口腔醫學中心種植牙病例檔案

姓

名：

電

話：

手術日期：

種植牙手術知情同意書

1、我已詳細向醫生告知自身情況，包括高血壓、高血糖、心臟病、骨質疏松、藥物過敏等全身系統性疾病，未隱瞞病情，若術中術后因此出現不良情況，愿意承擔相應的責任；

2、我了解可能會出現對麻藥過敏的現象，出現暫時性呼吸困難，嚴重者有可能危及生命；

3、醫生已經告知我種植牙是有可能使用終生的，但也有脫落的情況發生；

4、多數患者牙缺失后會出現頜骨的萎縮導致骨高度或骨寬度不足，如果需要進行額外的術式或人工材料等需要額外費用；

5、術中可能損傷下牙槽神經，致同側頦部麻木，嚴重者將不能恢復；

6、上頜后牙區骨高度不足的患者，需要行上頜竇內提升術或外提升術，有可能致上頜竇粘膜穿孔，引發鼻竇炎。

7、上頜前牙區種植，有可能導致鼻底損傷；

8、損傷鄰牙或對頜牙，必要時鄰牙或者對頜牙需要根管治療或拔除；

9、種植體植入位置欠佳，必要時取出后重新種植；

10、種植體穿出唇（頰）舌側骨壁，需要行引導骨組織再生技術；

11、由于病情及個體差異較大，有的患者需要二期手術暴露種植體；

12、術中根據實際情況，術者有權改變原治療計劃；

術后并發癥：

1、術后局部滲血、腫脹、疼痛，必要時需要抗生素治療或者重新縫合；

2、術后感染，傷口延期愈合，種植體脫落；

3、引導骨組織再生術失敗，種植體脫落；

4、術后軟硬組織缺損，種植牙美學效果欠佳。

以上內容本人已經詳細閱讀，并理解意外及風險的含義，同時愿意承擔手術、操作風險和相關的費用，經慎重考慮，同意接受種植牙手術。

患者簽名：

****年**月**日

時

家屬簽名：

****年**月**日

時

醫生簽名：

****年**月**日

時

姓名

年齡

電話

家

庭

住

址

聯系人及電話

主

訴

現病史

既往史

查體：

可用骨寬度

及骨高度

診

斷：

治療計劃：

手術記錄：

植入材料標識碼

備注：

復診記錄

—

END

—