第一篇：2018年醫療質量目標及持續改方案

2018年醫療質量目標及醫療質量持續改進方案.質量方針：

醫院堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題” 的指導思想。開拓進取，求精奉獻，持續改進醫療服務質量，為就醫者提供安全、快捷、舒適、合理的醫療保健服務。

2.質量目標： 2.1.臨床醫療：

1.病床使用率≥80％ ～ ≤105% 2.病床周轉次數≥25 次/年

3.平均住院日≤15 天

4.入院病人三日確診率≥95% 5.入出院診斷符合率≥95％

6.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

7.急危重癥搶救成功率≥85％

8.好轉率≥90％

9.甲級病案率≥95％（無丙級病案）

10.無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故 11.三級、四級醫療事故發生率≤0.1/‰

12.醫療事故爭議協商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業務收入的 3‰；

13.重大醫療過失行為和醫療事故報告率 100％

14.院內急會診到位時間≤10 分鐘

15.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％

16.法定傳染病報告率 100％

17.門診非藥物中醫技術治療率≥10% 18.中醫辨證論治準確率100% 19.中成藥辨證使用率≥90% 20.病房的中醫使用率≥80% 21.門診中醫飲片、中成藥、院內制劑處方占門診處方≥60% 22.中藥飲片占門診總處方數≥40% 2.2.急救：

23.急救物品完好率 100％

24.器械、儀器完好率 90% 25.病區留觀時間≤48 小時

2.3.門 診：

26.處方合格率≥95％ 27.門診病歷書寫格式合格率≥90％

28.門診與出院診斷符合率≥90％

29.普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10 分鐘

2.4.醫 技：

2.4.1.共性質量目標（包括其他輔助科室）：

31.醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95% 32.檢查報告誤診率≤3％

33.報告及時性≥95%

34.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤4 小時

35.檢驗、心電圖常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤30分鐘；平診≤2 小時； 特殊檢查出報告（細菌培養、染色體檢查除外）24-48 小時

36.B 超查完即發報告

37.影像科平片出報告： 急診＜30 分鐘；平診＜1小時

38.萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95％

39.萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥30 小時/周2.4.2.各專科質量目標：

2.4.2.2.影像科：

40.甲片率≥80％ 41.廢片率≤1%

42.大型檢查設備陽性率≥70％

2.4.2.3.檢驗科：

43.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ ≤80）

44.臨床化學室內質控各項 CV 值，在允許誤差范圍內達到規定標準 45.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數Ｄ Ｉ ≤２）

46.尿沉渣鏡檢率達 100%，沉渣分析儀復檢率達 60% 47.報告單審核率達 100% 2.4.2.4.藥劑科：

48.處方復核率達到 100％

49.調配處方出門差錯率≤1/10000 50.中藥處方飲片誤差≤±5%

51.無假冒偽劣藥品

52.藥品供應滿足率≥95% 53.藥品收入占總收入比例≤40％

54.門診病人人均醫療費用西藥費所占比例≤40％ 55.出院病人人均醫療費用西藥費所占比例≤45％ 56.每 100 張處方使用抗菌藥物的比例≤15％

57.煎藥合格率100% 2.5.繼續教育與“三基” 培訓：

58.醫務人員參加繼續教育≥90% 59.業務培訓聽課率≥80% 60.“三基”考試及格率100% 2.6.綜合指標：

61.社會對醫療服務滿意度≥90％

62.出院病人對醫院綜合滿意度≥98%（其中食堂滿意度≥95%； 保衛安全滿意度≥95%； 保潔滿意度≥95%；洗衣房滿意度≥95%）

63.平時考核出院病人滿意度≥98%

64.供應病人膳食的價格和膳食質量的合格性應達到 100％

65.職工對膳食滿意率≥85％

66.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥90% 67.患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥98％

68.患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥98％

69.患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥98％

100.患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥98％

101.職工對工作的滿意度≥95% 102.完成政府指令性任務比例 100％

103.年意外事故發生次數（如： 火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零 3.醫療質量管理與持續改進：

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。完善醫療服務質量管理體系。要建立健全醫療質量管理組織，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院核心競爭力。

3.1.臨床醫療質量管理：

制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。目標明確，重點突出，措施具體，責任到人。

3.1.1.臨床醫療質量管理與持續改進：

3.1.1.1.核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人 48 小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房； 病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫師查房。每周抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查特殊治療及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院 72 小時談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。3.1.1.2.工作效率（平均住院日）：

進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為基礎指標（見附表），積極縮短平均住院日等待日，盡量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周轉次數，從而增加醫院業務收入。降低藥品比例，降低病人住院費用。

3.1.1.3.病歷質量管理：

① 貫徹落實《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》 等有關規定。

② 醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

③ 建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④ 加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。基礎質量，按照病歷書寫規范要求，甲級病歷率≥95%。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，每月抽查一次入院24 小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3.1.1.4.臨床路徑管理：

繼續開展臨床路徑管理，并達到能實際應用。重點以衛生行政部門規定的前５位住院病種。

① 住院患者均有適宜的診療計劃。

② 持續提高診斷、治療質量，包括： 診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

3.1.1.5.醫療技術管理：

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

① 醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

③ 對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

④ 建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

⑤ 進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

⑥ 不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。3.1.4.危 重癥質量管理與持續改進：

3.1.4.1.值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立檢查、入院、透析“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受急、危、重病人的搶救和診治。實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。病區留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、住院、轉診等環節。

3.1.4.3.危重癥搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

3.1.4.5.急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.8.各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

3.1.4.9.留觀病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

3.1.6.門診質量管理與持續改進：

3.1.6.1.依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

3.1.6.2.臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。

3.1.6.3.醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥95%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與獎金掛鉤。3.2.醫技質量管理與持續改進：

醫技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到二級醫院評審標準。3.2.1.醫學影像質量管理與持續改進：

3.2.1.1.專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２ ４ 小時急診檢查服務。

3.2.1.2.執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。3.2.1.3.醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

3.2.1.4.報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

3.2.1.5.環境保護與個人防護達到標準。

3.2.1.6.建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規CT診斷及相關放射的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。3.2.1.7.每天科主任直接主持常規診斷統一讀片。

3.2.1.8.嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

3.2.1.9.嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

3.2.2.11.努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度 3.2.3.檢驗質量管理與持續改進：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２ ４ 小時急診檢驗服務。3.2.3.5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

3.2.3.6.室內質控： 開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質控： 積極參加省臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

3.2.3.8.臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

3.2.3.9.試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

3.2.3.10.開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.11.不斷加強對易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

3.2.3.12.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

3.2.3.13.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

3.2.3.14.每年更新項目大于總項目的 2%。3.2.3.15.努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。3.2.4.輸血質量管理與持續改進：

3.2.4.1.落實《獻血法》 和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》 等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

3.2.4.3.制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。

3.2.4.4.建立質量監測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

3.2.4.8.定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

3.2.4.10.嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血 800 毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

3.2.4.12.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

3.2.4.14.努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

3.2.5.藥事質量管理與持續改進：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《處方管理辦法（試行）》 等有關規定。

3.2.5.2.有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3.2.5.3.藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心” 的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

3.2.5.8.嚴格執行由正規渠道進藥，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。3.2.5.10.每月發布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。

3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。藥品收入占醫院業務收入≤40.0%； 抗菌藥物占藥品消耗的比例≤25%。

3.2.5.12.藥劑帳物相符，特別是貴重藥、麻醉、劇毒藥。藥庫帳物相符率達 100%，窗口藥品定期盤存，帳物相符，自查盤點更正后達 100%合格，藥品年報損率： 中成藥及西藥＜0.2%； 飲片＜0.5%（金額）。每 2 月檢查一次 帳物相符、藥品五專管理情況。

3.2.5.13.努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

3.2.6.其他輔助科室質量管理與持續改進：

3.2.6.1.B 超、心電圖等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。

3.2.6.3.努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

3.3.醫療安全管理：

醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全和財物的安全。特別是要有效預防醫療事故以及其他意外事故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能” 必須人人達標。

3.3.1.醫療服務安全：

3.3.1.1.加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。

3.3.1.2.開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。

3.3.1.4.制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。

① 醫療事故爭議登記制度 各科應有專人負責進行醫療缺陷的登記（病區內醫療、護理應統一登記），登記項目完整，內容真實。使用衛生行政部門認可的醫療安全管理軟件。（登記項目： 記錄日期、病人姓名、住院（或門診）號、診斷、缺陷發生經過、缺陷發生時間、發現人姓名、缺陷發現時間、科室討論及定性意見、討論定性日期、登記人姓名、科室負責人簽名）。

② 醫療安全報告制度 各科室每月向醫務部報告醫療安全情況。醫療事故爭議必須立即報告醫務部，醫務部每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。③ 醫療事故爭議處理 醫療事故爭議定性時間： 一般爭議≤1 周； 嚴重爭議≤1 月。定性程序： 按《醫療事故處理條例》 程序，對患者有處理意見，已定性的醫療事故，對責任人員處理≤1 月。

④ 醫療差錯事故防范措施 設醫療質量監控組織和專職（兼）醫療質量監控人員。有醫療事故預防和處理預案。全院性醫療安全教育一年 2 次，衛技人員聽課率達到 90%，提高質量意識和安全醫療意識。定期召開醫療安全會議，醫院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫療制度落實，醫務科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫療安全效果評價 統計分析醫療投訴中涉及質量投訴的比例、醫療糾紛結案占投訴的比例、醫療賠償占業務收入的比例。

3.3.1.5.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.有保護醫務人員職業安全的措施。

3.3.2.建筑、設備、設施安全：

3.3.2.1.建筑應當符合《綜合醫院建筑設計規范》。

3.3.2.2.設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫療廢物及污水處理符合有關規定。

3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預案。

3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

3.4.科研、繼續教育質量管理與持續改進：

3.4.3.繼續教育與“三基” 培訓質量管理與持續改進：

3.4.3.1.住院醫師規范化培訓，按衛生部要求進行培訓。

3.4.3.2.在職人員繼續教育，按衛生局繼續教育一、二類學分要求。

3.4.3.3.業務學習，院級業務學習每季至少 2 次； 科室業務學習每月至少 1 次。

3.4.3.4.專業技術人員考核（含低年資住院醫師三基考核）每年不少于 1 次。低年資住院醫師“三基” 考試每年不少于 1 次。

3.4.3.5.建立健全專業技術人員技術檔案。

4.行政質量管理與持續改進： 4.1.醫院管理 認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康、可持續發展。

4.1.1.依法執業

4.1.1.1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。4.1.1.2.建立健全各項規章制度和崗位責任制。

4.1.1.3.加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。

4.1.1.4.按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。

4.1.1.6.醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

4.1.2.組織機構和管理

4.1.2.1.醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效。

4.1.2.2.醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院管理職業化進程。

4.1.2.3.院級領導接受設區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。

4.1.2.5.制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

4.1.2.6.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。

4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。

4.1.3.3.建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。

4.1.3.4.聘用的三級醫師結構合理。

4.1.3.5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫院護士總數至少達到衛生技術人員的 50％； 醫師與護理人員之比為 1： 2； 病房床位與病房護理人員之比為 1: 0.4； 護理員占護理人員總數≤20%； 護師以上占護理人員總數≥30%。

4.1.3.6.醫技人員的學歷和專業知識結構合理。

4.1.3.7.加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理。

4.1.3.8.學科帶頭人的專業技術水平領先。

4.1.3.9.實行崗位職務聘任制。

4.1.3.10.有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。

4.1.4.醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理 4.1.4.1.建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

4.1.4.2.醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

4.1.4.3.建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力。

4.1.4.4.職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

4.1.5.應急管理：

4.1.5.1.制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

4.1.5.2.承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。

4.1.5.3.能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

4.1.5.4.嚴格執行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。加強治安安全管理和檢查，并與獎金掛鉤。

4.2.醫院服務： 堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。

4.2.1.維護患者合法權益：

4.2.1.1.能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求。4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。

4.2.1.3.適時發布有關醫療服務信息，如平均住院日、住院費用等。

4.2.1.4.建立并落實醫患溝通制度。

4.2.1.5.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。

4.2.1.6.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。

4.2.2.醫德醫風，優質服務：

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。

4.2.2.2.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

4.2.2.3.切實貫徹“公民道德規范”，建立健全職業道德行為規范和約束激勵機制，職業道德集中教育覆蓋面≥90%，培養樹立良好的醫德醫風。做到有計劃、有措施、有檢查、有評價，建立職業道德或醫德檔案。信訪接待，4.2.2.4.嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。

4.2.2.5.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。

4.2.2.6.不得索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。

4.2.2.7.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.8.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫療機構及其醫務人員轉診患者。

4.2.2.9.嚴禁推諉、拒診患者。

4.2.2.10.患者和社會對醫療服務比較滿意。定期（每 2 個月 1 次）、不定期征集住院病人對醫院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。4.4.3.服務環境和服務流程：

4.2.3.1.門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。

4.2.3.2.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。

4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。

4.2.3.4.優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質量目標）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫技科室工作效率，在保證各項檢查報告準確性的基礎上，按“示范文明醫院”要求做到檢查、報告及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發報告具體時限詳見醫技質量目標）。

4.2.3.6.會診醫師按規定及時到位。

4.2.4.嚴格價格管理，杜絕不合理收費：

4.2.4.1.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。

4.2.4.3.執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

4.2.4.4.不得向患者收取有關臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。

4.2.4.5.實行醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。

4.2.4.6.費用結算方式便捷。

4.3.信息系統管理：

4.3.1.能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。

4.3.2.信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。4.3.3.醫院信息系統（ＨＩ Ｓ）符合《醫院信息系統基本功能規范》 的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享。

4.3.4.信息系統運行穩定、安全。

4.3.5.健全醫院計算機綜合管理系統。對醫院的醫療質量、醫療工作數量、醫療工作效率、病案、財務、人事、藥房、設備、儀器和圖書館情報等各方面的信息實行計算機統一管理。

4.3.6.所有系統軟件具有合法性并經過衛生行政部門或有關部門認可。

4.3.7.醫院檔案管理： 健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執行。

4.3.8.病案管理：

4.3.8.1.建立病案管理制度并組織落實。

4.3.8.2.嚴格執行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫療統計報表及時、完整、規范，有統計分析。正確地為醫療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執行病歷借閱制度。病案統計按省衛生廳制訂的統一格式，實行計算機管理。

4.3.8.3.為醫療、教學、科研提供相關服務； 按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。

4.3.9.圖書館管理: 醫院圖書館要滿足臨床、教學、科研工作的需要。

4.4.后勤質量管理與持續改進： 4.4.1.建設、設備管理：

4.4.1.1.發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。

4.4.1.2.建筑布局應當體現“以病人為中心” 的服務...

第二篇：醫療質量持續改進方案

XXXXXX醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不 斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫 療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員 科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部； 責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規 范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6．在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫院

2012 1.20

第三篇：醫療質量持續改進方案

醫療質量持續改進方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我院醫療質量持續改進方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規范、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫療質量工作計劃

（一）健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管

理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

（二）醫技科室：

各醫技科室根據醫院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫院必備項目。

4、放射科：

（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規范要求及時限進行。

（3）常規病理診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。

第四篇：4462醫療質量、醫療安全管理及持續改

醫療質量、醫療安全管理及持續改進的實施方案和措施

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高 醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療 安全，特制定本方案。

一、實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南（2008 年版）》

2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》

3、衛生部《2008——2009 年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任 為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質 量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監 管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專 家督導檢查組, 科室設質控員。

2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指 導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質 量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部 門交叉協調管理機制。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫 院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療 質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入 全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實 施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓 好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床 技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和 醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全 醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療 事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部 門高度重視急診科、ICU 病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室 和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制 十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措 施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有 監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴 格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技 術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療 技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學 等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進 醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服 務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工 作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服 務規范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效 性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結 合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進 計劃》，并在實施過程中不斷完善。

（一）醫療質量安全管理與持續改進方案 檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計 劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人 員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情 變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須 中有記錄。檢查標準 2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范 要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病 歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢 查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相 關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發 現問題及時整改、處理。檢查標準 3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床 科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級 負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房 要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各 科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。檢查標準 4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟 南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌 藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通 知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準 5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏 報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救 成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件 報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響 應機制。檢查標準 6：按手術診療管理有創診療操作。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設 施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自 查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質 的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。檢查標準 7：開展重點病種質量監控管理。考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并 發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考 核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量 控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有 效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。

第五篇：醫療質量控制及持續改進方案

醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的：

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到規范化、標準化、努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到全面提高。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織，醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、感染科及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合本院的醫療工作制度，診療、護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作常規。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作常規。

2、重點對醫院醫療核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、放射與臨床聯合會診討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、考核標準 ：

按醫院綜合目標考核標準認真執行（見病歷評價、護理文書評價及考試管理標準）獎懲兌現。

六、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、醫院或科室組織相關人員學習衛生法律和規章制度、操作規程及醫院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。臨床醫師體格檢查技能、醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。

七、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系，采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，減少醫療安全隱患。4失行為和醫療事故，組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系，建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

八、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核

⑴、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，⑵、職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。⑶、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。⑷、各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

⑴、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

⑵、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

⑶、醫務科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

⑷、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施，制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。