第一篇：院前急救與急診科交接制度

院前急救與急診科交接制度

LC—010：院前急救與急診科交接制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、120醫(yī)師接受任務到達現(xiàn)場后對患者進行評估，進行初步救治，并及時與急診科電話聯(lián)系（85875245），告知患者病情，通知急診科做好搶救準備。

二、急診護士接到急救車轉送患者信息時應迅速做好接診準備并通知急診科相關專業(yè)醫(yī)師。

三、救護車到達急診科后，120醫(yī)護人員與急診科醫(yī)護人員一道合理安置病人。

四、接診護士快速評估患者基本情況，根據(jù)病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助將患者安全轉移至轉運床上。

五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護士對病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及時向值班醫(yī)師匯報。

六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細記錄于《120救護車送入急診科患者情況登記記錄本》內，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫(yī)護人員在記錄本內簽名。

七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護人員方可離開。LC—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、各有關部門（醫(yī)務部、護理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務人員應通力合作，保證符合收治標準的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應根據(jù)各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉科或轉院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學檢查。

三、對符合本科室收治標準的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調護理單元住院、加床住院、預約住院方式，醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各護理單元應預留急診床位，若護理單元無床，由床位協(xié)調辦公室統(tǒng)一協(xié)調全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護理單元不得拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進行搶救，后補款。

七、醫(yī)院員工應關注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續(xù)后，應盡快到相應病區(qū)入住；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔責任。患者住院期間不得請假離院。LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

一、住院患者在住院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。

四、應在規(guī)定的時限內完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責

（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關制度，在規(guī)定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。

（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態(tài)；②心理 LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機制

（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務部、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫(yī)務部、護理部、質管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定嚴肅處理。LC—013：首診醫(yī)師負責制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。

五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。

七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調管理制度》。

八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。LC—014：三級醫(yī)師負責制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級負責制體現(xiàn)在急診、手術、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。

二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領導下，對本科的醫(yī)療質量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關工作。

三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領導，負責本科患者的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。

四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領導，負責分管患者的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。

五、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

六、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。

七、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行診療意見探討。LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房1～2次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。

五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側，其他人員圍床而立。各 LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。LC—016：醫(yī)囑制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫(yī)囑。

三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。

四、長期醫(yī)囑內容及順序：護理常規(guī)類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。

五、長期備用醫(yī)囑：常用于手術后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時用，有效時間在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時間方為失效。

六、開醫(yī)囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。

七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。

八、藥物應寫全名，不得簡寫，不得書寫化學分子式如AL(OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標明劑量的藥物應寫明××片、××丸、××毫升。

九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行。護士應認真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術中，如需下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達，護士復誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補記醫(yī)囑。

十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應將此項醫(yī)囑全停后重新下達，更改時應先停止原醫(yī)囑再下達。

十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

十三、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

十四、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。十五、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

十六、每周由病區(qū)護士長組織對醫(yī)囑總查對一次。醫(yī)務部、護理部等相關職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內容不定期進行督查，并提出改進意見，保證醫(yī)囑質量持續(xù)改進。LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

四、注冊地點為“山東大學第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應的處方權。在我院具有處方權的醫(yī)師須在醫(yī)務部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。

在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。

醫(yī)師被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權即被取消。

五、醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

七、處方格式由三部分組成：

（一）前記：包括醫(yī)療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。

（四）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須 LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應嚴格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。

十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。

十三、醫(yī)師利用計算機開具處方后，藥劑人員需打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

十四、藥學專業(yè)技術人員應按操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。

十五、藥學專業(yè)技術人員須憑醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調劑。LC—015：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

十六、取得藥學專業(yè)技術資格人員方可從事處方調劑、調配工作。非藥學專業(yè)技術人員不得從事處方調劑、調配工作。具有藥師以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。藥士從事處方調配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓考核合格后，也可以承擔相應的藥品調劑工作。藥學專業(yè)技術人員簽名式樣應在醫(yī)務部、藥學部留樣備查。藥學專業(yè)技術人員調離我院后，其處方調劑權即被取消。

十七、藥學專業(yè)技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。

十八、藥學專業(yè)技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內容：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法；

（四）劑型與給藥途徑；

（五）是否有重復給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學專業(yè)技術人員經(jīng)處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，并記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學專業(yè)技術人員應當簽名，同時注明時間。藥學專業(yè)技術人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學專業(yè)技術人員應當按有關規(guī)定報告。

二十、藥學專業(yè)技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發(fā)出藥品時應按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

二十一、藥學專業(yè)技術人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名。

二十二、藥學專業(yè)技術人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領導批準、登記備案后，方可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預防、保健機構或藥品零售企業(yè)購藥。

二十五、藥學專業(yè)技術人員應具有相應藥學專業(yè)技術職務任職資格和資質的人員。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

一、會診包括院內會診、院際會診。

二、院內會診

（一）院內會診包括院內常規(guī)會診、院內大會診及院內急會診。

（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務部組織院內大會診：

1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

2．擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例； 3．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；

4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

（三）院內會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔任；院內大會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；點名會診被點名會診醫(yī)師應及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診專業(yè)，應安排主任、副主任醫(yī)師擔任；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。

（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。

（五）組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務部遞交《院內大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。

（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。

（七）常規(guī)會診應在48小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現(xiàn)場；院內大會診應在指定時間內到達。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。

（八）應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀錄中詳細記錄。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

（十）會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應醫(yī)師前往會診。

（十一）各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內參加會診，醫(yī)院將院內會診制度落實情況納入醫(yī)療質量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1．各科室有互相監(jiān)督院內會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫(yī)務部備案。

2．醫(yī)務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質、不在規(guī)定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，每次扣罰責任人50元、扣罰科主任當月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質量檢查分數(shù)3分，院內通報批評；對無故不參加院內大會診者，每次扣罰責任人100元，扣罰科主任當月津貼50%，扣科室醫(yī)療質量檢查分數(shù) 6分，院內通報批評。

3．對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定》處理。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會診邀請函》，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或專業(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務部審批備案后，由醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務部主任參加。

（二）受邀外出參加會診

1．外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應向我院醫(yī)務部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務部備案。

2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務部聯(lián)系。

3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續(xù)。

4．節(jié)假日及夜間外出會診的，應報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務。

5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經(jīng)醫(yī)務部主任報分管院長批準后方可外出。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

6．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

7．會診結束后，醫(yī)師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，并將《山東大學第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》送交醫(yī)務部。

8．醫(yī)師在外出會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理，必要時，我院給予協(xié)助。9．醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，由科室填寫《山東大學第二醫(yī)院書面會診收費憑單》，經(jīng)醫(yī)務部審批，到計財部按規(guī)定交費。

10．會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結算。會診費用由邀請醫(yī)院支付給我院計財部，不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院相關規(guī)定進行處理。工作時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的70%、15%、15% ；節(jié)假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的90%、5%、5%。

11．醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。LC—019：病例討論制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。目的在于及時發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數(shù)科聯(lián)合舉行。可與病理科聯(lián)合舉行，亦可請兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。

（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準備，收治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準備。

（四）討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，科室主任或醫(yī)療組組長主持，介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結束時由主持人作總結。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

二、術前病例討論

（一）術前討論應在術前72小時內完成。

（二）凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術方案。

（三）二級手術術前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領導參加討論。

（四）術前討論時，主管醫(yī)師應做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關材料，做好討論記錄。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。

三、疑難、危重病例討論

（一）疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

（二）討論應由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。

（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病 LC—019：病例討論制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日

情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。

（四）討論情況應指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內。

四、死亡病例討論

（一）凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內完成。

（二）討論應由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務部人員及分管副院長參加。

（三）討論中應由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。

（四）討論情況及結論應由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。

五、出院病例討論

（一）各科可根據(jù)自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。目的在于總結醫(yī)療護理過程中的經(jīng)驗教訓，抽查住院病案質量，持續(xù)改進醫(yī)療護理質量。

（二）出院病例討論會由科主任或醫(yī)療組組長舉行，科室全體醫(yī)師、護士參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病例依次進行審查，內容包括：記錄內容有無錯誤或遺漏，出院診斷和治療結果是否正確，診療措施是否存在不當之處，取得哪些經(jīng)驗教訓。

（四）對出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護理差錯或事故的出院病例應重點討論。

（五）討論情況應指定專人詳實記錄在科室醫(yī)療質量小組活動記錄內。LC—020：值班、交接班制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日

醫(yī)師值班、交接班

一、各科室必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。

二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细瘢浦魅握J可同意后方可獨立值班。

三、醫(yī)師應嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務部。如確有特殊情況需要調班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。

四、臨床值班醫(yī)師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

五、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡。六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。

七、交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間。科主任應定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。

八、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。危重患者還應做到床邊交班。科主

任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。

九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。

護理值班、交接班

一、各病區(qū)應安排護理人員晝夜值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。

二、根據(jù)病區(qū)情況安排兩班制或APN排班。各護理單元在病區(qū)正常排班的基礎上實施彈性排班，LC—020：值班、交接班制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日

根據(jù)各時段工作量變動情況合理調配、使用病區(qū)護理人員。

三、各護理單元在正常科學合理排班的情況下，設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內到位，二線聽班在3小時內到位。當班護士在值班期間突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，責任組長須向病區(qū)護士長提出申請，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應工作，保證護理質量。

四、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄；白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

六、所有患者都須床頭交接班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

七、晨會集體交班由護士長主持，晚交班會由護士長或夜班組長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。

八、交班內容

（一）患者總數(shù)、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交代。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

（四）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等，接班者簽全名。

（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

九、遇有下列情況時，不得進行交接班

（一）處理緊急事故或搶救時（但可在告一段落時，得到護士長同意，進行交接班）；

（二）交班人員因特殊情況暫時離開工作崗位時；

（三）接班人員遇意外情況無法正常接班時。

第二篇：院前急救與急診科患者轉接制度

院前急救與急診科患者轉接制度

一、120醫(yī)師接受任務到達現(xiàn)場后對患者進行評估，進行初步救治，并及時與急診科電話聯(lián)系，并告知患者病情，通知急診科做好搶救準備。

二、急診科護士接到急救車轉送患者信息時，應迅速做好接診準備，并通知急診科相關專業(yè)醫(yī)師。

三、救護車到達急診科后，120醫(yī)護人員與急診科醫(yī)護人員一起合理安置病人。

四、接診護士快速評估患者基本情況，根據(jù)患者病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助患者安全轉移至轉運床上。

五、120醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程。急診護士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問120護士對病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及時向值班醫(yī)師匯報。

六、120急救人員將接診病人的情況詳細記錄于《院前急救病歷》。

七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護人員方可離開。

急診科 制定時間：2015.12

第三篇：院前急救急診科工作制度

院前急救工作制度

.一、院前急救的任務院前急救的功能是維持傷病員的基本生命體征減輕痛苦穩(wěn)定病情防止再損傷降低傷殘率以及快速安全轉運。1.對呼救傷病人進行現(xiàn)場急救和運送要求接到呼救電話或其它方式信息后救護車立即出動醫(yī)務人員要隨車前往盡快到達現(xiàn)場進行現(xiàn)場救治后迅速安全將病人送到醫(yī)院。2.對各類災難遇難者進行院前急救例如火災、水災、地震等自然災害以及戰(zhàn)場救護等在現(xiàn)場救護并組織合理分流運送

3.特殊任務救護值班例如大型會議、比賽等發(fā)生情況按上述情況處理。

二、院前急救工作制度 1.院前急救實行24小時值班制。值班人員要做好院前急救準備工作檢查急救車輛、急救箱及常用急救器材完好率達100%保證急診出診和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急需求確保綠色生命通道暢通。2.接聽電話時應問清患者姓名、年齡、簡要病情、地址及聯(lián)系方式并記錄在院前急救登記本上。如遇病情兇險者應電話指導病人家屬現(xiàn)場施救或急送當?shù)蒯t(yī)院搶救。3.接到出診電話后白天一分鐘內、晚上三分鐘內出車急救途中不準擅自改變救護對象若新出現(xiàn)的救護對象病情確實危急須經(jīng)報科室主任同意后方可改變。遇有救護車輛損壞或交通事故不能行駛時應及時向科室匯報請求另派救護車。4.接診病人時醫(yī)護人員必須對病人作簡單的體格檢查及病史采集掌握第一手資料酌情作急救處理。5.現(xiàn)場急救時護士執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑必須復述一遍并將安瓿保留與醫(yī)生共同查對后方可丟棄。如搶救30分鐘后無效死亡則當場向家屬宣布死亡無家屬者由司機負責聯(lián)系聯(lián)系家屬到場。6.根據(jù)病情向病人家屬簡要說明在轉運途中可能出現(xiàn)的病情變化病情危重者必須征得家屬同意并填寫危重病人轉運同意書醫(yī)患雙方簽字方可轉運。7.病情危重復雜者在轉運途中及時通知醫(yī)院總值班和相應專科做好搶救準備請他們調度好相關科室包括放射、CT、B超、心電及各專科人員確保病人得到及時有效的診療。8.轉運病人回院途中醫(yī)護人員不得坐在駕駛室內必須守護在病人身旁密切觀察病情變化并記錄在院前急救病歷本上。注意運送途中車內人員安全包括固定好擔架提醒患者家屬坐穩(wěn)扶好不靠車門等。9.病人在當?shù)蒯t(yī)院救治需轉運者必須征得當?shù)蒯t(yī)院值班人員同意。10.回到醫(yī)院后醫(yī)護人員必須護送病人到相應科室與值班醫(yī)師交接后才能離開必要時協(xié)同科室搶救。11.院前急救整個過程中醫(yī)護人員接觸患者的血液、體液、排泄物或嘔吐物時必須戴手套和口罩如手或身體其它部位被血液、體液污染后應及時用肥皂水清洗如考慮為傳染性疾病須穿防護服必要時戴護目鏡。12.若遇突發(fā)性災害事故如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災等院前急救科領導要組織足夠力量親臨組織搶救并通知有關科室做好接診、搶救準備必要時啟動應急預案。13.遇全部出診又有急救任務時白天報醫(yī)務科夜間報院總值班安排有關科室醫(yī)護人員增援。

第四篇：院前急救與院內急診交接工作制度

院前急救與院內急診交接工作制度

為保障我院院前急救與院內急診之間的“綠色通道”有效銜接,根據(jù)上級有關精神并結合我院工作實際,特制訂本規(guī)定。

院前急救

1:120救護車出診快捷(白天3分鐘,晚上5分鐘),院前急救規(guī)范執(zhí)行一系列必要的盡力,合理救治處理措施。

2:從急救現(xiàn)場到急救車途中的搬運過程中的監(jiān)護,急救,處理,急危重癥病人,途中向家屬進行必要的告知談話。

3:轉運過程中應事先將病情電話告知急診科值班醫(yī)生,院前院內緊密聯(lián)系與交接,協(xié)同搶救

二:院前院內在急救功能上的密切配合,形成緊密的鏈式連接

1:保證院前院內信息互通:急救病人病情通報;120中心救中心/救護車一--醫(yī)院的“三方通話”

2:病人轉送與安置:危重病人病情及時向院內急診科通報盡快轉運回醫(yī)院,在轉運過程中告知醫(yī)院要求會診的醫(yī)生,儀器設備,藥物的準備。接診護士,有關醫(yī)生等在救護車到達時立即接診。救護車返回院內。做到搶救室的搶救設備已開啟,需要會診的相關醫(yī)生已到位。醫(yī)院各相關部門做好必要準備,基層醫(yī)療機構向我院轉運急危重癥患者時,應提前與急診科聯(lián)系并通過120急救中心轉運患者,急診科在初步了解患者病情,相關專業(yè)床位情況確定允許接收后,立即通知120急救中心進行患者轉運工作。急診科在接受此類患者時應與轉運者進行當面交接,如目前病情與轉運患者途中的車內監(jiān)護,急救,處理措施等情況,同時做好登記。

3:院內通道的通暢保證:包括急診科的急救綠色通道,必要的備用特別通道,電梯等設備通暢。以便在救護車到達時立即用于病人的院內轉送

流程為:救護車--急診科/室一-搶救室-(ICU/手術室)留觀室住院病房。

三:病人的院前院內交接

急救病人交接:指急危重癥病人經(jīng)院前急救送達醫(yī)院后,院前醫(yī)生將病人病情病史等與醫(yī)院接收人員交接。按院前與院內不同情況和要求分為如下兩方面: 1:院內工作要求:接到急救信息/得知急救車到達準備推床并接診,(按信息)進行相應的院內搶救準備。

2:院前工作搶救:確定生命體征,按院前急救規(guī)范進行必要處理,并作出“擬診”,做好到院內交接準備-到急診科一正確,迅速的將病人轉移至院內(推)床上--與院內醫(yī)護人員進行病人和病情交接。

四:完善院前院內急救鏈的有關因素

1:急診科設有24小時導診(分診)人員,隨時到急診科大門前迎接急危重病人入急診搶救室搶救。當值班醫(yī)、護人員接到急、危重病人入院通知時,應立即做好搶救準備,檢查好所需搶救設備和備用搶救藥品。

2:為了保證、危重病人的搶救工作及時、準確、有效地進行,對“急救綠色通道”急、危重病人一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院原則,再補辦醫(yī)療相關手續(xù)。

3:遇重大搶救必須報告科主任,白天同時報告醫(yī)務科,夜間報告行政總值班組織醫(yī)院搶救小組成員進行搶救會診,也可以有急診科主任直接請相關專業(yè)的搶救組成員會診搶救。急診科主任和護士長隨叫隨到,組織協(xié)調搶救工作。急診搶救呼叫院內搶救會診10分鐘內到達。4:進入綠色通道及其他急危重病人的檢查、取藥、住院應優(yōu)先處理。

5:對綠色通道搶救的病人,值班醫(yī)師必須尊重家屬的知情權,根據(jù)病情告知病重或病危,并簽字:如沒有家屬和委托人的急危重病人,按《急救綠色通道管理規(guī)程》處理。

6:為保證搶救及時,遵循生命權高于知情同意權原則,對綠色通道搶救病人的各類有創(chuàng)操作,值班醫(yī)師按照國家有關規(guī)定和實際情況可以先操作后補談話、簽名,并及時將當時情況記錄于病程記錄中。

7:搶救病歷應有相關醫(yī)護人員根據(jù)實際情況填寫完整并妥善保管。

8:值班醫(yī)護人員及其他相關工作人員必須對急危重病人全力搶救,不得以任何理由推諉、延誤病人的治療。

第五篇：急診科院前急救培訓計劃（推薦）

急診科院前急救培訓計劃

一、目的為提高急診醫(yī)護人員院前業(yè)務水平及急診服務質量，加強基本理論、基本知識、基本技能學習，不斷學習新知識，開展新技術、新業(yè)務。

二、預期目標（培訓覆蓋率100%）

1.與臨床相結合，抓好“三基”訓練；

2.熟練掌握急救設備的使用及保養(yǎng)；

3.熟練掌握各項急救技術操作；

4.熟練掌握急診院前常見急、危、重癥病人的搶救及流程；

5.熟練掌握各種突發(fā)事件急救預案并定期演練；

6.學習新知識，新技術，開展新業(yè)務；

7.積極撰寫文章及科研立項；

8.嚴格素質要求，提高自身素質

三、培訓計劃

1.教學為主、以考促學，每月進行理論講座和操作培訓，定期考核、點評，對不合格者督促其規(guī)定時間內必須考核合格；

2.積極參加院內組織的業(yè)務學習；

3.由高年資醫(yī)師進行傳、幫、帶；

4.一月兩次進行培訓和理論知識學習；

5.積極組隊參加市或區(qū)上各種急救大賽，急診科全體人員參 1

與培訓，并選拔優(yōu)秀者參賽，今年急診科組隊參加市院前急救大賽和全國紅十字院前急救大賽選拔賽，分別取得了三等獎和第一名的好成績。

四、培訓小組成員及職責

1.培訓小組組長：張玲，楊紅年

職責：制訂培訓計劃并組織實施

2.培訓小組成員：陳占龍，李鏡，趙曉偉，陳鵬，杜立文，段梅花，馬靜，雒麗娜，凌娟娟。

職責：

⑴參與指導帶教工作，以良好形象和醫(yī)德影響其他醫(yī)生，做好傳、幫、帶工作；

⑵協(xié)助科主任做好培訓工作；

⑶每月進行理論和技術操作考核；

⑷掌握急救新技術、新理論，并應用到工作中，并有意識提高教育、管理、科研能力

⑸督促各教員按照計劃授課、演練及考核，教員需充分準備

3.秘書：高潤民

職責：

⑴協(xié)助培訓小組組長編制計劃、進度及協(xié)調各項工作 ⑵協(xié)助培訓小組成員的工作