第一篇：2016年上海醫保報銷范圍最新規定 醫保部分支付的診療項目包括

2016年上海醫保報銷范圍最新規定 醫保部分支付的診療項

目包括

（文章原標題：上海醫保報銷范圍2016年最新規定）上海基本醫療保險報銷范圍包括：

1、定點醫療機構的普通門診診察費、專家門診診查費、急診診察費;

2、定點醫療機構普通病房床位費;

3、門診煎藥費;

4、定點醫療機構就醫、配藥或定點零售藥店配藥所發生的醫療費用;

5、符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用。醫保部分支付的診療項目包括

1、診療設備類：核磁共振成像裝置(MRI)檢查治療費;心臟及血管造影X 線機(含數字減影設備)(DSA)檢查治療費;單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)檢查費;高壓氧治療費(搶救治療除外);體外震波碎石治療費。

2、一次性使用和植入型人工器官和醫用材料類：人工晶體材料費;心臟瓣膜材料費;冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導管和腔內支架材料費;外周血管、神經血管介入治療材料費。上海外來工醫保報銷范圍：住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，暫不享受門診大病、家庭病床醫療待遇，以及各類醫保減負待遇。但其個人醫療賬戶僅限門診，屬于門診專用，用來支付支付符合本市基本醫療保險規定的門診急診醫療費用，以及至定點零售藥店購買藥品的費用。新農合報銷范圍：門診統籌、住院統籌、大病減負補助(二次補償)統籌基金支出。【內容說明】 門診(含急診)統籌基金支出：是指用統籌基金支付的對參合者門診年累計符合基本診療項目和基本藥品目錄范圍5000元以下的補償支出。住院統籌基金支出：是指用統籌基金支付的對參合者住院符合基本診療項目和基本藥品目錄范圍費用，或5000元以上門診大病的病種項目藥品目錄的補償支出。大病減負補助(二次補償)統籌基金支出：是指用統籌基金對參合者享受住院統籌補償或5000元以上門診大病統籌補償，其一次性自負醫療費用仍在家庭年收入50%以上者的補償支出。補償標準同住院補償，對民政確認的低保戶、五保戶，以及殘疾人家庭可提高10-20個百分點。

1、應當從工傷保險基金中支付的;

2、應當由第三人負擔的;

3、應當由公共衛生負擔的;

4、在境外就醫的。上海醫療保險報銷常見問題回答 1.我媽媽今年45歲了，我打算幫她參加新農合，請問上海新農合報銷范圍包括哪些？ 答：上海新農合報銷范圍包括門診統籌、住院統籌、大病減負補助(二次補償)統籌基金支出。2.我們單位位于上海黃埔區，單位一員工上班時間遭遇車禍，職工本人沒有責任，現已經住院治療，這種情況可以辦理醫療保險報銷嗎？ 答：根據您的描述，貴單位職工這種情形屬于應由第三人負擔的，所以不屬于上海醫療保險支付范圍，應由第三人支付。3.我是湖南人，但是一直在上海上班，單位幫我購買了醫療保險。請問外來工醫療保險可以享受門診大病醫療待遇嗎？ 答：外來職工醫療保險只能報銷住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，暫不享受門診大病、家庭病床醫療待遇，以及各類醫保減負待遇。醫療保險的險費征繳醫療保險

（一）申報受理 醫保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》，并要求提供以下資料：1．工資發放明細表；2．《參加醫療保險人員增減明細表》3．醫保機構規定的其他資料。

（二）繳費核定1．醫保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續。2．醫保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。3．醫保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，并打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位，并以此為依據進行征收。

（三）費用征收1．醫保機構通過“收入戶存款”開戶銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門。2．醫保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況，向申報后未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。3．每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的，申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。

（四）補繳欠費1．醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況，建立欠費數據信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。2．對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。⑴欠費單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協議。⑵欠費單位分立的，與各分立方簽訂補繳協議。⑶欠費單位進入破產程序的，與清算組簽訂清償協議。⑷單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補繳協議。3．參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳，醫保機構征繳部門予以受理，并通知醫保機構財務管理部門收款。4．破產單位無法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門處理。5．醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息，調整參保單位欠費信息。

第二篇：大學生醫保報銷范圍

大學生醫保報銷的范圍：

住院起付標準是指大學生醫保基金支付之前，按規定應由個人先負擔一定數額的醫療費用。超過起付標準以上的醫療費用，由醫保基金和個人按規定比例支付。低于住院起付標準的費用由個人自付。

1、住院起付標準是如何規定的？

（1）社區衛生服務中心和一級醫療機構200元；（2）二級醫療機構400元；（3）三級醫療機構800元。

在一個保險內，大學生兩次及以上住院的，住院起付標準減半；大學生在不同級別醫療機構間轉診住院的，視同一次住院，往上一級別醫療機構轉診的，要補齊住院起付標準的差額。

在起付標準以上符合規定的住院醫療費用，醫保基金的支付比例為：在社區衛生服務中心、一級醫療機構住院的支付比例為80%；在二級醫療機構住院的支付比例為70%；在三級醫療機構住院的支付比例為60%。

2、大學生使用乙類藥品和醫保基金部分支付的診療項目，個人支付的比例是多少？

大學生在門診治療部分重癥（慢性）疾病（以下簡稱門診重癥）和住院治療使用屬于醫保基金支付部分費用的診療項目和藥品目錄內乙類藥品的，先由個人自付10%，余額再按相關規定執行。

3、大學生體內置放材料，置換人工器官和血液制品，醫保基金支付的比例是多少？

大學生按規定使用的體內置放材料、置換人工器官和血液制品的醫療費用，屬國產的，醫保基金支付65%；屬進口的，醫保基金支付50%。

大學生醫保不予報銷的范圍：

對于自殺、自殘（精神疾病除外）、有第三方責任人的交通事故、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》等情況發生的上述疾病，統籌基金不予報銷

醫療保險不予支付的費用主要包括以下幾類：

1、服務項目類。（1）掛號費、病歷工本費。（2）會診費、出診費（含家庭病床巡診費）、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、陪護費、自請特別護士費等特需服務費用。

2、非疾病治療項目類。（1）各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術的費用。（2）各種減肥、增胖、增高項目。（3）各種健康體檢。

（4）各種預防、保健性的診療項目。（5）各種醫療咨詢、醫務鑒定項目。

3、醫用材料類。（1）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

（2）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。（3）埋藏式自動復律除顫器（ICD）。（4）省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

第三篇：上海醫保報銷流程

上海醫保報銷流程

報銷范圍

1、就醫關系在本市的參保人在外省市醫療機構急診的醫療費、在本市因院前急救發生的醫療費、《社保卡》或《醫保卡》報損或報失期間的急診醫療費。

2、就醫關系在外省市的參保人在居住地發生門急診醫療費、急診觀察室留院觀察以及住院醫療費。

所需材料

門急診醫療費報銷

申請門急診醫療費報銷，參保人應攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫保卡》、門診醫療費專用收據、急診醫療費專用收據、相關病史資料及 復印件、《門急診就醫記錄冊》急診附頁及復印件(就醫關系為本市的人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費)。如《醫保卡》報損，還需提供《醫療保險卡損 壞告知單》。

留院觀察費用報銷

申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷，參保人應提供醫療費專用收據、住院期間的醫療費用清單(急診觀察室留院觀察醫療費清單)及復印件、出院(觀)小結及復印件。

門診大病醫療費零星報銷

申請辦理門診大病醫療費零星報銷，參保人應提供門診醫療費專用收據、疾病診斷證明書及復印件，相關檢查報告及復印件。

委托他人報銷

參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

辦理流程

參保人應按規定攜帶相關證件、資料至鄰近的區縣醫保中心或服務點申請辦理醫療費零星報銷手續。

醫院范圍

1、就醫關系在外省市的參保人，應當至當地醫療保險的定點醫院就醫;當地未實行醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫院就醫。

2、就醫關系在本市的參保人在外省市發生急診醫療的，按照上述規定執行。

費用范圍

1、參保人按規定在外省市就醫所發生的醫療費用的零星報銷，應按本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍的規定執行。能夠提供當地醫療保險有關規定的，可參照當地的有關規定，但申請報銷不得同時參照兩個地區的規定。

2、醫療費用零星報銷時，個人帳戶資金的扣減、門急診自負段標準、住院起付標準及最高支付限額，按照醫療費專用收據日期所處醫保的相關標準執行。

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第四篇：北京醫保報銷規定

北京醫保報銷規定（詳解）

居民大病醫保：

1、只報銷住院及幾項特殊病門診

（除急診外，須在本人選擇的定點醫療機構 或 定點醫療機構中的A類醫院+專科、中醫醫院）

2、第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后650元

3、居民醫保基金支付60%，個人負擔40%（只需付個人應付部分）

4、在一個內，居民醫保基金最高支付15萬元

職工社保醫保：

統籌基金，住院和特別門診，1、第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后650元

2、報銷比例，與醫院級別成反比，與費用成正比

（以三級為例，1300-3萬，報銷85%；3-4萬，報銷90%；4萬以上，報銷95%）

3、在一個內，最高支付10萬元

大額互助，1、普通門診，起付線1800，最多報銷2萬。

在本市社區衛生機構以外的其他定點醫療機構就醫的門診醫療費用，在職職工報銷比例為70%。在職職工和退休人員，社區門診醫療費用報銷比例為90%。

（退休職工起付線1300，報80%，+退休人員統一補充醫療保險，則共報銷90%）

2、住院和特別門診，報超過統籌基金封頂的那部分費用，報85%，最多20萬（只需付個人應付部分）

個人賬戶，自由支配

醫保卡

啟用了醫保卡（社會保障卡），則門診只交自己付費的部分，不需要先交全部費用再報銷。現在正在逐步開始發放醫保卡。

目前，門診用社保卡，住院仍用藍本。

只有藍本的，（憑貼有條形碼的藍本）

門診，是先自己交費，超過1800部分，把醫院給的單據和處方交給單位，由單位負責報銷。住院，出示醫保藍本，交一些押金，只需要付個人應付部分，醫保報銷部分由醫院和醫保結算。

關于留觀

住院和死亡前7天，均算住院。須在結算后60日內，帶蓋有急診章的急診處方或蓋有急診章的北京市醫療保險專用處方、留觀證明、統一門診收據（異地就醫提供異地門診收據）、檢查治療明細、出院診斷或死亡證明，到參保時戶籍所在地社保所申請報銷。

若留觀超過7天，一直沒住院，只能按門診報銷。

補充醫療保險的報銷辦法

第十三條本補充醫療保險實行基本醫療先行賠付的原則。一個自然內，參保人因患病發生的累計超過基本醫療保險起付標準的門（急）診醫療費或住院發生的醫療費用，應由基本醫療保險先行報銷。憑醫保中心開具的分割單及原始單據復印件或醫院出具的分割后的醫療費用票據、明細清單、診斷證明原件等相關材料，由補充醫療保險對屬于基本醫療保險范圍內由員工個人按比例支付的醫療費再行報銷。結算與基本醫療保險同步（按自然年）。

第十四條參保人門（急）診醫療費年底累計不超過基本醫療保險起付標準的，憑醫療費用單據原件、醫保專用處方底方、門診病歷本、費用明細清單等原始資料，于當年底至次年第一季度前由補充醫療保險報銷；若補充醫療保險報銷后當又產生醫療費用，超過起付線以上的部分，補充醫療保險不再報銷。

第十五條參保人住院醫療費應在出院后一個月內到中智公司辦理報銷手續。女員工符合國家計劃生育規定的生育費用在生育后三個月內到中智公司辦理報銷手續。員工子女醫療費用可在當年內隨時辦理報銷手續。

第十六條參保人需按照基本醫療保險的規定提供相關報銷材料。報銷材料不符合基本醫療規定的，補充醫療保險亦不予支付。

第十七條藥費報銷按基本醫療保險規定的藥量：急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量，外用藥開三支或三盒。藥量超過用藥規定時，超出部分由參保人自付。所開藥物應與就診疾病相符，發現有不相符的，所有醫療費均不予報銷。

第十八條在外地工作并參加當地基本醫療保險的參保人，報銷門（急）診及住院費用時應先由當地基本醫療保險先行報銷，辦理完畢后將材料交由中智公司辦理補充醫療報銷手續；當地基本醫療保險不報銷門急診費用的，可隨時交由中智公司辦理補充醫療報銷手續。

第五篇：上海醫保住院報銷流程

上海醫保住院報銷流程

上海醫保報銷流程如下：

1.持《上海市醫療保險手冊》(藍本)到選定醫院或開放醫院(A類,中醫,專科等)就醫;

2,醫院根據病情需要開具住院通知書;

3,醫院確認患者單位是否足額繳費;

4,個人交納部分住院預付金,辦理住院手續;

5,根據患者病情需要填寫《特殊檢查,治療,貴重藥品審批表》(自費項目協議書);

6,辦理出院手續時,醫療與個人結清自費和自負部分金額;

7,基本醫療保險報銷金額報銷金額由醫院與區醫保中心結算.如果是市外轉診申請及住院醫療的費用報銷 情況如下：

1,所需資料：

(1)身份證或社會保障卡的原件;

(2)財政,稅務統一醫療機構住院收費收據原件;

(3)醫院電腦打印的住院費用明細清單原件;

(4)疾病診斷證明書原件;

(5)出院小結原件及復印件;

(6)《上海市參保職工市外轉診申請表》原件及復印件;

(7)如代辦則提供代辦人身份證原件.2,申請人首先按以下規定辦理申請市外轉診手續：

(1)市三級醫院副主任以上醫師提出申請,經醫務科長審核,院長簽字同意;

(2)所屬社會保險經辦機構的醫療保險待遇審核部門核準.3,申請人經批準到市外就醫診治的,其醫藥費由個人墊付,出院后憑所需資料到本市醫保經辦機構報銷.4,申請人帶齊所需資料到社保經辦機構報銷,資料齊全,符合條件的,即時辦理.5,注意事項

(1)申請市外轉診的只能到省一級定點醫院就診.(2)轉院住院時間超過60天的,須憑住院病情簡介到社保基金管理中心醫保科辦理延期手續.