第一篇：特大傷亡事故 牙克石市牙克石煤礦

牙克石市牙克石煤礦7.4特大瓦斯爆炸事故案例分析

2003年7月4日8時30分，牙克石市牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）一號井發生一起特大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡，直接經濟損失130萬元。

八、事故發生和搶救經過

2003年7月4日早8時，一號井通風隊6名工人下井，由于右六片回采工作面涌水量大，為把該回采工作面涌水經已準備好的右七片回采準備工作面導入井下水倉，準備在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯絡川交叉點前2米處打一道擋水墻。事故發生的前一天（7月3日），該在井右六片工作面切眼與軌道運輸巷聯絡川中部打了一道磚閉，使右六片回采工作面軌道運輸巷巷尾形成盲巷。7月4日早8時30分左右，當通風隊工人孫立澤、苑國文、何飛到達作業地點準備打擋水墻時，發生瓦斯爆炸。當時井下作業人員共97人，其中，右六片工作面區域有43人，左一片工作面區域有54人。

7月4日9時30分，海拉爾煤礦安全監察辦事處，呼倫貝爾市市委、市政府和牙克石市市委、市政府接到事故報告后，主要領導立即趕到事故現場，成立了牙克石市搶險救援指揮部，積極組織搶險救災。在搶險救災人員和救護組織共同努力下，左一片作業的54名工人全部安全撤到地面，右六片作業的43人，其中，21人在井下遇難，1人被搶救出地面后醫治無效死亡，6人受傷，15人安全撤出。至4日16時30分，遇難工人全部運出地面，搶險工作結束。

九、事故原因分析

（一）直接原因分析

1、由于右七片準備工作面的板閉漏風，致使巷道內積聚的瓦斯泄出，在右六片工作面切眼到軌道聯絡川7月3日打密閉后，形成右六片軌道巷90米的盲巷，造成瓦斯積聚。

2、通風隊工人孫立澤在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯絡川交叉點抽煙時，引發瓦斯爆炸。

（二）間接原因分析

1、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）一號井在改變礦井通風系統時，未采取安全技術措施，違章指揮工人作業。

2、一號井安全管理混亂，安全管理制度不落實，瓦斯檢查制度和入井檢身制度形同虛設。違章安排特殊工種人員無證上崗作業。

3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）安全生產責任制不落實，安全管理不到位，致使安全管理制度不健全，入井檢身制度和通風管理制度不落實，安全設備、儀器配備不足，對工人培訓和教育不夠，特殊工種作業人員無證上崗作業，工人井下吸煙，瓦檢員假檢漏檢井下瓦斯等重大事故隱患得不到及時有效制止。

4、牙克石煤炭有限責任公司董事會沒有認真履行煤礦安全生產職責，致使礦井安全生產管理制度不健全不落實，礦井安全工作人員配備不足，礦井安全儀器配備數量不夠，對工人安全教育和培訓工作監督檢查不到位。

5、煤炭行業主管部門在機構改革過程中，安全管理力量明顯不足，使煤礦安全生產監督檢查工作不能到位，對該礦安全生產的監督檢查只能停留在傳達文件和開會布置的方式上，缺乏扎實有效的現場監督檢查。

十一、防范措施

1、我認為呼倫貝爾市各級政府要認真實踐“三個代表”的重要思想，以對人民生命財產高度負責的精神，認真抓好煤礦安全生產工作。各煤礦企業要認真吸取牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）“7.4”特大瓦斯爆炸傷亡事故的教訓，進一步認真貫徹落實煤礦安全生產法律、法規和規程，針對低瓦斯礦井疏于瓦斯管理的現狀，全面加強“一通三防”工作，堅決遏制瓦斯事故的發生。

2、呼倫貝爾市各級政府及有關部門要進一步加強對煤礦企業安全生產的監督檢查，充實專業人員，加大監管力度，嚴查隱患，狠抓整改，督促煤礦企業認真開展安全生產工作。

3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責任公司）要進一步完善安全生產責任制和各項安全生產制度，并采取有效措施認真落實。特別是“一通三防”方面的安全制度，要盡快完善和落實。重點要完善和落實瓦斯檢查制度和入井檢身制度，并嚴格執行。對在井下吸煙者，要由司法機關追究其刑事責任，徹底杜絕井下吸煙等違章現象。

4、認真開展職工安全培訓和教育工作，特殊工種作業人員要做到全部持證上崗，一般作業人員要通過培訓真正了解和掌握煤礦安全生產知識，提高安全意識。

5、煤礦企業要立即建立自救器使用和管理制度，入井人員必須攜帶自救器。

第二篇：牙克石市煤礦醫院2009年工作總結

牙克石市煤礦醫院2009年工作總結

踏著金牛漸去漸遠的腳步，我們又迎來了虎虎生威的2010年，站在牛年的盡頭回眸，09年是值得我們驕傲的一年。在上級部門領導的指引和帶領下，牙煤衛生所全體職工盡職盡責、努力工作，出色完成了上級下達的各項醫療、保健、預防等工作任務，贏得了牙煤礦區居民的認可和好評，給2009年的工作畫上了圓滿的句號。現將2009年的工作總結如下：

一、黨風廉正建設：按照年初簽定的2009黨風廉正建設綜治目標管理責任狀要求，結合本所工作實際，從加強組織領導、落實懲防體系建設各項任務等方面入手，堅持“誰主管、誰負責”“管行業管行風”的原則，認真組織開展本單位糾正行業不正之風工作，以構建和諧醫患關系為目標，將全心全意為患者服務作為本所工作宗旨，扎實開展黨風廉正建設工作。

二、加強管理，提高綜合服務能力。為提高醫務人員綜合素質，提高業務水平，更好的為患者服務，本所除制定嚴格的考勤制、崗位責任制等制度外，還制定了醫務人員定期學習、互檢互查、輪流講課等學習制度，以督促、鼓勵醫務人員深入學習本崗專業技能，學習掌握多項技能，逐漸成長為多面手的優秀醫務人員，切實提高為患者排憂解難的本領。為檢測學習成果，定期開展業務考核、技術比武活動，讓職工將所學到的知識充分運用到工作中，做到理論與實踐相結合，快速提高技術水平，這種學以至用、獎罰分明的做法，使本所形成了人人愛學習、學習講實效的良好氛圍。

三、精益求精，力爭最好：對08年新建科室和新引進設備在原有基礎上進一步完善和熟悉，要求醫務人員熟練掌握理療設備、血糖化驗設備、霧化吸入器、微波電腦多功能治療儀等設備性能的同時，不斷提高操作技術技能，堅決做到檢測結果準確、療效顯著，盡力為患者減輕解除痛苦，充分發揮設備功能。

針對慢性病患者逐年增多現象，我所印制了大量宣傳材料，在住宅區、辦公區等人員密集地點發放，大力宣傳慢性病的危害和預防、治療方法，引導患者正確面對疾病，科學就醫，深受患者信賴和好評。

四、開展幫老弱、獻愛心活動。針對老弱病殘患者行動不便、就醫難現象，本所在醫務人員少、工作任務重的情況下，抽出醫務人員開展上門服務。為老弱病殘、行動不便患者送醫送藥，不多收一分錢。定期到學校、幼兒園為少年兒童免費體檢，為保證少年兒童身心健康奠定了良好基礎。

五、靈活機動、防患未然。針對全國手足口病和甲流疫情蔓延的實際情況，本所印發大量宣傳單和宣傳手冊，積極宣傳發病特征和預防、治療方法，專程到學校、幼兒園為礦區兒童免費體檢，并耐心對家長和居民講解醫療知識，最大限度減少、降低疫情的傳播和發展。在全所職工的共同努力下，轄區范圍內無一例手足口病和甲流的病例出現，保障了礦區居民身體健康。

在上級部門的正確領導和全所職工的共同努力下，牙煤衛生所09年無一例醫療事故發生，醫療水平和服務質量深得廣大居民的認可。我們會繼續努力，在總結經驗的同時，認真查找存在的不足，力爭做到更好。

2010年工作安排：

1、希望在上級部門的支持下，購進X光等新設備，建立X光機房和化驗室。

2、引進新技術和醫療人才，壯大醫療隊伍，提高醫療水平。

3、建立完善激勵機制，實行獎勵制度，個人收入和集體收入完全掛鉤，激發職工的工作積極性和主動性，更好的為礦區居民服務。

4、邀請專家到我所出診或讓職工到大型醫院進修學習，快速提高技術水平，培養業務人才。

牙克石市煤礦醫院

2009年12月

第三篇：內蒙古烏蘭察布盟豐鎮市二中“9.23”特大學生傷亡事故分析（推薦）

內蒙古烏蘭察布盟豐鎮市二中“9.23”特大學生傷亡事故分析

2002年9月23日19時許，內蒙古烏蘭察布盟豐鎮市（縣級市）第二中學發生因學生擁擠踩踏，造成21人死亡(男7人,女14人)，43人受傷（4人重傷）的特大傷亡事故。

一.事故基本情況

豐鎮二中是初級中學，現有19個教學班，1509名學生；建有一棟3層樓房。樓房1層為與2、3層封閉隔絕的商用店鋪房，2、3兩層為教室、辦公室和學生宿舍，師生由兩座寬約1.3米的樓梯上下，通過兩個樓門口出入，樓梯至門口間有兩個直角拐彎，通道并不寬敞。9月23日，學校決定全體學生于18:15分開始補課一節。當19:00下課時，由于沒有教職員工組織疏導，所有學生都由距離近的樓梯蜂擁而下，加上當時天色已黑，各層樓梯的12盞照明燈全部不亮，樓梯和一樓過道一片漆黑，人員行動困難，在1層樓梯下段和樓梯下口處發生嚴重擁擠；以致前面的學生被擠倒，后面的學生繼續擁下擠壓，使一樓下段樓梯扶手嚴重變形，部分學生從樓梯摔下，互相踩踏擠壓，造成21名學生窒息死亡，43名學生受傷。

二.事故原因分析

事故發生后，內蒙古自治區政府決定委托烏蘭察布盟政府進行事故調查，現在調查工作仍在進行中。我們經過實地了解情況，認為這是一起責任事故。

1、學校領導嚴重忽視安全工作。由于豐鎮二中拖欠建筑公司150萬元資金，教學樓未進行竣工驗收，學校于去年9月在工程質量和安全設施進行沒有經過驗收的情況下啟用該樓；而且該樓是按供800學生教學使用的標準設計的，可是現在全校1509名學生都在該樓上課，實際使用人員超過設計標準近90%，嚴重超員。

2、學校管理混亂。沒有落實有關規定的要求：制定完善的安全管理規章制度，強化對學生的安全教育，實行領導和工作人員值班，采取措施保證安全。除這些問題外，校長對有老師反映“樓梯照明燈全部不亮”的安全隱患不予重視，沒有及時解決；而且在當晚應該帶班時脫崗到飯店喝酒。現在該校校長等4名直接責任人已經檢察機關批準逮捕，另有5名有關人員被公安機關控制。

第四篇：南寧市礦務局二塘煤礦特大電氣火災事故

南寧市礦務局二塘煤礦

“2002.10.29”特大電氣火災事故2002年10月29日 凌晨3時，廣西壯族自治區南寧市礦務局二塘煤礦井下發生一起特大電氣火災事故，造成30人死亡，直接經濟損失198.8萬元。事 故發生后，國務院領導同志十分重視，并作了重要批示。國家煤礦安全監察局副局長趙鐵錘帶領有關人員趕赴事故現場，指導事故搶救和開展調查處理工作；監察 部、全國總工會等部門有關人員也相繼到達現場。根據國務院《特別重大事故調查程序暫行規定》和《煤礦安全監察條例》，10月31日 成立了由趙鐵錘同志和廣西壯族自治區人民政府常務副主席王萬賓任組長，國家煤礦安全監察局、監察部、全國總工會、廣西壯族自治區人民政府有關部門人員組成 的南寧市礦務局二塘煤礦“10.29”特大電氣火災事故調查組。

事故調查組經過現場勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員以及科學分析、認證，查明了事故發生的經過和原因，確定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故責任者的處理建議，并提出了防范措施。有關情況如下：

一、礦井概況

南寧市礦務局二塘煤礦位于南寧市邕賓舊公路 12公里 處，為南寧市地方國有煤礦，共有職工726人。

礦井設計生產能力為15萬噸/年，1981年投入生產。井田采用一對斜井開拓，主井串車提升，副井設猴車運送人員，大巷采用架線電機車運輸。礦井有三、四兩個生產采區，事故發生在四采區。

礦井采用中央并列抽出式通風方式，地面風機房安裝有4—72—16No11B離心式風機兩臺。礦井反風裝置齊全。礦井總進風量為 1100立方米 /分鐘，總回風量為 1200立方米 /分鐘。

礦為低瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為 0.41立方米 /分鐘，相對瓦斯涌出量為 1.53立方米 /噸。

井下設有中央變電所和采區變電所。發生事故的四采區變電所有PB2—6改C型高壓防爆配電箱1臺、KSJ3—320/6變壓器1臺、DW80— 350A 低壓饋電開關4臺，檢漏繼電器1臺。

二、事故發生及搶險救災經過

（一）事故發生經過

事故當班井下共有82人工作，其中四采區35人，其它地點47人。2002年10月29日3時 左右，井下調度員在四采區變電所以里絞車處發現變電所有濃煙冒出，煙霧很大，于是跑到通往三采區的大巷交岔點電話處向地面調度匯報，要求停電停風。3時 20分，地面調度接到報告后，一是通知電工停止地面主扇運轉和停止向井下供電，二是向主管安全的副礦長陸勤如和礦長許崇珠作了匯報。二塘煤礦隨即逐級上報 并通知礦務局救護隊緊急救援。

（二）事故搶險救災經過

接到報告后，南寧市委、市人民政府主要負責同志立即趕赴事故現場，并成立了由市委書記李紀恒和市長林國強任總指揮的搶險指揮部，迅速開展了搶險救援工作。自治區人民政府主席李兆焯和常務副主席王萬賓也趕到事故現場，對搶險救災工作提出了具體要求。

二塘煤礦也成立了救災領導小組。該礦有關負責人于 10月29日4時50分 帶領第一批礦山救護隊員下井搶救，在四采區回風平巷風門位置發現21名遇難人員。7時10分，第二批入井的礦山救護隊也趕到出事地點，經過40分鐘左右的 搶救工作，將21名遇難人員運送到三采區上部車場。

隨后，救護隊繼續探察，尋找其他遇險人員。10月30日凌晨3時30分 發現探察巷道發生大冒頂，其它巷道充滿濃煙無法前進。根據井下瓦斯涌出量較小的情況，地面總指揮部決定采取反風措施。5時10分，開始反風；6時5 分，14名救護隊員下井搜索遇險人員；7時40分，救護隊員在四采區回風平巷找到另外9名遇難人員，并將其運到三采區上部車場。11時30分，將井下所有 遇難人員抬出地面，至此整個搶救工作結束，礦井恢復正常通風，但火災引燃的木支架和部分煤體仍在燃燒。

事故搶險救災過程中，南寧市調動了消防、武警、公安和衛生等有關部門力量，保證了搶險工作順利進行。事故善后處理有序，社會秩序穩定。

三、事故調查結果

（一）事故基本情況

1、事故發生地點

根據勘查，認定事故地點為四采區變電所。

2、事故類別

經調查認定，這起事故為井下電氣火災事故。

3、事故性質

經現場勘察、取證、分析，認定這是一起責任事故。

（二）事故直接原因

四采區變電所變壓器超負荷運行（所安設變壓器容量為320千伏安，而其供電負荷為347.7千瓦，變壓器長期滿負荷和超負荷運行，導致電纜加速老化、絕緣 性能降低、溫度升高）和變壓器低壓側接線錯誤，導致距接線端子 500毫米、距地板 100毫米 高處的橡套電纜短路，產生電弧火花，點燃積存在地板上的高壓防爆配電箱漏出的絕緣油及滲漏在地板上的變壓器油。

（三）事故間接原因

1、四采區既無采區開采設計也無采區變電所設計，只有一個方案草圖和施工進度排隊表，未對采區供電作設計計算，也未進行變電所內的高、低壓饋電開關過負荷 保護整定值的計算；同時，變電所也沒有按規定安設防火鐵門和配備滅火器材，致使起火初期不能及時撲滅和采取其它措施消除災害。

2、機電管理混亂，礦井無機電設備維護檢修制度。變壓器低壓側每一個接線柱上錯誤地壓接三個線頭的現象長期存在，形成了嚴重的事故隱患；采區變電所未設專 人值班，也沒有制定值班人員巡回檢查制度；未能及時發現并解決因采區變電所PB2—6改C型高壓防爆配電箱油箱油堵松動、絕緣油流盡的問題；未及時徹底清 除滲漏在地板上的變壓器油漬。

3、日常安全檢查不力。入井人員未能按規定隨身攜帶自救器，致使發生火災后，遇險人員不能安全撤出。

4、機電專業人員配備不足。二塘煤礦機電專業的管理力量薄弱，全礦只有生產科副科長一人是普電專業人員，其他電工技術不熟練，導致電氣隱患得不到及時消除。

5、市直有關部門對二塘煤礦安全生產工作的領導、檢查和監督力度不夠，事故防范措施不力。

第五篇：某煤礦特大瓦斯爆炸事故案例分析

龍巖學院

資源工程學院 礦井瓦斯防治作業

姓 名：康奇珍 學 號：2010091525 班 級：采礦工程 年 級: 2010級

某煤礦特大瓦斯爆炸事故案例分析

某年某煤礦發生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。礦井通風方式為分區抽出式，礦井需要總風量4700M2/min，總入風量5089M2/ min，總排風量5172M2/min。該礦2000年經瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。事故地點位于-水平某采區左翼已貫通等移交的準備采煤工作面。事故調查組確認這是一起特大瓦斯爆炸責任事故，其中事故的原因是：

1、事故直接原因： 兩掘進工作面貫通后，回風上山通風設施不可靠，嚴重漏風，導致工作面處于微風狀態，造成瓦斯積聚;作業人員違章實驗放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全狀態，不安全行為)

2、事故間接原因(為什么會有不安全狀態，不安全行為)(1)安全管理松散，安全責任制不落實。兩掘進工作面貫通后，礦各級領導沒有按照《煤礦安全規程》規定對巷道貫通和貫通后通風系統調整實施現場指揮。風門沒有專人管理，致使風門打開，風流短路，造成準備采煤工作面微風，導致瓦斯積聚。

(2)瓦斯檢查制度不健全，瓦斯檢測員漏崗、漏檢。沒有制定瓦斯檢測員交接制度，沒有按規定檢查瓦斯、漏檢、假檢。在沒有對工作面進行瓦斯檢查情況下，違章指揮工人進入工作面作業。

(3)違規作業。貫通后的通風系統構筑物未按設計規定材質要求安設木質調風門，而是設擋風簾，漏風嚴重，造成準備工作面風量不足。

(4)“一通三防”管理工作混亂。瓦斯檢測員未經礦務局培訓就上崗作業;瓦斯日報無人檢查和查看，記錄混亂;通風調度水平低下，不能協調指揮生產。

(5)技術管理不到位。巷道貫通和通風系統調整計劃與安全措施等，礦總工程師未按規程規定組織有關人員進行審批，導致作業規程編制內容不全，無針對性安全措施和明確的責任制，無法指揮生產。

(6)安全投入不足。全礦共有9個作業地點，僅有14臺便攜式報警儀使用，全礦無瓦斯報警礦燈，二道防線不健全。

(7)采煤工作面接續緊張，導致只注意進尺，不注意安全，無規程作業，違章指揮現象經常發生。

問題：

1、請回答這次事故調查組如何組成和傷亡事故調查的基本程序 ? 答: 由省煤礦安全監察機構組織煤炭、公安、監察、工會及相關專家組成事故調查組進行調查。

(1)對事故現場進行處理(2)收集有關物證和事故材料;(3)對事故相關人員進行調查;(4)對現場進行必要拍攝或照相，繪制事故圖;(5)對事故原因進行分析;(6)對事故提出處理意見和整改措施

(7)編寫事故調查報告;

2、請闡述這次瓦斯爆炸發生的條件和預防的主要技術方法? 答:

引起瓦斯爆炸必須具備三個條件：

1.、一定濃度的瓦斯;

2、一定溫度的引火源;

3、足夠的氧。預防瓦斯爆炸的主要技術方法：

1、防止瓦斯積聚;

2、杜絕井下火源和危險性火花;

3、采取隔、抑爆技術措施。

3、請根據事故調查組分析的事故原因，為該礦擬訂事故整改和預防措施? 答: 事故整改:

該采區左翼工作面要立即停產整頓，對通風系統進行調整，待系統穩定后，組織測風員和瓦斯檢測員進行風量測定和瓦斯濃度測定，風量和瓦斯濃度均符合《煤礦安全規程》后，方可移交生產。預防措施:(1)加強瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。(2)要加強重點瓦斯工作面管理工作。

(3)要加強對采掘工作面的瓦斯鑒定工作。

(4)要增加礦井安全投入，健全瓦斯檢測的“二道防線”，確保安全生產。(5)加強安全技術培訓工作。(6)加強礦井通風技術力量。

(7)合理組織生產，杜絕違章指揮現象。