第一篇：藥劑工作

工作總結

從一開始的實習工作到現在已經五年有余了。積跬步，至千里，在這一路我看著自己在醫院一步一步的成長，一點一點的積累經驗：從剛開始的不適應到現在的沉穩應對。在工作期間，我始終秉持著職業操守，遵循醫師的原則，從平時的工作中吸取經驗，總結經驗，下面，是我個人近年的工作總結。

身為一名藥師，我平時的工作內容主要有兩大塊。首先，我負責PIVAS藥物調劑工作，分析鑒別臨床診斷與所選藥品的相符性，根據相關診斷進行配藥，確認所選藥品品種、規格、用量的正確與適宜，注意抗生素的用量用法。同時，對不合理的用藥醫囑及時與處方醫師溝通，對特殊用藥進行精確的調配。其次，對調配的藥劑進行復核，確保藥品調劑的質量。最后，協助配置人員消毒輸液袋加藥處、西林瓶塞等。

當然，在做好我的本職工作的同時，我也積極完成上級交代給我的工作，不辜負領導的栽培。在領導的支持與鼓勵下，我積極向外國的專家教授溝通學習，在鍛煉自己口語的同時，也進一步刷新了自己的專業知識，對藥品的調劑也有了新的見解與領悟。在工作之余，我也會學習英語，閱讀一些外文文獻，與時俱進，也會積極參加院內的歌手大賽，主動的參加了PIVAs舉辦的文化藝術節，這也是我的興趣所在。今年，我成功的完成了復旦大學醫學院本科學業，并被評為優秀學生，獲得醫學學士學位。

當然，我可能做的還不夠完美，在工作中偶爾會對自己產生懷疑，但是我非常幸運，我有一群愛我、關懷我的同事和領導，在他們的熏陶中，我也逐漸變得優秀。在這里，我特別想感謝的是我的領導——朱斌老師，每次都是在我最為艱難的時候伸出一雙手，將我從泥沼中救贖出來。在未來，我希望能遇到更加完美的自己！

第二篇：醫院藥劑工作

上半年藥劑科的各項工作，在我院領導的正確領導下，以堅持“學習實踐科學發展觀”為己任，認真貫徹執行藥事管理的有關法律法規，緊緊圍繞醫院的工作重點和要求，全科職工以團結協作、求真務實的精神態度，順利完成了各項工作任務和目標，現將工作總結如下：

一：加強理論知識的學習，制定了全年的 業務知識學習計劃，每月按時按質完成。在繁忙的工作中，按時完成院務布置的任務。通過法律法規和理論知識的學習，增強了藥品管理的法律知識、質量意識和安全意識，加強了對病人的責任感。在工作中不斷吸取新的知識以提高自身業務素質，轉變藥劑師只是單純的正確調配藥品的觀念，還肩負向患者宣傳如何安全正確用藥的職責。二：嚴格執行醫院的藥品采購制度，保證購進藥品的質量，并密切聯系臨床，及時了解各科藥品需求動態及掌握藥品使用后的信息反饋，保證了臨床藥品的及時供應。加強藥品在購進驗收、在庫養護等環節的質量管理，從而有效保證了我院藥品質量，保障了患者的用藥安全。

三：積極開展藥品不良反應的監測，將藥品不良反應的監測工作轉為主動服務的形式。在日常工作中，主動到臨床收集藥品使用后的信息反饋。發現藥品不良反應時，協助臨床做好藥品不良反應的處理工作并查找原因，如與藥品質量有關，及時更換廠家，以保證臨床用藥安全。按照藥品不良反應的監測“可疑必報”的原則，督促臨床主動填報藥品不良反應報告表，我可及時做好藥品不良反應事件的網報工作。

四：做好藥品采購單據的整理和供應單位的對賬工作，協助財務部門做好藥品經濟核算工作。

五：重視藥品效期管理，建立了效期藥品報警制度，做到“先進先出”、“進效期先出”的原則。每月都進行效期藥品的自查，將臨近效期內的藥品報告臨床，根據具體情況采取措施，臨床合理調整，以減少藥品的報損量。

六：做好藥劑科的清潔衛生，每天清潔藥品包裝，做好防塵管理，保證發出的藥品整潔。

七：做好麻醉藥品和精神藥品的管理工作，有專人保管，專柜加鎖，專用賬冊，專冊登記。實行每班交班制度，做到賬物相符。嚴格審查處方用量及用法，保證麻醉藥品的安全合理使用。實行安瓶逐一交換制，不拖欠，不流失。

八：遵守院規院紀，全科無一例不良記錄。

在以后工作中，堅持做到更好更細，把藥劑科工作完美化，科學化，合理化，是我們的奮斗目標.。

2010年，是忙碌的一年，這一年里，藥劑科在醫院領導和各兄弟科室的大力支持下，依據國家、地方的相關法律法規，緊緊圍繞醫院的工作重點和要求，結合本部門的實際情況，按照目標責任管理模式，統籌規劃，層層落實，團結協作，成績斐然！

現將2010藥劑工作情況總結如下：

一、管理方面

（一）認真履行藥物與治療學委員會職責

1、組織修訂了藥劑科動態管理制度，并全面落實到位，進一步規范了我院的藥事管理；

2、組織藥物與治療學委員會成員審核我院擬購入藥品的合理性；分析我院藥品使用情況，對不合理用藥提出干預和改進措施，優化藥物治療方案。

3、與醫務科和護理部一起對各臨床科室所備搶救藥品進行了全面的檢查，綜合修訂了搶救藥品目錄，使搶救藥品的儲備更加合理。

4、加強了對特殊藥品臨床使用與管理的日常督導，使得特殊藥品的管理環環相扣，對所發現的問題有記錄，有分析，有措施。

5、修訂了我院2010年基本用藥目錄和處方集；出版藥品信息通訊，給臨床合理用藥提供參考。

（二）做好藥品管理工作，確保臨床用藥的安全與需求

1、及時掌握各臨床科室藥品需求，保障藥品供應。新引進藥品

多種，停止長期不用藥品

個。按物價局要求，完成藥品調價

次，涉及藥品

個。想方設法滿足臨床急需藥品的供應，如

等。

2、藥品動態流動是醫院信息化管理中的一個重要組成部分，我科配合醫院HIS管理系統的切換，使得藥品流動有序運轉。

3、嚴把藥品采購質量關，按照藥品管理法堅持做到“陽光采購”，各調劑室對上架藥品質量層層驗收，注重細節，尤其對藥品的貯藏與效期嚴格把關，確保藥品的安全與有效。重視藥品使用各環節的質量和療效，對藥品進行嚴密的臨床觀察，及時掌握藥品使用的信息反饋，為藥品采供提供質量依據。為降低臨床靜脈配制中污染的機率，引進了小劑量溶媒。

二、業務方面：

（一）業務增長量：

1.隨著醫院管理的不斷完善，患者的不斷增加，藥品供應量也大幅增長，截止2010年底，門診藥房收入**萬元、急診藥房收入**萬元、病房藥房收入**萬元、中藥房收入**萬元。藥品銷售金額增長%，2.處方調劑增長量：全年門急診處方量共139799張，其中西藥處方115209張，中藥飲片處方24590張，中藥飲片處方數占門診處方百分比為17.6%，達到了山西省中西醫結合醫院三級評審中中藥飲片處方比例占門診處方15%以上的要求。住院處方數173330張，其中西藥處方數167582張，中藥飲片處方數5748張，發藥床位數為148614，其中西藥為142283，中藥飲片為6331。處方調配數量較去年增長%。

3.作為省內唯一一所三級中西醫結合醫院，我們注重充分發揚祖國傳統醫藥在疾病治療中的作用，在今年一年中共為煎藥12659袋。中成藥的品種的品種也日趨豐富，極大地滿足了病人的需求。

（二）開展的新業務

在醫院領導的支持下引進了膏方制劑，目前各項設施已基本完善，即將生產。中醫歷來推崇秋冬進補，膏方是中醫中藥劑型的一種，傳承了中醫“扶正補虛、辨癥施補”的精髓，而且可以“補虛扶弱、糾正亞健康、預防疾病及調理體虛”。據了解，無論是南方還是北方，膏方市場需求不斷增長，制備膏方既有利于促進患者康復和普遍提高人群身體素質，有利于對傳統中醫藥的進一步傳承與發揚，也可為醫院創造新的經濟增長點。

三、臨床服務方面：

（一）窗口服務

藥房窗口服務作為醫院服務的重要組成部分，不僅是反映醫院精神面貌和文明素質的窗口，更擔負著保障人民群眾用藥安全的重大責任。面對我院病人數量急劇增加，各個部門的工作量隨之增加的形勢，我們對如何優化服務流程，提高服務質量，增進醫患溝通，構建和諧醫患關系上做了一些嘗試。

在會診部內設立了中藥調劑臺。為了能使患者更加方便地、及時地取到中草藥，本著一切服務于患者的態度，在會診部設立了中藥調劑臺。

對住院藥房配送藥品進行了合理化分流。就住院藥房病區取藥多、處方多，給工作上帶來諸多問題，做出了由急診藥房分擔部分配送任務的調整，得到了醫生和患者的認可。

為了進一步加強對藥品的合理化管理，方便患者取藥，成立了中成藥房，實行了中成藥和西藥進行分類管理。

（二）臨床藥學服務

全方面的展開了臨床藥學工作，進一步明確了五名臨床藥師職責，確保藥師能真正進入臨床一線，開展以合理用藥為中心臨床藥學服務。定期參加臨床科室業務大查房、疑難病例會診、死亡病例討論等，參與醫務科組織的全院病歷聯合檢查。及時了解患者的病情及用藥全程。在藥物選擇選擇、給藥劑量、途經、方法、藥物治療監測及藥動學參數等方面向醫生提供咨詢和藥療服務信息。

新修訂了處方點評制度和藥物咨詢制度。由處方點評工作小組每月對門急診處方（包括麻醉、精神藥品處方）及病房醫囑單進行抽查檢查。對處方進行處方分析和評價，評價結果，及時發現、糾正醫生不合理用藥現象。

根據醫院用藥的動態監測，進一步加強了全院抗菌藥物的合理應用有效監測，并及時向上級領導匯報和向臨床科室通報，并建立我院抗菌藥物臨床使用預警機制，指導臨床合理用藥，防止因抗菌素的濫用給社會和人民身體健康帶來危害。

藥品不良反應監測工作取得一定成績，在日常工作中，主動到臨床收集藥品使用后的信息反饋，并按照藥品不良反應的監測“可疑必報”的原則，督促臨床主動填報不良反應報告，今年共上報藥品不良反應

例。發現藥品發生不良反應時，協助臨床做好藥品不良反應的處理工作并查找原因，如與藥品質量有關的，及時更換廠家，以保證臨床用藥安全。

四、教學與科研方面

（一）業務學習和帶教工作

通過鼓勵職工積極參加繼續教育培訓、利用工作閑暇加強業務學習，2006共有

人參加全國或省內學術交流會議。積極認真的參加我院組織的各種講課，以及每兩周的科室業務學習。為了科室成員更好的學習與交流，我科增添投影儀等教學設備，提高了科室內部的學習氛圍。對新引進藥物品種開展學術講座，使我科室成員都能積極參與，及引進新藥進一步科學化、合理化和民主化；

我科根據學校的實習要求，制定

名實習生的實習計劃，指定專人負責帶教及指導其畢業論文的撰寫，我科圓滿地完成帶教任務，借此機會我科工作人員自身業務水平也得到了提高。

（二）科研工作

1、科研工作順利進行，申請到《災難醫學的整合性架構研究》和《降脂飲顆粒的質量控制及生物效應研究》兩項院級課題。

3、本全科發表學術論文

篇，參與編寫專著

本。

科室工作人員整體業務水平大幅度提高。至2009年我科共有職工25人(兩人見習)，其中專科以上19人。25人中有高級職稱2人，中級職稱9人。全科有7人通過國家職業藥師考試。藥劑科今年的帶教工作已圓滿完成。

在優化人員結構與鼓勵措施方面：

一、優化了科室人員結構

鑒于中藥房工作量的不斷加大，為了加強中藥體系的管理，同時優化我科室人員結構，為中藥房增加副組長一名；

二、改善了科室人員的待遇

為進一步體現了工作待遇的公平、公正性，給予中藥房、煎藥中心的工作人員增發窗口風險金。對藥劑科聘用人員的合同、待遇問題進行了全面的解決。通過和院方協調，及時的為我科室待聘人員續簽了工作合同，同時，對聘用人員實行同工同酬，做到了“人盡其才”，進一步調動了人員積極性和工作熱情。

仍存在很多不足之處，如主動服務意識欠缺；；

在過去一年的工作中，藥劑科的服務水平和業務量均在不斷上升，整體發展勢頭良好，取得的進步和成績大家有目共睹。但是，我科工作還存在很多不足之處，比如：人員專業素質還有待進一步提高，服務態度還有待進一步改善，特別是與患溝通技巧方面還有待提高；臨床用藥指導的開展還有待進一步全面及深入；部門之間配合溝通還有待加強等等。

針對不足，展望來年，確定今后我科工作重點：

一、臨床用藥指導，增強臨床干預力度，二、建立靜脈配制中心：靜脈配置工作全部由靜脈配置中心完成集中配制，降低輸液被污染的危險，避免細胞毒性藥物及抗生素類藥物對配置人員造成的潛在危害，并優化使用現有人員，提高臨床工作效率。

二、發展中藥制劑：我院為中西醫結合醫院，依托眾多中醫名醫的平臺，發掘療效好、安全性高的中藥制劑。通過整理驗方、協定處方等途經，逐步開發我院自己的中藥制劑。

三、培養和引進人才：提供高水平、全方位的藥學服務需要高素質的藥學人才，實施在崗培訓，采用培養現有人才和引進人才相結合的方式。

四、積極開展科研工作，將科研工作重點確定為圍繞臨床需求，科研項目要來源于臨床并能夠充分服務于臨床。

五、更多地參與學術交流: 為了更好的接觸新知識，新觀念，希望醫院能定期批準我們參加技術方面的交流，掌握藥事管理的新知識。

第三篇：藥劑科主任工作職責

藥學部主任及副主任工作職責

一、在院長領導下，負責藥學部的全面工作。制定藥學部工作規劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

二、擬訂藥材預算、采購計劃，經院長批準后組織實施。

三、組織領導藥品調配與制劑工作，指導或親自參加復雜的藥品調配和制劑，保證配發的藥品質量合格。

四、督促和檢查毒、麻、精神及貴重藥品的使用、管理以及藥品檢驗鑒定工作，領導所屬人員認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程，確保安全，嚴防差錯事故。

五、經常深入科室，了解臨床科室需要，征求意見，主動供應。組織藥劑人員積極配合危重病人搶救。開展臨床藥學工作。

六、督促檢查各科室的藥品使用及管理情況。

七、領導本科人員的政治業務學習，定期進行技術考核，提出晉升、調動、獎懲的意見。

八、組織開展科學研究。

九、組織及領導實習和進修人員的帶教和技術指導工作。

十、組織實施藥品的登記、統計工作。

十一、確定各科人員崗位輪轉和值班。

十二、副主任協助主任負責相應的工作。

主任藥師（中西）工作職責

一、在科主任領導下指導本科各項技術工作。

二、指導復雜的藥劑調劑和制劑生產，保證配發的藥品質量合格，安全有效。

三、督促檢查毒、麻、精神藥品；貴重藥品使用管理以及藥品檢驗鑒定工作。

四、經常深入臨床科室，了解用藥情況，征求用藥意見，介紹新藥，參加院內疑難病例大會及病例討論。

五、開展科學研究，配合臨床開展新劑型、新制劑、新技術。

六、擔負教學工作，指導進修生、實習生學習。做好科內各級人員技術考核和業務學習，不斷提高業務水平。

副主任藥師（中西）工作職責

一、在科主任領導和主任藥師指導下進行工作。

二、負責指導本科技術人員對藥品調劑，制劑和配液工作。

三、負責藥品質量體系建設、保證藥品質量符合藥典規定。

四、組織參加科學研究和技術革新，配合臨床研究，了解使用效果，征求意見，改進劑型，提高療效。

五、檢查毒、麻、精神藥品，貴重藥品和其他藥品的使用，管理情況，發現問題及時處理匯報。

六、擔任教學和進修，實習人員的培訓，指導本室技術人員的業務學習。

藥師（中西）工作職責

一、在科主任領導和主管藥師指導下進行工作。

二、指導和參加藥品調劑、制劑工作，認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

三、負責藥品使用保養，保證藥品質量符合藥典規定。

四、參加科學研究和技術革新，配合臨床，了解使用效果及不良反應報告，征求意見，改進工作，并經常向科室介紹新藥知識。

五、檢查毒麻藥精神藥品，貴重藥品和其他藥品的使用管理情況，發現問題及時研究處理，并向上級報告。

六、擔任教學和進修，實習人員的培訓，指導藥士的業務學習和工作。

藥士（中西）工作職責

一、在藥師的指導下工作。

二、按照分工，進行處方調配工作，負責藥品的預算，請領、分發、保管、采購、報銷、回收、下送、登記、統計和藥品制劑與處方調配等工作。

三、經常檢查和校正硬件設備運行情況。

藥學部工作制度

一、在院領導的領導下，按照《藥品管理法》及其實施細則等有關規定擔負供應、監督、檢查本院所各臨床科室治療和教學、科研藥品的供應及合理使用，確保藥品質量和安全。

二、根據醫療和科研需要，遵守藥品采購制度及上級有關規定，按照《醫院基本用藥目錄》（醫院處方集）采購藥品，編制藥品采購計劃，做好藥品保管、供應工作。嚴禁采購“三無產品”，即無注冊商標、無批準文號、無廠牌的藥品，確保藥品質量，做好藥品保管、儲存和供應工作。

三、嚴格執行操作規程。按照《處方管理辦法》，及時準確地調劑處方，堅持發藥核對制度，認真審查處方。對違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，調劑人員有權拒絕調配。發藥時需向病人交代用法及注意事項，避免錯服、誤服。處方及制劑登記單須雙人簽字（實習、進修人員無簽字權）；藥品出入庫須認真檢查和驗收；藥品分裝須核對登記，避免發生差錯，做好處方點評工作。

四、加強藥品質量管理，建立健全藥品監督、檢查制度和藥品質量控制系統，購進藥品經常進行質量監測，發現問題及時處理；原料藥應根據需要做必要的檢驗，保證臨床用藥安全有效。

五、加強藥品管理，嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品及精神藥品管理的各項規定，認真執行藥品、材料消耗統計結賬制度，每月盤點，保證賬物相符并及時上報。

六、對委托加工的制劑及本院制劑，要取得有關證照，嚴格質量控制，僅限本院臨床使用，不得供應其他單位使用。

七、積極開展臨床藥學工作。作好藥事服務，深入臨床，主動配合危重病人的搶救工作，做好用藥咨詢，搞好合理用藥，認真落實藥品不良反應監測報告制度，協助臨床遴選藥物。藥庫要做好藥學信息資料的整理和傳遞工作，建立和維護藥品數據庫。

八、加強藥價管理，認真執行物價政策，各種藥品應做到明碼標價。藥劑工作中各項統計數字需有登記，并做出對比分析，按有關部門要求統計上報。

九、認真執行計量法，定期校驗天平、量具儀器等計量器具，并有校驗記錄，為確保藥品質量，未取得合格證的計量器具不得繼續使用。

十、做好科內專業人員繼續教育及新畢業生的教育工作，組織專業人員運用藥學新理論新知識，進行科學研究，開展新制劑、新技術的研究。

十一、做好藥學院校學生的實習、教學及進修人員工作，指定專人負責，各組共同承擔，保證實習計劃的完成。

十二、做好安全工作，認真落實“安全責任書”。

藥品質量控制制度

一、全院藥品統一由藥學部管理，各部門和各科室不得自制、自購、自銷、代購、代銷一切藥品。

二、藥學部對藥品實行庫房和調劑室、配液中心部門管理。

三、調劑室應有計劃地請領、儲備藥品，防止積壓、過期。

四、各組執行《藥品質量驗收制度》，對領入藥品驗收并逐批檢查藥品名稱、規格、數量、質量、包裝、外觀等情況，發現疑問與藥庫管理人員及時聯系處理。

五、藥品的有效期要有專人管理，在工作中執行《藥品有效期管理規定》，距失效期前三個月時，填表報科主任。各組組長、藥庫積極聯系退貨，防止過期浪費。

六、定期檢查藥品質量，發現問題及時處理。質量不合格或過期、失效的藥品不得發出。破損、過期藥品不能隨意銷毀，應如實填藥品報損單，經科主任、主管院長簽字后，按規定統一銷毀。

七、藥品按性質、劑型和用途分類保管，定位存放，設有標志。急救藥品應設專柜集中存放，便于應急取用。毒麻藥品、精神藥品、易燃易爆藥品等要按有關規定執行。

八、分裝藥品的瓶簽和藥袋必須寫明藥品名稱、劑量、用法、分裝日期和有效期。同包裝內不能放兩個廠家或兩個批號的藥品，工作中嚴格執行《藥品分裝制度》。

九、定期深入科室，了解藥品使用管理情況，保證臨床基本藥品的供應。

十、臨床治療需要購買非常藥品時，需填寫“購藥申請單”交給藥庫。臨時急用藥品經有關領導審批后，由藥庫及時購買，一般不超過24 小時。其它新藥的“購藥申請單”需經整理匯總后，由院藥事管理委員會討論，審批后方可執行采購。

十一、藥品會計在本院財物科和審計人員的指導下，設立各項明細賬。各組對所有藥品定期進行盤點、核算及消耗登記、統計，并按要求及時統計上報。

十二、藥品價格統一由藥庫根據山西省物價局的物價規定（包括招標價）執行，藥品調價由藥庫負責執行。醫院自制制劑價格，由藥學部提出意見，院里批準上報有關部門審批后，通知收費部門執行。

十三、藥品賬目、領藥單、制劑記錄、制劑檢驗記錄、制劑成品入庫單原始數據按日期整理裝訂成冊，年底打包封存，保管。普通處方保存一年，精神藥處方保存二年，醫保病人特殊病例處方保存二年，麻醉處方保存三年，到期后上報主管院長，統一銷毀。

藥品物價制度

為嚴格執行國家有關物價政策，保證藥品價格的正常執行，做好藥品物價工作，特制定本制度：

一、藥價依據國家規定或山西省物價局的批文及招標文件。

二、藥品調價：

（一）接到藥品調價信息后，由藥庫物價員（藥品采購人員）輸入計算機打印藥品價格調價通知單，藥庫會計、藥品會計核對無誤后簽字。

（二）每張調價通知單上都要注明調價的依據，如“國家物價局頒布的物價信息，某年某月某日多少期”等。

三、制劑室所配制劑價格，首先報院物價領導小組，批復后按有關規定上報省物價局批準后執行。

四、制劑價格的調價通知，由制劑室會計通知制劑室庫管員、各藥房、住院處。

藥劑科計算機系統管理辦法

一、藥品計算機管理系統主要功能是對全院藥庫、門診藥房、住院藥房、配液中心藥品進行出入、統計管理。各病區的藥品價格管理。

二、藥品計算機管理系統設專職計算機錄入人員（藥品會計、藥品采購、各組管理人員），憑藥品發票調整藥品價格、藥品入庫、請領單據錄入、核對、打印憑證等工作。無關人員嚴禁進行操作。

三、計算機輸入人員進行操作時，密碼專人專用，嚴禁混用密碼。輸入數據必須準確及時，定期檢查核對數據，確保計算機數據與實際數量相符。

四、工作人員定期做好藥品管理字典庫的更新和維護工作。包括：藥品名稱、劑型、規格、產地、批號、有效期、類別、分類等。

五、藥庫管理人員，對每種藥品的庫位編碼、存放順序進行編排，同時對其庫存設定上下限，便于制定采購計劃。

六、接到藥品調價通知后，及時、準確地調整相應藥品價格。

七、充分利用效期報警功能，對快將到期的藥品及時發出報警。

八、對庫內沒有的藥品及時刪除。

九、定期進行出入庫對帳，核查各種藥品某時間段內的每一筆出入庫數據，做好相關項目的統計、查詢及打印工作。

十、在操作和執行過程中遇到問題，及時與計算機工程技術人員聯系。

藥學研究工作制度

一、結合臨床進行新藥開發、藥物性質、藥品質量藥品ADR、配伍禁忌的研究。

二、圍繞合理用藥開展藥效學、藥動學、生物利用度以及藥物不良反應等研究。

三、研究工作必須嚴肅認真，具有科學性和可用性。

四、新藥研制過程中要做好文獻資料查閱，設計試制方案，指定專人試制，建立完整試制記錄，留樣觀察備查，并制定技術指標，做好實驗記錄和小結。

五、新藥上臨床前需完成一些研究和實驗如：急性毒性實驗、熱源、無菌、刺激性、過敏、溶解試驗，然后上報衛生部門備案。臨床試驗中要嚴密觀察新藥療效與不良反應。六、一切樣品的檢測要按有關規定進行，數據不得隨意涂改，必要時可劃去重寫并簽字。

七、實驗中，操作人員不得擅自離開崗位，以免發生意外。八、一切試劑的配制應登記，標箋清楚，注明品名、濃度和配制日期。

九、開展臨床藥學工作，積極培養臨床藥師。

制劑室工作制度

一、根據《中國藥典》及其有關制劑規范，結合本單位的技術條件與設備情況，按照本科技術操作規程負責配制本院的所需各種制劑。

二、本室制劑工作人員，應根據《中國藥典》及有關制劑規范，結合具體條件，擬定各種制劑的操作方法，經科主任批準，訂出操作規程。

三、研配制劑，堅持自用原則，不得流入市場，堅持按規定報批品種，并按審批標準配制制劑。

四、制劑所用的原料、溶酶、附加劑等，均需符合藥用標準。化學試劑未經驗證符合供藥用標準的不得使用。

五、配制制劑前，需填寫制劑單并經復核，配制時必須二人仔細查對藥品名稱、稱量、容量。嚴禁估量取藥。配制過程要詳細記錄，并由每個工序負責人簽字，以示負責。所配各種制劑，必須在6 小時內按要求滅菌。

六、本室所配各種滅菌制劑，除澄明度由本室專人檢查外，其他各項檢查（熱原檢查，含量測定等）均送藥檢室，檢驗合格后，方可用于臨床。同批量同品種制劑，如分兩鍋滅菌，則應分別做熱原檢查。

七、制劑室所用各種儀器、濾材、用具等，其質量除應符合注射劑及該項滅菌制劑的要求外，處理方法應嚴格按照操作規程進行。

八、配制制劑時，必須及時填寫各種記錄、報表，保證各種數據真實準確、有關技術材料完善并留檔備案。

九、制劑室工作人員，必須樹立無菌觀念，經常保持室內及個人衛生。配置制劑時，必須更換消毒工作衣、帽、口罩、專用鞋，在配置完畢后，做好清場工作。非本室工作人員，禁止進入無菌室。

十、本室所用的毒、麻藥品及配成的制劑，應遵照《藥品管理法》及其實施細則進行檢查管理或中止實驗，并及時上報有關部門。

十一、密切配合臨床開展新制劑，如該新制劑需協定時，應填寫新制劑申請單，經醫院藥事委員會批準，報藥監部門取得批準文號后，方可載入操作規程中。各項制劑配制規程，未經科主任同意，不得隨意更改。

十二、制劑室一切用具，不得隨意外借，工作時應嚴格認真，防止差錯事故的發生。

十三、制劑室所配制的各種滅菌制劑，所有制劑均由門診西藥調劑室及病房藥房發給病人及臨床各科室，制劑室一般不對外發藥。

門診藥房工作制度

一、調配處方應遵守《處方調配操作規程》，嚴格執行雙人復核雙簽字制度。

二、調配中嚴格執行“查對制度”及“四查十對”，對處方認真審核、調配，核對無誤后方可發出，且做好用藥交待。

三、藥房根據藥品消耗量制定藥品、制劑請領計劃。認真清點驗收領入的藥品。嚴格執行《藥品請領調拔制度》。

四、藥品按照性質、劑型和用途分類保管、定位存放，并設有明顯標記。急救藥品設專柜集中存放，便于應急取用。

五、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品的管理嚴格執行有關管理規定。

六、貴重藥品、特殊管理藥品日清月結；普通藥品每月定期盤點。

七、工作人員著裝整潔；工作間整潔有序；室內設施、用具放置有序，清潔整齊；分裝環境衛生，嚴禁裸手直接接觸口服藥品。

八、實行24 小時值班制，負責藥品調劑、咨詢和藥房安全工作。

九、協助科里做好處方點評工作。

住院藥房工作制度

一、調配處方應遵守“處方調配操作規程”，嚴格執行雙人復核簽字制度。

二、調劑中嚴格執行四查十對，無誤后方可發出。

三、接方人員打印藥品發藥單（處方）時要調好確定日期，打印后及時確定記帳。在計算機操作中若有疑問要與計算機室人員聯系及時處理。

四、住院藥房根據藥品消耗量制定藥品、制劑請領計劃。認真清點驗收領入的藥品。特殊需要品種隨用隨領。

五、藥品按照性質、劑型和用途分類保管，定位存放，并設有明顯標記。急救藥品設專柜集中存放，便于應急取用。

六、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品的管理嚴格執行有關管理辦法。

七、貴重藥品、特殊管理藥品日清月結，普通藥品每月定期盤點。

八、工作人員著裝整潔，工作間整潔有序，室內設施、用具放置有序，清潔整劑，分裝環境衛生，嚴禁裸手直接接觸口服藥品。

九、住院處方要有取藥護士簽字。

十、協助科里做好處方點評工作。

中藥房工作制度

一、藥房應設有配方室、煎藥室、中藥材及飲片貯存室。房屋應具備通風、防潮、防蟲鼠設備等條件。

二、中藥處方調配應嚴格執行《調配復核發藥制度》及醫院中藥飲片管理規范。收方后審查處方有無相反、相畏、配伍禁忌、毒劇藥品及腳注、需要臨時炮制的藥物、鮮藥等，對處方各項內容審查無誤后方可調配。如有異議、缺藥或代用，必須經處方醫師修正后重新簽字，方可調配。復核后方可發出（或煎藥）。

三、調配處方應稱量準確，不可估計抓藥。對周歲以下小兒用藥或毒性藥物必須逐劑、逐味稱量。

四、有先煎、后下、另煎、包煎、沖服、兌服、泡服、烊化等藥材必須單包并注明。需臨時炮制的藥材應按要求炮制。

五、門診病人取藥時應核對姓名，交代煎煮方法。

六、協助科室做好處方點評工作。

藥學部設備儀器保管維修制度

一、科內全部儀器設備等公物都應建有明細帳目，由科主任指定專人負責。各組建有分賬，由組長負責保管，定期清點。

二、儀器設備由專人使用管理；精密儀器室由專人管理，未經管理人員允許任何人不得私自動用儀器。儀器設備定期保養維修。

三、精密儀器應建立使用登記本，用后登記、簽字。發現儀器異常應及時請有關部門修理。

四、使用儀器設備時，要熟知本設備的性能和使用操作方法，嚴禁違章操作。

五、精密儀器室內不得存放任何化學藥品和個人物品，不得在室內進行化學操作，不得在室內會客，嚴禁吸煙和明火操作。

六、設備、低度器出現故障時，應及時與維修部門聯系維修事宜，設備儀器出現大故障、經維修不能排除時，應同時向科主任和醫院報告處理。

七、凡因違章操作或失職而造成的儀器損壞，應視情況酌情賠償。

藥學部衡器使用和校正規程

一、衡器應放置于平穩的臺面上，避免與陽光、熱原、濕氣以及對金屬有腐蝕性的氣體接觸。天平應有專用砝碼，使用完畢應放置在原定位置，托盤天平用完后應將兩托盤重疊放置。

二、根據稱量物的大小選用合適感量的天平。稱1-100g 藥物可用稱量100g 感量為0.1g 的天平，稱100-200g 藥物可用稱量200g 感量為0.2g 的天平，稱200-500g 藥物可用稱量500g 感量為0.5g 的天平。

三、使用儀器時，先校準平衡。可旋轉橫梁兩端的螺絲（上皿天平）或底腳螺絲（扭力天平）使天平平衡。使用游碼的天平，砝碼必須放在右盤，藥物放在左盤；否則用游碼為減重，易稱錯重量。

四、稱取腐蝕性和液體藥物時，應將藥物置于表面器皿或小燒杯中。經加熱的藥物應待冷卻后再行稱重。

五、稱量操作中，應避免直接用手取砝碼，天平和砝碼應保持清潔，若被污染，應用柔軟細布擦拭。必要時可蘸少量乙醇。

六、定期檢查衡器靈敏度，天平每季度校正一次，特殊情況下可隨時校正，并將結果記錄備查。

七、天平的校正：天平的準確性可用相對誤差的方法確定，即： 相對誤差= 天平感量/ 實際重量×100%。

處方管理制度

一、處方權限：

（1）處方應經享有本院處方權的執業醫師簽名后方可有效，其鑒字樣留檔備查，否則藥房應拒絕調劑。麻醉藥品處方權由醫務科統一考核后決定。

（2）實習醫師無單獨處方權，實習期間所開處方應經上級醫師簽字方可有效。新畢業且已獲得執業醫師資格的醫師應由所在科室申請，科室負責人簽字，并報醫務科批準，簽字留樣一式三份藥劑科備案方可獲得處方權。

（3）進修醫師需經科主任申核同意，并經醫務科批準備案后可獲處方權，進修期滿后處方權自動取消。

二、處方書寫要求：

（1）處方須用鋼筆或圓珠筆書寫。

（2）填寫項目齊全，字跡清楚，藥品名稱、劑型、規格、數量準確。（必須寫清患者年齡,嬰兒寫清日、月份或體重）。

（3）藥品名稱用通用名。用中文、沒有中文的可用英文，一張處方只能用一種文字。（4）藥品劑量及數量一律用阿拉伯數字寫。（5）藥品單位必須寫清。

（6）藥品劑型、每次劑量、每日用量不能省略。

三、處方藥量：

（1）嚴格按《處方管理辦法》規定的內容執行。（2）超出常規使用劑量的處方，醫師必須重新簽字，以示負責。否則，藥房拒絕發藥。

四、處方如有更改，醫師必須在更改處簽全名及日期。麻醉藥品、精神藥品處方不得更改，麻醉藥品處方“診斷”項不得使用英文縮寫。

五、麻醉藥品、精神藥品應分別開具處方，不得與其它藥品同時開具在一張處方上，并嚴格按處方管理規定執行。

六、不同病人使用不同顏色的處方。

七、普通藥處方保存一年，精神藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年，醫療保險病人特種病（透析）處方保存兩年。

特殊藥品的管理制度

一、特殊藥品指麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品。

二、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品的管理，嚴格按照國家相關規定執行。

三、執行醫院有關麻醉藥品管理的各項規定。

退藥制度

一、臨床科室只有主管醫師開醫囑后可退藥，其它人無權私自退藥。

二、在執行退藥時，護士及藥師都要嚴格執行院內退藥規定：（1）病區將所退藥品輸入計算機。

（2）護士按退藥清單如數退回所退藥品。其中片劑、膠囊、顆粒劑、酊水劑、口服液、冷藏藥品和生物、生化制品等不能退藥。

（3）藥房人員按臨床退藥要求打印退藥清單。

（4）藥房人員將護士退回的藥品與退藥清單核對相符后，通知接機人員。

（5）藥房任何人都無權在接到電話通知時確認退藥，更不能在沒有收到藥品的情況下確認退藥，否則因此造成的虧損由確認退藥人員負責，退藥只能由專人負責。

（6）若退藥理由屬藥品不良反應時，主管醫師應準確填寫“藥品不良反應登記表”。（7）退藥處方應有有關領導及藥劑科負責人和工作人員簽字。（8）退藥必須要有正當理由（如病故）。（9）門診退藥同住院患者。

藥品盤存制度

一、藥庫、門診藥房、住院藥房的藥品每月盤點。時間一般為每月最后一日（要與財務一致），盤點工作應在中午12:00 以后進行。

二、施行藥品計算機管理的班組，盤點時打印盤點表，將其與當月實物庫存量進行核對。暫時未進行藥品庫存掛庫的班組，盤點時應在盤點表上認真填寫藥品劑型、規格、數量、價格，所有盤點資料都要簽名確認，以示負責。

三、盤點表應一式兩份，一份組內留存，一份交藥學部會計。每次盤點的同時要打印本階段出、入庫數（藥房本月的發藥數、藥庫為本組的出庫數）。

四、藥品會計監督貴重藥品的盤點。

五、重點品種（麻醉藥品、精神藥品、血制品、醫療用毒性藥品等）專人管理，每日清點，帳物相符率為100%。其它品種定量儲存，每月清查，帳物相符。

六、盤點實存數量與帳面數量有差異時，要及時追查原因。

七、因不可抗據原因引起的藥品殘損、過期、變質等，應填寫藥品殘損報告單，經科主任、主管院長審批后處理。銷毀藥品應在科主任監督下執行，并建檔備查。

藥品領、調撥制度

一、根據用藥和現存情況各藥房每日請領一次，特殊情況隨領隨發。各調劑室應提前一天由專人輸入計算機，藥庫管理人員根據庫存確認實發數量，然后發藥，藥品由專人送到各藥房。

二、正式發藥單隨藥一起發到藥房，實際發藥日期與打印發藥單日期不一致時，要標明實際發藥日期。發藥單一式四份，藥庫發藥人、藥房收藥人、藥庫會計、藥品會計各一份。發藥單上要有發藥人、收藥人雙方簽字方可有效。

三、藥庫不準借藥，經藥庫發出的所有藥品必須憑計算機打印的正式發藥單。如遇特殊情況不能輸入計算機時，要有借條，第二天必須輸入計算機打印發藥單，按本制度第二條規定由相關人員簽字。

四、各藥房負責收藥人員要認真接收藥品，檢查藥品包裝、質量、有效期；核對藥品名稱、規格、數量，發現問題及時退換。經審查驗收無誤，收藥人員可簽字辦理簽收手續，發藥單方可生效。

五、貴重藥品及時入帳。所有藥品按規定分類碼放。

六、每種藥品上藥架時都應看清批號，近效期的藥品放在前面或上層，批號早的藥品放在后面或下層，避免發生過期浪費。

七、有效期藥品和用量少的藥品品種，不宜多領、多存，以免積壓、浪費。效期在三個月之內的藥品用多少領多少。

八、請領藥品時，應由專人（組長或組長委派人員）負責，其它人無權輸入請領計劃。

九、各藥房之間調拔藥品的規定：

（1）調方將調拔藥品的數量輸入計算機，被調方接收確認。

（2）在被調藥方的調拔本上認真填寫調拔日期、調拔藥品劑型、規格、調拔數量、實發數等項。每張調拔單只能用一次，有涂改時要在涂改處簽字。

（3）每次調拔都要由調拔雙方當事人及雙方組長在調拔單上簽字，若組長當時不在，第二天由當事人交給組長補簽。調拔單缺項按無效處理。

（4）調拔單一式三份：調拔雙方及藥品會計各一份。

（5）每月盤點時各組要整理調拔單，按日期裝訂成冊備查。與藥品盤點單一起保存。

十、每月盤點時各組要整理藥品請領單及調拔單，按日期和領藥單順序裝訂成冊，保存備查。

十一、每月盤點后及時統計實際領藥及調拔藥品金額，填報工作量表。

藥品質量控制辦法

藥品質量的好壞，直接關系到的生命安全及醫院的醫療質量，把好藥品質量關是非常重要的。在藥品管理中，嚴格執行《藥品管理法》及相關藥政法規，層層負責，建立有效的規章制度，采取嚴格的監督和控制措施，把好藥品質量關。

一、進貨渠道的控制：

我院的藥品采購以合法的國家各級醫藥供應部門為主要進貨渠道，嚴禁從非法經營單位或個人手中進藥。

二、藥品采購：

我院所有藥品的采購都由藥學部的采購人員按院方規定具體執行，其它任何科室或個人不得采購藥品。藥品采購中嚴格執行《藥品采購管理制度》、《藥品招標制度》，特殊藥品的采購執行其相應的管理辦法。

三、藥品入庫質量驗收：

藥品管理人員接收藥品時，所有藥品入庫嚴格執行《藥品入庫質量驗收制度》，藥房從藥庫領入藥品或從他組調入藥品應視為入庫。在入庫存驗收中發現的不合格藥品，執行《不合格藥品的管理制度》，及時退貨。

四、藥品的保管護養：

藥品管理人員對藥品按其理化性質、藥理作用分庫分類保管，并施行色標管理。在保管護養過程中注意藥品質量外，還要注意藥品的有效期，執行《藥品的有效期管理規定》，防止過期浪費。對過期藥品、破損藥品、出現質量問題的藥品執行《不合格藥品和報損藥品報告制度》及時報損。

五、藥品質量復核：

藥庫藥品出庫、藥房發藥、藥品分裝、煎藥室煎藥、擺藥室擺藥過程中都要認真進行藥品質量復核，施行雙方核對、雙簽字制度，嚴格保證藥品質量。

六、成立藥學部領導下的藥品質量控制管理小組，建立小組工作制度。小組定期活動，檢查院內藥品質量，發現問題及時處理。各班組質控小組成員協助組長做好藥品管理工作，把好藥品質量關，保證病人用藥安全有效。

不合格藥品和報損報告制度

一、不合格藥品：

（一）不合格藥品包括國家禁止使用或明確淘汰的藥品、假劣藥品、包裝破碎、污染、霉爛變質、殘損不能使用的藥品；過期失效的藥品；藥品監督管理局通知停止銷售的藥品以及其它外觀和內在質量不合格的藥品。

（二）建立不合格藥品區，并有明顯標志（紅色）。

（三）不合格藥品的確認、報告、報損、銷毀應按規定辦理，并填寫不合格藥品登記本。

（四）不合格藥品不得出庫。

二、報損報告制度：

（一）因不可抗據的原因造成藥品破損、失效、變質等，應及時報損，各組應建立藥品破損登記本，由專人負責。

（二）發現藥品破損，需及時查明原因并進行登記，并填寫“藥品單”（包括藥品名稱、規格、數量、報損金額、報損原因、本人簽字、組長簽字），科主任、主管院長批準后辦理報損手續。

（三）發現原包裝個別藥品短缺、破損嚴重、發霉、變質，應由藥庫與進貨單位盡快聯系退換貨。

（四）因責任心不強、管理不當造成藥品過期失效、發霉變質，藥品損壞、丟失藥品等，應及時向科主作報告并進行登記，組內討論提出處理意見，由科主任根據情況審批處理。責任者要認真檢查并酌情賠償。

（五）配制制劑因原、輔料投錯；劑量計算錯誤或稱量失誤造成的成批制劑報損，由責任者登記填表后，組內討論提出處理意見，科主任根據有關規定處理。

（六）藥品的報損按有關要求執行。

藥品查對制度

一、藥品入庫驗收中嚴格查對實物與進貨單中各項。

二、各組對領入的藥品嚴格查對藥品與請領單各項。

三、分裝藥品時對原包裝與分裝藥袋的品名、規格、數量等查對無誤后方可分裝。

四、發藥窗口必須對所發出的藥品與處方內容再次查對無誤后方可發出。

五、調配工作在收方、調配、發藥中三次查對處方內容有無問題，發藥時應仔細核對藥品實物與處方內容是否一致。嚴格執行“ 四查十對”和“唱收唱付”。

差錯事故登記制度

一、各科室定期召開會議，對差錯事故進行登記、匯總、分析，并向全科通報，以教育差錯責任者及全科人員。

二、各組長負責組內差錯事故登記，應詳細登記事故發生時間、地點、原因、后果、處理方法及結果，確定責任。對差錯事故要及時處理，情節嚴重者要向科主任及院領導匯報。

三、醫療差錯事故性質及等級：依據差錯事故性質、責任原因及產生后果依次劃分為：內部差錯、差錯、醫療技術事故、醫療責任事故、醫療差錯事故糾紛。

四、醫療差錯事故確定原則與標準：

（一）醫療責任事故：

（1）凡因玩忽職守、擅離崗位，延緩發藥時間，影響病人及時搶救，或借故推諉，拒發急救、急需藥品而導致病人產生嚴重后果（指致死、致殘和嚴重功能障礙）者；

（2）凡不遵守規章制度及操作規程將藥品錯配、錯發，而導致病人產生嚴重后果（指致死、致殘和嚴重功能障礙）者；

（3）凡因搞錯藥品名稱、用法、用量、劑量、用藥部位、過敏試驗而導致病人產生嚴重后果者；

（4）凡已知偽劣藥品或有規定的禁用藥品、過期失效藥品仍繼續發出而引起嚴重后果者；

（5）貴重藥品帳物不符，經查找無法追回，并已造成經濟損失者。

（二）醫療技術事故：

（1）凡屬藥劑人員盡職盡責，但因技術水平有限、對理論的誤解，在藥品調配和制劑操作中發生錯誤，導致病人產生嚴重后果（致死、致殘和嚴重功能障礙）者；

（2）凡因設備條件所限、系統誤差及學術有爭議、目前無法解決的技術疑點所致錯誤，導致病人產生嚴重后果者；

（三）差錯：

（1）凡錯給普通藥，病人服用后并無危害者；

（2）凡給錯藥，但未使用，經病人、護理人員發現追回者；

（3）凡配制各種制劑不按制劑操作規程操作或配錯藥，經檢查核對或分析鑒定發現停止或更正，但造成物質損失者；

（4）貴重藥品帳物不符，經查找追回者。

（四）內部差錯：

（1）凡給藥品錯貼瓶簽，寫錯藥袋、瓶簽，經藥房內部核查發現更正者；（2）凡配制制劑不符合制劑操作規程，經更正未造成物質損失者。

（五）醫療事故糾紛：

（1）凡屬上述醫療責任事故、醫療技術差錯所導致病人產生嚴重后果（致死、致殘、嚴重功能障礙）和不良毒副反應（包括中樞、各器官、腺體功能暫時失調的障礙或反饋）后，造成病人或家屬上告、投訴、要求追究法律或刑事責任、追究經濟損失和索賠，提出一些處理條件和要求者；

（2）凡屬在差錯事故原因、責任、界限、處理界限不清晰和經處理后責任者和受損者不滿所致的上告、投訴。

藥療事故報告制度

一、為加強院藥品不良反應監察工作，保障人民用藥安全有效，建立醫院藥品不良反應監察報告制度。

二、藥品不良反應是指經批準上市和進口的藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應，不包括因假、劣藥或用藥不當引起的不良反應。藥品不良反應報告資料是加強藥品監督管理、促進合格用藥、防止藥源性疾病再發生的重要依據，不可作為醫療糾紛、醫療訴訟和處理藥品質量事故的依據。

三、藥品不良反應的報告范圍：對上市五年以上（含五年）的藥品，報告疑由該藥引起的嚴重的或新的不良反應；對上市不滿五年的藥品，報告疑由該藥引起的所有不良反應，包括輕度反應和說明書上已列入的不良反應。

四、藥品不良反應監察報告工作由藥學部專職人員承擔，負責藥品不良反應報表的收集、登記、存檔、因果關系評價、信息反饋與上報，并適時開展宣傳、培訓、交流工作。

五、醫院成立藥品不良反應監察小組，各臨床科室指定專人擔任科室藥品不良反應監察員。藥品不良反應監察員在各科科主任的領導下從事工作，要求責任心強，作風嚴謹。各監察員應當及時將本科發生的藥品不良反應向有關部門報告，以科學的態度及時認真地填寫藥品不良反應報告表。遇到嚴重的、罕見的藥品不良反應則必須盡快報告。

六、全院醫務人員有義務報告藥品不良反應，各科室主任、工作人員應支持并參加該項工作。

七、藥學部有責任指導開展全院藥品不良反應監察工作，解答相關問題，開展咨詢工作。對某此藥物在使用過程中可能出現的重大藥品不良反應，及時提醒醫師注意并做好防范措施。

八、藥品不良反應監察小組每年不定期舉辦學術研討會、監察員培訓等學術活動，加強醫、藥、護人員對藥品不良反應報告制度的落實，保證合理用藥，減少藥品不良反應危害。

九、醫院由院方成立“醫院藥品不良反應”監察小組，加強藥品不良反應報告體系。

藥品金額核算統計規定

一、藥品數量統計金額管理及核算工作是藥劑管理的重要組成部分，目的是為了加強藥品管理，保障藥品供應，提高藥品周轉，減少庫存積壓。

二、為了加強藥品數量統計、金額管理及核算工作，藥房各組負責每組的藥品統計與金額核算工作。

三、各組長每月定期匯報工作與存在問題，定期上報各種報表。

四、藥品管理依據重點統計、金額管理、實耗實消的原則，實行日清、月結、月盤點。每月末日為盤點結賬日。由各組長負責組織安排藥品盤點工作。在會計的督促下，做好匯總與金額核算工作，并定期匯報數據內涵分析。

五、藥學部會計負責藥房的藥品金額帳目及各種消耗材料的帳目管理，按月上報財務工作。如有不符，應及時查找原因，督促解決。

六、在藥學部工作的財務人員屬財務科編制并由財務科統一負責管理。

藥品采購管理制度

一、本院成立藥品采購管理小組，小組由主管院長負責，討論決定購置醫療、預防、科研、教學用藥。

二、小組成員必須具備廉潔奉公、高風亮節的品質，熟悉有關藥品政策、法規，科學嚴謹、反腐倡廉，堅決抵制醫藥購銷領域的不正之風。實施藥品陽光采購。

三、嚴格執行藥品集中網上競價采購的文件規定。

四、每月定期討論購藥計劃，并由專人負責執行。

五、新藥進院制度：

（一）由兩名臨床科室主任（副高以上職稱）填寫新藥申請表。

（二）根據臨床需要，對擬進我院的新藥，購藥小組進行收集、初評、整理資料，為藥事委員會的評審做好準備工作。對本院科研和臨床治療急需品種，小組可決定臨時引進。若遇重大問題決策時，由院紀檢、監察部門牽頭制訂實施方案，監督落實情況。

（三）本院新藥引進實行藥事委員會集體負責制，藥事委員會工作會議按季度召開一次，特殊情況可臨時召開。將我院臨床副高以上人員建立專家庫，在開會前一小時，由院紀檢辦公室隨機抽取評審專家21 名，其中常設藥事委員會成員不超過10 名。對擬進新藥進行充分的醞釀討論，同意票數超過參會人數三分之二的為通過。淘汰率不低于百分之五。

（四）對擬進的新藥，上國家食品藥品監督管理局網站查詢，確保其信息準確無誤。同時嚴格遵守藥械集中網上競價采購規定，采購掛網目錄中的藥品品規。

1、對已掛網的同一通用名的藥品，按照《處方管理辦法》的規定，根據本院臨床需要，控制在2 個以內不同廠家、不同質量層次和價格的品規以滿足臨床各科室的用藥需要，但應盡量減少品規的重復。

2、限量采購：根據臨床需要依據省藥品網采辦公布的限量采購目錄進行少量品種的限量采購，對已掛網的部分進口的、價格昂貴、用量少且臨床必需的品種，實行備案采購。

3、對臨床搶救用藥、便宜、貨源缺少、毒麻藥品，未進入掛網采購范圍的，根據網采辦公布的備案藥品目錄實行備案采購制度，情況緊急時可由藥劑科先行購進后備案，以便更好地為臨床服務。

（五）新藥入院后的工作：

1、藥品供應科及時提供藥品，保證臨床用藥。

2、臨床用藥科室需負責臨床療效及不良反應觀察工作，及時上報藥劑科臨床藥學室。

3、藥學部負責各種資料的收集、整理、分析工作，并定期向省藥品不良反應監測中心及本院藥事委員會上報。

六、品種淘汰制。有下列情況之一的藥品退出我院銷售：

（一）國家公布已淘汰的藥品。

（二）在省藥品集中競價采購中未掛網且本院治療非必需者。

（三）醫藥代表采取不正當手段促銷者。

（四）、生產企業或供應商不能保證供貨者

（五）對臨床反應療效不明確、不良反應多的藥品經上報藥事委員會討論后，決定淘汰者。

七、執行我院藥事委員會通過的有關藥品的各項決議。

八、藥品供應商的管理：

（一）我院藥品供應商必須具有《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》和《營業執照》以及藥監部門頒發的GSP 認證證書。藥品供應商向我院提供藥品質量保證協議書，企業法人代表簽字或蓋章的銷售人員“ 授權委托書” 及銷售人員身份證復印件。其所提供的票據為合法票據，交財務科審核對。

（二）供應商的開戶：

1、本院藥品供應商開戶由院領導根據本院藥品供需情況酌定。

2、開戶者由院領導同意后，藥劑科根據有關規定認真審核開戶者經營資質，備案辦理。

（三）有下列情況之一者予以銷戶：

1、供應商違反國家有關政策、法規，造成不良后果者。

2、所供藥品采取不正當手段促銷者。

3、對承諾供應的多數品種不能保障正常供應者。

藥品儲存管理制度

一、庫房所有驗收合格的藥品，必須定期進行養護檢查，并做好記錄。

1、注意近效期的藥品，凡距效期六個月的藥品應另存放，并做好明確標志，按月上報，以防失效。

2、對易霉變、易潮解的藥品，應縮短檢查周期。

3、對發現有質量問題的藥品應立即停止銷售，并及時通知其質量管理機構進行處理。

二、藥品庫房儲存環境的管理。

1、各庫房的常溫庫，溫度為0-30℃，相對濕度45-75%，并做好記錄。（1）水針注意防凍。

（2）生物制品、血液制品等應放入冰箱冷藏，溫度2-10℃，并做好記錄。（3）片劑注意防潮、避光。（4）草藥庫注意防蟲、防霉。

2、庫房陰涼庫溫度為20℃以下，相對濕度45-75%，并做好記錄。

3、各庫房做好藥品的防火、防盜工作。

三、各調劑室藥品的儲存管理。

1、調劑室人員每月定期對各柜組的藥品進行檢查，凡距效期三個月的近效期藥品，要分區域單獨存放，按月上報庫房登記，防止失效。

2、對生物制品、血液制品等要求冷藏的藥品應放入冰箱存放，溫度2-10℃，并做好記錄。

3、對要求避光的藥品應避光存放。

4、草藥應注意防蟲、防霉，縮短檢查周期。

5、片劑應注意防潮儲存，水針應注意防凍儲存。

6、各調劑室按要求控制好室溫度，并做好記錄。

7、各調劑室人員應每月定期檢查藥品外包裝、說明書等事宜，注意藥品外觀質量。

8、各調劑室注意藥品的防火、防盜。

第四篇：藥劑

第三章 患者安全

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

評審標準 評審要點

3．5．1 對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神

藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。3．5．1．1 嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。【Ｃ】

1．嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。

2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。3．相關員工知曉管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率100%。3．5．1．2 有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【Ｃ】

1．對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” 3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識”，符合率100%。

3．5．2 處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。3．5．2．1 處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。【Ｃ】

1．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。

3．開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4．有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5．正確執行核對程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

2．臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。

3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

正確執行核對程序達到100%。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續改進

評審標準 評審要點

4．15．1 醫院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。4．15．1．1 醫院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。【Ｃ】

1．按照《醫療機構藥事管理規定》的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。2．根據本機構功能、任務、規模設臵相應的藥學部門。

3．藥學部門負責藥品管理、藥學專業技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。4．醫務部門指定專人，負責與醫療機構藥物治療相關的行政事務管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關資料。

2．醫務部門與藥學部門職責明確，有協調機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有藥事管理工作計劃和工作總結，能夠體現藥事管理的持續改進。4．15．1．2 有藥事管理工作制度。【Ｃ】

1．醫院根據國家藥事管理法律法規，建立相應的藥事管理制度。

2．醫院根據醫院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規程，并組織 實施。

3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規”要求，制定本醫院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。

4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有藥事法律法規及相關制度的宣傳、教育、培訓。2．醫務人員熟悉藥事管理法律法規及相關制度。3．有保證上述制度落實的相關措施。

4．有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．優先使用國家基本藥物符合相關規定。2．抗菌藥物等臨床使用符合相關規定。4．15．1．3 根據醫院功能任務及規模，配備藥學專業技術人員，崗位職責明確。【Ｃ】

1．藥學專業技術人員滿足工作需要，按有關規定取得相應藥學專業技術職務任職資格。2．各級藥學專業技術人員職責明確。

3．有藥學專業技術人員培養、考核和管理相關規定。4．各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．人才梯隊合理，具有高等醫藥院校臨床藥學專業或者藥學專業全日制本科畢業以上學歷的，應當不低于藥學專業技術人員的30%。

2．臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業或藥學專業本科以上學歷，經過規范化培訓，不少于5 名。

3．藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育，符合相關規定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。

4．藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業或者臨床藥學專業本科以上學歷，及本專業高級技術職務任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．藥學專業技術人員不少于本機構衛生專業技術人員的8%。

2．落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業技術職務任職資格的，應當不低于13％，教學醫院應當不低于15%。

3．能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。

4．15．2 加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。4．15．2．1 有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。【Ｃ】

1．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統一采 購供應。

2．列入《藥品處方集》和《基本用藥目錄》中的藥品有適宜的儲備，每年增 減調整藥品率≤5%。

3．醫院配制、銷售、使用的制劑經過批準。

4．《基本用藥供應目錄》品規數：500～800 床的醫院，西藥品規數≤1000 個，中成藥品規數≤200 個；800 床以上的醫院：西藥品規數≤1200 個，中成藥品規數≤300 個（醫院自制制劑除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期檢查總結藥品采購供應制度的執行情況，每年至少兩次，無違規采購。

2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉率少于10～15 日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

藥品采購規范、儲備適宜，無違規采購。4．15．2．2 建立藥品質量監控體系，有效控制藥品質量。【Ｃ】

1．有藥品質量監督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。2．有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3．有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環節藥品的質量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有制度保證藥品質量監控人員工作的獨立性。

2．定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99．8％。3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。

4．對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實 整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．醫院有藥品質量監測網絡（平臺）。2．庫房發出藥品質量合格率100%。4．15．2．3 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定。【Ｃ】

1．有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養護和質量檢查。

2．藥品貯存基本設施與設備符合規定：根據藥物性質和貯存量配臵有溫、濕度控制系統，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質量均符合規定，運行正常。

3．根據藥品的性質、特點分別設臵冷藏庫、陰涼庫、常溫庫。化學藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規定分別設庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區域遠離污染區，溫濕度和照明亮度符合有關規定；藥品庫按規定設臵有驗收、退藥、發藥等功能區域。

4．有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

5．有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設臵有統一警示標志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放臵，并作明確標示。

8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室庫存量及使用量定期盤點、賬物相符。

9．藥庫管理由藥學專業人員負責，科室或病區備用藥品應指定專人管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 藥庫面積符合相關規定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。4．15．2．4 執行“特殊管理藥品”管 理的有關規定。【Ｃ】

1．麻醉藥品、精神藥品、醫用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規、規章制定相應的管理制度。

2．“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設臵有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監控及自動報警設施；調劑室和各病房（區）、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規定執行。

3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。

4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應急預案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1 次。2．各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。【Ａ】符合“Ｂ”，并

“特殊管理藥品”管理各環節措施得當，有持續改進措施，原始記錄完整。4．15．2．5 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。【Ｃ】

1．有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。

2．藥學部和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數量清單，有專人負責管理 急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并

各科室備用急救等備用藥品統一儲存位臵、統一規范管理、統一清單格式，保 障搶救時及時獲取。4．15．2．6 落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性。【Ｃ】

1．按《醫療機構藥事管理規定》和《處方管理辦法》等有關規定制定藥品調 劑制度和操作規程。

2．藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫囑后調劑配發藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。

4．調劑作業有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發藥；住院調劑室口服擺藥區域環境清潔整齊、衛生符合要求；

5．有病房（區）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。

6．急診有24 小時的藥學調劑服務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規程、適當的容器，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2．對病房（區）口服制劑藥品實行單劑量配發，注射劑按日劑量發藥。3．對腸外營養液、危害藥品靜脈用藥實行集中調配供應。4．調劑室面積符合相關規定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有靜脈用藥調配中心（室），實行集中調配供應。

2．有對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續改進調劑工作。4．15．2．7 制劑的配制與使用符合有關規定。【Ｃ】

1．醫院配制制劑持有《醫院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。2．有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規定配備藥學專業技術人員。3．經省級藥品監督管理部門批準后，制劑方可在醫院之間調劑使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有制劑質量改進措施和召回制度，有原始記錄。4．15．2．8 有腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的調配規定。【Ｃ】

靜脈用藥在病房（區）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》和《靜脈用藥集中調配操作規程》進行改善，有管理制度、有措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．腸外營養液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配與供應，集中調配有衛生 行政部門頒發的準予集中調配的許可證或批復件。2．有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執行。

3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預。

4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規定，藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。4．15．2．9 有藥品召回管理制度。【Ｃ】

1．有藥品召回管理制度與處臵流程。

2．發現假、劣藥品時，按規定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。

3．及時追回調劑錯誤的藥品。

4．有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任。2．對調劑錯誤，及時分析原因，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環節管理，保障用藥安全。

4．15．2．10 建立完善的藥品管理信息系統，與醫院整體信息系統聯網運行。【Ｃ】

1．有完善的藥品管理計算機軟件系統，并與醫院整體信息系統聯網運行。且符合《電子病歷基本規范》的相關規定，對藥品價格及其調整、醫保屬性等信息實現綜合管理。

2．有信息系統聯網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。

3．藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統，實行藥品定額和數量化管理，包括藥品賬目和統計、處方點評分析統計等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有適宜的合理用藥監控軟件系統，能為處方審核提供技術支持，并定期更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通過用藥監控系統，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續改進的成效。

4．15．3 執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。4．15．3．1 臨床藥物治療執行有關法規、規章制度，遵循相關技術規范。【Ｃ】

1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規定與程序。

2．有醫師處方符合《處方管理辦法》相關要求的制度與程序。

3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。

4．有超說明書用藥管理的規定與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有對臨床超說明書用藥的監控措施和記錄。

2．醫院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫院性質及承擔的主要醫療任務相符合。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有臨床用藥監控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。2．改進措施落實情況有追蹤評價，有持續改進的成效。4．15．3．2 醫師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執行。【Ｃ】

1．有根據《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執業醫師處方權、醫師開具處方、藥師調劑處方有明確規定。

2．醫師處方簽名或簽章式樣，分別在醫療管理、藥學部門留樣備案。醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3．按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄”一致。4．處方書寫規范、完整，開具處方全部使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．不合理處方≤1%。

2．處方藥品通用名使用率達100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期對處方質量進行檢查，檢查結果與醫師考核掛鉤。4．15．3．3 護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤。【Ｃ】

1．經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執行給藥醫囑。

2．用藥醫囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。

3．有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。

4．護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發生異常應與醫師溝通。

5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。

2．護士按照給藥時間分次為患者發放口服藥，并說明用法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有給藥差錯分析、整改和持續改進。4．15．3．4 已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷。【Ｃ】

1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄。2．護理人員對患者的每次給藥均應記錄。

3．所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

病程記錄中有明確的用藥依據及分析。【Ａ】符合“Ｂ”，并

臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4．15．3．5 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫院有可行的監督機制與措施。

【Ｃ】

1．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫囑是否規范、適宜。

2．對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫生溝通。

3．調劑處方流程合理，按有關規定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。

4．發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。

5．發藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要 時為患者提供書面用藥指導材料。

6．設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。

7．住院醫囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫囑作為調劑的依據，確保用藥適當性及正確性。

8．有發藥差錯登記、報告的制度與程序，并執行。9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2．調劑室年出門差錯率≤0.01%。

3．由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。

4．藥師應在處方藥品計價收費和調劑之前對處方或用藥醫囑的適宜性進行審核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有促進臨床合理用藥持續改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現多環節防范與持續改進效果。4．15．3．6 開展處方點評，建立藥物使用評價體系。【Ｃ】

1．有按《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。

2．每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費處方≥20 張）和30 份出院病歷進行點評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫學科等臨床科室以及I 類切口手術和介入治療病例。4．對不合理處方進行干預。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每年開展2 項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4 次。2．定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫院 質量考核目標，實行獎懲管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每年開展3 項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4 次。2．根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。

4．15．4 醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。4．15．4．1 醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。【Ｃ】

1．按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優先使用國家基本藥物的相關規定。

2．《國家基本藥物目錄》中的品種優先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應 目錄”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有促進《國家基本藥物目錄》優先使用的具體措施，并有監督考評機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

統計醫院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關規定。

4．15．5 醫師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）【Ｃ】

1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4 次/年。

3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度。4．對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫院抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告。

2．參加地區或全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網。

3．醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根據本院抗菌藥物臨床應用監測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛生部抗菌藥物臨床應用監測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60% 2．有干預前后分析報告，體現改進效果。4．15．5．2 根據《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】

1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。

2．感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。

3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監控和干預，臨床應用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。

3．藥學部會同醫務處、質量管理和醫院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發現問題，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并

抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4．15．5．3 落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★）【Ｃ】

1．手術室管理規范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。

2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規范管理。

3．對外科系統圍術期抗菌藥物的使用進行常規監控和有效管理，并有月報告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

Ⅰ類切口（手術時間≤2 小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

“圍術期預防感染”規范，符合指導原則等要求。4．15．5．4 加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】

1．醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對抗菌藥物購用有專項監督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據監督結果，分析、改進工作，無違規購用。

4．15．6 有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4．15．6．1 實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）【Ｃ】

1．有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。

2．醫師、藥師、護士及其他醫務人員相互配合對患者用藥情況進行監測。重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。

3．發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。

4．將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫療安全（不良）事件統一管理。4．15．6．2 有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。（★）【Ｃ】

1．有完善的突發事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發事件善后工作及還原應急能力有明確規定。2．有本院的突發事件醫療救治藥品目錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。

2．應急藥品具有可及性和質量保證。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有針對重大突發事件，大規模調集應急藥品的保障方案。

4．15．7 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。4．15．7．1 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。【Ｃ】

1．有根據《醫療機構藥事管理規定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學專業技術服務。

2．在藥學部門設臵臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。

3．以適當的形式為全院醫務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫院藥品遴選的參考。

4．藥師應審核處方和用藥醫囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導安全用藥。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．開展處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監測結果與 用藥分析。

2．結合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．進行個體化給藥方案的研究與監測，有計劃、檢查和總結，有臨床藥學工 作記錄和持續改進措施。

2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作。4．15．7．2 按規定配臵臨床專職藥師。【Ｃ】

1．臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業或藥學專業全日制本科及以上學歷，并經畢業后教育或在職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。

2．有臨床藥師培養計劃，并納入醫院醫療技術人員培養計劃。

3．配備5 名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。至少在4 類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4 個以上臨床專業科室。

4．臨床藥師按有關規定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.6。2．在六類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業科室。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.8。

2．有臨床藥師與臨床醫師協作機制，提高合理用藥水平。4．15．7．3 臨床藥師按其職責、任務和有關規定參與臨床藥物治療。【Ｃ】

1．臨床藥師按相關規定專職專科直接參與用藥相關的臨床工作，在選定專業 的臨床科室參加日常性藥物治療工作。

2．開展藥學查房，對重點患者實施藥學監護和建立藥歷，且工作記錄完整。3．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4．參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治。

5．審核本人參與的專科病房（區）患者用藥醫囑，對不合理用藥進行干預，有干預記錄。6．定期為臨床醫師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。7．對患者進行用藥教育，指導安全用藥。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行為。

2．每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現本人用藥分析能力和對患者實施持續藥學監護的過程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

醫院實施多學科聯合診療的制度與程序中，有體現臨床藥師的要求與措施。重點是“疑難、高危、腫瘤”患者。

4．15．8 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。4．15．8．1 由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。【Ｃ】

1．由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責藥學部的質量和安全管理。2．定期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。2．定期向臨床科室通報醫院臨床用藥安全監測結果，提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并

運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作。4．15．8．2 對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續改進藥事管理工作。【Ｃ】

1．對藥學部門有明確的質量與安全控制指標。2．科室開展定期評價活動。3．相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫院藥物安全性監測的結果，提出整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。2．臨床科室和患者滿意度高。

第五篇：醫院藥劑科主任工作職責

1、在醫院院長領導下負責藥劑科的工作，負責本科室的醫療、教學、科研和行政管理工作。

2、制定科室工作計劃并組織實施；督促檢查，按期總結匯報；擬定藥品預算、采購計劃，經院長批準后組織實施。

3、督促檢查藥品管理情況，包括毒、麻、精神、貴重藥品的使用、管理以及藥品檢驗鑒定工作；領導所屬人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，確保安全，嚴防差錯事故；組織領導藥品調配與制劑工作，實行管理制度化、科學化、規范化，滿足醫療科研的需求。

4、密切配合臨床工作，深入科室，了解需要，征求意見，主動供應，得知有危重病員搶救時，組織人員積極參加，主動配合。

5、開展臨床藥學工作，建立藥品信息網絡，搜集整理藥品情報資料，宣傳用藥知識，配合醫護人員做好新藥驗證、臨床療效評價及藥品不良反應報告等；及時向衛生行政部門反映有關藥品生產、流通及使用中的問題。

6、組織實施藥品使用登記、統計工作。

7、領導所屬人員進行業務學習，進行技術考核，提出升、調、獎、懲的意見。

8、負責藥學院校學生實習和醫療單位藥劑人員進修的技術指導工作。

9、確定本科人員輪換和值班安排。