第一篇：關于動車事故的調(diào)查報告

關于動車事故的調(diào)查報告

事故發(fā)生的原因分析

信號設備在設計上存在嚴重缺陷，信號設備故障后，電務值班人員沒有意識到信號可能錯誤顯示，安全意識敏感性不強。值班人員對新設備關鍵部位性能不了解，沒能及時有效發(fā)現(xiàn)和處置設備問題，暴露出鐵路部門對職工的教育培訓不到位。現(xiàn)場作業(yè)控制不力，值班人員未按有關規(guī)定進行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生；事故反映出的設備質(zhì)量、人員素質(zhì)、現(xiàn)場控制等問題，說明鐵路部門的安全基礎還比較薄弱，這些問題反映出鐵路部門的安全管理不到位。事故防范和整改措施建議近年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長期鐵路網(wǎng)規(guī)劃》，加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設工作。通過多年自身積累和引進消化吸收再創(chuàng)新，在較短的時間內(nèi)形成了具有自主知識產(chǎn)權的高鐵技術體系，帶動了高鐵裝備制造產(chǎn)業(yè)鏈的技術升級，在有力地拉動了內(nèi)需，促進了經(jīng)濟社會又好又快發(fā)展的同時，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產(chǎn)、生活。但該起事故的發(fā)生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化高鐵技術設備研發(fā)、審查、許可和高鐵建設、運營、管理等各環(huán)節(jié)的安全質(zhì)量管理，促進高鐵的安全健康快速發(fā)展，提出如下措施建議：鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹立并落實科學發(fā)展觀、安全發(fā)展理念和正確的政業(yè)績觀，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰(zhàn)略的高度，充分認識加強高鐵安全生產(chǎn)工作的極端重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關系，在充分認識發(fā)展高鐵對國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的重要意義，鞏固高鐵發(fā)展取得的重大進展的同時，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發(fā)展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾時堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實際的過高發(fā)展目標，絕不能重速度而輕質(zhì)量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發(fā)展。要強化關鍵技術設備的全過程安全質(zhì)量管理，嚴把設計質(zhì)量、技術審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關口，確保技術設備安全可靠；要實時監(jiān)控高鐵技術設備和信息系統(tǒng)的運行狀態(tài)，建立安全運行保障系統(tǒng)；要按客觀規(guī)律辦事，科學規(guī)劃并嚴格落實高鐵建設投資規(guī)模和建設工期，堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級、速度目標值等，完善安全標準，嚴禁超設計隨意提速；要全面加強高鐵建設、運營等全過程的安全管理與監(jiān)督，層層建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制，強化基層基礎特別是現(xiàn)場的安全管理、作業(yè)管理，強化規(guī)章、制度、標準的執(zhí)行，在不斷提高安(一)深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。

全技術水平、安全生產(chǎn)條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制

定完善高鐵技術和產(chǎn)業(yè)政策，強化支撐、約束與保障，充分發(fā)揮高鐵產(chǎn)業(yè)鏈長、效益

趨動力強的優(yōu)勢，有序推動高鐵科學發(fā)展、安全發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。通號集團等研發(fā)單位要高度重視高鐵技術設備研發(fā)工作，嚴格遵循“故障導向安全”的原則開展研發(fā)工作。要對列車控制系統(tǒng)危及安全問題進行深入研究，力求取得突破

性進展，為鐵路運輸安全提供技術保障；要嚴格按照有關規(guī)定進行項目立項、策劃、分析、研究和變更風險、機會管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作；要始終

堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產(chǎn)品的研發(fā)要嚴格按照《鐵路技術管理規(guī)程》

涉及行車安全的鐵路信號系統(tǒng)設計必須滿足“故障導向安全”的要求，建立健全技術

設計規(guī)范，完善規(guī)范系統(tǒng)設計流程，周密考慮系統(tǒng)邏輯關系；要嚴格按照設計技術規(guī)

范和程序辦法，認真精細地組織設計尤其是頂層設計，嚴禁違規(guī)和違反程序操作，并

切實加強單位內(nèi)部設計審查把關工作，加大系統(tǒng)安全風險分析，全面進行故障模擬試

驗；要嚴格測試把關工作，搞好單元測試、專業(yè)測試、集成測試、第三方測試，在整

個功能測試中不僅要測試其技術功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障后是

否能夠導向安全，達不到這一根本要求的，一律不能通過，經(jīng)整改完善提升后要再予

測試，直至過關；要構建產(chǎn)品研發(fā)工作體系，健全研發(fā)組織機構，明確研發(fā)部門、人

員崗位職責，提高研發(fā)人員的素質(zhì)，尤其要特別嚴肅認真地進行研發(fā)工作，實行全方

位、全過程、全員化的安全質(zhì)量管理，切實做到產(chǎn)品設計、研發(fā)、生產(chǎn)、測試、檢驗、調(diào)試等過程嚴謹，審查和測試調(diào)試精心嚴密，缺陷和安全隱患解決及時到位，產(chǎn)品技

術性能安全可靠；要規(guī)范和嚴格產(chǎn)品研發(fā)文檔管理，做到資料全、數(shù)據(jù)實、管理嚴、查閱便；要嚴格執(zhí)行國家及有關部門關于軟件產(chǎn)品登記管理制度的相關規(guī)定，切實加

強對產(chǎn)品研發(fā)的組織領導，建立健全院長(總經(jīng)理)領導下的總工程師負責制，層層嚴

格落實安全質(zhì)量責任制。(二)切實加強高鐵技術設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規(guī)章、制度、標準建設。要全面總結技術引進、消化吸收再創(chuàng)新工作，依托高鐵運營實踐，系統(tǒng)梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和

各項規(guī)章、制度體系，尤其要認真研究制定提出新技術、新產(chǎn)品、新設備、新系統(tǒng)的技術標準和各項規(guī)章、制度；要認真把握高鐵建設和運營中的客觀規(guī)律，吸取事故教

訓，總結成功做法和經(jīng)驗，并將其提煉上升固化為規(guī)章、制度、標準并嚴格遵循，確

保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當提高安全冗余度；要通過努力，盡快建

立起一套適合現(xiàn)場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業(yè)規(guī)范，實現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善、創(chuàng)新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞；要

進一步梳理、修訂《鐵路技術管理規(guī)程》、《鐵路運輸調(diào)度規(guī)則》、《鐵路客運專線

技術管理辦法(試行)》、《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》等基礎性規(guī)章及一系列涉及行車

組織的電報、紀要、文件，統(tǒng)籌解決高鐵和既有線路規(guī)章、制度交叉混用和相關技術

標準規(guī)范不一致等問題，特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出

更加嚴格的要求，提醒并強制要求相關管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面

準確地分析研判故障及其后果，采取更加及時有效的處置措施；要針對各個作業(yè)和監(jiān)

督管理環(huán)節(jié)尤其是薄弱環(huán)節(jié)，加快規(guī)章、制度、標準建設步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

(四)切實強化高鐵技術設備研發(fā)管理。鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術、裝備在高鐵應用的系統(tǒng)性、復雜性、特殊

性的要求，會同有關部門，在建立完善、科學、持續(xù)、開放的高鐵技術自主創(chuàng)新系統(tǒng)，集結和整合相關資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目

攻關、推廣先進適用技術的基礎上，大力加強對高鐵技術設備研發(fā)的監(jiān)督管理。要建

立健全并嚴格執(zhí)行高鐵技術設備研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗、測試、調(diào)試、試用、許可等方面的規(guī)章、制度、標準，對每個環(huán)節(jié)和程序的把關工作都作出明確、嚴格、具體的規(guī)定，確保做到每個環(huán)節(jié)、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對，并確保照章辦事、依標進行、依制操作；要嚴格技術審查環(huán)節(jié)的管理，技術審查中不僅要審查產(chǎn)品設備

本身的質(zhì)量、性能是否滿足要求，研發(fā)程序是否符合規(guī)定，還要審查研發(fā)單位設計研

發(fā)力量和條件、專業(yè)生產(chǎn)設備，更要嚴格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產(chǎn)品質(zhì)量責任體系、安全責任體系、相關保證體系和與高鐵技術設備研發(fā)工作相適

應的整體管理水平；要切實落實監(jiān)管責任，采取有效措施，加強對高鐵技術設備研發(fā)

工作的指導、管理與監(jiān)督；要規(guī)范評優(yōu)行為，嚴格評優(yōu)條件和程序，不經(jīng)試用檢驗證

明無缺陷、無安全隱患的技術設備，一律不許參加評優(yōu)活動，更不許評為優(yōu)秀產(chǎn)品。鐵道部要會同有關部門進一步嚴格規(guī)范高鐵技術設備的安全準入條件和程序，切實加

強高鐵技術設備許可準入管理。要在建立健全各項規(guī)章、制度、標準的基礎上，大力

加強高鐵技術設備上道使用前的全過程監(jiān)管，確保高鐵技術設備在上道使用前嚴格按

規(guī)定和程序認真把關；要嚴格執(zhí)行高鐵技術設備生產(chǎn)的安全許可制度，全面提高高鐵

技術設備質(zhì)量，凡涉及高鐵列車運行安全的技術設備特別是新技術、新設備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)均應通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用；要積極開展高鐵技術

設備專業(yè)測試和第三方認證、評估工作，依法建立第三方認證和評估機構并規(guī)范管理，盡快形成高鐵安全專業(yè)檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質(zhì)量問責糾錯機制和

問題產(chǎn)品召回機制；要建立完善專家組工作制度和機制，加強和改進專家技術評審、測試、檢驗等工作，切實發(fā)揮專家對高鐵技術設備的技術專家把關作用；要進一步研

究高鐵建設項目系統(tǒng)性安全評價方法，完善評價體系，對已經(jīng)批準的高鐵項目，在工

程可行性研究報告完成后，應進行全面系統(tǒng)的安全預評價，并在建設項目初步設計階

段，保證按照安全預評價提出的要求做好安全設施的設計，并在安全設施設計通過審(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關。

查后再開工建設；要嚴格高鐵技術設備和建設項目安全評價和驗收工作，按照有關規(guī)

定組織好安全預評價、靜態(tài)驗收、動態(tài)驗收、綜合驗收；要加強招投標管理，規(guī)范并

大力加強鐵路建設市場管理，健全完善符合市場規(guī)律的鐵路產(chǎn)品準入機制、設備物資

采購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理。

(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策、國家安全生

產(chǎn)法律法規(guī)和《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23

號)、《國務院關于堅持科學發(fā)展安全發(fā)展促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉的意見》

(國發(fā)〔2011〕40號)以及國務院第167次常務會議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全

這個復雜的系統(tǒng)工程實際出發(fā)，運用好國務院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重

視高鐵技術保障體系建設的同時，切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學規(guī)范地設

置內(nèi)部機構和界定職能，解決內(nèi)部機構不規(guī)范、職能交叉錯亂、權責不

一、協(xié)調(diào)不力

等問題；要堅持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到

不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門法定監(jiān)管職能落實、工作到位；要健全完善

高鐵建設、運營和管理的安全生產(chǎn)責任體系，根據(jù)機構設置職責規(guī)定，全面明確決策

層、管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產(chǎn)責任體系，全面落實安全生產(chǎn)責任制；要在健全完

善運輸管理規(guī)章、制度，切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時，強化

規(guī)章、制度執(zhí)行力，保證規(guī)章、制度的執(zhí)行效果；要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，尤其要針對高鐵技術設備特別是新技術、新設備、新

產(chǎn)品、新系統(tǒng)和信息化特點，強化各級安全教育培訓工作，扎實提高各級管理者和崗

位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，并不

斷提高安全技能、水平，尤其是應急處置能力；要強化對關鍵崗位人員履職方面的管

理和監(jiān)督檢查，重點加強對車站值班人員、電務人員、調(diào)度人員、工務人員等規(guī)章遵

守、程序履行、標準執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，將崗位責任制落實到作業(yè)現(xiàn)場、落實到每一個環(huán)節(jié)、落實到每一個崗位，使每一個崗位人員都能嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章標準程序，及時、準確地處理臨時發(fā)生的各種問題；要高度重視列車運行中出現(xiàn)的非正常情況，嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運輸

安全萬無一失；要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要系統(tǒng)梳

理、深入分析，有針對性地采取措施，及時加以整改；要在高鐵快速發(fā)展的過程中，強化精細管理，細化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強化行車安全

管控，夯實安全生產(chǎn)基層基礎工作，強化人機管理的結合；高度重視鐵路自動化、信

息化過程中積累起來的各種自動控制系統(tǒng)、信息系統(tǒng)的集成和一體化，不斷提高一體

化水平，不斷提高安全標準，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強高鐵通

訊設施、設備建設和使用管理，強化通訊技術措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣

條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊伍建設，大力加強思想政治工作和精神文明

建設，大力加強技術業(yè)務建設，大力加強作風(紀律)建設，盡快培養(yǎng)一支具有高度政

治責任感和熟練掌握專業(yè)技能的職工隊伍，尤其是培養(yǎng)一大批高層次管理人員和高技

能操作人員，適應鐵路事業(yè)發(fā)展的需要。同時，要調(diào)動職工的積極性，穩(wěn)定好職工隊

伍。

(七)切實加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認真貫徹執(zhí)行《突發(fā)事件應對法》、《安全生產(chǎn)法》

和有關安全生產(chǎn)應急預案，全面加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理。要進一步修訂并建立健

全各級各類事故應急預案，充實涉及高鐵事故應急救援方面的內(nèi)容，強化以人為本理

念，進一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執(zhí)

行非正常情況下的應急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援

與停車時間的關系，切實把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強調(diào)縮短停車時間；

要堅持經(jīng)常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用；要針對高鐵高速運行的特點，繼續(xù)深入研究、進一步改進現(xiàn)有高速鐵路信號系統(tǒng)的技術標準與體系結構，加強設備故障情況下的安全防護及冗余措施，充分利用現(xiàn)代科學技術，研究設計高鐵

設備故障自動監(jiān)測分析系統(tǒng)，提升對設備故障條件下的應急處置能力，正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現(xiàn)的非正常情況；要大力加強鐵路系統(tǒng)生產(chǎn)安全事故應

急救援體系建設，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋梁多

和隧道多的特點，進行系統(tǒng)研究，依托大型鐵路企業(yè)建立應急救援隊伍，建設技術專、功能全、能力強的應急救援基地；要進一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員

救治機制，特別要加強同地方政府的應急聯(lián)動機制建設，加強鐵路、地方和其他應急

救援隊伍間的協(xié)調(diào)配合，形成應急合力；要加大應急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并

搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關雷電監(jiān)測系統(tǒng)，認真統(tǒng)計分

析高鐵沿線歷史雷擊數(shù)據(jù)，立項并全面研究高鐵系統(tǒng)包括站點的強電、弱電設備及接

觸網(wǎng)系統(tǒng)的防雷保護，有針對性地開展防雷風險評估，進一步修訂和完善提升高鐵對

雷電的設防標準，切實提高高鐵的雷電防護能力，并要做好防震、防泥石流、防山體

滑坡、防洪等工作；要認真研究制定鐵路事故發(fā)生后受損設備、設施及零部件存放管

理辦法，規(guī)范、有序、合理、穩(wěn)妥地處置受損設備、設施和各種零部件；要充分認識

信息技術應用對鐵路行業(yè)建設、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關鍵設備

在鐵路行業(yè)應用的新情況、新挑戰(zhàn)、新要求，重點把握實時控制信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)鐵路

設備的區(qū)別，切實加強新條件下的鐵路安全生產(chǎn)應急管理工作。鐵道部和國家有關部門要結合編制“十二五”鐵路發(fā)展規(guī)劃，合理確定發(fā)展布局、合理確定區(qū)域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標，尤其要特別

注重新技術、新裝備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)開發(fā)應用的安全性、穩(wěn)定性、可靠性，在鞏固(八)切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作。

現(xiàn)有路線、實現(xiàn)安全運營的基礎上，認真總結經(jīng)驗，穩(wěn)步協(xié)調(diào)發(fā)展；要進一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設施、裝置與技術設備和工程建設同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用；要在嚴格建設項目立項、審核、監(jiān)管和竣工驗收工作的同時，不斷建立健全和完善落實運營風險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學發(fā)展、安全發(fā)展；要會同國家有關部門和地方政府，加強高鐵運行環(huán)境整治，繼續(xù)深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動，通過聯(lián)合執(zhí)法，形成強大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。

第二篇：動車事故調(diào)查報告

“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告

國務院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組

二〇一一年十二月二十五日

目錄

一、基本情況

3(一)事故線路情況 3

(二)事故列車及司機情況

4(三)事故相關設備情況

5(四)事故地區(qū)氣象情況 6

(五)事故地段治安情況 7

(六)事故相關單位情況 7

(七)LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)、上道情況 1

1二、事故發(fā)生經(jīng)過 1

3三、事故應急處置情況 19

四、事故原因和性質(zhì) 29

(一)事故原因 29

(二)事故性質(zhì) 30

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題 30

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 38

(一)建議免于追究責任人員 38

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員 38

(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查 56

(四)建議對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)單位依法進行整頓 56

(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰 57

六、事故防范和整改措施建議 57

(一)深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念 57

(二)切實加強高鐵技術設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準 60

(四)切實強化高鐵技術設備研發(fā)管理 6

1(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關 6

2(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓 6

3(七)切實加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理 6

5(八)切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66

“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對相關工作作出全面部署，強調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作;要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進一步提出明確要求，強調(diào)要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組);8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故線路情況。

甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時;2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件;2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。

事故發(fā)生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。

(二)事故列車及司機情況。

1.D3115次列車及司機。D3115次列車型號為CRH1-046B，編組16輛，總長426.3米;配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。

D3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。

2.D301次列車及司機。D301次列車型號為CRH2-139E，編組16輛，總長401.4米;配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。

D301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔D301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。

(三)事故相關設備情況。

1.中國列車控制系統(tǒng)(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統(tǒng)等構成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應用等級分為0～4級(其中CTCS-2級應用于200～250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng))。CTCS-2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護系統(tǒng)等設備組成。

2.溫州南站列控中心設備。溫州南站采用的列控中心設備產(chǎn)品型號為LKD2-T1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發(fā)設計，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。

3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZpW-2000A無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個接收盒(5845AG、S1LQG)、1個衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。

4.列車超速防護系統(tǒng)(ATp)。D3115次、D301次列車均安裝有ATp。ATp根據(jù)地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，ATp接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATp將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATp從完全監(jiān)控模式轉為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATp將自動轉為完全監(jiān)控模式。

5.列車通信設備。列車司機與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)(簡稱GSM-R)，其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段。

(四)事故地區(qū)氣象情況。

根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護實驗室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設備情況。

(五)事故地段治安情況。

經(jīng)過公安機關現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡;溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常;事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

(六)事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。

(1)中國鐵路通信信號集團公司(以下簡稱通號集團)。通號集團是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢甲級資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質(zhì)。

(2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)。通號股份由通號集團作為主發(fā)起人，承繼通號集團的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務，注冊資本45億元，重組后進入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團總資產(chǎn)和人員的98%。

(3)北京全路通信信號研究設計院有限公司(以下簡稱通號設計院)。通號設計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務，擁有甲級工程咨詢資質(zhì)、甲級勘察設計資質(zhì)、工程造價咨詢甲級資質(zhì)和計算機信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質(zhì)。該院承擔了由通號集團總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。通號設計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設計院的內(nèi)設機構，是以列車運行自動控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務的研究所，為整套CTCS-

2、3級列控系統(tǒng)技術及設備的集成供應商。

(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設備制造企業(yè)。

2.鐵路運輸企業(yè)及其所屬單位情況。

(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運營里程7670公里(其中：時速200公里及以上營業(yè)里程2378公里;時速250公里及以上營業(yè)里程1777公里)。該局下設運輸站段60個，圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對)。事故涉及的沿海調(diào)度臺、溫州南站、溫州電務車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。

(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡稱調(diào)度所)。調(diào)度所負責局管內(nèi)的運輸調(diào)度指揮工作，設27個行車調(diào)度臺(其中沿海調(diào)度臺負責甬溫線的行車組織指揮工作，設列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個崗位，實行四班制作業(yè))。沿海調(diào)度臺調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運行等相關情況。

(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為四等站，主要承擔接發(fā)列車等工作。

(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時需執(zhí)行車機聯(lián)控。

(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發(fā)列車等工作。

(6)溫州電務車間。溫州電務車間隸屬于杭州電務段，負責甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養(yǎng)護維修工作，其下屬甌海信號工區(qū)負責甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養(yǎng)護維修工作。

(7)溫州南線路工區(qū)。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務段溫州線橋車間，負責甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設備的養(yǎng)護維修工作。

(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團有限責任公司于2005年共同出資成立，負責合武線安徽段建設和經(jīng)營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立，在合武線建設過程中，負責合武線引入合肥樞紐相關工程。

(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負責溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設和經(jīng)營。公司下設甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設指揮部，負責甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術、征地拆遷、安全質(zhì)量、計劃財務和后勤保障等工作。

3.其他相關單位情況。

(1)中鐵第四勘察設計院集團有限公司(以下簡稱鐵四院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選，承擔甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱四電)系統(tǒng)集成等設計工作。

(2)中鐵二院工程集團有限責任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質(zhì)。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標并中標，承擔信號系統(tǒng)工程部分。

(3)中鐵電氣化局集團有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級、鐵路電務工程專業(yè)承包一級資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標并中標(其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。

(七)LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)、上道情況。

2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進行四電集成施工總承包項目招標。通號集團聯(lián)合體中標合武線，選用通號設計院研發(fā)的K5B型列控中心設備，站間通信方式為125兆光纖;鐵二院聯(lián)合體中標合寧線，選用北京和利時公司研發(fā)的LKD2-H型列控中心設備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。

由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現(xiàn)相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線同類型進行設計比選。此后，通號設計院決定開始研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。2007年10月，通號設計院將新研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備發(fā)往現(xiàn)場安裝;2007年11月，鐵道部科學技術司會同運輸局客專技術部、基礎部組織對北京和利時公司的LKD2-H型列控中心設備和通號設計院的LKD2-T1型列控中心設備進行了技術預審查;2007年12月26日下發(fā)了《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》(科技運〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設備在合肥站上道使用;2008年4月，鐵道部運輸局(客專技術部、基礎部等部門)對合武線改用LKD2-T1型列控中心設備進行了批復。

2008年4月，通號集團聯(lián)合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經(jīng)過鐵道部科學技術司技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2011年7月23日19時30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設備采集驅動單元采集電路電源回路中的保險管F2(以下簡稱列控中心保險管F2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。

雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829AG區(qū)段)“紅光帶”。

19時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區(qū)溫州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時40分趕到行車室，確認設備故障屬實后，在《行車設備檢查登記簿》(運統(tǒng)-46)上登記，并立即向杭州電務段安全生產(chǎn)指揮中心進行了匯報。

19時45分左右，滕安賜進入機械室，發(fā)現(xiàn)6號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈。

19時55分左右，接到通知的溫州電務車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預備工班長丁良余3人到達溫州南站機械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有?”滕安賜說：“好了。”陳旭軍要求滕安賜擔任駐站聯(lián)絡，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈(經(jīng)調(diào)查，共15個軌道電路發(fā)送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈)，陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設備先行恢復。

20時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內(nèi)的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準備銷記。滕安賜正準備銷記，此時5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點綠燈。隨后，杭州電務段調(diào)度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍來到微機房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。

至事故發(fā)生時，杭州電務段甌海工區(qū)電務人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進行銷記。

20時03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網(wǎng)通道門并上道檢查。20時30分，經(jīng)工務檢查人員檢查確認工務設備正常后，溫州南工務工區(qū)駐站聯(lián)絡員孔繁榮在《行車設備檢查登記簿》(運統(tǒng)-46)上進行了銷記：“溫州南～甌海間上行線，永嘉～溫州南下行線經(jīng)工務人員徒步檢查，工務設備良好，交付使用。”

19時51分，D3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業(yè)務。

19時54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調(diào)度所CTC沒有顯示“紅光帶”)，即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。

20時09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知D3115次列車司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉目視行車模式繼續(xù)行車。”司機又向張華進行了確認。

20時12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。

永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG長11.9公里，5829AG長750米，5829AG至溫州南站長2.913公里。

20時14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車。

20時17分01秒，張華通知D3115次列車司機：“在區(qū)間遇紅燈即轉為目視行車模式后以低于20公里/小時速度前進。”

20時21分22秒，D3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。因5829AG軌道電路故障，觸發(fā)列車超速防護系統(tǒng)自動制動功能，列車制動滑行，于20時21分46秒停于584公里115米處。

20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。

20時22分22秒至20時27分57秒，D3115次列車司機6次呼叫列車調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機，均未成功(經(jīng)調(diào)查，20時17分至20時24分，張華在D3115次列車發(fā)出之后至D301次列車發(fā)出之前，確認了沿線其他車站設備情況，再次確認了溫州南站設備情況，了解了上行D3212次列車運行情況，接發(fā)了8趟列車)。

20時24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。

20時26分12秒，張華問臧凱D3115次列車運行情況，臧凱回答說：“D3115次列車走到三接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上D3115次列車司機，再繼續(xù)聯(lián)系。”

20時27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告。”臧凱回答：“知道了。”20時28分42秒通話結束。

20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車司機兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。

20時29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行。

20時29分32秒，D301次列車運行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強呼叫D301次列車司機并通話：“動車301你注意運行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運行啊，好不好啊?現(xiàn)在設備(通話未完即中斷)。”

此時，D301次列車進入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認，司機采取了緊急制動措施)。20時30分05秒，D301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。

事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下;第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部)，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷。

三、事故應急處置情況

“7?23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國務院的高度重視和堅強領導下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關部門(單位)迅速啟動應急響應，成立應急救援指揮機構，緊急開展搶險救援及應急處置工作。當?shù)毓裁窬⑾篮臀渚筷牴俦Ⅰv地解放軍指戰(zhàn)員、鐵路系統(tǒng)干部職工、醫(yī)療衛(wèi)生救護人員、廣大人民群眾和社會各界人士發(fā)揚了無私奉獻、不畏艱難、頑強拼搏、連續(xù)作戰(zhàn)的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報告后，迅速行動、立即組織搶險救援，緊急調(diào)動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣(市)消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險救援。當?shù)?300多名干部群眾、現(xiàn)場的鐵路職工和社會各界人士也自發(fā)地迅速開展傷員搶救、義務獻血、轉運疏散滯留旅客等工作。與此同時，浙江省和溫州市民政、交通運輸、電力、通信等部門(單位)都按照預案要求，趕赴現(xiàn)場參加搶險救援工作。鐵道部緊急調(diào)集了2000多人的救援隊伍和一批救援設備，投入搶險救援工作。安全監(jiān)管、公安等部門也派出工作組指導搶險救援工作。國家和浙江省衛(wèi)生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導開展醫(yī)療救治工作;當?shù)?400多名醫(yī)務人員參加了醫(yī)療救治工作。事發(fā)動車組列車乘務人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。各新聞單位及時報道了事故情況和救援進展。經(jīng)過各方面的共同努力，整個搶險救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時開展。

具體搶險救援及應急處置情況如下：

7月23日20時30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區(qū)黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車廂的搶險救援并報警。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。

20時30分45秒，溫州市公安局接到村民報警電話后，立即向上級公安機關和溫州市委、市政府報告，同時向溫州軍分區(qū)和市公安消防支隊、武警支隊、衛(wèi)生局、電力公司等部門(單位)通報了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。

20時40分，溫州市委、市政府主要負責同志及有關負責同志立即趕往事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領導同志報告了情況。溫州市衛(wèi)生局啟動突發(fā)公共事件醫(yī)療救治應急響應，緊急調(diào)集組織醫(yī)療專家和醫(yī)務人員，并布置市區(qū)11家收治醫(yī)院開通生命綠色通道。

20時40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報告后，立即報告鐵道部調(diào)度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心。指揮中心接報后，立即按規(guī)定啟動應急響應。

20時42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴重破碎解體的D301次列車1號車廂內(nèi)外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員。

20時44分，溫州市公安消防支隊勤奮路中隊的28名官兵駕乘1輛搶險救援車、3輛水罐車趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從D301次列車2號車廂搜救出28名遇險人員，從3號車廂搜救出12名遇險人員。

先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊員和鹿城區(qū)黨政機關、總工會干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內(nèi)營救出96人，組織疏散200多人。

20時50分，接到上海鐵路局報告后，鐵道部主要負責同志和其他黨組成員立即趕到部調(diào)度指揮中心，指揮搶險救援，作出相關部署，并聯(lián)系浙江方面，請地方出動衛(wèi)生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時調(diào)動組織鐵路方面的應急救援隊伍盡快趕赴事故現(xiàn)場，投入搶險救援工作。

21時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應急響應。

趕到事故現(xiàn)場的溫州市委、市政府負責同志根據(jù)到達事故現(xiàn)場的消防部隊、軍分區(qū)官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊成立的消防救援指揮部的基礎上，決定以消防部隊為主力，成立市“7?23”事故現(xiàn)場救援指揮部，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場人員搜救工作。

現(xiàn)場救援指揮部迅速下達了救援行動指令，要求進一步開展災情偵察，全面展開搜救行動。同時，將事故現(xiàn)場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車廂為一個救援點，展開全面搜救，做到搜查一處、標記一處;層層推進，確保不漏一人。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名)。

按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調(diào)集了杭州供電段、機務段、工務段和寧波工務段、上海動車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調(diào)集人員、機械向事故現(xiàn)場集結。

21時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。正在國外訪問的省委主要負責同志接到報告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進行部署。會后，立即率相關人員趕赴事故現(xiàn)場。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險救援工作。

22時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調(diào)集直屬綜合應急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場增援。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動重特大災害事故醫(yī)療救治應急響應，省衛(wèi)生廳主要負責同志帶領3支省屬醫(yī)療隊和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時調(diào)集臺州市、麗水市4支醫(yī)療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。

23時20分，浙江省公安消防總隊部分官兵到達事故現(xiàn)場;23時30分，麗水、臺州、寧波、金華等5個公安消防支隊部分官兵陸續(xù)到達事故現(xiàn)場。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。

在此期間，國務院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負責同志打電話，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志的重要指示精神，了解事故及搶險救援情況，對貫徹落實胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求。

7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員;1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。

1時40分，時任浙江省政府主要負責同志帶領有關人員到達溫州，察看現(xiàn)場后，主持召開了有省級相關部門和溫州市有關負責同志參加的緊急會議，成立了搶險救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對搶險救援工作進行部署，落實了任務分工，并提出了加緊現(xiàn)場搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。

1時50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調(diào)用專用機械設備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實施破拆搜救，于是，開始調(diào)動專用設備，起吊后再展開施救。

2時40分，時任上海鐵路局黨政主要負責人到達事故現(xiàn)場，立即成立了現(xiàn)場救援指揮機構。

3時左右，鐵道部主要負責同志帶領有關負責人到達現(xiàn)場后，浙江省、鐵道部主要負責同志在現(xiàn)場召開了省、部會商會，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設四個工作小組，明確了責任分工。

4時左右，現(xiàn)場搜救工作繼續(xù)進行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負責。

此時，有媒體報道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個小時的時間了，在這8個小時里總共進行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個人員搜救行動是已經(jīng)結束了，……”據(jù)此，相關媒體相繼作出事故現(xiàn)場停止救援的報道，在社會上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場進行了5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。上述表述只是對橋下搜救進展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進行中，沒有人下達過停止救援的指令。

5時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現(xiàn)場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時，被有關領導同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場勘察已經(jīng)結束、相關物證已經(jīng)提取。

11時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關部門(單位)負責同志抵達溫州，代表黨中央、國務院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場，要求各有關方面“要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當看到一個坑內(nèi)堆放的列車殘骸時，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件。”隨后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。

14時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關于事故情況和搶險救援、傷員救治等進展情況的匯報后，進一步強調(diào)：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調(diào)動一切醫(yī)療力量進行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘;二要認真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ?三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作;四要在完成救援和相關工作后，在確保安全的前提下，認真組織好恢復通車準備工作，并盡快恢復通車，同時注意現(xiàn)場清理工作安全，加強列車運行科學調(diào)度，開展全路安全檢查;五要加強宣傳輿論工作，公開、透明發(fā)布事故消息，及時、準確報道救援進展情況;六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負責同志任總指揮，鐵道部主要負責同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項工作;要成立國務院‘7?23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面開展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。”

14時50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩臺300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下;16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。17時，當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進入16號車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進行施救;17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。

此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進行了多次反復仔細清理收集，同時對橋面其他方面進行了仔細搜尋清理，在確認已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復工作。7月24日23時30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補砟完畢，線路和接觸網(wǎng)修復完成。鐵道部組織有關技術專家對橋梁主體結構進行了檢測，確認墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質(zhì)量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運行。

7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復供電;5時05分，溫州南站至永嘉站上行線恢復供電;9時31分通車。

整個救援過程中，共搜救出260名遇險人員，找到當場死亡的25具遇難者遺體。

此次事故造成的40名死亡人員當中，有旅客37人、司乘人員3人(其中：男性25人、女性15人;當場死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無效死亡2人);172名受傷人員當中，有旅客169人、司乘人員3人(其中：男性94人、女性78人)。

D301、D3115次列車傷亡人員分布表

列車車 廂死 亡（人）受 傷（人）D***41155014其他06司乘33D31***6其他017總 計40172浙江省、鐵道部積極開展善后工作，按照“一對一”工作要求，專門成立58個“5+1+X”(即溫州市5人，鐵路部門1人，遇難人員所在地政府若干人)善后工作小組，全面開展遇難者家屬接待、心理疏導、賠付等工作。

在整個事故應急處置工作中，也暴露出鐵道部對動車組列車運行中發(fā)生的重特大事故應急預案和應急機制不完善、應急處置經(jīng)驗不足，信息發(fā)布不及時，對有關社會關切回應不準確等問題，引起社會質(zhì)疑，造成了負面影響。特別是簡單按照以往有關事故現(xiàn)場處置方式，在現(xiàn)場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被制止，但在社會上產(chǎn)生了不良影響。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因。

經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動板(pIO板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問題：pIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，pIO機柜中全部pIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準;對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設備的pIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā);對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是pIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全;設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。

二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同有關部門對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。

三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定;調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控;車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。

四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

(3)電務系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定;現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。

三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。

(4)工務系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議免于追究責任人員。

馬騁，通號集團總經(jīng)理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，對通號設計院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察，致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于其因病去世，建議免于責任追究。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序，未經(jīng)批準擅自將甬溫鐵路項目批復的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時;片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設工期，致使甬溫鐵路的質(zhì)量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產(chǎn)生一系列違規(guī)操作和不規(guī)范行為;決定設立鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室，但未建立相應工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉，削弱了有關部門的正常工作職能;沒有督促有關部門制定信號新產(chǎn)品、新設備技術審查和上道使用的規(guī)章制度，導致僅經(jīng)過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經(jīng)濟問題，建議另案一并處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術系統(tǒng)集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任，具體負責技術系統(tǒng)集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術系統(tǒng)集成項目組組長和運輸局局長，對系統(tǒng)集成辦公室和運輸局工作領導不力，未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術系統(tǒng)集成項目組相關工作制度;對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統(tǒng)一;簽發(fā)合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會會議紀要后，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作，對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規(guī)行為失察;對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規(guī)行為失察;違規(guī)同意合武線全線使用僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備;對運輸局客運專線技術部審查同意甬溫鐵路招標采購LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經(jīng)濟問題，建議另案一并處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長，對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規(guī)章制度、對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查、違規(guī)同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

4.季學勝，鐵道部科學技術司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間，未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統(tǒng)試驗和審查的請示上批示速辦，對違規(guī)進行的列控設備技術預審查起到了推動作用，并在技術預審查會議后，會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用;協(xié)調(diào)指導甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備問題失察;對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統(tǒng)集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統(tǒng)集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品、新設備、新系統(tǒng)試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察;在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規(guī)審核同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

6.何華武，中共黨員，鐵道部總工程師，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統(tǒng)集成辦公室主任。作為客運專線系統(tǒng)集成辦公室主任，對系統(tǒng)集成工作領導不力。未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術系統(tǒng)集成項目組日常工作制度，對系統(tǒng)集成辦公室、技術系統(tǒng)集成項目組有關人員履行職責情況督促檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

7.耿志修，中共黨員，鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。任科學技術司司長期間，未正確履行職責。沒有組織制定程序明確、內(nèi)容具體的技術審查相關制度，同意科學技術司會同有關部門組織開展對LKD2-T1和LKD2-H型列控中心設備進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，并在會后會同有關部門下發(fā)《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用，客觀上對僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

8.張驥翼，京福鐵路(安徽)公司董事、總經(jīng)理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級)，2006年10月至2008年12月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任，分管基礎技術處。任運輸局客運專線技術部副主任期間，履行職責不到位。在合寧、合武線列控設備的招標投標審查中把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統(tǒng)一;主持召開合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察;指導協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

9.劉朝英，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，負責基礎部電務方面工作。作為基礎部負責電務工作的副主任及客運專線技術系統(tǒng)集成項目組成員，對信號處未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

10.覃燕，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，分管基礎部信號處工作，2007年7月至2010年10月任基礎部信號處處長。任基礎部信號處處長期間，對信號處領導不力。未按照職責要求組織制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法;在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議后，小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規(guī)小簽同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

11.唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責。參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察;推動和參加技術預審查，并在技術預審查會議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用;指導協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標工作不到位，審查同意招標采購僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

12.穆建成，中共黨員，鐵道部科學技術司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學技術司運電處副處長，分管電務技術方面科技管理工作。任科學技術司運電處副處長期間，未正確履行職責。提出并具體組織開展了對LKD2-T1型列控中心設備進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，并在會后起草了《客運專線列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技術預審查意見》的通知，違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合武線上道使用，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

13.袁湘鄂，中共黨員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長，分管地面列控設備工作。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品試驗、審查和上道使用管理辦法;參加了對LKD2-T1、LKD2-H型列控中心設備的技術預審查，在明知列控中心設備審查條件不充分、審查資料不完善、設備研制問題較多、測試條件和測試環(huán)境有限等情況下，仍同意通過技術預審查;對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過組織會議研究，就違規(guī)認定LKD2-T1型列控中心設備“在系統(tǒng)功能、故障安全等技術方面能夠滿足CTCS-2列控系統(tǒng)的技術要求”，起草了同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備的會議紀要。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

14.張季良，中共黨員，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。未正確履行職責。在參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后，未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設備的設計比選工作，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

15.馬彥，中共黨員，京福鐵路(安徽)公司副總經(jīng)理，合武鐵路(安徽)有限公司原總經(jīng)理。任合武鐵路(安徽)有限公司總經(jīng)理期間，未認真履行職責。對通號設計院在合肥站安裝調(diào)試與合同約定不一致的LKD2-T1型列控中心設備的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

16.繆偉忠，通號集團副總經(jīng)理、黨委常委，2010年12月起兼任通號股份執(zhí)行董事、總裁、黨委常委，負責科技和工業(yè)經(jīng)營生產(chǎn)管理及產(chǎn)品系統(tǒng)集成工程工作，分管生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部，兼任通號集團經(jīng)營中心主任，負責合武線的招投標和合同執(zhí)行工作。未認真履行職責。對通號設計院質(zhì)量和安全管理體系建立及責任落實情況監(jiān)督檢查不力;在合武線合同簽訂和實施過程中，履行四電集成總承包商的設備管理責任不力，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

17.榮亞清，中共黨員，通號集團天津工程分公司副總經(jīng)理，通號集團合武線項目部經(jīng)理，負責合武線通信、信號系統(tǒng)設備集成和工程施工全部工作。任通號集團合武線項目部經(jīng)理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

18.陳紅，通號集團質(zhì)量管理部部長，2007年6月至2008年11月任生產(chǎn)經(jīng)營(質(zhì)量)管理部副部長(主持工作)，負責對通號集團及所屬單位質(zhì)量管理體系建立及執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。未認真履行職責。對通號設計院質(zhì)量和安全管理體系的建立及執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對通號設計院質(zhì)量管理體系不完善、落實不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

19.張海豐，通號設計院董事長、黨委副書記。未認真履行職責。在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發(fā)過程、進度等未全面了解的情況下，僅憑列控所負責人和主管副院長的口頭匯報，即草率決定啟動研發(fā)工作;未督促檢查通號設計院質(zhì)量管理體系責任的落實，對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量缺乏實質(zhì)性審查的問題管理不力。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

20.宋曉風，通號設計院副總經(jīng)理、黨委委員，分管列控所，通號集團經(jīng)營中心副主任。工作失職。對列控所生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力，在對LKD1-T型列控中心設備升級平臺的研發(fā)過程、進度等不了解的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即草率同意啟動研發(fā)工作;作為通號集團經(jīng)營中心副主任，代表通號集團負責合武線合同談判，明知合同約定的列控中心設備不能在合肥站使用，未及時了解設備變更情況，即批準LKD2-T1型列控中心設備在合肥站安裝。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

21.張苑，通號集團副總工程師，通號設計院董事、總工程師，負責全院科研和標準工作。工作失職。在未全面了解LKD1-T型列控中心設備平臺升級系統(tǒng)的研發(fā)過程、進度等的情況下，僅憑列控所負責人的口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作;對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理不力，未對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況認真檢查，沒有發(fā)現(xiàn)其中pIO板未經(jīng)評審的問題，致使系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導向安全”;對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)過程未認真審核把關，對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)設計流程及文檔缺失等問題失察;對院質(zhì)量和安全管理體系建立健全和責任落實不力，未按規(guī)定對所級產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量進行實質(zhì)性審查。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

22.馬麗蘭，中共黨員，通號設計院副總工程師兼總工程師室主任。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，對pIO板未經(jīng)評審的問題失察，致使系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導向安全”;對LKD2-T1列控中心設備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設計流程缺失以及管理混亂等問題。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

23.吳鏑，中共黨員，通號設計院市場經(jīng)營處副處長，通號設計院合武線項目部經(jīng)理。任通號設計院合武線項目部經(jīng)理期間，未認真履行職責。在合武線項目建設中，對合肥站使用的列控中心設備變更情況不了解，未認真審核。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

24.李志兵，中共黨員，通號設計院總工程師室副主任，2004年12月至2009年6月任高級工程師，主管科研管理工作。未認真履行職責。對LKD1-T型列控中心升級平臺評審情況檢查不力，沒有發(fā)現(xiàn)pIO板未經(jīng)評審的問題;對LKD2-T1列控中心設備的研發(fā)工作管理審查不到位，未能發(fā)現(xiàn)列控所研發(fā)設計流程缺失等問題。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

25.陳鋒華，通號設計院副總工程師，列控所所長、黨支部書記兼紀檢委員。工作失職。在合武線建設合同約定的K5B平臺列控中心設備難以滿足合肥站工程建設要求以及LKD1-T型列控中心設備升級平臺尚不完善的情況下，草率向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺;沒有按照通號設計院科研管理制度對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作進行嚴格管理，未對pIO板開展全面的評審和測試，未能發(fā)現(xiàn)研發(fā)設備存在的故障情況下信號升級的設計缺陷;對列控所研發(fā)工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)過程中，沒有按照程序規(guī)定組織正式的研發(fā)設計團隊、任命項目負責人，研發(fā)文檔沒有編制、審核和負責人的簽字，部分文檔缺失。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

26.羅松，通號設計院副總工程師，2005年1月至2007年11月任通號設計院列控所總工程師。任列控所總工程師期間，未認真履行職責。對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理不力，沒有按照通號設計院要求對LKD1-T型列控中心升級平臺進行全面的評審;對pIO板未進行單板測試等問題失察，系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導向安全”。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級處分。

27.葉峰，通號設計院列控所高級工程師，LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)項目實際負責人。工作失職。在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中，軟件硬件設計均存在缺陷，采集軌道信息的pIO板故障后仍發(fā)送故障前最后采集的信息，主機單元對pIO板故障時發(fā)出的報警信息不作處理，系統(tǒng)沒有實現(xiàn)“故障導向安全”，導致信號升級;未對pIO板進行單板全面故障測試，未能查出pIO板在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重缺陷。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

28.龍京，上海鐵路局原局長、黨委副書記，事故發(fā)生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力;開展職工安全教育培訓和業(yè)務培訓工作不力;督促指導分管領導和下屬單位落實安全生產(chǎn)責任制不到位;對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調(diào)度等系統(tǒng)相關人員未認真履行職責、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

29.李嘉，上海鐵路局原黨委書記，事故發(fā)生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實黨和國家有關安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)，執(zhí)行鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力;開展干部職工安全教育培訓工作不力;對干部教育、管理、監(jiān)督不到位;對現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標準行為和車務、電務、工務、調(diào)度等系統(tǒng)相關人員未認真履行職責、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

30.王峰，上海鐵路局常務副局長、黨委常委，事故發(fā)生后負責指揮橋下救援工作。在事故搶險救援中，處置不當，為平整、清理場地，在救援現(xiàn)場組織挖坑，并將D301次列車車頭及零散部件放入坑中，準備就地掩埋，后被有關領導同志制止未予實施。上述行為在社會上造成不良影響，對此負有責任，建議給予記過處分。

31.趙峻，上海鐵路局副局長、黨委常委，負責運輸、公安等工作，分管運輸處、調(diào)度所、客運處等。未認真履行職責。貫徹落實國家有關安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力，對運輸處、調(diào)度所等部門和單位監(jiān)督指導不力，對車務系統(tǒng)執(zhí)行基本規(guī)章、制度、標準情況檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

32.何勝利，中共黨員，上海鐵路局原副局長，分管工務、電務工作，事故發(fā)生后被免職。履行職責不力。未認真貫徹落實國家有關安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求，督促、檢查、指導工務、電務系統(tǒng)人員執(zhí)行作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況不力，對電務、工務系統(tǒng)相關人員未認真履行職責、違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

33.何曉，中共黨員，上海鐵路局總調(diào)度長，協(xié)助路局分管運輸?shù)母本珠L負責全局運輸日常組織協(xié)調(diào)工作。未正確履行職責。對調(diào)度所調(diào)度管理工作指導不到位，對路局車務系統(tǒng)執(zhí)行運輸調(diào)度規(guī)章、制度、標準情況督促檢查不力。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

34.褚少明，上海鐵路局運輸處處長、黨支部書記，負責車務系統(tǒng)生產(chǎn)等專業(yè)安全管理工作。未正確履行職責。對調(diào)度所業(yè)務管理不到位，指導督促車務系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

35.徐漢強，上海鐵路局運輸處副處長、調(diào)度所主任、黨委副書記。未認真履行職責。對調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作監(jiān)督管理不到位，未能有效指導督促調(diào)度所有關部門加強安全管理工作;對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)問題檢查監(jiān)控不力。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

36.承迎慶，上海鐵路局調(diào)度所黨委書記兼紀委書記、副主任。未認真履行職責。指導監(jiān)督調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作不力，對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)等問題檢查監(jiān)控不力，對調(diào)度所職工安全教育培訓工作不到位。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

37.周強，上海鐵路局調(diào)度所主任助理、黨委委員，負責日常運輸生產(chǎn)，分管行車調(diào)度室。履行職責不到位。指揮日常運輸生產(chǎn)工作不到位;對列車調(diào)度員監(jiān)督管理和指導不力，作為事發(fā)當晚調(diào)度所的值班領導，對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)的問題失察;對溫州南站執(zhí)行調(diào)度規(guī)章、制度情況檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

38.王軍，中共黨員，上海鐵路局調(diào)度所第三班值班主任，負責本班組的管理工作。未認真履行職責。作為事發(fā)時當班的值班主任，對當晚永嘉站至溫州南站區(qū)間設備故障情況沒有進行詳細了解，對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不到位，對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)的問題檢查監(jiān)控不力。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

39.鄧雪松，中共黨員，上海鐵路局調(diào)度所第三班值班副主任。作為事發(fā)時當班的值班副主任，履行職責不力。在值班中發(fā)現(xiàn)有可能影響行車安全的突發(fā)情況后，組織采取的處置措施不及時、針對性不強;對列車調(diào)度員安全盯控不力，對其違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

40.張華，上海鐵路局調(diào)度所行車調(diào)度室列車調(diào)度員。履行職責不力。作為事發(fā)當時值班的列車調(diào)度員，沒有按規(guī)定全面、及時地處理設備故障影響行車的突發(fā)情況，未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，沒有立即采取應急處置措施，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。

41.楊向明，上海鐵路局調(diào)度所行車調(diào)度室列車調(diào)度員。履行職責不力。作為事發(fā)當時值班的助理列車調(diào)度員，處置設備故障影響行車的突發(fā)情況的應急措施針對性不強，未及時了解前行D3115次列車在溫州南站下行三接近運行的詳細情況，監(jiān)控前行D3115次列車運行情況不力，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。

42.趙麗建，上海鐵路局寧波車務段段長、黨委副書記。履行職責不到位。對溫州南站行車業(yè)務和安全生產(chǎn)等工作指導、管理、監(jiān)督檢查不力，對有關工作人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

43.樓文浩，上海鐵路局寧波車務段黨委書記、副段長。未正確履行職責。對溫州南站職工安全生產(chǎn)宣傳教育和監(jiān)管不到位，對有關工作人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

44.呂慶祥，溫州南站站長、黨支部副書記，分管車站客運工作。履行職責不到位。對車站行車組織工作業(yè)務指導和督促檢查不力，對行車室值班人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

45.章偉光，溫州南站黨支部書記、副站長，分管車站行車工作。履行職責不力。對車站職工思想教育和日常監(jiān)管不到位，在車站轉非常站控時作為盯崗站領導，對車站行車組織工作監(jiān)管不力，沒有提醒車站值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控，對行車室值班人員違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

46.臧凱，中共黨員，溫州南站車站值班員。履行職責不力。在發(fā)現(xiàn)D3212次列車發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用出清狀態(tài)不符等設備故障情況后，未按規(guī)定在《行車設備檢查登記簿》上登記故障狀況;未按規(guī)定及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開除留用察看一年、黨內(nèi)嚴重警告處分。

47.陳偉革，上海鐵路局電務處處長、黨支部書記。未認真履行職責。督促、檢查電務值班人員執(zhí)行作業(yè)標準的情況不到位，對電務系統(tǒng)相關人員嚴重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

48.王順方，上海鐵路局杭州電務段段長、黨委副書記。未認真履行職責。對本單位日常管理工作不到位，督促、檢查、指導電務值班人員執(zhí)行作業(yè)標準的情況不力，對相關人員嚴重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

49.陳鵬英，上海鐵路局杭州電務段黨委書記、副段長。未認真履行職責。督促、檢查、指導電務值班人員執(zhí)行作業(yè)標準的情況不力，對電務系統(tǒng)相關人員嚴重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

50.徐炯，中共預備黨員，杭州電務段溫州車間主任。未認真履行職責。開展職工業(yè)務培訓和安全教育工作不力，落實應急處理有關制度不到位，對電務值班人員嚴重違規(guī)作業(yè)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予降級處分、取消預備黨員資格。

51.王曉，杭州電務段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。未認真履行職責。組織應急處理不力，未對溫州南站電務應急值守人員是否登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認，未能制止溫州車間助理工程師未按規(guī)定登記停用下行三接近“紅光帶”軌道電路故障設備擅自維修的嚴重違規(guī)行為;對本車間職工業(yè)務培訓和安全教育工作管理不力，對電務值班人員嚴重違規(guī)作業(yè)行為失察。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

52.陳旭軍，杭州電務段溫州車間助理工程師、車間值班人員。履行職責不力。未嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，應急處置不力，未確認下行三接近軌道電路故障設備是否停用即進行維修。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。

53.丁良余，杭州電務段甌海信號工區(qū)副工長、工區(qū)值班人員。履行職責不力。未嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，應急處置不力，未對溫州南站電務應急值守人員登記停用下行三接近軌道電路故障設備情況進行檢查確認。對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

54.滕安賜，杭州電務段甌海信號工區(qū)信號工、溫州南站電務應急值守人員。履行職責不力。未嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，開展應急處置工作不力，未按規(guī)定停用下行三接近軌道電路故障設備，也沒有將設備未停用的情況如實向溫州車間助理工程師說明。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開除留用察看一年處分。

(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查。

建議責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖同志分別向國務院作出深刻檢查;建議責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查。

(四)建議對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)單位依法進行整頓。

建議由國務院國有資產(chǎn)管理委員會組織對通號集團、通號股份及其下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計院列控所，切實加強科研生產(chǎn)和產(chǎn)品質(zhì)量管理，確保提供的產(chǎn)品安全可靠。

(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰。

建議有關地方、部門依據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定，對相關單位及其主要責任人給予規(guī)定上限的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

近年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長期鐵路網(wǎng)規(guī)劃》，加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設工作。通過多年自身積累和引進消化吸收再創(chuàng)新，在較短的時間內(nèi)形成了具有自主知識產(chǎn)權的高鐵技術體系，帶動了高鐵裝備制造產(chǎn)業(yè)鏈的技術升級，在有力地拉動了內(nèi)需，促進了經(jīng)濟社會又好又快發(fā)展的同時，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產(chǎn)、生活。但該起事故的發(fā)生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化高鐵技術設備研發(fā)、審查、許可和高鐵建設、運營、管理等各環(huán)節(jié)的安全質(zhì)量管理，促進高鐵的安全健康快速發(fā)展，提出如下措施建議：

(一)深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。

鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹立并落實科學發(fā)展觀、安全發(fā)展理念和正確的政(業(yè))績觀，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰(zhàn)略的高度，充分認識加強高鐵安全生產(chǎn)工作的極端重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關系，在充分認識發(fā)展高鐵對國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的重要意義，鞏固高鐵發(fā)展取得的重大進展的同時，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發(fā)展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾時堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實際的過高發(fā)展目標，絕不能重速度而輕質(zhì)量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發(fā)展。要強化關鍵技術設備的全過程安全質(zhì)量管理，嚴把設計質(zhì)量、技術審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關口，確保技術設備安全可靠;要實時監(jiān)控高鐵技術設備和信息系統(tǒng)的運行狀態(tài)，建立安全運行保障系統(tǒng);要按客觀規(guī)律辦事，科學規(guī)劃并嚴格落實高鐵建設投資規(guī)模和建設工期，堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進度、搶工期的傾向;要合理確定高鐵等級、速度目標值等，完善安全標準，嚴禁超設計隨意提速;要全面加強高鐵建設、運營等全過程的安全管理與監(jiān)督，層層建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制，強化基層基礎特別是現(xiàn)場的安全管理、作業(yè)管理，強化規(guī)章、制度、標準的執(zhí)行，在不斷提高安全技術水平、安全生產(chǎn)條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平;要制定完善高鐵技術和產(chǎn)業(yè)政策，強化支撐、約束與保障，充分發(fā)揮高鐵產(chǎn)業(yè)鏈長、效益趨動力強的優(yōu)勢，有序推動高鐵科學發(fā)展、安全發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。

(二)切實加強高鐵技術設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。

通號集團等研發(fā)單位要高度重視高鐵技術設備研發(fā)工作，嚴格遵循“故障導向安全”的原則開展研發(fā)工作。要對列車控制系統(tǒng)危及安全問題進行深入研究，力求取得突破性進展，為鐵路運輸安全提供技術保障;要嚴格按照有關規(guī)定進行項目立項、策劃、分析、研究和變更風險、機會管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作;要始終堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產(chǎn)品的研發(fā)要嚴格按照《鐵路技術管理規(guī)程》涉及行車安全的鐵路信號系統(tǒng)設計必須滿足“故障導向安全”的要求，建立健全技術設計規(guī)范，完善規(guī)范系統(tǒng)設計流程，周密考慮系統(tǒng)邏輯關系;要嚴格按照設計技術規(guī)范和程序辦法，認真精細地組織設計尤其是頂層設計，嚴禁違規(guī)和違反程序操作，并切實加強單位內(nèi)部設計審查把關工作，加大系統(tǒng)安全風險分析，全面進行故障模擬試驗;要嚴格測試把關工作，搞好單元測試、專業(yè)測試、集成測試、第三方測試，在整個功能測試中不僅要測試其技術功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障后是否能夠導向安全，達不到這一根本要求的，一律不能通過，經(jīng)整改完善提升后要再予測試，直至過關;要構建產(chǎn)品研發(fā)工作體系，健全研發(fā)組織機構，明確研發(fā)部門、人員崗位職責，提高研發(fā)人員的素質(zhì)，尤其要特別嚴肅認真地進行研發(fā)工作，實行全方位、全過程、全員化的安全質(zhì)量管理，切實做到產(chǎn)品設計、研發(fā)、生產(chǎn)、測試、檢驗、調(diào)試等過程嚴謹，審查和測試調(diào)試精心嚴密，缺陷和安全隱患解決及時到位，產(chǎn)品技術性能安全可靠;要規(guī)范和嚴格產(chǎn)品研發(fā)文檔管理，做到資料全、數(shù)據(jù)實、管理嚴、查閱便;要嚴格執(zhí)行國家及有關部門關于軟件產(chǎn)品登記管理制度的相關規(guī)定，切實加強對產(chǎn)品研發(fā)的組織領導，建立健全院長(總經(jīng)理)領導下的總工程師負責制，層層嚴格落實安全質(zhì)量責任制。

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規(guī)章、制度、標準建設。要全面總結技術引進、消化吸收再創(chuàng)新工作，依托高鐵運營實踐，系統(tǒng)梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和各項規(guī)章、制度體系，尤其要認真研究制定提出新技術、新產(chǎn)品、新設備、新系統(tǒng)的技術標準和各項規(guī)章、制度;要認真把握高鐵建設和運營中的客觀規(guī)律，吸取事故教訓，總結成功做法和經(jīng)驗，并將其提煉上升固化為規(guī)章、制度、標準并嚴格遵循，確保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當提高安全冗余度;要通過努力，盡快建立起一套適合現(xiàn)場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業(yè)規(guī)范，實現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善、創(chuàng)新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞;要進一步梳理、修訂《鐵路技術管理規(guī)程》、《鐵路運輸調(diào)度規(guī)則》、《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》、《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》等基礎性規(guī)章及一系列涉及行車組織的電報、紀要、文件，統(tǒng)籌解決高鐵和既有線路規(guī)章、制度交叉混用和相關技術標準規(guī)范不一致等問題，特別是要制定更加有針對性的防范事故的制度和措施，提出更加嚴格的要求，提醒并強制要求相關管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面準確地分析研判故障及其后果，采取更加及時有效的處置措施;要針對各個作業(yè)和監(jiān)督管理環(huán)節(jié)尤其是薄弱環(huán)節(jié)，加快規(guī)章、制度、標準建設步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

(四)切實強化高鐵技術設備研發(fā)管理。

鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術、裝備在高鐵應用的系統(tǒng)性、復雜性、特殊性的要求，會同有關部門，在建立完善、科學、持續(xù)、開放的高鐵技術自主創(chuàng)新系統(tǒng)，集結和整合相關資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目攻關、推廣先進適用技術的基礎上，大力加強對高鐵技術設備研發(fā)的監(jiān)督管理。要建立健全并嚴格執(zhí)行高鐵技術設備研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗、測試、調(diào)試、試用、許可等方面的規(guī)章、制度、標準，對每個環(huán)節(jié)和程序的把關工作都作出明確、嚴格、具體的規(guī)定，確保做到每個環(huán)節(jié)、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對，并確保照章辦事、依標進行、依制操作;要嚴格技術審查環(huán)節(jié)的管理，技術審查中不僅要審查產(chǎn)品設備本身的質(zhì)量、性能是否滿足要求，研發(fā)程序是否符合規(guī)定，還要審查研發(fā)單位設計研發(fā)力量和條件、專業(yè)生產(chǎn)設備，更要嚴格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產(chǎn)品質(zhì)量責任體系、安全責任體系、相關保證體系和與高鐵技術設備研發(fā)工作相適應的整體管理水平;要切實落實監(jiān)管責任，采取有效措施，加強對高鐵技術設備研發(fā)工作的指導、管理與監(jiān)督;要規(guī)范評優(yōu)行為，嚴格評優(yōu)條件和程序，不經(jīng)試用檢驗證明無缺陷、無安全隱患的技術設備，一律不許參加評優(yōu)活動，更不許評為優(yōu)秀產(chǎn)品。

(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關。

鐵道部要會同有關部門進一步嚴格規(guī)范高鐵技術設備的安全準入條件和程序，切實加強高鐵技術設備許可準入管理。要在建立健全各項規(guī)章、制度、標準的基礎上，大力加強高鐵技術設備上道使用前的全過程監(jiān)管，確保高鐵技術設備在上道使用前嚴格按規(guī)定和程序認真把關;要嚴格執(zhí)行高鐵技術設備生產(chǎn)的安全許可制度，全面提高高鐵技術設備質(zhì)量，凡涉及高鐵列車運行安全的技術設備特別是新技術、新設備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)均應通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用;要積極開展高鐵技術設備專業(yè)測試和第三方認證、評估工作，依法建立第三方認證和評估機構并規(guī)范管理，盡快形成高鐵安全專業(yè)檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質(zhì)量問責糾錯機制和問題產(chǎn)品召回機制;要建立完善專家組工作制度和機制，加強和改進專家技術評審、測試、檢驗等工作，切實發(fā)揮專家對高鐵技術設備的技術專家把關作用;要進一步研究高鐵建設項目系統(tǒng)性安全評價方法，完善評價體系，對已經(jīng)批準的高鐵項目，在工程可行性研究報告完成后，應進行全面系統(tǒng)的安全預評價，并在建設項目初步設計階段，保證按照安全預評價提出的要求做好安全設施的設計，并在安全設施設計通過審查后再開工建設;要嚴格高鐵技術設備和建設項目安全評價和驗收工作，按照有關規(guī)定組織好安全預評價、靜態(tài)驗收、動態(tài)驗收、綜合驗收;要加強招投標管理，規(guī)范并大力加強鐵路建設市場管理，健全完善符合市場規(guī)律的鐵路產(chǎn)品準入機制、設備物資采購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理。

(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策、國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)、《國務院關于堅持科學發(fā)展安全發(fā)展促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉的意見》(國發(fā)〔2011〕40號)以及國務院第167次常務會議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全這個復雜的系統(tǒng)工程實際出發(fā)，運用好國務院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重視高鐵技術保障體系建設的同時，切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學規(guī)范地設置內(nèi)部機構和界定職能，解決內(nèi)部機構不規(guī)范、職能交叉錯亂、權責不

一、協(xié)調(diào)不力等問題;要堅持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門法定監(jiān)管職能落實、工作到位;要健全完善高鐵建設、運營和管理的安全生產(chǎn)責任體系，根據(jù)機構設置職責規(guī)定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產(chǎn)責任體系，全面落實安全生產(chǎn)責任制;要在健全完善運輸管理規(guī)章、制度，切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時，強化規(guī)章、制度執(zhí)行力，保證規(guī)章、制度的執(zhí)行效果;要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，尤其要針對高鐵技術設備特別是新技術、新設備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)和信息化特點，強化各級安全教育培訓工作，扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，并不斷提高安全技能、水平，尤其是應急處置能力;要強化對關鍵崗位人員履職方面的管理和監(jiān)督檢查，重點加強對車站值班人員、電務人員、調(diào)度人員、工務人員等規(guī)章遵守、程序履行、標準執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，將崗位責任制落實到作業(yè)現(xiàn)場、落實到每一個環(huán)節(jié)、落實到每一個崗位，使每一個崗位人員都能嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章標準程序，及時、準確地處理臨時發(fā)生的各種問題;要高度重視列車運行中出現(xiàn)的非正常情況，嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運輸安全萬無一失;要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要系統(tǒng)梳理、深入分析，有針對性地采取措施，及時加以整改;要在高鐵快速發(fā)展的過程中，強化精細管理，細化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強化行車安全管控，夯實安全生產(chǎn)基層基礎工作，強化人機管理的結合;高度重視鐵路自動化、信息化過程中積累起來的各種自動控制系統(tǒng)、信息系統(tǒng)的集成和一體化，不斷提高一體化水平，不斷提高安全標準，不斷改善安全條件，提升安全保障能力;要加強高鐵通訊設施、設備建設和使用管理，強化通訊技術措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣條件下通訊暢通;要高度重視鐵路職工隊伍建設，大力加強思想政治工作和精神文明建設，大力加強技術業(yè)務建設，大力加強作風(紀律)建設，盡快培養(yǎng)一支具有高度政治責任感和熟練掌握專業(yè)技能的職工隊伍，尤其是培養(yǎng)一大批高層次管理人員和高技能操作人員，適應鐵路事業(yè)發(fā)展的需要。同時，要調(diào)動職工的積極性，穩(wěn)定好職工隊伍。

(七)切實加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認真貫徹執(zhí)行《突發(fā)事件應對法》、《安全生產(chǎn)法》和有關安全生產(chǎn)應急預案，全面加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理。要進一步修訂并建立健全各級各類事故應急預案，充實涉及高鐵事故應急救援方面的內(nèi)容，強化以人為本理念，進一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善并嚴格執(zhí)行非正常情況下的應急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援與停車時間的關系，切實把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強調(diào)縮短停車時間;要堅持經(jīng)常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用;要針對高鐵高速運行的特點，繼續(xù)深入研究、進一步改進現(xiàn)有高速鐵路信號系統(tǒng)的技術標準與體系結構，加強設備故障情況下的安全防護及冗余措施，充分利用現(xiàn)代科學技術，研究設計高鐵設備故障自動監(jiān)測分析系統(tǒng)，提升對設備故障條件下的應急處置能力，正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現(xiàn)的非正常情況;要大力加強鐵路系統(tǒng)生產(chǎn)安全事故應急救援體系建設，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋梁多和隧道多的特點，進行系統(tǒng)研究，依托大型鐵路企業(yè)建立應急救援隊伍，建設技術專、功能全、能力強的應急救援基地;要進一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員救治機制，特別要加強同地方政府的應急聯(lián)動機制建設，加強鐵路、地方和其他應急救援隊伍間的協(xié)調(diào)配合，形成應急合力;要加大應急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平;要充分利用相關雷電監(jiān)測系統(tǒng)，認真統(tǒng)計分析高鐵沿線歷史雷擊數(shù)據(jù)，立項并全面研究高鐵系統(tǒng)包括站點的強電、弱電設備及接觸網(wǎng)系統(tǒng)的防雷保護，有針對性地開展防雷風險評估，進一步修訂和完善提升高鐵對雷電的設防標準，切實提高高鐵的雷電防護能力，并要做好防震、防泥石流、防山體滑坡、防洪等工作;要認真研究制定鐵路事故發(fā)生后受損設備、設施及零部件存放管理辦法，規(guī)范、有序、合理、穩(wěn)妥地處置受損設備、設施和各種零部件;要充分認識信息技術應用對鐵路行業(yè)建設、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關鍵設備在鐵路行業(yè)應用的新情況、新挑戰(zhàn)、新要求，重點把握實時控制信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)鐵路設備的區(qū)別，切實加強新條件下的鐵路安全生產(chǎn)應急管理工作。

(八)切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作。

鐵道部和國家有關部門要結合編制“十二五”鐵路發(fā)展規(guī)劃，合理確定發(fā)展布局、合理確定區(qū)域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標，尤其要特別注重新技術、新裝備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)開發(fā)應用的安全性、穩(wěn)定性、可靠性，在鞏固現(xiàn)有路線、實現(xiàn)安全運營的基礎上，認真總結經(jīng)驗，穩(wěn)步協(xié)調(diào)發(fā)展;要進一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設施、裝置與技術設備和工程建設同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用;要在嚴格建設項目立項、審核、監(jiān)管和竣工驗收工作的同時，不斷建立健全和完善落實運營風險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學發(fā)展、安全發(fā)展;要會同國家有關部門和地方政府，加強高鐵運行環(huán)境整治，繼續(xù)深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動，通過聯(lián)合執(zhí)法，形成強大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。

第三篇：動車事故調(diào)查報告優(yōu)秀

動車事故調(diào)查報告優(yōu)秀

1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動板（PIO板）軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

（1）通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；對通號設計院的。科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。

（2）通號設計院的問題。

一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。

（3）通號設計院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。

二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。

2、鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

（1）鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全；設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。

（2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

（3）運輸局基礎部（司局級機構）的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。

二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2—T1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設備。

（4）科學技術司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的有關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同有關部門對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查。

三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。

3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

（1）上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

（2）車務系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定；調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。

四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

（3）電務系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定；現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。

三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。

（4）工務系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

第四篇：動車調(diào)查報告

溫州動車事故調(diào)查報告(全文)目錄

一、基本情況 3(一)事故線路情況 3(二)事故列車及司機情況 4(三)事故相關設備情況 5(四)事故地區(qū)氣象情況 6(五)事故地段治安情況 7(六)事故相關單位情況 7(七)lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)、上道情況 11

二、事故發(fā)生經(jīng)過 13

三、事故應急處置情況 19

四、事故原因和性質(zhì) 29(一)事故原因 29(二)事故性質(zhì) 30(三)事故暴露出各有關方面的主要問題 30

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 38(一)建議免于追究責任人員 38(二)建議給予黨紀、政紀處分人員 38(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查 56(四)建議對lkd2－t1型列控中心設備研發(fā)單位依法進行整頓 56(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰 57

六、事故防范和整改措施建議 57(一)深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念 57(二)切實加強高鐵技術設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58(三)切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準 60(四)切實強化高鐵技術設備研發(fā)管理 61(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關 62(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓 63(七)切實加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理 65(八)切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66 “7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告 2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的d301次列車與杭州站開往福州南站的d3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對相關工作作出全面部署，強調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進一步提出明確要求，強調(diào)要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故線路情況。

甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。事故發(fā)生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。

(二)事故列車及司機情況。1.d3115次列車及司機。d3115次列車型號為crh1-046b，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。d3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。2.d301次列車及司機。d301次列車型號為crh2-139e，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。d301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。(三)事故相關設備情況。1.中國列車控制系統(tǒng)(ctcs)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統(tǒng)等構成了ctcs。ctcs根據(jù)功能要求和配置應用等級分為0～4級(其中ctcs－2級應用于200～250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng))。ctcs－2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護系統(tǒng)等設備組成。2.溫州南站列控中心設備。溫州南站采用的列控中心設備產(chǎn)品型號為lkd2-t1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發(fā)設計，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用zpw-2000a無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標號為5829g的軌道上，軌道全長1500米，5829g軌道電路分為5829ag和5829bg兩段。事故調(diào)查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒(5829ag備、5808ag主、5808ag備、s1lqbg備)、2個接收盒(5845ag、s1lqg)、1個衰耗器(s1lqg)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腸an總線阻抗下降，導致5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。4.列車超速防護系統(tǒng)(atp)。d3115次、d301次列車均安裝有atp。atp根據(jù)地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，atp接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，atp將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將atp從完全監(jiān)控模式轉為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，atp將自動轉為完全監(jiān)控模式。5.列車通信設備。列車司機與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)(簡稱gsm-r)，其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段。

(四)事故地區(qū)氣象情況。

根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護實驗室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設備情況。(五)事故地段治安情況。

經(jīng)過公安機關現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。(六)事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。篇二：7.23動車事故調(diào)查報告 7.23動車特別重大事故調(diào)查處理報告（下載）溫家寶主持召開國務院常務會議 聽取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報

國務院總理溫家寶28日主持召開國務院常務會議，聽取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報。

會議指出，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國務院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對事故調(diào)查組進行了充實加強，調(diào)整了人員結構，完善了調(diào)查制度。國務院對事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

調(diào)整充實后的國務院事故調(diào)查組由有關部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領域專家，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，認真開展現(xiàn)場勘查、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任。

經(jīng)調(diào)查認定，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在lkd2—t1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2—t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發(fā)布不及時、對社會關切回應不準確等問題，在社會上造成不良影響。

會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經(jīng)理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨

內(nèi)嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務處分。對其他責任人員，根據(jù)其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調(diào)查。

會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業(yè)和設備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，按照調(diào)查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告

國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組

二〇一一年十二月二十五日 目 錄

一、基本情況(一)事故線路情況(二)事故列車及司機情況(三)事故相關設備情況(四)事故地區(qū)氣象情況(五)事故地段治安情況(六)事故相關單位情況(七)lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)、上道情況

二、事故發(fā)生經(jīng)過

三、事故應急處置情況

四、事故原因和性質(zhì)(一)事故原因(二)事故性質(zhì)(三)事故暴露出各有關方面的主要問題

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議(一)建議免于追究責任人員(二)建議給予黨紀、政紀處分人員(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查(四)建議對lkd2－t1型列控中心設備研發(fā)單位依法進行整頓(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰

六、事故防范和整改措施建議(一)深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念(二)切實加強高鐵技術設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理(三)切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準(四)切實強化高鐵技術設備研發(fā)管理(五)切實嚴把高鐵技術設備安全準入關(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓(七)切實加強鐵路安全生產(chǎn)應急管理(八)切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 “7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告 2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的d301次列車與杭州站開往福州南站的d3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成 40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對相關工作作出全面部署，強調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經(jīng)得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進一步提出明確要求，強調(diào)要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員 參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處

理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故線路情況。

甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h 鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。

事故發(fā)生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。(二)事故列車及司機情況。1.d3115次列車及司機。d3115次列車型號為crh1-046b，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。d3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。2.d301次列車及司機。d301次列車型號為crh2-139e，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。d301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。(三)事故相關設備情況。1.中國列車控制系統(tǒng)(ctcs)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統(tǒng)等構成了ctcs。ctcs根據(jù)功能要求和配置應用等級分為0～4級(其中ctcs－2級應用于200～250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng))。ctcs－2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護系統(tǒng)等設備組成。篇三：浮動車法調(diào)查報告

“浮動車法調(diào)查交通量”實驗報告

專 業(yè) 交 通 工 程 班 級 07級2班 姓 名 裴 永 明 學 號 070240221 指導教師 趙 鵬 燕 2010年5月5日

實驗目的： 1.通過實驗，加深對交通量和區(qū)間車速的概念和浮動車法觀測路段車流量的原理等專業(yè)內(nèi)容的理解。

2.通過實驗，掌握浮動車路段車流量觀測的方法和實驗方案的設計 調(diào)查方法：

浮動車法（floating car method），這種方法是英國道路研究試驗所的 wardrop 和 charlesworth 于 1954年提出的。它可以同時獲得某一路段的交通量、行駛時間和行駛車速等數(shù)據(jù)，是一種綜合調(diào)查技術。調(diào)查時需要一輛測試車，應盡量避免使用警車等有特殊標志的車輛。調(diào)查時，一名調(diào)查人員（除駕駛員外）記錄對向開來的車輛數(shù)量 ,另一名調(diào)查員記錄與測試車同向行駛的車輛中，被測試車超越的車輛和超越測試車的車輛數(shù)，另外一人報告和記錄時間以及停始時間。行駛距離應可以從里程表讀取。調(diào)查過程中，測試車一般需要沿調(diào)查路線往返行駛12～16次。本次調(diào)查性質(zhì)屬認識調(diào)查，往返次數(shù)定為6次。調(diào)查數(shù)據(jù)計算： 調(diào)查數(shù)據(jù)計算

1.測定方向上的交通量 qc : qc=(xa+yc)/(ta+tc)(輛/min)式中： qc---路段待測方向上的交通量（單向），輛/min;xa---測試車逆測定方向行駛時，朝測試車對向行駛（順測試方向）的來車數(shù)，輛； yc---測試車在待定方向行駛時，超越測試車的車輛數(shù)減去被測試車超越的車輛數(shù)（相對測試車順測定方向上的交通量），輛； ta---測試車與測定車流方向反向行駛時的行駛時間，min;tc---測試車順待測定車流方向行駛時的行駛時間，min。2.平均行程時間 tc : tc=tc-(yc/qc)(min)式中：tc---測定路段的平均行程時間，min。3.平均車速 vc : vc=(l/tc)×60(km/h)式中：vc---觀測路段的平均車速（單向），km/h；l---觀測路段的長度，km。利用以上公式進行計算時，式中所用各數(shù)值（xa,yc,ta,tc等）一般都取用其算術平均值來進行計算。

浮動車法調(diào)查計算表（表2）

（1）向東行情況計算 q東=(x西+y東)/(t西+t東)=（45.0+1.33）/（2.45+2.38）=9.59（輛/min）=575(輛/h)t東=t東-(y東/q東)=2.45-(1.33/9.59)=2.31(min)v東=(l/t東)×60=(1.8/2.31)×60=46.7(km/h)（2）向西行情況計算 q西=(x東+y西)/(t東+t西)=（45.0+0.66）/（2.45+2.38）=9.45（輛/min）=567(輛/h)t西=t西-(y西/q西)=2.38-(0.66/9.45)=2.31(min)v西=(l/t西)×60=(1.8/2.31)×60=46.7(km/h)注意事項： 1.行程時間，在記錄時以分、秒計，在公式計算中，秒應以分的百分數(shù)計，便于直接計算。

2.浮動車法調(diào)查延續(xù)的時間較長，為真實反映情況，應注意路段和行程時間不能太長，盡可能分段在較短時間內(nèi)完成。3.浮動車法觀測到（經(jīng)計算獲得）的交通量是一個平均值（以平均值計算時），是表明在整個觀測時段內(nèi)的平均值，而由每一次觀測所的數(shù)據(jù)計算的交通量才是該時段的佳通量。篇四：浮動車法調(diào)查報告

“浮動車法調(diào)查交通量”實驗報告

實驗目的： 1.通過實驗，加深對交通量和區(qū)間車速的概念和浮動車法觀測路段車流量的原理等專業(yè)內(nèi)容的理解。2.通過實驗，掌握浮動車路段車流量觀測的方法和實驗方案的設計.調(diào)查方法：

浮動車法（floating car method），這種方法是英國道路研究試驗所的 wardrop 和 charlesworth 于 1954年提出的。它可以同時獲得某一路段的交通量、行駛時間和行駛車速等數(shù)據(jù)，是一種綜合調(diào)查技術。調(diào)查時需要一輛測試車，應盡量避免使用警車等有特殊標志的車輛。調(diào)查時，一名調(diào)查人員（除駕駛員外）記錄對向開來的車輛數(shù)量 ,一名調(diào)查員記錄與測試車同向行駛的車輛中被測試車超越的車輛，一名調(diào)查員記錄超越測試車的車輛數(shù)，另外一人報告和記錄時間以及停始時間。行駛距離應可以從里程表讀取。

本次調(diào)查性質(zhì)屬認識調(diào)查，往返次數(shù)定為 1 次。本次調(diào)查距離為6公里來回。

浮動車法調(diào)查記錄表

地點：南環(huán) 天氣：晴朗 日期:2015年5月27日 星期三下午

調(diào)查數(shù)據(jù)計算

1.測定方向上的交通量 qc : qc=(xa+yc)/(ta+tc)(輛/min)式中： qc---路段待測方向上的交通量（單向），輛/min;xa---測試車沿測定方向行駛時，朝測試車對向行駛（順測試方向）的來車數(shù)，輛； yc---測試車在待定方向行駛時，超越測試車的車輛數(shù)減去被測試車超越的車輛數(shù)（相對測試車順測定方向上的交通量），輛； ta---測試車與測定車流方向反向行駛時的行駛時間，min;tc---測試車順待測定車流方向行駛時的行駛時間，min。2.平均行程時間 tc : tc=tc-(yc/qc)(min)式中：tc---測定路段的平均行程時間，min。3.平均車速 vc : vc=(l/tc)×60(km/h)式中：vc---觀測路段的平均車速（單向），km/h；l---觀測路段的長度，km。利用以上公式進行計算時，式中所用各數(shù)值（xa,yc,ta,tc等）一般都取用其算術平均值來進行計算。

注意事項： 1.行程時間，在記錄時以分、秒計，在公式計算中，秒應以分的百分數(shù)計，便于直接計算。

2.浮動車法調(diào)查延續(xù)的時間較長，為真實反映情況，應注意路段和行程時間不能太長，盡可能分段在較短時間內(nèi)完成。3.浮動車法觀測到（經(jīng)計算獲得）的交通量是一個平均值（以平均值計算時），是表明在整個觀測時段內(nèi)的平均值，而由每一次觀測所的數(shù)據(jù)計算的交通量才是該時段的佳通量。

第五篇：溫州動車事故處理結果

溫州動車事故54名責任人受到嚴肅追究

2011年12月28日21:14新華網(wǎng) 字號：T|T [導讀]溫州動車追尾事故54人受處分；劉志軍、張曙光負主要領導責任；國務院責成鐵道部作深刻檢查；責成整頓通信信號集團公司等；列控設備未經(jīng)現(xiàn)場測試上道使用。

國務院對“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故作出處理 54名責任人受到嚴肅追究

新華網(wǎng)北京12月28日電 國務院近日批復了“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。鐵道部原部長劉志軍、副部長陸東福、總工程師何華武、原副總工程師兼運輸局原局長張曙光、運輸局原副局長兼客運專線技術部主任（現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記）季學勝、運輸局原副局長兼基礎部主任徐嘯明（現(xiàn)任廣州鐵路

集團公司董事長、黨委書記）、科技司原司長耿志修（現(xiàn)任鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師），中國鐵路通信信號集團公司（以下簡稱通號集團）副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠，通號設計院董事長、黨委副書記張海豐，上海鐵路局原局長龍京、原黨委書記李嘉等54名事故責任人員受到嚴肅處理。通號集團公司總經(jīng)理、通號股份公司董事長馬騁，鑒于已因病去世，不再追究責任。對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調(diào)查。

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。7月25日國務院批準成立事故調(diào)查組。7月28日，溫家寶總理專程到事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，并決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。事故調(diào)查組聘請了鐵路運輸、電力、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領域的12名專家組成專家組，其中全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院院士”2名。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。國務院事故調(diào)查組嚴格按照科學嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2－T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使研發(fā)的LKD2－T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，使其上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉目視行車模式以低于20公里／小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

經(jīng)調(diào)查認定，通號集團、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負有以下責任。通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，監(jiān)督管理缺失。通號設計院在未全面了解LKD1－T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作；對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設計院列控所草率研發(fā)LKD2－T1型列控中心設備，未組織正式的研發(fā)設計團隊，研發(fā)工作管理混亂；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，未對列控中心設備開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。

鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上把關不嚴。鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，對客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運輸局、科學技術司等相關職能部門在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備上道使用。

上海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴格，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全；車務、電務、工務系統(tǒng)相關作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。

同時，在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發(fā)布不及時，對社會關切回應不準確等問題，造成了不良影響。事故調(diào)查組依據(jù)有關法律法規(guī)，提出了對“7·23”事故有關責任單位和責任人的處理意見：給予54名責任人相應的黨紀、政紀處分；責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查；責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查；責成國資委對通號集團公司、通號股份公司及下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計研究院列控所；對相關單位及其主要責任人給予規(guī)定上限的行政處罰。

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，提出了八個方面的整改措施建議。要求鐵路主管部門、相關鐵路運輸企業(yè)和設備生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立安全發(fā)展理念，切實加強高速鐵路技術設備制造研發(fā)和管理，健全完善高速鐵路安全運行的規(guī)章制度和標準，嚴把技術設備安全準入關，扎實做好運輸安全管理和職工教育培訓，強化鐵路安全生產(chǎn)應急管理，進一步加強高速鐵路規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作，促進高速鐵路的安全健康持續(xù)發(fā)展

[導讀]溫州動車追尾事故54人受處分；劉志軍、張曙光負主要領導責任；國務院責成鐵道部作深刻檢查；責成整頓通信信號集團公司等；列控設備未經(jīng)現(xiàn)場測試上道使用。

國務院對“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故作出處理 54名責任人受到嚴肅追究

新華網(wǎng)北京12月28日電 國務院近日批復了“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。鐵道部原部長劉志軍、副部長陸東福、總工程師何華武、原副總工程師兼運輸局原局長張曙光、運輸局原副局長兼客運專線技術部主任（現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記）季學勝、運輸局原副局長兼基礎部主任徐嘯明（現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記）、科技司原司長耿志修（現(xiàn)任鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師），中國鐵路通信信號集團公司（以下簡稱通號集團）副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠，通號設計院董事長、黨委副書記張海豐，上海鐵路局原局長龍京、原黨委書記李嘉等54名事故責任人員受到嚴肅處理。通號集團公司總經(jīng)理、通號股份公司董事長馬騁，鑒于已因病去世，不再追究責任。對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調(diào)查。

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。7月25日國務院批準成立事故調(diào)查組。7月28日，溫家寶總理專程到事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，并決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。事故調(diào)查組聘請了鐵路運輸、電力、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領域的12名專家組成專家組，其中全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院院士”2名。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

國務院事故調(diào)查組嚴格按照科學嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，通過周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2－T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使研發(fā)的LKD2－T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，使其上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉目視行車模式以低于20公里／小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

經(jīng)調(diào)查認定，通號集團、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負有以下責任。通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，監(jiān)督管理缺失。通號設計院在未全面了解LKD1－T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作；對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設計院列控所草率研發(fā)LKD2－T1型列控中心設備，未組織正式的研發(fā)設計團隊，研發(fā)工作管理混亂；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，未對列控中心設備開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴重設計缺陷。

鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上把關不嚴。鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，對客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運輸局、科學技術司等相關職能部門在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備上道使用。上海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴格，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全；車務、電務、工務系統(tǒng)相關作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。

同時，在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發(fā)布不及時，對社會關切回應不準確等問題，造成了不良影響。

事故調(diào)查組依據(jù)有關法律法規(guī)，提出了對“7·23”事故有關責任單位和責任人的處理意見：給予54名責任人相應的黨紀、政紀處分；責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查；責成通號集團向國務院國資委作出深刻檢查；責成國資委對通號集團公司、通號股份公司及下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計研究院列控所；對相關單位及其主要責任人給予規(guī)定上限的行政處罰。

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，提出了八個方面的整改措施建議。要求鐵路主管部門、相關鐵路運輸企業(yè)和設備生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立安全發(fā)展理念，切實加強高速鐵路技術設備制造研發(fā)和管理，健全完善高速鐵路安全運行的規(guī)章制度和標準，嚴把技術設備安全準入關，扎實做好運輸安全管理和職工教育培訓，強化鐵路安全生產(chǎn)應急管理，進一步加強高速鐵路規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作，促進高速鐵路的安全健康持續(xù)發(fā)展。