第一篇：申請因工死亡提交材料

申請因工死亡待遇提交材料

一、《工傷保險待遇申領表》二份；

二、《工傷認定書》復印件一份；

三、《死亡證明》及《火化證明》復印件各一份；

四、因工死亡職工身份證復印件一份；

五、因工死亡職工戶口復印件一份；

六、供養親屬身份證明材料；

七、屬交通事故的提供交通事故責任認定書；

八、社會保險為弄清有關情況認為有必要提供的其它材料。

安順市社會保險事業局

第二篇：因工死亡賠償協議樣本

因工死亡賠償協議

甲方：億鴻搬運公司

法定代表人：王XX

乙方：鄭XX、萬XX

因乙方之子鄭X峰于X年X月X日因工死亡一事，經雙方協商一致達成如下協議條款，供雙方共同遵守：

一、乙方之子鄭X峰，出生于年月日，現年歲，于年月日到甲方公司務工。年月日，因鄭X峰在工作期間出現意外安全事故，導致其身受重傷，搶救無效而亡。

二、意外事故發生后，甲乙雙方本著平等、自愿的原則進行了充分的協商，友好的達成一致意見。甲方一次性賠償乙方之子鄭雪峰的死亡賠償費50萬元（包括死亡賠償金、精神損害賠償費用）、2萬元的車旅費、回家安葬費等費用。

三、在本協議達成前以及達成后乙方回四川之前在殯儀館產生的一切費用（包括尸體存放費、火化費、骨灰盒等一切費用），概由甲方承擔，乙方只負責協助火化后帶骨灰回四川安葬。乙方前往甲方處理本次事故期間的一切住宿、生活費由甲方承擔。

四、賠償費及其車旅費等，甲方在達成協議之日起日內一次性支付給乙方，支付方式為乙方提供銀行賬戶，甲方將欠款存入該賬戶，存款憑條做為乙方的收據。

五、甲方將賠償款項存入乙方提供的銀行賬戶后，即行火化尸體。

尸體火化后，甲方立即支付乙方2萬元的車旅費等，以便乙方及時回四川處理其子后事。

六、本次事故處理后，甲乙雙方再無任何權利義務關系，乙方不得再以此為由向甲方主張任何的法律責任。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等效力，雙方簽字生效。

方：

日甲方：乙年月

第三篇：因工負傷費用申請

因工負傷費用的申請

生產處、安全處：

本人呂衛江，男，48歲，池爐二車間副主任。2014年12月因生產需要，車間安排我負責對制瓶機進行搶修工作，由于工作量大，時間緊迫，我克服了所有困難，在短短幾天內完成對制瓶機的搶修工作任務。其間由于工作勞累造成左腿神經嚴重受損，于12月12日先后在泗陽工人醫院、淮陰人民醫院、宿遷人民醫院住院治療，但是治療效果并不理想，導致我左腿現在不能使力，生活不能自理，給生活帶來很多不便。我在住院期間，公司領導多次給予看望、給予關懷，我及家人表示衷心感謝。但因住院期間費用支出較多，造成家庭及個人壓力較大，給本人精神及家庭生活造成很大困難。特向生產處、安全處領導申請批報解決相關費用，以解決個人及家庭困難，懇請領導給予批報審批，為感！

此致

敬禮

申請人：呂衛江 2015年2月13日

第四篇：因工死亡人員供養親屬撫恤金的申請審核(蘇州2012)

因工死亡人員供養親屬撫恤金的申請審核

一、供養范圍

因工死亡（含停工留薪期內死亡或一至四級工傷職工停工留薪期滿后死亡，下同）職工的供養親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

其中：子女包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女，其中婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女；父母包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母；兄弟姐妹包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關系的繼兄弟姐妹。

二、供養條件

符合上述供養范圍的人員，依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫恤金：

1．完全喪失勞動能力的；

2．工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的；

3．工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的； 4．工亡職工子女未滿18周歲的；

5．工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的；

6．工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的；

7．工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

因工死亡職工供養親屬的勞動能力鑒定，由因工死亡職工生前單位所在地設區的市級勞動能力鑒定委員會負責。

三、待遇標準

因工死亡職工符合條件的供養親屬，按月發給供養親屬撫恤金，標準為：配偶每月按照計發基數的40%發給，其他供養親屬每人每月按照30%發給，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上加發10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于計發基數。

供養親屬撫恤金的計發基數，因工死亡職工，為本人死亡前12個月平均月繳費工資；一至四級工傷職工，在領取傷殘津貼期間死亡的，為本人死亡時的傷殘津貼；辦理退休手續后死亡的，為本人死亡時的養老金與工傷保險基金補足部分之和。計發基數低于上年全市職工月平均工資60%的，按照上年全市職工月平均工資的60%計算；高于上年全市職工月平均工資300%的，按上年全市職工月平均工資的300%計算。

從2011年7月1日起，上述上年全市職工月平均工資按上年全市城鎮非私營單位在崗職工月平均工資執行，適用為每年7月1日至次年6月30日。

四、報送材料

1.《蘇州市參保人員工傷（職業病）死亡后供養直系親屬享受撫恤金審批表》；

2.《蘇州市區企業供養直系親屬基本信息采集表》；

3.職工工亡證明；

4.職工因工死亡前列為供養親屬的有關證明（勞保卡或報銷醫藥費憑證等）； 5.供養親屬本人的居民身份證、與死者關系證明、無收入來源證明；

6.供養親屬屬于孤寡老人、孤兒的，須提交街道辦事處或鎮人民政府出具的證明；屬于養父母、養子女的，須提交民政部門的收養證明；

7.處于勞動年齡的供養親屬須提供勞動能力鑒定委員會出具的完全喪失勞動能力的鑒定證明等。

五、辦理程序

1．因工死亡人員生前社保關系所在單位，攜上述材料到社保經辦機構辦理供養親屬待遇審批手續。

2．社保經辦機構審核后，確定供養親屬撫恤金計發比例和金額。

3．經批準的供養親屬撫恤金從批準次月起列支。其中：企業參保單位因工死亡職工供養親屬撫恤金通過銀行實行社會化發放；機關事業單位因工死亡職工供養親屬撫恤金結付至單位，由單位發放給供養親屬。

六、注意事項

1．領取供養親屬撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：⑴年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；⑵就業或參軍的；⑶工亡職工配偶再婚的；⑷被他人或組織收養的；⑸死亡的；⑹在被判刑收監執行期間的。

2．社保經辦機構于每年4-6月期間對享受撫恤金的供養親屬進行資格認證。單位須于每年6月5日前向社保經辦機構提供供養親屬仍具備供養條件的證明，包括經其居住地街道（鄉鎮）以上派出所蓋章確認的健在證明、學校出具的在校就讀證明、所在社區出具的未就業證明等，方可繼續享受撫恤金。未通過資格認證的，社保經辦機構從7月份起暫停支付其撫恤金。

第五篇：退休人員返聘后因工死亡待遇有爭議

申訴人：曹某，死者梁某長女

被訴人：某市某設計院，系返聘死者的單位案情：

申訴人對被訴人作出關于梁某的死亡待遇不服，向勞動爭議仲裁機構提出申訴請求：1.梁某的死亡應按因工死亡處理，用人單位應補差（現待遇與因工死亡待遇之差）；2.按某市工傷規章的規定，梁某的直系親屬包括其父親、母親、子女，應享受贍養和扶養生活補助費。

調查核實情況：

死者梁某原在某市某設計院任高級工程師，1994年7月退休，同年9月由設計院返聘繼續工作，雙方約定因工致殘、死亡，按正式員工的待遇處理。當月梁某因公到某市出差，遇車禍死亡。經被訴人及死者的親屬與交通肇事者交涉，肇事者賠償梁某的親屬10.6萬元。

被訴人對梁某的死亡待遇作出如下處理：1.讓申訴人曹某到市社會保險管理局按退休員工死亡的保險標準領取撫恤金4338元，喪葬補助費2037元；2.墊付治喪期間梁某親屬的機票費、治喪費10091.60元；3.給梁某親屬補助12000元，并扣除已墊付的機票費、治喪費，實付其親屬補助2000元。

分析意見：

此案爭議的焦點是：1.梁某的死亡是否按因工死亡的待遇處理：2.梁某的扶養生活補助費應如何認定。

對第一個問題，根據梁某與被訴人之間的約定應按因工死亡的待遇享受，在案件受理后，被訴人亦同意此意見，用人單位給予補助差額。

對第二個問題，被訴人提出：1.梁某的父親是香港人，母親僑居美國，次女在梁某死亡時已年滿18周歲，是否屬扶養范圍；

梁某的兄弟姐妹眾多（有10多個），梁某的丈夫在被訴人處任副總工程師，有固定收入，梁某的扶養責任應如何認定。

經仲裁委員會研究認為，梁某的父母親所在地并不影響其扶養責任，但是必須適用我國的法律處理。經查，梁父于1995年10月去世，曹某提出供養請求時，其法定代理關系已終止：梁母僑居美國沒有直接參與訴訟，按我國法律規定，如委托他人代理訴訟應在所在國公證機關辦理證明，并經我國駐該國領事館認證方有效，須補辦手續才能受理曹某的代理訴訟。梁某的次女已超出國家規定的扶養年齡，不屬于扶養范圍。

仲裁結果：

仲裁委員會裁決如下：

1.被訴人補發申訴人撫恤金、喪葬費差額11000元，差額一年期利息1000元；

2.駁回申訴人贍養梁某父親、母親、扶養次女的申訴請求；

3.仲裁費490元，申訴人承擔190元，被訴人承擔300元。

上述案例僅供參考，如和現行法律、法規不一致，以現行法律、法規為準