第一篇：病危病重通知書

病危病重通知書

在不斷進步的時代，很多地方都會使用到通知，通知具有使用范圍的廣泛性、文種使用的曉諭性和行文方向的不確定性等特點。你知道通知怎樣寫才規范嗎？下面是小編為大家收集的病危病重通知書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好!您的家人現在我院科住院治療。目前診斷為。雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;4、彌漫性血管內凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7、其他。上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的`搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

醫護人員陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

xxx

20xx年xx月xx日

第二篇：病危通知書

病危通知書1

患者姓名____ 性別____ 年齡____ 病歷號____

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：____

您好!您的家人現在我院科住院治療。目前診斷為雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的.并發癥：

1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;

3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;

4.彌漫性血管內凝血(DIC);

5.多器官功能衰竭;

6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;

7.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據我國法律規定，為搶救患者，醫師可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫師了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。醫師陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫師簽名____

簽署日期____年____月____日____時____分

患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時時行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并同意醫護人員進行(同意劃√，不同意劃×)：□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□臨時起搏器□心臟按壓□其他有創救治措施□藥物性治療對拒絕救治所發生的一切后果我們自行承擔責任。

患者授權委托人或法定監護人簽名

與患者關系簽名____

日期__年__月__日__時__分

病危通知書2

患者姓名：____性別：____男年齡：____住院號：____

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好!您的家人__現在我院住院治療。目前診斷為食管癌、雙肺、吻合口轉移、電解質紊亂。目前檢查結果示：鉀2.92mmol/L;鈉122.2mmol/L;氯98.5mmol/L;鈣2.44 mmol/L雖經醫護人員積極救治，但前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現一種或多種危及患者生命的并發癥：電解質紊亂導致的低鉀、低鈉血癥;心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的.情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并同意醫護人員進行的搶救治療措施，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。

患者授權親屬____

與患者關系____

日期____年____月____日

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名____

日期____年____月____日

病危通知書3

xx親屬：

患者xx（先生、女士）現在我院科住院治療，診斷為xxx，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重（危）通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。

同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的'儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到“病重（危）通知書”后立即告訴我科。

xx醫院科xx

醫師簽名：xx

日期：20xx年xx月xx日xx時xx分

親屬∕監護人簽名：xx

日期：20xx年xx月xx日xx時xx分

親屬與患者病人的關系：xx

身份證號碼：xx

病危通知書4

姓名： 性別： 科別： 床號： 住院號： 目前診斷：

尊敬的患者家屬：

您好!您的家人( )現在在我院治療，目前病情( )，病情可能進一步惡化，隨時可能出現心跳、呼吸停止，請您派專人守候，以便與醫生隨時溝通。根據我國法律規定，遇到緊急情況為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的`需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務。當患者病情惡化時。我們將會針對病情采取相應的搶救措施，如：心臟按壓、電除顫等措施全力搶救。心臟按壓搶救可能會產生相關臟器的破裂、骨折等并發癥，請予以理解并積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求。請接到本通知后主動找醫生了解咨詢。

患者家屬簽字： 與患者關系： 聯系電話：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

醫師簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

(注：本通知一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。)

病危通知書5

病重（危）通知書

親屬：

患者 同志（先生、女士）現在我院 科住院治療，診斷為

，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命，

特下達病重（危）通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，

醫院不能事先征得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設

備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到“病重（危）通知書”后立即

告訴我科。

醫院 科

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的'關系：

身份證號碼：

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

親屬與患者病人的關系：

身份證號碼：

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

親屬與患者病人的關系：

身份證號碼：

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

病危通知書6

病危通知書

親屬：

患者 性別 年齡 床號 病案號

診斷為 現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫師簽名： 日

期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關系：

身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分

醫院 科

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

病危通知書7

XXX親屬：

患者（先生、女士）現正在我中心科搶救治療，經檢查后初步診斷為，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知；盡管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治；同時向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的情況下將依據救治工作的.需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段（特殊情況除外），請予以理配合和支持；如您及其他家屬還有其他要求（如要求轉院等）請在接到“病危通知書”后立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

家屬意見：

親屬/監護人簽名：XXXX，關系：XXXX，日期：XXX年XX月XX日

告知醫師簽名：XXX，日期：XXX年XX月XX日注：（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

XXX醫院

XXX年XX月XX日

病危通知書8

尊敬的患者家屬：

您的親屬___，患者：___性別：___年齡：___住院號：___

在__醫院婦科腫瘤病房床住院治療中，診斷為___，目前患者病情危重，隨時可能出現呼吸、心跳驟停等生命危險，特此告知，請予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減到最低，病危期間，如果患者出現緊急情況，醫院將采取搶救所必須的治療手段，使用搶救所必須的儀器設備，不能事先征得您的.同意，如果您有特殊要求，請在接到通知后24小時內盡快向我院書面告知。

經治/值班醫師：____年____月____日

醫師已向我們詳細說明了目前病人的危重病情，家屬了解并愿意配合貴醫院醫師的搶救治療措施，并承擔所發生的費用和可能的風險。

家屬簽字：___

與患者關系：___

____年________月____日

病危通知書9

xxxxxx親屬：

患者xxx性別xxx年齡xxx床號xxx病案號xxx

診斷為xxxxxxxxx現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫師簽名：xxx

日期：xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

親屬簽名：xxx

親屬與患者的關系：xxxxxx

身份證號碼：xxxxxx

日期：xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

xxxxxxxxx醫院

病危通知書10

親屬：

內科______________床住院治療，診斷為__，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的`儀器設備和治療段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病重(危)通知書”后立即告訴我科。

潁上協和醫院朝陽分院__科室：內科

醫師簽名：__日期：__年__月__日__時__分

親屬∕監護人簽名：__日期：__年__月__日__時__分

親屬與患者病人的關系：

身份證號碼：

____年____月____日

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份

病危通知書11

地球，是我們人類賴以生存的家園，可我們，干了些什么……

“醫生，我要看病。”太空醫院，今天迎來了一位重量級病人——地球。

“咦，這不是地球老兄嗎？你今天怎么來這了？”負責接收病人的火星說道。地球苦笑了一下，聲音虛弱的說道“哎，不知為何，我最近身體老是不適，疼痛不已，只好來你們這兒看病了。”“什么？身體不適，疼痛不已？地球老兄，你坐會兒，我立馬給你開全身檢查的單子。”“好，咳！咳！咳！”

地球拿著火星開的單子，來到了全身檢查處。

“咦，地球叔叔，你怎么來了？”負責全身檢查的仙女星驚奇的發現，眼前的地球叔叔，早已不是當年那個意氣風發的`他了，他臉色很不好，且不停咳嗽，甚至時不時會頭上冒冷汗。仙女星知道，地球叔叔病得很重，所以，她不敢怠慢，馬上開始檢查。

滴答……滴答……滴答……秒針不停轉動，不一會，檢查完了。“地球叔叔，好了，您下來吧。”仙女星笑著，說。“好，咳！咳！咳！”“地球叔叔，你還是去外面坐一下吧，你太虛弱了。”“好，咳咳咳。”一分鐘，兩分鐘，三分鐘……檢查報告終于出來了，可當地球拿到檢查報告時，他，哭了。因為，上面說：

經檢查，得出以下幾點：1、地球先生的嗓子的了嚴重的感染，是因為在東方的一個國家，那里的人把垃圾燒了，造成濃煙，使地球先生嗓子感染。2、地球先生得了腸胃炎，其因為地球先生身上有許許多多的垃圾。3、最后，地球先生的身上的血液也已不干凈，其因為垃圾污染了血液，使血液不再干凈。最后，我們給您的建議是，讓您身上的人類停手，否則，幾千年后您會死亡。

地球看了后，變得更憔悴了。他來到金牛星醫生那，希望他救救自己。然而，金牛星醫生搖了搖頭，嘆了口氣，說：“哎，地球老兄，你的病，我無能為力，你只能讓人類停手，才能好起來。”

大家，你們聽見了嗎？地球在哀求，地球在呼喚：大家，保護環境，就是保護地球，保護自己。

病危通知書12

打完球回到家里，本想找老爸陪我洗澡的，卻不知咋的，親戚們都圍坐在我家的客廳里，大家都板著臉，呆坐在沙發上。

我實在搞不清楚當時的狀況，但卻又不敢在那種情況下多嘴。用眼球在四周掃描了一圈，發現老爸的手機放在桌上，卻還沒有鎖屏。我輕輕悄悄地走向手機，不敢有什么大動作。手機上傳來的是叔叔從美國發來的一份醫院給姑姑的病危通知書。先是驚了一下，緊接著，我的臉便跟老爸一樣僵硬了。

但是說實在的，這位遠在美國的姑姑在我的印象里是記憶模糊的，因為平常就算是過年，姑姑也很少回來。但不知為何，也許是出于一種對親人的關愛吧，盡管感情不深，但得知這個消息眼淚還是不由自主地滴了下來。

與親人離別的場面我實在是看得太多太多，奶奶在阿太的棺材前哭到崩潰的畫面，更是令我印象深刻。但是，為一個我幾乎沒什么印象的人哭，總是覺得怪怪的。我希望可以回憶起一些東西。貌似想起了什么。慢慢地走向臥室的書柜，抽出一本相冊。沒錯，我開始逐漸回憶起來了，想起了這位陌生的姑姑。

我拍去相片上的灰塵，自從幼兒園畢業后，我便再也沒有碰過它。小心翼翼的將它翻開，上面全是幼兒時期的我與姑姑的合照。小時候，因為老爸老媽那時工作還很忙，只好先把我放在姑姑家里。（那時姑姑還住在中國）。我如同一位失憶的`人，此時正坐在床上努力地回想著，回想著過去已經遺忘的記憶。而我每回憶起一些，心中便會又多了一份傷感。

我從相冊中拿出了最具代表性的一張。那時，叔叔和姑姑住在一起，姑姑的左手抱著我，右手抱著一只小狗。我當時正在用手拼命地拽著小狗的耳朵，而姑姑則是在一旁燦爛地笑著。看到這兒，我連忙把相冊合上，因為我生怕自己會把持不住大哭起來。

從儲藏室里拿出有著科比簽名的籃球，這是自我懂事后姑姑第一次從美國回來時帶給我的禮物，她從我爸嘴里得知，我，很喜歡科比。但自從科比宣布不再復出后，我便再也沒有擺弄過這顆球。客廳里的老爸與其他的親戚早已被我屏蔽。此時在房間里陪伴我的，只有姑姑一個人。我徹底想起來了，這位身在遠方異國、時而熟悉時而陌生的姑姑，我還有機會再見到她嗎？來自遠方的這份病危通知書，沉沉地壓著我的心，此刻再也把持不住了，我將枕頭蓋在頭上，一道眼淚，又滑落下來……

病危通知書13

親屬：

患者同志(先生、女士)

身份證號碼：

現在我院科住院治療，診斷為，雖經積極救治但目前病情危重或有趨于惡化的可能，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：

為搶救患者，醫院在不能事先征得您的同意的'情況下，將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如果在救治過程中出現意外。院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”后立即告知我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：

患者家屬/監護人簽字：

與患者關系：

簽字時間：

20xx年xx月x日xx時xx分

病危通知書14

XXX親屬：

內科XXXX床住院治療，診斷為XXXX，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重（危）通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的同意的情況下將依據救治工作的.需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病重（危）通知書”后立即告訴我科。

XXX醫院XXX分院科室：內科

醫師簽名：XXXX日期：XX年XX月XX日XX時XX分

親屬∕監護人簽名：XXXX日期：XXX年XX月XX日XX時XX分

親屬與患者病人的關系：XXX

身份證號碼：XXXXXXX

病危通知書15

xxx親屬：

患者xxx（先生、女士），身份證號碼：xxx，現在我院xxxxxx科住院治療，診斷為xxxxxxxxx，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據救治工作的.需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：xxxxxx

患者家屬/監護人簽字：xxxxxx與患者關系：xxxxxx

簽字時間：xxx年xxx月xxx日xxx時xxx分

xxxxxx醫院xxxxxx科

第三篇：電子版病危通知書

2013年版《病歷書寫基本規范》使用表格

一、《病危通知書》（醫院公用大模板庫）

1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別

2、排版成一個頁面

二、《使用自費藥品和醫用耗材知情同意書》（醫院公用大模板庫），修改為《使用自費、貴重藥品、檢查和醫用耗材知情同意書》

1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別

三、《自動出院或轉院告知書》（醫院公用大模板庫）

1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別

四、《輸血/血液制品治療知情同意書》（醫院公用大模板庫）

1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別

六、《手術安全核查表》（醫院公用大模板庫）

1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別 七《手術風險評估表》（醫院公用大模板庫）修改填加

八、《麻醉術前訪視記錄單》（醫院公用大模板庫）填加

九、《麻醉術后訪視記錄單》（醫院公用大模板庫）填加

十、《麻醉記錄》（醫院公用大模板庫）填加

十一、《手術護理記錄單》（醫院公用大模板庫）填加

十二、《手術患者交接護理記錄單》(醫院公用大模板庫)填加

以下所附表為模板中沒有的平山縣人民醫院

手術患者交接護理記錄單

平山縣人民醫院 手 術 護 理 記 錄 單

平山縣人民醫院

平山縣人民醫院 篇三：《山東省病歷書寫基本規范》_(2010年版)[1] 《山東省病歷書寫基本規范》(2010年版)與病歷有關的法律、法規及規章、標準

◆法律 《中華人民共和國執業醫師法》(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日)《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1)◆法規《醫療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令 2002年9月1日)◆部門規章

● 衛生部:《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕11號 2010年3月1日)《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發〔2002〕193號 2002年9月1日)《衛生部關于下發住院病案首頁的通知》(衛醫發[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛生部令第53號 2007年5月1日)《醫院處方點評管理規范(試行)》(衛醫管發〔2010〕28號)《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》（衛科教發〔2008〕45號,2009年1月1日)●山東省衛生廳 《山東省病歷書寫基本規范(2010年版》(魯衛醫字[2010]105號)● 醫院：病歷檢查評分標準 病案獎罰規定 病房病歷管理規定 案科病歷管理規定

病歷概念

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它是關于患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄，是臨床醫師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料；病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為病案。

不是所有醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料，如入院證、申請單和病理切片、x線片。病歷價值

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人隱私

反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）

反映學術水平

反映管理水平

為醫、教、研提供基礎資料

為醫院管理、政府決策提供醫療信息

判定法律責任的依據

付費憑據

體現醫療發展史

病歷單純為醫院管理、醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出

病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規的約束 病歷已成為政府、醫療機構和社會關注的熱點

病歷意義

培養醫師思維的基本方法，提高業務水平的途徑

檢驗臨床醫師實際工作能力的標準之一，它體現書寫者工作態度、責任心、知識水平、實踐經驗、表達能力、文字修養、法律意識、病歷書寫管理制度的理解執行情況。

《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）》：共九章

病歷書寫基本要求

門（急）診病歷

入院記錄

病程記錄

知情同意書

書寫要求、格式和示例

處方(醫囑)、輔助檢查報告單

病案首頁

醫療專科病歷書寫的重點要求

病歷管理及質量控制

附錄

一、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

客觀存在、不以人的意志為轉移；

真實查詢、綜合分析、醫學表達；

準確提煉、表達充分；

及時書寫相關文書，符合要求；

完整周全記錄；

規范書寫，符合法律、法規、規章、標準。

病歷書寫應按照規定的格式和內容在規定的時限內由符合資質的相應醫務人

員書寫完成。

2、用筆顏色：

藍黑墨水、碳素墨水：所有病歷。藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。

紅色墨水筆： “取消” 醫囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單；未再規定“過敏藥物、上級醫師修改補充病歷”必須用紅筆。

門急診病歷不能用圓珠筆。

3、文字：

使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

5、修改：在錯字上劃兩道橫線，保持原字清楚可辨，修改人簽名、簽日期，嚴禁“刮、粘、貼、涂、蓋”。

6、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

修改范圍：

修改時限：及時

7、權限：按規定由相應醫務人員書寫、簽名，入院記錄、首程、轉科記錄、交接班記錄、死亡討論等須由執業醫書寫；手術記錄、知情同意書應由術者或一助。試用、實習人員書寫→本機構注冊執業醫師審閱、修改、簽名；

進修醫師→由醫療機構認定；

病程記錄內容超過半行、未超半行，醫師簽名應在下一行、同一行簽名。模仿/代簽名是不允許的；

8、日期和時間

使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄。

一般記錄至年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘

書寫方式：2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式

與醫療行為相符

9、時限

門（急）診病歷:患者就診時及時完成。

搶救記錄：搶救結束后6小時內

首次病程記錄：8小時內

入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內 上級醫師首次查房記錄：48小時內

死亡病例討論記錄：一周內

階段小結：每個月

病程記錄：最長不超過3天

化驗單、醫學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷

病案首頁：24小時內

10、頁碼：

門（急）診病歷、住院病歷。

病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確。

每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。紙張大小、質地：醫院統一規定，滿足病歷保存。

11、計算機打印病歷：

按照衛生部《病歷書寫規范》的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構應統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

12、知情同意書：

本人簽署；

無民事能力：代理人簽名；

保護醫療：近親屬或法定代理人、關系人；

因病無法簽字：授權書，授權人和被授權人（可多個）簽名；

搶救時，所有患方相關人員無法簽字者，醫療機構負責人或授權的負責人簽字。

與以往不同之處

1、基本原則、用筆顏色、時間記錄：已表述。

2、“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”、“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”；

3、新增了“有創診療操作記錄、麻醉術前術后訪視記錄、手術安全核查記錄、輸血同意書、病危病重通知書”；

4、明確了書寫急診留觀記錄（可在門急診病歷上或另建留觀病歷）；

5、擴大了病程記錄范圍：首程、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首程、麻醉后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論、病重病危護理記錄等。

6、入院記錄

病史：各病史書寫內容具體化、細化；

體格檢查：肛門直腸、外生殖器不做必查；

輔助檢查：分類且按時間順序記錄；外院要表明機構和檢查號；實行輔助檢查結果相互認可制度；

無修正診斷、補充診斷、最后診斷；病程記錄中實時修正與補充，據實填寫病案首頁；

7、首程

細化病例特點、擬診討論和診療計劃；

增加了“擬診討論”名詞：包括診斷依據與鑒別診斷；病情程度討論；

診斷明確可以不寫鑒別診斷：有病理證實、病情單一，無雜癥；用一般檢查能證實且無雜癥者；

8、縮短了病程記錄書寫間隔時間：病情穩定者至少3天記錄一次；

9、介入診療按有創操作記錄，不要求按手術書寫記錄；

10、會診：常規會診時限—24h，急會診—10min，即刻完成記錄；外院會診需注明醫療機構；

11、所有病例討論需有記錄者和主持人雙方簽名；

12、術前小結中要有術者查看病人情況，注重病情評估；

13、手術記錄中增加指導者欄，術者只能一人；手術同意書、手術記錄必須有術者簽名，包括外請專家手術時；聯合手術者，應分寫手術記錄，不能一人代勞；

14、取消一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄；

15、知情同意書

術前、麻醉前、輸血前、特殊診療前及病情危重時須告知風險、替代方案等； 醫患簽名資格及順序；患方不僅簽名，還要簽署意見；手術同意書由經治醫師和術者簽名； 輸血同意書、病危通知書內容明確、具體；

16、產科病歷書寫內容與格式

經陰分娩：需有入院記錄、產前觀察表（產婦有無情況均需填寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經陰分娩同意書等；

剖宮產：指征明確者（包括社會因素、無并發癥）按一般手術病歷要求寫，無需術前討論；有其他疾病或并發癥者，按手術病歷要求寫，需術前討論；

不寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但要記錄產程中胎兒、胎盤情況； 先試產、后剖宮：先按經陰分娩寫，確定剖宮后按上述相關要求書寫；

引產者：按一般病歷寫，包括入院記錄、首程記錄、日常病程記錄、引產觀察記錄、知情同意書、出院記錄。

二、門（急）診病歷書寫內容及要求

門（急）診病歷：

包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等。

門（急）診病歷首頁：

包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面：

患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等，診斷暫不明的可用“？”。

復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

即可完成；急診、搶救時間到分鐘；標注頁碼。

第四篇：病危通知書最新

病危通知書最新范文1

_________親屬：

患者__________(先生、女士)，身份證號碼：__________，現在我院_____科住院治療，診斷為_______________，患者目前病情危重。

我們會積極救治但病情可能會出現治療效果欠佳、病情惡化，甚至危及生命。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先與您聯系并征得您的'同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持。如果在救治過程中出現意外，院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”后立即告知我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：__________

患者家屬/監護人簽字：__________

與患者關系：__________

簽字時間：_____年_____月_____日_____時_____分

__________科

病危通知書最新范文2

患者姓名____ 性別____ 年齡____ 病歷號____

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：____

您好!您的家人現在我院科住院治療。目前診斷為雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;

3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;

4.彌漫性血管內凝血(DIC);

5.多器官功能衰竭;

6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;

7.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據我國法律規定，為搶救患者，醫師可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的'搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫師了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。醫師陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫師簽名____

簽署日期____年____月____日____時____分

患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時時行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并同意醫護人員進行(同意劃√，不同意劃×)：□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□臨時起搏器□心臟按壓□其他有創救治措施□藥物性治療對拒絕救治所發生的一切后果我們自行承擔責任。

患者授權委托人或法定監護人簽名與患者關系簽名____

日期__年__月__日__時__分

病危通知書最新范文3

親屬：

患者____ (先生、女士)現在我院 科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。

同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的.同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到“病重(危)通知書”后立即告訴我科。

____醫院 科____

醫師簽名：____ 日期：____ 年____ 月 ____日____ 時____ 分

親屬∕監護人簽名：____ 日期：____ 年 ____月____ 日____ 時 ____分

親屬與患者病人的關系：____

身份證號碼：____

病危通知書最新范文4

親屬：

患者 (先生、女士)現正在我中心 科搶救治療，經檢查后初步診斷為 ，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知;盡管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治;同時向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的'情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段(特殊情況除外)，請予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉院等)請在接到“病危通知書”后立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

家屬意見：

親屬/監護人簽名：____ 關系：____ 日期： ____年____ 月____ 日

告知醫師簽名：____ 日期：____ 年 ____月 ____日 注：(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

___醫院

____年____ 月____ 日

病危通知書最新范文5

床號：__________ 住院號：__________

__親屬：

患者_____(先生、女士)，身份證號碼為：_______________，現在我院住院治療，目前診斷為_________________________，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危病重通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據救治工作的`需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如果在救治過程中出現意外。院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危病重通知書”后立即告知我院。

此外，限于我院目前的技術水平和醫療設備條件，盡管我院醫務人員已經盡全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。同時要求患者及時轉院。

經治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：__________

患者家屬/監護人簽字：__________

與患者關系：__________

簽字時間：_____年_____月_____日_____時

第五篇：社區衛生服務中心病危通知書

長沙市雨花區東山街道社區衛生服務中心

病危病重通知書

姓名___________性別____年齡_______科別_______床號_____床住院號_____________________

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

臨床診斷 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；

4、彌漫性血管內凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

7、其他：________________________________________________________________________________ 上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括電除顫、心臟按壓等措施。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合中心的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并___________(“同意”)醫護人員進行（同意劃√，可多選）：

□電除顫□心臟按壓□其他有創救治措施。

患者或法定代理人或授權親屬簽名 _________________與患者本人關系 ___________________聯系電話 _____________________________年_____月 _____日_____時_____分

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫護人員進行上述有創救治措施，我____________（“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。

患者或法定代理人或授權親屬簽名 _________________與患者本人關系 ___________________聯系電話 _____________________________年_____月 _____日_____時_____分

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫師簽名 _________________________談話地點 _________________________

________年_____月 _____日_____時_____分