第一篇：“新農(nóng)合”付費(fèi)改革解“過度治療”難題 醫(yī)患受益

“新農(nóng)合”付費(fèi)改革解“過度治療”難題

醫(yī)患受益

?新農(nóng)合?是黨和國家實(shí)行的惠民工程，然而在施行過程中，一些地方?走了樣?——給農(nóng)民患者過度使用藥品、重復(fù)檢查、重復(fù)治療，使得本該農(nóng)民直接受益的國家補(bǔ)貼，跑進(jìn)了藥商和醫(yī)院的?腰包?。

2011年初，廣西武宣縣在全區(qū)率先試點(diǎn)實(shí)行?新農(nóng)合?參合患者?住院按床日付費(fèi)?制度：對(duì)住院治療患者，根據(jù)治療進(jìn)展的病情進(jìn)行分段，規(guī)定每階段每床每日定額費(fèi)用，出院后以實(shí)際住院天數(shù)核算。

這一機(jī)制，摒棄了?以藥養(yǎng)醫(yī)?，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療方主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性，提高了參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比例和受益水平，也使得醫(yī)療糾紛大幅下降。

近日，記者走訪武宣，管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)患雙方，均對(duì)?新農(nóng)合?付費(fèi)試點(diǎn)改革的成效表示贊賞。

按常識(shí)，改革意味著調(diào)整利益分配，緣何一項(xiàng)改革能夠讓相關(guān)各方均叫好呢？

一項(xiàng)新制度，換來“醫(yī)療糾紛”劇降

近年來，家住武宣縣三里鎮(zhèn)舊縣村的黃阿婆，因患有高血壓和風(fēng)濕等慢性病，成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣醫(yī)院的?常客?。

剛開始時(shí)，她感覺到非常明顯的實(shí)惠。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病一般一 次花費(fèi)一兩百元，70%可以報(bào)銷，稍微嚴(yán)重時(shí)在縣城醫(yī)院也不過花費(fèi)數(shù)百元，報(bào)銷40%后自己還承擔(dān)得起。然而，過不了多久，她就發(fā)現(xiàn)花費(fèi)越來越高。?讓兒子問了才知道，原來，醫(yī)院的一些檢查項(xiàng)目和開的部分藥不在報(bào)銷范圍內(nèi)。?于是，進(jìn)醫(yī)院越來越少了。

去年以來，黃阿婆進(jìn)醫(yī)院的次數(shù)又多起來了。?自己的花費(fèi)又少了，每筆花費(fèi)都按住院天數(shù)來算，按規(guī)定比例都能報(bào)銷了。?說起變化，阿婆挺高興。

黃阿婆的感受映射了該縣?新農(nóng)合?結(jié)算制度的變遷。該縣?新農(nóng)合?管理中心主任何建杰告訴記者，?新農(nóng)合?剛開始時(shí)，參合農(nóng)民的確很高興也很受益，但是，由于缺乏對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生配套監(jiān)管，于是，作為市場主體的醫(yī)院很自然地涌現(xiàn)出了?大處方?、?濫檢查?等過度醫(yī)療的現(xiàn)象。直到2011年實(shí)行?新農(nóng)合?住院按床日付費(fèi)制度并逐步完善后，才得以好轉(zhuǎn)。

該縣?新農(nóng)合?管理中心的一組數(shù)據(jù)折射了這一制度變遷： 2008年全縣參合農(nóng)民人均住院費(fèi)用760元，至2010年達(dá)到1419元，年均增長均在36%以上，而2011年人均住院費(fèi)用是1665元/人，僅比上年增長17.34%。

與此同時(shí)，該縣2010年醫(yī)療糾紛16起，2011年12起。而今年上半年，醫(yī)療糾紛僅3起。

?前幾年人均住院費(fèi)用年均增長高達(dá)36%，包含了很大部分不合理增長，也是醫(yī)療糾紛的根源所在。?在何建杰看來，醫(yī)療糾紛的劇降源于新實(shí)行的?住院按床日付費(fèi)?制度。舍棄“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)患均受益

近日，武宣縣二塘鎮(zhèn)9歲的小學(xué)生李秋寧因感冒發(fā)燒住院。實(shí)行床日付費(fèi)制之前，要住院5天，花費(fèi)在800元左右。讓她家人意外的是，這次3天就出院了，補(bǔ)償結(jié)算后只花了90多元錢。?沒想到錢花得少，病好得快。?

李秋寧小朋友省錢治病的經(jīng)歷得益于武宣縣與?以藥養(yǎng)醫(yī)?進(jìn)行抗?fàn)幍闹贫雀母铮醋≡喊创踩崭顿M(fèi)制度。

該制度參照近幾年來參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院情況，經(jīng)過科學(xué)測(cè)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用?按日包干、不限總額、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用、違規(guī)扣減?的原則。

?過去，醫(yī)生開藥越多，檢查的越全面，醫(yī)院收入會(huì)越好。現(xiàn)在恰恰相反，醫(yī)生多開藥，增加非設(shè)定檢查項(xiàng)目，包干的經(jīng)費(fèi)就會(huì)被突破。醫(yī)院要求醫(yī)生因病施治，杜絕多開藥、開貴藥行為。?武宣鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥劑師小黃說，如此一來，過去存在的對(duì)普通感冒患者，開價(jià)格高昂的頭孢類抗生素，而棄用便宜的青霉素的現(xiàn)象已經(jīng)杜絕。

此項(xiàng)改革推行一年多來，促進(jìn)了合理診療，使農(nóng)民實(shí)現(xiàn)了?少花錢看好病?的愿望。統(tǒng)計(jì)顯示，2011年該縣參合農(nóng)民人均自付費(fèi)用由原來的738元下降到502元，人均費(fèi)用下降了236元。

農(nóng)民受益是否意味著醫(yī)院利益一定受損呢？

新上任不久的武宣鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長翁貽品介紹說，同類疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，住院12天內(nèi)付費(fèi)較多，12天后則減半付費(fèi)。也就是說，病人住院時(shí)間越短，治療費(fèi)用越低，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益越高。因此，只有讓 患者早日康復(fù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院才能保持好效益。

?事實(shí)上，該院去年和今年上半年月均住院患者平均為150人，與前年相比增長近10%，病床空臵率幾乎為零。?翁貽品說，病人多得了實(shí)惠，口碑更好，病人更多，因此醫(yī)院總體收益并未受影響，反而醫(yī)患糾紛減少了，醫(yī)生的壓力也小了。

避免“非專業(yè)干預(yù)”，堅(jiān)持專業(yè)監(jiān)管

這一制度的完善并非易事，其間經(jīng)歷過?不適應(yīng)?和?臨機(jī)調(diào)整?。剛開始，為避免醫(yī)院過度檢查和過度開藥?亂象?，該縣?新農(nóng)合?管理中心采取住院包干的制度與醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算。

如此一來，問題接踵而至，甚至原本該檢查的項(xiàng)目也不檢查了。?在這件事情上，‘上有政策下有對(duì)策’得到了充分體現(xiàn)。?該縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)說，當(dāng)時(shí)，縣醫(yī)院及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每天都有患者投訴。

而醫(yī)院也認(rèn)為這一做法是對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行非專業(yè)干預(yù)。三里鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位醫(yī)生說，比如，一位嚴(yán)重感冒病人，服藥前需檢查肝功能，而醫(yī)院出于項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)包干的考慮，會(huì)省略這一程序。而這恰恰給醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

為解決這一難題，該縣一邊召開各醫(yī)院負(fù)責(zé)人開會(huì)，強(qiáng)化醫(yī)療糾紛的責(zé)任意識(shí)，一邊征集意見，完善這項(xiàng)新制度。

在征集各方意見后，該縣對(duì)?按床日付費(fèi)?制度在按床包干的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充：根據(jù)病人病情，醫(yī)療單位可申報(bào)?特殊治療費(fèi)用?，但?新農(nóng)合?床日付費(fèi)補(bǔ)償盈利率控制在30%以下。

?該補(bǔ)充制度避免了管理部門對(duì)醫(yī)院的非專業(yè)干擾，實(shí)行近半年 來效果良好！?該縣衛(wèi)生局局長熊揚(yáng)介紹，醫(yī)院方面因此避免了特殊治療的虧損壓力，可以進(jìn)行科學(xué)治療，病人的投訴也少了很多，特別是最近3個(gè)月，無一起醫(yī)療糾紛。

避免非專業(yè)干預(yù)的同時(shí)，專業(yè)監(jiān)管則大大加強(qiáng)。熊揚(yáng)介紹，專門制定了按床日付費(fèi)考核辦法，每年定期考核兩次, 在考核中發(fā)現(xiàn)問題的，給予通報(bào)批評(píng)。此外，還開展了對(duì)醫(yī)務(wù)人員、住院病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?新農(nóng)合?管理中心成員滿意度測(cè)評(píng)，對(duì)存在的問題及時(shí)改進(jìn)。

■新聞鏈接

武宣按床日付費(fèi)收費(fèi)方法

一是進(jìn)行疾病分類或分組。根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院疾病分為擇期手術(shù)病人、急危重癥病人、非急危重癥病人、兒科病人。

二是對(duì)疾病病程進(jìn)行分段。根據(jù)不同時(shí)期床日費(fèi)用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，急危重癥病人按照特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)護(hù)理，兒科病人、非急危重癥病人等按照住院天數(shù)情況，分別對(duì)各類疾病的病程進(jìn)行分段。

三是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類。主要分為縣醫(yī)院、較好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3級(jí)。

四是確定床日支付標(biāo)準(zhǔn)。主要根據(jù)基線調(diào)查資料，對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年來的住院費(fèi)用情況，分析其變化趨勢(shì)和幅度。根據(jù)統(tǒng)計(jì)所得 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年來各類疾病各時(shí)間段日均費(fèi)用平均值，結(jié)合運(yùn)行實(shí)際，測(cè)算各類疾病各時(shí)間段費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。

五是明確床日付費(fèi)方式。根據(jù)出院病人按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用和規(guī)定的補(bǔ)償比，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以該病例的實(shí)際住院天數(shù)的規(guī)定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

六、根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申報(bào)?特殊治療費(fèi)用?，但?新農(nóng)合?床日付費(fèi)補(bǔ)償盈利率控制在30%以下。

■外地做法

江西:

試點(diǎn)住院按床日付費(fèi) 明年起全部實(shí)施總額預(yù)付

2012年6月，江西省衛(wèi)生廳出臺(tái)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案（試行）》。按此方案，2013年開始，全省新農(nóng)合門診統(tǒng)籌全部實(shí)施總額預(yù)付。今年12月底前，每個(gè)設(shè)區(qū)市均有不少于50%的縣（市、區(qū)）啟動(dòng)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按床日付費(fèi)試點(diǎn)。

此方案使得參合農(nóng)民不承擔(dān)基金透支風(fēng)險(xiǎn)，全省根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)、年均門診人次數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的差異、門診病人流向等，分別測(cè)算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用年度控制總額。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌年度總額確定后，不再將預(yù)算定額分解到村，由本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用、超支不補(bǔ)。同時(shí)，為減輕患者負(fù)擔(dān)，江西在?新農(nóng)合?中試點(diǎn)住院按床日付費(fèi)制度。即指在住院治療中，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況，對(duì)疾病進(jìn)行分類和分段。今年12月底前，每個(gè)設(shè)區(qū)市均有不少于50%的縣（市、區(qū)）啟動(dòng)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按床日付費(fèi)試點(diǎn)；2013年6月底前，所有縣（市、區(qū)）均啟動(dòng)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按床日付費(fèi)試點(diǎn)，縣內(nèi)由按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)全部過渡到按病種付費(fèi)、按單元（床日）付費(fèi)。

云南祿豐：

改革支付方式 管住大處方

自2006年以來，祿豐縣改革了?新農(nóng)合?付費(fèi)方式，實(shí)行門診費(fèi)用總額預(yù)付制和住院費(fèi)用床日付費(fèi)制。簡單說，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額包干。此舉有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)了合理診療，減輕了患者負(fù)擔(dān)，使農(nóng)民實(shí)現(xiàn)了?少花錢、看好病?的愿望。

此舉一改傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。破除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求、過度服務(wù)的問題。調(diào)查顯示，新農(nóng)合支付方式實(shí)行一年后，衛(wèi)生院的門診次均費(fèi)為33元，村衛(wèi)生室為21元，遠(yuǎn)低于全國鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。在鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，平均每張?zhí)幏降乃幤贩N類和數(shù)量逐年下降，5種以上藥品的?大處方?基本消失，抗生素和激素聯(lián)合使用率也低于全國平均水平。

針對(duì)付費(fèi)總額固定可能導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)削減服務(wù)的現(xiàn)象，該縣的 做法是由縣新農(nóng)合辦針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量制定了嚴(yán)格的考核制度，各個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先行墊付農(nóng)民的醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)，新農(nóng)合辦每月考核一次，合格后按標(biāo)準(zhǔn)撥付資金。如果發(fā)現(xiàn)用藥不合理、服務(wù)人次過少、病人滿意度不高等現(xiàn)象，則扣減其費(fèi)用。

（廣西新聞網(wǎng)記者

坤，通訊員8

陳 陳冬梅）

第二篇：新農(nóng)合限額付費(fèi)制度調(diào)研報(bào)告

新型農(nóng)村合作醫(yī)療“限額付費(fèi)”制度

調(diào)研報(bào)告

自2007年實(shí)施新農(nóng)合制度以來，到2010年，我縣參合農(nóng)民由最初的40.61萬人增加到48.17萬人，參合率從80.6%上升到了93.31%，參合農(nóng)民住院費(fèi)用平均實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)51.2%，其中縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)55.48%，鄉(xiāng)級(jí)達(dá)66.82%，農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，因病致貧、因病返貧問題有效緩解，實(shí)現(xiàn)了較低籌資水平下的較高醫(yī)療保障，這一成績的取得，主要得益于“限額付費(fèi)制”的實(shí)施。

一、實(shí)行“限額付費(fèi)制”的背景

一是醫(yī)療費(fèi)用過度增長。2007年，我縣參合農(nóng)民住院醫(yī)療總費(fèi)用為4853.52萬元，次均住院費(fèi)用2150.24元；2009年，參合農(nóng)民住院醫(yī)療總費(fèi)用上升到9732.41萬元，次均住院費(fèi)用達(dá)2647.34元，兩年內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用總額翻了一番，次均住院費(fèi)用增幅達(dá)23.11%。醫(yī)療費(fèi)用的過快增長不但加重了農(nóng)民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也給新農(nóng)合基金帶來很大壓力。

二是住院率畸形上升。2007年，我縣新農(nóng)合住院補(bǔ)償22572人次，參合農(nóng)民住院率為5.56%；2009年，住院補(bǔ)償人次增加到36763人次，增長了62.87%，住院率高達(dá)8.14%，上升2.58個(gè)百分點(diǎn)，增幅達(dá)46.4%。主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院等不規(guī)范服務(wù)行為造成的，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作現(xiàn)象較為普遍，造成大量基金無效支出，嚴(yán)重影響基金運(yùn)行效益和基金安全。

三是基金透支風(fēng)險(xiǎn)加大。隨著參合農(nóng)民住院醫(yī)療總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用和住院率快速上漲，參合農(nóng)民要求提高補(bǔ)償水平的呼聲也越來越高，增量有限的新農(nóng)合基金承受的壓力越來越大，“崩盤”風(fēng)險(xiǎn)日益加劇。2009年底，我縣住院統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到了114.99%，透支521.24萬元，不得不動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金來補(bǔ)償。

二、實(shí)行“限額付費(fèi)制”的主要做法

“限額付費(fèi)制”具體做法主要包括“限額控制、按月結(jié)付、超支自負(fù)、節(jié)余留用、綜合監(jiān)控、細(xì)化管理、調(diào)整方案、優(yōu)化補(bǔ)償”等幾個(gè)方面。

一是做好基金測(cè)算，合理確定限額控制指標(biāo)。2010年，我縣共籌集新農(nóng)合基金6745.06萬元，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，分配住院統(tǒng)籌基金5396.05萬元、門診統(tǒng)籌基金944.31萬元、其他補(bǔ)助基金404.7萬元。根據(jù)我縣歷年來新農(nóng)合運(yùn)行情況顯示，參合病人每年有90%以上選擇在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付補(bǔ)償費(fèi)用占統(tǒng)籌基金的80%以上，病員流向和結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，具備實(shí)行“限額付費(fèi)制”的良好條件。為使限額控制指標(biāo)確定盡量合理，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能接受，我縣以2007年至2009年三年間縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付補(bǔ)償費(fèi)用

總金額占新農(nóng)合基金總量的比例為依據(jù)，分別測(cè)算出縣內(nèi)26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010補(bǔ)償費(fèi)用總額控制指標(biāo)（即：2010補(bǔ)償費(fèi)用控制總金額=2007至2009年墊付補(bǔ)償費(fèi)用總金額÷2007至2009年新農(nóng)合基金總量×2010新農(nóng)合基金總量），再結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、可報(bào)費(fèi)用比等運(yùn)行指標(biāo)，以及人口分布、人口流動(dòng)、地理位臵、區(qū)域發(fā)病率等多種因素后，進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月墊付補(bǔ)償費(fèi)用實(shí)行限額控制。

二是費(fèi)用按月結(jié)算，超支自負(fù)、節(jié)余留用。參合農(nóng)民自由選擇在縣內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策“即付即補(bǔ)”，每月底定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣合管辦結(jié)算一次補(bǔ)償費(fèi)用，當(dāng)結(jié)算金額超出“月均補(bǔ)償限額”時(shí)，縣合管辦按“月均補(bǔ)償限額”支付補(bǔ)償費(fèi)用，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；結(jié)算金額未達(dá)“月均補(bǔ)償限額”的，縣合管辦按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算，節(jié)余部分可累加到下個(gè)月該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償限額中，年底仍有節(jié)余的則結(jié)轉(zhuǎn)為下風(fēng)險(xiǎn)基金。

三是加強(qiáng)綜合監(jiān)控，細(xì)化目標(biāo)管理。在實(shí)行補(bǔ)償費(fèi)用限額控制的同時(shí)，為防止醫(yī)療費(fèi)用上漲、自費(fèi)項(xiàng)目過多、服務(wù)質(zhì)量下降、補(bǔ)償費(fèi)用偏低等情況發(fā)生，我縣制定了住院費(fèi)用“零增長”；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)費(fèi)用比例達(dá)到93%以上、鄉(xiāng)級(jí)達(dá)97%以上；實(shí)際補(bǔ)償率縣級(jí)達(dá)55%以上、鄉(xiāng)級(jí)達(dá)65%

以上等硬性指標(biāo)，多措并舉、細(xì)化管理。

四是調(diào)整補(bǔ)償方案，優(yōu)化補(bǔ)償結(jié)構(gòu)。實(shí)行“限額付費(fèi)制”后，普通感冒等低費(fèi)用段掛床住院人次明顯減少，門診人次相應(yīng)增多，為使參合農(nóng)民門診醫(yī)療消費(fèi)也能得到合理補(bǔ)償，我縣及時(shí)調(diào)整完善了新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，設(shè)立了普通門診和定額門診。普通門診不設(shè)起付線，報(bào)銷比例100%，以家庭個(gè)人籌資金額的80%作為封頂線；定額門診起付線50元，報(bào)銷比例50%，單次最高補(bǔ)助200元。門診補(bǔ)償費(fèi)用也一并列入“限額付費(fèi)”的控制范圍。

三、實(shí)行“限額付費(fèi)制”的主要成效

一是控制了醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行“限額付費(fèi)制”后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在限額內(nèi)精打細(xì)算，控制過度醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將控制指標(biāo)分解到各科室，責(zé)任到人，嚴(yán)控次均住院費(fèi)用和次均處方費(fèi)用，杜絕不合理的大處方、大檢查，不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為明顯減少，醫(yī)療費(fèi)用增長勢(shì)頭得到有效遏制。2010年，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用2904.31元，較上減少48.42元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用雖有所上升，但醫(yī)療總費(fèi)用較上減少了33.3萬元，實(shí)現(xiàn)了負(fù)增長。

二是降低了住院率。實(shí)行“限額付費(fèi)制”，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院造成住院人次增多、月補(bǔ)償費(fèi)用總額超標(biāo)，“補(bǔ)出去的錢要不回來”，從而自覺嚴(yán)

把出、入院標(biāo)準(zhǔn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)或可以不住院治療的，盡量勸導(dǎo)患者采取門診治療。這樣，既減輕了農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又減少了新農(nóng)合基金的無效支出，獲得了“雙贏”。2010年，全縣參合農(nóng)民住院33590人次，住院率6.97%，較上減少住院3173人次，住院率下降了1.17個(gè)百分點(diǎn)，減少的住院人次集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三是提高了運(yùn)行效益。實(shí)行“限額付費(fèi)制”，新農(nóng)合基金運(yùn)行效益明顯提高。2010年，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)55.48%，較上提高了10.19個(gè)百分點(diǎn)；可報(bào)費(fèi)用比達(dá)93.56%，較上提高2.66個(gè)百分點(diǎn)；次均補(bǔ)償費(fèi)用1611.31元，較上增加了274.03元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)66.82%，較上提高了7.11個(gè)百分點(diǎn)；可報(bào)費(fèi)用比達(dá)97.67%，較上提高1.44個(gè)百分點(diǎn)；次均補(bǔ)償費(fèi)用817.3元，較上增加228.05元，參合農(nóng)民得到了更多實(shí)惠。

四是確保了基金安全。實(shí)行“限額付費(fèi)制”，從基金支出上確定了“總額控制、超支自負(fù)”的原則，將防范基金透支風(fēng)險(xiǎn)變成了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同責(zé)任，給新農(nóng)合基金系上了“安全帶”，確保了基金安全。2010年，我縣除2家縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用超標(biāo)外，其余24家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有不同程度節(jié)余，全縣住院統(tǒng)籌基金使用率為93.03%，較上（114.99%）下降了21.96個(gè)百分點(diǎn)。

四、探討和建議

實(shí)行“限額付費(fèi)制”是完善我縣新農(nóng)合制度的一項(xiàng)大膽探索和有效嘗試，它的推行，轉(zhuǎn)變了新農(nóng)合基金的監(jiān)管模式。但在推行過程中需注意以下幾個(gè)方面: 一是“限額付費(fèi)制”在病員流向結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定,并且以縣內(nèi)住院為主的地區(qū)推行才能取得明顯效果。

二是實(shí)行“限額付費(fèi)制”后，掛床住院、分解住院等低費(fèi)用段的住院人次減少，住院次均費(fèi)用有所上升，門診人次相應(yīng)增多，需要同時(shí)調(diào)整完善門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，使參合農(nóng)民低費(fèi)用段醫(yī)療消費(fèi)能得到合理補(bǔ)償。

三是實(shí)行“限額付費(fèi)制”要以建立完善的信息化管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，費(fèi)用結(jié)算與網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控相結(jié)合，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在月補(bǔ)償費(fèi)用超標(biāo)時(shí)不按實(shí)際發(fā)生額提交結(jié)算資料，將超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用轉(zhuǎn)移下月或累積到年末，對(duì)基金安全構(gòu)成一定風(fēng)險(xiǎn)。

四是實(shí)行“限額付費(fèi)制”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月補(bǔ)償總費(fèi)用未達(dá)到定額控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，要防止弄虛作假套取新農(nóng)合基金的情況發(fā)生，因此,在確定限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)前應(yīng)認(rèn)真充分做好前期調(diào)研工作。

第三篇：新農(nóng)合按床日付費(fèi)管理辦法

新農(nóng)合按床日付費(fèi)考核管理辦法

1.規(guī)范醫(yī)療行為：合理檢查、合理用藥，不無故延長患者住院日，不無指征提高患者疾病嚴(yán)重程度，不隨意放寬患者住院指征。根據(jù)統(tǒng)計(jì)室提供的統(tǒng)計(jì)資料，住院日無正常合理原因延長住院日的科室，每平均住院日無合理原因延長一日，扣除考核分1分。

2.自覺合理控費(fèi)：不隨意加大目錄外藥物的使用率，不隨意增加不可報(bào)耗材使用率，嚴(yán)格控制患者住院次均費(fèi)用的增長，根據(jù)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，次均費(fèi)用每增長5%扣1分。按床日付費(fèi)每季度考核結(jié)算，有節(jié)余的科室適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用超標(biāo)科室要按比例扣除超標(biāo)費(fèi)用。

3.積極配合新農(nóng)合中心季度考核：每次新農(nóng)合中心考核結(jié)果如實(shí)全院通報(bào)，及時(shí)改進(jìn)，并與獎(jiǎng)懲掛鉤。

4.提高病人滿意度，保證醫(yī)療質(zhì)量：不得因費(fèi)用控制影響醫(yī)療質(zhì)量，更不能以此而發(fā)生醫(yī)療糾紛，因服務(wù)不規(guī)范和質(zhì)量問題投訴，每人次扣科室考核分1分。

第四篇：新農(nóng)合支付方式改革

三部委聯(lián)系推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革

5月15日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》，并召開電視電話會(huì)議，要求加快推進(jìn)新農(nóng)合門診和住院費(fèi)用支付方式改革。《意見》指出，新農(nóng)合支付方式改革應(yīng)堅(jiān)持以下基本原則：

一是統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋。逐步對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付方式改革，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為。

二是結(jié)合實(shí)際，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，考慮前3年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)測(cè)算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、補(bǔ)償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化等因素對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三是兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展。科學(xué)確定參合人員的費(fèi)用分擔(dān)比例，不增加參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)；通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制確定合理的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理補(bǔ)償，同時(shí)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。四是強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。確保改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少、服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的目標(biāo)。

《意見》要求，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極推行以門診費(fèi)用總額預(yù)付為主的支付方式改革，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年~3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費(fèi)用等測(cè)算確定預(yù)算總額，原則上由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年協(xié)商調(diào)整一次，并需結(jié)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。

積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等住院費(fèi)用支付方式改革。做好按病種付費(fèi)方式和收費(fèi)方式改革的銜接，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出，原則上，費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，病種可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實(shí)施臨床路徑的病種中選擇，并逐步擴(kuò)大病種數(shù)量和住院患者覆蓋面，合理控制按病種收付費(fèi)疾病的例外病例的比例。按床日付費(fèi)要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)指標(biāo)，避免違規(guī)縮短或延長住院時(shí)間、推諉病人的行為。鼓勵(lì)各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)，探索完善現(xiàn)行按病種付費(fèi)的模式。

第五篇：新農(nóng)合支付方式改革經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)（本站推薦）

國家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心

國醫(yī)教培字[20120221]

關(guān)于舉辦新農(nóng)合支付方式改革和門診統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)

交流會(huì)的通知

各有關(guān)單位：

近年來，隨著政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的穩(wěn)步提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的規(guī)模不斷擴(kuò)大。根據(jù)衛(wèi)生部《2012年新農(nóng)合工作會(huì)議》（衛(wèi)辦發(fā)?2012?8號(hào)）及衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2011?52號(hào)）要求，落實(shí)《2012年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作會(huì)議》精神，介紹衛(wèi)生部《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2012?27號(hào)）的相關(guān)政策，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，提高門診統(tǒng)籌層次和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償水平，規(guī)范各地新農(nóng)合基金存儲(chǔ)、使用和管理，總結(jié)交流新農(nóng)合及農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)。國家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心決定舉辦“新農(nóng)合支付方式改革和門診統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”。屆時(shí)將邀請(qǐng)相關(guān)省市經(jīng)驗(yàn)交流。完成全部學(xué)習(xí)者，授予國家Ⅰ類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、參會(huì)人員

各省、市、自治區(qū)（縣、區(qū)）衛(wèi)生局主管局長、農(nóng)村衛(wèi)生管理處

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（科）、基層衛(wèi)生和婦幼保健處（科）、新農(nóng)合管理辦（合作醫(yī)療辦）領(lǐng)導(dǎo)、新農(nóng)合經(jīng)辦人員、財(cái)會(huì)人員及方案設(shè)計(jì)與測(cè)算人員；各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及財(cái)會(huì)人員。

二、培訓(xùn)內(nèi)容

1、新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施中的幾個(gè)問題、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式和門診統(tǒng)籌改革及考核解讀；

2、新農(nóng)合支付方式改革的應(yīng)用方法研究與實(shí)踐；

3、臨床路徑與按病種付費(fèi)同步實(shí)施等多種支付方式的改革實(shí)踐；

4、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的政策、原則與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；

5、改革后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與支付方式及費(fèi)用測(cè)算方法 和操作要求；

6、改革后的各種付費(fèi)方式分析與數(shù)據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的方式、方法；

7、單病種項(xiàng)目的操作及資金審核存在的漏洞控制與基金的審計(jì)、監(jiān)管的方式、方法；

8、北京、廣西、四川、內(nèi)蒙古等相關(guān)省市介紹新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施經(jīng)驗(yàn)和做法。

三、會(huì)議方式

為確保質(zhì)量，會(huì)議采用專家授課、可操作性專題報(bào)告、難點(diǎn)答疑、討論交流，并為學(xué)員提供詳細(xì)的輔導(dǎo)資料。

四、時(shí)間地點(diǎn)

第 一 期：2012年7月27日--7月31日 報(bào)到地點(diǎn)：廣西〃桂林市（7月27日?qǐng)?bào)到）第 二 期：2012年8月10日--8月14日 報(bào)到地點(diǎn)：云南〃昆明市（8月10日?qǐng)?bào)到）

五、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)務(wù)費(fèi)1200元/人（含資料費(fèi)、專家講課費(fèi)、場租費(fèi)用等），食宿由會(huì)務(wù)組統(tǒng)一安排，費(fèi)用自理，所有費(fèi)用報(bào)到當(dāng)日交納，統(tǒng)一開具報(bào)銷票據(jù)。

六、報(bào)名方式

接到本通知后，各單位可單獨(dú)報(bào)名，也可按地區(qū)和系統(tǒng)統(tǒng)一組織

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集體報(bào)名。報(bào)名回執(zhí)請(qǐng)按附件樣式填寫后及時(shí)傳至010—66167007。會(huì)務(wù)組將根據(jù)報(bào)名回執(zhí)在開班前一周發(fā)出報(bào)到通知，準(zhǔn)確告知報(bào)到地址及有關(guān)事宜。

咨詢電話：010—82771756 報(bào)名電話：010—66167028 傳真：010—66167007 聯(lián) 系 人：劉建輝哲建銘

通訊地址：北京市朝陽區(qū)惠新西街18號(hào)羅馬花園A101室 電子郵箱：1762224zxm@sina.com 附件：《報(bào)名回執(zhí)》

國家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心

2012年6月26日

附件：

新農(nóng)合支付方式改革和門診統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)報(bào)名回執(zhí)

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