第一篇：婦科內鏡自評報告

婦科內鏡技術臨床應用自評報告

根據(jù)我院關于轉發(fā)陜西省衛(wèi)計委《關于取消第三、第二類醫(yī)療技術臨床應用審批有關工作的通知》的通知及我院關于修訂《醫(yī)療技術臨床醫(yī)院管理制度》的通知要求，現(xiàn)對我院婦科內鏡診療技術做出自評，報告如下：

一、技術管理規(guī)范達標情況：

（一）醫(yī)療機構基本要求達標情況

我院是全市唯一一所集醫(yī)療、教學、科研、急救、防保、康復為一體的綜合性國家三級甲等醫(yī)院。承擔著本地區(qū)及周邊縣市區(qū)310萬人口疑難危重疾病的診療和重大災害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的急救搶救任務。目前開放床位1200張，2015年北院區(qū)新住院綜合樓即將啟用，開放床位將達到2000余張。2014年門診量59萬余人次，住院量達3.8萬余人次，手術量1.3萬余人次，綜合實力居全省地市醫(yī)院前列。

我院開展婦科內鏡診療已達10余年，目前，婦科開放床位約31張，2014年收治婦科患者1321多例，完成婦科手術1190多例，其中三級腹腔鏡診療技術約512例，四級腹腔鏡診療技術約245例。近5年累計獨立完成腹腔鏡手術已達到3000余例，其中開展按照四級手術管理的婦科內鏡手術已達970余例，技術水平在本地區(qū)遙遙領先。科室具有衛(wèi)生計生行政部門核準登記的與開展婦科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展三、四級婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，手術室設置符合國家相關規(guī)定，具有滿足婦科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備有心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有重癥監(jiān)護室、麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業(yè)科室，滿足婦科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備婦科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過婦科內鏡四級技術培訓基地系統(tǒng)知識和技能培訓、具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師3人。

本院有內鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿足實施按照四級手術管理的婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

（二）人員基本要求達標情況

婦科現(xiàn)有主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師5人，住院醫(yī)師7人，醫(yī)師均為大學本科及本科以上學歷，副主任護師1人，主管護師1人，護師4人，護士11人。有經(jīng)過婦科內鏡四級技術培訓基地系統(tǒng)知識和技能培訓，并經(jīng)考核合格、具備了婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名。

（三）技術管理基本要求達標情況

1、嚴格遵守婦科疾病診療規(guī)范、婦科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

2、婦科內鏡診療技術開展由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術管理的婦科內鏡診療技術由具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

3、實施婦科內鏡手術前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

4、加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

（四）培訓基本要求達標情況

經(jīng)過多發(fā)的發(fā)展，科室多名醫(yī)師培訓均已達標，目前具有經(jīng)過婦科內鏡四級技術培訓基地系統(tǒng)知識和技能培訓，并經(jīng)考核合格、具備了婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名。

二、近年開展此項技術臨床應用情況

2008年我科開展婦科內鏡技術，在外院婦科內鏡專家的指導和幫扶下，我院婦科內鏡技術迅速發(fā)展。2013年完成三級內鏡診療技術422多例，四級內鏡診療技術212例。2014年完成三級腹腔鏡診療技術512例，四級腹腔鏡診療技術245例。2015年目前已開展三級內鏡診療技術495例，四級內鏡診療技術203例。近5年累計獨立完成腹腔鏡手術已達3000余例，其中開展按照四級手術管理的婦科內鏡手術已達970余例。婦科內鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后盆腔干擾小、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點，臨床應用效果滿意，獲得了患者的一致好評。全部病例住院期間無死亡病例，無嚴重手術并發(fā)癥及醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生，術后隨訪診療效果理想。病歷質量符合病歷書寫要求。

根據(jù)上述情況我院開展婦科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力，特此提出申請。

婦科

2015年12月5日

第二篇：鼻科內鏡診療技術自評報告（定稿）

平南縣第二人民醫(yī)院

鼻科內鏡診療技術自評報告

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉發(fā)?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于?內鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個專業(yè)內鏡診療技術管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號）文件要求，現(xiàn)對平南縣第二人民醫(yī)院鼻科內鏡診療技術提出準入評審，按照鼻科內鏡診療技術管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產(chǎn)科急救中心。醫(yī)療服務輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級公路平南段突發(fā)事故搶救任務。

二、醫(yī)院硬件設施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達到800多張。2013年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術6000多例。現(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數(shù)字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

1顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統(tǒng)等先進大型醫(yī)療設備。重癥監(jiān)護室床位8張，配置有多功能監(jiān)護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

耳鼻咽喉科開放床位32張，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手術766例次，經(jīng)鼻科內鏡診療技術325例。我院開展三級鼻科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，具有衛(wèi)生計生行政部門核準登記的眼耳鼻咽喉科專業(yè)診療科目，有與開展三級鼻科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。手術室條件設置符合國家相關規(guī)定，配備標準層流手術室1間，擁有鼻內鏡6支，手術顯像系統(tǒng)2套。手術室條件符合鼻內鏡診療技術相關要求；有滿足三級鼻科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；設有影像科、檢驗科等醫(yī)技科室，滿足耳鼻咽喉科相關疾病的診療需要；有麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業(yè)醫(yī)師，有滿足鼻科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備鼻科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院具有內鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合相關要求。滿足了鼻科內鏡診療技術臨床工作要求。

四、人員資質

耳鼻咽喉科現(xiàn)有主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學本科以上學歷，主管護師2人，護師3人，護士8人。有經(jīng)過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓6個月以上，具備了咽喉科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師2名。我院并得到外院咽喉科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況

近三年我院共開展經(jīng)鼻內鏡手術983臺，無鼻內鏡操作相關嚴重并發(fā)癥，無死亡病例以及醫(yī)療事故發(fā)生；術后病人管理、平均住院日、病人滿意度、隨訪情況和病歷質量等評估達到優(yōu)良標準。

六、技術相關管理要求：

（一）嚴格遵守耳鼻喉科疾病診療規(guī)范、鼻科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）鼻科內鏡診療技術開展由具有鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由符合鼻科內鏡診療技術管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施鼻科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監(jiān)

護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強鼻科內鏡診療質量管理，建立健全鼻科內鏡診療術后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴格執(zhí)行國家物價財務政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展鼻科三級內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術準入評審，請求批準。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第三篇：普通外科內鏡診療技術自評報告

平南縣第二人民醫(yī)院

普通外科內鏡診療技術自評報告

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉發(fā)?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于?內鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個專業(yè)內鏡診療技術管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號）文件要求，現(xiàn)對平南縣第二人民醫(yī)院普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術提出準入評審，按照普通外科內鏡診療技術管理規(guī)范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫(yī)院周圍醫(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國家非營利性二級甲等綜合醫(yī)院、“愛嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產(chǎn)科急救中心。醫(yī)療服務輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬人口以及南梧二級公路平南段突發(fā)事故搶救任務。

二、醫(yī)院硬件設施

平南縣第二人民醫(yī)院為國家二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達到800多張。2013年院門診量28萬人次，住院2.5萬人次，手術5500例。現(xiàn)我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數(shù)字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節(jié)鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統(tǒng)等先進大型醫(yī)療設備。重癥監(jiān)護室床位8張，配置有多功能監(jiān)護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

我院開展普通外科診療已達50年左右，目前，普通外科開放床位約60張，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手術1000多例，其中三級腹腔鏡診療技術約400例，四級腹腔鏡診療技術約40例。近5年累計完成腹腔鏡手術已達到1500多例，其中開展按照四級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術已達170多例，技術水平在本地區(qū)處于領先地位。本院開展三、四級普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術應當與其功能、任務相適應。具有衛(wèi)生計生行政部門核準登記的與開展普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術相適應的診療科目，有與開展三、四級普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術相關的輔助科室和設備，手術室設置符合國家相關規(guī)定，具有滿足普通外科內鏡（腹腔鏡）診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備有心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有重癥監(jiān)護室、麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業(yè)科室，滿足普通外科內鏡麻醉必須的設備、設

施，具備普通外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過普通外科內鏡（腹腔鏡）診療相關知識和技能培訓具備普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名、手術室護士3名，其中黃明柱副主任醫(yī)師多次到外院進修學習并經(jīng)培訓基地考核合格，具有扎實的泌尿外科理論知識和較強的手術操作技術能力，在外院高資質專家的指導下開展按照四級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術，累計完成腹腔鏡手術已達500多例；其中按照三級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術613有例。本院有內鏡消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿足實施按照四級手術管理的普通外科內鏡手術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

四、人員資質

普通外科現(xiàn)有副主任1人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學本科以上學歷，主管護師2人，護師1人，護士12人。有經(jīng)過普通外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名。我院并得到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況

從2008年我們開展普通外科內鏡技術，在外院普通外科高資質專家的指導和幫扶下，我院普通外科內鏡（腹腔鏡）技術迅速發(fā)展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手術850

多臺，三級腹腔鏡診療技術300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手術1000；其中三級腹腔鏡診療技術約400例，四級腹腔鏡診療技術約40例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。近5年累計完成普通外科內鏡手術已達到1000例，其中開展按照四級手術管理的普通外科內鏡手術150多例，技術水平在本地區(qū)處于領先地位。

六、技術相關管理：

（一）嚴格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）普通外科內鏡診療技術開展由具有普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術管理的普通外科內鏡診療技術由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施普通外科內鏡手術前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強普通外科內鏡診療質量管理，建立健全普通外科內鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴格執(zhí)行國家物價財務政策，按規(guī)定收費，無違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開展呼吸內鏡（纖維支氣管鏡）診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術準入評審，請求批準。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第四篇：婦科內鏡治療規(guī)范

衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕183號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為進一步加強婦科內鏡診療技術臨床應用管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，我部組織制定了《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各省級衛(wèi)生行政部門要按照《規(guī)范》要求，組織開展對本轄區(qū)醫(yī)療機構和醫(yī)務人員婦科內鏡診療技術臨床應用能力的審核和準入工作，于2009年12月30日前將準予開展四級婦科內鏡手術的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員名單向社會公告，并報我部備案。同時，各省級衛(wèi)生行政部門要加強對準予開展婦科內鏡診療技術醫(yī)療機構的醫(yī)療質量控制和動態(tài)管理，對于不符合《規(guī)范》要求的，要取消其開展婦科內鏡診療技術的資質，并由省級衛(wèi)生行政部門向社會公告。

將于近期組織開展衛(wèi)生部婦科內鏡診療技術培訓基地評審工作，有關通知另行下發(fā)。其他專業(yè)內鏡診療技術培訓基地評審工作暫不開展。

附件：婦科內鏡診療技術管理規(guī)范

二〇〇九年十一月五日

婦科內鏡診療技術管理規(guī)范

為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規(guī)范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構及其醫(yī)師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。

本規(guī)范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。

一、醫(yī)療機構基本要求

（一）醫(yī)療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有衛(wèi)生行政部門核準登記的婦產(chǎn)科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。

（三）開展婦科內鏡手術的醫(yī)療機構設備、設施基本要求：

1．能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。

2．具備經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。

3．有內鏡消毒滅菌設施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。

（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有經(jīng)過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業(yè)技術人員。

（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫(yī)療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：

1．三級醫(yī)院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數(shù)不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區(qū)處于領先地位。

2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監(jiān)護室。

3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫(yī)療機構，還應當具備衛(wèi)生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。

4.具備滿足實施四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。

二、人員基本要求

（一）婦科內鏡診療醫(yī)師。

1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為婦產(chǎn)科專業(yè)。

2.有5年以上婦科診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。

3．經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。

4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫(yī)師還應當滿足以下要求：

（1）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。

（2）經(jīng)衛(wèi)生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。

（二）其他相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員。

應當經(jīng)過婦科內鏡診療技術相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規(guī)范、婦科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）實施內鏡手術必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊的內鏡專業(yè)設備、耗材及藥品，嚴格執(zhí)行《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》。

（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（四）實施內鏡手術前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

（六）醫(yī)療機構和醫(yī)師應當按照規(guī)定接受縣級以上衛(wèi)生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。

（七）醫(yī)師實施婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時填寫、簽署醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學文書及有關資料。

（八）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

2．不得違規(guī)重復使用一次性婦科內鏡診療器材。

3．嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策，按照規(guī)定收費。

四、培訓

擬從事婦科內鏡診療工作的醫(yī)師應當接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓。

（一）培訓基地。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局指定本轄區(qū)婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫(yī)師培訓工作。

衛(wèi)生部婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具備下列條件：

1．三級醫(yī)院。

2．具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。

3．有至少4名具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫(yī)師，其中具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格的指導醫(yī)師不少于2名。

4．有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

5．舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的專業(yè)學術會議或承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目。

（二）培訓工作基本要求。

1.培訓教材和培訓大綱經(jīng)衛(wèi)生部認可。

2.保證接受培訓的醫(yī)師在規(guī)定的時間內完成規(guī)定的培訓內容。

3.培訓結束后，對接受培訓的醫(yī)師進行考試、考核，并出具是否合格的結論。

4.為每位接受培訓的醫(yī)師建立培訓及考試、考核檔案。

（三）四級婦科內鏡手術醫(yī)師培訓要求。

1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經(jīng)考核合格。

2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經(jīng)考核合格。

3．在指導醫(yī)師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監(jiān)護治療和手術后隨訪等。

4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有境外培訓機構的培訓證明，并經(jīng)衛(wèi)生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規(guī)定的培訓要求。

五、其他管理要求

本規(guī)范實施前具備下列條件的醫(yī)師，可以不需經(jīng)過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。

（一）職業(yè)道德高尚，同行專家評議專業(yè)技術水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫(yī)師應同時具備以下條件：

1．在三級醫(yī)院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。

（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫(yī)師應同時具備以下條件：

1．在三級醫(yī)院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。

（四）手術適應證、手術成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛(wèi)生部醫(yī)療質量管理與控制有關要求，近5年內未發(fā)生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫(yī)療事故。

第五篇：婦科內鏡診療技術管理規(guī)范

婦科內鏡診療技術管理規(guī)范

為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規(guī)范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構及其醫(yī)師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。

本規(guī)范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。

一、醫(yī)療機構基本要求

（一）醫(yī)療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有衛(wèi)生行政部門核準登記的婦產(chǎn)科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。

（三）開展婦科內鏡手術的醫(yī)療機構設備、設施基本要求：

1．能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。

2．具備經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。

3．有內鏡消毒滅菌設施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。

（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有經(jīng)過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業(yè)技術人員。

（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫(yī)療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：

1．三級醫(yī)院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數(shù)不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區(qū)處于領先地位。

2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監(jiān)護室。3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫(yī)療機構，還應當具備衛(wèi)生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。

4.具備滿足實施四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。

二、人員基本要求

（一）婦科內鏡診療醫(yī)師。

1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為婦產(chǎn)科專業(yè)。2.有5年以上婦科診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上 專業(yè)技術職務任職資格。

3．經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。

4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫(yī)師還應當滿足以下要求：

（1）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。（2）經(jīng)衛(wèi)生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。

（二）其他相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員。

應當經(jīng)過婦科內鏡診療技術相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規(guī)范、婦科內鏡診療技術操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）實施內鏡手術必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊的內鏡專業(yè)設備、耗材及藥品，嚴格執(zhí)行《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》。

（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術 臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（四）實施內鏡手術前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

（六）醫(yī)療機構和醫(yī)師應當按照規(guī)定接受縣級以上衛(wèi)生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。

（七）醫(yī)師實施婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時填寫、簽署醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學文書及有關資料。

（八）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

2．不得違規(guī)重復使用一次性婦科內鏡診療器材。3．嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策，按照規(guī)定收費。

四、培訓

擬從事婦科內鏡診療工作的醫(yī)師應當接受不少于6個月 的系統(tǒng)培訓。

（一）培訓基地。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局指定本轄區(qū)婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫(yī)師培訓工作。

衛(wèi)生部婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具備下列條件：

1．三級醫(yī)院。

2．具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。

3．有至少4名具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫(yī)師，其中具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格的指導醫(yī)師不少于2名。

4．有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

5．舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的專業(yè)學術會議或承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目。

（二）培訓工作基本要求。

1.培訓教材和培訓大綱經(jīng)衛(wèi)生部認可。

2.保證接受培訓的醫(yī)師在規(guī)定的時間內完成規(guī)定的培訓內容。

3.培訓結束后，對接受培訓的醫(yī)師進行考試、考核，并出具是否合格的結論。4.為每位接受培訓的醫(yī)師建立培訓及考試、考核檔案。

（三）四級婦科內鏡手術醫(yī)師培訓要求。

1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經(jīng)考核合格。

2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經(jīng)考核合格。

3．在指導醫(yī)師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監(jiān)護治療和手術后隨訪等。

4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有境外培訓機構的培訓證明，并經(jīng)衛(wèi)生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規(guī)定的培訓要求。

五、其他管理要求

本規(guī)范實施前具備下列條件的醫(yī)師，可以不需經(jīng)過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。

（一）職業(yè)道德高尚，同行專家評議專業(yè)技術水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫(yī)師應同時具備以下條件：

1．在三級醫(yī)院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。

（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫(yī)師應同時具備以下條件：

1．在三級醫(yī)院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。

（四）手術適應證、手術成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛(wèi)生部醫(yī)療質量管理與控制有關要求，近5年內未發(fā)生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫(yī)療事故。