第一篇：中醫跟師心得

范伏元教授治療強直性脊柱炎經驗總結

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是 一種以中軸關節和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥 為主的全身性疾病，以炎性腰背痛、肌腱端炎和不 對稱外周大關節炎為臨床特點，主要累及骶髂關節 和脊柱，最終發展為纖維性和骨性強直。我國的患 病率約為 0.3%，男女患病比例為 2～3∶1，目前西醫對本病的治療尚缺乏有效根治的治療方法及藥物。強直性脊柱炎在中醫屬“痹證”范疇，古人又稱之為“歷節”、“龜背風”、“竹節風”、“骨痹”、“腎痹”、“腰尻痛”、“腰痛”等，近年名中醫焦樹德教授提出 了“大僂”之名，使本病的中醫病名逐漸趨于統一，使中醫臨床研究得以廣泛開展、深入。

范伏元教授從事風濕病臨床診治30余載，精于醫理，專于實踐，治學嚴謹，對治療強直性脊柱炎頗有心得，我有幸跟師學習2年余，聆聽教誨，受益匪淺，現將范伏元主任醫師對強直性脊柱炎的認識及治療披陳如下，以饗同道。病因病機 中醫對強直性脊柱炎的認識最早見于《內經》，《素問》曰： “督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉 搖”； “腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，即詳細 描述了強直性脊柱炎是以腰骶部僵硬、疼痛、脊柱 活動受限、駝背為主要臨床特點。《素問》又云：

“骨 痹不已，復感于邪，內舍于腎。”“腰者腎之府，轉搖 不能，腎將憊矣。”說明腰為腎之府，腎主骨生髓，腎 虛則腰痛，腎旺則骨健脊強。《難經·二十九難》云督 脈“循背而行于身后，為陽脈之總督，督之為病，脊 強而厥??貫脊屬腎”。督脈為“陽脈之海”，循背而 行于身后，與脊柱關系密切，督脈虧虛，則腰骶、脊 柱易受邪為病，由此可見，腎及督脈虧虛是強直性 脊柱炎發病的內因。《素問》指出： “所謂痹者，各以 其時，重感于風寒濕之氣也”，“陽氣者，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”說明風寒濕熱等外邪為強直

性脊柱炎發病的外因。綜上所述，范老師認為強直性脊柱炎為本虛標實 證，正如《醫宗必讀》云： “有寒、有濕、有風熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也，腎虛其本也。” 腎督虧虛、氣血不足之人，或因飲食不節、冒雨涉 水、久坐濕地、起居失調，而致督脈受邪，肝腎受累，痹阻經絡，氣血不通，邪氣乘虛深入，留著于肌肉、關節、脊柱、經絡，而致腰背部僵硬疼痛，脊背彎曲 甚至強直。

辨證論治 《內經》云： “治病必求于本”，“知標本者萬事萬 當，不知標本，是謂妄行”。范老師指出：腎虧督虛、外 感風寒濕熱邪是強直性脊柱炎的病機關鍵，治療應 遵循扶正祛邪的原則，分型辨證論治。

2.1 腎虛督寒證 癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部 疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，畏寒喜暖，得熱則舒，腰腿部酸軟無力，腰部活動不利，甚則腰 背僵直或駝背，或見男子陰囊潮濕寒冷，女子白帶 寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細。治法：補腎強督，祛寒除濕。方藥：狗脊 15g、鹿角膠 3g、骨碎補 20g、獨活 15g、羌活 10g、桂枝 12g、威靈 仙 15g、制附片 10g、續斷 12g、防風 10g、川牛膝 12g、醋山甲 15g、熟地 15g、杜仲 15g、淫羊藿 15g、白 芍 12g、知母 10g。方中狗脊入督脈，強脊骨利關節； 鹿角膠入督脈，補腎強骨壯腰膝，共為君藥。骨碎補可祛骨風，療骨痿，治瘀補腎；熟地、淫羊藿、獨活、羌活補益肝腎、祛風除濕，現代藥理研究發現：淫羊藿苷可以通過抑制細胞因子對成纖維細胞成骨 型標志物的影響而達到抑制成纖維細胞進一步向 成骨型的分化；桂枝辛溫和營衛通經散寒；威靈仙 活血通絡行痹；制附子補腎助陽、逐風寒濕，并治脊 強拘攣；杜仲、續斷補肝腎、強筋骨；防風祛風勝濕，善治脊痛項強；牛膝引藥入腎，治腰膝骨痛；共為臣 藥。佐以白芍和血脈、緩筋急；知母滋陰補腎，以防 桂枝、附子之燥熱。醋山甲通經化瘀，引藥直達病所 為使藥。諸藥相伍，使脊壯督強，風寒濕邪俱除，氣 血充足，痹證得除。

2.2 腎虛濕熱證 癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部 疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦粘膩或口干不欲飲，或見 脘悶納呆、大便溏軟，或粘滯不爽；小便黃赤或伴見 關節紅腫灼熱疼痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質 偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細數。治法：補腎強督，清熱利濕。方藥：黃柏 12g、蒼術 12g、牛膝 12g、秦艽 15g、防己 15g、忍冬藤 15g、桑寄 生 15g、桑枝 12g、絡石藤 15g、薏苡仁 30g、白蔻仁 9g、藿香 9g、萆薢 10g、澤瀉 10g、醋山甲 15g。方中黃 柏味苦燥濕，性寒清熱，與蒼術相配增強清熱除濕 之力；共為君藥。牛膝補肝腎，祛風濕，引藥下行；秦 艽、防己祛風除濕、清熱通絡止痹痛；忍冬藤味甘性 寒，既能清熱又能祛風濕除痹；桑寄生補腎壯腰，強 健筋骨；桑枝祛風濕、利關節；絡石藤祛風通絡，涼 血消腫；共為臣藥。佐以白蔻仁、藿香芳香化濕；薏 苡仁、萆薢、澤瀉清熱利水滲濕。醋山甲通經化瘀，引藥直達病所為使藥。諸藥相伍，共奏補腎強督、清 熱利濕之功。

2.3 腎虛痹阻證 癥見：腰骶部、背部、臀部、髖部 疼痛，僵硬不適，晨起明顯，活動后減輕，甚則腰背 部僵硬，彎曲、活動不利，舌質暗淡或淡紅、苔薄白，脈沉或細弱。治法：益腎活血，通絡除痹。方藥：獨活 寄生湯加減。組成：獨活 15g、寄生 15g、杜仲 12g、川 斷 12g、牛膝 12g、防風 9g、秦艽 12g、細辛 3g、肉桂 6g、川芎 9g、當歸 9g、白芍

9g、熟地 12g、木瓜 15g、茯 苓 12g、甘草 9g。方中獨活辛苦微溫，長于祛下焦風 寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥；防風、秦艽祛風勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細辛辛溫發散，祛寒止痛，均為臣藥。佐以寄生、杜仲、川斷、熟地補益肝腎，強壯筋骨；牛膝活血祛瘀通絡，又可以引諸藥下行；川芎、當歸、白芍活血養血，取“治風先治血，血行風自 滅”之意；木瓜舒筋活絡，除濕和胃，既能溫散風濕，又能補陰津，使筋有所養。茯苓、甘草補氣健脾，扶 助正氣，甘草調和諸藥，又為使藥。諸藥相伍，使風 寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強健，腰痛得以緩解。獨活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，現代研 究表明獨活寄生湯具有抗炎、鎮痛的作用，可明顯 改善微循環以及調節免疫功能。范伏元教授運用獨活寄生湯加減治療強直性脊柱炎，收效顯著。運法求變

3.1 注重關節功能鍛煉 由于強直性脊柱炎易累及胸椎、腰椎、頸椎、髖部等中軸關節，嚴重者可致 脊柱強直，嚴重影響患者的日常工作及生活。因此，配合關節的功能鍛煉是十分重要的。范老師在臨證時 常指導患者堅持關節功能鍛煉，可選擇游泳、散步、太極拳等運動，并進行坐位、站立、髖（分腿，后伸、膝-胸運動）、頸椎等關節的功能鍛煉，以防止脊柱畸形。

3.2 中衷參西 中醫藥治療強直性脊柱炎有諸多 方法，一些輕癥的強直性脊柱炎患者可通過單純中 藥治療病情即可緩解，但對于一些急劇進展型強直 性脊柱炎患者，單純中藥治療并不能控制病情的發 展，故范老師“師古而不泥古，參西而不背中”，將中醫 的辨證和西醫的辨病相結合，在西醫西藥規范診治 的基礎上，予中藥改善癥狀，或治療兼證，針對病程 中的不同階段、不同環節、不同問題適時參與、有機 配合，共同提高強直性脊柱炎的治療效果，而不拘 泥于一法。典型案例 王某，男，25 歲，漢族，職員，未婚，于 2015 年 1月 20 日以“腰背部僵硬疼痛間作 3 年加重 1 月”就 診。患者自訴 3 年前在無明顯誘因下出現腰背部僵 硬疼痛，晨起明顯，活動后減輕，未重視，此后癥情 時有反復，曾在私人門診就診，考慮“腰椎間盤突出 癥？”予中藥口服及膏藥外敷，癥情時好時壞。近1月來，腰背部疼痛明顯，伴雙髖部疼痛不適，晨起明顯，活動后減輕，起床困難，翻身困難，就診于外院 風濕科，查骶髂關節CT示：雙側骶髂關節炎（II 級 改變），HLA-B27（+），診為“強直性脊柱炎”，予口服塞來昔布膠囊、柳氮磺吡啶腸溶片治療，癥情略好 轉，但停藥后反復，目前為求中西醫結合治療來診，癥見：腰背部僵硬疼痛，伴雙髖部疼痛不適，晨起明 顯，活動后減輕，腰部活動不利，起床困難，翻身困 難，畏寒喜暖，得熱則舒，腰膝酸軟無力，陰囊潮濕寒冷，納可，寐安，小便調，大便稀溏，舌暗紅，苔白 厚，脈沉弦細。中醫診斷：大僂（腎虛督寒），治以補 腎強督，祛寒除濕。處方：狗脊 15g、鹿角膠 3g、骨碎 補 20g、獨活 15g、羌活 10g、桂枝 12g、威靈仙 15g、制附片 10g、續斷 12g、防風 10g、川牛膝 12g、醋山甲 15g、熟地 15g、杜仲 15g、淫羊藿 15g、白芍 12g、知母 10g。水煎服 7 劑，每日 2 次。另外，繼續服用塞來昔 布膠囊及柳氮磺吡啶腸溶片。2014 年 4 月 29 日再 次就診，感腰背部僵硬疼痛減輕，畏寒乏力減輕，隨 證加減治療半年后，患者腰背部疼痛明顯緩解，雙 髖部無疼痛，腰部活動正常，畏寒乏力明顯改善。遂停藥。

心得2 跟師臨診，俗稱“抄方”，是年輕中醫師成長的一門必修課，也是中醫人才培養及學術傳承的經典模式之一。我在門診上常可看到很多學生隨老中醫出診學習時，其興致和精 力皆在老師的處方本身，老師每開出一張處方，學生們便如獲至寶，記錄者有之，拍照者有之，似乎如此便可掌握老中醫的學術精華，達到抄方的目的。其實，抄方的意義遠不在此，老師的處方固然要抄，但重點在于通過抄方而學到辨證施治 的思路和方法，進而傳承名老中醫的臨證經驗和學術思想。我跟師臨診抄方日久，自以為小有所得，現整理一二，以饗同道。跟師抄方是中醫傳承的捷徑 名老中醫在長期的醫療實踐中，通過細致入微的臨證思

考和反復的療效觀察，積累了豐富而寶貴的經驗。如在審證上，有重視望診而善于見微知著者，有詳于脈診而做到洞曉 五臟者；在用藥上，有方小量薄講究輕可去實者，有方大量宏 推崇重劑起沉疴者。這些都是醫者臨證多年智慧的結晶。而若想領悟其中之奧妙所在，非侍診左右、耳濡目染不能體會。通過跟師臨診抄方，直接觀察老師的臨證思路與用藥規 律，無疑可以最直觀、最便捷地體悟和掌握其臨床經驗與學 術特點。所以，在跟師抄方過程中通過親身觀摩、口傳心授、直覺領悟等途徑來繼承老師的中醫藥經驗，是年輕中醫師成才的捷徑和必要環節。走出低頭 “抄方”的誤區 我本科實習時在門診跟老中醫抄方，成天就是低著頭 奮筆疾書，忙著往自己本子上把老師開的處方一字不落地記 錄下來。但抄了一段時日后，便發現其實多數老師的處方或 源于經方，或源于《方劑學》等教材中，并無新奇特別之處，用 藥也絕無“原配蟋蟀一對”、“經霜三年甘蔗”之類炫奇之品。有的老師盡管習慣自己組方，但用藥也都平淡無奇，基本上是中藥教材中的常用藥，無需費神去抄去記。但就是這些平常方、尋常藥，經老師之手一用，卻如同點石成金，有桴鼓相 應之妙。而當自己臨證時，牢記在腦子里的那些方藥，卻常常 不知該何時用，怎么用？有時簡單地據病處方，得到的效果卻 常常難以令人滿意。誠如藥王孫思邈所言： “學醫三年，謂天下無不治之病；行醫三年，方知天下無可用之方。” 坐地反思，我逐漸悟出跟師抄方的目的，其真諦本不 在于“方”，而在于如何“選方”、“用方”。中醫講究辨證論治，辨證是論治的前提，“方從法出，法隨證立，”講的就是這個道理。如果目不識證，即便胸中藏有千家名方，卻也是毫無用武 之地。同時，“抄方”的目的還在于“識方”、“懂方”，通過抄方 進而明確方劑的功用主治。古人講“用藥如用兵”，其實用方似“布陣”，只有明了陣式的架構，才可準確出擊，收獲效驗。因此，跟師臨診時，不應一味低頭“抄方”，而應常常抬頭“看方”，看如何辨證選方，看如何據證調方，看如何活用成方 跟師抄方 “抄”什么？ 跟師臨診抄方，不應一味糾結于處方本身，而應視抄方為系統的學習過程。老中醫臨診的思路，辨證的技巧，識病的規律，以及處方、用藥特點，無不閃耀著醫者智慧的火花，足以使后學者受用不盡。具體來講，我認為跟師抄方有以下4 個方面需要著重注意。

3.1 學習辨證技巧 中醫講究辨證論治，而辨證為緊要。名老中醫經過長年臨證體悟，于辨證自有獨到見解。跟師抄方時，應用心觀察老師望、聞、問、切，細細品讀，抓住辨證線索，學習辨證技巧。如對于失眠一癥，臨床四診不僅要重視其病 史的長短，關注其相伴隨的癥狀，即便失眠本身，也要詳細辨析，以求見微知著。如失眠不易入睡者，多為陽不入陰之故，病在陽分；寐后易醒者，則多系陰不斂陽所致，病在陰分。而 寐后兼多夢者，多夾有實邪；寐淺易驚者，多兼精血不足。再如同為外感熱病，有的醫家喜歡使用六經辨證，有的則擅取 衛氣營血辨證，還有的長于三焦辨證，但臨床均可辨證識機，直指病窠。總之，學習掌握老師的辨證技巧既需要詳觀察、細 揣摩、勤總結，更需要自身知識水平的提高與經驗的積累。

3.2 體會病機規律 名老中醫論治疾病的思路，蘊含于病機 推導之中。臨診抄方，應著重思考老師立法的依據，明晰疾病的病因、病程、傳變及預后，把握疾病的病理因素，從而推導 病機，總結規律，以便日后舉一反三，觸類旁通。如對于惡性 腫瘤的診治，有人認為腫瘤系在正氣虧虛、臟腑失調的基礎上，外邪與機體內部的病理產物如痰、瘀等互結，導致癌癥的 發生，腫瘤的本質為痰凝、瘀結或痰熱瘀互結，治宜“扶正御邪”；有人則提出癌毒是貫穿惡性腫瘤始終的核心病機，將其定義為已經形成和不斷新生的癌細胞或以癌細胞為主體形 成的積塊，主張“祛邪安正”。其實，在腫瘤的發生、發展過程中，邪正交爭的發病觀是中醫對發病機制的基本認識，扶正 祛邪也是診治的優勢所在。在腫瘤預防上（預防產生或術后 防復發），扶正御邪無疑是一種積極診療思路，而當癌毒熾張、耗傷機體正氣之時，祛邪安正則成為一種最直接有效的手 段，待腫瘤后期，癌毒無制、正氣衰微，扶正御邪又成為一種 提高生存質量、延長生存期的無奈之選。因此，通過學習老師的診治思路，可以不斷深化自身對疾病的認識，有助于更好地掌握其病機規律。

3.3 熟悉方藥特性 方藥的價值，在于臨床的合理運用和療效觀察。名老中醫臨證時的遣方用藥，在診療的全過程中尤其精彩，也是很多同學抄方時最感興趣之處。學習老師對方

藥的運用經驗，掌握方藥特長、組方原則、藥物用量、煎煮特點等，可以不斷增進對方藥的理解，而達到提高臨床療效的目的。如我臨床跟師抄方時，發現老師將黃連溫膽湯廣泛用于抑郁癥、膽囊炎、失眠、冠心病、心律失常、糖尿病等多種疾患，逐漸體會出臨床只要見到痰熱（火）內蘊、氣機不暢之證，皆可放膽用之。但老師在方中黃連運用上，又有自身的體會，如用黃連清心安神，多用較小劑量；用其清膽瀉熱，則多 用中等劑量；用其清熱燥濕降糖，則用多用較大劑量。

3.4 總結學術特點 名老中醫的學術特點，并非皆由其親口 字字傳授而來，實際上多是其門人通過跟師抄方、醫案整理等臨診工作，不斷挖掘、歸納總結得出。因此，跟師臨診抄方 之余，學生不僅要學習老師的四診特色、辨證技巧和方藥運用，還要學會從宏觀上有意識地分析歸納各種臨證資料，且不斷積累，逐漸管窺老師的學術特點乃至學術思想，從更高 的層次上把握其學術精髓。跟師抄方的注意事項 跟師抄方，作為傳統的師帶徒模式的實現手段之一，意味著抄方者在抄方的前前后后應有所注重，我結合自身的 經歷，認為跟師抄方需注意以下3點。

4.1 準備工作 跟師抄方，首要在于端正學習態度。抄方，應本著學習收獲的態度，而不應流于形式或是完成任務。抄方前對老師的基本學術觀點可做好一定程度的了解，以避免臨 證時無法共鳴、無所適從。除此之外，準備工作尚包括準備好 一本專用的抄方本，隨身帶本方劑、中藥的歌訣或口訣書，先 于老師到達診室，打掃干凈診室的衛生環境等。

4.2 做到“三到” 跟師抄方的過程中，需做到“三到”，即眼到、手到、心到。所謂眼到，指抄方時注重觀察，觀察患者的疾 病相關癥狀和體征，觀察老師診療時的順序和重點，觀察老 師臨診時的態度和風采；所謂手到，指抄方時注重行動，臨診 時的切診及查體自然是必不可少，患者的病史需詳實記錄，老師的言語教誨和點撥尤應著重記錄；所謂心到，指抄方時注重思考，思考乃是跟師抄方以提高中醫水平的關鍵所在，對患者的病情變化、老師的辨證施治、遣方用藥等均應多疑 問、反復思考，提出問題繼而解決問題。

4.3 溫習總結 跟師抄方，絕非門診上的了了片刻。門診之余，抽出時間溫習抄方的內容，系統地整理和總結中醫醫案，需知醫案是中醫理、法、方、藥綜合運用的具體反映形式，它不僅是醫療活動的真實記述，而且還反映了醫家的臨床經驗 及思維活動。如此抄方才是踏實認真，獲益良多。

第二篇：中醫師承跟師心得12

跟師心得

中醫的發展可以分為四個階段：先秦時期，殷商時代的甲骨文上，已有一些生理和疾病、個人衛生與集體衛生的記載，這當時已有講衛生與保健防病的萌芽思想；后漢時期，由于秦皇、漢武都是長生不老的熱烈追求者，所以煉丹術、服石法、神仙術以至房中術之類養生之書，充斥天下；兩宋、金元時期，中醫學出現了流派爭鳴，從而也推動了養生學的發展，現存有宋朝的養生著作11種，元朝的養生專著7種；明清時期的養生學著作，唯心成分日益減少，日益切合實際。明代的養生專著甚多，大多今日尚有存者。清以后，在養生學方面沒有什么進展。

養生學的基本觀點主要體現在順應自然、形神合一、動靜結合及綜合調理、因人而異等方面。

順應自然就是要順應四時，提高人體對自然界變化的適應性調節能力。四時的氣候是：春生、夏長、秋收、冬藏的交替過程，影響人體生理功能，從而出現相應的變化。

中醫學認為人體是一個高度復雜而完善的統一體，人身由“神”與“形”組成。“形”指形體結構，包括五臟六腑、經絡、四肢百骸

---學中醫養生學 等組織結構和氣血津精等基本營養物質；“神”是機體生命活動及情感意識的體現，是人體精神、意識、知覺、運動等一切生命活動的最高主宰。

動與靜，是自然界物質運動的不可分割的兩種形式，動中有靜，靜中有動，二者共同構成矛盾的統一體。人在生活中，也應保持動、靜結合。心神宜靜，形體宜動。在動中要求動靜適度，“過動則傷陰，陽必偏勝，過靜傷陽，陰必偏勝”。但在動靜兩者中首先要求動，只有如此，才符合生命運動的客觀規律。

綜合調理、因人而異 也就是說嬰幼兒期應注意寒曖及飲食的調理；青少年時期重在培育腎氣、惜精保精以健身；中年則是身體各部分由極盛轉衰的時期，所以要注意氣血陰陽調補，保養得當。以防早衰，爭取長壽；老年是體內氣血衰弱，功能減退的時期，這階段當重視調神、慎飲食、節房事以延緩衰老，保持身體的健康，延年益壽。

在這門課程中，我最感興趣的是按摩和針灸。它們和拔罐、刮痧、氣功、藥膳等都是中醫養生中特色療法。

按摩是以中醫的臟腑、經絡學說為理論基礎，從性質上來說，它是一種物理的治療方法。從按摩的治療上，可分為保健按摩、運動按摩和醫療按摩。保健類按摩主要目的是恢復肌肉神經的活力，擺脫亞健康狀態，提振精神。典型的有中式按摩，日式指壓按摩，泰式按摩，足部按摩等；治療性按摩主要是治療一些肌肉神經的損傷，配合火罐，刮痧，艾灸等傳統中醫手段，經過一定得療程，達到康復和好轉的目的，目的是強調治療后的效果，促進機體恢復的目的。典型的有中醫推拿手法，整骨按摩等。休閑型按摩則主要強調對人體精神的放松。在針灸中，針與灸是兩種治療方法。針治法是運用一定的操作手法，把金屬制成的針刺入人體的某一（穴位），使該部位發生酸、麻、脹、重等感覺，從而產生治療疾病的作用。灸治法是將艾絨揉成小團或長條狀，點燃后放在（或靠近）人體體表的某些固定的部位，施行熱熨或熏，從現時達到治療疾病的目的。

針灸主要有 疏通經絡、調和陰陽和扶正祛邪的功效。

疏通經絡的作用就是可使淤阻的經絡通暢而發揮其正常的生理作用，是針灸最基本最直接的治療的作用。針灸科選擇相應的針刺手法及三棱針點刺出血等使經絡通暢，氣血運行正常。

針灸調和陰陽的作用就是可使機體從陰陽失衡的狀態向平衡狀態轉化，是針灸治療最終要達到的目的。針灸調和陰陽的作用是通過經絡陰陽屬性、經穴配伍和針刺手法完成的。

針灸扶正祛邪的作用就是可以扶助機體正氣及驅除病邪。中醫學認為疾病的發生發展及轉歸的過程，實質上就是正邪相爭的過程。針灸治病，就是在于能發揮其扶正祛邪的作用。

在學習中，我認識了人體部位上的穴位和經脈，一種對中華醫學的敬佩之情油然而生，中醫學如果此博大精深，希望有更多的人能夠去學習和研究。

第三篇：中醫師承跟師心得07

跟師心得

---汗 癥

汗之由來：早在【黃帝內經】中，對汗的生理，病理就有了認識，“天暑衣厚則腠理開故汗出。??天寒則腠理閉，??水下留于膀胱則為尿。”，“五液受水之津，淖注于外竅而化五液。”（汗為心液，淚為肝液，涕為肺液，涎為脾液，唾為腎溢）。由于天熱、衣厚、勞作而汗出為正常生理現象。

汗證是指人體陰陽失調，營衛不和，腠理開闔不利或出汗時間及顔色異常等的一種病證，多歸于植物神經功能紊亂。

一、汗之種類

1,自汗：無論昏醒浸浸自出者，名曰自汗。不因勞作，衣厚或發熱而時時汗出，動則益甚為特征的一種病證。多為肺氣虛，衛氣不固所致。

2，盜汗：“睡而出，覺出收，如寇盜然，故以名之。”即睡眠時汗出，醒后即止的一種病證。多因陰虛內熱迫汗多泄所致。

盜汗，自汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬于陽氣虛，盜汗必屬于陰虛。

3，大汗：指出汗過多，即如大汗淋漓，汗如雨下。可因熱盛迫汗多泄或發表太過，病后氣虛等因。如傷津元氣欲脫，可導致‘亡陰，亡陽。

4脫汗：又稱絕汗，5，漏汗：指表證發表太過，以致陽氣受損，衛氣不固汗液漏出不止，津液耗傷，出現尿少、肢冷、拘急等癥狀。

6，戰汗：即戰栗而后汗出的癥狀，多為外感熱病，如瘧疾、傷寒等。

7，熱汗：指發熱時出汗，并有口渴、面紅、煩燥、目赤、小便短黃，苔黃、多為外感熱病。

8，冷汗：指畏寒，肢冷而汗出，汗前不發熱、口不渴，常兼見精神萎靡，面色蒼白，大便稀溏，舌淡、苔白。

9，局部出汗：有額汗、鼻汗、腋汗、手汗、心汗、陰汗等。其中額汗較復雜，系額頭出汗而身上無汗的癥狀。除外感病，常見于病后或老人氣喘，氣逆于上致額頭多汗，屬于虛證。如重病后期，神倦肢冷，突然額汗大出是虛陽浮越，陰無所附，陰液隨氣而脫。此外，肝陽上亢亦可出額汗。

二、汗證辨治：其中大汗，戰汗，熱汗多屬于外感病按外感治療，其他辨治如下。

1、自汗：多為氣虛，衛氣不固，治宜益氣固表。以玉屏風散(防風、白術、黃芪)加黨參、五味子、麻黃根、鍛龍牡、三角麥、炙甘草、白芍等。陽虛者(包括脫汗、漏汗、冷汗)加附子、巴戟天、仙靈脾，以溫陽補腎，達到陰平陽秘而汗自止。

2，盜汗：一般而言盜汗多屬于陰虛，當以養陰斂汗為主。常以當歸六黃湯(當歸、生地黃、熟地黃、黃芩、黃連、黃柏等量，黃芪加倍)加浮小麥共湊滋陰瀉火，固表止汗之效。

3，氣郁出汗：多伴有陣熱、煩燥、脅肋脹痛等。常與情志有關，以更年期婦女多見。用逍遙散(柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、甘草、薄荷)加浮小麥、郁金、香附。有熱加丹皮、梔子。氣虛加黨參、黃芪。陽虛加巴戟天、仙靈脾、仙茅等。

4，血瘀出汗：若氣血瘀阻，運行不暢，津無出路，溢于肌膚，多見局部出汗。如半身或右或左，或上或下。治宜調和氣血以血府逐瘀湯為基礎。藥用柴胡、赤芍、枳殼、當歸、川芎、熟地、桃仁、紅花、桔梗、牛

七、甘草。再隨證加減。5其他局部出汗：

鼻汗：如果平時鼻子總出汗，說明肺氣不足，是免疫力低下的表現，需要調理補氣，提高免疫力。選用玉屏風散、補中益氣丸。每天用雙手敲打雙腿，按壓雙腿外側以疏通調理肺經。

頸汗：頸部汗腺分布稀少，很少有人會出汗。如果頸部常常出汗可能與全身內分泌失調有關。請到醫院全面檢查內分泌情況，以采取針對性治療。平時調節內分泌，主要從飲食、運動入手。養成良好的飲食習慣，多吃新鮮果蔬、高蛋白質、多喝水；參加各種運動鍛煉，增強體質；科學的生活規律，不經常熬夜，以免造成激素分泌失衡，進而引起疾病；注意休息，充足睡眠，避免過勞與激動，保持精神愉快，以免不良情緒影響到內分泌系統；預防感染；盡量不用塑料制品，避免環境因素的危害。

腋汗：腋下分布大量汗腺，所以較易出汗。若汗液過甚且氣味很大，可能是日常飲食味道過重，吃過多蔥、蒜、洋蔥等食品。可以到醫院做激光治療。另外，飲食要清淡，多吃果蔬。

胸(心)汗：胸口常出汗，中醫認為是脾胃失和的表現，說明體內血液循環很慢、氧氣運輸不暢。所以，不要過度焦慮，少吃油膩、生冷食物，用生黃茋、紅棗泡水喝，可緩解癥狀。

手、足心汗：若情緒緊張，激動或害怕，手足心容易出汗。中醫認為這是脾失運化，脾胃濕熱，血虛的表現。可以按摩腹部，先順時針，后逆時針各30圈。避免吃生冷食物等。

一般汗癥大致這些，遇復雜汗癥請就醫。

第四篇：中醫師承跟師心得08

跟師心得

中醫師帶徒之道，每天與老師朝夕相處，近距離、親密地學習老師為人、做事、行醫繼世為人的一切，我心理無比激動，收獲破多，由衷產生了心得，如下分享學習強化中醫之體會。

一、中醫是世界觀，中醫是方法論

世界觀和方法論是哲學范疇，與中醫有什么關系？還是讓我們先看看作為中醫經典之首、理論之源的《黃帝內經》是怎樣說的。《內經》有云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”中醫典籍《內經》引入了陰陽學說，從對自然界的認識出發，構建了一整套的中醫理論，包括陰陽五行、整體觀念、臟腑氣血、經絡針灸、病因病機、診斷治療、養生保健等等。這套理論的核心就是站在“天人合一”的角度，把人看作與自然界相聯系的、本身既對立、又統一的整體，陰陽平衡就是健康，陰陽失調就會得病，陰離陽絕就會死人。可以說，建立在陰陽五行學說基礎上的樸素的唯物觀、矛盾觀、系統觀、演變觀、整體觀構成了中醫理論的基礎。從這個角度說，中醫首先表現為思辯之學，其次才是治病救人之學，說中醫反映了一種世界觀是絲毫不過分的。

二、中醫探尋調理之法，中醫追求養生之道

中醫目前走下坡路是個不爭的事實。對此痛心疾首之余也只能無可奈何。

我覺得中醫本身的局限、現代中醫學院教學方式的弊端、對中醫理論不正確的闡發、片面強調“經典”或過于強調中西醫結合、對現代“快”生活節奏的不適應等等都可能是造成中醫目前面臨困境的原因，但核心問題我認為是沒有很好地秉承中醫傳統。我覺得中醫有以下三個重要傳統。

(一)是中醫治未病。這是指中醫講究把握病機。正所謂“上工治未病，不治已病”。

(二)是中醫重視辨證施治。中醫的辨證包含了透過現象看本質、注重發展變化、抓主要矛盾、兼顧其他等幾層意思。傳統中醫講究望聞問切四診合參，并考慮天時地理因素，再運用三焦、六經、八綱、衛氣營血等辨證方法立法用藥。《內經》中記載：黃帝問“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？”，歧伯回答說：“地勢使然。”這說明中醫自始就不是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的，而是系統地、整體地看待人體以及人與自然界的關系。

(三)是中醫用藥講究配伍，對證下藥，臨癥加減，極具靈活性。中藥在性能上有四氣、五味、升降沉浮和歸經，因由各種草藥構成，中藥組方講究君臣佐使，還要根據癥狀的改變隨時作出變化，實際上就是講究藥物的有機結合、協同作用，這不是隨意而為，而是非常嚴謹的。

三、中醫力求和諧之美，中醫成就生活方式 中醫是很注重人與自然的關系的，同樣也很注重人與人之間的關系。說到這里，似乎有點懸乎，但事實的確如此。

《內經》上說“人以天地之氣生，四時之法成”，“天地之大紀，人神之通應也”。這里強調的是人與自然息息相通，人要與春生、夏長、秋收、冬藏的自然規律相協調、相統一，說白了就是要尊重自然規律。只有尊重自然規律，才能更好地適應自然規律。只有適應了自然規律，人體各項功能才能正常運行，精神活動才能正常。人是自然的產物，生命現象是自然現象的一部分，受自然界的影響是毫無疑問的。

在現代，我們在掌握了更多的科技知識和對自然界的認識提高的同時，既不能夸大人與自然界的同一性，更不能忽視自然界對人的影響。中醫的很多觀點是值得我們琢磨一番的。至于人與人的關系，《溫病條辨：序》上載有“醫，仁道也，而必智以先之，勇以副之，仁以成之。”所以首先是仁者才能為醫，故名仁醫繼世。中醫還認為情志與五臟疾病有關：喜傷心（笑能死人），怒傷肝（大動肝火，血壓上升，肝區疼痛，眼珠突出），恐傷腎（嚇得尿褲子），思傷脾（單相思吃不下飯），悲傷肺（悲傷或哭泣會導致呼吸加快，氣死人）。這些都說明什么問題啊？這些是在教導人們相互間要控制好自己的行為和情緒，彼此間要和和氣氣、快快樂樂地生活。所以經過短短的一個多月跟師學習，讓我加深了并強化了中醫知識，更加體會到中醫的博大精深。

第五篇：中醫師承跟師心得03

跟師心得

---小柴胡湯臨床應用心得

小柴胡湯最早見于《傷寒論》，為少陽之良方。臨床應用非常廣泛，療效顯著，因此，一直沿用至今。少陽病癥以往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，口苦咽干，目眩為主要脈證。本證因為邪入少陽經，位居于半表半里，正邪紛爭，外與陽爭為寒，內與陽爭而為熱，故寒熱往來，是少陽病的特征性發熱。按少陽經脈的巡行規律，證見經脈不利。口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、心煩喜嘔，樞機不利，脈眩細，是少陽病的主脈。這些都是少陽病的主要表現，所以用小柴胡湯和解少陽，調暢氣機，調和肝脾，調和氣血的功效，治療以少陽經脈病癥表現為主的病癥。

小柴胡湯的組成：柴胡，黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗等七味中藥組成。方劑的組成：柴胡為輕清升散，疏邪透表之少陽解表專用藥。黃芩、清少陽相火，一散一清共解少陽之邪，半夏和胃降逆，散結消痞。參甘為佐，扶正祛邪，又清里而防邪入，如此配合，具有清熱解表，調和肝脾，補需扶正之功效。是和法的代表方。

1、小柴胡湯是解表劑

張仲景《傷寒論》傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是不必悉具。傷寒論指外感，只要是外感風寒之邪，風寒之邪襲表，已陽郁閉，營己不和，正邪和爭余表，惡寒發熱，重者為太陽傷寒，輕者為太陽中風。傷寒永麻黃湯為主之，中

風永桂枝湯為主之，重在發汗解表，若邪熱結于少陽，并在半表半里，寒熱往來，永小柴胡湯解表和里，重在清解邪熱，若經大經傳變，變為陽明腑實證，就會選用通腑泄熱的承氣湯。在臨床應用中，將小柴胡湯用于解表不傷正的退熱劑，收到了良好的效果。在單用于治療發熱的疾病時，柴胡的量壓迫用足，最少用20g以上。

2、小柴胡湯是和解劑

小柴胡湯作為和解劑，從廣義的和法去認識具有和解治療作用，祛除寒熱，調其偏勝，,扶其不足的治療原則。后進醫家在注解小柴胡湯時多以和解劑論之。目前廣泛應用于臨床。和法是八法之一，是指通過和解的治法，如和解樞機，調和營衛，調和脾胃，調和升降，調和內外等，達到治療的目的。小柴胡湯是和解少陽之方，少陽為三陽之樞，為氣機樞轉之要，正邪分手之地，故治少陽病以和解法，使樞機和暢，三焦通利，病邪得除，正氣得復，臟腑安和，疾病可愈。外感風寒病的和法是指和解法，重在祛邪，如《傷寒論》上角得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解。

3、內傷雜病永小柴胡湯的適應癥：用于肝膽郁熱，如胸脅苦滿或痛，口苦咽干者，用小柴胡湯去人參，角消食導滯之品郁金，雞內金等，發熱重者，重用柴胡。用于肝脾不調之癥，如脅腹脹滿，含則脹甚，納谷不香，情志不暢，大便不爽等癥，用小柴胡湯去黃芩，肝郁加香附與川芎滋肝。脾虛 加白術，茯苓以健脾，中陽不振加干姜。用于肝氣郁結的更年期綜合癥，取小柴胡湯之調和陰陽的作用。更年期綜合征，是腎之虛衰。腎屬水，肝屬木，水不灌木，肝氣郁結，郁而化火，口苦咽干，目眩，永小柴胡湯和六味地黃湯加減。對調平陰陽滋水涵木有較強的效果。

4、小柴胡湯有調補氣血的作用。傷科疾病，患于表，而病變常在內臟，常因定淤氣滯，取共調平氣機，氣行血行的作用，小柴胡湯其組成方寒溫并用，攻補兼施，擅開肝膽之郁，推動氣機，調達升降，交通內外。

傷科疾病長由于血弱氣盡，腠理開，邪氣因入與正氣相搏，結于脅下，因此傷后疼痛的原機為氣血虛弱，氣虛血瘀。

小柴胡湯作為八法和法的代表湯劑，是中醫整體觀念和辨證論治的具體體現，在臨床應用中不能拘于一種格式，抓住主證，隨證加減，是今世醫者治療大法中使用和法的精髓，有大的框架指導，臨床應用的方向更準確。