第一篇：醫(yī)療事故調(diào)解的注意事項

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醫(yī)療事故調(diào)解的注意事項

導(dǎo)讀：醫(yī)療事故發(fā)生后，人們進行調(diào)解時需要注意一些問題，下面一起關(guān)注一下關(guān)于醫(yī)療事故調(diào)解要注意的幾個事項。

第一，當發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)生可能是醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院應(yīng)當立即進行調(diào)查、處理，并向當?shù)匦l(wèi)生行 處長部門報告，這是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)。

第二，當發(fā)生醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛時，病人及其家屬可以以向醫(yī)療單位提出查處要求，這是病人的法定權(quán)利。

《醫(yī)療事故處理辦法》第九條規(guī)定：對于醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療事故或事件，“病員及其屬可以向醫(yī)療單位提出查處要求”。如果醫(yī)院方面不積極對事件進行調(diào)查處理，并且隱瞞和掩蓋真實真相，既不解釋病人及其家屬提出問題，也不提出解決方案和提出書面處理意見的話，病人及其家屬可以提請當?shù)匦l(wèi)生行政部門處理。

第三，某些醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)自行調(diào)查處理醫(yī)療糾紛。

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《醫(yī)療事故處理辦法》第九條規(guī)定：“個體開業(yè)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的醫(yī)療事故或事件，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門組織調(diào)查、處理。”這時所說的“個體開業(yè)的醫(yī)務(wù)人員”是指個體診所中的醫(yī)務(wù)人員。根據(jù)上述規(guī)定，發(fā)生在個體診所的醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛，該診所無權(quán)自行調(diào)查處理。在各地制定的《〈醫(yī)療事故處理辦法〉實施細則》中，對于哪些醫(yī)療機構(gòu)可以自行查處醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，哪些醫(yī)療機構(gòu)不能自行查處醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛作出了具體規(guī)定。

第四，發(fā)行醫(yī)療事故后，事故單位必須立即查處封病例、有關(guān)物證和原始材料。

這是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)。《醫(yī)療事故處理辦法》第八條規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管有關(guān)的各種原始資料。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場實物暫時封存保留，以備檢驗”。各省、自治區(qū)、直轄市制定的《〈醫(yī)療事故辦法〉實施細則》也有相應(yīng)的更為具體的規(guī)定。

第五，在醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛中，對死亡原因不明確的，應(yīng)當進行尸體解剖。

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《醫(yī)療事故處理辦法》第10條規(guī)定：“凡發(fā)生醫(yī)療事故或事件，臨床診斷不能明確死亡原因的，在有條件的地方必須進行尸檢。尸檢應(yīng)在死后48小時以內(nèi)，由衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)院病理解部技術(shù)人員進行，有條件的應(yīng)當請當?shù)胤ㄡt(yī)參加。醫(yī)療單位或者病員家屬拒絕進行尸檢，或者拖延尸檢時間超過48小時，影響對死因的判定，由拒絕或拖延的一方負責”。因此，病人家屬如果拒絕或者拖延尸體解剖，將承擔“敗訴”的后果。

醫(yī)療糾紛調(diào)解的方式有哪些？

【醫(yī)療糾紛調(diào)解方式】

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，糾紛雙方當事人在第三方的協(xié)調(diào)、幫助、促進下，進行談判、商量，取得一致意見，消除爭議，簽署調(diào)解協(xié)議，建立新的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。那么，醫(yī)療糾紛的調(diào)解方式有哪些呢？

1、人民調(diào)解

人民調(diào)解委員會的調(diào)解是指雙方當事人共同向調(diào)解委員會申請調(diào)解，由后者主持調(diào)解達成協(xié)議。這種調(diào)解程序規(guī)范，達成的協(xié)議如果沒有法定撤銷事由，就成為合法協(xié)議，并且不收取任何費用。

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衛(wèi)生部等三部門發(fā)出通知，要求各地設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，免費為市民調(diào)解醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛。受理范圍包括患者與醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就檢查、診療、護理等過程中發(fā)生的行為、造成的后果及原因、責任、賠償?shù)葐栴}，在認識上產(chǎn)生分歧而引起的糾紛。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解醫(yī)療糾紛不收費。委員會由具有較強專業(yè)知識和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的離退休醫(yī)學(xué)專家、法官、檢察官、警官，以及律師、公證員、法律工作者組成。

2、行政調(diào)解

行政調(diào)解是指衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)療糾紛的調(diào)解。就我國的情況而言，衛(wèi)生行政機關(guān)在醫(yī)療糾紛調(diào)解中占據(jù)著核心地位，《醫(yī)療事故處理條例》對此作了專門規(guī)定：衛(wèi)生行政機關(guān)調(diào)解的范圍是當事人之間關(guān)于醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷聽幾h；調(diào)解是可選擇的并且不具有強制力，其履行取決于當事人的意愿。實踐中，衛(wèi)生行政部門作為行政機關(guān)以及行業(yè)主管機關(guān)，其所具有的權(quán)威性對醫(yī)療糾紛的調(diào)解具有重要作用，許多醫(yī)療糾紛都通過調(diào)解獲得解決。

3、訴訟調(diào)解

訴訟調(diào)解也稱司法調(diào)解，是指醫(yī)療糾紛進入訴訟程序后，由法院

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 組織進行、醫(yī)療糾紛雙方當事人自愿同意的調(diào)解。

我國民事訴訟法規(guī)定，人民法院審理民事案件，根據(jù)當事人自愿的原則進行調(diào)解。所謂自愿，一是從程序意義上講，雙方當事人自愿以調(diào)解的方式解決爭議；二是從實體意義上講，調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須是雙方當事人意愿。這是調(diào)解不同于判決的一個重要特點。

以調(diào)解的方式解決當事人之間的糾紛，是法律賦予當事人的一種訴訟權(quán)利，人民法院有權(quán)在當事人自愿的前提下主持調(diào)解，無權(quán)強迫當事人接受調(diào)解。調(diào)解協(xié)議必須是雙方當事人互諒互讓、自愿協(xié)商的結(jié)果。也就是說，調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容是雙方當事人真實的意思表示。

來源：（醫(yī)療事故調(diào)解的注意事項http://s.yingle.com/yl/392378.html）醫(yī)療糾紛.相關(guān)法律知識

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第二篇：醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必

須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委

托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)

雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、（簡述治療經(jīng)過）。

2、（患者的現(xiàn)狀）。

3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

4.（醫(yī)療事故的原因）。

5、級醫(yī)學(xué)會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。

6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解

決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴

訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。

7、賠償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。

9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

(1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；

(2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月

（注：本協(xié)議適用于經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛）

日

第三篇：醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書1

甲方：___________醫(yī)院

乙方（或患者近親屬）：

患者基本情況：

姓名：

性別：

年齡：

住址：

住院號：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。

四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

________年______月____日

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書2

甲方：______________醫(yī)院

乙方：_______________

鑒于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

__________市__________職工平均工資：______________元。

__________市__________城鎮(zhèn)居民平均生活費：______________元。

__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。

第二條賠償項目及計算方法_______________

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：_________________醫(yī)院

乙方：______________

日期：______________

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書3

甲方：________醫(yī)院

乙方：___________

鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市20____職工平均工資：____元。

____市20____城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的.依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書范本二

甲方(醫(yī)療機構(gòu))：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點________。

甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

在醫(yī)療事故調(diào)解書的，需要明確雙方當事人的信息，調(diào)解事項，賠償數(shù)額，違約責任。如果一方不履行調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以向人民法院起訴，尋求法律的救濟。如果你情況比較復(fù)雜，華律網(wǎng)也提供律師在線咨詢服務(wù)，歡迎您進行法律咨詢。

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書4

甲方：——

地址：——聯(lián)系電話：——

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼

□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于-年-月-日因診斷——在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

二、甲方同意一次性補償乙方人民幣——元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應(yīng)處理的費用人民幣——元醫(yī)療費用。

三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的——元人民幣的補償費外，還應(yīng)向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

年 月 日 年 月 日

見證人：(簽字)

年 月 日

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書5

甲方：___________

乙方：___________

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責任

本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________________元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：___________乙方：___________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

第四篇：醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

甲方： 醫(yī)院

地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、（簡述治療經(jīng)過）。

2、（患者的現(xiàn)狀）。

3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

4.（醫(yī)療事故的原因）。

5、級醫(yī)學(xué)會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。

6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。

7、賠償數(shù)額和給付方式： 甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣 元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。

9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

(1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；

(2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

11、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月

（注：本協(xié)議適用于經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛）

日

第五篇：醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書

醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書

申 請 人： 與患者關(guān)系： 法定代表人： 職 務(wù)： 地 址： 電 話：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定，定為 醫(yī)療事故，責任程度。對醫(yī)療賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，愿通過行政調(diào)解解決，特向 衛(wèi)生局提出醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請。

申請人簽字：

年 月 日

備注：此申請書由醫(yī)患雙方各填一份。

附件2 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解受理通知書

編 號：

：

根據(jù)你（單位）提出調(diào)解申請，本局決定于 年 月 日 時 分在（地點）舉行醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解會。請你（單位）法定代表人或委托代理人準時出席。不按時出席調(diào)解會，且事先未說明理由，視為放棄調(diào)解。

委托代理人參加調(diào)解的，應(yīng)當在調(diào)解會舉行前向本局提交代理委托書。

聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址： 郵政編碼：

衛(wèi)生局（蓋章）年 月 日

備注：此通知書一式3份。1份由衛(wèi)生行政部門存檔；另外2份分別交給雙方當事人

附件3 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解筆錄

被調(diào)解人： 與患者關(guān)系： 電 話： 委托代理人： 被調(diào)解人： 與患者關(guān)系： 法定代表人： 職務(wù)： 地址： 電 話： 委托代理人：

調(diào)解機關(guān)： 調(diào)解地點：

調(diào)解筆錄：（可以續(xù)頁）

被調(diào)解人簽名： 調(diào)解人簽名：

年 月 日

備注：此筆錄由衛(wèi)生行政部門調(diào)解人員填寫。

續(xù)頁 附件4 衛(wèi)生局 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解書

行調(diào)字〔 〕 號

申請人（患方）

患者姓名 性別： 年齡： 職業(yè)： 住 址： 聯(lián)系電話：

參加調(diào)解人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 參加調(diào)解人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：

申請人（醫(yī)療機構(gòu)）

名稱： 地 址：

法定代表人（主要負責人）姓 名： 職 務(wù)：

聯(lián)系電話：

參加調(diào)解人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 參加調(diào)解人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：

-----------------------爭議事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，因 致 鑒定為 醫(yī)療事故，責任程度。雙方提供的材料：

我局根據(jù)雙方當事人的申請，指定調(diào)解人員 于 年 月 日主持調(diào)解。雙方當事人互諒互讓，協(xié)商解決達成賠償協(xié)議如下：

醫(yī)療費： 誤工費： 住院伙食補助費： 陪住費： 殘疾生活補助費： 殘疾用具費： 喪葬費： 被扶養(yǎng)人生活費： 交通費： 住宿費： 精神損害撫恤金： 小計：

責任程度：

小計 ×責任程度 %=（元）

醫(yī)療事故賠償合計（大寫）

患 方 簽 字 ：

醫(yī)療機構(gòu)代表簽字：

上述協(xié)議符合《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，本局予以確認。

調(diào)解人員：

衛(wèi)生局（章）

年 月 日