第一篇：社區衛生服務中心慢病分級診療工作經費分配方案

廈門大學附屬中山醫院 慢病分級診療工作經費分配方案

根據“廈門市衛生和計劃生育委員會關于撥付推進慢病分級診療工作經費的通知”（廈衛財[2015]126號）、“廈門市衛生和計劃生育委員會關于下發慢性病分級診療績效管理試行辦法的通知”（廈衛財[2015]142號），經院辦公會討論，確定我院慢病分級診療工作經費分配方案，具體如下：

一、“三師共管”簽約服務激勵

補助的經費，20%給予社區衛生服務中心用于開展簽約服務的相關工作費用，80%按照健康管理師0.375、專科醫師0.375、全科醫師0.25的分配系數進行分配。

首次工作經費補助1000個“糖友網”、500個“高友網”簽約服務，每個有效簽約給予300元經費補助，補助名額由社區衛生管理部按照各社區人口比例確定。年度考核后根據工作經費撥付情況另外制定考核獎勵標準。

二、中醫及專科醫師下基層激勵

1、指導、帶教補貼：每指導帶教一名醫師（繼承人），指導老師根據相關規定領取專項工作補助，原則上不低于每月1000元，不足部分由工作經費中支取發放。

2、專題培訓講座：副主任醫師（或有技術專長的高年資主治醫師）每半天補貼200元，主任醫師每半天補貼300元。

3、診療服務補貼：主任醫師每半天500元，副主任醫師每半天400元，主治醫師每半天300元。

4、首次工作量統計截止時間為2015年4月30日。

三、經費發放及管理

各社區衛生服務中心負責本社區各項工作量的統計，按照相關規定上報社區衛生管理部，經核實后交由財務部發放工作補貼。撥付的推進慢病分級診療工作經費實行專款專用，各社區、部門應落實登記、統計工作，接受相關部門的監督檢查。

第二篇：河西慢病分級診療方案

臨渭區基本公共衛生服務資料

--慢病分級診療方案管理部分

河西衛生院

二零一七年八月

河西衛生院2017年慢病分級診療方案

為提升基層醫療衛生服務能力，引導廣大群眾的就醫去向，努力緩解看病難、看病貴的現象，結合我院慢病診療的實際情況，特制定本工作方案。

一、工作目標

根據河西衛生院的醫療資源情況，實行區域優質醫療資源共享，到2017年底，與渭南市第二醫院簽訂慢病雙向轉診協議，完善具備開展慢病首診和管理的儀器設備和分級管理會診轉診信息系統，爭取做到慢病患者初診率達到60%，規范化診療和管理率達到40%以上。

二、工作任務

（一）成立慢病分級診療工作領導小組： 組長：王英軍（河西衛生院院長）副組長：雷占紅（河西衛生院副院長）

成員：張正民，田國濤，張卓，張新樂，張紅利，李超，領導下組下設辦公室，辦公室電話0913-2529382

（二）召開慢病分級診療專門會議，部署分級診療工作，（三）組織本院臨床醫生學習慢病分級診療技術方案，熟悉分級診療工作，（四）開展慢病分級診療工作的宣傳教育，把建立分級診療制度作為履行社會責任，促進事業發展的必然要求，進一步統一思想，凝聚共識，要充分利用新媒體公共媒體，宣傳慢病防治知識，促進患者合理選擇就診，充分利用微信公眾號，發放宣傳單等方式宣傳慢病分級診療工作，引導群眾提高對河西衛生院和分級診療的認可度。

（五）分批拍內分泌醫生對河西衛生院支援基層醫院，進行慢病診療幫扶工作，協調解決對河西衛生院慢病分級診療工作中遇到的技術問題，講解采用慢病病人的操作流程，變異處理，轉診指征和要求，加強與河西衛生院用藥銜接，滿足患者需求，統籌利用基本公共衛生服項目資源，開展慢病患者健康管理服務，安排河西衛生院臨床醫生到渭南市第二醫院進修學習，掌握慢病基本診療路徑，并能常態化開展慢病基層規范化診療和管理。

（六）完善慢病分級診療工作，嚴格執行分級診療標準，醫療機構要認真做好病歷和轉診單書寫，妥善保存每位患者的病案資料（病歷，醫囑，轉診單，各項檢查結果，病程記錄，處方，收費明細等），逐步完善慢病分級診療工作，持續改進。

三、此方案自2017年9月1日起執行。

河西衛生院

第三篇：社區衛生服務中心慢病管理

花溪區溪北社區衛生服務中心

慢性病管理工作交流材料

各位領導：

按照會議安排，我就溪北社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目慢性病管理工作開展情況作簡要發言。

一、溪北社區衛生服務中心慢性病管理基本情況溪北社區衛生服務中心當前服務溪北社區服務中心和明珠社區服務中心，轄區人口54000余人，其中包含在校大學生25000余人。根據《基本公共衛生服務規范要求》，中心今年轉變服務理念，改變服務模式，組建由醫生、護士、公共衛生人員組成的3人責任醫生團隊，積極開展“衛生進社區”活動，徹底的改變過去以坐堂為主的模式。以團隊走進社區、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下到社區和村，主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座，針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以團隊服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行每年一次肝腎功能、心電圖、血糖及必要的體格檢查。

截止到2012年6月，共建立健康檔案30000余份，并進行計算機管理，今年來中心通過開展門診35歲以上患者

首診測血壓制度（今年1-6月份門診共測血壓700人次）健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記87人，目前共建立慢病健康檔案1600余份，并進行了計算機管理，其中高血壓管理1150人，管理率達100%，規范管理人數888人，規范管理率80%，血壓控制率54%。糖尿病管理人數450人，管理率達100%，規范管理人數204人，規范管理率91%，血糖控制率60%，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規范化管理。通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得了人民群眾的高度贊譽。

二、主要措施及做法

為了加強對轄區內慢性病的管理，中心嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范》（2011版）要求，制定《溪北社區衛生服務中心慢性病管理實施方案》，明確專職人員具體負責此項工作，先是將管理流程量化，把慢病管理的“數量”抓起來，對慢病的發現率、管理率、隨訪次數等數量指標適度提高考核權重。

1、健全網絡

合理布局社區衛生服務網點，積極組織醫務人員進行全科醫生培訓，以社區衛生服務中心為核心，社區衛生服務站、村衛生室為支點，組建責任醫生團隊，團隊有一名全科醫生、全科護士、公共衛生醫生組成，并公示到社區、行政村。

2、建立健康檔案，加強對慢性病高危人群的管理 為了加強對轄區內慢性病人的管理，及時發現高血壓及糖尿病患者，中心為村衛生室、社區衛生服務站配備血糖儀、血壓計和聽診器，建立門診測血壓制度，對35歲以上初診病人進行首診測量血壓，篩出慢性病高危人群。對轄區內65歲以上老年人體驗逐步形成常規化工作，通過健康檔案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、強化對慢性病管理

由于慢性病人健康檔案使用率較高，中心配備一名專職慢性病管理人員，對慢性病人健康檔案進行一人一檔管理模式，并將慢性病人健康檔案錄入微機，實行動態監管。每季度對慢性病管理病人進行一次面對面或電話隨訪，加強對飲食、運動等行為干預。

4、定期宣傳，培訓慢病知識

我們通過圖片、多媒體、影像等多維方式加強慢性病管理健康宣教，針對不同階段的居民健康狀況，定期組織高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民宣傳高血壓、糖尿病的防治知識，收集高血壓、糖尿病、濫用抗生

素危害等影像專題資料定期播放，一定程度上帶領居民對慢性病的管理和認識走出“誤區”和“盲區”，給社區的預防保健工作打下了堅實的基礎，同時一定程度上的解決看病難和看病貴的問題。

謝謝大家

二0一二年七月三十一日 溪北社區衛生服務中心

第四篇：2008年城關街道社區衛生服務中心慢病工作計劃

2008年城關街道社區衛生服務中心慢病工作計劃

慢病管理是社區衛生服務工作的重要組成部分，慢病工作關系到社區居民的健康問題。作為慢病管理組的成員應根據省衛生廳社區慢病工作的考核標準來要求自己，積極全面、有效地開展工作。通過社區慢病健教宣傳及干預，使社區群眾能更加了解慢病的危害，積極參與，使慢病防治工作開展得更快更好。

由于本社區中心成立才半年，社區慢病工作還較薄弱，為提高本中心2008年慢病工作效率，從而更加有目的、有效地開展慢病社區管理工作。本中心2008年的主要工作目標就是積極開展社區慢病的普查及建檔工作，首先是高血壓、糖尿病等社區常見慢病的普查工作，根據省、市、區衛生局的有關慢病管理要求給予隨訪、督導。現特制定本中心2008年慢病工作計劃：

第一季度

1、本部及各社區站積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

2、各社區開展慢病建檔普查工作，并使慢病建檔率達到30%以上。

第二季度

1、中心開展慢病學習培訓2次，各社區站要按時到會參加學習。使中心及各社區站了解省衛生廳對慢病管理的要求，更好地開展工作。

2、積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

3、繼續在各社區開展慢病建檔普查工作，并在第一季度的基礎上給予隨訪、干預、督導。

4、各社區站做好上半年慢病工作的統計。

第三季度

1、各社區站做好工作量的統計工作，并上報中心慢病組，中心慢病組做好工作統計，迎接省、市、區社區工作的檢查。

2、中心慢病組開展下半年慢病學習培訓工作2次，各社區站要按時到會參加學習。

3、繼續在各社區開展慢病建檔普查工作，給予隨訪、干預、督導，使慢病社區管理率達到80%。

4、積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。第四季度

1、大力開展社區慢病普查，力爭使建檔率達到50%以上，管理率達到80%以上。

2、積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

3、各社區做好社區慢病全年統計工作，并上報中心。

4、中心對各社區給予考核。

城關街道社區衛生服務中心慢病組

2007年12月16日

第五篇：社區衛生服務中心創建慢病示范區工作階段總結

**社區衛生服務中心 ****年創建慢病示范區工作總結

根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作實施方案》有關工作安排，現將我中心****慢病示范區創建工作總結如下：

一、成立領導小組，明確職責分工。

為了確保我中心慢病工作更好地開展，為全鎮慢病患者提供更好的服務，我院成立了由***主任為組長的慢病管理領導小組，明確工作任務，制定了詳盡的慢病管理實施方案及慢病干預計劃，完善了慢病管理制度、高血壓病管理制度、糖尿病管理制度、首診測血壓制度、慢性病隨訪制度等，確定了工作流程，為日后工作的開展奠定了良好的基礎。積極參加上級組織的各類培訓，保證會議精神的及時傳達。

二、創建示范單位，提倡健康生活。

為了提高轄區居民的健康水平，提高高血壓、糖尿病等慢病的知曉率和空置率，我中心在顯著位置設立了慢性病檢測點，配備了臺式血壓計等檢測設備，完善了宣傳資料，根據我中心實際情況，發放了多種宣傳資料。開展了“健康一二一”活動，倡議轄區居民“每日一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”。

三、職工自知健康狀況，提高職工健康素養

中心職工每天進行工間操鍛煉，保證每天活動時間不少于20分鐘。

針對中心職工開展慢病管理培訓，邀請內科醫師根據我中心職工的知識水平和現在的醫療現狀進行了有針對性的培訓，通過職工的觀念轉變和自身知識水平的提升，為轄區居民提供更全面的服務。

四、落實《國家基本公共衛生服務規范》，慢病患者及時登記管理隨訪。

目前我中心共登記高血壓患者***人；糖尿病患者***人。落實了門診35歲以上首診測血壓制度，開展人群高血壓糖尿病及高危人群的篩查和主動發現工作，并做好登記。

五、加強健康教育陣地建設，提高居民健康素養。

為提高轄區居民的健康知識知曉率及健康行為形成率，我們通過多種方式開展健康教育工作，發放慢病宣傳材料、開展慢病講座。

六、成立慢病患者自我管理小組，組織開展小組技能培訓。我中心分別成立了高血壓和糖尿病患者自我管理小組，分別開展了小組活動，通過活動患者進一步掌握了高血壓和糖尿病的保健常識，得到了小組成員的一致好評。

七、設立健康加油站，完成健康自助檢測。

在我中心領導的支持下，檢測點所需身高體重儀、血壓計、腰圍尺、體質指數速查卡等設施已購置。

通過我中心各項工作的開展，我們在慢病管理上積累了一定的工作方法和經驗，但是日后的慢病管理工作還需要不斷學習、不斷創新，努力使我中心的慢病管理邁上一個新的臺階。

**社區衛生服務中心

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