第一篇：婦科內鏡自評報告

婦科內鏡技術臨床應用自評報告

根據我院關于轉發陜西省衛計委《關于取消第三、第二類醫療技術臨床應用審批有關工作的通知》的通知及我院關于修訂《醫療技術臨床醫院管理制度》的通知要求，現對我院婦科內鏡診療技術做出自評，報告如下：

一、技術管理規范達標情況：

（一）醫療機構基本要求達標情況

我院是全市唯一一所集醫療、教學、科研、急救、防保、康復為一體的綜合性國家三級甲等醫院。承擔著本地區及周邊縣市區310萬人口疑難危重疾病的診療和重大災害事故、突發公共衛生事件的急救搶救任務。目前開放床位1200張，2015年北院區新住院綜合樓即將啟用，開放床位將達到2000余張。2014年門診量59萬余人次，住院量達3.8萬余人次，手術量1.3萬余人次，綜合實力居全省地市醫院前列。

我院開展婦科內鏡診療已達10余年，目前，婦科開放床位約31張，2014年收治婦科患者1321多例，完成婦科手術1190多例，其中三級腹腔鏡診療技術約512例，四級腹腔鏡診療技術約245例。近5年累計獨立完成腹腔鏡手術已達到3000余例，其中開展按照四級手術管理的婦科內鏡手術已達970余例，技術水平在本地區遙遙領先?？剖揖哂行l生計生行政部門核準登記的與開展婦科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展三、四級婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，手術室設置符合國家相關規定，具有滿足婦科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備有心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有重癥監護室、麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業科室，滿足婦科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備婦科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。有經過婦科內鏡四級技術培訓基地系統知識和技能培訓、具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的主任醫師2人、副主任醫師3人。

本院有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合要求；具備滿足實施按照四級手術管理的婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

（二）人員基本要求達標情況

婦科現有主任醫師3人，副主任醫師4人，主治醫師5人，住院醫師7人，醫師均為大學本科及本科以上學歷，副主任護師1人，主管護師1人，護師4人，護士11人。有經過婦科內鏡四級技術培訓基地系統知識和技能培訓，并經考核合格、具備了婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師5名。

（三）技術管理基本要求達標情況

1、嚴格遵守婦科疾病診療規范、婦科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

2、婦科內鏡診療技術開展由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，實施按照四級手術管理的婦科內鏡診療技術由具有主任醫師專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合本規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

3、實施婦科內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

4、加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

（四）培訓基本要求達標情況

經過多發的發展，科室多名醫師培訓均已達標，目前具有經過婦科內鏡四級技術培訓基地系統知識和技能培訓，并經考核合格、具備了婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師5名。

二、近年開展此項技術臨床應用情況

2008年我科開展婦科內鏡技術，在外院婦科內鏡專家的指導和幫扶下，我院婦科內鏡技術迅速發展。2013年完成三級內鏡診療技術422多例，四級內鏡診療技術212例。2014年完成三級腹腔鏡診療技術512例，四級腹腔鏡診療技術245例。2015年目前已開展三級內鏡診療技術495例，四級內鏡診療技術203例。近5年累計獨立完成腹腔鏡手術已達3000余例，其中開展按照四級手術管理的婦科內鏡手術已達970余例。婦科內鏡手術具有創傷小、恢復快、術后盆腔干擾小、疼痛輕、住院時間短等優點，臨床應用效果滿意，獲得了患者的一致好評。全部病例住院期間無死亡病例，無嚴重手術并發癥及醫療事故或醫療糾紛發生，術后隨訪診療效果理想。病歷質量符合病歷書寫要求。

根據上述情況我院開展婦科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力，特此提出申請。

婦科

2015年12月5日

第二篇：鼻科內鏡診療技術自評報告（定稿）

平南縣第二人民醫院

鼻科內鏡診療技術自評報告

根據廣西壯族自治區衛生轉發?國家衛生計生委辦公廳關于?內鏡診療技術臨床應用管理暫行規定?和普通外科等10個專業內鏡診療技術管理規范的通知?（廳衛醫?2014?7號）文件要求，現對平南縣第二人民醫院鼻科內鏡診療技術提出準入評審，按照鼻科內鏡診療技術管理規范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫院周圍醫療環境

平南縣第二人民醫院是國家非營利性二級甲等綜合醫院、“愛嬰醫院”，是平南縣南河片區的急救中心，縣第二產科急救中心。醫療服務輻射全縣各鄉鎮與鄰近藤縣、桂平市部份鄉鎮150萬人口以及南梧二級公路平南段突發事故搶救任務。

二、醫院硬件設施

平南縣第二人民醫院為國家二級甲等綜合醫院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達到800多張。2013年院門診量約30萬人次，住院2.5萬人次，手術6000多例?，F我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫學影像圖像管理系統，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

1顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統等先進大型醫療設備。重癥監護室床位8張，配置有多功能監護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規范要求。

三、科室情況

耳鼻咽喉科開放床位32張，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手術766例次，經鼻科內鏡診療技術325例。我院開展三級鼻科內鏡診療技術與其功能、任務相適應，具有衛生計生行政部門核準登記的眼耳鼻咽喉科專業診療科目，有與開展三級鼻科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。手術室條件設置符合國家相關規定，配備標準層流手術室1間，擁有鼻內鏡6支，手術顯像系統2套。手術室條件符合鼻內鏡診療技術相關要求；有滿足三級鼻科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；設有影像科、檢驗科等醫技科室，滿足耳鼻咽喉科相關疾病的診療需要；有麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業醫師，有滿足鼻科內鏡麻醉必須的設備、設施，具備鼻科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。有經過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師2名。我院具有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合相關要求。滿足了鼻科內鏡診療技術臨床工作要求。

四、人員資質

耳鼻咽喉科現有主治醫師2人，住院醫師3人，醫師均為大學本科以上學歷，主管護師2人，護師3人，護士8人。有經過耳鼻咽喉科內鏡診療相關知識和技能培訓6個月以上，具備了咽喉科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師2名。我院并得到外院咽喉科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況

近三年我院共開展經鼻內鏡手術983臺，無鼻內鏡操作相關嚴重并發癥，無死亡病例以及醫療事故發生；術后病人管理、平均住院日、病人滿意度、隨訪情況和病歷質量等評估達到優良標準。

六、技術相關管理要求：

（一）嚴格遵守耳鼻喉科疾病診療規范、鼻科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）鼻科內鏡診療技術開展由具有鼻科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合鼻科內鏡診療技術管理規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施鼻科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監

護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強鼻科內鏡診療質量管理，建立健全鼻科內鏡診療術后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經食品藥品監督管理部門審批，經衛生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規定隨訪、記錄。嚴格執行國家物價財務政策，按規定收費，無違規現象。

根據上述情況平南縣第二人民醫院開展鼻科三級內鏡診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向廣西壯族自治區衛生廳提出技術準入評審，請求批準。

平南縣第二人民醫院

2014年03月01日

第三篇：普通外科內鏡診療技術自評報告

平南縣第二人民醫院

普通外科內鏡診療技術自評報告

根據廣西壯族自治區衛生轉發?國家衛生計生委辦公廳關于?內鏡診療技術臨床應用管理暫行規定?和普通外科等10個專業內鏡診療技術管理規范的通知?（廳衛醫?2014?7號）文件要求，現對平南縣第二人民醫院普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術提出準入評審，按照普通外科內鏡診療技術管理規范（2013年版）特作自評，如下：

一、醫院周圍醫療環境

平南縣第二人民醫院是國家非營利性二級甲等綜合醫院、“愛嬰醫院”，是平南縣南河片區的急救中心，縣第二產科急救中心。醫療服務輻射全縣各鄉鎮與鄰近藤縣、桂平市部份鄉鎮150萬人口以及南梧二級公路平南段突發事故搶救任務。

二、醫院硬件設施

平南縣第二人民醫院為國家二級甲等綜合醫院，開放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開放床位將達到800多張。2013年院門診量28萬人次，住院2.5萬人次，手術5500例。現我院擁有萬東0.5T MRI，24排CT和醫學影像圖像管理系統，有DR、CR X光機各一臺，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺，具有百萬級層流手術間6間（2014年新住院綜合樓啟用達15間），配備數字減影血管造影機一臺，小C型臂X光機一臺，麻醉機5臺，德國蔡司高端

顯微鏡2臺，腹腔鏡3臺，史塞克關節鏡1套，血透機8臺，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國科醫人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統、超聲刀、能量平臺、日本尼德克CV-7000CV白內障超聲乳化手術系統等先進大型醫療設備。重癥監護室床位8張，配置有多功能監護儀和呼吸機等先進設備，設置符合規范要求。

三、科室情況

我院開展普通外科診療已達50年左右，目前，普通外科開放床位約60張，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手術1000多例，其中三級腹腔鏡診療技術約400例，四級腹腔鏡診療技術約40例。近5年累計完成腹腔鏡手術已達到1500多例，其中開展按照四級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術已達170多例，技術水平在本地區處于領先地位。本院開展三、四級普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術應當與其功能、任務相適應。具有衛生計生行政部門核準登記的與開展普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術相適應的診療科目，有與開展三、四級普通外科內鏡（腹腔鏡）診療技術相關的輔助科室和設備，手術室設置符合國家相關規定，具有滿足普通外科內鏡（腹腔鏡）診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材；配備有心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品；有重癥監護室、麻醉科、心血管內科、呼吸內科等專業科室，滿足普通外科內鏡麻醉必須的設備、設

施，具備普通外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。有經過普通外科內鏡（腹腔鏡）診療相關知識和技能培訓具備普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師4名、手術室護士3名，其中黃明柱副主任醫師多次到外院進修學習并經培訓基地考核合格，具有扎實的泌尿外科理論知識和較強的手術操作技術能力，在外院高資質專家的指導下開展按照四級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術，累計完成腹腔鏡手術已達500多例；其中按照三級手術管理的普通外科內鏡（腹腔鏡）手術613有例。本院有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合要求；具備滿足實施按照四級手術管理的普通外科內鏡手術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。

四、人員資質

普通外科現有副主任1人，主治醫師3人，住院醫師3人，醫師均為大學本科以上學歷，主管護師2人，護師1人，護士12人。有經過普通外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具備了普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師4名。我院并得到廣西壯族自治區人民醫院和廣西醫科大學第一附屬醫院普通外科高資質專家進行長期技術幫扶和指導。

五、近年開展此項技術臨床應用情況

從2008年我們開展普通外科內鏡技術，在外院普通外科高資質專家的指導和幫扶下，我院普通外科內鏡（腹腔鏡）技術迅速發展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手術850

多臺，三級腹腔鏡診療技術300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手術1000；其中三級腹腔鏡診療技術約400例，四級腹腔鏡診療技術約40例。全部病例住院期間無死亡病例，無醫療事故或醫療糾紛。近5年累計完成普通外科內鏡手術已達到1000例，其中開展按照四級手術管理的普通外科內鏡手術150多例，技術水平在本地區處于領先地位。

六、技術相關管理：

（一）嚴格遵守普通外科疾病診療規范、普通外科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）普通外科內鏡診療技術開展由具有普通外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，實施按照四級手術管理的普通外科內鏡診療技術由具有副主任醫師專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合本規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施普通外科內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強普通外科內鏡診療質量管理，建立健全普通外科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

六、其他

所有耗材均經食品藥品監督管理部門審批，經衛生廳指定的招標機構招標中標，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規定隨訪、記錄。嚴格執行國家物價財務政策，按規定收費，無違規現象。

根據上述情況平南縣第二人民醫院開展呼吸內鏡（纖維支氣管鏡）診療技術與其功能、任務相適應，并具備了開展此項技術的能力。特向廣西壯族自治區衛生廳提出技術準入評審，請求批準。

平南縣第二人民醫院

2014年03月01日

第四篇：婦科內鏡治療規范

衛生部辦公廳關于印發《婦科內鏡診療技術管理規范》的通知

衛辦醫政發〔2009〕183號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為進一步加強婦科內鏡診療技術臨床應用管理，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，我部組織制定了《婦科內鏡診療技術管理規范》（以下簡稱《規范》），現印發給你們，請遵照執行。

各省級衛生行政部門要按照《規范》要求，組織開展對本轄區醫療機構和醫務人員婦科內鏡診療技術臨床應用能力的審核和準入工作，于2009年12月30日前將準予開展四級婦科內鏡手術的醫療機構和醫務人員名單向社會公告，并報我部備案。同時，各省級衛生行政部門要加強對準予開展婦科內鏡診療技術醫療機構的醫療質量控制和動態管理，對于不符合《規范》要求的，要取消其開展婦科內鏡診療技術的資質，并由省級衛生行政部門向社會公告。

將于近期組織開展衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地評審工作，有關通知另行下發。其他專業內鏡診療技術培訓基地評審工作暫不開展。

附件：婦科內鏡診療技術管理規范

二〇〇九年十一月五日

婦科內鏡診療技術管理規范

為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，特制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。

本規范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。

一、醫療機構基本要求

（一）醫療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有衛生行政部門核準登記的婦產科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。

（三）開展婦科內鏡手術的醫療機構設備、設施基本要求：

1．能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。

2．具備經國家食品藥品監督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。

3．有內鏡消毒滅菌設施和醫院感染管理系統。

（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師，有經過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業技術人員。

（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：

1．三級醫院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區處于領先地位。

2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監護室。

3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫療機構，還應當具備衛生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。

4.具備滿足實施四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。

二、人員基本要求

（一）婦科內鏡診療醫師。

1.取得《醫師執業證書》，執業范圍為婦產科專業。

2.有5年以上婦科診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

3．經過省級以上衛生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫師還應當滿足以下要求：

（1）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

（2）經衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

（二）其他相關衛生專業技術人員。

應當經過婦科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規范、婦科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）實施內鏡手術必須使用經國家食品藥品監督管理部門注冊的內鏡專業設備、耗材及藥品，嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。

（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的本院醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（四）實施內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

（六）醫療機構和醫師應當按照規定接受縣級以上衛生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥、醫療事故發生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。

（七）醫師實施婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規定及時填寫、簽署醫學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。

（八）醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

2．不得違規重復使用一次性婦科內鏡診療器材。

3．嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。

四、培訓

擬從事婦科內鏡診療工作的醫師應當接受不少于6個月的系統培訓。

（一）培訓基地。

各省、自治區、直轄市衛生廳局指定本轄區婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫師培訓工作。

衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具備下列條件：

1．三級醫院。

2．具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。

3．有至少4名具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫師，其中具有主任醫師專業技術職務任職資格的指導醫師不少于2名。

4．有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

5．舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的專業學術會議或承擔國家級繼續醫學教育項目。

（二）培訓工作基本要求。

1.培訓教材和培訓大綱經衛生部認可。

2.保證接受培訓的醫師在規定的時間內完成規定的培訓內容。

3.培訓結束后，對接受培訓的醫師進行考試、考核，并出具是否合格的結論。

4.為每位接受培訓的醫師建立培訓及考試、考核檔案。

（三）四級婦科內鏡手術醫師培訓要求。

1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經考核合格。

2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經考核合格。

3．在指導醫師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。

4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規定病例數的醫師，有境外培訓機構的培訓證明，并經衛生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。

五、其他管理要求

本規范實施前具備下列條件的醫師，可以不需經過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。

（一）職業道德高尚，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名以上本專業主任醫師推薦，其中至少1名為外院醫師。

（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。

（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。

（四）手術適應證、手術成功率、術后并發癥發生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛生部醫療質量管理與控制有關要求，近5年內未發生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。

第五篇：婦科內鏡診療技術管理規范

婦科內鏡診療技術管理規范

為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，特制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。

本規范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。

一、醫療機構基本要求

（一）醫療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。

（二）具有衛生行政部門核準登記的婦產科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。

（三）開展婦科內鏡手術的醫療機構設備、設施基本要求：

1．能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。

2．具備經國家食品藥品監督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。

3．有內鏡消毒滅菌設施和醫院感染管理系統。

（四）有至少2名具備婦科內鏡診療技術臨床應用能力 的執業醫師，有經過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業技術人員。

（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：

1．三級醫院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水平在本地區處于領先地位。

2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監護室。3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫療機構，還應當具備衛生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。

4.具備滿足實施四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。

二、人員基本要求

（一）婦科內鏡診療醫師。

1.取得《醫師執業證書》，執業范圍為婦產科專業。2.有5年以上婦科診療工作經驗，具有主治醫師以上 專業技術職務任職資格。

3．經過省級以上衛生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫師還應當滿足以下要求：

（1）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。（2）經衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。

（二）其他相關衛生專業技術人員。

應當經過婦科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。

三、技術管理基本要求

（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規范、婦科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

（二）實施內鏡手術必須使用經國家食品藥品監督管理部門注冊的內鏡專業設備、耗材及藥品，嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。

（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術 臨床應用能力的本院醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。

（四）實施內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。

（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。

（六）醫療機構和醫師應當按照規定接受縣級以上衛生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥、醫療事故發生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。

（七）醫師實施婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規定及時填寫、簽署醫學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。

（八）醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

2．不得違規重復使用一次性婦科內鏡診療器材。3．嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。

四、培訓

擬從事婦科內鏡診療工作的醫師應當接受不少于6個月 的系統培訓。

（一）培訓基地。

各省、自治區、直轄市衛生廳局指定本轄區婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫師培訓工作。

衛生部婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具備下列條件：

1．三級醫院。

2．具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。

3．有至少4名具備四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫師，其中具有主任醫師專業技術職務任職資格的指導醫師不少于2名。

4．有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。

5．舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的專業學術會議或承擔國家級繼續醫學教育項目。

（二）培訓工作基本要求。

1.培訓教材和培訓大綱經衛生部認可。

2.保證接受培訓的醫師在規定的時間內完成規定的培訓內容。

3.培訓結束后，對接受培訓的醫師進行考試、考核，并出具是否合格的結論。4.為每位接受培訓的醫師建立培訓及考試、考核檔案。

（三）四級婦科內鏡手術醫師培訓要求。

1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經考核合格。

2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經考核合格。

3．在指導醫師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。

4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規定病例數的醫師，有境外培訓機構的培訓證明，并經衛生部指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。

五、其他管理要求

本規范實施前具備下列條件的醫師，可以不需經過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。

（一）職業道德高尚，同行專家評議專業技術水平較高，并獲得2名以上本專業主任醫師推薦，其中至少1名為外院醫師。

（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。

（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫師應同時具備以下條件：

1．在三級醫院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。

2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。

（四）手術適應證、手術成功率、術后并發癥發生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合衛生部醫療質量管理與控制有關要求，近5年內未發生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。