第一篇：關(guān)于意外險(xiǎn)的問(wèn)題

關(guān)于意外險(xiǎn)的問(wèn)題

案件事實(shí) ：

2017年2月5日，無(wú)錫市泓歷皇朝酒店員工章燕妮下班途中倒地死亡，經(jīng)路人發(fā)現(xiàn)送無(wú)錫市中醫(yī)院搶救無(wú)效判斷窒息死亡。受害人章燕妮1971年8月生，有智障殘聯(lián)曾為其購(gòu)買意外險(xiǎn)，但保險(xiǎn)公司拒絕理賠，理由是：

1、沒(méi)有相關(guān)司法鑒定（保險(xiǎn)公司認(rèn)為死者家族應(yīng)自理7000多元申請(qǐng)公安部門開(kāi)膛剖臚取五臟六腑和腦漿死檢化驗(yàn)）；

2、不屬于意外傷害（保險(xiǎn)公司認(rèn)為如果不是被車撞傷內(nèi)出血死亡，或是高空跤落摔死，或遭搶劫被暴徒用刀捅死的，都不屬于意外死亡，任何急性病發(fā)作都不屬于意外死亡），故死者生前殘聯(lián)所買10萬(wàn)元意外死亡保險(xiǎn)中止交費(fèi)并作廢，歷年所交保險(xiǎn)費(fèi)退還。

一、人身意外險(xiǎn)中意外傷害的含義

意外傷害保險(xiǎn)中所稱意外傷害是指，在被保險(xiǎn)人沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來(lái)致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實(shí)。這里所指的突然發(fā)生的外來(lái)致害物應(yīng)具備外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。外來(lái)

所謂外來(lái)的，指?jìng)Φ脑驗(yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人自身之外的因素作用所致。比如機(jī)械性的碰撞、摔砸、打壓以及咬傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等因素所致的物理性損傷，及酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學(xué)性損傷。這些外來(lái)的因素，需致使人體外表或內(nèi)在留有損害跡象。突發(fā)

所謂突發(fā)的，是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害。傷害的原因與結(jié)果之間具有直接瞬間的關(guān)系。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發(fā)的，瞬間完成的。長(zhǎng)期在某種環(huán)境條件下工作造成身體的傷害，不屬于意外傷害，如長(zhǎng)期在惡劣環(huán)境下工作造成的職業(yè)病，與突發(fā)偶然形成身體的傷害是有區(qū)別的，前者不屬于傷害保險(xiǎn)的范圍。非本意

所謂非本意的，是指非當(dāng)事人所能預(yù)見(jiàn)，非本人意愿的不可抗力事故所致的傷害，對(duì)于傷害的結(jié)果是意外，而原因非意外的傷害不能認(rèn)定為意外傷害，如在高速公路上以超過(guò)限速標(biāo)準(zhǔn)的速度駕駛導(dǎo)致的身體傷害。對(duì)于這種完全可以預(yù)料的，也是完全可以防止的傷害，不屬于意外傷害。非疾病

所謂非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折，或肝炎病毒引起的爆發(fā)性肝炎均為疾病所致的傷害。

以上四要素對(duì)構(gòu)成意外傷害缺一不可，對(duì)認(rèn)定傷害保險(xiǎn)事故時(shí)必須同時(shí)滿足要求。

二、意外傷害的認(rèn)定

若要判定為意外傷害，需要向司法鑒定中心或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定，鑒定費(fèi)用一般由所在單位或者由受害者本人先行墊付，后期可憑相應(yīng)票據(jù)要求保險(xiǎn)公司賠付。在保險(xiǎn)公司認(rèn)為不屬于意外傷害的情況下，當(dāng)事人可以直接向法院起訴。

三、本案中關(guān)于意外傷害認(rèn)定

在本案中，保險(xiǎn)公司將非疾病的意外解釋為被車撞傷內(nèi)出血死亡，或是高空跤落摔死，或遭搶劫被暴徒用刀捅死，而窒息死亡被認(rèn)為不屬于意外傷害。但是，我們亦可以認(rèn)為，保險(xiǎn)公司提交的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》屬格式條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人以及受益人對(duì)保險(xiǎn)合同的格式條款存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)從保險(xiǎn)合同的用詞、相關(guān)條款的文義、合同目的、交易習(xí)慣以及誠(chéng)實(shí)信用原則，認(rèn)定條款的真實(shí)意思；按照上述方法仍有兩種以上解釋的，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。因此，可以認(rèn)為是意外傷害。

參考案例：

1、天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陽(yáng)江中心支公司與賀培德等意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛上訴案

2、泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司扎蘭屯支公司與李艷意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛上訴案

相關(guān)法律法規(guī)：

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》 《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款 》

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》

第二篇：意外險(xiǎn)定義[定稿]

意外險(xiǎn)是指被保人在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，遭受沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到或違背被保人意愿的外來(lái)突發(fā)且劇烈的意外傷害事故。并以此意外傷害事故為單獨(dú)且直接原因，導(dǎo)致的傷殘及死亡由保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

1.意外是相對(duì)于被保人的主觀狀態(tài)而言，指?jìng)Φ陌l(fā)生是被保人事先沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到的或違背被保人主觀意愿的。

沒(méi)有預(yù)見(jiàn)包括：(1）被保人事先無(wú)法預(yù)見(jiàn)或不能預(yù)見(jiàn)。例如：臺(tái)風(fēng)吹倒房屋，致使被保人在屋內(nèi)被壓身亡，因臺(tái)風(fēng)是自然災(zāi)害，被保人無(wú)法預(yù)見(jiàn)，所以傷害屬于意外。(2）被保人事先能夠預(yù)見(jiàn)，但由于疏忽而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)。例如：某人吃飯時(shí)吃得太快，以致被食物哽噎死。吃飯和被噎是生活中常發(fā)生的事，但導(dǎo)致死亡卻是意外的。

違背被保人的主觀意愿包括：(1）預(yù)見(jiàn)到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上已不能采取措施避免。例如：在海上從事捕撈作業(yè)的漁船遇到暴風(fēng)襲擊，隨時(shí)有傾覆的可能，但附近沒(méi)有避風(fēng)港，不能采用有效措施使自己免遭淹溺。(2)預(yù)見(jiàn)到傷害即將發(fā)生，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避。例如：民警負(fù)有保護(hù)人民生命財(cái)產(chǎn)的責(zé)任，當(dāng)看到行兇的歹徒時(shí)，挺身而出與之搏斗遭受傷害，屬于意外傷害。

凡是被保險(xiǎn)人的故意行為使自己身體所受的傷害，都不屬于意外傷害。故意行為是指，被保險(xiǎn)人明知自己的行為會(huì)使自己受到傷害，并且希望遭受傷害而積極采取措施促成傷害的發(fā)生，或者是被保險(xiǎn)人已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到傷害即將發(fā)生，而且也能夠采取措施避免，但由于被保險(xiǎn)人主觀上希望自己遭受傷害而不采取措施避免任其發(fā)生。在實(shí)務(wù)中，如果能夠證實(shí)被保險(xiǎn)人的傷害是由于自己的故意行為造成的，就等于排除了傷害屬于意外。

２、外來(lái)、突發(fā)且劇烈的事故：有許多案例，其爭(zhēng)執(zhí)之點(diǎn)在于雙方對(duì)意外事故的定義各執(zhí)不同之解釋。舉一例說(shuō)明：有被保險(xiǎn)人甲，年齡66歲，于外出旅游時(shí)，因擁擠被撞而跌倒在地，送醫(yī)治療入院后，當(dāng)晚施救無(wú)效，醫(yī)院記載其因腦血管意外腦溢血死亡。

這案例保險(xiǎn)公司認(rèn)為非意外，而被保險(xiǎn)人家屬則認(rèn)為是意外。究竟是否構(gòu)成意外事故，不是輕易能圓滿解決的，其中涉及意外事故定義的構(gòu)成要件。

以下按意外事故的構(gòu)成，可能發(fā)生的疑義，做進(jìn)一步的說(shuō)明：

①外來(lái)：自身以外的有效原因。它是指?jìng)Πl(fā)生之前，致害物已存在于被保險(xiǎn)人的身體之外，而不是在被保險(xiǎn)人身體內(nèi)部形成的，如結(jié)石、血栓等。通常外來(lái)的原因要大于內(nèi)在身體的病因。本案例之外來(lái)的碰撞是輕微的外因而導(dǎo)致腦溢血，通常之人受此輕微碰撞均不致于死亡，主要原因是自身原有之疾病導(dǎo)致死亡，故非意外死亡。

②突發(fā)：在很短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生，而不是較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢發(fā)生。只有并非出于被保險(xiǎn)人的故意且不能預(yù)期的突發(fā)事故，才是意外。所以，鉛中毒、汞中毒等均不被認(rèn)為是意外傷害。

③劇烈：慢性、反復(fù)性的原因所引致之事故，并非意外原因、如職業(yè)病中塵肺、空氣污染所引起的氣喘等均非意外事故。

④單獨(dú)且直接之原因：本案例主要、直接之原因是腦溢血，而非輕微的碰撞倒地。許多事故究竟是死于傷害抑系死于疾病，不易區(qū)別，必須基于因果關(guān)系學(xué)說(shuō)。但具疾病或體質(zhì)性因素，經(jīng)由輕微外因而發(fā)生病癥或使其癥狀惡化時(shí)，其外因不視為外來(lái)、突發(fā)且劇烈的事故。

意外傷害由致害物、侵害對(duì)象、侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成。

人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成要件：(1)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害①被保險(xiǎn)人遭受意外傷害必然是一個(gè)客觀事實(shí)，而不是僅憑推斷和臆想。有時(shí)候被保險(xiǎn)人突然死亡的原因不明，出于人們意料之外。但由于不能證實(shí)被保險(xiǎn)人是由于遭受意外傷害造成死亡，保險(xiǎn)人不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。②意外傷害必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限之內(nèi)。在意外傷害保險(xiǎn)中，要求造成死亡、傷殘的原因發(fā)生在保險(xiǎn)期限之內(nèi)，而并不要求死亡、傷殘的后果一定發(fā)生在保險(xiǎn)期限之內(nèi)。因此，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限之內(nèi)遭受意外傷害，在保險(xiǎn)期限結(jié)束后造成死亡或傷殘，保險(xiǎn)人可以承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限開(kāi)始之前遭受意外傷害，在保險(xiǎn)期限內(nèi)才發(fā)生死亡、傷殘的后果，保險(xiǎn)人不予給付保險(xiǎn)金。

(2)被保險(xiǎn)人造成死亡或傷殘的后果

被保險(xiǎn)人遭受意外傷害之后，如果經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)了身體機(jī)能或勞動(dòng)能力，并未造成死亡或傷殘的后果，那么就不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。只有當(dāng)被保險(xiǎn)人造成死亡或傷殘的后果時(shí)，保險(xiǎn)人才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

死亡，即機(jī)體生命活動(dòng)和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括兩種情況：①生理死亡，即已被證實(shí)的生理上的死亡；②宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

傷殘，即永久喪失全部或部分勞動(dòng)能力和身體器官機(jī)能。暫時(shí)喪失全部或部分勞動(dòng)能力和身體器官機(jī)能，不被認(rèn)為是傷殘。傷殘包括兩種情況：①身體器官、組織的永久性殘缺，如肢體斷離又不能再植等；②身體器官機(jī)能的永久喪失，如運(yùn)動(dòng)障礙、喪失視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等。

(3)意外傷害與死亡或傷殘之間存在因果關(guān)系：只有當(dāng)意外傷害是造成被保險(xiǎn)人死亡或傷殘的直接原因時(shí)，保險(xiǎn)人才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果意外傷害沒(méi)有直接造成被保險(xiǎn)人死亡或傷殘，但它引起另一個(gè)或一連串事故直接造成被保險(xiǎn)人死亡或傷殘，而其中又沒(méi)有其它獨(dú)立因素介入，這時(shí)，意外傷害是造成被保險(xiǎn)人死亡或傷殘的近因。在人身險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，近因視為直接原因，保險(xiǎn)人要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。為了便于判斷意外傷害與死亡、傷殘之間的因果關(guān)系，在意外傷害保險(xiǎn)中還規(guī)定一個(gè)責(zé)任期限，一般是自意外傷害發(fā)生之日起180天。責(zé)任期限可以延伸到保險(xiǎn)期限結(jié)束之后。被保險(xiǎn)人的傷殘程度應(yīng)該在責(zé)任期限之內(nèi)確定。即使被保險(xiǎn)人尚未治療完畢，也要按責(zé)任期限結(jié)束時(shí)的情況確定傷殘程度，給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任由此終止。

意外險(xiǎn)是最純粹的保險(xiǎn)，是消費(fèi)型險(xiǎn)種，運(yùn)營(yíng)良好的保險(xiǎn)公司價(jià)格更能符合精算的要求；價(jià)格低廉，故能夠滿足不同層次的客戶需求。

保險(xiǎn)學(xué)上的“意外傷害”與大眾理解的“意外”也是不一樣的，大眾認(rèn)為“意想不到的”或者是“出乎想象”的就是意外，比如大眾對(duì)“意外妊娠”感到“意外”，但這不是意外險(xiǎn)的責(zé)任，保險(xiǎn)學(xué)上的“意外傷害”是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，如地震、颶風(fēng)、火災(zāi)等

第三篇：養(yǎng)老院可享受意外險(xiǎn)

養(yǎng)老院可享受意外險(xiǎn)

昨從下關(guān)區(qū)民政局獲悉，該區(qū)為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購(gòu)買了綜合保險(xiǎn)，老人在養(yǎng)老院出了意外，將獲得最高2萬(wàn)元的賠付。據(jù)了解，這一做法將逐步在全市范圍內(nèi)推廣，并擴(kuò)大到居家養(yǎng)老范疇。今年，下關(guān)區(qū)將掏錢為1400名居家老人購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)。

當(dāng)前，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，讓許多無(wú)法得到子女照顧的老人得以頤養(yǎng)天年。然而，這些入住的多為高齡老人，屬于意外傷害事件的高發(fā)群體，特別是高齡老人普遍骨質(zhì)疏松，給護(hù)理帶來(lái)了難度。“一旦老人在養(yǎng)老院中發(fā)生傷害，誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)，是院方和家屬永遠(yuǎn)爭(zhēng)執(zhí)的話題。”下關(guān)區(qū)民政局有關(guān)人士告訴記者，家屬往往將責(zé)任歸咎于養(yǎng)老院護(hù)理不到位。但是，老人年紀(jì)大，骨骼脆弱，意外傷害在所難免，責(zé)任往往難以判斷。

西安平安保險(xiǎn)專家介紹:老年人口比例全市最高的下關(guān)區(qū)，近年來(lái)開(kāi)始探索鼓勵(lì)、扶持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的辦法，在政策上予以傾斜，在全市率先為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦理老人意外傷害險(xiǎn)、員工意外傷害險(xiǎn)以及公共責(zé)任險(xiǎn)等綜合保險(xiǎn)。“對(duì)每位老人每年35元，每位員工每年30元、每個(gè)床位10元的標(biāo)準(zhǔn)投保，那么，老人和員工在養(yǎng)老院發(fā)生意外傷害或者養(yǎng)老院失火等，拿著相關(guān)證明就可以到保險(xiǎn)公司理賠了。老人因傷害住院，還能領(lǐng)到每天20元、最多90天的住院補(bǔ)貼。”下關(guān)區(qū)民政局老齡辦科員張保平說(shuō)，2009年，一位獨(dú)居老人因意外傷害去世，家屬獲得了2萬(wàn)元的賠付，是此保險(xiǎn)的第一例死亡賠付。

第四篇：理賠委托書(shū)(意外險(xiǎn)通用)

意外險(xiǎn)專用理賠委托書(shū)

理賠委托書(shū)

中國(guó)人民保險(xiǎn)公司：

本人系你公司保單號(hào)： 項(xiàng)下的□受益人 □受益人的監(jiān)護(hù)人 □被保險(xiǎn)人

□投保人□被保險(xiǎn)人的繼承人，現(xiàn)同意就該保險(xiǎn)單授權(quán) 同志/單位，持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項(xiàng)：□理賠申請(qǐng)□簽訂理賠協(xié)議□領(lǐng)取給付款項(xiàng)。

委托人鄭重聲明：凡由本理賠委托書(shū)引發(fā)的法律糾紛與你公司無(wú)關(guān)。本委托書(shū)自委托人簽名授權(quán)之日起生效。

委托人簽名：（傷者簽章）

委托人身份證號(hào)： 粘委托人身份證復(fù)印件 日期：

受托人簽名：（單位或個(gè)人簽名）

受托人身份證號(hào)：

粘受托人身份證復(fù)印件 日期： 年

月 日 年

月 日

受托人通訊地址： 郵編：

公司提示：委托人授權(quán)代辦理賠事項(xiàng)時(shí)，請(qǐng)?jiān)谑跈?quán)理賠事項(xiàng)前?內(nèi)打√，在未授權(quán)理賠事項(xiàng)前□內(nèi)打×。

電話：

第五篇：意外險(xiǎn)理賠須哪些材料

意外險(xiǎn)理賠須哪些材料

添加時(shí)間：2010-06-22

關(guān)鍵字：意外險(xiǎn)理賠、意外險(xiǎn)、理賠

意外險(xiǎn)理賠須哪些材料

一、如何收集理賠材料

知道了保險(xiǎn)事故發(fā)生后索賠所需準(zhǔn)備的證明材料，但申請(qǐng)人仍然會(huì)覺(jué)得“麻煩”??這各種各樣的證明材料到哪兒索取呢? 意外保險(xiǎn)如何理賠呢?

其實(shí)，保險(xiǎn)理賠所需的大部分證明材料，都是處理事故過(guò)程中相關(guān)部門出具的，您只需注意收集、保留就可以了。下面就具體通過(guò)哪些途徑收集相關(guān)證明材料，敘述如下：

一、事故類證明：可大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

(1)意外事故證明。發(fā)生意外事故應(yīng)準(zhǔn)備意外事故證明。意外事故發(fā)生的原因各種各樣，意外事故證明應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)由相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)出具。例如：道路交通事故應(yīng)由交警出具責(zé)任認(rèn)定書(shū)；火災(zāi)事故應(yīng)由消防部門出具事故證明；搶劫、毆打應(yīng)由公安機(jī)關(guān)出具事故證明；工傷事故應(yīng)由單位提供事故證明等。

(2)死亡證明。在醫(yī)院內(nèi)死亡的，由醫(yī)院開(kāi)具死亡證明；在醫(yī)院外死亡的由公安機(jī)關(guān)出具死亡證明；死因不明確的應(yīng)由公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門出具鑒定報(bào)告；對(duì)于當(dāng)事人失蹤、下落不明的事件，根據(jù)相關(guān)法律，可向法院申請(qǐng)宣告死亡，并出具相關(guān)文書(shū)即可。

(3)傷殘證明。統(tǒng)一由公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門出具傷殘鑒定。

(4)銷戶證明。由戶口所在地的派出所出具。

二、醫(yī)療類證明：

包括診斷證明、手術(shù)證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及清單等。均可在治療過(guò)程中從院方獲得。只要平時(shí)注意收集保留。

三、受益人身份證明及與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明：

(1)受益人是指按保險(xiǎn)合同或相關(guān)法律規(guī)定，受領(lǐng)意外保險(xiǎn)賠償金的權(quán)利人。一般持本人身份證即可證明本人身份。但在受益人不能親自領(lǐng)取保險(xiǎn)金，要求委托其他代理人受領(lǐng)款項(xiàng)時(shí)，可在當(dāng)?shù)毓C處辦理委托公證后，由被委托人攜帶公證文書(shū)及其本人身份證明，前來(lái)辦理理賠手續(xù)。

(2)受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明。受益人受領(lǐng)保險(xiǎn)金款項(xiàng)時(shí)，除須出具本人身份證明外，還需確認(rèn)其與被保險(xiǎn)人的關(guān)系是否與合同約定一致。一般常見(jiàn)的“關(guān)系”有：a.夫妻關(guān)系，可提供結(jié)婚證明；b.父母關(guān)系，可提供戶口所在地的派出所出具的戶籍證明；c.子女關(guān)系，可提供戶口所在地的派出所出具的戶籍證明或出生證明。

了解了獲取證明材料的途徑后，您就可以在處理發(fā)生事件的同時(shí)，收集并保留保險(xiǎn)索賠所需的材料，快速辦理完“繁瑣”手續(xù)。

二、申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金須具備那些材料?

(1)保險(xiǎn)單憑證；

(2)被保險(xiǎn)人的身份證明；

(3)受益人及被委托人身份證明；

(4)受益人工行活期帳戶；

(5)代理委托書(shū)及身份證明(非受益人本人來(lái)辦時(shí)用)；

(6)理賠調(diào)查授權(quán)書(shū)；

(7)所有受益人的身份證明；

(8)所有受益人與被保人的關(guān)系證明(受益人為法定時(shí))；

(9)死亡證明(須由具備資格的部門出具)；

(10)戶口注銷證明(由戶口所在戶籍管理部門出具)；

(11)火化證明(特殊情況未火化的須提供相關(guān)證明)；

(12)若被保險(xiǎn)人因意外事故身故，還須提供相關(guān)部門的意外事故證明、現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告及驗(yàn)尸報(bào)告。

三、申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)須具備哪些材料?

通常各類險(xiǎn)種申請(qǐng)理賠都須下列材料：

(1)保險(xiǎn)單憑證；

(2)被保險(xiǎn)人的身份證明；

(3)受益人及被委托人身份證明；

(4)受益人工行活期帳戶；

(5)代理委托書(shū)及身份證明(非受益人本人來(lái)辦時(shí)用)；

(6)理賠調(diào)查授權(quán)書(shū)；

(7)診斷證明；

(8)住院收據(jù)原件；

(9)住院清單及費(fèi)用明細(xì)清單；

(10)若因意外事故住院，須提供意外事故證明。

四、殘疾給付申請(qǐng)通常應(yīng)提交下列文件

《傷殘給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)書(shū)》

保單(或其他保險(xiǎn)憑證)

最后一期繳保費(fèi)收據(jù)

被保險(xiǎn)人戶籍證明與身份證件

保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身體殘疾程度鑒定書(shū)

保險(xiǎn)公司要求提交的其他文件

五、理賠審核：

理賠審核一般來(lái)說(shuō)，理賠審核要注意以下幾點(diǎn)：

1、對(duì)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)應(yīng)意外事故經(jīng)過(guò)的說(shuō)明，包括事故原因、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等，如經(jīng)交警等部門處理，應(yīng)提供相關(guān)的處理資料；

2、被保險(xiǎn)人在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)的職業(yè)分類是否與投保時(shí)相同，危險(xiǎn)性是否增大，新的職業(yè)分類是否在保險(xiǎn)范圍之外；

3、是否有故意行為、犯罪行為、酒后駕車等除外責(zé)任清醒；

4、防范常見(jiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，包括：被保險(xiǎn)人自殺、自殘、受益人故意謀害被保險(xiǎn)人等。

應(yīng)重點(diǎn)注意以下可疑跡象：

1、保險(xiǎn)金額太高，與投保人、被保險(xiǎn)人的個(gè)人情況不相稱；

2、投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人嚴(yán)重負(fù)債；

3、故意隱瞞健康問(wèn)題或從事危險(xiǎn)職業(yè)的情況；

4、誤填被保險(xiǎn)人年齡達(dá)到一定幅度；

5、保單尚未簽發(fā)或簽發(fā)不久就來(lái)索賠；

6、被保險(xiǎn)人死因存在疑點(diǎn)，或在國(guó)外旅行時(shí)不明原因死亡。

根據(jù)出險(xiǎn)情況不同，理賠審核的重點(diǎn)也有所區(qū)別，具體說(shuō)：

(1)一年期疾病死亡給付申請(qǐng)，應(yīng)注意：

被保險(xiǎn)人如果在投保后短期內(nèi)因疾病死亡，應(yīng)注意是否帶病投保或者有其他不如實(shí)告知情形；

被保險(xiǎn)人在國(guó)外死亡，應(yīng)出具所在國(guó)使領(lǐng)館確認(rèn)的有效書(shū)面死亡證明材料；

團(tuán)體投保的應(yīng)確認(rèn)被保險(xiǎn)人是否符合投保條件、是否在投保名單中；

以死亡為給付條件的保險(xiǎn)合同，必須有被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額(父母為未成年子女投保除外)

(2)極短期意外傷害死亡申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金，應(yīng)注意：

及時(shí)查勘，確定事故發(fā)生前被保險(xiǎn)人是否持有保單、死者是否被保險(xiǎn)人、事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。

事故調(diào)查

事故調(diào)查的途徑主要有三：

1、醫(yī)院：調(diào)閱被保險(xiǎn)人病歷，向醫(yī)生詢問(wèn)被保險(xiǎn)人病情；

2、司法部門：對(duì)于車禍、自殺、墜樓等重大意外，司法機(jī)關(guān)通常會(huì)介入，可通過(guò)司法機(jī)關(guān)了解案情；

3、現(xiàn)場(chǎng)查勘，走訪投保人、被保險(xiǎn)人親友，多方了解情況。

調(diào)查過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)把握：

1、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及其他細(xì)節(jié)；

2、是否被保險(xiǎn)人的故意或違法行為導(dǎo)致；

3、有無(wú)目擊證人；

4、受傷部位、嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥；

5、被保險(xiǎn)人有無(wú)既往病史；既往病史與事故是否有關(guān)。

給付

申請(qǐng)文件審核無(wú)誤，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收齊申請(qǐng)文件后及時(shí)給付保險(xiǎn)金(法定期限為10日，也可依照保險(xiǎn)合同約定)，逾期給付應(yīng)承擔(dān)逾期利息。