第一篇：選(指)定仲裁員聲明書

選（指）定仲裁員聲明書

杭州仲裁委員會：

1、我（單位）選定杭州仲裁委員會仲裁員 為處理我（單位）與（申請人、被申請人）之間關于

糾紛案中的仲裁員。

2、我（單位）委托杭州仲裁委員會主任在我方與（申請人、被申請人）的 糾紛案中代為我方指定仲裁員。

特此聲明。

申（被申）請人（簽章）

年 月 日

注：

1、此聲明書供選定或委托指定仲裁員用。若選定仲裁員，請填寫第一段空格；若委托指定仲裁員，請填寫第二段空格。

2、“申（被申）請人”署名欄，是法人或其他組織的，應由法定代表人或主要負責人簽名，并加蓋公章。

3、雙方當事人，必須在收到受理通知書或應裁通知書之日起10日內把該聲明書提交仲裁委員會，并書面共同選定或共同委托仲裁委員會主任指定第三名仲裁員，第三名仲裁員為首席仲裁員。逾期未共同選定或共同委托指定的，由仲裁委員會主任指定。

4、雙方當事人約定由一名仲裁員組成仲裁庭并共同選定的，可填寫該聲明書的第一段或當事人書面共同委托指定的，也必須在接到受理通知書或應裁通知書之日起10日內提交仲裁委員會。

5、逾期不提交聲明書，由仲裁委員會主任指定。

（注：此聲明書入正卷）

第二篇：仲裁員聲明書

仲裁員聲明書

本人有當事人選定（或本會主任指定）擔任

的仲裁員，為保證獨立、公正、公平合理、及時的仲裁案件，維護當事人的合法權益，特聲明如下：

一、保證在收到仲裁員選定、指定前，未向案件的任何一方當事人或代理人就爭議案件發表過意見；二、三、四、保證不是本案當事人或代理人的近親屬； 保證與本案沒有任何利害關系；

保證在立案前、立案后，不私自會見當事人、代理人，不當度與當事人、代理人交談有關案件的審理情況；五、六、七、八、九、十、保證有辦案時間。在辦案期間如有特殊原因需要外出應履行請假手續； 自覺接受長春仲裁委員會開庭、合議的時間安排； 自覺接受長春仲裁委員會案件程序監督；

保證不充當代理人角色，真正體現公正辦案的辦案作風；

保證不接受當事人、代理人的請客送禮，不索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決； 及時結案，審結期限嚴格控制在規定的審理期限內；

十一、有義務及時處理審理案件的遺留問題。若有違反，本仲裁員愿意接受有關解聘、除名的決定。

十二、保證嚴格遵守《仲裁員辦案規定》及本會其它規定。

仲裁員：

****年**月**日

第三篇：法律文書：指定仲裁員函

說明：

我國《仲裁法》和有關仲裁規則的規定，仲裁活動當事人應當各自選定1名仲裁員或委托仲裁委員會主席指定仲裁員，以確定仲裁庭的組成人員，法律文書：指定仲裁員函，范文《法律文書：指定仲裁員函》。選定仲裁員既可以用口頭表達方式，也可以書面函件方式。指定仲裁員函件是仲裁活動當事人為自己選定仲裁員而向仲裁機構出具的法律文書。

格式：

指定仲裁員函

仲裁委員會：

在我方與爭議案件仲裁中，我方指定貴會仲裁員為仲裁庭組成人員。特此函告。

當事人：

年月日

第四篇：聲明書

聲明書

客戶名字：______ 手機SN號：__________，本人機器于_____ 月_____ 日送到魅族公司售后保修，須更換：____________________經本人考慮現要求不更換__________，只換_____。由_____導致不能正常使用的一切故障，本人愿意自行承擔，將與魅族公司無關。

特此聲明

簽名：

2011年月日

第五篇：聲明書

自愿放棄繳納“五險（社會保險）”聲明書

社會保險是國家通過立法設立的社會保險基金，使勞動者在暫時或永久喪失勞動能力以及失業時獲得物質幫助和補償的一種社會保障制度?！吨腥A人民共和國社會保險法》規定，職工應當參加社會保險，由用人單位和職工共同繳納。國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。現為員工，公司已向本人全面介紹了社會保險相關政策和功能，并嚴格要求員工參繳。本人由于個人原因，經慎重考慮，自愿放棄公司為本人辦理以下保險或公積金的權利：□基本養老保險，□基本醫療保險，□工傷保險，□失業保險，□生育保險.放棄參繳的具體原因為：

□1.已經購買了（農村居民社保/城市居民社保）;

□2.在其他單位參保；

□3.外地參保未轉移；

□4.影響個人工資收入；

□5.其他原因：。

為明確責任，本人鄭重聲明：本人已全面了解社會保險和住房公積金的相關政策和功能，本人因個人原因自愿放棄繳納相關社會保險，并清楚放棄繳納的相關后果，今后因該事項造成的各項事實和法律后果本人自行擔負，與公司無關，本人及家屬也保證不尋求以投訴、勞動仲裁、訴訟等手段向公司主張權利。本人若愿意參繳社會保險金的，將提前一個月向公司提交書面參繳申請。

本聲明將作為本人與公司勞動合同補充協議取代勞動合同中相關社會保險的約定條款。

“本人對本聲明的風險特征已有充分的理解，本聲明是本人真實意思的表示，不存在被隱瞞、被欺詐或被脅迫的情況，本人不得以“顯失公平”或“重大誤解”或“被隱瞞、被欺詐、被脅迫”為由要求撤銷或宣布該聲明無效?！?/p>

如同意以上內容，請在下方手抄一遍，并簽字確認。

聲明人： 身份證號碼： 日期：

自愿放棄社保聲明書

社會保險是國家通過立法設立的社會保險基金，使勞動者在暫時或永久喪失勞動能力以及失業時獲得物質幫助和補償的一種社會保障制度?！吨腥A人民共和國社會保險法》規定，職工應當參加社會保險，由用人單位和職工共同繳納。國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。

本人 身份證號碼 于 年 月 日入職公司，對社會保險的相關規定和功能有清楚認識，雖然公司嚴格要求員工參加社會保險，但本人自愿放棄不參加社保，堅決要求公司不為本人參加社會保險，并要求公司每月補償社會保險補助金 元由本人自行繳納社會保險。

因未購買社會保險而產生的一切后果由本人自已承擔，且本人承諾無論發生任何事情，均不得以此為由要求公司賠償任何損失，特此證明！

保證人(簽字）： 年 月 日