第一篇：石山腳社區衛生服務中心醫療質量管理核心制度

醫療質量管理 核心制度

零陵區石山腳社區衛生服務中心

二○一六年一月

目錄

1、首診負責制度

2、雙向轉診制度

3、三級醫師查房制度

4、疑難病例討論制度

5、會診制度

6、危重患者搶救制度

7、手術分級管理制度

8、術前討論制度

9、查對制度

10、交接班制度

11、臨床用血管理制度

12、死亡病例討論制度

13、病歷書寫基本規范與管理制度

14、分級護理制度

15、醫療技術準入制度

16、醫患溝通制度

17、知情同意制度

18、手術安全核查制度（附件：手術安全核查表）

一、首診負責制度

1、凡掛號病人，第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科、傳染病報告等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班時，將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應及時報告上級醫師和科主任組織會診與處理，必要時報告醫務部組織相關科室會診，收治或轉入相應科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如因本醫院條件所限，確需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排好后，由科主任提出申請報醫務部同意，并請示業務副院長批準同意后方可轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫務部負責首診負責制的督察工作，發現問題及時處理和通報。

二、雙向轉診制度

為著力解決群眾“看病難、看病貴”的問題，充分合理利用現有醫療衛生資源，提高農村醫療衛生服務質量，確保人民群眾醫療安全，使老百姓得到“無縫式”的健康服務，特制定分級醫療和“雙向轉診”制度。

1、建立中心與區醫院合理的分工協作關系，根據患者自愿和病情需要，實施分級醫療和雙賂轉診制度。一般常見病、多發病在本院治療，大病則轉向市級醫院，做到“小病不出社區、大病及時轉診”。

2、本中心在醫療衛生服務過程中，凡遇到危、急、難、重病病人，不宜就地診治時，應及時和縣醫院聯系，并轉送或者請上級會診。

3、本中心在孕產婦系統管理中，凡所有篩檢出的高危孕產婦，應及時轉送到縣定點診治單位實施進一步管理，以確保孕產婦安全。

4、本中心限于醫療條件而不能開展的診療、檢查項目，應及時介紹患者到縣級以上醫院進行診療和檢查。

5、區醫院對本中心轉送的危、急、重病人和高危孕產婦，應及時組織會診，開通“綠色通道”，優先就診，切實為病人提供優質、便捷的服務。

6、區醫院免費承擔對本中心衛技人員的進修、培訓任務，并不定期組織醫療來本院開展業務講座，幫助本院培養衛生人才。

7、區醫院應及時向本中心提供所轉送病人的有關信息，介紹患者到本中心繼續康復治療。三、三級醫師查房制度

1、建立我院三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫師完成。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）來院查房并指導診治。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、節假日有危急重癥病人時必須有副主任醫師查房。

7、查房內容：

①住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

②主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

③主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

四、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內經科室主任（副主任）醫師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、6 病情嚴重或有特殊病情者等均應組織討論。

2、科內討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內討論時由主管病人的科主任主持，醫務部派人參加并負責通知相關科室主治醫師及以上醫師參加，主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病例摘要，做好發言準備，并提交紙質病例病情摘要給參加討論的相關科室醫師。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，將確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負責組織和召集。討論時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員的業務水平。

五、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫師在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。急會診值班醫師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線班擔任急會診。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他科室助診療者，三日內需行科間會診。由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫生負責接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫師在48小時內完成會診，會診醫師及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應主動前往復診。某些特殊專科會診時，可由本科醫護人員陪同病人或自行到專科進行會診。

4、院內會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫務部同意并確定會診時間。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務部，由其通知有關科室人員參加。會診科室病例主管醫師必須提交紙質病例病情給參加討論的他科會診醫師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業務副院長參加，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀醫院及專家），科主任簽字送醫務部，醫務部與有關醫院聯系。會診由相關科主任主持，醫務部派人參加，必要時業務副院長參加。特殊情況時，經醫務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。

②邀請外院醫師來本院會診、手術，邀請科室原則上要求通過醫務部與所邀醫院醫務科聯系，科室自行聯系時必須報醫務部備案，被邀請的醫師必須具有相應的執業資格。需要手術者于術前先行來院診察患者病情，必要時參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有手術醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫務部及主管院長同意后實施。

6、外院外出會診：

①擬請我院醫師外出會診（含手術），應出具對方醫療機構的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續）給我院醫務部，非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫務部安排有關科室副主任醫師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫師應到醫務部辦理相關手續。③各科室或個人未經批準不得私自外出會診、手術或坐診。

六、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據專業要求制定本專業常見危急重病搶救技術流程與規范、重大傳染病及突發公共衛生事件應急預案，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務部或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務部，另外一份 10 貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫療隱患。

七、手術分級管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫師手術范圍》和《醫院分級管理辦法》，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。

②科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

③科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

2、手術分類

根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下： ①四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。注：微創或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

3、各級醫師手術范圍

①主任醫師：按“各專業手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。

②副主任醫師：按“各專業手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重三類手術質量、水平的提高。

③主治醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成二、一類手術。

④住院醫師：按“各專業手術分類” 參與四、三、二類手術，做助手；可完成一類手術。

⑤助理醫師(醫士)：按“各專業手術分類”參與二、一類手術，做助手。

考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，科室可根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

4、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

(1)正常手術

①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科和由業務副院長審批，報醫務科備案。

②三類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

④一類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

(2)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

③各種原因導致毀容或致殘的。④可能引起司法糾紛的。

⑤同一病人24小時內需再次手術的。⑥高風險手術。

⑦外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。

⑧大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

八、術前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。

2、術前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術，傳染性或感染性手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，14 并做好充分的術前準備。

5、四類手術或其他重大、疑難手術邀請了外院醫生手術時，外院醫生應參加術前討論并做好相應記錄。

九、查對制度

1、臨床科室

①開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執行醫囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期和滅菌效果指示標記是否達到要求。

2、手術室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。

②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

3、藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫應堅持“四查十對”制度：

①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥品，對藥名、規格、數量、標簽。③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

②發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

5、檢驗科

①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數量和質量是否符合要求。

②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗 申請單的姓名與標本是否相符。

③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結果，分析患者的動態變化，危機值及時報告臨床醫生。

6、病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9、供應室

①準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。②發器械包時，查對名稱、滅菌日期。

③收器械包時，查對品名、數量、質量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

③發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫師或總住院醫師或護士長召集全科室醫護人員開晨會，由夜班護士和值班醫師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、副主任醫師或主任醫師。進修醫師有執業醫師資格經科室考察能值班時報醫務部備案后，可擔任值班醫生工作。

3、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應 18 將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應及時報告科主任處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院醫務部或總值班。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區有急診處理事項時，應由值班醫生及時進行處理，同時請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。

9、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、收集標本等。

10、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。十一、十二、死亡病例討論制度

1、討論時限

①一般情況下，患者死亡1周內進行；

②特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫師及以上主持，全體醫師參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況由醫務科、質控科、護理部及相關科室派人參加。

3、討論內容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。

4、討論程序

①經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。

②管床主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因 進行分析。

③其它醫師發表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫師、醫療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十三、病歷書寫基本規范與管理制度

病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜 21 撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

6、病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

①實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。

②進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫師認定后書寫病歷。

7、上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。

12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批準，以求統一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本專科專病的全部內容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

16、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

17、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

18、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。

(具體詳見衛生部《病歷書寫基本規范2010年修訂版》。

十四、分級護理制度

1、特級護理：

（1）醫囑開特級護理,應具備以下情況之一：

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監護患者； ③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者； ⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點： ①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； ②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ③根據醫囑，準確測量出入量；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位； ⑥實施床旁交接班。

2、一級護理

（1）醫囑開一級護理,應具備以下情況之一： ①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點： ①每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據患者病情，測量生命體征； ③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

3、二級護理：

（1）醫囑開二級護理,應具備以下情況之一: ①病情穩定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（2）二級護理患者的護理包括以下要點： ①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據患者病情，測量生命體征； ③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

4、三級護理：

（1）醫囑開三級護理,應具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點： ①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征； ③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ④提供護理相關的健康指導。

十五、醫患溝通制度

為保護患者的合法權益，維護良好的醫療秩序，防范醫療糾紛，確保醫療質量與安全，醫護人員與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

（一）醫患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保 27 目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫療后果自負”的簽字。

（二）醫患溝通的內容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫 療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；

對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；

對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院內會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫務部，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。

（四）醫患溝通的方法

1、溝通方法：

預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。

變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。

書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。

集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。

協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。

實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。

2、投訴溝通技巧：

一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情 盡可能作出準確解釋。

二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。

十六、知情同意制度

為減少醫療糾紛，保障診療活動的順利進行，維護醫患雙方的合法權益。根據《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等法律、法規的要求，各醫療機構應建立病人知情告知談話制度；病人知情同意簽字制度。

31(一)、知情告知談話制度

1．病人入院或在實施各種檢查、治療、手術時，醫務人員應本著正確告知的原則，真實告知的原則，準確告知的原則，以通俗易懂的語言將病人的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等告知病人或其家屬，及時解答其咨詢，但應避免對患者產生不利后果。

2．病人入院時，接待護士要告知病人住院須知、注意事項、應遵守的診療秩序和規章制度、責任護士及護理職責。主管醫師要告知病人目前病情、初步診斷、目前需做哪些檢查，可采取的治療方案和方法，擬實施方案方法的評價及影響病情轉歸的因素和注意事項。

3．治療過程中，應常規告知病人入院后各項檢查結果，進一步治療方案、用藥情況、副作用、注意事項、病情變化情況等，并將告知內容記入病歷。

4．改變治療方案時，治療過程中需改變原治療方案、方法，應及時將更改的原因、依據告知病人并征得病人同意。

5．創傷性診斷、治療前，要將創傷性操作的名稱、方式、目的、必要性、風險(并發癥、意外損害后果)、風險的防范、操作的醫師、時間、要求病人注意配合的事項等詳細告知病人及家屬，并簽署同意書。6．特殊用藥、大型檢查、輸血前，要告知病人或家屬其目的、指征、副作用、費用等情況，并征得病人或其家屬的同意后方可進行。7．病人出院時，必須告知病人目前的健康狀況、出院后注意事項、用藥飲食及復查時間等。

8．對無行為能力人及限制行為能力人及特殊狀況下的病人，住院

時要特別告知，應告知家屬或監護人，我們是綜合醫院，無法作為無行為能力人的臨時監護人，要求他們做好院護與監護，并將告知的內容記人病歷。

9．對病人的告知談話，要用通俗易懂、清晰、明了的語言，注意說話方式和態度，要耐心、體貼和關懷，態度親切和藹，語言溫和，避免惡性刺激，講究告知的藝術和效果。

10．要正確處理知情同意與保護性醫療制度的關系，體現人性化的知情同意，根據病人不同的心理素質，不同的疾病，區別對待。同時在向患者家屬告知的同時還要注意保護患者的隱私權。

11．對病人的告知談話，一般的入院、診療由主管醫師、護士進行；特殊診療、用藥、檢查等由主管醫師和主治醫師兩級醫師進行；危、重、疑難、大手術由科主任或病區主任進行；有糾紛傾向的告知談話要有醫教科人員參加。

(二)病人知情同意簽字制度

1、病人知情同意書的簽署，是患者或家屬(代理人)在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫務人員已向患者履行了醫療行為不利后果的告知義務和醫務人員不同程度的關注義務，即患者行使知情同意權的法定形式或醫務人員履行告知義務的法定形式。讓患者享有知情同意權，不能成為醫務人員推卸應負責任的手段和憑據。

2、診療活動中，在對病人實施手術治療、特殊檢查或治療及需尸解時應執行簽字同意制度。以下情況均應簽署同意書：

⑴．各種手術及麻醉；

⑵．有創傷性、危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

⑶．由于患者體質特殊或病情危重，可能產生對患者不良后果和危險的檢查和治療(如輸血治療等)；

⑷．臨床試驗性檢查和治療；

⑸．收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療；

⑹．對死亡原因有異議需尸檢；

⑺．其他需要事后證明已得到病人（或相關人)認可的事項。

3、知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實、精確；字跡要工整，形式要合法。內容包括：項目名稱、目的、適應癥、風險(可能發生的意外、并發癥及不良后果)、防范措施、患者陳述、患者及相關人簽名、日期時間、醫師簽名。

4、簽字同意的第一資格主體是患者本人，只有患者本人才有權處置自己的身體。所以同意書的簽字應是：

⑴．患者為完全行為能力人時由患者本人或授權委托的代理人；

⑵．患者無行為能力或限制行為能力人時由其監護人即法定代理人或近親屬或者關系人簽字(注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親)。

⑶．手術過程中出現方案改變在治療允許的情況下應由被委托人簽字；

⑷．搶救手術無法取得患者意見，又無家屬或關系人在場時，經治醫師應提出處置方案，在醫務科長或主管院長批準后實施。

5、主管醫師或上級醫師要用通俗易懂、清晰、明了的語言，向病人及家屬真實、準確地告知手術、特殊檢查、治療的名稱、方式、目的、必要性、風險(并發癥、意外及各種損害后果)、風險防范、操作醫師、時間、要求后，方可讓病人在知情的情況下簽字同意。

6、簽字談話必須由本院的主管醫師進行，手術簽字談話由兩級醫師參加，危、重、難、大手術由科主任或病區主任進行；

注：知情同意制度為醫療機構內部管理規范，非對相關人員承諾。對該制度實施中的解釋權屬于制訂的組織。

十七、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查于麻醉實施前由麻醉醫師主持并負責，手術實施前由手術醫師主持并負責，患者離開手術室前由巡回護士主持并負責，三方共同執行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

①麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 35 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

④三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

石山腳社區衛生服中心

二〇一六年一月

第二篇：社區衛生服務中心醫療質量管理獎懲辦法

醫療質量管理獎懲辦法

醫療質量是醫院管理的核心，是醫院生存的根本，認真執行《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《傳染病法》、《抗菌藥臨床應用原則》、《護士管理辦法》等，是加強醫療質量管理、確保醫療安全的基礎，為減少醫療糾紛和醫療事故的發生，也為了進一步加強醫院內涵建設（文化內涵建設，質量內涵建設，服務內涵建設），嚴肅院紀院規，特制定醫療質量管理獎懲辦法。

一、獎懲辦法

（一）獎勵

1、現金獎勵：20-500元

2、表揚獎勵：口頭表揚、書面表揚

3、其他獎勵

（二）懲戒

1、警告：口頭警告、書面檢討

2、罰款：5-2000元

3、下崗學習、終止聘用、辭退

4、其他

二、獎勵條款

對于有下列表現，可以根據實際情況給予不同的獎勵：

1、積極維護醫院榮譽，在患者中樹立良好形象和口碑，為醫院帶來良好聲譽和效益的行為；

2、積極參加各類技術操作比賽或其他競技活動前三名者；

3、在治療護理或服務等各方面提出合理化建議并被采納者；

4、節約物資材料、能源設備、管理成本效果顯著者；

5、對于舞弊，危害醫院利益的事情，能事先揭發/制止者，檢舉違反規定或損害醫院利益者；

6、具有較高的專業技能和知識水平，能夠在工作中積極運用，并能夠指導協助同事工作成績顯著，受到患者好評者（如表揚信、錦旗）；

7、執行臨時任務表現突出者；

8、見義勇為，保護同事安全者或搶救醫院財產與重要文件等減少損失有顯

著功效者。

二、懲罰條款

第一部份 核心管理制度

1、醫院所有科室和工作人員必須熟悉和牢記各自的工作制度、崗位職責、技術規范。臨床科室務要特別注意執行衛生部《醫院管理評價指南》重點提到的首診負責制、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度，查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、等臨床工作核心制度。對不落實核心醫療制度且造成嚴重后果的，按照規定處罰。

第二部份 工作質量考核

一、臨床部門

1、要求門診醫師在診治病人過程中，做到病人“三明白”（明白診斷，明白治療原則，明白支付的醫療費用）。

2、熱情接待病人、詳細詢問病史、仔細檢查體征，適當運用醫院現有設備作好輔助檢查，力求診斷準確，處理得當，治療效果好。忌“冷、硬、粗、推、拖”。嚴格實行首診首問負責制，違反1次處責任人罰金50元。

3、危重病人來院就醫，不論其病種和科屬，病人就診的第一個科室(醫生)有責任有義務覆行必要的緊急處理和搶救，認真履行申請會診、護送轉科，向上級請示、報告等工作職責。病人因病情危重確實需要轉上級醫院治療者，必需經本科室科主任同意。門診夜急診病人因病情危重確實需要轉上級醫院治療者，應請示院總值班同意后聯系120轉院。違反1次處責任人罰金50元。

4、工作期間著裝整齊，佩戴胸牌，不許穿拖鞋，不得佩戴影響工作的裝飾，護士應戴護士帽并在治療時戴口罩等，違者一次罰款10元。

5、醫務工作者在進行清創縫合、換藥等操作時，如違犯無菌技術操作、不執行規范操作等，發現一次罰款20元。因違犯無菌技術操作、不執行規范操作等引起傷口感染或其他并發癥，當事人負全責，情節惡劣或屢次違犯者將下崗學習或終止聘用。

6、認真進行所有門診病人的門診日志登記，做到規范、完整、準確，有違反者l例罰款10元，其中腸道門診、危重、事故糾紛、急診病人漏填或漏登加倍扣罰。法定的三類傳染病、死亡病例及時上報，漏報、遲報、瞞報l例罰款20元，情節惡劣者加倍扣罰。

8、認真填寫每一例門診病人的門診病歷，書寫規范，處置意見明確、合理，有效防范醫療糾紛。違反者l例扣20元。

9、嚴格執行《處方管理辦法(試行)》，《醫療機構麻醉藥品、一類精神藥品管理規定》，不合格處方1張罰款10元，違規使用麻醉藥品和精神藥品1支罰款30元，并按相關規定進行處罰。

10、高度重視消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染，違反1次罰款20元。

11、病歷書寫客觀、真實、及時，完整，文字工整、字跡清晰、用語準確、語句通順、標點正確，無刮、粘、涂等錯誤改動行為，違反1次罰款5元；

12、認真執行交接班制度，交班有記錄，新收、危重、搶救、病情惡化、持續性治療要重點交代清楚，違反1次罰款5元。

二、護理部門

要求護士在工作中，從職業道德，禮儀規范護理質量，不斷提高業務技能，進一步落實規章制度。

1、熱情接待病員。責任護士崗位職責明確，密切觀察病情，發現病情異常，及時報告醫生。輸液病人，應及時加液、取針，不得出現病人或家屬呼喚。以上情況出現1次罰款5元。

2、堅持“三查七對”制度，發生配錯藥、打錯針、漏打針，每項每人次扣責任人20元，并由責任人照價賠償藥款。如由此引起醫療糾紛，按醫療糾紛有關規定處理。

3、嚴格認真書寫相關護理記錄，不合格每例扣10元。

4、急救藥品齊全、有專人負責，無藥品過期、失效、變質，藥品標簽清楚、正確。急救器材性能良好，處于備用狀態。病區環境，清潔、整齊。以上檢查1次不合格扣科室20元。

5、嚴格執行消毒隔離規定，定期更換消毒液，洗消無菌器械、包裹等，違反l例扣10元，嚴重失誤加倍扣罰。

(三)心電、超聲

1、檢查前應詳細閱讀申請單，應了解臨床情況、檢查部位、檢查要求等，認真登記、編號。違反1次扣10元。

2、及時準確報告檢查結果，自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。如未按

規定時間出具，每例扣科室10元。檢查報告無相應資格技術人員手寫簽名或簽章的，每張扣責任人20元；檢查報告在發出前不認真審核而出現漏診、誤診的，扣責任人50元；明顯技術失誤引起糾紛，按醫療糾紛有關規定處理，并根據具體情況停發1-3個月獎金。

3、認真搞好器械維護。嚴格執行消毒隔離制度，防治病人交叉感染。違反1次扣10元。

（四）藥房

要求藥房，做到“三保證”（保證臨床用藥安全有效，保證配發藥品和調價準確及時，保證藥品供應跟上臨床需要）。藥房系工作重地，非本室人員嚴禁入內，否則扣當班工作人員各20元。相關科室科主任、護士長非工作原因不得入內，其他人員因工作原因入內需經科主任同意。非本科室人員非工作原因強行入內者，罰款100元。

1、配方時，嚴格核對病員姓名、藥品規格、數量、服法；發藥時，復核人簽章，杜絕差錯發生。發錯藥、漏發藥、少發藥、多發藥每例扣當事人20元。未按處方發藥，擅自換藥，發現一例扣當事人20元。發生醫療糾紛，按相關條例處理。

2、核對處方是否按要求書寫，核對無處方權醫生處方是否有上級醫師簽名，如不符合書寫規范，拒絕發藥，發現不規范處方發藥，每張處方扣當事人l0元。

3、嚴格執行毒、麻、精神藥品的領用、管理、配方制度，每天實行交接。如帳實不符，扣科室200元，并承擔相應的法律責任。

4、貴重藥品單獨保管，實物少于帳面數。從科室績效中扣出差額部分補足。

（五）醫療垃圾管理

1、檢查內容及方法：醫院全體職工應按照衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求對醫療垃圾進行處理，醫院管理委員會月組織專人對全院各部門醫療垃圾分類、包裝、暫存進行督查。

2、扣罰措施：（1）對醫療垃圾做生活垃圾處理每次扣罰50元。（2）對醫療垃圾分類、包裝、暫存不規范的每處每次扣罰20元。

第三篇：社區衛生服務中心醫療

關于努力打造一支高素質全科醫師隊伍的提案

全科醫生是一類重要的復合型醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢病及健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。其培養目標要求職業操守、人文素養、學科綜合、實踐能力等多方面素質能力要素有機融合。全科醫生國內外醫療衛生實踐表明，能否培養大批合格的全科醫生，建立以全科醫生為核心的基層衛生服務團隊，提供預防為主、防治結合為特征的基層衛生服務，形成基層首診、雙向轉診、上下協作的醫療衛生服務體系，將直接關系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫療費用的合理控制，真正體現中國特色社會主義衛生事業的公益性。

2011年7月，國務院印發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》（以下簡稱：《指導意見》），對建立中國特色全科醫生制度作出了全方位的頂層設計，要求“到2020年基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生，基本適應群眾基本醫療衛生服務需求”。因此建立全科醫生制度，大力培養合格全科醫生，是當前和今后相當長的時期我國醫學教育和衛生人才隊伍建設的重大任務。

存在問題：

1、目前在我國合格的全科醫生十分匱乏，注冊全科醫療科的執業醫師僅有8萬余名，占執業醫師總數的4.3%。在重視基層衛生的國家和地區，全科醫生一般可占到醫師總數的1/3甚至1/2以上。

2、我國醫學教育層次多，多種學制并存，畢業后醫學教育和繼續醫學教育體系建設尚不完善。在校醫學生缺乏系統規范的臨床能力訓練過程，畢業后直接從事臨床診治工作，致使臨床醫師尤其是基層醫療衛生機構的醫師服務能力和水平不高，難以取得群眾的普遍信任。不少應在基層解決的健康問題卻“小病大看”，由此導致醫療費用快速上漲和大醫院規模過度擴張。

3、我國尚處于社會主義初級階段，經濟社會發展水平與發達國家差距顯著，同時國內城鄉之間、區域之間發展也不平衡，全科醫師處于過渡性的培訓階段。

建議：

1、2012年是全科醫生規范化培養制度在全國范圍內正式實施的第一年，按照《關于建立全科醫生制度的指導意見》要求統籌規劃、精心部署，認真分析我區全科醫生的培養需求和培養能力，制定切實可行的分階段培養規化，確保良好開局。

2、全科醫生培養是一項系統工程，牽涉到教育培訓、人事管理、財政投入等多個領域，需有關部門提供充足的財力、物力、政策等資源保障，落實相關培訓經費和在培醫師的待遇保障，建立使用管理制度和從業激勵機制，為全科醫生安心服務基層創造條件。

3、培養質量是全科醫生培養工作的核心，培養基地要切實抓好培養質量控制工作，建立管理制度，落實管理責任，同時強化培訓過程管理，認真做好培訓實施和考核工作，確保能夠培養合格的全科醫生。

4、全科醫生轉崗培訓是現階段解決全科醫生緊缺的過渡性措施，也是近期培養全科醫生的主要渠道過渡性的措施。當前的過渡期內，三年制醫學專科畢業生，可采取“3+2”的模式，即畢業后接受2年的臨床和公共衛生技能培訓，可注冊為助理全科醫師。

6、建立住院醫師規范化培訓制度，嚴格規范的培訓可使醫學生轉變為素質能力有保證的合格醫生，讓人民群眾滿意，使醫療衛生人才隊伍獲得堅實的發展基礎，成為符合實際工作需要的臨床醫生后，進入醫院上崗，結束“常見病擠向三級醫院”的歷史。

第四篇：醫院醫療質量管理核心制度

醫院醫療質量管理核心制度：

1、首診負責制度

2、三級醫師查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治醫師：每日1次

住院醫師：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑難病例討論制度

入院2周仍未確定診斷及治療有難度的4、術前病例討論制度

手術方案、術后觀察事項及護理要求

5、死亡病例討論制度

一般1周內

特殊及時

已尸檢待尸檢病理報告后進行，一般不超過2周? 死亡原因

? 診斷是否正確

? 治療護理是否恰當及時

? 從中吸取那些經驗教訓

? 今后的努力方向

6、危重病人搶救制度

一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，執行時間 病危通知書一式三份，病人家屬，醫務辦，病歷

7、會診記錄

科內會診

科間會診：門診

病房：主治醫師、24小時以內，申請盡可能不遲于下班前一小時急診：10分鐘內

院內大會診1-2天前通知醫務科

院外會診

外出會診

8、查對制度

三查八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度，用法、時間、有效期。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。質量、標簽、失效期、批號

過敏史、毒麻劇限、配伍禁忌

手術室：科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥

9、病歷書寫規范與管理制度

入院24小時完成病程記錄每日一次、一般病人可2-3日一次

出院總結及死亡記錄應在當日完成10、交接班制度

晨會不得超過半小時

11、醫療技術準入制度

新醫療技術：

? 探索使用技術

? 限制度使用技術

? 一般診療技術

12、手術分級管理制度

? 一類手術：簡單小型手術（住院醫師）

? 二類手術：小型及簡單中型手術（主治醫師）

? 三類：中型及一般大手術（副主任醫師）

? 四類：

13、醫患溝通制度

醫患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

主管醫生（一周不少于3次）

入院24小時、進展期、出院。

術前溝通告知制度

嚴禁擇期手術的手術及麻醉溝通及簽字在手術當日及手術室前進行

14、輸血管理制度

《臨床輸血技術規范》

輸血前：血型、輸血四項(輸血前檢查)：ALT、乙肝兩隊半、HCV、HIV、RPR、血型血清學檢查。每張申請單只能預約一日的用血量。預定計劃3天內有效。

輸血同意書

AB型血、血小板、RH(D)陰性

每張合血單只能合一袋血

抗體篩選試驗：

1、交叉配血不合；

2、有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者

受血及供血者的血樣保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第五篇：醫療質量管理18項核心制度

1、首診負責制度；

2、三級醫師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術分級管理制度；

7、術前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫基本規范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫療技術準入制度；

15、醫患溝通制度；

16、轉院轉科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術安全核查制度