第一篇：國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(2008版)》的通知

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(2008

版)》的通知

（國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕16號）

（相關(guān)資料: 地方法規(guī)1篇）

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學(xué)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)：

為貫徹落實黨的十七大精神，科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀評價中醫(yī)醫(yī)院，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主，保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我局組織對《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》進(jìn)行了修訂。現(xiàn)將《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《評價指南（2008年版）》）印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。

《評價指南（2008年版）》是建立我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系的重要基礎(chǔ)，中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系是國家醫(yī)療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。《評價指南（2008年版）》重點適用于三級中醫(yī)醫(yī)院，各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實際情況，在《評價指南（2008年版）》的基礎(chǔ)上，建立本轄區(qū)不同級別、不同類別中醫(yī)醫(yī)院（含中

西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）管理評價指標(biāo)體系，并將有關(guān)工作情況及時報我局。我局將在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價工作實踐的基礎(chǔ)上，不斷修訂《評價指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系，全面提高我國中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和中醫(yī)醫(yī)院管理水平。

二○○八年八月二十二日

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)

1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。

2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。

3．聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。

4.按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。

5．按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。

6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）組織機構(gòu)和管理

1．醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

3．實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。

4．院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解、掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。

5．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等，并組織實施。

（三）人力資源管理

1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。

2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊

建設(shè)制度并組織實施。加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。

4．加強中醫(yī)重點學(xué)科（專科）建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（專科）帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制。

5．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制。

（四）應(yīng)急管理

1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

2．承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3．及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。

4．在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。

（五）信息系統(tǒng)

1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

2．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享。

3．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管

理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

（六）財務(wù)與價格管理

1．貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，合理配備財務(wù)人員，統(tǒng)一財務(wù)管理，加強預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。

2．加強對中醫(yī)專項經(jīng)費籌集及使用的管理。

3．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。

4．實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。

5．無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

6．按照《價格法》等有關(guān)價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。

7．執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價格政策規(guī)定。

8．實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。

及時答復(fù)患者的費用查詢，處理價格投訴。

9．費用結(jié)算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

2．水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。

3．為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。

5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理

1．有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

2．建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。

3．合理配備中醫(yī)診療設(shè)備。

4．保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)

備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。

（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)

1．醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

2．建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

3．建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

4．設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項經(jīng)費，列入醫(yī)院年度經(jīng)費預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。

（十）院務(wù)公開管理

1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。

2．動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

3．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1．建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2．完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機制，組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。

2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

4．加強對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢

查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

5．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。

2．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

3．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險。

4．科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

5．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。

6．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。

（四）重點專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相結(jié)合。

2．制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案。

3．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達(dá)到有關(guān)要求。

4．醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，加強專科學(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。

（五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．門診布局合理，方便患者就醫(yī)。

2．有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。

3．依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，開設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達(dá)到有關(guān)要求，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

4．開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。

5．嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．急診科獨立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要。

2．急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。

3．急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

4．急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能。

5．加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

6．加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

（七）病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．制定并實施常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診

療方案，定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，對主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化診療方案。

2．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進(jìn)行定期及實時評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療計劃。

3．落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，健全住院患者診療過程中的業(yè)務(wù)管理制度，加強醫(yī)療管理。

4．規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南。

5．有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

6．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。

7．開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

8．實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度和重大手術(shù)報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。

9．加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

10．麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外

處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

11．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

2．醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。

3．建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，提高危重患者搶救成功率。

4．嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

1．按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

3．根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

4．醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控

制要求。

5．落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。

6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。

7．加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

8．醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

9．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。

10．開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。

11．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。加強衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。

2．臨床醫(yī)學(xué)檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務(wù)項目能滿足臨床需要。

3．檢驗、檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

4．臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開展相同的檢測項目。

5．臨床實驗室按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，不得使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。

6．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

7．放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護(hù)及生物安全防護(hù)要求。

8．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)技部門服務(wù)滿意。

（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療

機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

2．藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。

3．藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。

4．藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會診等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測，指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。

5．藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。充分發(fā)揮老中藥專家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

6．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

7．加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制。

8．患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。

（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．落實《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。......

第二篇：國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：

為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)院評審暫行辦法》，我局制定了《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。

聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯(lián)系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

二○一二年五月二十九日

中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條 國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實施。

第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案。評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（三）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十二條 新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。

評審主要對申報材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結(jié)果；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的，應(yīng)將評審報告、打分匯總表、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)專科建設(shè)等進(jìn)行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。

第三篇：國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案(2015-2017)的通知

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案（2015—2017）的通知

2015-02-28 11:19:39 出處:醫(yī)政司 作者:

國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕6號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學(xué)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)：

為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，進(jìn)一步加強對全國大型中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）的監(jiān)管，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，推動中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我局總體工作安排，2015—2017年將開展大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作，并形成長效機制。

現(xiàn)將《大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案（2015—2017）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。工作中有何意見和建設(shè)，請及時反饋我局醫(yī)政司。

國家中醫(yī)藥管理局

2015年2月9日

大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案

（2015—2017）

為進(jìn)一步加強對全國大型中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院，下同）的監(jiān)管，做好2015—2017大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本方案。

一、巡查目的

貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項重點任務(wù)，完善創(chuàng)新中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)管模式，深入調(diào)研、全面了解大型中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展情況，總結(jié)推廣先進(jìn)做法和經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)存在困難和問題，推動重點工作取得實效，完善相關(guān)法律法規(guī)和政策措施，以促進(jìn)大型中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步堅持公益性，加強內(nèi)涵和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理水平，為人民群眾提供高水平的、滿意的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、巡查范圍與安排

（一）巡查范圍。三級中醫(yī)醫(yī)院。

（二）巡查安排。國家中醫(yī)藥局組織實施局直屬（管）醫(yī)院和省級中醫(yī)醫(yī)院的巡查（名單另行印發(fā)）；各省（區(qū)、市）中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)組織實施轄區(qū)內(nèi)其他三級中醫(yī)醫(yī)院的巡查。

有計劃、分批次按開展巡查工作。每所醫(yī)院巡查天數(shù)原則上不少于4天。2017年底前完成本輪巡查工作。各省級中醫(yī)藥管理部門在2月底前將上一巡查工作報告報送國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。根據(jù)巡查內(nèi)容，國家中醫(yī)藥局和各省級中醫(yī)藥管理部門組建巡查工作組。巡查工作組實行組長負(fù)責(zé)制，根據(jù)任務(wù)明確分工，責(zé)任到人。

三、巡查內(nèi)容

2015—2017大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作與三級中醫(yī)醫(yī)院評審、持續(xù)改進(jìn)活動等工作要求相銜接，主要包括:

（一）反腐倡廉建設(shè)。

1.建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系，加強行業(yè)不正之風(fēng)專項治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實，扎實推進(jìn)各級黨組織和領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，落實中央八項規(guī)定和《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例》，建立完善反對“四風(fēng)”的長效機制，落實整改措施，開展專項治理。

2.落實中央《建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2013—2017年工作規(guī)劃》和《國家中醫(yī)藥管理局黨組關(guān)于印發(fā)國家中醫(yī)藥管理局貫徹落實建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2013—2017年工作規(guī)劃的實施意見和責(zé)任分解的通知》，健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，堅持用制度管權(quán)管事管人。全面開展廉政風(fēng)險防控工作。

3.推進(jìn)院務(wù)公開和科學(xué)民主決策，全面推行“三重一大”制度，規(guī)范權(quán)力運行。創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。

4.嚴(yán)明行業(yè)紀(jì)律，深入治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂。

5.加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，培育和塑造行業(yè)清風(fēng)正氣。

（二）堅持公立醫(yī)院公益性。

1.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。

2.醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

3.參加國家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，按時完成對口支援、衛(wèi)生應(yīng)急、醫(yī)療救助、健康教育等政府指令性任務(wù)。開展義診、醫(yī)療服務(wù)下鄉(xiāng)等多種形式的公益性社會活動。

4.制定并落實人才隊伍建設(shè)規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。具備滿足臨床教學(xué)、培訓(xùn)需求的教學(xué)條件和師資隊伍，承擔(dān)在校學(xué)生臨床教學(xué)和接收進(jìn)修人員工作，積極派出符合條件的臨床醫(yī)師參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，開展面向全行業(yè)的學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)，注重師承教育。

5.有健全的科研管理體系，具備臨床研究支撐條件和平臺。針對臨床實際問題，組織開展臨床研究，不斷提高臨床療效。承擔(dān)省部級以上科研項目，并能將成果轉(zhuǎn)化于實踐。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

1.制定并落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，成效明顯。

2.探索建立適合醫(yī)院實際的辦院模式，創(chuàng)新中醫(yī)診療服務(wù)模式。

3.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中藥人員、護(hù)理人員等人員配置合理，落實中醫(yī)醫(yī)師定期考核要求。

4.加強臨床科室建設(shè)，提高應(yīng)用中醫(yī)藥方法解決急危重癥和疑難病的能力。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

5.重點專科建設(shè)成效明顯，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，臨床療效顯著，具有創(chuàng)新能力，發(fā)揮示范帶動作用。

6.積極開展中醫(yī)綜合治療，中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例以及中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用達(dá)到規(guī)定要求。

7.積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新工作，病區(qū)開展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，形成有中醫(yī)特色的專科護(hù)理服務(wù)。

8.加強中藥飲片采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮管理工作，保證中藥飲片質(zhì)量。開展2項及以上中藥個體化用藥加工服務(wù)，積極挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

9.中醫(yī)“治未病”服務(wù)規(guī)范、內(nèi)容豐富。“治未病”科科室名稱符合規(guī)定，功能定位準(zhǔn)確，區(qū)域布局合理，設(shè)施設(shè)備及人員隊伍符合要求。提供中醫(yī)健康管理全程服務(wù)，服務(wù)規(guī)范，內(nèi)容豐富，流程合理，開展服務(wù)效果追蹤評估。醫(yī)院重視“治未病”工作，在人員配備、收入分配等方面予以政策扶持和傾斜。

10.加強醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)，形成富含中醫(yī)藥文化的服務(wù)文化和管理文化。

（四）醫(yī)院管理。

1.醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，按照核定的診療科目和診療技術(shù)開展診療行為，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。組織開展“六五普法”工作。

2.制定并落實符合中醫(yī)醫(yī)院特點，鼓勵中醫(yī)藥使用的績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

3.建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度，積極探索建立科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。

4.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度，加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的質(zhì)量管理。

5.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。

6.加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

7.擴大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

8.完善處方點評制度，加強合理用藥監(jiān)測，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的規(guī)章制度。

9.以電子病歷和醫(yī)院管理為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)滿足醫(yī)院發(fā)展需要，探索開展信息化醫(yī)療質(zhì)控模式，按照要求及時報送相關(guān)信息。

10.建立公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)決算報告制度，強化對財政項目資金績效管理。

（五）醫(yī)院服務(wù)。

1.組織實施“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”，落實35條具體措施，努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，明顯改善人民群眾看病就醫(yī)感受。

2.深入開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度，加強醫(yī)患溝通，保障患者合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

四、巡查方式方法

（一）醫(yī)院自查。

中醫(yī)醫(yī)院按照巡查工作重點和巡查工作實施細(xì)則（實施細(xì)則另行印發(fā)），結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院評審和持續(xù)改進(jìn)活動情況，開展自查，形成自查報告，并按照要求提前準(zhǔn)備和提交相關(guān)材料。

（二）現(xiàn)場巡查。

按照巡查工作計劃，采取暗訪、聽取匯報、查閱資料、列席會議、現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查、座談會、個別訪談、統(tǒng)計資料分析等方法進(jìn)行。

（三）反饋 現(xiàn)場巡查工作結(jié)束后，各巡查工作組撰寫巡查報告，并經(jīng)國家中醫(yī)藥局醫(yī)政司或省級中醫(yī)藥管理部門審核同意后，向接受巡查醫(yī)院反饋。

（四）整改。

中醫(yī)醫(yī)院對前期巡查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并提交整改報告,國家中醫(yī)藥局擇期對整改情況進(jìn)行抽查。

五、組織實施

（一）動員部署。

1.國家中醫(yī)藥局制定印發(fā)工作方案和實施細(xì)則，召開視頻會議對大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作進(jìn)行安排部署。

2.各省級中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本方案制訂本轄區(qū)實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，部署轄區(qū)內(nèi)大型醫(yī)院巡查活動，并將實施方案于2015年5月31日前報送我局醫(yī)政司。

3.接受巡查醫(yī)院根據(jù)大型中醫(yī)醫(yī)院巡查方案和要求，結(jié)合工作實際，制訂本單位自查方案和實施細(xì)則。

（二）自查自糾。

1.中醫(yī)醫(yī)院按照要求認(rèn)真開展自查工作，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改。

2.接受國家中醫(yī)藥局巡查的中醫(yī)醫(yī)院根據(jù)巡查工作計劃，提前將自查報告及相關(guān)材料通過郵寄及電子郵件的方式報送我局醫(yī)政司，其他接受巡查的醫(yī)院按照所在省級中醫(yī)藥管理部門要求報送。

（三）現(xiàn)場巡查。

1.國家中醫(yī)藥局按照巡查工作計劃，組織巡查工作組開展對局直屬（管）醫(yī)院和省級中醫(yī)醫(yī)院的巡查工作。各巡查工作組應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)做好接受巡查醫(yī)院的動員工作；對巡查重點工作進(jìn)行全面、深入、細(xì)致的檢查和評價；針對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題和情況提出改進(jìn)建議和意見。現(xiàn)場巡查工作結(jié)束后，各巡查工作組負(fù)責(zé)撰寫巡查報告。巡查報告由我局醫(yī)政司審核同意后，向接受巡查醫(yī)院反饋。接受巡查醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照反饋意見積極整改，反饋后30日內(nèi)向我局報送整改方案，3個月內(nèi)報送整改報告。

2.各省級中醫(yī)藥管理部門按照本轄區(qū)巡查工作計劃，組織巡查工作組開展轄區(qū)內(nèi)其他大型中醫(yī)醫(yī)院的巡查。各巡查工作組負(fù)責(zé)撰寫巡查報告并報省級中醫(yī)藥管理部門審核同意后，向接受巡查醫(yī)院反饋。接受巡查醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照反饋意見積極整改，反饋后30日內(nèi)向省級中醫(yī)藥管理部門報送整改方案，3個月內(nèi)報送整改報告。我局適時對省級中醫(yī)藥管理部門開展的大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作情況進(jìn)行督導(dǎo)。

（四）總結(jié)交流。

國家中醫(yī)藥局結(jié)合巡查工作報告，對各地大型中醫(yī)醫(yī)院巡查情況進(jìn)行總結(jié)，適時組織召開巡查工作會議，交流各地大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作情況，總結(jié)巡查工作經(jīng)驗，完善巡查制度，宣傳推廣好的經(jīng)驗做法。對工作不力，未按要求貫徹落實的，進(jìn)行通報，并按照職責(zé)權(quán)限，積極推動解決積極巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對重大違法違紀(jì)線索移送處理，對巡查工作的有關(guān)資料統(tǒng)一整理歸檔。

各省級中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)總結(jié)轄區(qū)內(nèi)大型中醫(yī)醫(yī)院巡查結(jié)果，并組織開展反饋和交流，指導(dǎo)督促巡查醫(yī)院積極整改。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識。

大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作是在新形勢下建立完善中醫(yī)醫(yī)院評價體系、強化中醫(yī)藥管理部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能的積極探索，是維護(hù)公立中醫(yī)醫(yī)院公益性、促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院健康發(fā)展、保障人民群眾健康權(quán)益的重大舉措。各省級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，充分認(rèn)識大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作的意義，采取有效措施，確保巡查工作取得實效。

（二）全面部署，認(rèn)真落實。

各省級中醫(yī)藥管理部門要按照工作要求，全面部署，認(rèn)真組織實施，要有方案、有重點、有措施。要通過大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作，認(rèn)真總結(jié)分析中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展存在的困難和問題，研究提出改進(jìn)措施和建議。中醫(yī)醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮，克服懈怠情緒，做好自查自糾和整改工作，完善落實各項規(guī)章制度，不斷提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。要把巡查工作和三級中醫(yī)醫(yī)院評審、持續(xù)改進(jìn)活動、重點專科檢查評估等工作相銜接，統(tǒng)籌考慮，減少基層負(fù)擔(dān)，提高效率。

（三）嚴(yán)格紀(jì)律，查出實效。

各省級中醫(yī)藥管理部門要加強對巡查專家的遴選和培訓(xùn)，嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律，遵守中央八項規(guī)定和有關(guān)要求，厲行勤儉節(jié)約，不增加基層和群眾負(fù)擔(dān)。各省級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院要按照從嚴(yán)從實的要求，認(rèn)真做好自查和現(xiàn)場巡查工作，確保不走過場，查實查細(xì)。

（四）積極探索，不斷完善。

各級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院要積極探索，認(rèn)真實踐，不斷總結(jié)完善大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作的方式、方法和內(nèi)容，建立大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作制度，并形成長效常態(tài)機制，以此推動中醫(yī)醫(yī)院的能力提升和健康發(fā)展。

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南.精講

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)

1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。

2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。

3．聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。

4.按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。

5．按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。

6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）組織機構(gòu)和管理

1．醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

3．實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。

4．院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解、掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。

5．制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等，并組織實施。

（三）人力資源管理

1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。

2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。

4．加強中醫(yī)重點學(xué)科（專科）建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（專科）帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制。

5．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制。

（四）應(yīng)急管理

1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

2．承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3．及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。

4．在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。

（五）信息系統(tǒng)

1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

2．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享。

3．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

（六）財務(wù)與價格管理

1．貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，合理配備財務(wù)人員，統(tǒng)一財務(wù)管理，加強預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。

2．加強對中醫(yī)專項經(jīng)費籌集及使用的管理。

3．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。

4．實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。

5．無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

6．按照《價格法》等有關(guān)價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。

7．執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價格政策規(guī)定。

8．實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，處理價格投訴。

9．費用結(jié)算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

2．水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。

3．為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。

5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理

1．有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

2．建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。

3．合理配備中醫(yī)診療設(shè)備。

4．保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。

（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)

1．醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

2．建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

3．建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

4．設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項經(jīng)費，列入醫(yī)院經(jīng)費預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。

（十）院務(wù)公開管理

1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。

2．動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

3．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1．建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2．完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機制，組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。

2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

4．加強對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

5．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。

2．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

3．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險。

4．科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

5．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。

6．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。

（四）重點專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定, 主要研究課題與重點病種相結(jié)合。

2．制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案。

3．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達(dá)到有關(guān)要求。

4．醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，加強專科學(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。

（五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．門診布局合理，方便患者就醫(yī)。

2．有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。

3．依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，開設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達(dá)到有關(guān)要求，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

4．開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。

5．嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．急診科獨立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要。

2．急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。

3．急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

4．急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能。

5．加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

6．加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

（七）病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．制定并實施常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，對主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化診療方案。

2．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進(jìn)行定期及實時評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療計劃。

3．落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，健全住院患者診療過程中的業(yè)務(wù)管理制度，加強醫(yī)療管理。

4．規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南。

5．有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

6．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。

7．開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

8．實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度和重大手術(shù)報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。

9．加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

10．麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

11．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

2．醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。

3．建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，提高危重患者搶救成功率。

4．嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

1．按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

3．根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

4．醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

5．落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。

6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。

7．加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

8．醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

9．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。

10．開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。

11．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。加強衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。

2．臨床醫(yī)學(xué)檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務(wù)項目能滿足臨床需要。

3．檢驗、檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

4．臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開展相同的檢測項目。

5．臨床實驗室按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，不得使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。

6．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

7．放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護(hù)及生物安全防護(hù)要求。

8．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)技部門服務(wù)滿意。

（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

2．藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。

3．藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。

4．藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會診等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測，指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。

5．藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。充分發(fā)揮老中藥專家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

6．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

7．加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制。

8．患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。

（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．落實《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

2．具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血。

3．建立輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。

4．制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

（十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

2．醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

3．建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。

4．建立病案管理制度，保存時限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護(hù)患者隱私。

（十四）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．護(hù)理管理組織

（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》實施護(hù)理管理。健全護(hù)理工作制度、護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。

（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

2．護(hù)理人力資源管理

（1）對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

（2）制定并實施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能滿足崗位需要。

（3）對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位的比例達(dá)到規(guī)定要求。

（4）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。

3．有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機制；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

4．臨床護(hù)理管理

（1）執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)。

（2）在專科（專病）中開展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

（3）基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施到位。體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。

（4）護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（5）對圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。護(hù)理措施到位。

（6）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（7）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（8）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

5．危重癥患者護(hù)理管理

（1）對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。

（4）保障對危重患者實施安全的護(hù)理操作。

（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

6．有護(hù)理差錯報告和管理制度。主動報告護(hù)理不良事件；完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。

7．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

三、醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

1．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。落實醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評價和改進(jìn)工作。

2．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

3．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

4．有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實施。

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1．醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求和《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

2．設(shè)備、設(shè)施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3．消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

（三）危險物品及要害部門安全

1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。

2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3．加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1．尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私。

2．建立并實施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。

3．建立并落實醫(yī)患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。

4．充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。

5．尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。

2．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。

3．醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。

4．嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

5．提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

6．規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1．門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。

3．入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

4．優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。

5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

五、醫(yī)院績效

（一）社會效益

1．在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

2．認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。

3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

5．承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔(dān)高等中醫(yī)院校的臨床教學(xué)和實習(xí)工作，開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級中醫(yī)臨床人才；承擔(dān)下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國家級、省級科研課題。

（二）工作效率

1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。

2．醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。

3．平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4．門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。

（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)

1．藥品收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例,醫(yī)院中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進(jìn)銷差價收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，與上的比較。

2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。

3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。

4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例、管理費用占業(yè)務(wù)支出比例。

5．資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、流動資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)收益率、收支結(jié)余率。

6．流動比率和速動比率。

7．成本核算。

六、中醫(yī)醫(yī)院部分評價指標(biāo)

（一）綜合指標(biāo)

1．中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例

2．中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)比例

3．重點中醫(yī)專科數(shù)量，其門診量占全院門診量的比例

4．中醫(yī)特色專病門診數(shù)量，其門診量占全院門診量的比例

5．開展中醫(yī)診療技術(shù)的項目數(shù)

6．醫(yī)院感染現(xiàn)患率

7．醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率

8．醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度

9．法定傳染病報告率

10．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率

11．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間

12．臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率

13．完成政府指令性任務(wù)比例

14．已出院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度

15．職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度

16．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度

17．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度

18．患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度

19．患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度

20．醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率

（二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo)

1．入出院診斷符合率

2．平均住院日

3．擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日

4．同一病例7日內(nèi)再住院率

5．病床使用率

6．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

7．藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例

8．手術(shù)前后診斷符合率

9．清潔手術(shù)切口甲級愈合率

10．清潔手術(shù)切口感染率

11．麻醉死亡率

12．臨床主要診斷、病理診斷符合率

13．病歷合格率

14．辨證論治優(yōu)良率

15．中成藥辨證使用率

16．中醫(yī)治療率

17．中西醫(yī)結(jié)合治療率

18．門診中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例

19．急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)量

20．急危重癥搶救成功率

21．急重癥中醫(yī)治療率

22．急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率

23．急救物品完好率

24．普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例

25．院內(nèi)急會診到位時間

26．急診留觀時間

27．治愈好轉(zhuǎn)率

28.門診患者中預(yù)約患者比例

（三）護(hù)理指標(biāo)

1．西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的比例

2．病房床位與病房護(hù)士比例

3．基礎(chǔ)護(hù)理合格率

4．危重患者護(hù)理合格率

5．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率

（四）醫(yī)技科室指標(biāo)

1．大型X光機檢查陽性率

2．CT檢查陽性率

3．MRI檢查陽性率

4．檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間

5．術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間

6．成份輸血比例

7．輸血適應(yīng)證合格率

8．臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果

9．大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間

（五）藥劑管理指標(biāo)

1．處方合格率

2．急診中藥調(diào)劑煎煮時間

3．中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量 七、三級中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值（二級中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值由各地自行制定）

（一）綜合指標(biāo)

1．中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例≥70%

2．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％

3．中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)≥70%

4．重點中醫(yī)專科≥3個

5．中醫(yī)專病門診≥30個

6．開展中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)≥22項

7．醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

8．醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%

9．法定傳染病報告率，100％

10．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率，100%

11．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘，中藥飲片調(diào)劑等候時間≤20分鐘

12．臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100％

13．完成政府指令性任務(wù)比例，100％

14．已出院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥85%

15．職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%

16．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90%

17．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%

18．患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

19．患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%

（二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo)

1．入、出院診斷符合率≥95%

2．平均住院日≤21天

3．擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

4．病床使用率85—93%

5．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

6．藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤55%

7．手術(shù)前后診斷符合率≥95%

8．清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

9．清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%

10．麻醉死亡率≤0.02%

11．臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%

12．病歷合格率≥90%

13．辨證論治優(yōu)良率≥90%

14．中成藥辨證使用率≥90%

15．中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）

16．中西醫(yī)結(jié)合治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）

17．門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%

18．急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項

19．急危重癥搶救成功率≥80%

20．急重癥中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）

21．急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率≥30%。

22．急救物品完好率100％

23．普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

24．院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

25．急診留觀時間≤48小時

26.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

（三）護(hù)理指標(biāo)

1．西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員中系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理人員的比例≥95%

2．全院開放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4

3．基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％

4．危重患者護(hù)理合格率≥90％

5．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

（四）醫(yī)技科室指標(biāo)

1．大型X光機檢查陽性率≥70%

2．CT檢查陽性率≥70%

3．MRI檢查陽性率≥70%

4．門急診血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫（特殊免疫學(xué)檢測除外）等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，一般細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天。

5．術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間 ≤30分鐘

6．成份輸血率≥85％

7．輸血適應(yīng)證合格率≥90％

8．臨床檢驗室間質(zhì)評項目及結(jié)果

臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）

血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）

免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上

細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%

9．大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時

（五）藥事管理指標(biāo)

1．處方合格率≥95%

2．急診中藥調(diào)劑煎煮≤2小時

3．中藥飲片調(diào)劑分劑量誤差≤±5％

注：部分統(tǒng)計指標(biāo)計算方法及說明

病床使用率

是指“實際占用總床日數(shù)”與“實際開放總床日數(shù)”之比。

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

是指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。

平均住院日

是指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。

實際開放總床日數(shù)

指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和,不論該床是否被患者占用,都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床,不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設(shè)的病床。

實際占用總床日數(shù)

指醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))之總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。

平均開放病床數(shù)

即實際開放總床日數(shù)/本年日歷日數(shù)(365)。

出院者占用總床日數(shù)

指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。

急危重癥搶救成功率

指急危重患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。

入出院診斷符合率

診斷符合患者數(shù)/（出院患者數(shù)-疑診患者數(shù)）*100%

手術(shù)前后診斷符合率

指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。

CT檢查陽性率

指CT檢查中檢出陽性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比。

藥品收入占總收入比例

指藥品收入與總收入之比。

總收入

指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。

藥品收入

指醫(yī)療機構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中所取得的中、西藥品收入。

門診患者人均醫(yī)療費用

又稱每診療人次醫(yī)療費用。即(醫(yī)療門診收入+藥品門診收入)/總診療人次數(shù)。

住院患者人均醫(yī)療費用

又稱出院者人均醫(yī)療費用。即(醫(yī)療住院收入+藥品住院收入)/出院人數(shù)。

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次

即診療人次數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/251。

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日

是指實際占用總床日數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/365。

法定傳染病報告率

指醫(yī)療機構(gòu)在某一時期內(nèi)法定傳染病報告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報病例數(shù)＋已報告病例數(shù)）的百分比。

第五篇：轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案的通知

轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)2010年中醫(yī)醫(yī)院管

理年活動方案的通知

各市州衛(wèi)生局，省直各中醫(yī)醫(yī)院：

現(xiàn)將《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政函?2010?130號，以下簡稱《通知》）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出以下要求，請一并貫徹執(zhí)行。

一、把握工作重點。今年醫(yī)院管理年活動的主題仍然是“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”，在繼續(xù)做好去年六個方面工作的基礎(chǔ)上，新增了中醫(yī)護(hù)理和中醫(yī)預(yù)防保健兩個方面的內(nèi)容，各級衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門和中醫(yī)醫(yī)院要根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的《通知》精神，克服松懈和厭倦情緒，制定醫(yī)院管理年活動的具體實施方案，大力加強中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強重點中醫(yī)專科和特色中醫(yī)專科建設(shè)，營造濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍。

二、落實工作責(zé)任。各級衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門要按照屬地管理與分級負(fù)責(zé)的原則，將工作任務(wù)落實到具體部門和責(zé)任人，切實做好本轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的組織、實施、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。各級中醫(yī)醫(yī)院要將醫(yī)院管理年活動的各項工作任務(wù)分解，落實到人，制定和完善措施制度，確保活動取得實效。

三、切實整改提高。各級衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政部門要督促所轄中醫(yī)醫(yī)院在2009年醫(yī)管年活動取得較大成績的基礎(chǔ)上，按照評估檢查中專家組提出的意見和建議切實抓好整改，將中醫(yī)藥特色做大做強，不斷提高，真正形成中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

二O一O年九月九日

國中醫(yī)藥醫(yī)政函?2010?130號

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方

案的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學(xué)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)： 2009年，我局在全國范圍內(nèi)開展了以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，取得了積極成效。為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，進(jìn)一步加強中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，根據(jù)2008—2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動總體安排，經(jīng)研究，2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的主題仍然是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

現(xiàn)將《2010年“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

2010年“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案

2009年在全國范圍內(nèi)開展的“以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，對引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院保持中醫(yī)藥特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢起到了重要作用。在總結(jié)2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)2008—2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動總體安排和2010年中醫(yī)藥工作總體部署，2010—2011繼續(xù)開展“以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動。為保證活動的順利開展，制定本方案。

一、活動目的

深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革，引導(dǎo)和促使中醫(yī)醫(yī)院在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量，提高服務(wù)和管理水平的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動范圍

各級各類中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)院，下同），重點是公立中醫(yī)醫(yī)院。

三、重點工作

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施。

1．醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，具有明確的發(fā)展目標(biāo)。

2．醫(yī)院工作計劃明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。

3．醫(yī)院管理體系中建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指標(biāo)。

4．積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

5．認(rèn)真組織實施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)項目。

（二）人員配備與培訓(xùn)。1．嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》。

2．制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。

3．積極開展中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。

（三）臨床科室建設(shè)。

1．按照有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關(guān)規(guī)定。

2．按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

3．制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。

4．嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

5．嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

6．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能（含中醫(yī)診療技術(shù)操作及常用中藥方劑應(yīng)用）。

7．按有關(guān)要求，合理配置應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。8．開展中醫(yī)診療技術(shù)項目，積極采用非藥物中醫(yī)治療方法。

9．有一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑并積極使用；門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例應(yīng)占60%以上，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例應(yīng)占30%以上。

（四）重點專科建設(shè)。

1．制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)解決該病種中醫(yī)治療難點。

2．制定并實施本專科常見病及重點病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。

3．按照有關(guān)規(guī)定，在臨床診療活動中開展中醫(yī)診療方案和中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用推廣工作。

4．重視本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，加強專科學(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。

（五）中藥藥事管理。

1．中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

2．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

3．按照要求積極使用小包裝中藥飲片。

4．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。5．嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》。

6．按照《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關(guān)工作。

（六）中醫(yī)護(hù)理。

1．參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。

2．執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。

3．護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（七）中醫(yī)藥文化建設(shè)。

1．貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及相關(guān)文件要求。

2．醫(yī)院宗旨等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

3．建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

4．建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識、庭院等醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

（八）中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。1．醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，明確具體措施。

2．按照《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)提供平臺。

3．按照《中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式服務(wù)基本規(guī)范（試行）》提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。

4．積極應(yīng)用常用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)定。

四、組織實施（2010年8月—2011年7月）

（一）動員部署（2010年8—9月）。

國家中醫(yī)藥管理局組織召開全國中醫(yī)醫(yī)院管理年活動視頻會議，進(jìn)行動員部署。各省級中醫(yī)藥管理部門根據(jù)通知和活動要求，部署本轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院管理年活動。

（二）自查自糾（2010年9月—2011年5月）。

中醫(yī)醫(yī)院按照2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動重點工作，結(jié)合2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估情況，制定本單位的活動實施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。

（三）指導(dǎo)督查（2011年1月—2011年5月）。

各省級中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院開展2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動重點工作情況進(jìn)行指導(dǎo)和督導(dǎo)，特別是對縣級中醫(yī)醫(yī)院要重點指導(dǎo)和督查，確保實施效果。國家中醫(yī)藥管理局適時對各省級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院管理年工作情況進(jìn)行督導(dǎo)。

（四）檢查評估（2011年6—7月）。

各省級中醫(yī)藥管理部門組織專家組對本轄區(qū)各級各類中醫(yī)醫(yī)院管理年活動情況進(jìn)行檢查評估并形成書面報告，報送至國家中醫(yī)藥管理局。國家中醫(yī)藥管理局將組成專家組適時對各級各類中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行抽查，重點抽查縣級中醫(yī)醫(yī)院，并以各種形式通報各地中醫(yī)醫(yī)院管理年活動開展情況，同時對未按要求貫徹落實的，進(jìn)行通報。中醫(yī)醫(yī)院管理年活動開展情況將作為中醫(yī)醫(yī)院評價、示范中醫(yī)院評選及中醫(yī)藥特色優(yōu)勢項目安排等工作的重要參考。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)。

各級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院要進(jìn)一步提高對發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢重要性的認(rèn)識，把發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢做為參與醫(yī)改、順應(yīng)醫(yī)改的重要工作來抓，要克服松懈情緒，保證重視程度不降低，工作力度不減弱，牢固樹立中醫(yī)醫(yī)院以中醫(yī)為主的辦院方向，堅定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的信心，以開展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動為抓手，全面提高中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)服務(wù)的能力和水平。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

各級中醫(yī)藥管理部門要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，繼續(xù)加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度。各中醫(yī)醫(yī)院要明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的第一責(zé)任人，圍繞主題廣泛開展動員部署，調(diào)動廣大中醫(yī)藥工作者的積極性，制定完善措施和制度，確保活動取得實效。

（三）突出重點，分級指導(dǎo)。

各省級中醫(yī)藥管理部門要針對不同級別中醫(yī)醫(yī)院的實際情況，有重點、有層次地進(jìn)行指導(dǎo)。各省級和地市級中醫(yī)醫(yī)院要針對2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，各縣級中醫(yī)醫(yī)院要全面加強中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)，切實提高中醫(yī)醫(yī)療水平和能力，處理好生存發(fā)展與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的關(guān)系。

（四）逐步推進(jìn)，建立機制。

各級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院要把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為一項長期性工作抓好抓實，持之以恒地予以推動。要結(jié)合活動開展以來的經(jīng)驗和體會，積極探索，研究形成中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的長效機制，使之逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。