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第一篇：生育保險待遇審核

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生育保險待遇審核

生育保險待遇審核、復核經辦流程你了解么?下面贏了網小編為你詳細介紹!快來看看吧!

一、生育保險待遇審核

(一)定點醫療機構醫療費用審核

1.申報登記

(1)申報登記崗受理定點醫療機構報送的醫療費用申報資料，確認申報資料的真實、準確和有效性。填寫《醫療費用申報交接單》一式兩份，經申報、接收雙方簽字后，一份留存，另一份交定點醫療機構。

(2)依據定點醫療機構提交的申報資料，查對信息系統上傳的數據信息，在規定的時間內完成初審。

定點醫療機構在申報時需提供《烏魯木齊市生育保險醫療費用申報匯

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贏了網s.yingle.com 總單》、《烏魯木齊市生育保險產前產后檢查費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險門診醫療費用申報匯總單》《烏魯木齊市生育保險住院醫療費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險并發癥住院費用申報單》。

申報資料包括：

①生育住院：出生醫學證明復印件、出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結算統一票據、生育出院結算單(加蓋醫院專用章)。

②生育門診：醫院門診統一票據原件、醫院門診統一票據對應明細、生育門診結算單(加蓋醫院專用章)。

③生育并發癥：出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結算統一票據原件、住院費用清單、住院病歷。

(3)對申報資料進行分類登記，將申報材料交待遇審核崗審核。

2.費用審核

(1)生育審核崗依據定點醫療機構申報的資料，認真核對社保系統內醫療機構住院及門診上傳信息;嚴格按照《自治區基本醫療保險藥品

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贏了網s.yingle.com 目錄、診療目錄、服務設施目錄》范圍及標準審核參保人員就醫的醫療費用、住院天數、費用明細等數據信息。審核無異議的，建立對應的醫療費用支付審核帳;對審核存在疑義的，提交科室討論或書面告知稽查審計科協助實地核查。

(2)經審核準予支付的費用，打印《醫療費用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋“生育保險待遇審核章”，同時將《醫療費用審核單》及申報資料一并提交工傷、生育保險待遇復核科復核。審核未通過的及時與定點醫療機構溝通了解情況，對確屬違規的費用，填寫《醫療費用拒付通知書》，按拒付處理。

(3)按申報單位建立相應醫療費用審核臺帳，同時做好記錄。審核中要求每筆醫療費用的申報匯總金額、拒付金額、結算支付金額等數據要逐一對應。

(二)個人現金醫療費用審核

對參保單位、托管單位或個人申報的住院、門診等醫療費用，通過審查資料和查詢系統內相關信息，符合初審條件的予以申報受理。對不符合現金申報條件的，應拒絕受理并告知政策規定。對不完全符合報銷政策，醫療費用異常等有疑問的費用，申報后提交生育專家會議確定。符合規定的醫療費用，按報銷規定及經辦流程予以支付結算。

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贏了網s.yingle.com 1.申報登記。申報登記崗對管理單位或申報人提交的就診發票及對應清單、住院發票、費用清單、出院診斷證明，參保繳費、醫療備案等信息進行審查，手續齊全且符合規定的，由工傷、生育保險待遇審核科及時辦理。

2.費用審核。生育審核崗對申報材料進行審核，對符合“生育目錄”范圍的醫療費用，建立審核帳，對有疑問的醫療費用，提交科室討論或書面提交生育專家醫療費用會審會議確定。打印《醫療費用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋待遇審核章，交申報登記崗登記并將《醫療費用審核單》及申報材料一并提交工傷、生育保險待遇復核科。審核未通過的，填寫《醫療費用拒付通知書》，將申報材料退回管理單位、社區或個人，并說明理由，給予拒付處理。

二、生育保險待遇復核

(一)生育待遇復核受理

工傷、生育保險待遇復核科對審核部門提交的生育費用證明材料進行復核，發現審核有誤的費用，應將有關憑證資料退回待遇審核部門重新審核，復核內容如下：

1.參保人員申報資料是否齊全;申報是否超過期限;申報資料的個人信息與社保信息系統的個人信息是否一致。

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2.查看申報的生育醫療費用與已支付的記錄是否重疊;就醫的醫療機構是否生育定點醫療機構;報銷的生育醫療費用人員是否符合政策規定范圍;特殊情況報銷生育費用有無審批依據。

3.核查《生育醫療待遇審核單》，《生育保險住院醫療費用匯總表》審核人員是否簽字蓋章。(三)生育醫療費用復核

1.待遇復核崗依據《生育醫療費用申報交接單》、《生育保險住院醫療費用匯總表》、《生育待遇醫療審核單》及申報材料進行復核，檢查生育人員基本信息、發票和診斷證明注明的生育和計劃生育手術類別的真實性，確認憑證材料無誤。

2.待遇復核崗復核人員在《生育待遇醫療審核單》、《生育保險住院醫療費用匯總表》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇醫療支付計劃單》一式兩份，由復核人、科長簽字并加蓋生育保險待遇復核專用章。將支付計劃單及一份待遇審核單交生育定點醫療機構辦理結算手續。

3.工傷、生育保險待遇復核科在20個工作日內完成復核，生育定點醫療機構每月的20日至30日，憑《生育醫療費用申報交接單》到工

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贏了網s.yingle.com 傷、生育保險待遇復核科領取《生育待遇醫療支付計劃單》辦理財務結算業務。

(三)生育津貼待遇復核

1.按照《烏魯木齊市城鎮職工生育保險待遇及費用結算有關問題的通知》(烏勞[2009]119號)的要求，每月1號到10號協助生育保險處、審核科、稽查科到街道辦事處、社保分局、生育定點醫療機構對申報材料的完整性，個人生育保險待遇電子發放信息的準確性，發票和診斷證明上注明的生育和計劃生育手術類別的真實性進行抽查核實。

2.根據工傷、生育保險待遇審核科提交的《生育待遇津貼批量審核單》進行交接和批量復核工作，待遇復核人員依據《生育待遇津貼批量審核單》檢查生育人員基本信息、單位繳費、單位上一年度基數等信息確認無誤后，復核人員在《生育待遇津貼批量復核單》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇津貼批量支付計劃單》一式兩份，由復核人、科長簽字并加蓋生育保險待遇復核專用章。

3.將《生育待遇津貼批量支付計劃單》提交基金管理科做批量發放，將支付計劃單及一份待遇審核單交單位或個人留存。(四)資料憑證交接及內審檔案管理

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贏了網s.yingle.com 1.復核登記崗將《生育待遇支付計劃單》、《生育待遇津貼批量復核單》、《生育待遇醫療審核單》及有關申報材料進行登記后，與科室檔案管理員交接。

2.檔案管理崗對檔案材料進行內審，內審無疑義的整理裝訂后，按時移交檔案管理科。

3.每月待遇復核崗與待遇審核崗核對生育待遇享受人數及發放金額，并與基金管理科對帳，建立《生育保險待遇支付臺帳》，做好當月《生育保險金支付平衡表》。

(五)支付結算

基金管理科支付結算(發放)崗依據工傷、生育待遇復核科提交的《支付計劃批量匯總單》或《生育待遇支付計劃單》，《生育待遇醫療支付計劃單》，做生育保險待遇的支付結算及發放。打印《交接單》或《交接匯總表》一式兩份，由經辦人、科長簽字，報分管領導簽字后，方可將生育待遇提交做支付結算和發放處理。

來源：（生育保險待遇審核http://s.yingle.com/ld/222654.html）勞動工傷.相關法律知識

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第二篇：生育保險待遇審核流程是什么范文

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生育保險待遇審核流程是什么

一、辦理要求

參報單位經辦人員統一辦理。

二、申報資料

(一)住院生育(流產)核準：

1、計劃生育行政部門出具的《生育服務證》或者符合計劃生育政策規定的證明。

2、《身份證》和《結婚證》。

3、江陰市醫保中心核發的《醫療保險證》和《社會保險卡》(IC卡)。

(二)生育醫療費報銷：

1、計劃生育行政部門出具的《生育服務證》或者符合計劃生育政策

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規定的證明。

2、定點醫療、保健機構出具的新生兒《出生醫學證明》或《出生嬰兒死亡醫學證明》，或其他計劃生育手術(流產，上環，引產，絕育或復通)證明。

3、門診病歷、出院記錄、符合規定的醫療費有效票據和費用清單。

4、享受待遇的失業女職工需提供《就業登記證》;本人或其配偶的個人銀行帳號。

5、產假期間因生育引起疾病者，需提供定點醫療、保健機構出具的《疾病證明》。

6、江陰市醫療保險基金管理中心核發的《醫療保險證》和《社會保險卡》(IC卡)。

7、江陰市社會保險基金管理中心核發的《職工養老保險手冊》。

(三)男職工配偶待遇申領：

1、享受待遇的男職工需提供戶口所在鄉鎮或街道出具的其配偶未列

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入職工生育保險范圍，不能享受有關待遇的證明材料;男職工《結婚證》,《戶口簿》,雙方《身份證》。

2、江陰市醫療保險基金管理中心核發的《醫療保險證》和《社會保險卡》(IC卡)。

3、江陰市社會保險基金管理中心核發的《職工養老保險手冊》。

以上資料中的《生育服務證》、《身份證》和《結婚證》、《出生醫學證明》或《出生嬰兒死亡醫學證明》，或其他計劃生育手術(流產，上環，引產，絕育或復通)證明。需復印(A4紙)后加蓋單位公章，并同時攜帶原件;其他資料只需攜帶原件即可。

(四)女職工生育因特殊情況需到外地生育的，由本人向單位提出申請，同意后報市市醫療保險基金管理中心備案。

三、填報表格

(一)女職工因生育或流產住院核準需填報《江陰市城鎮企業職工生育保險住院生育(流產)審批表》;

(二)報銷生育或流產醫療費需填報《江陰市城鎮企業職工生育保險醫

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療費審核表》;

(三)申請生育津貼和營養補助費需填報《江陰市城鎮企業女職工生育保險待遇審批表》;

(四)享受待遇的男職工需提供《江陰市城鎮企業職工生育保險待遇審批表》。

四、待遇核發項目

(一)醫療費和計劃生育手術費。凡符合江陰市基本醫療保險報銷范圍，并屬于婦產專科的用藥及診療項目按實結算。

(二)產前檢查費。生育300元;流產150元。

(三)生育津貼。以女職工生育或流產前十二個月本人社會保險月平均繳費工資為基數，依據生育或流產按規定享受產假的時間確定。

(四)一次性營養補助費。按上年本市職工年平均工資的1%確定。今年為177元。

(五)失業女職工待遇。(1)生育醫療費(2)一次性營養補助費。

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(六)男職工配偶待遇。生育醫療費標準的50%。目前為1100元(2200*50%)。

五、待遇核發方式

每月15日和30日將核準的待遇憑證送繳財務科，由財務科支付給申報單位或個人。

六、辦理時間

每周二、三為生育保險待遇申報辦理日。

七、辦理時效

符合享受生育保險待遇的女職工生育或流產(包括男職工配偶生育)，以及實施計劃生育手術后的六個月內為辦理有效時間。

八、承辦單位

江陰市醫療保險基金管理中心

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2018

第三篇：生育保險待遇審核辦事指南

生育保險待遇審核辦事指南

信息來源：發布時間：2011年11月25日

一、承辦單位：

市醫療保險管理局工傷生育科

二、政策依據：

襄政發[2006]51號、襄勞社[2007]10號

三、所需資料

生育醫療終結后90日內憑：

1.經社保經辦機構備案的《襄陽市生育保險就醫申報表》

2、結婚證(原件、復印件)

3.準生證(原件、復印件)

4.出生證(死亡證)(原件、復印件)

5.雙方身份證、(原件、復印件).6.出院小結。

7.住院原始發票及費用一日清單(若在門診治療時需門診就診病歷及處方)。

8.產前檢查的帶(孕產保健手冊)血、尿常規化驗單、B超報告等相關材料。

9.男職工的配偶無工作單位的，還應提供其配偶所在地的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明。

四、辦理程序

1、首先單位在網上下載生育就醫備案表，選好產檢及生育醫院后蓋章報工傷生育科備案。

2、發生生育后攜以上資料到工傷生育科受理、審核，生成月結算后，次月支付。

五、受理條件

1、參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費滿6個月；

2、符合國家和本市計劃生育政策規定。

3、與繳費單位存在勞動關系。

六、辦事時限：

7個工作日

七、聯系電話：3604320

第四篇：生育待遇審核所需材料

生育待遇審核所需材料

一、生育待遇審核所需材料

1、生育前檢查費用統一票據；

2、產檢門診明細單；

3、住院費用結算統一票據；

4、住院費用明細單，5、醫療證明書或診斷書；

6、出生醫學證明原件及復印件；

7、生育服務證原件及復印件；

8、女職工身份證原件及復印件。

（備注:限女方有工作單位并已交納生育當月的生育保險）

二、男職工配偶生育待遇審核所需材料

1、生育前檢查費用統一票據；

2、住院費用結算統一票據；

3、住院費用明細單，產檢門診明細單；

4、醫療證明書或診斷書；

5、出生醫學證明原件及復印件；

6、一孩生育服務證原件及復印件；

7、男職工單位開據相關證明（在社保局領取）

8、男職工及配偶身份證原件及復印件

（備注：男職工的配偶無勞動收入，并符合國家和自治區計劃生育規定生育或者實施計劃生育手術的費用，按照所在地女職工平均生育醫療費的50％）限男職工有工作單位并已交納生育當月生育保險

三、領取生育津貼所需材料

1、單位證明（在社保局領取）

2、休產假期間的工資表復印件加蓋公章。

3、生育津貼由生育職工所在單位領取。

（備注：

1、女職工產假期間享受的生育津貼，按照其生育前一個月生育保險繳費基數，從生育保險基金中全額計發，非財政統發工資的女職工生育期間沒發工資均計發生育津貼；）

第五篇：生育保險政策及待遇

生育保險享受待遇

一、什么人群能享受生育保險？

1、參保職工所在單位參加生育保險并履行繳費義務；

2、達到法定婚齡的已婚女職工，并符合國家計劃生育政策或實施計劃生育手術

二：生育保險在市內定點醫院住院如何辦理？

孕檢、住院分娩、女職工需上（取）環和因計生措施失敗而流產，引產及實施絕育手術的：孕期因故要引產或正常分娩住院時，持個人社保卡、身份證、生育證、結婚證、直接在生育定點醫院醫保辦辦理入院手續，符合支付范圍內醫療費由市醫保中心直接對醫院直接結算，不能個人自費結算。三：市內生育保險定點醫院有哪些？

平頂山市第一人民醫院平頂山市第二人民醫院

平頂山市中醫院平頂山市婦幼保健院（市第四人民醫院）解放軍第一五二中心醫院現代婦產醫院新華區人民醫院平煤總醫院

四、職工在生育定點醫院住院按生育保險結算后申報產前檢查所需哪些材料？

1、所在單位填報《生育保險基金支付申報表》；簽字蓋章。

2、女方身份證、結婚證、生育證、出生醫學證明等原件及復印件；

3、診斷證明、計生手術證明原件及復印件；

4、住院醫療費收據原件及復印件。

五、生育保險參保人員需轉上級醫院如何辦及申報生育待遇所需哪些材料？

市內的三級甲等定點醫院開轉診轉院審批表到市醫保中心五樓3、4號窗口辦理轉診手續

1、所在單位填報《生育保險基金支付申報表》；簽字蓋章。

2、女方身份證、結婚證、生育證、出生醫學證明等原件及復印件；

3、診斷證明、計生手術證明原件及復印件；

4、住院醫療費收據原件及復印件，完整病歷復印件及費用清單（醫院蓋章）；

5、轉診手續。（轉診醫療費用先由個人墊支，回來統一申報）

六、生育保險參保人員在異地生育如何辦及申報生育待遇所需哪些材料？

女職工在異地生育需辦理異地生育手續，異地生育申請表可以在市人力資源和社會保障網經辦大廳下載也可到市醫保五樓大廳11、12號窗口領取，所在單位單位蓋章及當地醫保部門蓋章后到市醫保五樓大廳11、12號窗口辦理。異地生育手續懷孕后即可辦理，生育前必須辦理完成。（異地醫療費用先由個人墊支，回來統一申報。）

1、所在單位填報《生育保險基金支付申報表》；簽字蓋章。

2、女方身份證、結婚證、生育證、出生醫學證明等原件及復印件；

3、診斷證明、計生手術證明原件及復印件；

4、住院醫療費收據原件及復印件，完整病歷復印件及費用清單（醫院蓋章）；

5、異地生育手續：異地生育手續職工懷孕后即可辦理，生育前必須辦理完成。

七、生育保險參保人員急診住院申報生育待遇所需哪些材料？

1、所在單位填報《生育保險基金支付申報表》；簽字蓋章。

2、女方身份證、結婚證、生育證、出生醫學證明等原件及復印件；

3、診斷證明、計生手術證明原件及復印件；

4、住院醫療費收據原件及復印件，完整病歷復印件及費用清單（醫院蓋章）病歷里要有急診的完整記載；并有醫院出具的急診證明（急診在非定點費用先由個人墊支，回來統一申報。）

八、醫院所開診斷醫學證明必寫內容：（生產、流產、引產等）有哪些？

1、姓名、年齡、性別、科室、診斷意見，治療經過及處理意見描述清楚。

2、生產方式、懷孕周期、產婦孕幾產幾描述清楚、分娩日期必須與出生醫學證明日期一致、胎兒數量、嬰兒性別及其它治療經過及處理意見描述清楚、準確。

3、流產或引產（必寫）：計生手術證明與診斷證明上懷孕天數及治療經過處理方式描述清楚、準確。

九、生育保險醫療費定額標準

1.門診產前檢查（圍產期保健）：500元/例；

2.正常分娩（順產包括手法助產和側切）：1600元/例；

3.異常分娩（難產包括產鉗助產、胎頭吸引、臀位助產、臀位牽引）：1800元/例；

4.手術分娩（剖宮產）：2800元/例；

5.剖宮產的同時做其他相關婦科手術：3200元/例。注：以上幾種分娩方式的支付限額均含分娩當次住院時發生的生育并發癥和產后訪視的費用。使用無痛技術增加的費用由個人負擔。

6.早期妊娠門診終止妊娠（流產）：200元/例； 7.12周以上住院終止妊娠（引產）：1000元/例； 8.放置（取出）宮內節育器（上、取環）：80元/例； 9.輸卵（精）管結扎術：800元/例。10.輸卵（精）管復通術2000元/例。

生育津貼：女職工符合人口與計劃生育有關規定生育或者終止妊娠，在下列法定產假期間由領取工資改為享受生育津貼：

（一）妊娠滿28周以上生產或者引產的，享受90天的生育津貼；難產的增加15天的生育津貼，難產是指職工分娩時實施產鉗助產、胎頭吸引、臀位助產、臀位牽引和剖宮產術五種情況胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼；晚育的增加90天的生育津貼。晚育是指女職工晚婚生育或者24周歲以上生育第一個子女的。

（二）妊娠滿12周不滿28周流產、引產的，享受42天的生育津貼。

（三）妊娠滿8周不滿12周流產的，享受30天的生育津貼；妊娠不滿8周流產的，享受15天的生育津貼。

生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上職工月平均工資除以30計發，從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術前工資水平的，差額部分由用人單位補足。

申領生育津貼需提供以下材料：

（一）人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明；

（二）享受待遇人的身份證和結婚證；

（三）定點醫院、定點計劃生育技術服務機構出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計劃生育手術證明和收費憑證等；

（四）男職工的配偶無工作單位，提交男職工所在單位及其配偶所在的村（居）民委員會出具的無工作單位證明；

（五）參加生育保險1年以上的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動關系后未就業，符合支付條件的，需提交解除或終止勞動關系的有關材料及本人村（居）民委員會出具的無工作單位的證明；

職工分娩、引產或流產后30日內，由單位持文件規定的相關材料于每月15日前到市醫保中心申領生育津貼

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生育保險待遇審核

第一篇：生育保險待遇審核

第二篇：生育保險待遇審核流程是什么范文

第三篇：生育保險待遇審核辦事指南

第四篇：生育待遇審核所需材料

第五篇：生育保險政策及待遇

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