第一篇：解除勞動(dòng)關(guān)系和工傷賠償協(xié)議書(樣本)

解除勞動(dòng)關(guān)系、工傷賠償協(xié)議書

甲方： 法定代表人：

乙方：xxx，男，xx歲，身份證號(hào)碼： 住所：

2014年xx月xx日xxx在工作不慎滑倒致右足受傷，2014年xx月xx日認(rèn)定為工傷，2015年xx月xx日鑒定為xx級(jí)傷殘。現(xiàn)乙方提出解除勞動(dòng)合同，要求甲方支付工傷待遇，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

1、本協(xié)議所達(dá)成的以下條款內(nèi)容均為雙方真實(shí)意思表示，以后不再反悔。

2、除甲方已支付的醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用外，甲方同意支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及陪護(hù)費(fèi)等共計(jì)人民幣：

（小寫：）

3、該款項(xiàng)甲方在2015年

月

日前一次性付給乙方。該款項(xiàng)支付后，社保基金補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)款項(xiàng)歸甲方。

4、雙方自本協(xié)議簽字之日起解除勞動(dòng)關(guān)系，上訴款項(xiàng)支付后終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系，乙方不再要求甲方承擔(dān)可能發(fā)生的工傷后續(xù)費(fèi)用以及由此而引起的其他費(fèi)用。

5、乙方已知曉工傷待遇相關(guān)規(guī)定，自愿放棄其他賠償請求，本協(xié)議履行后本事故一次性終結(jié)，甲乙雙方無再糾葛，互不主張任何權(quán)利。

6、本協(xié)議一式三份，雙方簽字蓋章后生效，甲乙雙方見證方各執(zhí)一份。

乙方：

甲方：簽字（蓋章）

簽字（蓋章）

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書

解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書

用工單位：

（以下簡稱甲方）勞 動(dòng) 者：潘某（男，1958年11月1日出生，漢族，武漢市人，住：某街道辦事處白蓮湖46號(hào)，身份證號(hào)：420112xxxx11013318）（以下簡稱乙方）

法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，漢族，武漢市人，住：某街道辦事處白蓮湖46號(hào)，身份證號(hào)碼:420112xxxx08073628，系潘某之妻)2013年2月18日8時(shí)42分許，岳某駕駛其所有的鄂A1FU66號(hào)轎車沿武漢市東西湖區(qū)吳新干線由南向北行駛至5KM+200M處時(shí)，將由東向南橫過吳新干線的乙方潘某撞倒致傷，此次事故經(jīng)武漢市公安局東西湖區(qū)交通大隊(duì)作出武公交東認(rèn)字【2013】第C0xx號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：岳某在此事故中負(fù)全部責(zé)任，乙方潘某無責(zé)任。乙方潘某受傷后被送往湖北省中山醫(yī)院住院治療78天，后轉(zhuǎn)入武漢腦科醫(yī)院長江航運(yùn)總醫(yī)院住院治療18天，又轉(zhuǎn)入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療25天，出院診斷為：腦室腹腔分流術(shù)后積水，腦外傷術(shù)后。乙方潘某的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為二級(jí)傷殘。乙方潘某將岳某及中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司武漢市分公司起訴至東西湖區(qū)人民法院要求支付因交通事故造成的人身損害賠償金，經(jīng)法院主持調(diào)解雙方達(dá)成和解：由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司武漢市分公司賠付418，000元，岳某賠付300，000元。乙方潘某在交通事故人身損害賠償案件經(jīng)調(diào)解結(jié)案后又向東西湖區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提出申請，要求確認(rèn)與甲方設(shè)立的某公司之間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系，繼而主張由甲方東西湖區(qū)人民政府徑河街辦事處承擔(dān)工傷賠償責(zé)任。現(xiàn)在乙方潘某主動(dòng)提出要求解除與某公司之間的勞動(dòng)關(guān)系，但要求給付工傷賠償款。甲方和乙方本著平等、公平、自愿的原則，經(jīng)充分協(xié)商，依法就解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方自愿解除與某公司之間的勞動(dòng)關(guān)系，乙方在領(lǐng)取本協(xié)議約定的工傷賠償款后不再因雙方存在事實(shí)上勞動(dòng)合同關(guān)系而向甲方或某公司主張任何權(quán)利。

第二條：甲方于本合同簽訂當(dāng)日，一次性向乙方支付賠償金人民幣伍拾肆萬元整（￥540，000 元）。（其費(fèi)用包括但不限于工傷津貼、醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷待遇），雙方自本協(xié)議簽訂之日起解除勞動(dòng)關(guān)系。

第三條：乙方同意甲方一次性支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項(xiàng)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)時(shí)應(yīng)簽署收款憑據(jù)，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條：本協(xié)議履行完畢以后，乙方不再通過勞動(dòng)仲裁或訴訟等方式向甲方或某公司主張?jiān)诒敬谓煌ㄊ鹿手邢碛泄龅臋?quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

2014年 月 日

第三篇：解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書

解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書

用工單位：（以下簡稱甲方）勞 動(dòng) 者：潘某（男，1958年11月1日出生，漢族，武漢市人，住：

某街道辦事處白蓮湖46號(hào)，身份證號(hào)：420112xxxx11013318）（以下簡稱乙方）

法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，漢族，武漢市人，住：某街道辦事處白蓮湖46號(hào)，身份證號(hào)碼:420112xxxx08073628，系潘某之妻)

2013年2月18日8時(shí)42分許，岳某駕駛其所有的鄂A1FU66號(hào)

轎車沿武漢市東西湖區(qū)吳新干線由南向北行駛至5KM+200M處時(shí)，將

由東向南橫過吳新干線的乙方潘某撞倒致傷，此次事故經(jīng)武漢市公安

局東西湖區(qū)交通大隊(duì)作出武公交東認(rèn)字【2013】第C0xx號(hào)《道路交

通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：岳某在此事故中負(fù)全部責(zé)任，乙方潘某無責(zé)任。乙方潘某受傷后被送往湖北省中山醫(yī)院住院治療78天，后轉(zhuǎn)入武漢

腦科醫(yī)院長江航運(yùn)總醫(yī)院住院治療18天，又轉(zhuǎn)入華中科技大學(xué)同濟(jì)

醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療25天，出院診斷為：腦室腹腔分流術(shù)

后積水，腦外傷術(shù)后。乙方潘某的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為二級(jí)傷殘。乙方

潘某將岳某及中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司武漢市分公司起訴至

東西湖區(qū)人民法院要求支付因交通事故造成的人身損害賠償金，經(jīng)法

院主持調(diào)解雙方達(dá)成和解：由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司武漢市

分公司賠付418，000元，岳某賠付300，000元。乙方潘某在交通事

故人身損害賠償案件經(jīng)調(diào)解結(jié)案后又向東西湖區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員

會(huì)提出申請，要求確認(rèn)與甲方設(shè)立的某公司之間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系，繼而主張由甲方東西湖區(qū)人民政府徑河街辦事處承擔(dān)工傷賠

償責(zé)任。現(xiàn)在乙方潘某主動(dòng)提出要求解除與某公司之間的勞動(dòng)關(guān)系，但要求給付工傷賠償款。甲方和乙方本著平等、公平、自愿的原則，1

經(jīng)充分協(xié)商，依法就解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方自愿解除與某公司之間的勞動(dòng)關(guān)系，乙方在領(lǐng)取本協(xié)議約定的工傷賠償款后不再因雙方存在事實(shí)上勞動(dòng)合同關(guān)系而向甲方或某公司主張任何權(quán)利。

第二條：甲方于本合同簽訂當(dāng)日，一次性向乙方支付賠償金人民幣伍拾肆萬元整（￥540，000 元）。（其費(fèi)用包括但不限于工傷津貼、醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷待遇），雙方自本協(xié)議簽訂之日起解除勞動(dòng)關(guān)系。

第三條：乙方同意甲方一次性支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項(xiàng)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)時(shí)應(yīng)簽署收款憑據(jù)，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條：本協(xié)議履行完畢以后，乙方不再通過勞動(dòng)仲裁或訴訟等方式向甲方或某公司主張?jiān)诒敬谓煌ㄊ鹿手邢碛泄龅臋?quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

2014年月日

第四篇：解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書

解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書

雇主：（以下簡稱甲方）勞動(dòng)者：（男，出生年月日：，身份證號(hào)碼：，戶籍地址：，籍貫：，以下簡稱乙方）

2008年5月30日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果造成骶骨受損。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。現(xiàn)乙方工傷醫(yī)療期屆滿（醫(yī)院已通知其出院），傷情穩(wěn)定，正在逐步恢復(fù)。其家屬提出回家休養(yǎng)，并要求一次性賠償。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：甲方于本合同簽署當(dāng)日，一次性向乙方支付賠償金人民幣肆萬伍仟元整（￥45000.00 元）。（其費(fèi)用包括但不限于誤工費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷待遇），雙方自本協(xié)議簽訂之日起解除勞動(dòng)關(guān)系。

第二條：乙方同意甲方一次性支付本協(xié)議“第一條”規(guī)定的款項(xiàng)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第三條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦自原放棄提請傷殘鑒定賠償?shù)臋?quán)利（約四-五萬元的賠償），雙方之間無其他糾葛。

第四條：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

雇主（甲方）：（簽字）

勞動(dòng)者（乙方）：（簽字）

簽署日期：2009年月日

第1 頁，共計(jì)1頁

關(guān)于處理工傷賠償?shù)膮f(xié)議書

發(fā)包方：（以下簡稱甲方）

承包方：（以下簡稱乙方）

分包人：（以下簡稱丙方）

2008年5月30日，在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果造成骶骨受到傷害。事故發(fā)生后三方立即對采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。現(xiàn)工傷醫(yī)療期屆滿（醫(yī)院已通知其出院），傷情穩(wěn)定，正在逐步恢復(fù)。其家屬提出回家休養(yǎng)，并要求一次性賠償。三方現(xiàn)就工傷之賠償達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。1：工傷住院所用醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、生活費(fèi)計(jì)人民幣39380元，支付一次性工傷賠償金計(jì)人民幣30000元，合計(jì)69380元。有三方共同承擔(dān)，其中：甲方承擔(dān)45000元，乙方承擔(dān)15000元，丙方承擔(dān)9380元。

2：三方同意有丙方出面與劉傳明簽定《解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書》，并在簽署協(xié)議書后一次性支付賠償金人民幣叁萬元整（￥30000.00元）。（其費(fèi)用包括但不限于誤工費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷待遇），丙方自 本協(xié)議簽訂之日起與解除勞動(dòng)關(guān)系。

3：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份。

甲方代表：（簽字）

乙方代表：（簽字）

丙方代表：（簽字）

簽署日期：2008年 9月25日

第2 頁，共計(jì)1頁

第五篇：解除勞動(dòng)關(guān)系工傷一次性賠償協(xié)議書

解除勞動(dòng)關(guān)系工傷一次性賠償協(xié)議書

甲 方：

乙 方： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系地址：

年 月 日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果造成。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。現(xiàn)乙方工傷醫(yī)療期屆滿，乙方本人提出解除勞動(dòng)關(guān)系，并要求一次性賠償。雙方現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，就“乙方工傷傷殘之賠償”達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)

元（大寫：人民幣 元整），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、甲、乙協(xié)商雙方同意：甲方一次性支付乙方賠償金共計(jì)__________元整（大寫: 人民幣_(tái)____________元整），包括但不限于下列各項(xiàng)賠償金：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金；

2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；

4、解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金；停工留薪工資、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)；

5、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、輔助器械費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、乙方同意甲方簽訂本協(xié)議后2個(gè)工作日內(nèi)，通過現(xiàn)金方式一次性支付本協(xié)議第“二”點(diǎn)規(guī)定的款項(xiàng)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權(quán)拒絕支付。

五、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后: 1.甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

2.自簽訂本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

八、違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲 方： 乙 方： 法人代表或授權(quán)人：（簽字/手印）

_____年___月__ 日 ____年___ 月___日