第一篇：婦幼兒保健院聽力篩查報告單

婦幼保健院

新生兒（兒童）聽力篩查（復查）報告單

檢查單位： 編號： 家長姓名：

新生兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時 初查日期： 年 月 日 時 復查日期： 年 月 日 時 檢查方法：

1、耳聲發射（TEOAE、DPOAE）

2、快速腦干誘發電位（AABR）檢查結果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過 意見： １．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本院（所）或當地婦幼保健機構復查。

３．復查未通過，請于嬰兒出生后３個月到 診斷機構檢查。

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日 備注：

1.“通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續關注孩子的聽力與語言發育，發現異常及時就診。

2.“未通過”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發射反應，可能是孩子的聽力有問題，也可能是由于測試環境噪音過大或嬰兒耳道內分泌物堵塞引起，因此需要復查，請按時前來，謝謝！

婦幼保健院

新生兒聽力篩查申請單

科 別： 病 床： 母親姓名： 母親年齡： 分娩方式：住 院 號：民 族：出生體重：申請日期：

科 別：母親姓名：分娩方式：住 院 號：民 族：出生體重：申請日期： 高危因素：

性 別：

胎齡(周)：

出生日期：

申請醫師：

婦幼保健院

新生兒聽力篩查申請單

病 床：

母親年齡：

高危因素：

性 別：

胎齡(周)：

出生日期：

申請醫師：

婦 幼 保 健 院

人 流 手 術 同 意 書

姓名： 年齡： 歲 職業： 籍貫： 工作單位： 住址： 電話： 術前診斷： 擬行手術名稱：人工流產術（負壓吸引術、鉗刮術）手術日期: 年 月 日

人工流產手術為宮腔內操作手術，手術不能在眼睛直視下操作，而只能憑借術者手感，在操作過程中可能出現子宮穿孔、漏吸、人流不全、人工流產綜合征、出血、失血休克、羊水栓塞、藥物過敏、術后宮腔粘連、感染等情況，一旦出現以上情況，會積極采取補救措施，但必要時行剖腹探查術。

關于手術過程，手術中可能出現意外情況，已詳細向患者或者家屬交待，若表示理解，同意手術，請簽名。

同意人簽名： 與患者的關系： 醫生簽名： 日期： 年 月 日

婦 幼 保 健 院

手 術 同 意 書

姓名： 年齡： 職業： 籍貫： 工作單位： 住址： 電話： 術前診斷： 擬行手術名稱：

1、人工流產術（負壓吸引術、鉗刮術）

2、放環術；

3、取環術；

4、清宮術；

5、診斷性刮宮術；

6、擴宮通水術；

以上手術為宮腔內操作手術，手術不能在眼睛直視下操作，而只能憑借術者手感，人工流產術、清宮術在操作過程中可能出現子宮穿孔、漏吸、人流不全、人工流產綜合征、出血、失血性休克、術后宮腔粘連、感染、藥物過敏等情況，一旦出現以上情況，會積極采取補救措施，但必要時行剖腹探查術。

關于手術過程，手術中可能出現意外情況，已詳細向患者或者家屬交待，若表示理解，愿意承擔手術風險，同意手術，請簽名。

同意人簽名： 與患者的關系： 醫生簽名： 日期： 年 月 日

第二篇：新生兒聽力篩查報告單

新生兒（兒童）聽力初篩報告單

檢查單位： 編號： 家長姓名： 新生兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時

初篩日期： 年 月 日 時 復查日期： 年 月 日 檢查方法：耳聲發射（DPOAE）

檢查結果：右耳：通過（）；未通過（）

左耳：通過（）；未通過（）

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日

新生兒（兒童）聽力初篩報告單

檢查單位： 編號： 家長姓名： 新生兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時

初篩日期： 年 月 日 時 復查日期： 年 月 日 檢查方法：耳聲發射（DPOAE）

檢查結果：右耳：通過（）；未通過（）

左耳：通過（）；未通過（）

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日

第三篇：聽力篩查報告單

新生兒（兒童）聽力篩查（復查）報告單

檢查單位：編號：

家長姓名：

新生兒姓名：性別：出生：年月日時 初查日期：年月日時

復查日期：年月日時

檢查方法：聽力行為測定儀

檢查結果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過

意見：

１．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本單位或上級醫療婦幼保健機構復查。３．復查未通過，請于嬰兒出生后３個月到診斷機構檢查。

檢查者簽名：報告時間：年月日

新生兒（兒童）聽力篩查（復查）報告單

檢查單位：編號：

家長姓名：

新生兒姓名：性別：出生：年月日時 初查日期：年月日時

復查日期：年月日時

檢查方法：聽力行為測定儀

檢查結果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過

意見：

１．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本單位或上級婦幼保健機構復查。３．復查未通過，請于嬰兒出生后３個月到診斷機構檢查。

檢查者簽名：報告時間：年月日

備注：1.“通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續關注孩子的聽力與語言發育，發現異常及時就診。

2.“未通過”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發射反應，可能是孩子的聽力有問題，也可能是由于測試環境噪音過大或嬰兒耳道內分泌物堵塞引起，因此需要復查，請按時前來，謝謝！

第四篇：新生兒(兒童)聽力篩查(復查)報告單

新生兒（兒童）聽力篩查（復查）報告單

檢查單位： 編號：

家長姓名：

新生兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時

初查日期： 年 月 日 時 復查日期： 年 月 日 時 檢查方法：1.耳聲發射（TEOAE、DPOAE）2.快速腦干誘發電位（AABR）

檢查結果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過 意見： １．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本院（所）或當地婦幼保健機構復查。

３．復查未通過，請于嬰兒出生后３個月到 診斷機構檢查。

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日 備注： 1.“通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續關注孩子的聽力與語言發育，發現異常及時就診。

2.“未通過”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發射反應，可能是孩子的聽力有問題，也可能是由于測試環境噪音過大或嬰兒耳道內分泌物堵塞引起，因此需要復查，請按時前來，謝謝！

第五篇：婦幼醫院聽力篩查總結

關于執行《中國婦幼保健協會醫療救助示范項目》

新聞報道

遵照《中華人民共和**嬰保健法》、《新生兒疾病篩查管理辦法》等法律法規要求，經民政部審批立項，今年，中國婦幼保健協會在河北省實施救助示范項目。為了切實做好項目實施工作，于2012年6月-25日，“河北省新生兒免費聽力篩查項目”在省婦幼保健中心啟動。會上省衛生廳副廳長下達了項目目標、項目范圍、項目安排、和工作要求。

我院被列入此次項目開展的項目縣之一，我區衛生局領導對此項工作高度重視，為切實落實河北省執行《中國婦幼保健協會醫療救助示范項目》的實施方案。我院先組織專家進行全區調研評估，結合我區實際情況，按照項目方案要求，認真謀劃，細化措施，于2012年7月初召開新生兒聽力篩查啟動會，會中要求每一個醫療機構，抓好項目實施工作，工作落實到人落實到位。成立xx礦區項目工作領導小組，制定xx礦區新生兒聽力篩查實施方案。全面加強項目宣傳，達到群眾對新生兒聽力篩查工作、兒童聽力障礙篩查、治療、康復相關知識的認識、理解、支持。

區衛生局負責全區聽力篩查工作，制定工作計劃和技術規范，建立聽力篩查網絡，組織開展聽力篩查工作的考核評估、人員培訓、質量控制等。與殘聯等部門共同建立“聽力篩查、診斷、治療、康復”服務網絡。我院抽出專職技術人員，遵循新生兒家屬知情同意自愿選擇的原則，在全區全面細致開展工作。從7月7日開始至8月18日，xx礦區已篩查新生兒500人，其中未通過人數49人，同期死亡未篩人數1人，其他原因未篩人數6人，復篩1人通過。

總之“示范項目”工作受到廣大群眾的認可和好評，群眾參與積極性很高，隨著“示范項目”工作進一步開展，廣大群眾和醫務人員積極要求項目工作能常年開展。對此我院就此項工作發展，提出了三級預防方案即在重點懷疑和高危人群中，大力開展普及遺傳性耳聾知識科普教育的一級預防；主要實行產前篩查和產前診斷，減少出生聽力障礙胎兒出生的二級預防。同時做好早期發現、早期診斷、早期干預聽力障礙的第三級預防工作，為提高出生人口素質，提高有聽力殘疾兒童康復率，減少殘疾發生而努力。

xx婦幼保健院 2012-09-03