第一篇：外院專家會診申請書

武穴市第三醫院院外專家會診申請書

患者姓名_________ 性別____ 年齡____ 科室_______ 床號____ 病案號______ 入院診斷：____________________________________________________________ 我自愿申請院外專家來院對我院患者進行會診

1、申請院外專家會診原因：

（1）進一步明確診斷；（2）來院治療、手術。

2、申請專家：

__________________________醫院，____________醫師，職稱 ______________。

3、我愿意承擔外請專家來院會診差旅費、交通費、勞務費及其他相關費用。

_____________________________________________________________________ 申請人簽字： 日期： 年 月 日 時 分（患者家屬請附有效證件材料）

_____________________________________________________________________ 科室意見：

主治醫師：

科 主 任：

日期： 年 月 日 時 分

_____________________________________________________________________ 醫務科意見：

科 主 任：

日期： 年 月

日 時 分

備 注：_____________________________________________________________

第二篇：外院專家會診申請單

濟 南 市 第 四 人 民 醫 院

外院專家會診申請單

邀請專家姓名

所在醫院 ：

所在科室

申請科別

患者姓名

性別

年齡

住院號

床號

聯系電話：

聯系人：

會診事由：

申請醫師簽名：

年

月 日

濟 南 市 第 四 人 民 醫 院

外院專家會診申請單

邀請專家姓名

所在醫院 ：

所在科室

申請科別

患者姓名

性別

年齡

住院號

床號

聯系電話：

聯系人：

會診事由：

申請醫師簽名：

年

月 日

第三篇：外請專家會診管理制度

新泰市第二人民醫院

外請專家會診管理制度

為規范外請專家會診管理，更好地發揮外請專家作用，提高醫療水平，保障患者安全，根據衛生部《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等，結合我院工作實際特制定本制度。

一、根據患者的病情需要或患者要求等原因，需要邀請上級醫院專家會診時，經治科室應向患者說明會診費用、醫療風險等情況，征得患者同意后，報醫務科、主管院長批準后方可實施。

二、擬邀請專家會診需向醫務科提供外請專家來院會診申請表，內容應按表逐項填寫，報醫務科登記后，加蓋公章，由醫院向被邀請醫療機構醫務部門發出書面會診邀請函，征得被邀請的醫療機構及被邀請人同意后，方可來院會診。

三、用電話或電子郵件等方式提出會診邀請時，應履行上述的審批手續后，及時補辦書面材料。

四、邀請會診科室將專家的會診意見認真記錄在病歷中。手術病人的手術記錄由專家簽字，科室相關人員記錄。

五、有下列情形之一，不得提出會診手術邀請：

（一）會診邀請超出我院診療科目范圍或被邀請的醫院或人員不具備相應資質的；

（二）我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；

（三）我院可獨立開展的診療技術。

六、如外請專家手術或者診療出現意外立即向醫院報告，通知專家本人及被邀請醫院立即積極協調處理，避免糾紛。

醫療質量與安全管理委員會二〇一三年十一月十四日

第四篇：院外專家會診申請書

龍巖市博愛醫院

院 外 專 家 會 診 申 請 書

龍巖市博愛醫院：

患者

性別 年齡：

科室

床號

病案號

入院診斷：

我自愿申請院外專家來院對口我／口患者進行會診。1．申請院外專家會診原因：

口（1）進一步明確診斷；

口（2）來院治療、手術。2．申請專家：

醫院，醫師，職稱

。3．我愿意承擔外請專家來院會診差旅費、市內交通費、勞務費及其他相關費用。

────────────────────────────────────

申請人簽字：

時間：

****年**月**日

時

分（患者家屬請附有效證件材料）

────────────────────────────────────

科室意見：

主治醫師：

科主任：

時間：

****年**月**日

時

分 ────────────────────────────────────

醫務部意見：

總監：

時間：

****年**月**日

時

分 ────────────────────────────────────

備注：

第五篇：院外專家會診申請書

院外專家會診申請書

醫院：

患者姓名性別年齡科室床號病案號

入院診斷：我自愿申請院外專家對 患者 進行會診。

1.申請院外專家會診原因：

進一步明確診斷

2.專家申請：

3.我愿意承擔外請專家來院會診差旅費，市內交通費，勞務費及其他相關費用。申請人簽字：時間：年月日時分（患者家屬請附有效材料）

科室意見：

主治醫師：科主任：

時間：年月日時分醫務科意見：

科主任：

時間：年月日時分 備注：

醫師外出會診協議書

邀請醫院：

被邀請醫院：

委派醫師：

會診內容：

會診時間：

醫師在會診過程中，應當嚴格執行有關衛生管理法律、法規、規章和治療規范、常規。

醫師在會診過程中出現難以勝任會診工作，應當及時如實告訴邀請醫院，并終止會診。

會診期間，如果會診醫師有違反有關規定，請與我院醫務科聯系，聯系電話：

邀請醫院：被邀請醫院：