第一篇：家屬陪同告知同意書

鄰水縣中醫醫院

家屬陪護告知同意書

住院號/門診號：

患者姓名性別年齡科室床號尊敬的患者及家屬：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治療需要24小時不間斷留人陪床、護理，現將有關事項告知如下：

（一）家屬陪護的必要性

醫院是救死扶傷的地方，醫院的義務是對患者實施診斷、治療和護理，醫院不能約束患者人生自由，也不承擔患者的監護人職責，由于患者的特殊性，或者在住院期間患者出現了特殊情況，可能存在醫療機構難以避免和防范的風險，需要患者家屬配合進行專人陪護，以最大限度地減少對患者的傷害，以利于患者疾病的康復。以下情況中有的屬于您的患者存在的風險，存在以下情形的患者，其家屬都有義務設立專人陪護：

1、患者年老體弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人經常幫助，尤其夜間上廁所,極不方便。

2、患者年幼未成年，對事物不具有完全辨認能力，在生活自理、配合醫院的診斷、治療和護理方面存在障礙。

3、患者由于病情危重，或者特殊，需要臥床休息和治療，生活起居需要他人經常幫助。

4、患者有智力發育障礙，或者患者因年歲已高，出現了智力障礙。

5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合醫院的診斷、治療和護理。

6、患者在住院期間突發精神異常，這種情況可能影響患者配合醫院的診斷、治療和護理。

7、患者治療期間情緒低落，有放棄治療的念頭，或者出現了自殺傾向，有可能危及患者的生命安全。

8、患者因情緒不穩定，行為沖動，有自殺、自傷、傷人、毀物的傾向。

9、其他需要家屬陪護配合醫院的診斷、治療和護理的情形。

（二）陪護要求

1、人員要求：陪護人員必須身體健康，沒有傳染疾病，無不良生活嗜好，體質好，有能力協助醫院的治療、護理工作，有能力幫助患者生活起居事務。

2、時間要求：24小時不間斷陪護，陪床人員吃住都在病房。

3、人數要求：一般情況有1人陪護即可，特殊情況需要多人陪護。

（三）陪護人員的職責

1、負責病人的生活起居中的各項事務。

2、服從醫院和病房的管理。

3、在病房中不得隨地吐痰、亂扔垃圾，不在病區內吸煙，保持病房清潔；不串病房，不得自帶行軍床、躺椅等；不得大聲喧嘩，保持病房安靜，按時作息。

4、陪護人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。病人是精神病

人，或者有自殺、自傷、傷人、毀物傾向的，陪床人員不得離開病房。

5、當醫生查房、治療或者換藥時，陪床人員不得離開。

6、陪床人員要與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者：

（1）癱瘓在床的病人，要協助護士給病人定時翻身，或者在護士指導下定期給病人翻身；

（2）對于癱瘓在床或者活動不便的病人，要幫助其搞好個人清潔、洗漱、潔身；

（3）對于患有精神病人或者有傷、自殺、傷人、毀物傾向患者，要嚴防自殺和其他意外；

（4）對于行動不便的患者要注意患者的需求，協助其做好各項生活事務；

（5）嚴防病人墜床摔傷。

7、陪護人員要節約用水，愛護醫院內的設施和財務，如有損壞，按章賠償。

8、陪床人員如違反院規，不服從病房管理，或者影響病房人員關系，或者影響醫院治安等，經說服教育無效者，可要求家屬更換陪護人員。

9、陪護人員應當履行的其他陪護義務：

（四）陪護人員不盡陪護義務，導致患者出現或者造成不良后果，由患者家屬承擔責任，與醫院無關。

（五）本陪護告知書一式兩份，醫院、患者家屬各保留1份，患方家屬應當讓陪護人員熟悉“陪護人員職責”的內容，并遵照執行。

（六）患方家屬提出的保留事項：

有關陪護的必要性和風險、陪護人員的職責要求及不盡陪護義務的責任承擔，病房護士已經向我詳細告知，我（同意/不同意）設立陪護，指定為我們患者的陪護人。不設立陪護所發生的一切后果我們自行負責。

醫師/護士簽名：年 月日時 分

患者的家屬（簽字）：年 月日時 分

第二篇：家屬陪護告知同意書

家屬陪護告知同意書

患者姓名_______性別_____年齡_____科室_______ 床號______

尊敬的患者及家屬：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治療需要24小時不間斷留人陪床照料，現將有關事項告知如下：

（一）存在以下情形的患者，其家屬都有義務設立專人陪護，需家屬陪護的對象：

1、患者年老體弱，生活不能自理或者不能完全自理。

2、患者年幼未成年。

3、病情危重，或需特殊治療的患者。

4、患者有智力發育障礙。

5、患者存在精神疾病。

6、患者在住院期間突發精神異常者。

7、患者情緒不穩定，行為沖動，有自傷、自殺、傷人、毀物的傾向。

（二）陪護要求：

1、人員要求：陪護人員必須身體健康，有能力協助治療護理工作和幫助患者生活起居事務。

2、時間要求：24小時不間斷陪護。

3、陪護人員選擇：（1）家人（2）專職陪人（持健康證、上崗證）

（三）陪護人員責任：

1、家人不盡陪護義務，導致患者出現或者造成不良后果，由患者家屬承擔全部責任。

2、聘請專職陪人，由于陪護人員不盡陪護義務，導致患者出現或者造成不良后果，由專職陪護人員及所屬公司承擔責任。

（四）本陪護告知書一式兩份，醫院、患者家屬各保留1份。

（五）有關陪護的必要性和風險，及不盡陪護義務的責任承擔，病房護士已經向我詳細告知，我（同意/不同意）設立陪護，指定____________ 為我們患者的陪護人。不設立陪護所發生的一切后果我們自行負責。

醫師/護士簽名：年月日時分

患者/家屬（簽字）：年月日時分

第三篇：氣管切開手術告知同意書

安徽省濉溪縣人民醫院

氣管切開手術告知同意書

姓名：性別：年齡：病區：床號：根據您的病情擬診：

需要行氣管切開術，術中和術后可能出現以下并發癥、意外情況和生命危險，特向您及家屬說明如下：

1、麻醉意外；

2、術中心腦血管意外、熟悉驟停、死亡；

3、術中、術后岀血；

4、術中損傷周圍組織器官；

5、發音障礙、喉狹窄、不能拔管；

6、術中、術后氣胸、皮下氣腫、縱膈氣胸、死亡；

7、術后感染、術后呼吸不能改善；

8、數佛食管、氣管瘺；

9、術后疤痕，術后切口不能愈合10、其他無法預料或者目前無法處理的意外。

患者或者家屬如果同意手術，請簽字，立據為證。

患者或者家屬意見：與患者關系：醫師簽字：

年月日

第四篇：尸體解剖檢查患者家屬知情同意書

尸體解剖檢查患者家屬知情同意書

病理尸體解剖簡稱尸檢，是研究疾病發生發展過程的重要技術方法，是對尸體進行剖驗，以查明死因、明確診斷的一種醫學科學手段。尸檢診斷報告是從客觀、中立的立場做出的科學結論，是醫療事故爭議中的重要科學依據之一。因尸檢只限于形態學究，以下事宜，須向家屬告知，并于以理解：

1.由于物理、化學和生物因素的作用，死后尸體組織會產生自溶和腐敗現象，死后時間越長越嚴重。因自溶和腐敗可能會使病理醫生得不出確切的病理診斷和死因結論。所以尸檢應在死后24-48小時內進行（冷凍的尸體可酌情延長到7日內）。2.尸檢過程中，須對尸體進行全面檢查、剖驗。按要求，須打開胸腔、腹腔及顱腔，提取部分或全部臟器進行檢驗。在尸檢過程中醫生會尊重死者的尊嚴，并考慮死者家屬的意愿，盡量減少對尸體表面的破壞，保持尸體整潔。但為作出科學、準確的病理診斷，在必要時可能會提取皮膚、眼球等體表組織或器官。所有取出來做病理檢驗的臟器組織不再返還。病理醫生有權根據病情和病理診斷的需要決定對尸體進行全面解剖或局部的解剖，如只允許病理醫生進行局部解剖或部分器官的解剖，則有可能得不出確切的病理診斷和死因結論。

3.大部分尸檢病例，經過解剖能確定主要病變及死因。但由于科學技術發展水平所限或其它原因，少數情況下，也可能無陽性

所見。或雖有病變，但不能明確死因或解釋其疾病，這種情況是無法預見的。

4.有關各方如有合法、正當的理由認為執行尸檢的單位及個人有必要回避者，應在尸檢開始前向委托單位提出申請。5.有關各方必須按要求，真實提供死者生前的現病史、既往史、生活史，死者住院病歷復印件或門診診療手冊及其他與診療相關的資料復印件。請在尸檢前一并交與尸檢執行人。

以上事宜死者家屬完全理解。是否同意尸檢：

簽名:

與死者的關系：

聯系電話： 年

月

日

第五篇：危重病人轉運風險告知同意書

危重病人轉運風險告知同意書

姓名： 性別： 年齡： 病歷號

轉出科別： 轉送科室或醫院： 轉出診斷：

為了患者的及時診斷、持續治療，根據患者目前的病情，需 ：

□進行必要檢查以進一步明確診斷； □轉科繼續治療； □轉院 ； □

由于患者病情危重，實施轉運途中可能出現嚴重心律失常、心臟破裂、猝死等嚴重心臟事件或者不能防范的風險和不良后果。經治醫師已向患者（患者近親屬或代理人）充分交代；若發生所述情況，醫務人員將按醫療原則予以搶救，但仍可能產生不良后果。是否同意轉運，請書面表明意愿并簽字。

談話醫師簽名：

****年**月**日

我們已被告知由于轉運病人可能出現的風險和不良后果并表示理解，同意對病人實施轉運并承擔相應風險和后果。

患者簽字：

患者近親屬簽名：

（注明與患者的關系）

****年**月**日

此協議有效期只限本次住院期間。