在全市整治醫(yī)療亂象會議上的發(fā)言

**市醫(yī)療保障局

（2019年7月3日）

一、上半年基金監(jiān)管工作

（一）突出重點，組織實施醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ?。按照國家、省醫(yī)保局《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》精神，結(jié)合全市醫(yī)?；鹗褂们闆r，制定印發(fā)了《**市醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》，成立了領導小組、細化任務，明確責任。市縣區(qū)迅速行動，抽調(diào)專業(yè)人員，委托第三方機構開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查。止目前，全市共抽調(diào)138人次，檢查六縣區(qū)醫(yī)藥機構187家，抽查住院病歷及費用清單22980份，查出53家定點醫(yī)療機構86項醫(yī)療服務項目違規(guī)，違規(guī)基金達500多萬元，已收回違規(guī)基金102萬元，暫停8家零售藥店的醫(yī)保結(jié)算。通過檢查，定點醫(yī)療機構收費方面存在多收費、分解收費、掛靠項目收費、違規(guī)收費等問題；診療方面存在過度檢查、無指征用藥、不合理用藥；醫(yī)療服務行為方面存在三單不一致、醫(yī)囑不規(guī)范、費用清單項目不全等違規(guī)等問題。針對存在的問題，聯(lián)合縣區(qū)醫(yī)保局對全市52家定點醫(yī)療機構進行了提醒約談和告誡約談，下發(fā)了預警通知書，同時結(jié)合督查中發(fā)現(xiàn)的各醫(yī)療機構存在的違規(guī)問題，召開被查醫(yī)療機構領導、科室主任、護士長等重要崗位負責人參加的現(xiàn)場反饋會，對檢查情況予以通報，督促定點醫(yī)療機構開展自查，限期進行整改，同時向市衛(wèi)生健康委函告了醫(yī)療機構存在的問題，并提出加強對醫(yī)療機構監(jiān)管的相關意見建議。

（二）多管齊下，強化基金監(jiān)管。針對全市定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用增長過快的態(tài)勢，各縣區(qū)醫(yī)保局對住院費用進行全面檢查。

聯(lián)合財政部門出臺了《**市欺詐騙取醫(yī)療保障基金投訴舉報獎勵實施細則》，發(fā)動社會各界參與基金安全監(jiān)管；協(xié)調(diào)市公安、法院、檢察、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門，建立了《**市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)席會議制度》，形成聯(lián)合打擊欺詐騙保的合力。

（三）上下聯(lián)動，開展飛行檢查。6月12日至20日，省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保局三級部門聯(lián)合行動，對甘州區(qū)、高臺縣定點醫(yī)藥機構進開展了飛行檢查。檢查采取現(xiàn)場檢查、抽取病歷、夜間突擊檢查等方式，共檢查甘州區(qū)、高臺縣9家醫(yī)院，16家零售藥店，期間共抽取病例1100份。經(jīng)檢查，9家醫(yī)院不同程度存在違規(guī)收費；不合理用藥，無指證用藥；過度檢查、過度治療；低標準住院；中醫(yī)適宜技術不規(guī)范，過度理療；虛假住院、掛床透析等六個方面的違規(guī)問題；16家藥店中，14家藥店普遍存在打擊欺詐騙保宣傳氛圍不濃厚，執(zhí)業(yè)藥師不在崗、醫(yī)保刷卡用藥與非醫(yī)保刷卡用藥標識不明顯，藥品進銷存不規(guī)范、串換藥品等問題，目前正等待省醫(yī)保局的處理結(jié)果。

經(jīng)多方努力，有效控制了住院醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)范了定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為，但還存在一些不容忽視的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是部分定點醫(yī)藥機構收治病人把關不嚴、入院門檻過低，造成低標準入院。二是存在中醫(yī)適宜技術不規(guī)范、駐店藥師不在崗等違反定點醫(yī)藥機構管理規(guī)定的行為發(fā)生。三是對醫(yī)療機構服務行為和費用難以有效監(jiān)控，特別是在入住院標準、合理用藥、合理施治等方面缺乏統(tǒng)一的衡量標準和有效的制約手段。四是部門間溝通協(xié)調(diào)不夠，未能形成監(jiān)管和執(zhí)法統(tǒng)一行動、合并監(jiān)督、聯(lián)合懲戒的體制機制。

二、下一步工作計劃

（一）加強教育引導，營造良好社會氛圍。醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，加強基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線?？倳洀娬{(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。韓正副總理強調(diào)，要始終做到?；尽⒖沙掷m(xù)，當前應把打擊欺詐騙保、維護醫(yī)?；鸢踩旁谑滓恢?。因此，我們要把監(jiān)督檢查和教育引導有機結(jié)合起來，做到監(jiān)管工作開展到哪里，政策法規(guī)宣傳跟進到哪里，有效宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，提高定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，適時曝光典型案件，形成全社會自覺維護基金安全的良好氛圍，切實管好用好人民群眾的“救命錢”。

（二）加強協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。協(xié)議管理是基金管理的第一道防線，要充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，醫(yī)保經(jīng)辦機構要根據(jù)定點醫(yī)藥機構不同特點，結(jié)合實際，簽訂符合醫(yī)藥機構各自特色的醫(yī)保服務協(xié)議，完善協(xié)議內(nèi)容，健全退出機制，明確違約行為。各定點醫(yī)療機構要建立醫(yī)?；饍?nèi)控制度，定期分析基金運行情況，科學合理使用基金，嚴格相關費用審核，形成“醫(yī)”和“?！钡牧夹曰印?/p>

（三）創(chuàng)新工作方式，抓好國家試點工作。今年，我市被列為全國基金監(jiān)管創(chuàng)新方式試點地區(qū)，按照國家和省醫(yī)保局要求，制定了《**市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作方案》，積極主動開拓視野、創(chuàng)新工作方法，積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”、購買第三方服務、聘請醫(yī)療專家病例審查、誠信管理和智能監(jiān)管等方式，強化醫(yī)保基金監(jiān)管。

（四）加強門診慢特病整治。按照省醫(yī)保局《2019年甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鞣桨浮罚ǜ梳t(yī)保發(fā)〔2019〕26號）和《2019年**市門診慢性特殊疾病管理問題專項治理工作方案》（張醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號）部署，重點督查各縣區(qū)門診慢特病和門診腎病透析病人掛床專項治理工作。

（五）積極主動推進醫(yī)療亂象整治。根據(jù)全省醫(yī)療亂象專項整治工作要求，積極配合衛(wèi)健部門，研究分析存在醫(yī)療亂象的根源，聯(lián)合解決工作中的具體問題，開展典型案例剖析，提出整治醫(yī)療亂象的措施及建議，組合發(fā)力，達到整治效果。