第一篇：2021年關于心血管病高危人群早期篩查實施方案

2021年關于心血管病高危人群早期篩查實施方案范文

為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目實施工作，按照國家心血管病項目辦《心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目技術方案》、省衛健委和市衛健委的相關要求，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、目標任務

通過開展心血管病高危人群篩查和綜合干預項目，探索建立衛生健康行政部門組織領導，疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工負責，防治結合的心腦血管疾病篩查、監測與干預體系，實現慢性病防治工作的可持續發展。具體任務包括：

（一）初篩調查。按項目要求，全縣完成xxxx人篩查任務，篩出高危對象xxx人。

（二）高危對象干預和短期隨訪。對篩出的xxx名高危人群進行高危干預；高危干預完成x個月后，對全部高危對象進行一次短期隨訪，隨訪率≥xx%。

（三）長期隨訪。對xxxx年、xxxx年、xxxx年篩查的高危人群進行長期隨訪，隨訪率≥xx%。

（四）發病監測。開展心腦血管病急性事件回顧調查，建立心腦血管疾病發病與登記報告系統，掌握心血管病流行態勢。

（五）慢病防控能力建設。完善疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工負責，防治結合的心血管病篩查、監測與干預體系，提高基層醫療衛生機構診斷、治療與隨訪管理水平。

二、項目范圍

我縣確定心血管病高危篩查項目由縣疾病預防控制中心、中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、社區衛生服務中心來共同完成初篩、短隨、長隨等工作，要盡量選擇人口流動性較小的社區（村）開展工作，以保持目標人群穩定性。

三、項目內容與流程

（一）初篩對象選擇。

1.初篩對象入選標準。應同時符合以下三個標準：

（1）年齡在xx-xx歲居民（xxxx年x月x日至xxxx年xx月xx日之間出生）。

（2）項目點常住居民（篩查前xx個月內在項目點居住x個月以上）。

（3）自愿參加且簽署《知情同意書》。

2.目標人群的確定。根據省項目方案要求，我省初篩人群采用整群抽樣方法，保證xx%以上的xx-xx歲居民能夠被納入。達不到上述要求的，需對漏查的居民進行補查并逐一說明。為此在選擇目標人群時，具體要求如下：

（1）中心衛生院和鎮衛生院分別從服務轄區內選取約xxxx人作為初篩對象并采集到初篩花名冊，為減少調查對象的失訪率，初篩對象應選擇居住穩定的常住居民，花名冊的采集必須嚴格，無論通過何種途徑收集到的花名冊，上報前要由村醫或者村里工作人員核實，將戶籍在但長期不在家或者搬至他處的人員剔除。

（2）初篩盡可能集中在其中幾個村進行，也就是說將一個村的能夠調查到的適齡人群調查完畢后再進行下一個村的調查。

（3）篩查對象性別和年齡的分布應與本地區第七次全國人口普查結果相近。

（二）篩查流程。

1.初篩人群摸底調查。從當地公安機關戶籍部門或選定村（居）花名冊登記的居民獲得目標人群總人口及結構的詳細信息，建立待篩查調查對象的詳細人口檔案。采用整群抽樣的方法抽取轄區內所有xx-xx歲的當地居民組成篩查人群。

2.初篩調查。對篩查對象進行血壓測量、身高、體重、腰圍測量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測。然后，通過初步詢問心血管健康狀況，收集心血管病風險評估所要求的危險因素（吸煙、飲酒等生活方式，糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史、用藥史、家族史等）項目數據采集系統將根據初篩采集信息自動判斷篩查對象是否為心血管病高危對象。符合以下三條標準中的一條即可判斷為心血管病高危對象。

（1）疾病史（符合以下四條中的一條即可）。心肌梗死、接受經皮冠狀動脈介入治療、接受冠狀動脈搭橋手術、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。

（2）血壓和血脂（符合以下三條中的一條即可）。收縮壓≥xxxmmHg或舒張壓≥xxxmmHg，低密度脂蛋白膽固醇≥xxxmg/dL（x.xxmmol/L），高密度脂蛋白膽固醇

（3）心血管病危險因素評估。根據xxxx年世界衛生組織發布的《心血管病風險評估和管理指南》中的風險評估預測圖，對全部篩查對象進行心血管病風險評估。如果篩查對象xx年心血管病患病風險≥xx%，則判定為高危對象。評估基于以下指標：年齡、性別、收縮壓（測量兩次，取其平均值，單位：mmHg）、目前是否吸煙（所有吸煙者或在評估前一年內戒煙者都視為吸煙者）、有無糖尿病（既往診斷糖尿病、服用降血糖藥物或注射胰島素者）、血總膽固醇（Totalcholesterol，TC，單位：mmol/L）。

3.高危對象調查。對初篩發現的高危對象進行心血管健康狀況詳細詢問（包括吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等生活方式，疾病史，家族史，女性月經史以及生活質量評估等）。同時，還需進行十二導聯心電圖檢查、心臟超聲和頸動脈超聲檢查，旨在進一步了解高危個體的危險因素暴露情況及疾病特征。最后依據疾病防治指南，對高危對象提供規范干預建議。

（三）人群干預

1.非高危對象干預。根據篩查對象個體情況，結合減鹽防控高血壓干預，對非心血管病高危對象發放《健康手冊》，并提供個性化生活方式干預建議。

2.高危對象干預。對所有高危對象發放《健康手冊》，并對有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病的高危對象，提供個體化的血壓、血脂及血糖干預控制建議；經高危對象篩查發現的疑似心血管病患者，根據患者意愿，建議到醫院進行進一步診治。對既往已患心血管病（冠心病、心肌梗死及腦卒中等）的高危對象，提供個體化的藥物治療及康復建議。

（四）高危對象短期隨訪管理

高危對象調查及干預完成x個月后，對全部高危對象進行短期隨訪。隨訪內容包括心血管健康狀況評估，血壓、體重測量，空腹指尖血快速血糖、血脂檢查，臨床結局事件的支持性文件收集（收集過去x個月內住院或死亡病例的病案首頁、出院小結、死亡證明等臨床終點事件信息文件）。心血管健康狀況評估包括高危對象存活狀態、隨訪期間患者及住院情況、用藥情況等。同時，再次向高危對象提供針對性的干預建議，進一步改進心血管病防治措施，持續實施規范化干預管理。

（五）長期隨訪管理

全部高危對象將納入項目的長期隨訪管理，每年對全部高危對象進行隨訪，為保證超聲檢查結果具有可比性，超聲檢查項目應在同一家項目承擔單位完成。長期隨訪旨在了解高危對象的發病、預后以及心血管病危險因素控制情況等，為進一步評估心血管病高危人群篩查及干預適宜技術提供數據支持。為優化資源配置，關注重點人群，提高干預管理質量，xxxx年度將繼續調整隨訪頻率和方式，將高危對象根據分層進行隨訪管理。分為極高危對象、中高危對象和特殊對象三類。項目工作人員提前從國家項目辦獲得隨訪名單，根據隨訪名單推薦的隨訪方式進行隨訪。

高危對象分層定義如下：

極高危對象：篩查當年因心血管病疾病史或世界衛生組織十年心血管病患病風險評分≥xx%被判定的高危對象。

中高危對象：篩查當年因高血壓或血脂異常被判定的高危對象。

特殊對象：根據篩查對象家庭成員存在心血管病疾病史、治療史、罕見家族遺傳病特殊體征或長壽等情況判定的特殊對象。

長期隨訪內容包括：體格檢查（血壓、身高、體重、腰圍）；頸動脈超聲檢查；心電圖；實驗室檢查：包括尿常規（尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體）和血生化檢查（血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反應蛋白）；心血管健康狀況隨訪調查和干預：調查死亡和心血管病等發病情況，心血管病二級預防用藥情況，吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等，并向高危對象提供針對性的干預指導；臨床結局事件的支持性文件收集：收集過去一年內住院及死亡病例的臨床結局事件的支持性文件。

（六）信息管理與質控

篩查單位在篩查當天將體格檢查、實驗室檢查、調查問卷等數據錄入至數據采集系統中，通過U盤將數據匯總至與項目專用服務器連接的計算機。

四、資金使用安排

經縣心血管項目領導小組及質控組考核達到項目要求，撥付疾病預防控制中心、中心衛生院、鎮衛生院初篩及短隨工作經費，中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、街道社區衛生服務中心長隨工作相應經費。疾控中心負責制定組織管理、技術培訓、質控、督導及材料印刷、項目具體實施方案，做好項目高危人群初篩和干預隨訪工作，中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、街道社區衛生服務中心需要完成宣傳動員、組織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超、頸動脈彩超、心電圖檢查，同時完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析，以及心腦血管疾病防治知識的宣傳教育。

五、保障措施

（一）加強項目實施的組織領導。縣衛健局負責全縣項目工作的組織領導。縣項目管理辦公室設在縣疾病預防控制中心，負責我縣心血管疾病高危人群篩查和干預項目的組織協調和監督管理，成立縣質控專家組，負責項目質量控制。

縣疾控中心負責心血管疾病高危人群篩查和干預工作的組織實施，選定初篩目標人群，收集和分析項目數據；組織醫療衛生機構開展高危人群初篩，做好隨訪管理工作；建立當地心腦血管疾病監測系統；開展人群健康教育。同時，協助縣衛生健康局完成各項目點心血管疾病高危人群篩查和干預工作的組織，項目進度、質量、數據及經費分配和使用情況的上報。

縣人民醫院作為縣級質控及技術支持醫院，負責項目相關臨床檢查的技術支持及質量控制，協助縣項目辦開展項目技術培訓及考核等，同時承擔對疑難復雜個體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。

（二）做好項目宣傳動員，確保群眾受益。針對項目重點人群，采取有針對性的宣傳方式，進行心血管防治知識和早期篩查重要意義的宣傳，使群眾了解篩查的時間、地點、方法和流程等。對項目篩查發現的患者，給予費用減免等優惠措施，確保應治盡治，提高群眾參與篩查的積極性。

（三）加強技術支持與督導考評。成立由疾病預防控制中心、醫院、基層醫療衛生機構、鄉村醫生等相關專業的骨干人員組成的工作隊，承擔項目的具體實施，其中超聲檢測人員應具備x年以上心血管超聲工作經驗。建立項目培訓考核制度，專業技術人員考核合格后方可從事項目相關技術工作。要實行責任制，明確職責任務，制定考核指標體系，分階段、有步驟地組織開展督導檢查和項目評估。

六、工作進度安排

項目組計劃于xxxx年x月x日至x月x日完成xxxx人初篩，xxxx年x月x日至x月xx日完成高危調查工作，xxxx年x月xx日至xxxx年xx月xx日完成長隨工作，xxxx年x月x日至x月xx日完成短隨工作。八期項目預計在初篩、高危調查、短隨、長隨期間各安排一次考核。

第二篇：心血管高危人群早期篩查方案

心血管高危人群早期篩查方案

為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目實施工作，按照國家心血管病項目辦《心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目技術方案》、省衛健委和市衛健委的相關要求，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、目標任務

通過開展心血管病高危人群篩查和綜合干預項目，探索建立衛生健康行政部門組織領導，疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工負責，防治結合的心腦血管疾病篩查、監測與干預體系，實現慢性病防治工作的可持續發展。具體任務包括：

（一）初篩調查。

按項目要求，全縣完成2000人篩查任務，篩出高危對象500人。

（二）高危對象干預和短期隨訪。

對篩出的500名高危人群進行高危干預；高危干預完成3個月后，對全部高危對象進行一次短期隨訪，隨訪率≥95%。

（三）長期隨訪。

對2018年、2019年、2020年篩查的高危人群進行長期隨訪，隨訪率≥85%。

（四）慢病防控能力建設。

完善疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工負責，防治結合的心血管病篩查、監測與干預體系，提高基層醫療衛生機構診斷、治療與隨訪管理水平。

（五）發病監測。

開展心腦血管病急性事件回顧調查，建立心腦血管疾病發病與登記報告系統，掌握心血管病流行態勢。

二、項目范圍

我縣確定心血管病高危篩查項目由縣疾病預防控制中心、中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、社區衛生服務中心來共同完成初篩、短隨、長隨等工作，要盡量選擇人口流動性較小的社區（村）開展工作，以保持目標人群穩定性。

三、項目內容與流程

（一）初篩對象選擇。

1.初篩對象入選標準。應同時符合以下三個標準：

（1）年齡在35-75歲居民（1946年1月1日至1986年12月31日之間出生）。

（2）項目點常住居民（篩查前12個月內在項目點居住6個月以上）。

（3）自愿參加且簽署《知情同意書》。

2.目標人群的確定。根據省項目方案要求，我省初篩人群采用整群抽樣方法，保證90%以上的35-75歲居民能夠被納入。達不到上述要求的，需對漏查的居民進行補查并逐一說明。為此在選擇目標人群時，具體要求如下：

（1）中心衛生院和鎮衛生院分別從服務轄區內選取約2000人作為初篩對象并采集到初篩花名冊，為減少調查對象的失訪率，初篩對象應選擇居住穩定的常住居民，花名冊的采集必須嚴格，無論通過何種途徑收集到的花名冊，上報前要由村醫或者村里工作人員核實，將戶籍在但長期不在家或者搬至他處的人員剔除。

（2）初篩盡可能集中在其中幾個村進行，也就是說將一個村的能夠調查到的適齡人群調查完畢后再進行下一個村的調查。

（3）篩查對象性別和年齡的分布應與本地區第七次全國人口普查結果相近。

（二）篩查流程。

1.初篩人群摸底調查。從當地公安機關戶籍部門或選定村（居）花名冊登記的居民獲得目標人群總人口及結構的詳細信息，建立待篩查調查對象的詳細人口檔案。采用整群抽樣的方法抽取轄區內所有35-75歲的當地居民組成篩查人群。

2.初篩調查。對篩查對象進行血壓測量、身高、體重、腰圍測量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測。然后，通過初步詢問心血管健康狀況，收集心血管病風險評估所要求的危險因素（吸煙、飲酒等生活方式，糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史、用藥史、家族史等）項目數據采集系統將根據初篩采集信息自動判斷篩查對象是否為心血管病高危對象。符合以下三條標準中的一條即可判斷為心血管病高危對象。

（1）疾病史（符合以下四條中的一條即可）。心肌梗死、接受經皮冠狀動脈介入治療、接受冠狀動脈搭橋手術、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。

（2）心血管病危險因素評估。根據2008年世界衛生組織發布的《心血管病風險評估和管理指南》中的風險評估預測圖，對全部篩查對象進行心血管病風險評估。如果篩查對象10年心血管病患病風險≥20%，則判定為高危對象。評估基于以下指標：年齡、性別、收縮壓（測量兩次，取其平均值，單位：mmHg）、目前是否吸煙（所有吸煙者或在評估前一年內戒煙者都視為吸煙者）、有無糖尿病（既往診斷糖尿病、服用降血糖藥物或注射胰島素者）、血總膽固醇（Totalcholesterol,TC，單位：mmol/L）。

（3）血壓和血脂（符合以下三條中的一條即可）。收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，低密度脂蛋白膽固醇≥160mg/dL（4.14mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇<30mg/dL（0.78mmol/L）。

3.高危對象調查。對初篩發現的高危對象進行心血管健康狀況詳細詢問（包括吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等生活方式，疾病史，家族史，女性月經史以及生活質量評估等）。同時，還需進行十二導聯心電圖檢查、心臟超聲和頸動脈超聲檢查，旨在進一步了解高危個體的危險因素暴露情況及疾病特征。最后依據疾病防治指南，對高危對象提供規范干預建議。

（三）人群干預

1.非高危對象干預。根據篩查對象個體情況，結合減鹽防控高血壓干預，對非心血管病高危對象發放《健康手冊》，并提供個性化生活方式干預建議。

2.高危對象干預。對所有高危對象發放《健康手冊》，并對有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病的高危對象，提供個體化的血壓、血脂及血糖干預控制建議；經高危對象篩查發現的疑似心血管病患者，根據患者意愿，建議到醫院進行進一步診治。對既往已患心血管病（冠心病、心肌梗死及腦卒中等）的高危對象，提供個體化的藥物治療及康復建議。

（四）高危對象短期隨訪管理

高危對象調查及干預完成3個月后，對全部高危對象進行短期隨訪。隨訪內容包括心血管健康狀況評估，血壓、體重測量，空腹指尖血快速血糖、血脂檢查，臨床結局事件的支持性文件收集（收集過去3個月內住院或死亡病例的病案首頁、出院小結、死亡證明等臨床終點事件信息文件）。

心血管健康狀況評估包括高危對象存活狀態、隨訪期間患者及住院情況、用藥情況等。同時，再次向高危對象提供針對性的干預建議，進一步改進心血管病防治措施，持續實施規范化干預管理。

（五）長期隨訪管理

全部高危對象將納入項目的長期隨訪管理，每年對全部高危對象進行隨訪，為保證超聲檢查結果具有可比性，超聲檢查項目應在同一家項目承擔單位完成。長期隨訪旨在了解高危對象的發病、預后以及心血管病危險因素控制情況等，為進一步評估心血管病高危人群篩查及干預適宜技術提供數據支持。

為優化資源配置，關注重點人群，提高干預管理質量，2021將繼續調整隨訪頻率和方式，將高危對象根據分層進行隨訪管理。分為極高危對象、中高危對象和特殊對象三類。項目工作人員提前從國家項目辦獲得隨訪名單，根據隨訪名單推薦的隨訪方式進行隨訪。

高危對象分層定義如下：極高危對象：篩查當年因心血管病疾病史或世界衛生組織十年心血管病患病風險評分≥20%被判定的高危對象。

中高危對象：篩查當年因高血壓或血脂異常被判定的高危對象。

特殊對象：根據篩查對象家庭成員存在心血管病疾病史、治療史、罕見家族遺傳病特殊體征或長壽等情況判定的特殊對象。

長期隨訪內容包括：體格檢查（血壓、身高、體重、腰圍）；頸動脈超聲檢查；心電圖；實驗室檢查：包括尿常規（尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體）和血生化檢查（血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反應蛋白）；心血管健康狀況隨訪調查和干預：

調查死亡和心血管病等發病情況，心血管病二級預防用藥情況，吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等，并向高危對象提供針對性的干預指導；臨床結局事件的支持性文件收集：收集過去一年內住院及死亡病例的臨床結局事件的支持性文件。

（六）信息管理與質控

篩查單位在篩查當天將體格檢查、實驗室檢查、調查問卷等數據錄入至數據采集系統中，通過U盤將數據匯總至與項目專用服務器連接的計算機。

四、資金使用安排

經縣心血管項目領導小組及質控組考核達到項目要求，撥付疾病預防控制中心、中心衛生院、鎮衛生院初篩及短隨工作經費，中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、街道社區衛生服務中心長隨工作相應經費。

疾控中心負責制定組織管理、技術培訓、質控、督導及材料印刷、項目具體實施方案，做好項目高危人群初篩和干預隨訪工作，中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、街道社區衛生服務中心需要完成宣傳動員、組織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超、頸動脈彩超、心電圖檢查，同時完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析，以及心腦血管疾病防治知識的宣傳教育。

五、保障措施

（一）加強項目實施的組織領導。

縣衛健局負責全縣項目工作的組織領導。縣項目管理辦公室設在縣疾病預防控制中心，負責我縣心血管疾病高危人群篩查和干預項目的組織協調和監督管理，成立縣質控專家組，負責項目質量控制。

縣人民醫院作為縣級質控及技術支持醫院，負責項目相關臨床檢查的技術支持及質量控制，協助縣項目辦開展項目技術培訓及考核等，同時承擔對疑難復雜個體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。

縣疾控中心負責心血管疾病高危人群篩查和干預工作的組織實施，選定初篩目標人群，收集和分析項目數據；組織醫療衛生機構開展高危人群初篩，做好隨訪管理工作；建立當地心腦血管疾病監測系統；開展人群健康教育。同時，協助縣衛生健康局完成各項目點心血管疾病高危人群篩查和干預工作的組織，項目進度、質量、數據及經費分配和使用情況的上報。

（二）加強技術支持與督導考評。

成立由疾病預防控制中心、醫院、基層醫療衛生機構、鄉村醫生等相關專業的骨干人員組成的工作隊，承擔項目的具體實施，其中超聲檢測人員應具備5年以上心血管超聲工作經驗。建立項目培訓考核制度，專業技術人員考核合格后方可從事項目相關技術工作。要實行責任制，明確職責任務，制定考核指標體系，分階段、有步驟地組織開展督導檢查和項目評估。

（三）做好項目宣傳動員，確保群眾受益。

針對項目重點人群，采取有針對性的宣傳方式，進行心血管防治知識和早期篩查重要意義的宣傳，使群眾了解篩查的時間、地點、方法和流程等。對項目篩查發現的患者，給予費用減免等優惠措施，確保應治盡治，提高群眾參與篩查的積極性。

第三篇：高危人群篩查工作方案（最終版）

高危人群篩查工作方案

一、背景

2002年中國居民營養與健康狀況調查結果顯示，我國18歲及以上人群糖尿病的患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%；而糖尿病的相關危險因素——超重和肥胖在調查人群中所占的比例亦高達22.8%和7.1%，預示著糖尿病正成為一個嚴重的公共衛生問題。因此，為最大限度發現我市糖尿病病人并規范患者治療和自我管理，全面開展糖尿病高危人群的篩查和干預隨訪工作，逐步降低糖尿病的發病水平和改善居民健康狀況，特制定本篩查工作方案。

二、目標 1、2011年4月31日前完成全市范圍的糖尿病高危人群篩查工作；

2、對篩查發現的糖尿病病人及高危人群進行定期隨訪管理，并對管理效果進行分析評價。

三、篩查標準

為提高糖尿病病人的發現率和資金有效利用率，篩查工作重點圍繞下列高危人群進行：

1.曾經有輕度血糖升高（IGT或IFG）者； 2.有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿病）； 3．肥胖和超重者﹝體重指數﹙BMI﹚≥24Kg/m2﹞;4.妊娠糖尿病患者或曾經分娩巨大兒﹙出生體重≥4Kg﹚的婦女； 5．高血壓患者﹙血壓≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心腦血管病變者；

6.有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91 mmol/L）和/或高甘油三酯血癥（≥250mg/dl即2.75 mmol/L）者； 7.年齡45歲以上,且常年不參加體力活動者。

四、篩查與建檔

1、篩查渠道和方式 依據糖尿病高危人群篩查標準，逐村（社區）逐戶或依據已建立的居民健康檔案進行高危人群篩選和確定，篩選過程發現未建立健康檔案的居民要及時給予建檔。

前期組織大規模人群篩查以快速血糖儀測量為主（各單位可自購），血糖儀按工作原理一般分為光化學法和電極法兩大類，各單位在購買和使用血糖儀時要仔細閱讀使用說明書,注意了解儀器的特點和特殊要求。篩查時要按要求對樣本采集和測量環節進行質量控制，對篩查發現的空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,應建議其進一步明確診斷。

2、復核鑒別

糖尿病診斷標準是依據臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）的空腹和2小時血糖值來進行判定。對篩查發現的血糖異常者，要根據診斷的標準方法進一步確診；對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復檢測空腹血糖或OGTT，以進一步明確診斷。

明確診斷為糖尿病者，納入糖尿病患者管理；診斷為空腹血糖受損或糖耐量減低者，納入糖尿病高危人群管理。

3、建檔管理

對復核確診的糖尿病病人，均要建立居民健康檔案，對已經建立健康檔案者要及時對檔案中的個人及家族史、行為危險因素、血糖測量結果等信息進行更新并錄入網絡。為糖尿病病人及時建立專項管理卡，并將信息錄入到公共衛生服務信息系統疾控管理——糖尿病管理子系統，進行定期隨訪管理。

對復核診斷為空腹血糖受損或糖耐量減低的糖尿病高危人群，因公共衛生服務信息系統“糖尿病高危人群管理模塊”尚在開發階段，對此部分人群要求對個人健康檔案信息進行維護，并逐一進行登記，進行跟蹤干預指導和轉歸評估。

五、隨訪管理

糖尿病患者的管理以定期家庭隨訪為主（每3個月1次），同時可根據實際情況輔以門診隨訪、電話隨訪、集體隨訪等形式增加管理頻次。隨訪的內容、要求參照《乳山市糖尿病綜合防治工作實施方案》（乳衛發[2010]54號）執行。糖尿病高危人群（空腹血糖受損或糖耐量減低者）的隨訪頻次為每6個月1次，隨訪時側重提供膳食和身體活動等個體化行為指導服務。

六、組織實施

衛生局負責糖尿病高危人群篩查工作方案的制定、綜合協調和組織管理，并按照5元/人標準和實際篩查人數撥付工作經費。市疾控中心負責篩查工作技術指導、質量控制和評價。各鎮衛生院、社區衛生服務中心負責轄區內糖尿病高危人群的篩選、篩查建檔、隨訪管理、信息收集及錄入等工作。

各鎮衛生院、社區衛生服務中心在組織糖尿病高危人群篩查的同時，對已通過各種方式和途徑發現并納入管理的糖尿病患者要逐一進行復核，納入時診斷標準不準確的患者要重新進行復測，確保糖尿病病人及高危人群分類準確，為科學評價管理效果提供真實的基礎信息。

第四篇：2018電力社區衛生服務站高危人群主動篩查工作方案

電力社區衛生服務站高危人群主動篩查工作方案

為推進慢性病綜合防控示范區的創建工作，積極做好高危人群篩查工作，特制定本工作方案。

一、工作目標

按照慢性病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、35歲以上人群首診測血壓、主動篩查等方式發現慢性病高危人群，掌握慢性病相關的高危人群情況，并對其進行健康生活指導，生活方式干預工作，提高我轄區人群健康水平

二、主要指標

（一）35歲以上首診測血壓率達到100%，并做好登記。

（二）每年對轄區重點人群進行1次免費體檢，發現高危人群實施動態管理。

（三）設立健康指標自助檢測點3個，且逐年遞增。

（四）按總基數比例，高危人群標準知曉率達90%以上；人群體重、腰圍、血壓知曉率分別達到90%及以上；人群血糖知曉率達到50%及以上。

三、工作內容

（一）通過社區實施居民規范化建檔發現，詢問、現場進行測量身高、體重、腰圍和血壓等體格檢查以及血糖監測，發現高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，及時進行登記及復查。

（二）通過門診診療過程及35 歲以上人群實行首診測血壓制

度主動發現慢性病高危人群，發現高危對象及時登記在冊，并動態掌握慢性病高危人群的健康狀況，建立電子檔案，并做好匯總登記。

（三）通過人群體檢發現。每年為 65 歲以上居民組織一次免費體檢、單位組織健康體檢時主動發現高血壓、高血糖等慢性病高危人群，特別是那些無癥狀的高危人群容易在體檢中被發現。

（四）動態監測與定期隨訪。對具有一項慢性病高危人群危險因素特征者要 就危險因素定期進行指標監測，正常高值血壓者半年測血壓1次，中心性肥胖者每季度測量體重及腰圍1次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每 年監測血糖及總膽固醇水平1次，吸煙者每半年詢問1次吸煙情況。對具有3 項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每半年隨訪1次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓、血糖、腰圍等，慢性病高危人群半年隨訪率不低于85%。

（五）通過設置健康指標自助檢測點發現。向居民免費提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。同時提供相關宣傳資料，向轄區居民宣傳健康的生活方式。配備必要設備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、血糖 等至少5項指標，并登記檢測結果，結合檢測結果對慢性病患者進行健康指導，為其建立健康檔案。

（六）開展危險因素控制、干預及效果評價。按照慢病高危人群標準，以體 重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血脂、身體活動等綜合指標，通過 膳食指導、身體活動等干預措施，減少和消除危險因素，并采用有關指標定期進行效果評價。

（七）開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，全面推動全民健康生活方式行動。

四、高危人群判定標準

參照衛生部下發的《全國慢性病預防控制工作規范》（試行）相關內容，慢性病高風險人群為具有以下特征之一者：

（一）血壓水平為130-139/85-89mmHg；

（二）現在吸煙者

（三）空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；

（四）血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；

（五）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

五、嚴格督導自查

為保證高危人群篩查工作的順利進行，將納入衛生目標責任制考核內容，并適時進行督導。

電力社區衛生服務站

2018.1.1

第五篇：橫渠鎮高危人群篩查工作方案

橫渠鎮高危人群篩查工作方案

按照“眉縣2011年基本公共衛生服務慢性病管理項目實施方案的通知”精神，為保證我鎮高血壓、糖尿病病人能有效發現并得到基本健康教育和治療指導，特制定我鎮高血壓、糖尿病篩查方案。

一、目的：

通過開展高血壓、糖尿病篩查，發現轄區居民中的現患病人和無自覺癥狀的病人，提高病人發現率，及早將病人納入管理，有針對性的進行健康教育，生活方式指導和非藥物治療及用藥指導，控制病情，減少并發癥，提高人群健康水平。

二、篩查對象：

轄區內居住半年以上的35歲以上人群為篩查對象。

三、篩查方式： 高血壓通過測量血壓篩查，糖尿病人通過詢問糖尿病史及血糖檢查篩查。

四、篩查方法及納入管理標準：

（一）高血壓篩查

1、原已診斷為高血壓或一年內測量過血壓且增高的，末次測量收縮壓≧140㎜Hg和（或）舒張壓≧90㎜Hg者均可納入管理。

2、若第一次發現收縮壓≧140㎜Hg和（或）舒張壓≧90㎜Hg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日血壓高于正常，可初步診斷為高血壓納入管理。如有必要，建議轉診到上級醫院確診。

3、測量血壓時注意事項：靜坐5—15分鐘后測量，并盡量排除環境、情緒因素的影響。以肱動脈為標準，袖帶至肘窩橈紋上1—2㎝。

4、高血壓的易患人群（篩查重點關注的人群）：肥胖、吃鹽重的、吸煙飲酒的、精神長期緊張和性子急的人、有高血壓家族史的人。

（二）Ⅱ型糖尿病篩查

1、搜索登記已被醫療單位診斷為糖尿病的人，建議進行空腹血糖檢測。

2、糖尿病篩查重點人群：“三多一少（多食、多飲、多尿、消廋）”癥狀，有糖尿病家族史、肥胖超重、活動少、長期靜坐等高危人群建議做空腹血糖。

3、對被診斷的糖尿病人及檢測空腹血糖≧7.0mmol/L納入糖尿病人管理。

五、篩查工作指標：

凡屬應查對象均應接受檢查，以村為單位，高血壓受檢率應≧80%以上，糖尿病史或危險因素詢問率≧80%以上，血糖檢測率≧10%以上。

六、成立組織：

1、為確保篩查任務按時完成，成立橫渠鎮慢性病項目管理領導小組：

組 長：申愛成（院 長）

成 員：王軍輝（副書記）

魏海娥（副院長）王福建（防疫專干）白麗萍（婦幼專干）

楊成輝(主管慢病）

2、為確保篩查工作達到技術要求，成立橫渠鎮慢性病項目管理技術指導小組：

組 長：魏海娥（副院長）

成 員：于曉玲（醫務科科長）

安 濤（內科科長）袁亞麗（檢驗科科長）

七、要求：

1、參與高血壓、糖尿病篩查工作人員，要認真反復學習“眉縣2011年基本公共衛生服務慢性病患者管理項目實施方案”，掌握管理內容，管理流程和管理方法，熟悉考核指標，全面領會實施方案精神，準確有效開展管理工作。

2、各村衛生室要廣泛宣傳國家政策和病人管理的好處，采取多種方式方法進行宣傳，做到家喻戶曉，使群眾積極主動參與并配合搞好本次高血壓、糖尿病篩查工作。

3、以村為單位，由本村衛生室人員組織本村35歲以上居民積極參與檢查檢測工作，特別是高危人群要反復動員，做好篩查摸底登記工作，四月底前完成篩查和病人第一次隨訪工作。

4、保證體檢質量：

凡參與高血壓、糖尿病人血糖檢測人員要高度重視此項工作，切實負起責任，按照篩查有關政策和技術要求扎實細致搞好篩查工作。一要做好體檢設備的維護，保證設備設施的完好性；二要嚴格按照技術操作要求進行檢測；三是認真負責地做好體檢結果登記反饋，及時將符合診斷的病人納入管理。

橫渠中心衛生院

二0一一年四月十五日

主題詞：高血壓 糖尿病 篩查 工作 方案 抄送：眉縣衛生局

眉縣橫渠中心衛生院 2011年4月15日印發