機構審批，方可終止工傷保險關系。

第四十三條 每月1-15日受理工傷保險待遇申請。工傷保險待遇審核實行分級負責管理。在縣（區）參保的，工傷職工醫療費每人每次花費在10000元（不含10000元）以下的，由縣（區）經辦機構審批支付；醫療費在10000元（含10000元）以上的和工亡待遇，先由縣（區）經辦機構審核，市經辦機構審批。資料齊全的待遇審核15個工作日內完成。

第一節 醫療（康復）待遇審核

第四十四條 用人單位申報醫療（康復）費，填寫?寶雞市工傷職工待遇核定表?（表6-1）并提供以下資料：

1、工傷認定決定通知書；

2、工傷職工本人身份證原件及復印件；

3、醫療費發票（原件）；

4、醫療機構出具的診斷證明；

5、門診病歷、處方、檢查報告單；

/

6、住院費用清單、住院病歷；

7、工傷職工發生工傷后在協議醫療機構住院治療的，還需提供?寶雞市工傷事故醫療登記表?（表5-1）；

8、批準到統籌地區以外就醫的工傷職工，還需提供?寶雞市工傷職工轉診轉院申請表?（表5-5）；

9、居住在統籌地區以外的工傷職工在居住地就醫的，還需提供?寶雞市工傷職工異地居住就醫申請表?（5-2）；

10、工傷職工因工傷住院治療的（包括首次住院繼續治療、二次住院、舊傷復發），還需提供?寶雞市工傷職工住院治療申請表?（5-3）；

11、工傷職工經批準長期門診治療的，還需提供?寶雞市工傷保險定期門診醫療審批表?（表5-4）；

12、工傷職工康復治療的，還需提供?寶雞市工傷職工康復申請表?（表5-6）；

13、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務章）。

第四十五條 經辦機構審核醫療（康復）費的內容包括：

1、各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符；

2、是否符合工傷保險“三目錄”的規定；

3、是否符合工傷康復診療規范和工傷康復服務項目的規定。

第四十六條 經辦機構應推行與工傷保險協議機構的直接聯 16 網結算。

工傷職工持工傷認定決定通知書、?寶雞市工傷職工住院治療申請表?（表5-3）、社會保障卡到工傷保險協議機構就診，協議機構按照服務協議傳送就診醫療（康復）費用明細，經辦機構根據規定應對藥品明細、治療（康復）項目、檢查項目、病程記錄及醫療（康復）票據等進行網上審核。

第四十七條 工傷職工住院治療的，經辦機構根據統籌地區規定的伙食補助費標準及工傷職工的住院天數，核定住院伙食補助費。

經辦機構批準到統籌地區以外就醫的，根據統籌地區規定的交通、食宿費標準，核定交通、食宿費用。

第四十八條 經辦機構待遇審核部門根據核定的工傷醫療（康復）待遇，填寫?寶雞市工傷職工待遇核定表?（表6-1）和?寶雞市工傷職工醫療費審批表?（表6-2），轉經辦機構財務部門。

第二節 傷殘待遇審核

第四十九條 用人單位申報傷殘待遇，填寫?寶雞市工傷職工待遇核定表?（表6-1），并提供以下資料：

1、工傷認定決定通知書；

2、勞動能力鑒定結論通知書；

3、工傷職工本人身份證原件及復印件；

4、申請一次性醫療補助金的還需提供：解除勞動關系證明、單位支付的一次性傷殘就業補助金財務支付憑證，勞動合同原件 17 及復印件；

5、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務章）。

第五十條 經辦機構根據勞動能力鑒定結論、工傷職工本人繳費工資及統籌地區上職工月平均工資，核定一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費。

工傷職工與用人單位解除或終止勞動關系時，經辦機構根據解除或終止勞動關系的時間和傷殘等級，按照?陜西省實施工傷保險條例辦法?的標準核定一次性工傷醫療補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工退休后，基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，經辦機構根據其基本養老待遇核定與傷殘津貼的差額。

經辦機構待遇審核部門根據核定的傷殘待遇填寫?寶雞市工傷職工待遇核定表?（表6-1），轉經辦機構財務部門。

第三節 工亡待遇審核

第五十一條 用人單位申報工亡待遇，填寫?寶雞市工亡職工待遇核定表?，（表6-3）并提供以下資料：

1、工傷認定決定通知書；

2、工亡職工本人身份證原件及復印件；

3、工亡職工死亡注銷證明或戶籍注銷證明；

4、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務章）。

第五十二條 職工因工死亡或停工留薪期內因工傷導致死亡的，經辦機構根據工傷時間上全國城鎮居民人均可支配收入核定一次性工亡補助金，根據死亡時統籌地區上職工月平均工資核定喪葬補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，經辦機構根據死亡時統籌地區上職工月平均工資，核定喪葬補助金。

經辦機構待遇審核部門根據核定的工亡待遇填寫?寶雞市工亡職工待遇核定表?（表6-3），轉經辦機構財務部門。

第五十三條 申請領取供養親屬撫恤金的，應提供以下資料：

1、居民身份證原件及復印件；

2、與工亡職工關系證明；

3、依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明；

4、完全喪失勞動能力的提供勞動能力鑒定結論書；

5、孤兒、孤寡老人提供民政部門相關證明；

6、在校學生提供學校就讀證明。

第五十四條 職工因工外出期間發生事故或在搶險救災中造成下落不明被認定為工亡的，經辦機構應在第4個月審核用人單位的證明和近親屬的申請資料，核定供養親屬撫恤金。

職工被人民法院宣告死亡的，經辦機構核定其一次性工亡補助金和喪葬補助金。生活有困難的，經近親屬申請，可按照一次性工亡補助金的50%先進行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次 19 性工亡補助金和喪葬補助金。

第五十五條 經辦機構審核供養親屬申請資料，根據本人繳費工資，核定每個供養親屬享受的撫恤金金額。

核定的各供養親屬撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的本人繳費工資。

經辦機構待遇審核部門根據核定的供養親屬撫恤金填寫?寶雞市工亡職工待遇核定表?（表6-10），轉經辦機構財務部門。

第四節 涉及第三人的工傷待遇審核

第五十六條 涉及第三人責任的，經辦機構審核工傷待遇時，還應審核以下民事傷害賠償法律文書：

1、屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書；

2、屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；

3、經人民法院判決或調解的，需提供民事判決書或民事調解書等證明資料；

4、對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的，需提供公安機關出具的證明材料。

第五十七條 經辦機構根據民事傷害賠償法律文書確定的醫療費與工傷待遇中的醫療費比較，不足部分予以補足，其工傷醫療待遇不得重復享受。

第五節 小額工傷待遇審核

第五十八條 經辦機構審核用人單位是否在事故發生后24小時內向經辦機構備案。

第五十九條 經辦機構查看受傷職工的傷情，確認明顯達不到傷殘等級。

第六十條 經辦機構審核證人證言材料時，應查看材料中證言人的聯系方式、身份證號碼，簽名和加蓋手印是否齊全。

第六十一條 用人單位申報小額工傷待遇，填寫?寶雞市小額工傷保險待遇結算申請表?（表6-4），并提供以下資料：

1、勞動合同（含事實勞動關系的證明）；

2、證人證言（二人以上）；

3、工傷職工本人身份證原件及復印件；

4、醫療費發票（原件）；

5、醫療機構出具的診斷證明；

6、門診病歷、處方、檢查報告單；

7、單位賬號信息（單位全稱、賬號、開戶行并加蓋單位財務章）。

經辦機構待遇審核部門根據核定的小額工傷待遇填寫?寶雞市小額工傷保險待遇結算申請表?（表6-4），轉經辦機構財務部門。

第七章 工傷待遇支付

第六十二條 經辦機構應將工傷待遇核定結果通知申請工傷待遇的用人單位，履行告知義務。

第六十三條 經辦機構批準工傷職工在協議機構產生的費用由協議機構先行墊付。協議機構墊付的費用應于每季度最后一月的15號前向經辦機構申報，并提供?寶雞市工傷保險職工住院（康復）費用結算單?（表7-1）、?寶雞市工傷保險職工醫療(康復)費用結算匯總表?（表7-2）或?寶雞市工傷職工配臵輔助器具費用結算表?（表7-3）和有效發票，醫療（康復）費用匯總、明細清單、住院病歷等資料；經辦機構對符合工傷保險規定支付范圍內費用，在申報受理后20個工作日內支付給協議機構。按照?寶雞市工傷保險醫療服務協議?的規定，將協議機構第四季度申報的費用作為質量保證金，待考核結束后，根據考核結果進行決算后支付。

第六十四條 經辦機構待遇審核部門每月根據工傷待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，生成?寶雞市工傷（亡）職工待遇支付月匯總表?（表7-4），轉經辦機構財務部門。

傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑒定的結論次月起計發；供養親屬撫恤金從職工死亡的次月起計發，下落不明的從事故發生的第4個月起計發。

第六十五條 各縣（區）經辦機構每季末20日前將?寶雞市縣（區）工傷保險新增待遇支付季度統計表?（7-5）、?寶 22 雞市縣（區）工傷保險定期待遇支付季度統計表?（7-6）、?寶雞市縣（區）享受定期工傷保險待遇人員花名冊?（7-7）和?寶雞市縣（區）支付情況說明?（7-8）上報市經辦機構備案。

第六十六條 勞動能力鑒定費和體檢費由用人單位或工傷職工先行墊付，待勞動能力鑒定結論做出后持鑒定結論和鑒定、體檢票據到經辦機構報銷。

第六十七條 根據工傷待遇調整政策，經辦機構對工傷職工或供養親屬的工傷待遇進行統一調整,將調整后的發放信息由用人單位核實確認，并建立待遇調整臺賬。

第六十八條 經辦機構可通過民政、衛生、公安等政府部門的證明，對工傷職工或供養親屬享受待遇資格定期驗證，確定其繼續享受待遇資格。

第六十九條 工傷職工或供養親屬不再具備享受工傷待遇條件的，工傷職工拒不接受勞動能力鑒定或拒絕治療的，經辦機構停止支付工傷待遇。

對待遇享受資格停止后又具備享受資格的，經辦機構審核用人單位提供的相關資料，符合條件的恢復支付其工傷待遇。

第七十條 用人單位、工傷職工或近親屬、工傷保險協議機構對工傷待遇核定金額有異議提出復核的，經辦機構應進行復核，確需調整的，予以調整。

第八章 財務管理

財務管理包括基金收入管理、支出管理、會計核算、預算和決算等內容。工傷保險基金實行市級統籌，基金按收支“兩條線”管理，納入工傷保險財政專戶。

第一節 收入管理

第七十一條 由縣（區）經辦機構征收的工傷保險費，暫存于縣（區）工傷保險費收入賬戶，于每季度末25日前將本季度征繳的工傷保險費連同利息一并上繳市經辦機構收入戶，市本級匯總后，統一上繳市財政專戶，縣（區）收入戶季末無余額。市本級征收的工傷保險費每月月末全部轉入市財政專戶，市本級收入戶月末無余額。

第七十二條 市經辦機構財務部門應定期與市財政部門進行對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調整相符。

第七十三條 市經辦機構財務部門應根據省、市人民政府制定的工傷保險儲備金提取比例及管理辦法預留工傷保險儲備金，用于經辦機構支付統籌地區重大工傷事故的工傷待遇。

第七十四條 市經辦機構財務部門在確保工傷待遇支付及儲備金留存的前提下，根據工傷預防費的提取比例及使用和管理辦法提取工傷預防費，用于開展工傷預防工作，專款專用。

第二節 支出管理

第七十五條 市經辦機構財務部門于每月月初根據上月基金支出情況制定本月用款計劃，填制?寶雞市工傷保險基金使用申請表?（表8-1）報市財政部門審核，并確認資金到賬情況。縣（區）工傷保險基金支付實行周轉金制度，市經辦機構每年元月將核定的周轉金下撥到各縣（區）經辦機構，根據支付情況按季度補足周轉金。周轉金不夠支付當期待遇的，由縣（區）經辦機構填制?縣（區）工傷保險基金使用申請表?（表8-2），并附?縣（區）申請追加工傷保險周轉金明細表?（表8－3）及待遇審批復印件，列出基金支付計劃上報市經辦機構，經復核無誤后，依照規定下撥所需基金。

第七十六條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，經辦機構財務部門根據規定從“支出戶”支付。

第七十七條 經辦機構財務部門根據銀行回單，將支出與退票情況及時反饋業務部門，業務部門對因銀行開戶信息錯誤造成退票的，重核銀行開戶信息，財務部門重新辦理支付。

第七十八條 發生重大工傷事故，統籌地區工傷保險基金結余不足以支付工傷待遇時，經辦機構財務部門填制?寶雞市工傷保險儲備金專項用款申請表?（表8-4），報送市財政機關審批，并按規定辦理支付。

第七十九條 市經辦機構根據當年收入提出申請，填制 25 ?寶雞市工傷預防費專項用款申請表?（表8-5），報市財政部門審批，經辦機構財務部門根據市財政局審批同意后下發?撥付工傷預防費的通知?的批復，撥付工傷預防費。

第三節 會計核算

第八十條 經辦機構財務部門根據基金收入情況，作如下處理：

1、基金收入由經辦機構財務部門，根據開戶行單據、專用收款收據、?寶雞市工傷保險繳費申報核定表?，填制記賬憑證；

2、對“收入戶存款”、“支出戶存款”生成的利息，以開戶行遞送的利息單據作為原始憑證，填制記賬憑證；

3、對上級下撥、下級上解收入，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證；

4、對滯納金等其他收入，根據銀行回單或財政機關轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第八十一條 經辦機構財務部門根據基金支出情況，作如下處理：

1、對工傷保險待遇支出，根據信息系統傳遞來的信息及?社會化發放匯總結算單（定期待遇）、工傷保險費自付日結單（新增待遇）?，由開戶銀行遞送的單據及工傷保險基金支出銀行退票單據，填制記賬憑證；

2、對工傷預防費用的支出，按照?寶雞市關于印發?寶 26 雞市工傷預防費、工傷認定調查費使用管理實施細則?的通知?（寶市勞社發[2007]323號）執行；

3、對補助下級、上解上級和其他支出等，以開戶行單據作為原始憑證，填制記賬憑證。

第八十二條 經辦機構財務部門根據銀行單據，按照業務發生順序逐筆登記現金日記賬、銀行存款日記賬，再按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第八十三條 每月月末，收到銀行賬戶對賬單后，經辦機構財務部門與銀行存款日記賬核對，編制銀行存款余額調節表，并將現金日記賬、銀行存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對，做到賬賬相符、帳證相符。

第八十四條 經辦機構財務部門根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、會計報表，做到賬表相符。

第八十五條 經辦機構財務部門應按會計制度要求，不斷優化部門內崗位設臵及工作流程，依法規范基金收支的各個環節，形成基金收支和管理相互制約、相互監督機制，健全和完善基金安全管理機制，自覺接受社會各界的監督。

第四節 預算

第八十六條 經辦機構財務部門負責編制統籌地區工傷保險基金預算草案，基金預算草案包含收入預算草案與支出預算草案。

第八十七條 按照“以支定收、收支平衡”的原則，綜 27 合考慮統籌地區近年基金預算執行情況，編制下一基金預算草案。

收入預算草案要與本地區經濟社會發展水平相適應，與社會平均工資增長相協調；支出預算草案應嚴格按照規定的支出范圍、項目和標準進行測算，考慮政策、享受待遇人員等影響支出變動因素。

第八十八條 市經辦機構將本級人民政府批準后的基金預算草案報上級經辦機構。

第八十九條 經辦機構財務部門應及時分析基金預算執行情況，查明收支變化原因。預算終了，應對本基金預算執行情況進行分析評估，編制基金預算執行情況報告。

第九十條 基金預算不得隨意調整。由于執行中特殊情況需要增加支出或減少收入，與預算偏差較大的，財務部門要及時編制基金預算調整方案，由本級社會保險行政部門和財政機關匯總、審核后，聯合報本級人民政府審批。

第五節 決算

第九十一條 經辦機構財務部門根據決算編制工作要求，于終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶行、財政專戶對賬，并進行年終結賬。

第九十二條 經辦機構財務部門根據本各賬戶余額，編寫工傷保險基金財務報表（資產負債表和基金收支表）28 及基金運行情況分析的報告，對重要指標進行財務分析，形成會計決算報告報上級經辦機構。

第九十三條 經辦機構定期向社會公布工傷保險基金的收入、支出、結余和收益情況。

第九章 信息化管理

信息管理包括統計和信息系統建設等內容。

第一節 統計

第九十四條 工傷保險統計包括建立統計臺賬、編制統計報表、撰寫分析報告等內容。

第九十五條 經辦機構定期根據統計指標和統計分組，對數據進行整理加工，建立統計臺賬，依據社會保險統計報表制度要求，編制統計報表，并對工傷保險運行情況開展分析，根據分析結果撰寫分析報告。

統計指標應根據政策變化及時調整完善。

第二節 信息系統

第九十六條 經辦機構通過工傷保險信息系統提取的各類信息，可作為社會保險登記、工傷保險費征繳、工傷待遇審核與社會保險稽核的信息比對依據。

第九十七條 經辦機構要加強參保人員信息管理，確保信息質量，必須嚴格執行?寶雞市工傷保險信息數據管理制 29 度?（寶市工傷險發[2010]46號）文件要求，因用人單位提供數據失誤造成工傷保險數據庫信息錯誤的，需填寫?寶雞市工傷保險信息數據修改申請表?（表9-1）證明資料上報市級經辦機構，經主管領導批準同意后，由市級信息管理員修改。

第九十八條 經辦機構按照?關于開展工傷保險聯網指標上報工作的通知?（人社部函?2008?176號）的要求，進行數據采集、審核、轉換以及數據質量檢查，并將交換庫數據和數據質量檢查表上報上級經辦機構。

第九十九條 經辦機構應與社會保險行政部門建立資源共享的信息網絡，共享工傷職工參保、繳費、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇等情況的信息。

第一○○條 經辦機構辦理工傷保險業務的終端機嚴禁連接互聯網。

第十章 稽核監督

稽核監督包括對外稽核與內部監督，其中對外稽核包含稽核內容、稽核程序與處理。各縣（區）經辦機構根據工作安排對協議機構和參保單位進行稽核。市級經辦機構每年對各縣（區）的參保單位、協議機構和經辦機構進行1-2次稽核和監督檢查。

第一節 稽核內容

第一○一條 參保繳費稽核內容包括：

1、核查用人單位是否依法辦理工傷保險參保登記；審查用人單位工傷保險登記、變更是否符合規定。

2、對企業單位的繳費檢查，核實該單位的營業執照、組織機構統一代碼證書、法人資格證書、職工工資發放明細表、勞動工資統計臺賬、財務相關賬冊（銀行存款日記賬、銀行對賬單、明細分類賬）和相應的原始憑證、?寶雞市工傷保險企業繳費申報（核定）表?（表3-7）、?寶雞市工傷保險人員登記變動申報名冊?（表2-5）等有關資料。

3、對事業單位、社會組織等的繳費檢查，核實該單位的法人證書、組織機構統一代碼證書、工資表審批花名冊、編制本、?寶雞市工傷保險參保人員花名冊及繳費基數確認表?（表2-2）、?寶雞市工傷保險事業單位繳費申報核定表?（表3-8）、?寶雞市工傷保險人員登記變動申報名冊?（表2-5）等有關資料。

4、對按建筑項目參保的建筑施工企業繳費檢查，按照本規程第五條確定繳費標準的，還應檢查其建筑工程合同，核實其項目工程總造價。核實該單位的營業執照、組織機構統一代碼證書、法人資格證書、建筑工程施工許可證、中標通知書或合同書、?寶雞市工傷保險建筑施工項目繳費申報核定表?（表3-6）等有關資料。

第一○二條 待遇支付稽核內容包括：

1、對工傷職工待遇享受資格，核查其居民身份證、戶口簿、戶籍所在地公安機關或街道、鄉鎮政府提供的生存證明；

2、對供養親屬待遇享受資格，按照本規程第五十三條規定核查；

3、對工傷保險協議機構執行協議情況進行核查： ①核查工傷職工就醫身份的真實性；

②核查工傷保險協議機構提供各種資料的真實性，診療是否與傷情相符，費用是否符合工傷“三目錄”規定；

③核查工傷保險協議配臵機構為工傷職工配臵輔助器具的情況。

4、市級經辦機構對工傷保險協議機構執行協議情況進行聯網監控。

第二節 稽核程序與處理

第一○三條 稽核部門按照稽核工作計劃，采取以下方式確定稽核對象：

1、從工傷保險信息系統中隨機抽取或根據信息異常情況確定；

2、根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地協查信函等確定；

3、根據民政、衛生、公安等部門提供的職工生存狀況變動情況確定；

4、根據法律、法規和政府規章等有關規定確定。第一○四條 稽核部門按照下列程序實施稽核：

1、稽核實施前3日將稽核內容、要求、方法和需準備的資料等通知被稽核單位，并發出?寶雞市工傷保險稽核通知書?（表10-1）；

2、開展稽核工作時應有2名以上工作人員共同進行，出示公務證件，說明身份；

3、根據稽核情況填寫?寶雞市工傷保險稽核工作記錄?（表10-2），由稽核對象簽名或蓋章，拒不簽名或蓋章的，應注明拒簽原因；

4、稽核結束后5個工作日形成?寶雞市工傷保險稽核情況告知書?（表10-3），并發送被稽核單位；

5、針對違法違規行為，稽核部門應自調查之日起10日內形成?寶雞市工傷保險稽核整改意見書?（表10-4），并發送被稽核單位。被稽核單位應當在接到稽核整改意見書10日內提出書面意見。未提出書面意見的，視同沒有異議；

6、稽核單位不履行?寶雞市工傷保險稽核整改意見書?（表10-4）處理意見的，也未提出復議的，稽核部門通知征繳部門下達?寶雞市工傷保險費催繳通知書?（表3-9）或通知待遇支付部門填寫?寶雞市追償（退還）工傷待遇審核表?（表10-6，表10-7）追回違規金額。對拒不執行的，報同級社會保險行政部門處理（?寶雞市工傷保險提請行政處罰 33 建議書?表10-5）；

7、被稽核單位對稽核決定如有異議，可向同級社會保險行政部門申請復議。對復議決定不服的，可以向人民法院提起訴訟。復議期間，不影響稽核決定的執行。

第一〇五條 稽核部門對工傷保險登記繳費的稽核處理包括：

1、對未辦理工傷保險登記的用人單位，報請社會保險行政部門督促其參保登記；

2、對稽核對象少報、漏報、瞞報繳費基數和繳費人數的，應責令其補足，并通知征繳部門；

3、稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，欠費催繳拒不繳納工傷保險費的，應報請同級社會保險行政部門依法處罰（?寶雞市工傷保險提請行政處罰建議書?表10-5）。

第一○六條 稽核部門對工傷待遇支付的稽核處理包括：

1、對工傷職工或供養親屬喪失待遇享受資格后仍繼續領取的，應通知財務部門停止支付，并會同財務部門追回冒領的工傷待遇；

2、對工傷職工或供養親屬騙取工傷待遇的，應通知財務部門停止支付，并會同財務部門追回騙取的工傷待遇，報請社會保險行政部門依法處罰；

3、對工傷保險協議機構違反服務協議，以欺詐、偽造證明資料、醫療文書或其他手段騙取基金的，應會同財務部門根據情節輕重作如下處理：

①暫停直接責任人為參保人員服務的資格； ②暫停或解除工傷保險協議機構服務協議； ③報請社會保險行政部門處理。

第三節 內部監督

第一○七條 內部監督是指稽核部門對經辦操作的合規性、準確性進行檢查，防范經辦風險。

第一○八條 內部監督的主要內容包括：

1、參保登記監督包含用人單位類型、風險類別、浮動費率等信息登記的準確性；

2、繳費監督包含繳費基數調整、還欠經辦操作合規性；

3、工傷待遇支付監督包含工傷登記及變動等資料的真實性和完整性，工傷待遇審核支付管理的合規性；

4、財務監督包含檢查工傷保險基金收入、支出憑證，會計賬簿，核對賬證是否相符；

5、上級經辦機構規定需內部監督的其他內容。第一○九條 內部監督工作程序

1、利用工傷保險信息系統抽查參保繳費情況和參保人員待遇享受情況；對異動數據和大額費用跟蹤檢查；

2、如實記錄發現的問題，提出整改意見，限期整改，并 35 跟蹤監督落實情況；

3、市級經辦機構對縣區經辦機構審查后，根據實際情況下達?寶雞市工傷保險內審情況告知書?（表10-8）及?寶雞市工傷保險內審整改意見書?（表10-9）；

4、對本單位內部控制崗位設臵，影響經辦業務開展等問題，提出合理化建議。

第一一○條 稽核監督的主要方法包括

對外稽核的主要方法包括日常稽核（書面稽核、實地稽核）、重點稽核、專項稽核、舉報稽核。

內部監督的主要方法包括檢查核對法、抽查法、面詢法、網上監督法。

第一一一條 工傷保險經辦機構進行的臨時稽核、舉報稽核或影響稽核效果的突擊稽核等，不適用以上規定的稽核程序。

第一一二條 稽核過程中，收集、制作形成的各種文字、報表、圖像、音像和實物等資料，按照?社會保險業務檔案管理規定(試行)?要求，建立健全稽核檔案。

第一一三條 稽核人員依法執行公務受法律保護，任何單位和個人阻撓稽核人員執行公務或打擊報復稽核人員的可追究其相應的法律責任。稽核人員濫用職權，玩忽職守，徇私舞弊，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責

第十一章 權益記錄與服務

權益記錄與服務包括記錄與查詢、業務檔案等內容。

第一節 記錄與查詢

第一一四條 根據?社會保險個人權益記錄管理辦法?，經辦機構應建立數據庫，按照及時、完整、準確、安全、保密的管理原則，記載用人單位、參保職工登記信息和繳費情況，記載工傷職工和供養親屬享受工傷待遇情況，記載其它反映社會保險個人權益的信息。

第一一五條 經辦機構應建立個人權益查詢管理信息系統，通過專門窗口、自助終端、電話、網站等方式為工傷保險參保職工提供繳費記錄和待遇記錄查詢服務。

參保職工需要書面查詢個人權益記錄的，經辦機構應按規定提供。

參保職工對社會保險個人權益記錄存在異議時，可以向經辦機構提出核查申請，經辦機構應按規定進行復核。

第一一六條 經辦機構對參保職工的個人權益記錄承擔保密責任，不得違法泄露。

第二節 業務檔案

第一一七條 工傷保險業務檔案（以下簡稱“業務檔案”），是指經辦機構在辦理工傷保險業務過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載 37 體的歷史記錄。

第一一八條 經辦機構各部門按照?社會保險業務檔案管理規定（試行）?（人社部令3號）的規定及時對業務文件材料進行收集、整理、立卷、歸檔，確保業務檔案齊全、完整、有效，并定期移交檔案部門。

第一一九條 檔案部門應按照業務檔案保管、保密、利用、移交、鑒定、銷毀等管理要求，保證業務檔案妥善保管、有序存放，嚴防毀損、遺失和泄密。

檔案部門對經過鑒定可以銷毀的檔案，編制銷毀清冊，按程序報社會保險行政部門備案后銷毀。

第一二○條 業務檔案的保管期限分為永久和定期兩類，各類業務檔案的具體保管期限按照?社會保險業務檔案管理規定(試行)?、?社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限?執行。

第一二一條 經辦機構應對業務檔案進行影像化處理，實行檔案數字化管理。

第十二章 附 則

第一二二條 對用人單位填寫的表單，需經經辦機構審核人、負責人簽字或蓋章。

對工傷保險申報繳費和待遇支付的核定結果需經審核人、負責人簽字或蓋章。

經辦機構各部門之間傳送的表單，需經辦人、審核人、復核人、主管領導簽字或蓋章。

第一二三條 經辦機構應規范票據管理，按照規定進行票據的填寫、整理、保管等工作。

第一二四條 在中國境內合法就業的外籍人員參加工傷保險，參照本規程經辦。

第一二五條 本規程由寶雞市人力資源和社會保障局負責解釋。

第一二六條 本規程自發布之日起施行。