第一篇：2018年執業醫師資格考試習題(胸腔積液)
呼吸系統疾病(胸腔積液)
（1~3題）共用題干
女性，30歲，發熱乏力1周，呼吸困難2天，查體：T38.4℃，右肺叩診實音，呼吸音消失。
1、患者拍胸片證實為右胸腔積液，胸穿抽液中該患突然心悸出汗，脈細，顏面蒼白。應立即讓病人平臥給予 A.50%葡萄糖靜脈注射, B.地塞米松20mg加20ml糖靜脈注射, C.阿托品1mg肌內注射, D.腎上腺素0.5mg皮下注射, E.毛花苷C0.2mg加20ml糖靜脈注射，2.該患者選用下列哪種藥物治療方案 A.異煙肼+利福平+乙胺丁醇, B.異煙肼+乙胺丁醇+鏈霉素+潑尼松, C.青霉素, D.青霉素+丁胺卡那, E.抗腫瘤化療+免疫療法，3.上題診斷可能是 A.右大葉性肺炎, B.右干酪性肺炎, C.右結核性胸膜炎, D.右肺癌、阻塞性肺炎, E.右胸膜肥厚粘連，4.慢性膿胸的治療原則 A.應用廣譜抗生素, B.胸膜腔閉式引流, C.消除致病原因和膿腔, D.胸膜纖維板剝除手術, E.徹底排凈膿液，使肺早日復張，5.胸導管阻塞或破裂所致的胸腔積液為 A.漏出液, B.滲出液, C.膿性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液, 6.急性膿胸的治療原則 A.應用廣譜抗生素, B.胸膜腔閉式引流, C.消除致病原因和膿腔, D.胸膜纖維板剝除手術, E.徹底排凈膿液，使肺早日復張，7.金黃色葡萄球菌肺炎并發的胸腔積液最常為 A.漏出液, B.滲出液, C.膿性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液，8.充血性心力衰竭所產生的胸腔積液為 A.漏出液, B.滲出液, C.膿性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液，9.系統性紅斑狼瘡所產生的胸腔積液為 A.漏出液, B.滲出液, C.膿性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液，10.結核性大量胸腔積液患者抽液的原則是 A.每次抽液量<1000ml, B.加大抗結核藥物劑量, C.每次抽液量以抽盡為止, D.合理化療同時合并用潑尼松, E.抗結核治療的同時加用抗菌藥，11.結核性大量胸腔積液患者伴有毒血癥癥狀重時應 A.每次抽液量<1000ml, B.加大抗結核藥物劑量, C.每次抽液量以抽盡為止, D.合理化療同時合并用潑尼松, E.抗結核治療的同時加用抗菌藥，12.某男，被彈皮炸傷右胸部2小時，傷口與胸腔相通，病人明顯呼吸困難，其急救措施是
A.迅速封閉創口, B.立即手術治療, C.輸血、補液, D.吸氧, E.應用抗生素，13.男，35歲。半小時前被自行車撞傷左胸，傷后疼痛，活動后加重，呼吸困難逐漸加重，查體：脈搏110次／分，氣管向右移位，皮下氣腫(+，其診斷可能性最大為
A.閉合性氣胸, B.張力性氣胸, C.肋骨骨折, D.肋骨骨折并氣胸, E.肋骨骨折并張力性氣胸，14.一患者被馬車壓傷胸部，脈搏130次／分，脈細弱，血壓10.7/5.3kPa，呼吸24次／分，神志清，呼吸困難，發紺，面、頸、胸部皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失，氣管右移，右胸壁有一小軟化區，該患者診斷為 A.多根多處肋骨骨折，張力性氣胸, B.多發性肋骨骨折, C.張力性氣胸, D.血氣胸, E.肋骨骨折并閉合性氣胸，15.病人右胸被汽車撞傷1小時，明顯呼吸困難，查體：氣管向左移位皮下氣腫(+，呼吸音消失，×線片見右3～5肋骨雙處骨折，右胸腔大量氣體，肺紋理消失，緊急處理方法是
A.立即吸氧，膠布固定, B.局部壓力包扎, C.肋骨牽引固定, D.鎖骨中線第2肋間穿刺排氣, E.腋后線第8肋間閉式引流，16.男，24歲。因墻倒砸傷右胸部，傷后疼痛，右胸可見反常呼吸，×線片示右4～5骨均為多處骨折，無血氣胸，急救治療是 A.吸氧治療, B.鎮靜、鎮痛, C.加壓包扎固定, D.膠布固定, E.肋骨內固定，17.男，32歲。胸部被汽車撞傷后30分鐘，自覺右胸疼痛，查體：脈搏80次／分，血壓120/80mmHg(16.0/10.7kPa，呼吸16次／分，氣管居中，左右胸均有壓痛，兩肺呼吸音存在，其診斷可能性最大為 A.氣胸, B.血胸, C.血氣胸, D.多根多處肋骨折, E.單純性肋骨骨折，18.男，17歲，3小時前被自行車撞于右胸部，傷后疼痛，呼吸困難，查體：脈搏120次／分，血壓12.0/9.0kPa，呼吸19次／分，右胸壓痛(+，叩診濁音，右肺聽診呼吸音消失，診斷最可能是 A.張力性氣胸, B.血胸, C.氣胸, D.血氣胸, E.血心包，19.病人胸部X線片左第5、6肋骨骨折，經吸氧，呼吸困難反而加重，發紺，血壓10.7/8.0kPa，氣管向右側移位，叩診鼓音，傷側呼吸音消失，處理原則首選是
A.胸腔穿刺排氣減壓, B.輸血、補液, C.送手術室閉式引流, D.膠布固定, E.肋骨內固定，20.男，40歲。左胸撞傷2小時，傷后不久即出現胸悶、氣促，查體：意識清，脈搏90次／分，血壓16.0/10.0kPa，呼吸20次／分，左側呼吸音減弱，處理原則是
A.一般觀察，無需處理, B.胸腔穿刺排氣, C.立即開胸探查, D.低位肋間插管引流, E.膠布固定胸壁，21.男性患者，7歲。6小時前由載貨車上跌下，傷后即有呼吸困難，并逐漸加重。入院查體：脈搏130次／分，血壓10.7/6.7kPa，呼吸32次／分，顏面發紺，吸氣性呼吸困難，頸、上胸部有皮下氣腫，氣管向左移位，右側呼吸音消失，其診斷首先考慮
A.多根多處肋骨骨折, B.血胸, C.血心包, D.開放性氣胸, E.張力性氣胸，22.患者，男，40歲。被自行車撞傷右胸，因胸痛不能深呼吸，一天后來門診。體檢后發現右腋前線第五肋壓痛，為明確有無肋骨骨折，在病史或體檢方面最需補充
A.受傷后有無嘔吐, B.是否有血痰, C.受傷時意識是否清楚, D.局部是否有血腫, E.雙手擠壓前后胸，是否引起局部疼痛，23.女性，7歲。患肺炎5天后，出現呼吸急促、胸悶等癥狀，體檢：患側語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，胸片示積液征。下列哪項是不正確的 A.立即進行手術治療, B.立即給予吸氧并抽取胸液作細菌培養, C.反復穿刺排出膿液, D.膿液多可行胸腔閉式引流, E.選用有效抗生素，24.男，46歲，吸煙史20年，發熱2周(37.5℃～38℃，右胸疼痛，近4天胸痛減輕，感胸悶、氣促。查體：右下胸語音震顫減弱，叩濁，呼吸音降低。診斷最可能是
A.肺炎鏈球菌肺炎, B.支原體肺炎, C.結核性胸膜炎, D.浸潤型肺結核, E.支氣管肺癌，25.診斷進行性血胸，錯誤的是
A.Hb、RBC反復測定呈進行性下降, B.經輸血補液血壓不回升或回升后又迅速下降, C.脈快、血壓持續下降, D.胸穿抽不出血，X線示胸膜腔陰影增大, E.胸腔引流連續3小時總量達200ml，26.下述哪些情況不適合閉式引流術 A.開放性或張力性氣胸, B.開胸手術, C.反復胸穿后肺臟仍不復張, D.凝固性血胸, E.需要使用機械通氣的氣胸，27.診斷心臟損傷的可靠的依據不包括 A.心肌酶學檢查異常, B.心電圖顯示ST段抬高及T波低平, C.明確的外傷病史, D.呼吸急促伴有咯血, E.超聲心動圖顯示心臟結構異常變化，28.血心包急救處理是 A.補充血容量, B.給升壓藥, C.胸腔閉式引流術, D.心包穿刺減壓準備手術, E.大量吸氧，29.關于心臟壓塞征，下列哪項是錯誤的 A.動脈壓降低, B.心排血量降低, C.心搏微弱，心音遙遠, D.靜脈壓降低, E.回心血量減少，30.損傷性血胸、胸腔內積血不凝固的原因是 A.多種凝血因子的減少, B.胸腔內滲出血液稀釋, C.主要是凝血酶原減少, D.腔靜脈出血, E.肺、心臟、膈活動去纖維蛋白作用，31.胸部損傷中下述哪種情況不是急診剖胸探查手術適應證 A.氣胸患側肺輕度萎陷, B.食管破裂, C.嚴重肺裂傷, D.進行性血胸, E.胸壁大塊缺損，32.開放性氣胸急救處理原則是 A.立即剖胸探查, B.清創縫合術, C.迅速封閉胸壁創口, D.輸血抗休克, E.呼吸機輔助呼吸，33.胸部損傷下述哪種情況為剖胸探查手術適應證 A.氣胸肺萎陷超過30%, B.多根多處肋骨骨折, C.胸部爆裂傷, D.進行性血胸, E.損傷性窒息發紺嚴重，34.胸部損傷后，胸壁軟化見于 A.多根單處肋骨骨折, B.多根多處肋骨骨折, C.肋軟骨骨折, D.開放性氣胸, E.張力性氣胸，35.肋骨骨折最常見于 A.1～3肋, B.4～7肋, C.8～10肋, D.11～12肋, E.肋弓，36.自潰性或外穿性膿胸是指 A.伴有膿痰者, B.伴有氣管瘺者, C.伴有食管瘺者, D.伴有膈下膿腫, E.穿破胸壁者，37.急性膿胸膿汁有惡臭，治療方法為 A.應用廣譜抗生素, B.胸穿后注入抗生素, C.開放引流, D.閉式引流, E.纖維板剝脫術，38.膿胸多見致病菌 A.肺炎球菌, B.肺炎球菌和大腸桿菌, C.金葡菌和厭氧菌, D.鏈球菌和金葡菌, E.金葡菌和大腸桿菌，39.膿胸的致病菌多來自 A.肺部感染, B.縱隔感染, C.支氣管炎, D.膈下膿腫, E.敗血癥，40.急性膿胸拔除閉式引流管主要依據 A.體溫恢復正常, B.膿腔消失，肺完全膨脹, C.白細胞降至正常, D.膿汁每日少于50ml, E.呼吸困難消失，41.適宜胸膜內胸廓成形術的膿胸是 A.病程久，肺有纖維變性的膿胸, B.急性包裹性膿胸, C.小兒膿胸, D.病程短，肺組織無病變的膿胸, E.以上都不是，42.急性膿胸在病程上超過幾周為慢性膿胸 A.3周, B.6周, C.12周, D.24周, E.48周，43.急性多房性膿胸最適當的治療方法，是 A.大量抗生素治療, B.胸腔穿刺排膿, C.胸腔閉式引流, D.開胸清除膿汁，閉式引流, E.胸廓改形術，44.膿胸纖維板剝除術的適應證
A.病程短的慢性膿胸，肺內無病變, B.急性包裹性膿胸, C.肺內有病灶，肺不能復張, D.伴支氣管胸膜瘺, E.病程久，肺有纖維變性，45.結核性滲出性胸膜炎，胸腔穿刺排液時，下列哪項是錯誤的 A.嚴格無菌操作, B.抽液不宜過快、過多, C.每周可以3次, D.穿刺發生“胸膜反應”不影響繼續抽液, E.抽液后胸腔內可以不用藥，46.對結核性滲出性胸膜炎的治療，下列哪項是最重要的 A.反復穿刺抽胸腔積液, B.胸腔內注入氫化可的松, C.胸腔閉式引流, D.胸腔內注入抗結核藥物, E.全身使用抗結核藥物，47.診斷滲出性胸膜炎下列哪項檢查最有價值 A.臨床癥狀和體征, B.胸部X線檢查, C.超聲波檢查, D.胸部CT, E.胸腔穿刺液檢查，48.根據癥狀和體征提示有胸腔積液時，需確定是否有胸腔積液應首選的檢查是 A.胸片, B.支氣管鏡, C.胸部CT, D.胸部MRI, E.血常規，49.感染性胸膜炎最常見的病原菌是 A.肺炎球菌, B.溶血性鏈球菌, C.金黃色葡萄球菌, D.結核桿菌, E.銅綠假單胞菌，50.男，40歲，左側慢性膿胸伴左下肺支氣管擴張，左下肺不張，左下肺支氣管胸膜瘺。最適宜的手術方式是 A.支氣管瘺縫合術, B.胸膜纖維板剝除術, C.胸廓改形術, D.病肺切除加胸膜纖維板剝除術, E.左下肺葉切除術，51.急性膿胸最常繼發于 A.肺部感染, B.胸部開放性損傷, C.膈下膿腫, D.膿毒血癥, E.胸外科手術后，52.男，18歲，2個月前因急性膿胸經多次胸腔穿刺抽膿及抗菌治療后，仍有低熱、消瘦，胸部X片右胸仍可見有包裹性膿腔，入院后行胸腔閉式引流術，每日引流膿液30～50ml，胸片及胸部CT顯示右下胸部有一10cm×6cm殘腔，壁厚約2mm，未見鈣化，肺內未見病變，進一步治療應選擇 A.繼續改進胸腔引流, B.將閉式引流改為開放引流, C.胸膜纖維板剝除術, D.胸膜肺切除術, E.改進全身情況，消除中毒癥狀和營養不良,
第二篇：執業醫師內科復習指導-胸腔積液
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第十一單元 胸腔積液
一、病因
根據胸液性狀與化驗可將胸液分為滲出性、漏出性、血性、膿性和乳糜性五種，以滲出性胸液為最多見，中青年患者中以結核病最常見。漏出性胸液以心、肝、腎疾病為最常見。血性胸液雖可是結核性疾病，但在中老年人應慎重考慮到惡性病變。腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔積液除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性的。
結核性胸膜炎的胸液檢查，最常見的是
A滲出性 B漏出性 C乳糜性 D膿性 E血性 答案：A
(13~16題共用備選答案)(2004)A.漏出液 B.滲出液 C.膿性胸液 D.血性胸液 E.乳糜性胸液
13．充血性心力衰竭所產生的胸腔積液為 答案：A(2004)
14．系統性紅斑狼瘡所產生的胸腔積液為 答案：B(2004)
15．金黃色葡萄球菌肺炎并發的胸腔積液最常為 答案：C(2004)
16．胸導管阻塞或破裂所致的胸腔積液為 答案：E(2004)
二、臨床表現
（一）胸腔積液 病狀、體征與積液性質、積液量多少有關。積液最少，<300ml時癥狀多不明顯，但若是炎癥性（細菌性、腫瘤性、化學性），可有胸膜性疼痛，聽診有胸膜摩擦音。積液量>500ml漸感胸悶、氣短，可出現叩診濁音，呼吸音減低。積液量明顯增多時，呼吸困難更加明顯，并可見氣管移位。
（二）影像檢查
1．X線 胸腔積液量300～500ml時僅見肋膈角變鈍或消失，積液量增多，顯示上緣呈向外側升高的反拋物線陰影；陰影形態隨體位改變而變動，平臥位時，積液散開，使整個肺野透亮度降低；大量積液時，推擠縱隔氣管向健側移位。包裹性積液可形成于肺與胸壁、肺與隔或肺葉之間，更多見于肺與側后胸壁之間，影像不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，凸面朝向肺內，呈“D”字征。高千伏X線片和CT檢查對診斷很有幫助。
2．B型超聲 不僅探查胸液及被胸液掩蓋的腫塊，并可協助胸腔穿刺的定位。
【ZL】24.胸片見右肺均勻的高密度影，肺尖稍透亮，縱隔左移的最可能原因（2006）www.tmdps.cn
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A．大量氣胸 B．大葉性肺炎 C．干酪性肺炎 D.大量胸腔積液 E.巨大占位性病變 答案：D
3．根據癥狀和體征提示有胸腔積液時，需確定是否有胸腔積液應首選的檢查是(2004)A.胸片 B.超聲波 C.胸部CT D.胸部MRI E.血常規 答案：A(2004)
（三）詳詢病史提供診斷線索 年齡、病史、癥狀及治療經過對診斷均有參考價值。年輕病人有結核病史及發熱表現，應首先考慮結核性；中年以上，隱襲起病，無發熱表現，抽液后迅速增長，應高度警惕惡性腫瘤；有心力衰竭、肝硬化和腎病病史者，估計可能為漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多見于右側，若為雙側則右多左少。有肺炎、肺膿腫、膈下膿腫病史者，胸液可為滲出性或膿性，多伴有胸痛、發熱。急性胰腺炎胸液見于左側，為滲出性。
三、實驗室檢查
胸腔穿刺抽出胸液進行檢查，對明確胸液性質和病因診斷均非常重要。
（一）外觀 漏出液清澈透明，比重＜1.018。滲出液呈草黃色微濁，靜置凝固，比重＞1.018。胸液呈膿性有臭味，提示有厭氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水樣或靜脈血樣。乳樣胸液為乳糜胸，巧克力色胸液見于阿米巴肝膿腫破入胸腔。
（二）細胞 漏出液細胞數＜100×106／L，以淋巴細胞和間質細胞為主。滲出液白細胞＞500×106／L，膿胸時＞10000×106／L。中性粒細胞增多提示急性炎癥，而結核性和癌性則以淋巴細胞為主；嗜酸粒細胞增多見于寄生蟲或結締組織病。胸液中紅細胞＞5×109／L，外觀即呈淡紅色，多見于腫瘤、結核；紅細胞＞100×109／L，見于創傷、腫瘤和肺梗死。癌性胸液中癌細胞檢出率為60%，送檢液量至少100ml，且反復多次檢查可提高陽性率；結核性胸液間皮細胞＜1％，如增多（>5%）且異形，提示胸膜間皮瘤，加作胸膜活檢常可確定；胸液細胞染色體檢查發現非整倍體，對腫瘤診斷有幫助。
（三）蛋白質 漏出液蛋白含量＜30g／L，以清蛋白為主，Rivalta試驗陰性。滲出液蛋白含量＞30g／L，且胸液／血清比值＞0.5。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10μg／L），或胸液/血清CEA>1。
（四）酶 滲出液乳酸脫氫酶（LDH）＞200IU／L，且胸液LDH／血清LDH＞0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH＞500U/L，明顯升高。腺苷脫氨酶（ADA）和溶菌酶（LZM）在結核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。
（五）葡萄糖 類風濕性關節炎合并胸液糖量甚低，＜0.12mmol／L，靜注葡萄糖血糖升高時胸液糖含量并不升高是其特點。另外，化膿性、腫瘤性胸液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。
（六）類脂 乳糜胸液中甘油三酯含量最高（＞4.52mmol／L），蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，見于胸導管破裂、絲蟲病等。乳糜樣胸液或膽固醇胸液（膽固醇> 2.59mmol/L）是陳舊性積液膽固醇積聚所致，可見于結核性胸膜炎，癌性胸液與類風濕關節炎等。
（七）病原體 胸液作細菌培養或離心沉淀后涂片染色檢菌，有助于確定病因，結核性胸膜炎陽性率約20%。
（八）胸膜活檢 對惡良性胸液的鑒別有重要意義。www.tmdps.cn
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(6~10題共用備選答案)
各種不同性質的胸腔積液化驗特點是 A.乳樣，乙醚試驗蘇丹Ⅲ染成紅色
6B.草黃微濁，細胞數>500×10／L、蛋白30g／L、LDH 300IU／L C.LDH>500IU／L、LZM(溶菌酶)與ADA(腺苷脫氨酶)正常
D.胸液蛋白／血清蛋白<0.5、LDH<200 IU／L、胸液LDH／血LDH<0.6
96E.RBC>5×10／L、細胞數<400×10／L 6．漏出性胸液 答案：D 7．乳糜性胸液 答案：A 8．血性胸液 答案：E 9．滲出性胸液 答案：B 10．惡性胸液答案：C
【ZL】7男，60歲，因咳嗽，活動后氣短，發現胸腔積液，胸水化驗為滲出液，經抗結核治療2個月，胸水仍增多。為明確診斷，進一步應采取的措施是（2000）A.加強抗結核治療 B.胸水的酶學檢查 C.胸水的結核桿菌培養 D.胸部超聲波檢查
E.胸水的病理細胞檢查和胸膜活檢 答案：E
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷步驟
1、確定有無胸液。
2、確定胸液的性質。
3、根據胸液的性質分析病因。
（二）鑒別診斷
1．結核性胸膜炎 多見于中青年，部分病人既往有結核病史。起病多較緩，有中低度發熱等結核中毒癥狀；少數起病較急，有高熱。初期由于胸膜纖維素滲出而有胸膜性疼痛，深呼吸時加重，聽診有胸膜摩擦音。隨滲液增多，疼痛漸消，代之以逐漸加重的呼吸困難，喜向患側臥位，此時體檢有胸腔積液體征。X線胸片除顯示有胸液外，肺內結核病灶可有可無。行B超檢查定位穿刺抽液檢查，胸液多為草綠色微濁，少數可呈血性，化驗蛋白含量與LDH增高，符合滲出液；于20%病例找到結核菌。極少數胸液為膿性，可見于干酪樣物，較易查到結核菌。結素試驗呈陽性或強陽性。
2．化膿性胸膜炎 常繼發于化膿性肺炎、創傷感染敗血癥或鄰近臟器化膿性病變潰破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厭氧菌等多見。起病急、高熱、胸痛、胸液迅速增多，嚴重者可伴胸壁腫痛。X線檢查可見胸腔積液或液氣胸，肺內也能發現炎性病變；CT檢查顯示更清楚。胸穿抽出膿液即可確定，若有臭味示有厭氧菌感染，為判斷病原菌除涂片染色檢菌外，應行需氧菌和厭氧菌培養與藥敏試驗，便于選擇有效抗生素治療。
3．惡性胸腔積液 多繼發于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與胸膜間皮瘤等。肺癌并胸腔積液已屬晚期，腺癌尤易發生胸膜轉移，即使癌灶很小。病人年齡多在中年以上，起病隱襲、胸液進行性增加，多無發熱等毒性癥狀。體檢常有貧血、淺表淋巴結腫大與杵狀指。影像學尤其CT檢查，除可顯示胸液，且有助于了解肺內及縱隔淋巴結等病變范圍。胸穿抽液常為血性，亦可呈滲出性、漏出性與乳糜性。化驗胸液LDH顯著升高，而ADA與LZM不高，在肺癌和乳www.tmdps.cn
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腺癌所致胸液CEA可明顯升高。60%可找到腫瘤細胞，胸膜間皮瘤可見間皮細胞增多，且呈異型性，胸膜活檢和纖支鏡檢有助于診斷。
【ZL】18具有胸膜摩擦音體征的疾病是（2004） A.結核性干性胸膜炎 B.結核性滲出性胸膜炎 C.肺結核并發氣胸 D.結核性膿胸
E.金黃色葡萄球菌肺炎 答案：A
12．關于結核性胸膜炎特點的描述錯誤的是(2004)A.多見于中青年 B.起病多緩慢
C.可有結核中毒癥狀
D.X線胸片可呈肋膈角消失或外高內低影 E.X線胸片除胸液影外，還應有肺內結核灶 答案：E(2004)
18．男，46歲，吸煙史20年，發熱2周(37．5～38℃)，右胸疼痛，近4天胸痛減輕，感胸悶、氣促。查體：右下胸語音震顫減弱，叩濁，呼吸音降低。診斷最可能是 A.肺炎鏈球菌肺炎 B.支原體肺炎 C.結核性胸膜炎 D.浸潤型肺結核 E.支氣管肺癌 答案：C
解析：患者右下胸語音震顫減弱，叩濁，呼吸音降低為胸腔積液體征，低熱，胸痛，考慮為結核性胸膜炎，故選C。
1．對胸腔積液患者，胸穿抽出有臭味混濁液體，此時應該對胸液作何檢查以明了病因 A.涂片革蘭染色和抗酸染色檢菌 B.查瘤細胞
C.需氧菌和真菌培養 D.厭氧菌培養 E.找寄生蟲卵 答案：D
4．男性，52歲患者，因咳嗽、胸悶、氣短l周收入院。查體：T 37．5℃，R 24次／分，口唇發紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結，質硬、固定、無壓痛，氣管向左側移位，右肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。胸液常規示蛋白含量35 g／L。WBC 850×106/L，N 20%，L 80%，細胞學見大量淋巴細胞。LDH 800 U／L，PPD(+)。最可能的診斷是(2003)
A.右側大葉性肺炎 B.右側結核性胸膜炎 C.右側惡性胸腔積液 D.右側化膿性胸腔積液 E.右側漏出性胸腔積液 答案：C(2003)www.tmdps.cn
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解析：患者胸液蛋白含量高，LDH 800 U／L，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結，質硬、固定、無壓痛,故考慮C。
5．女性，58歲患者。因發熱、咳嗽、胸悶、氣短l周收入住院。查體：T 37．5℃，R 24次／分，口唇發紺。雙下肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩診移動性濁音(+)。雙側胸液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色陰性，胸液、腹液常規均示滲出液，淋巴細胞為主，LDH 1 200U／L，CEA明顯增高。PPD(+)。最可能的診斷是(2003)A.化膿性胸膜炎 B.結核性胸膜炎 C.惡性胸腔積液 D.乳糜樣胸腔積液 E.結締組織疾病 答案：C(2003)
解析：患者胸液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色陰性，胸液、腹液常規均示滲出液，淋巴細胞為主，LDH 1 200 U／L，CEA明顯增高提示為淋巴瘤，故選C。
五、結核性胸膜炎的治療
（一）化療 合理化療，規律用藥完成全療程。（參見“肺結核”單元）。
（二）抽胸液 中等量以上積液必須抽液，以減輕毒血癥癥狀，促進胸液吸收，減輕和防止纖維蛋白沉著、胸膜肥厚而影響肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超過1000ml，注意防止出現“胸膜反應”和復張后肺水腫的發生。
（三）糖皮質激素 糖皮質激素可以減輕機體的變態反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，但也有一定的不良反應或導致結核播散，應慎重掌握適應證。對胸液量大、毒血癥癥狀重者應在合理化療的同時加用潑尼松25～30mg/d，并應逐漸減量以至停用。停藥過快易出現“反跳現象”。一般療程4～6周。
【ZL】19不是結核性胸膜炎常規治療的是（2005）A抗結核化學藥物 B少量積液不需穿刺抽液 C胸液量多，每周可抽液2～3次 D抗結核化療的同時加用糖皮質激素 E結核性膿胸應反復沖洗胸腔并胸腔內注入異煙肼 答案：D
【ZL】9結核性滲出性胸膜炎常規治療不包括（2002）A.胸腔抽液 B.激素治療 C.對癥治療 D.支持療法 E.抗結核治療 答案：B
2006-2-055．有關糖皮質激素在結核性胸膜炎治療中的描述，錯誤的是 A．可減輕機體的變態反應 B．可改善結核中毒癥狀 C.可作為為常規治療 www.tmdps.cn
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D.可導致結核播散
E．需逐漸減量 答案:C
(11~12題共用備選答案)(2003)A.每次抽液量<1000ml B.加大抗結核藥物劑量 C.每次抽液量以抽盡為止 D.合理化療同時合并用潑尼松 E.抗結核治療的同時加用抗菌藥
11．結核性大量胸腔積液患者伴有毒血癥癥狀重時應 答案：D(2003)
12．結核性大量胸腔積液患者抽液的原則是 答案： A(2003)
第三篇：胸腔積液
適應證：
急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術后、氣胸（尤張力性）。禁忌證：
結核性膿胸。注意點：
１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉，逐日記錄引流量及其性質和變
化。
２、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。
３、如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規檢驗、細菌培養及藥物敏
感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。
４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。
1、保持引流通暢。
2、引流管長度適宜。
3、勿將引流管高度超過刀口平面，以防虹吸作用將引流瓶內液體吸入胸腔內。
4、嚴密觀察引流液的性質和量，并詳細記錄，對胸腔感染的病人，觀察其引流液的顏色及氣味。按醫囑使用抗生素。5、24小時更換引流瓶一次，注意無菌操作，防止氣體進入胸腔。
6、若引流瓶破裂或引流管突然脫落，應立即通知醫生，并及時備好物品，協助醫生重新置管。
1、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。
2、體位 胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。
3、維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫生。
4、妥善固定 運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。
5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。手術后一般情況下引流量應小于80ML／U，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。
6、脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。
7、拔管指征 48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。
8、拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀
【摘要】 胸腔積液是胸膜表面間質的液體漏出或滲出并積蓄在胸膜腔。胸腔積液分為漏出液和滲出液。前者發生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時，例如低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低或充血性心衰的靜水壓升高。滲出液發生在胸膜表面或淋巴管有病變時，由細菌性肺炎、結核病或腫瘤引起的胸膜疾病，由于毛細血管通透性增加而產生胸腔液體積蓄。繼發于淋巴瘤或轉移性腫瘤的淋巴管阻塞亦可產生滲出性積液。所以對于胸腔積液明確是漏出液還是滲出液，繼而明確原發疾病，是診治過程的關鍵。
【關鍵詞】 胸腔積液;結核;護理
胸腔積液一般都是結核性的，在治療上也要用抗結核藥物，但是，胸膜炎伴胸腔積液和肺結核不同。因為結核病是呼吸道傳染如病;肺結核特別是空洞型和浸潤型。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。所以結核性胸膜炎就不具備傳染的條件。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長速度快，是轉移性惡性腫瘤病人的常見并發癥，肺癌是其產生的主要原因之一。肺癌初診時大約有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出現胸水，胸水的出現意味著病情進展到晚期和預后較差，有效地控制惡性胸腔積液對緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質量和挽救、延長其生命有重要意義。
胸腔的解剖結構
胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內含少量漿液，起到潤滑作用。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統回收至血液，濾過與吸收處于動態平衡。胸腔積液的癥狀
少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時患者可有氣促、胸悶、心悸，呼吸困難,胸壁運動受限，呈端坐呼吸。胸部患側飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現實音，聽診患側呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。
胸腔積液種類
3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起。
3.2 變更漏出液 由于肺扭轉、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細胞、間皮細胞和紅細胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。
3.3 滲出液 分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。腐敗性滲出液由于外傷或穿孔，使細菌、真菌、病毒、生蟲等進入胸腔引起;非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒癥、肺葉扭轉和新生瘤等。
3.4 腫瘤性積液 見于胸腺淋巴肉瘤、胸腔間皮瘤、轉移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟腫瘤等引起的是非腐敗性滲出液。
3.5 乳糜性積液 也稱乳糜胸，見于先天性胸導管異常、胸導管腫瘤和栓塞。心肌病或長期胸積液，由于細胞破碎，可引起假乳糜胸。
3.6 胸腔積血 見于外傷、雙香豆素中毒等。
護理
4.1 護理評估(1)評估咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度和性質。(2)評估有無胸痛，疼痛的部位和性質。(3)評估生命體征和動脈血氣指標。(4)評估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。(5)評估惡性胸腔積液病人是否伴有消瘦、貧血貌、惡液質，鎖骨上淋巴結腫大。(6)評估病人的心理狀態。
4.2 護理目標(1)病人能保持最佳活動水平，學會保存肺功能。(2)血氣分析正常，氣體交換正常，病人精神狀態良好
4.3 護理措施(1)給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側臥位，以利呼吸。(2)遵醫囑給氧2～4L/min，氧濃度35%～40%，并保持輸氧裝置通暢。(3)鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。(4)指導病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進行緩慢的腹式呼吸，并每天監督指導病人于餐前及睡前進行有效地咳嗽運動，每次15～30min。(5)鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。(6)協助醫生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術前、術后護理。(7)監測動脈血氣分析值的改變。
4.4 心理護理(1)主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住院環境，建立信任感。(2)加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。(3)了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：(4)提供安全舒適的環境，使病人感到安全。(5)談話時語速要緩慢，態度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。(6)尊重病人，允許他保留自己的意見。(7)耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。(8)當病人進行診斷、手術、檢查及各種治療護理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。(9)指導病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發泄等。(10)必要時遵醫囑使用抗焦慮藥，并仔細觀察其藥物療效和不良反應。
4.5 護理(1)密切觀察生命體征的變化，注意監測體溫的變化。(2)給予半臥位，胸悶氣急時給予吸氧。(3)胸痛劇烈時給予止痛劑。(4)協助醫生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并記錄。(5)胸腔閉式引流的護理:①加強病房巡視，經常觀察導管周圍有無紅腫、滲出，及時更換敷貼。②保持導管通暢，防止滑落與扭曲，傾倒引流液時特別注意關閉導管，防止空氣逸入胸腔。③在進行注藥時要嚴格無菌操作，準確將藥液注入胸腔內。在注藥時注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發現異常立即停止操作，并及時對癥處理，注藥后用20ml生理鹽水沖管，然后夾閉引流管。④指導患者經常更換體位，協助離床活動，促使肺部早日復張。⑤積液中含有大量纖維蛋白原，易引起導管阻塞，定時用生理鹽水250ml+肝素12500U溶液5～10ml沖管。⑥應嚴密觀察引流是否通暢，記錄引流量.⑦每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴格無菌操作，避免逆行感染。
(6)鼓勵患者臥床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的營養不良，放液又導致大量蛋白丟失，故應加強營養。營養支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營養液保證治療順利進行。(7)做好心理護理，消除緊張心理。晚期肺癌患者存在著不同程度的絕望心理，對治療缺乏信心，對新療法了解少，顧慮較多，留置導管前應向患者解釋清楚置管的作用、注意事項及可能出現的不良反應，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強對治療的信心，以最佳的心態配合治療。
4.6 健康指導(1)注意飲食,避免勞累.保持心情舒暢，情緒穩定，安排好生活起居，適當進行戶外活動;(2)避免受涼預防呼吸道感染,戒煙。(3)注意多食富含粗纖維,高熱量,高蛋白飲食。(4)遵醫囑按時服藥,定期門診復查,每2個月復查胸水1次。(5)一旦出現胸痛,呼吸困難立即到醫院救治。
4.7 預防措施(1)積極防治原發病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發病是預防本病的關鍵。(2)增強體質，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質，提高抗病能力。(3)注意生活調攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復。
(本文編輯：李 木)
第四篇：胸腔積液練習題
一、A1題型
1.感染性胸膜炎最常見的瘸原菌是 A.肺炎鏈球菌 B.溶血性鏈球菌 C.金黃色葡萄球菌 D.結核桿菌 E.綠膿桿菌 【本題1分】
【答疑編號20432】 【正確答案】 D 2.診斷滲出性胸膜炎下列哪項檢查最有價值 A.臨床癥狀和體征 B.胸部X線檢查 C.超聲波檢查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液檢查 【本題1分】
【答疑編號20433】 【正確答案】 E 3.結核性滲出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪項是錯誤的 A.嚴格無菌操作
B.抽液不宜過快、過多 C.每周可以3次
D.穿刺發生“胸膜反應”不影響繼續抽液 E.抽液后胸腔內可以不用藥 【本題1分】
【答疑編號20434】 【正確答案】 D 【答案解析】
胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現的連續咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應。胸膜反應是胸膜穿刺過程中較嚴重的并發癥，通過對患者進行護理干預，胸膜反應可明顯減少。
一旦出現胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。4.關于胸膜滲出液的敘述，下列哪項不正確 A.胸液李凡他試驗（-）B.細胞數>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值＞0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本題1分】
【答疑編號20435】 【正確答案】 A 【答案解析】
李凡它試驗（李凡他試驗），漿液粘蛋白定性實驗.原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質形成的復合物.當其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性.漿膜腔積液分為漏出液和滲出液，滲出液中含有大量漿液粘蛋白，李凡它試驗是作為區別滲出液和漏出液最主要，最常用的方法之一。李凡它試驗（+）表示積液為滲出液，（-）表示積液為漏出液。
5.診斷急性膿胸最可靠的依據是 A.高熱、胸痛
B.X線所見胸部致密影 C.白細胞增多 D.胸穿抽出膿液 E.抗生素治療有效 【本題1分】
【答疑編號20460】 【正確答案】 D 6.急性膿胸拔除閉式引流管主要依據 A.體溫恢復正常
B.膿腔消失，肺完全膨脹 C.白細胞降至正常 D.膿液每日少于50ml E.呼吸困難消失 【本題1分】
【答疑編號20461】 【正確答案】 B 7.診斷進行性血胸，錯誤的是
A.Hb、RBC反復測定呈進行性下降
B.經輸血補液血壓不回升或回升后又迅速下降 C.脈快、血壓持續下降
D.胸穿抽不出血，X線示胸膜腔陰影增大 E.胸腔引流連續3小時總量達200ml 【本題1分】
【答疑編號20462】 【正確答案】 E 8.感染性胸膜炎最常見的病原菌是 A.肺炎鏈球菌 B.溶血性鏈球菌 C.金黃色葡萄球菌 D.結核桿菌 E.綠膿桿菌 【本題1分】
【答疑編號21613】 【正確答案】 D 9.診斷滲出性胸膜炎下列哪項檢查最有價值 A.臨床癥狀和體征 B.胸部X線檢查 C.超聲波檢查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液檢查 【本題1分】
【答疑編號21614】 【正確答案】 E 10.關于胸膜腔滲出液的敘述,下列哪項不正確 A.胸液李凡他試驗(-)B.細胞數>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值>0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本題1分】
【答疑編號21615】 【正確答案】 A 11.結核性滲出性胸膜炎與癌性胸膜炎最主要的鑒別點是 A.年齡和臨床表現 B.草黃色滲出液 C.血性胸腔積液 D.胸部CT檢查
E.胸腔積液細胞學和細菌學檢查 【本題1分】
【答疑編號21617】 【正確答案】 E 12.鑒別胸水的性質下列哪項最重要 A.胸水的蛋白定性檢測 B.胸腔積液的pH測定 C.胸腔積液常規檢查
D.胸腔積液中膽固醇結晶 E.胸腔積液中紅細胞數 【本題1分】
【答疑編號21618】 【正確答案】 C 13.有關糖皮質激素在結核性胸膜炎治療中的描述，錯誤的是 A.可減輕機體的變態反應 B.可改善結核中毒癥狀 C.可作為常規治療 D.可導致結核播散 E.需逐漸減量 【本題1分】
【答疑編號21619】 【正確答案】 C 14.大量胸腔積液所致呼吸困難，最有效的治療措施是 A.持續吸氧 B.使用強效利尿劑 C.靜注糖皮質激素 D.立即胸腔穿刺排液 E.靜注氨茶堿 【本題1分】
【答疑編號21620】 【正確答案】 D 15.結核性滲出性胸膜炎，胸腔穿刺排液時，下列哪項是錯誤的 A.嚴格無菌操作
B.抽液不宜過快、過多 C.每周可以3次
D.穿刺發生“胸膜反應”不影響繼續抽液 E.抽液后胸腔內可以不用藥 【本題1分】
【答疑編號21621】 【正確答案】 D 16.對胸腔積液的患者，若作胸腔穿刺發現膿液并有臭味，應對膿液首先作下列哪項檢查以確定病因
A.涂片找癌細胞 B.結核菌培養 C.化膿菌培養 D.厭氧菌培養 E.真菌涂片及培養 【本題1分】
【答疑編號21622】 【正確答案】 D 17.關于結核性胸膜炎特點的描述錯誤的是 A.多見于中青年 B.起病多緩慢
C.可有結核中毒癥狀
D.X線胸片可呈肋膈角消失或外高內低影 E.x線胸片除胸液影外，還應有肺內結核灶 【本題1分】
【答疑編號21623】 【正確答案】 E 【答案解析】
本題選E
結核性胸膜炎是機體對結核菌高度反應，胸膜受結核菌感染所致。結核菌侵入胸膜可以從原發綜合征的肺門淋巴結經淋巴管到達胸膜，也可以由胸膜鄰近的結核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多見于青年人和兒童。患者可有發熱，多位午后潮熱，倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等結核中毒癥狀。多緩慢起病，臨床上很多患者直到因胸腔積液出現呼吸困難才就診。X線胸片可呈肋膈角消失或外高內低影是因為滲出性胸膜炎出現胸腔積液所致。一般來說，由于胸腔是密閉的，與氣管、支氣管不相通，所以單純性結核性胸膜炎患者沒有肺內結核灶；但是，如果患者是肺結核直接蔓延引起的結核性胸膜炎則會在肺內有結核灶。18.對結核性滲出性胸膜炎的治療，下列哪項是最重要的 A.反復穿刺抽胸腔積液 B.胸腔內注入氫化考的松 C.胸腔閉式引流
D.胸腔內注入抗結核藥物
E.全身使用2種以上抗結核藥物 【本題1分】
【答疑編號21624】 【正確答案】 E 19.膿胸纖維板剝除術的適應證 A.病程短的慢性膿胸，肺內無病變 B.急性包裹性膿胸
C.肺內有病灶，肺不能復張 D.伴支氣管胸膜瘺
E.病程久，肺有纖維變性 【本題1分】
【答疑編號21625】 【正確答案】 A 20.急性膿胸在病程上超過幾周為慢性膿胸 A.3周 B.6周 C.12周 D.24周 E.48周
【本題1分】
【答疑編號21626】 【正確答案】 C 【答案解析】
急性膿胸的病程超過3個月，即形成慢性膿胸。21.急性多房性膿胸最適當的治療方法，是 A.大量抗生素治療 B.胸腔穿刺排膿 C.胸腔閉式引流
D.開胸清除膿汁，閉式引流 E.胸廓改形術 【本題1分】
【答疑編號21627】 【正確答案】 D 22.急性膿胸經胸穿刺后，膿汁又迅速增多，其適當的治療方法，是 A.加大抗生素用量 B.增加胸穿次數 C.胸腔閉式引流 D.周身支持療法 E.開胸手術清除膿汁 【本題1分】 【答疑編號21628】 【正確答案】 C 23.適宜胸膜內胸廓成形術的膿胸是 A.病程久，肺有纖維變性的膿胸 B.急性包裹性膿胸 C.小兒膿胸
D.病程短，肺組織無病變的膿胸 E.以上都不是 【本題1分】
【答疑編號21629】 【正確答案】 A 24.診斷急性膿胸最可靠的依據，是 A.高熱，胸痛
B.x線所見胸部致密影 C.白細胞升高 D.胸穿抽出膿液 E.抗生素治療有效 【本題1分】
【答疑編號21630】 【正確答案】 D 25.膿胸病人咯出的膿痰與胸穿抽出的膿汁一樣，說明合并 A.肺炎 B.肺膿腫 C.肺結核
D.對抗生素不敏感 E.支氣管胸膜瘺 【本題1分】
【答疑編號21631】 【正確答案】 E 【答案解析】
膿痰與胸穿抽出的膿汁一樣，說明支氣管胸膜瘺．才會有這種臨床表現．
氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜間形成的異常通道。可由多種原因引起，如結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴重時大量膿液被吸進支氣管，可使患者窒息而死。26.急性膿胸并發支氣管胸膜瘺者，首先選用的治療，是 A.胸腔穿刺排膿 B.胸腔閉式引流術 C.開放引流 D.瘺口縫合 E.病肺切除 【本題1分】
【答疑編號21632】 【正確答案】 B 【答案解析】
本題選B
急性膿胸發病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流；合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。27.急性膿胸拔除閉式引流管主要依據 A.體溫恢復正常
B.膿腔消失，肺完全膨脹 C.白細胞降至正常 D.膿汁每日少于50ml E.呼吸困難消失 【本題1分】
【答疑編號21633】 【正確答案】 B
二、A2題型
1.胸腔積液患者，胸腔積液檢查：比重1.018，蛋白27g／L，李凡他試驗陽性，RBC 2×109／L，WBC 610×106／L，細菌陰性，積液的性質應首先考慮為 A.漏出性胸腔積液 B.血性胸腔積液 C.滲出性胸腔積液 D.乳糜件胸腔積液 E.化膿性胸腔積液 【本題1分】
【答疑編號20436】 【正確答案】 C 2.男性，l8歲，兩周前受寒后出現咳嗽，發熱，左胸疼痛，近4天來活動后氣短。查體：左下胸叩診濁音，濁音上方可聽到支氣管呼吸音，其下方呼吸音減弱，以至消失，最可能的診斷是
A.左下大葉性肺炎 B.支原體肺炎 C.化膿性胸膜炎 D.滲出性胸膜炎 E.左下干酪性肺炎 【本題1分】
【答疑編號20437】 【正確答案】 D 3.男性，20歲，3天前患感冒后發熱38℃未退，左側胸部刺痛，查體：左腋下、下胸部可聽到胸膜摩擦音，最合適的診斷為 A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.癌性胸膜炎 D.干性胸膜炎 E.滲出性胸膜炎 【本題1分】
【答疑編號20438】 【正確答案】 D 4.男性，59歲，咳嗽，左胸痛，氣短逐漸加重，低熱.無咯血，胸透左胸腔中等量積液，胸腔積液為血性，為滲出液，為進一步確診首先作下列哪項檢查 A.胸部CT檢查
B.纖維支氣管鏡檢查 C.診斷性人工氣胸
D.胸腔積液癌胚抗原測定 E.胸腔積液查癌細胞 【本題1分】
【答疑編號20439】 【正確答案】 E 5.患者.男，40歲。因肺大皰3個月前行右肺上、中葉切除，3天來發熱39℃，白細胞19 ×109／L，胸片右上肺野可見液平面，胸穿抽出黃白色黏稠液體，伴臭味。當前治療應首先選擇 A.胸膜纖維板剝脫術 B.余肺全部切除術 C.胸膜腔閉式引流術 D.胸廓成形術 E.胸膜全肺切除術
【本題1分】
【答疑編號20463】 【正確答案】 C 【答案解析】
開胸術后高熱，白細胞19×109／L，胸片右上肺野可見液平面，應想到胸腔感染的可能，胸穿抽出黃白色粘稠液體，伴臭味可確診為膿胸，處理原則為盡早引流，因選C。
6.男性，52歲，因咳嗽、胸悶、氣短1周收入院。查體：37.5℃，R24次／分，口唇發紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結，質硬、固定、無壓痛，氣管向左側移位，右肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。胸液常規示蛋白含量35g／L，WBC 850×109／L，N20％，L 80％，細胞學見大量淋巴細胞。LDH800U／L，PPD(+)。最可能的診斷是 A.右側大葉性肺炎 B.右側結核性胸膜炎 C.右側惡性胸腔積液 D.右側化膿性胸腔積液 E.右側漏出性胸腔積液 【本題1分】
【答疑編號21634】 【正確答案】 C 7.男性，20歲，3天前患感冒后發熱38℃未退，左側胸部刺痛。查體：左腋下、下胸部可聽到胸膜摩擦音.最合適的診斷 A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.癌性胸膜炎 D.干性胸膜炎 E.滲出性胸膜炎 【本題1分】
【答疑編號21635】 【正確答案】 D 8.胸腔積液患者胸水比重1.Ol7，蛋白定量25g／L，李凡他試驗陰性，LDH 200IU／L，細胞數l00×106／L，細菌（-)，首先考慮是哪一種積液 A.漏出液 B.滲出液 C.癌性積液 D.乳糜性積液 E.血性積液 【本題1分】
【答疑編號21636】 【正確答案】 A 9.女性，24歲，l0天前受涼后發熱39℃，右胸痛，查體右胸第三肋間以下叩濁，胸腔積液比重l.020，蛋白31g／L，李凡他試驗(+)，RBC6×109／L，WBC530×106／L，最可能的診斷是
A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.結核性胸膜炎 D.膿胸 E.胸膜腫瘤 【本題1分】
【答疑編號21637】 【正確答案】 C 【答案解析】
結核性胸膜炎初期，血中白細胞總數可增高或正常，中性粒細胞占優勢，爾后白細胞計數正常，并轉為淋巴細胞為主。紅細胞沉降率增快。胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018 以上，Rivalta 試驗陽性。pH 約7.00～7.30。有核細胞數(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細胞占優勢，而后以淋巴細胞占優勢。蛋白定量30g/L 以上，如大于50g/L，更支持結核性胸膜炎的診斷。
10.女性，39歲，發熱干咳、胸痛20天，近1周氣促，查體右第二前肋以下叩診濁音，呼吸音消失，氣管左移，胸腔積液：粘蛋白試驗(+)，蛋白29g／L，細胞總數700×106／L，RBC4×109／L，LDH 400U／L，下列哪項是最重要的治療措施 A.立即穿刺抽液 B.使用大量青霉素
C.使用異煙肼、利福平加毗嗪酰胺 D.使用地塞米松
E.使用阿霉素或順鉑胸腔內注入 【本題1分】
【答疑編號21638】 【正確答案】 C 【答案解析】
本題主要是考察結核性胸膜炎的治療；
1.化療：合理化療，規律用藥完成全療程。
2.抽胸液：中等量以上積液必須抽液，以減輕毒血癥癥狀，促進胸液吸收，減輕和防止纖維蛋白沉著、胸膜肥厚而影響肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超過1000ml，注意防止出現“胸膜反應：和復張后肺水腫的發生。
3.糖皮質激素：糖皮質激素可以減輕機體的變態反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，但也有一定的不良反應或導致結核播散，應慎重掌握適應證。對胸液量大、毒血癥癥狀重者應在合理化療的同時加用潑尼松25～30mg/d，并應逐漸減量以至停用。停藥過快易出現”反跳現象".一般療程4～6周。
11.男性32歲，既往有風濕性關節炎史，因發熱，胸痛，氣急逐漸加重半個月入院，胸腔積液為草黃色，李凡他試驗(+)，比重1.024.白細胞300×106／L，淋巴細胞60％，X線胸片右胸腔中等量積液，右肺門淋巴結腫大，最可能的診斷是 A.癌性胸腔積液 B.風濕性胸膜炎 C.漏出性胸腔積液 D.化膿性胸膜炎
E.結核性滲出性胸膜炎 【本題1分】
【答疑編號21639】 【正確答案】 E 【答案解析】 本題選E。
漏出液比重<1.016-1.018，細胞數<100×106／L，李凡他試驗(－)，滲出液比重>1.018，細胞數>500×106／L，李凡他試驗(+)。
題中患者胸腔積液比重1.024符合滲出液，細胞數300介于滲出和漏出之間，李凡他試驗符（+）合滲出液。
12.男性59歲，咳嗽。左胸痛，氣短逐漸加重，低熱。無咯血，胸透左胸腔中等量積液，胸腔積液為血性，為滲出液，為進一步確診首先作下列哪項檢查 A.胸部CT檢查
B.纖維支氣管鏡檢查 C.診斷性人工氣胸
D.胸腔積液癌胚抗原測定 E.胸腔積液查癌細胞 【本題1分】
【答疑編號21640】 【正確答案】 E 13.男患，ll歲，發熱，胸痛，咳嗽約2周，近5天有呼吸困難。體溫39℃，脈搏l20次／分，呼吸30次／分，胸片見：第7后肋高度有液平面，胸穿抽出稀薄膿汁，治療方法主要是
A.周身抗生素治療 B.周身支持療法 C.胸腔閉式引流 D.胸腔穿刺排膿 E.胸腔內注入抗生素 【本題1分】
【答疑編號21641】 【正確答案】 C 【答案解析】
膿胸伴有氣胸時出現氣液平。
閉式胸腔引流：若膿液稠厚不易抽搐，或經過治療膿量不見加減少，病人癥狀無明顯改善，或發現大量氣體，懷疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸，均宜及早施行胸膜腔閉式引流。
14.患者，1個月前發熱，胸痛，咳嗽，有大量膿痰，經用抗炎治療不見好轉，1周前咳嗽加重，并有呼吸困難，胸部X線片見左胸大片狀陰影，經胸穿抽出膿汁，反復穿刺排膿不能控制，其治療應為 A.抗炎，輸血，補液 B.繼續胸穿并注入抗生素 C.開放引流
D.纖維板切除術 E.低位胸腔閉式引流 【本題1分】
【答疑編號21642】 【正確答案】 E 15.男性，19歲。寒戰，發熱，咳膿痰3天，體溫40℃，X線胸片示右肺下葉大片致密影，右胸腔積液，體格檢查中不應該有的體征是 A.氣管移向健側 B.右胸叩診濁音 C.右胸活動度小 D.右胸肋間隙變窄 E.右肺呼吸音減弱 【本題1分】
【答疑編號21643】 【正確答案】 D 16.女，7歲，患肺炎5天后，出現呼吸急促、胸悶等癥狀，體檢：息側語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，胸片示積液征，下列哪項是不正確的 A.立即進行手術治療
B.立即給與吸氧并抽取胸液作細菌培養 C.反復穿刺排出膿液
D.膿液多可行胸腔閉式引流 E.選用有效抗生素 【本題1分】
【答疑編號21645】 【正確答案】 A
三、A3/A4題型
1.男性50歲，左胸悶氣短兩個月，胸痛20多天，夜間重。查體：顏面及頸部、胸壁略腫脹，胸壁靜脈曲張，左腋下有一拇指大小淋巴結，無壓痛，活動尚好，心率108次／分，律齊，左肺呼吸音消失 【本題1分】(1).診斷可能為 A.冠心病心衰 B.冠心病心絞痛 C.左自發性氣朐 D.左結核性胸膜炎 E.左癌性胸膜炎 【答疑編號20441】 【正確答案】 E(2).應做哪項檢查以明確診斷 A.胸CT B.胸腔積液脫落細胞檢查 C.心電圖、心功能檢查 D.腋下淋巴結病理檢查 E.胸腔積液抗酸桿菌涂片 【答疑編號20442】 【正確答案】 D(3).采取哪項措施緩解病人呼吸困難 A.靜脈注射快速利尿劑 B.緩慢靜脈注射西地蘭 C.靜脈注射激素類藥物 D.胸穿減壓 E.合理吸氧
【答疑編號20443】 【正確答案】 D 2.女，30歲，發熱乏力1周，呼吸困難2天，查體T38.4℃。右肺叩診實音，呼吸音消失 【本題1分】(1).診斷可能是 A.右大葉性肺炎 B.右干酪性肺炎 C.右結核性胸膜炎
D.右肺癌，阻塞性肺炎 E.右胸膜肥厚粘連 【答疑編號20445】 【正確答案】 C(2).選用下列哪種藥物治療方案 A.雷米封+利福平+乙胺丁醇
B.雷米封+乙胺丁醇+鏈霉素+潑尼松 C.青霉素
D.青霉素+丁胺卡那 E.抗腫瘤化療+免疫療法 【答疑編號20446】 【正確答案】 B 【答案解析】
結核性胸膜炎如有急性滲出、癥狀明顯、積液量多，可在有效化療和抽液的同時使用強的松或強的松龍。待體溫正常，積液日漸吸收后，逐漸減量
(3).拍胸片證實為右胸腔積液，胸穿抽液該患突然心悸、出汗、膝細、顏面蒼白，應立即給予
A.50％葡萄糖靜脈注射
B.地塞米松20ml加20ml糖靜脈注射 C.阿托品1mg肌內注射.D.腎上腺素0.5ml皮下注射
E.西地蘭0.2ml加20m1糖靜脈注射 【答疑編號20447】 【正確答案】 D 【答案解析】
胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現的連續咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應。胸膜反應是胸膜穿刺過程中較嚴重的并發癥，通過對患者進行護理干預，胸膜反應可明顯減少。
一旦出現胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。3.女性，23歲，寒戰，高熱，咳膿痰2天，查體：體溫39.2℃，左肺聞及濕啰音，X線胸片示：左肺下葉大片狀致密影，給予抗生素治療，2天后癥狀加重，胸痛并呼吸困難，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔積液 【本題1分】(1).目前考慮為 A.重癥肺炎
B.肺炎合并肺膿腫 C.肺炎合并急性膿胸
D.肺炎合并反應性胸膜腔積液 E.結核性滲出性胸膜腔積液 【答疑編號21647】 【正確答案】 C 【答案解析】
致病菌進入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液，稱為膿胸。是常見的胸部疾病之一，急性膿胸：
患者體溫高，呈弛張熱。白細胞計數增高，中性粒細胞增至80%以上，細胞核左移。
胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時，要注意對比臥位胸片兩側的密度，積液的一側密度普遍增高，還可以采用患側在下的側臥水平投照，少量積液能顯示于患側胸腔外側壁，在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。
反映性胸腔積液不會出現高熱寒戰等情況。所以此題考慮為急性膿胸。(2).進一步診斷最有價值的方法，是 A.胸部CT B.結核菌素試驗 C.胸部超聲波檢查 D.左側胸膜腔穿刺
E.痰細菌培養及藥敏試驗 【答疑編號21648】 【正確答案】 D(3).在治療中的錯誤方法是 A.胸膜腔穿刺 B.全身支持治療 C.應用廣譜抗生素 D.胸膜腔閉式引流 E.胸膜腔開放引流 【答疑編號21649】 【正確答案】 E 4.男性，50歲，左胸悶氣短2月，胸痛20多天，夜間重，查體顏面及頸部、胸壁略腫脹，胸壁靜脈曲張，腋下有一拇指大小的淋巴結，無壓痛，活動尚好，心率l08次／分，律整，左肺呼吸音消失 【本題1分】(1).診斷可能為 A.冠心病心衰 B.冠心病心絞痛 C.左自發性氣胸 D.左結核性胸膜炎 E.左癌性胸膜炎 【答疑編號21651】 【正確答案】 E(2).你準備做哪項檢查以明確診斷 A.胸CT B.胸腔積液脫落細胞檢查 C.心電圖心功能檢查 D.腋下淋巴結病理檢查 E.胸腔積液抗酸桿菌涂片 【答疑編號21652】 【正確答案】 D 【答案解析】 該患者考慮診斷為左癌性胸膜炎，腋下有一拇指大小的淋巴結，無壓痛，活動尚好，所以應該做：腋下淋巴結病理檢查 以來確診。
(3).采取哪項措施緩解的病人呼吸困難 A.靜脈注射快速利尿劑 B.緩慢靜脈注射西地蘭 C.靜脈注射激素類藥物 D.胸穿減壓 E.合理吸氧
【答疑編號21653】 【正確答案】 D
四、B1題型 1.A.草黃色胸液常自行凝固 B.膽固醇性胸液 C.乳糜樣胸液
D.黃色混濁膿性胸液
E.清澈透明性胸液，靜置不凝固 【本題1分】
(1).結核性滲出性胸膜炎的胸液應為
【答疑編號20449】 【正確答案】 A(2).心衰、肝硬化、腎病綜合征所致漏出液為 【答疑編號20450】 【正確答案】 E 【答案解析】
漏出液清澈透明，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。漏出液為非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養不良、慢性心力衰竭等。2.A.急性膿胸，膿汁稀薄 B.慢性局限性膿胸
C.慢性膿胸肺有纖維變性 D.急性膿胸并支氣管胸膜瘺 E.肺膿腫
【本題1分】(1).應行穿刺治療
【答疑編號20488】 【正確答案】 A(2).可行纖維板剝除術
【答疑編號20489】 【正確答案】 B 【答案解析】
治療慢性膿胸的治療原則有三：
①改善全身情況，消除中毒癥狀和營養不良；
②消滅致病原因和膿腔；
③盡力使受壓的肺復張，恢復肺的功能。
常用手術有以下幾種：①改進引流；②胸膜纖維板剝除術；③胸廓成形術；④胸膜肺切除術。
各有其適應證，有時又要綜合應用。
1.改進引流手術針對引流不暢的原因，如引流管過細，引流位置不在膿腔最低位等予以改進。有些病人經過改進引流后獲得痊愈；或減輕中毒癥狀，使膿腔逐漸縮小，為以后進行必要的根治手術創造有利條件。因而也可認為這是大手術前的準備措施。
2.胸膜纖維板剝除術最大限度地恢復肺功能，是治療慢性膿胸的主要原則之一 纖維板剝除術：適用于肺內無病變，剝離后肺能夠膨脹的病例。
胸廓成形術：手術切除與膿腔相應的肋骨，切除壁層纖維進入膿腔，清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔。適用于病程長、肺組織有纖維化、肺內有活動性結核病灶或存在有支氣管胸膜瘺者。
(3).胸膜內胸廓成形術
【答疑編號20490】 【正確答案】 C 【答案解析】
胸膜內胸廓成形術適應證：
主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的慢性膿胸（包括結核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人）。對于這類病人，只有用胸膜內胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險，所以在膿腔上、下徑不超過7條肋骨，臟層膿腔壁不超過鎖骨中線，病人一般情況較佳時，可一次完成手術；否則宜分期手術。
胸膜內胸廓成形術：主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的慢性膿胸（包括結核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人）。對于這類病人，只有用胸膜內胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險，所以在膿腔上、下徑不超過7條肋骨，臟層膿腔壁不超過鎖骨中線，病人一般情況較佳時，可一次完成手術；否則宜分期手術。
胸膜纖維板剝除術
系指剝除壁層及臟層胸膜上的纖維板，使肺組織從纖維板的束縛中游離出來，重新擴張，胸壁也恢復呼吸運動，既能改善肺功能，又可免除胸廓畸形的一種最理想的手術。適用于病程不長、肺內無病變、能復張的慢性膿胸病例。常用側后胸切口，切除一根肋骨，經肋床進胸后，作胸膜外剝離，剝下壁層纖維板，隨后剝離臟層纖維板，將整個膿囊袋切除。術畢在前胸第2肋間及側后第6～7肋間各放置引流管，按負壓吸引使肺擴張。(4).胸腔閉式引流術
【答疑編號20491】 【正確答案】 D 3.A.漏出液 B.滲出液 C.膿性胸液 D.血性胸液 E.乳糜性胸液 【本題1分】
(1).充血性心力衰竭所產生的胸腔積液為 【答疑編號21659】 【正確答案】 A(2).系統性紅斑狼瘡所產生的胸腔積液為 【答疑編號21660】 【正確答案】 B(3).金黃色葡萄球菌肺炎并發的胸腔積液為 【答疑編號21661】 【正確答案】 C(4).胸導管阻塞或破裂所致的胸腔積液為 【答疑編號21662】 【正確答案】 E 4.A.應用廣譜抗生素 B.胸膜腔閉式引流 C.消除致病原因和膿腔 D.胸膜纖維板剝除手術
E.徹底排凈膿液，使肺早日復張 【本題1分】
(1).急性膿胸的治療原則 【答疑編號21664】 【正確答案】 E(2).慢性膿胸的治療原則 【答疑編號21665】 【正確答案】 C
第五篇：胸腔積液護理要點
胸腔積液是指胸膜的壁層和臟層之間積有較多的液體，液體可分為滲出液。滲出液最常見于結核病，也可因惡性腫瘤或其他原因產生。漏出液多因心功能不全、腎病綜合征、門靜脈高壓或粘液性水腫所致，臨床主要表現為胸痛、呼吸困難、患側飽滿且胸壁運動受限、有氣短及胸悶感，甚至呈端坐呼吸，高熱，氣管、縱隔移位等。主要治療原則是對因治療，抽胸水以及抗炎、抗癆治療。常見護理問題有：①舒適的改變：胸痛；②氣體交換受損；③焦慮。
一、舒適的改變：胸痛
[相關因素]
胸膜炎所致。
胸腔積液壓迫致胸膜產生摩擦，刺激胸膜感覺神經末梢。
體查：患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿，語顫減弱或消失，心界叩不出，氣管、縱隔向健側移位，；叩診：積液區呼吸音減弱或消失。
[護理目標]
胸痛減輕或消除。
病人能識別胸痛的誘因并能避免。
[護理措施]
觀察胸痛的程度，了解病人產生胸痛的原因及疼痛的性質。
了解病人對胸部疼痛的控制能力，疲勞程度和應激水平。
鼓勵病人說出疼痛的部位、范圍以及疼痛的程度。
與病人共同尋找減輕疼痛的方法：
給予舒適的體位，如端坐、半健側臥位。
避免劇烈咳嗽。
有意識地控制呼吸。
保持舒適安靜的環境，減少不良刺激，保證病人充分休息。
指導病人避免劇烈活動或突然改變體位。
分散病人的注意力，如聽音樂、收音機、看書、讀報，并指導病人交替使用減輕疼痛的方法。
必要時協助醫生抽胸水、治療原發病或使用鎮痛藥，并密切觀察用藥后反應及療效。
[重點評價]
胸痛的部位、時間、性質以及胖隨癥狀。
胸痛的程度。
二、氣體交換受損
[相關困素]
胸水過多壓迫組織，橫隔運動受限。
腫瘤、胸水壓迫使胸膜淋巴回流受阻。
過多胸水及胸膜炎致肺組織彈性功能下降。
[主要表現]
呼吸困難、心悸、氣短，胸壁運動受限，呈端坐呼吸。
胸部患側飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現實音，聽診患側呼吸音減弱或消失。
氣管、縱隔移位。
[護理目標]
病人能保持最佳活動水平，學會保存肺功能。
血氣分析正常，氣體交換正常，病人精神狀態良好。
[護理措施]
給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側臥位，以利呼吸。
遵醫囑給氧2-4L/min，氧濃度35%-40%，并保持輸氧裝置通暢。
鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。
指導病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進行緩慢的腹式呼吸，并每天監督指導病人于餐前及睡前進行有效的咳嗽運動，每次15-30min。
鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。
協助醫生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術前、術后護理。
監測動脈血氣分析值的改變。
[重點評價]
病人的呼吸頻率、節律、深度、紫紺狀態及脈搏和血壓的改變情況。
三、焦慮
[相關因素]
胸痛、呼吸困難、心悸、氣短所致。
對疾病知識缺乏，擔心胸穿手術及治療效果。
活動耐力逐漸下降。主要表現
坐立不安。
病人自訴有無助感，缺乏自信，神經過敏，不能放松，預感不幸，并且容易激動，沒有耐心。
注意力不集中，健忘，思維易中斷。
[護理目標]
病人焦慮程度減輕或消失表現為：
病人能描述焦慮的癥狀，應對措施及減輕、控制焦慮的正確方法。
病人焦慮控制后，能促進學習和解決問題的能力，精精神狀況好。
[護理措施]
主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住院環境，建立信任感。
加強與病例人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。
了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：
提供安全舒適的環境，使病人感到安全。
談話時語速要緩慢，態度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。
尊重病人，允許他保留自己的意見。
耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。
當病人進行診斷和手術、栓查及各種治療護理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。
指導病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發泄等。
必要時遵醫囑使用抗焦慮藥，并仔細觀察其藥物療效和不良反應。
[重點評價]
病人的焦慮程度。
胸腔積液一般都是結核性的，在治療上也要用抗結核藥物，但是，胸膜炎伴胸腔積液和肺結核不同。因為結核病是呼吸道傳染如病;肺結核特別是空洞型和浸潤型。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。所以結核性胸膜炎就不具備傳染的條件。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長速度快，是轉移性惡性腫瘤病人的常見并發癥，肺癌是其產生的主要原因之一。肺癌初診時大約有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出現胸水，胸水的出現意味著病情進展到晚期和預后較差，有效地控制惡性胸腔積液對緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質量和挽救、延長其生命有重要意義。
胸腔的解剖結構
胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內含少量漿液，起到潤滑作用。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統回收至血液，濾過與吸收處于動態平衡。胸腔積液的癥狀
少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時患者可有氣促、胸悶、心悸，呼吸困難,胸壁運動受限，呈端坐呼吸。胸部患側飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現實音，聽診患側呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。
胸腔積液種類
3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起。
3.2 變更漏出液 由于肺扭轉、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細胞、間皮細胞和紅細胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。
3.3 滲出液 分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。腐敗性滲出液由于外傷或穿孔，使細菌、真菌、病毒、生蟲等進入胸腔引起;非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒癥、肺葉扭轉和新生瘤等。
3.4 腫瘤性積液 見于胸腺淋巴肉瘤、胸腔間皮瘤、轉移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟腫瘤等引起的是非腐敗性滲出液。
3.5 乳糜性積液 也稱乳糜胸，見于先天性胸導管異常、胸導管腫瘤和栓塞。心肌病或長期胸積液，由于細胞破碎，可引起假乳糜胸。
3.6 胸腔積血 見于外傷、雙香豆素中毒等。
護理
4.1 護理評估(1)評估咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度和性質。(2)評估有無胸痛，疼痛的部位和性質。(3)評估生命體征和動脈血氣指標。(4)評估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。(5)評估惡性胸腔積液病人是否伴有消瘦、貧血貌、惡液質，鎖骨上淋巴結腫大。(6)評估病人的心理狀態。
4.2 護理目標(1)病人能保持最佳活動水平，學會保存肺功能。(2)血氣分析正常，氣體交換正常，病人精神狀態良好
4.3 護理措施(1)給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側臥位，以利呼吸。(2)遵醫囑給氧2～4L/min，氧濃度35%～40%，并保持輸氧裝置通暢。(3)鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。(4)指導病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進行緩慢的腹式呼吸，并每天監督指導病人于餐前及睡前進行有效地咳嗽運動，每次15～30min。(5)鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。(6)協助醫生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術前、術后護理。(7)監測動脈血氣分析值的改變。
4.4 心理護理(1)主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住院環境，建立信任感。(2)加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。(3)了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：(4)提供安全舒適的環境，使病人感到安全。(5)談話時語速要緩慢，態度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。(6)尊重病人，允許他保留自己的意見。(7)耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。(8)當病人進行診斷、手術、檢查及各種治療護理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。(9)指導病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發泄等。(10)必要時遵醫囑使用抗焦慮藥，并仔細觀察其藥物療效和不良反應。
4.5 護理(1)密切觀察生命體征的變化，注意監測體溫的變化。(2)給予半臥位，胸悶氣急時給予吸氧。(3)胸痛劇烈時給予止痛劑。(4)協助醫生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并記錄。(5)胸腔閉式引流的護理:①加強病房巡視，經常觀察導管周圍有無紅腫、滲出，及時更換敷貼。②保持導管通暢，防止滑落與扭曲，傾倒引流液時特別注意關閉導管，防止空氣逸入胸腔。③在進行注藥時要嚴格無菌操作，準確將藥液注入胸腔內。在注藥時注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發現異常立即停止操作，并及時對癥處理，注藥后用20ml生理鹽水沖管，然后夾閉引流管。④指導患者經常更換體位，協助離床活動，促使肺部早日復張。⑤積液中含有大量纖維蛋白原，易引起導管阻塞，定時用生理鹽水250ml+肝素12500U溶液5～10ml沖管。⑥應嚴密觀察引流是否通暢，記錄引流量.⑦每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴格無菌操作，避免逆行感染。
(6)鼓勵患者臥床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的營養不良，放液又導致大量蛋白丟失，故應加強營養。營養支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營養液保證治療順利進行。(7)做好心理護理，消除緊張心理。晚期肺癌患者存在著不同程度的絕望心理，對治療缺乏信心，對新療法了解少，顧慮較多，留置導管前應向患者解釋清楚置管的作用、注意事項及可能出現的不良反應，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強對治療的信心，以最佳的心態配合治療。
4.6 健康指導(1)注意飲食,避免勞累.保持心情舒暢，情緒穩定，安排好生活起居，適當進行戶外活動;(2)避免受涼預防呼吸道感染,戒煙。(3)注意多食富含粗纖維,高熱量,高蛋白飲食。(4)遵醫囑按時服藥,定期門診復查,每2個月復查胸水1次。(5)一旦出現胸痛,呼吸困難立即到醫院救治。
4.7 預防措施(1)積極防治原發病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發病是預防本病的關鍵。(2)增強體質，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質，提高抗病能力。(3)注意生活調攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復。
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