第一篇：泰康人壽重大疾病保險的具體種類32種

泰康人壽重大疾病保險的具體種類32種

1、惡性腫瘤

2、急性心肌梗塞

3、腦中風(fēng)后遺癥

4、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

5、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

6、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

7、多個肢體缺失

8、急性或亞急性重癥肝炎

9、良性腦腫瘤

10、慢性肝功能衰竭失代償期

11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

12、深度昏迷

13、雙耳失聰

14、雙目失明

15、癱瘓

16、心臟瓣膜手術(shù)

17、嚴(yán)重阿爾茨海默病

18、嚴(yán)重腦損傷

19、嚴(yán)重帕金森病

20、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

21、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓

22、嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病

23、語言能力喪失

24、重型再生障礙性貧血

25、主動脈手術(shù)

26、多發(fā)性硬化

27、終末期肺病

28、顱腦手術(shù)

29、脊髓灰質(zhì)炎

30、嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥

31、急性出血壞死性胰腺炎

32、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）

(26-32項為行業(yè)協(xié)會“規(guī)范”范圍之外疾病)

第二篇：重大疾病的救助種類

附件1：

重大疾病的救助種類

教職工本人發(fā)現(xiàn)患有下列30類重大疾病的一種或者多種的，可按本基金規(guī)定申請救助金。

1、惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD—10)的惡性腫瘤范疇。包括以下惡性腫瘤疾病：

(1)原位癌；

(2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

(3)相當(dāng)于Ann Arbor分期方案的何杰金氏病；(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；

(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

2、急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；

(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。

3、腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后仍遺留下列一種或一種以上障礙：

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失。

4、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。

5、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)。

6、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷

件：

(1)持續(xù)性黃疸；(2)腹水；(3)肝性腦病；

(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失。

12、深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。

13、雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。

14、雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，遺留下列一種或—種以上障礙：

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失。

19、嚴(yán)重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：

(1)藥物治療無法控制病情；(2)自主生活能力完全喪失。20、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。

21、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓

指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。

22、嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病

是—組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失。

23、語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極

嚴(yán)重的I型糖尿病為由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，且已經(jīng)持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持。須經(jīng)血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結(jié)果異常，并由內(nèi)分泌科專科醫(yī)生明確診斷。滿足下述至少1個條件：

(1)已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；(2)須植入心臟起搏器治療心臟病；(3)因壞疽需切除至少一個腳趾。

28、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）

該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官或組織的葡萄胎，并已經(jīng)進(jìn)行化療或手術(shù)治療的。

29、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害（該類疾病僅限于女性）

該類疾病是指一種自身免疫性結(jié)締組織病，于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷，并須同時滿足下列條件：

(1)臨床表現(xiàn)至少具備下列條件中的4個：

①蝶形紅斑或盤形紅斑；

②光敏感；

③口鼻腔黏膜潰瘍；

④非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛；

⑤胸膜炎或心包炎：

⑥神經(jīng)系統(tǒng)損傷(癲癇或精神癥狀)；

第三篇：國家規(guī)定三十六種重大疾病(2012)

國家規(guī)定三十六種重大疾病有哪些

[導(dǎo)讀]：國家規(guī)定的重大疾病有三十六種，分別是：

（一）惡性腫瘤；

（二）急性心肌梗塞；

（三）腦中風(fēng)后遺癥；

（四）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)；

（五）冠狀動脈

（三十四）壞死性筋膜炎

（三十五）終末期肺病

（三十六）嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

瓣膜成形術(shù)，即對損害的瓣膜進(jìn)行修理。瓣膜成形術(shù)通常用于病變輕微的二尖瓣或三

搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）等。尖瓣，而對于于嚴(yán)重的心臟瓣膜病變，特別

（一）惡性腫瘤 是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，多選擇瓣膜置換術(shù)。

（二）急性心肌梗塞

（三）腦中風(fēng)后遺癥

（四）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

（五）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

（六）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

（七）多個肢體缺失

（八）急性或亞急性重癥肝炎

（九）良性腦腫瘤

（十）慢性肝功能衰竭失代償期

（十一）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

（十二）深度昏迷

（十三）雙耳失聰

（十四）雙目失明

（十五）癱瘓

（十六）心臟瓣膜手術(shù)

瓣膜成形術(shù)的主要方法如Key氏成形、DeVega成形以及利用C型環(huán)成形等方式。心臟瓣膜手術(shù)的類型

瓣膜置換術(shù)，用人工機(jī)械瓣或生物瓣進(jìn)行替換。瓣膜置換系采用人工瓣對人心臟瓣膜進(jìn)行置換，如機(jī)械瓣、生物瓣等，機(jī)械瓣壽命長，但需要終生抗凝，容易產(chǎn)生并發(fā)癥，而生物瓣不需終生抗凝，卻壽命短，還有利用生物工程技術(shù)研制的組織工程瓣，目前尚未應(yīng)用于臨床。

心臟瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥*心臟瓣膜狹窄

*心臟瓣膜漏[1]

定義 瓣膜成形術(shù)是將病變的瓣膜給予修復(fù)以達(dá)到治療目的，其通常適用于瓣膜關(guān)閉不全的病例，有少數(shù)瓣膜狹窄的患者亦可接受成形手術(shù)。

瓣膜成形術(shù)可以完成二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣成形。具體包括瓣環(huán)的重建和環(huán)縮，乳頭肌和腱索的縮短、延長及轉(zhuǎn)移，人工瓣環(huán)

和人工腱索的植入，瓣葉的修復(fù)。手術(shù)要求相對較高，需術(shù)中食道超聲監(jiān)測來判定瓣膜成形的效果，其主要適用于瓣膜病變較輕，瓣環(huán)無明顯擴(kuò)大，腱索及乳頭肌功能良好的患者。如瓣膜、腱索及乳頭肌病變較為嚴(yán)重。喪失功能的關(guān)閉不全或狹窄等，則需行瓣膜替換術(shù)。與換瓣手術(shù)相比，瓣膜成形手術(shù)具有很多優(yōu)勢，如無需因長期服用抗凝藥所帶來的出血或栓塞等并發(fā)癥，患者術(shù)后的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效較換瓣明顯提高。

（十七）嚴(yán)重阿爾茨海默病

（十八）嚴(yán)重腦損傷

（十九）嚴(yán)重帕金森病（二十）嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

（二十一）嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓（二十二）嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病（二十三）語言能力喪失（二十四）重型再生障礙性貧血（二十五）主動脈手術(shù)

（二十六）多發(fā)性硬化癥（二十七）經(jīng)輸血導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒感染

（二十八）植物人

（二十九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（三十）胰島素依賴型糖尿病（Ｉ型糖尿病）

（三十一）原發(fā)性心肌病（三十二）重癥肌無力

（三十三）急性壞死性胰腺炎

第四篇：關(guān)于重大疾病保險的幾點(diǎn)思考

關(guān)于重大疾病保險的幾點(diǎn)思考

【摘要】重大疾病保險自1995年引入我國以來，發(fā)展迅猛，填補(bǔ)了我國重疾險這片市場空白，對我國的醫(yī)療保險起到了補(bǔ)充作用，使得一些重大疾病，像癌癥、心腦血管疾病等花費(fèi)較高的病癥得以獲得治療的資金，為患者提供了生存保障。然而，“欲速則不達(dá)”這句諺語也形象的描述了我國重疾險的現(xiàn)狀。面對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的缺乏，保險條款的晦澀，逆選擇的高風(fēng)險，專業(yè)人才短缺等現(xiàn)狀和問題，各保險公司在產(chǎn)品創(chuàng)新，業(yè)務(wù)發(fā)展上受到不小的制約。為突破這一瓶頸因素，我國保險業(yè)應(yīng)學(xué)習(xí)西方的經(jīng)營經(jīng)驗，借鑒他們的重疾險品種，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，建立自己的數(shù)據(jù)庫，制定簡單易懂的重疾定義，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)保險雙面人才，開拓我國重疾險市場，為消費(fèi)者帶去更多的保險保障。

一、重大疾病保險的定義、發(fā)展及現(xiàn)狀

根據(jù)國家衛(wèi)生部門2008年6月公布的數(shù)據(jù)表明：人的一生罹患重大疾病的機(jī)會高達(dá)72.18%。目前重大疾病的平均治療花費(fèi)一般都在10萬元以上（還不包括恢復(fù)費(fèi)用和誤工費(fèi)用）。那么我們靠什么來抵御風(fēng)險呢？

（一）重大疾病保險的定義

重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付條件的疾病保險，即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可以獲得保險公司的定額補(bǔ)償。重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個特征：一是“病情嚴(yán)重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

針對以上特點(diǎn)，重大保險給付的保險金有兩方面的用途：一是為被保險人支付疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為了被保險人患病后提供醫(yī)療保障，盡可能的避免被保險人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。

因此，比較而言，重大疾病保險的保障作用，特別是對發(fā)病率較高的癌癥、心腦血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。

（二）重大疾病保險的發(fā)展

然而，我國的重大疾病保險起步較晚，1995年，重大疾病保險產(chǎn)品被引進(jìn)到我國。最初，它也是作為人壽保險中的一項保險責(zé)任，各家保險公司經(jīng)營謹(jǐn)慎。1999~2000年，開始推出一系列具有特色的重大疾病保險，2000年我國健康保險保費(fèi)收入為112億元，其中重大疾病保險保費(fèi)收入為81億元，占72.5%。也由于人民生活水平的逐年提高和保險意識的不斷增強(qiáng)，我國的重大疾病保險需求激增，而相對較短的經(jīng)營時間，管理和經(jīng)營模式不成熟，導(dǎo)致了現(xiàn)在重疾險的現(xiàn)狀。

（三）重大疾病保險的現(xiàn)狀

一直以來，我國的保單條款都是由國外保單直接翻譯過來的，但由于社會環(huán)境、文化背景等多方面的不同，翻譯過來的保單條文比較晦澀、拗口，長期以來保險條款中搬用了大量只有專業(yè)人士才看的懂的術(shù)語，這樣很容易因為保險公司與投保人的理解不同，而產(chǎn)生保險糾紛。另一方面，各公司對于重點(diǎn)疾病的定義有自己的一套標(biāo)準(zhǔn)，即不同于醫(yī)院的常規(guī)解釋，也不同于消費(fèi)者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保險范圍內(nèi)；造成兩者的理解偏差，保險理賠條件苛刻，必須符合很多附加條件，被保險人得到保險金的難度增大，如此以來，必然引起消費(fèi)者的不滿，影響保險的進(jìn)一步發(fā)展和公司聲譽(yù)。

二、我國經(jīng)營重大疾病保險存在的問題及分析

（一）經(jīng)驗數(shù)據(jù)少

重大疾病保險與壽險的費(fèi)率厘定不同，首先是以死亡率作為精算基礎(chǔ)，而重大疾病保險與罹病率、死亡率均有關(guān)。由于不同年齡，不同性別，不同時間和空間，重大疾病的發(fā)生的種類和發(fā)生率都不一樣，再加上逆選擇等其他影響因素，重大疾病保險的費(fèi)率厘定比壽險更為復(fù)雜，技術(shù)性更強(qiáng)，需要有周密的市場調(diào)研和大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

由于我國重大疾病保險剛剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)少，而各保險公司之間也沒有建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。因此，目前保險公司為了開展業(yè)務(wù)，只能求助于再保險公司，以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為計算重大疾病保險的精算基礎(chǔ)。但由于目標(biāo)人群不同，地區(qū)不同，數(shù)據(jù)必然有偏差，定價過高，客戶難以承受，定價過低，使重大疾病保險的經(jīng)營面臨極大的風(fēng)險。為規(guī)避風(fēng)險，各家保險公司只能謹(jǐn)慎開放新險 種，大量沿用市場上已有的險種責(zé)任，造成了險種雷同，責(zé)任較為單一的狀況。

（二）逆選擇風(fēng)險

重大疾病保險本質(zhì)上不是以保險標(biāo)的的滅失為給付條件，而是一種“生存保障”，只要被保險人初次診斷患有保險條款規(guī)定的重大疾病，保險人就給付保險金，因此重大疾病保險更容易發(fā)生逆選擇風(fēng)險，身患重病且面臨高醫(yī)療費(fèi)的人更愿意投保重大疾病保險。這些具有高出險率的人為了使投保被接受并力爭以標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率被接受，往往違反如實(shí)告知的義務(wù)，隱瞞其真實(shí)情況或采取欺騙手段以達(dá)到投保目的。

而逆選擇風(fēng)險的存在使得保險公司往往會減少保險的銷售或提高費(fèi)率，這樣會導(dǎo)致一部分低風(fēng)險得不到保險或因價格太高而不愿意購買保險，這對保險公司很不利。且我國醫(yī)療保險體制不健全，醫(yī)療管理存在一定缺陷，假病歷假診斷證明情況時有發(fā)生，給保險公司帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。

（三）高拒付率

由于重大疾病保險產(chǎn)品集醫(yī)學(xué)與保險于一體，技術(shù)性強(qiáng)，又比較復(fù)雜，因此在理賠時，其拒付比例要比一般壽險產(chǎn)品高很多。國際拒付比例在30%以上，亞洲地區(qū)的拒付比例通常介于10%~20%，我國也不例外，以下是保險人拒付的主要原因：

1.不符合重大疾病定義的給付標(biāo)準(zhǔn)

雖然保險條款有詳細(xì)規(guī)定，理賠標(biāo)準(zhǔn)也清楚列明，但醫(yī)學(xué)術(shù)語理解難，且與臨床診斷術(shù)語還有差別。例如，“癌癥”在重大疾病保險中通常描述如下：癌癥是指組織細(xì)胞異常增生，且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)》中歸屬的惡性腫瘤的疾病，但下述情況除外：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）惡性黑色素瘤以外的皮膚癌。除非熟知醫(yī)學(xué)知識，投保人和保險人不可能理解上述大部分內(nèi)容，如果被保險人患的是原位癌或假黑色素瘤，理賠評估人根據(jù)公司制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，做出拒付決定，而被保險人則會堅持自己的索賠有效。

2.所確診的疾病不在保險責(zé)任范圍內(nèi)

不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保險產(chǎn)品的給付項目和給付標(biāo)準(zhǔn)都 是不同的，有的疾病在某個產(chǎn)品中是可以給付的，但在其他產(chǎn)品中可能不屬于保險責(zé)任。另外，即使在有的產(chǎn)品中規(guī)定了20多種重大疾病，但并非涵蓋了所有嚴(yán)重的疾病。

3.重大疾病確診日期恰好處于重大疾病觀察期內(nèi)

對保險人來說，觀察期的設(shè)定是防范逆選擇風(fēng)險的一種手段，在大部分國家的重大疾病保險中加入了觀察期，只有當(dāng)觀察期滿，才會理賠。

4.未履行如實(shí)告知義務(wù)

保險公司在承保過程中，投保人往往會出現(xiàn)過失不告知的情況。根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任，且不退還保險費(fèi)；投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人有權(quán)解除保險合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

（四）人才缺少

重大疾病保險涉及保險、醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，要求重大疾病保險的專業(yè)人員同時具有醫(yī)學(xué)與保險方面的只是，而目前招聘的醫(yī)務(wù)人員作為重大疾病的管理人員難以滿足對精算、風(fēng)險管理、市場調(diào)研的要求。而保險營銷人員是借用人壽保險的營銷隊伍，沒有一定的醫(yī)學(xué)常識，不僅難以向客戶詳細(xì)解釋保險條款，而且在逆選擇風(fēng)險高的情況下也難以保證核保質(zhì)量。

三、對我國重大疾病保險的建議及對策

我國社會醫(yī)療保險制度改革中有關(guān)“封頂線”的規(guī)定以及疾病流行模式的變化，使得重大疾病保險的發(fā)展空間很大。但是，我國此類保險的險種較為單

一、責(zé)任雷同、業(yè)務(wù)量小。產(chǎn)品的開發(fā)和風(fēng)險控制是制約我國重疾險發(fā)展的瓶頸。如何調(diào)整產(chǎn)品戰(zhàn)略，將風(fēng)險控制在可以承受的情況下，開發(fā)出適應(yīng)市場需求的產(chǎn)品，以迅速打開局面，占領(lǐng)市場，是我國保險面臨的首要問題。

（一）重大疾病保險產(chǎn)品的開發(fā)

由于人們需求的不斷變化，任何公司的產(chǎn)品都不可能保持長久不變，要想在競爭中取勝，保險公司必須不斷進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)和創(chuàng)新，保證自身利潤同時又能滿 4 足現(xiàn)在或潛在目標(biāo)市場的需求。

根據(jù)被保險人群分類，如女性重大疾病保險、兒童、青少年重大疾病保險，根據(jù)不同人群所換疾病的概率不同，更貼近消費(fèi)者的需求，細(xì)分了重大疾病保險市場，是創(chuàng)新的一大進(jìn)步，得到了廣大消費(fèi)者的認(rèn)同和喜愛，需要進(jìn)一步發(fā)掘保險需求，進(jìn)一步細(xì)化保險市場，使重疾險更加完善合理，給大眾帶來更多保障和選擇。

與重大疾病保險相關(guān)的商業(yè)抵押貸款保險在英國及香港地區(qū)的發(fā)展，也帶給我們啟示，其可保利益就在于被保險人罹患重大疾病無力償還商業(yè)抵押貸款的情況下，由保險人幫其償還貸款余額。在我國進(jìn)一步發(fā)展與重大疾病相關(guān)的商業(yè)抵押貸款保險時，即可以在我國原有的抵押貸款保險中加入重大疾病保障，也可以開發(fā)單獨(dú)為重大疾病保險提供保障的產(chǎn)品，做到保險責(zé)任范圍細(xì)化。

商業(yè)合伙企業(yè)保險的創(chuàng)新，即購買了該保險，當(dāng)合伙企業(yè)里的一人因重大疾病或死亡而將其股份饋贈給繼承人時，可以由其他合伙人利用商業(yè)保險得到足夠的保險金來購買繼承人手中的股份，以回購的方式來解決企業(yè)可能面臨的解散風(fēng)險。此類保險在我國尚未出現(xiàn)，不過，在大力發(fā)展非公有制經(jīng)濟(jì)的今天，這一產(chǎn)品也有開發(fā)的前景。

在開發(fā)新產(chǎn)品的同時，還可以在原有產(chǎn)品中加入一些可選擇性條款，以適應(yīng)競爭的需要，如保費(fèi)豁免、返還條款、保證續(xù)保條款、回購條款等。

（二）重大疾病保險的風(fēng)險控制

目前，國內(nèi)重疾險的經(jīng)營活動中，由于缺少經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，對重大疾病保險風(fēng)險因素知之甚少，保險公司很難對被保險人群的疾病風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，在產(chǎn)品設(shè)計和定價時的風(fēng)險控制主要有以下幾個方面：

1.嚴(yán)格重大疾病的定義

由于重大疾病保險產(chǎn)品的定價與重大疾病定義直接相關(guān)，因此選擇一種評估重大疾病定義的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)就顯得非常重要。鑒于疾病種類的不斷增加及對重大疾病 的定義需要嚴(yán)謹(jǐn)性、可評估性及可操作性的特點(diǎn)，評價“重大疾病”的標(biāo)準(zhǔn)主要有一下幾點(diǎn)：

（1）在重大疾病定義中應(yīng)當(dāng)明確基本的疾病定義，并且可以保持對疾病的連續(xù)一致的評價，這可以依靠醫(yī)學(xué)專家來解決。（2）鑒于市場的認(rèn)知和消費(fèi)大眾的理解水平狀況，潛在客戶硬鋼認(rèn)為列入保險產(chǎn)品中的重大疾病是嚴(yán)重的、可怕的，將直接影響到被保險人的預(yù)期壽命或生活水平。

（3）與第二條相同，潛在客戶認(rèn)為重大疾病的發(fā)生會帶來中的財產(chǎn)損失，重大疾病不但需要花費(fèi)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，而且還會使被保險人暫時或永久喪失工作收入。

（4）雖然罹患重大疾病，但經(jīng)過有效和積極的治療，要有存活的可能，如果沒有存活的可能，則對這種重大疾病的給付與普通死亡保險沒有多少區(qū)別。

（5）從整個保險行業(yè)來講，通過對重大疾病保險的嚴(yán)格定義，使得對風(fēng)險的選擇遵循著一個合理的選擇標(biāo)準(zhǔn)，從而盡可能避免逆選擇。

（6）對保障的重大疾病具有充分的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來作為定價的精算基礎(chǔ)。2.觀察期、等待期和生存期的規(guī)定

為了防止投保人帶病投保，在重大疾病保險條款中通常列明保單生效或復(fù)效后需經(jīng)過一段觀察時間，一般為60~180天，在此之后發(fā)生的保險事故才算保險責(zé)任，這段時間稱為觀察期。

如果一種保險事故在等待期內(nèi)重復(fù)發(fā)生，保險人則不再承擔(dān)保險金給付責(zé)任。

生存期是指在附加給付型重大疾病保險中，在被保險人初次被診斷罹患重大疾病保險后，不能領(lǐng)取重大疾病保險金，而是要經(jīng)過一個特定時期才能領(lǐng)取。如果被保險人在這一特定時期死亡，則只能領(lǐng)取死亡保險金，這一特定時期為生存期。

3.重大疾病的定義修改權(quán)和保費(fèi)的可調(diào)整權(quán)

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人們生活方式的改變將持續(xù)不斷地影響著重大疾病風(fēng)險，使得重大疾病保險的索賠具有很大的不確定性。一般為：由于醫(yī)療診斷治療技術(shù)的不斷提高，保險公司需要保留保險條款中對重大疾病定義的修改權(quán)，以確保重大疾病的定義：與醫(yī)學(xué)術(shù)語和分類仍維持一致；把有效治療、預(yù)防疫苗注射和先進(jìn)診斷程序考慮在內(nèi)；包含將來可能發(fā)生的重大疾病；排除已經(jīng)不再是重大疾病的疾病。

保費(fèi)的可調(diào)整權(quán)，讓保險人根據(jù)疾病的發(fā)生變化情況適時調(diào)整保險費(fèi)率，以 6 降低經(jīng)營風(fēng)險。

4.控制逆選擇風(fēng)險

針對逆選擇風(fēng)險，要注意投保人年齡，年齡越大，其逆選擇風(fēng)險也越大，而且即使有完備的核保程序，也是無法完全避免的。另外在目前存在的高額重大疾病保險下，提供高額保障使得保險公司的經(jīng)營風(fēng)險很大，此類保單必須嚴(yán)格審核。

（三）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)及保險雙面人才

由于重疾險的特殊需求，醫(yī)學(xué)與保險知識缺一不可，保險公司需大力加強(qiáng)重疾險核保培訓(xùn)工作，通過借鑒國外保險公司先進(jìn)的核保經(jīng)驗，加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，才能使工作人員提高業(yè)務(wù)能力，提高公司核保水平和承保能力。在21世紀(jì)，“人才最貴”的今天，把握人才就相當(dāng)于給企業(yè)注入了新鮮的血液，是保持創(chuàng)新與競爭的不竭動力。

答謝辭：衷心感謝我的輔導(dǎo)老師對我的指導(dǎo)和教誨！

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第五篇：我國重大疾病保險發(fā)展淺析

我國重大疾病保險發(fā)展淺析

【摘要】重大疾病保險是指當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時給付保險金的健康保險產(chǎn)品。設(shè)立重大疾病保險的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持，以解決被保險人面臨的經(jīng)濟(jì)困境，近年來得到了較快發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】重大疾病保險

一、前言

據(jù)國家衛(wèi)生部2013年的數(shù)據(jù)，人一生罹患重大疾病的機(jī)會高達(dá)72.18%，另據(jù)醫(yī)學(xué)專家介紹，癌癥疾病的保守治療費(fèi)用少則幾萬，多則超過10萬元，如果希望采取更先進(jìn)的治療手段，往往要超過30萬元以上，考慮CPI持續(xù)上漲的現(xiàn)實(shí)，今后治療費(fèi)用金額還會提升更多。

二、重大疾病保險相關(guān)概述

重大疾病保險是指被保險人在保險期內(nèi)發(fā)生合同約定的疾病，并達(dá)到約定疾病狀態(tài)，或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，由保險公司給付保險金的一種健康保險產(chǎn)品。該類保險中的“重大疾病”通常具有災(zāi)難性、復(fù)雜性、費(fèi)用高的特點(diǎn)。重大疾病保險設(shè)計的原理是保障被保險人身染重病之后所需要的巨額費(fèi)用：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用和后續(xù)長期康復(fù)治療費(fèi)用。二是為被保險人提供經(jīng)濟(jì)保障，補(bǔ)償其收入損失，盡可能減少或避免被保險人家庭經(jīng)濟(jì)困難，以維持其家庭或企業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、我國重大疾病保險發(fā)展現(xiàn)狀

2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會合作開展重疾定義的制定工作，對最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，同時其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的惡性腫瘤等6種疾病。長期以來，我國一直沒有自己的疾病發(fā)生率表，重疾產(chǎn)品的定價和法定準(zhǔn)備金評估主要依靠再保險公司提供的國外發(fā)生率數(shù)據(jù)，一定程度上影響了重疾險的發(fā)展。2013年11月，保監(jiān)會發(fā)布了《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2006-2010）》（以下簡稱重疾表），其成功編制對于夯實(shí)行業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)，促進(jìn)重疾產(chǎn)品創(chuàng)新具有深遠(yuǎn)影響。2013年重疾險保費(fèi)收入572億元，同比增長21.1%，占健康保險總保費(fèi)的50.9%，我國已成為全世界最大的重大疾病保險市場。

四、我國重大疾病保險發(fā)展過程中存在的問題

（1）人們認(rèn)為有了城鄉(xiāng)大病保險，不用再買重大疾病保險，且對重大疾病保險認(rèn)識存在嚴(yán)重誤區(qū)。城鄉(xiāng)大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，但是并不是有了城鄉(xiāng)大病保險就不需要購買重大疾病保險。首先，城鄉(xiāng)大病保險是對超出的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)償，且不能全部報銷，但是重大疾病保險是根據(jù)投保人與保險公司的約定，在被保險人罹患合同約定的重大疾病保險時，給予一次性的經(jīng)濟(jì)賠付；其次，重大疾病保險不需要先支出，只要一經(jīng)確診所患疾病符合保險合同中關(guān)于重大疾病保險的規(guī)定，就給予賠付，不需要被保險人先行墊付醫(yī)藥費(fèi)。但也要認(rèn)識到一張重疾險保單并非保所有大病，重大疾病所保險種也不是越多越好

（2）代理人對投保人銷售誤導(dǎo)，合同條款解釋說明不清晰。我國保險代理人素質(zhì)參差不齊，不乏一些代理人為了獲取傭金，對投保人含糊解釋保險條款或故意忽視免責(zé)條款內(nèi)容，導(dǎo)致投保人對保險期望值過高，理賠不成功，就對保險業(yè)加以詬病。

（3）投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)，引發(fā)道德風(fēng)險。保險合同是最大誠信合同，在訂立合同時，雙方當(dāng)事人都應(yīng)該遵守最大誠信原則。就投保人而言，應(yīng)對保險標(biāo)的的詳細(xì)情況對保險人如實(shí)告知，否則容易引發(fā)道德風(fēng)險。

五、對我國繼續(xù)發(fā)展重大疾病保險的建議

（1）提高國民保險意識。在保險保障市場中，被保險人即保險消費(fèi)者是市場的主體之一，每個社會成員實(shí)際上都可能成為保險保障消費(fèi)者，保險消費(fèi)者所具的風(fēng)險保障意識、保險消費(fèi)等觀念和行為，都將直接表現(xiàn)為消費(fèi)行為的理性化程度，影響將來整個社會的保險保障水平和普及程度。因此，必須十分重視國民保險意識的培育，與政策引導(dǎo)相結(jié)合進(jìn)行宣傳教育，切實(shí)有效地提高國民保險意識，使全體國民都重視自我保障，真正了解保險的職能和作用。

2013年，國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》。意見明確提出，將保險教育納入中小學(xué)課程，普及保險知識，提高全民風(fēng)險和保險意識，這一舉措對于及早認(rèn)識保險和保險意識的宣傳和提高起到助力作用。

（2）加強(qiáng)保險從業(yè)人員的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。保險是否被大眾接受，甚至保險業(yè)的健康發(fā)展與保險從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平、思想素質(zhì)休戚相關(guān)，由此及彼加強(qiáng)保險從業(yè)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)已是當(dāng)務(wù)之急。各大保險公司首先要嚴(yán)格招聘制度吸收高素質(zhì)人才，其次要著重培養(yǎng)從業(yè)人員對保險業(yè)強(qiáng)烈的認(rèn)同感和責(zé)任感，同時，要結(jié)合市場需求，建立持續(xù)的教育培訓(xùn)制度，不斷提高保險從業(yè)人員綜合的專業(yè)技能，以專業(yè)贏得客戶認(rèn)同。

（3）提升產(chǎn)品的多樣化和服務(wù)質(zhì)量，為重疾險客戶提供健康咨詢。隨著我國城鄉(xiāng)居民收入的不斷增長，人們對保險產(chǎn)品的豐富性和多樣性有了更高的需求，同時對于保險的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，也在不斷提高。《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，建立商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作的機(jī)制，為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險干預(yù)等服務(wù)，這給重大疾病保險的發(fā)展提供了指導(dǎo)方向，除了為客戶提供保險保障外，還提供健康體檢、重疾咨詢、養(yǎng)生計劃、二次診療意見等服務(wù)，降低疾病發(fā)生風(fēng)險。在這種情況下，商業(yè)保險公司，必須對保險產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新，提高保險服務(wù)的質(zhì)量和水平，不斷豐富保險產(chǎn)品和服務(wù)，滿足客戶的個性化、多樣化需求。

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