第一篇：“各種”中藥的用藥經驗總結

實用！“各種”中藥的用藥經驗總結

2016-07-20 17:45 I導讀：本文為蒲老對于中藥的治學經驗，記錄了蒲老的一些用藥體會和單驗方。

方藥雜談·中藥部分

整理/蒲志蘭

野菊花：味苦寒，花小蕊多，用之不當，服之傷胃。治疔腫，野菊花連葉一握，同地丁煮汁頗效。

蘆薈：苦寒，為殺蟲清熱藥，主要是殺蟲。小兒脾疳，本品與使君子等分，為細末，米湯飲服一、二錢。

芫花：辛溫有毒。功用逐水，治牙痛難忍，芫花末擦之令熱，痛定即以溫水漱之。治瘋犬咬中毒，用芫花根皮，不拘多少，糯米一杯，銅器一小具，三味熬成稀粥，空腹食用，毒重者必泄黑水數次，此方是經驗方，我亦用之有效。

牽牛子：為消水腫有效藥，但虛證不宜用。時珍說，白丑補命門火，黑丑能利水。石膏：辛甘寒。煅石膏清胃熱力大于生用。其性涼甚，每服二、三錢即可，因其煅去辛味，只剩甘寒，乃成守而不走之藥性也。解肌退熱宜用生石膏，熟石膏不行。

梔子：《內經》中講以苦吐之。梔子豉湯，在《傷寒論》中均用梔子引吐。而非是豆豉涌吐。生梔子走氣分，炒后苦性低走血分。脾胃陽弱，便溏者不宜用梔子。

決明子：性平微苦，入肝經。善祛風清熱、潤便。治雀盲頭風，肝火便秘，我用決明子粉，每次服一、二錢，效果很好。

白薇：清伏熱有效，故溫病方多采用。血厥亦名郁冒，由汗出過多，血少，陽氣獨上，氣塞不行，故用白薇、當歸各一兩、人參半兩、甘草一錢，共為末，每劑水煎五錢溫服。

玄參：長于滋腎水，清無根火（即清上焦浮火）。古方治瘰疬，主要用在解郁熱。治赤脈貫瞳，玄參為末，以米泔煮豬肝，日日蒸食之。

丹皮：微苦辛，入手厥陰、足少陰。白花者補，赤花者利，故治無汗之骨蒸。丹皮長于養陰清血分伏火，前人說，蓋伏火即陰火也，陰火即相火也，古方惟以丹皮治相火，故腎氣丸用之。有人專以黃柏治相火，不知丹皮之功更勝，黃柏乃苦燥大寒之品。

絲瓜：甘平。煮食除熱，老者燒存性服，祛暑清熱，治陰莖瘡潰，絲瓜連子搗汁和五倍子末頻搽之。治坐板瘡，以絲瓜皮焙丁為末，燒酒調搽之。治手足凍瘡，老絲瓜燒存性為末，和臘豬脂涂。治腸風下血，老絲瓜燒存性，槐花炒黑等分為末，每空心服二錢，米飲下。治乳汁不通，老絲瓜連子燒存性為末，酒下二錢。凡用酒皆糯米甜酒也。黃連：苦寒，為清火解毒藥，內外通治。乳汁浸黃連，治目疾；三消骨蒸，黃連末以冬瓜汁浸一夜曬干，又浸如此七次為末，用冬瓜汁和丸，如梧子大，每服三、四十丸，大麥湯下；下利不止，黃連、干姜等分為末，每服五分至一錢；溫開水送服。

黃芩：苦寒，主治不外清肺、大腸、膽三經之火。枯芩走肺，重在清肺火；子芩走大腸，重在清腸火。潔古治眼眶作痛，乃風熱有痰，黃芩（酒浸）、白芷等為分末，每服二錢，茶下。治肺中有火，膚熱如燎，肝熱目生翳，少陽頭痛古方用片芩一味炒，或酒炒為末，每服一錢，茶下或為丸服。治痔久出血不止，用清酒炒黃芩三錢為末，久收可止。

銀花藤：其花即金銀花，藤、葉功用同花，可代銀花，專長清熱解毒，為內外科通用藥。同甘草治一切癰腫毒熱。

椿（樗）：苦溫小毒，根、葉功同，椿香體實，樗臭體疏，凡用根刮去粗皮。治赤白帶、痢、下血。

挾熱下痢，膿血大便，人參散，以樗白皮一兩、人參一兩，為末，每服二錢，溫酒下或米飲下亦可；休息痢，日夜無度，臭不可近，臍腹撮痛，用椿根白皮、訶子各十兩，母丁香30個，為末，醋糊為丸，梧子大，每服50丸，米飲下；臟毒下血，下利清血，均用椿根白皮，為末，醋糊為丸，梧子大，每服50丸，米飲下；白帶，椿根白皮一兩半，良姜、白芍、黃柏均炒黑，各二錢，為末，粥為丸，梧子大，空心服1丸，白湯下。

蒼白術：二術治病頗廣泛，主要是健脾除濕。古分赤白術，赤術即蒼術，蒼術燥，故燥濕發汗多用之；白術性平，故健脾利濕多用之。總之，蒼術力銳，白術力緩。

五加皮：辛溫。根、皮、莖、葉功同。五加皮有兩種，一種臭五加皮，酒炒用，祛風濕；一種紅毛五加皮，不臭，祛風濕兼補，兩者均堅筋強骨，祛風濕。古云主痿跛、腳氣、風濕痹、五遲、四肢不遂、骨節攣急，五勞七傷。小兒行遲者，五加皮五錢、川牛膝二錢半、香木瓜二錢半，共為末，每服五分，米湯入酒二三滴，調服有效。

松節：主百節風痹，燥血中之濕；枝、葉功同節；皮，—名赤龍皮，煅灰存性，治瘡瘍；子，逐風痹，頭眩，溫腸胃，潤五臟，治燥咳，虛秘。肺燥咳嗽，松子仁一兩、胡桃仁二兩，研膏和蜜半兩收之，每服二錢，食后服。大便虛秘，以松子仁、柏子仁、麻子仁等分研泥，煉蜜為丸，梧子大，每服50丸，黃芪湯下。

獨活：長于治風濕，古法治風，只一味浸酒服，治關節痛、產后受風等證。治歷節風痛，以獨活、羌活、松節等份，浸酒，每服空心飲一杯。羌獨活二者的區別：羌活治游風，獨活治伏風。一說羌活治上，獨活治下，各擅其長。

附子：辛溫有毒，入足少陰，為臨床溫陽有效藥物。如陽虛脫證，就有四逆湯、參附湯等方劑。

吳茱萸：辛苦大熱有小毒，為足三陰經藥。宣寒濕痹，通絡活血，溫中降逆，開郁化滯，潤肝燥脾，治吞酸、吐瀉、腹痛、轉筋等。吳茱萸、丁香煎后，放紅糖（不刺激咽喉）有溫熱止痛之效，為宣痹之法。

高良姜：氣香性溫。善治冷氣，專長溫中止痛，良姜酒洗7次，香附子醋洗7次，等份研末，每服二錢，姜汁，鹽湯下，治心氣痛頗效。心氣痛，多因氣及寒起，因寒者良姜倍于香附；因氣者，香附倍于良姜。肺有伏火者勿用。其子即紅豆蔻也。

菖蒲：辛溫。功專通陽開閉，通心氣，利九竅，宜痹，善治心腹冷氣，逐寒濕痹。因能通心氣，治療心臟病可選用，柏子養心丸內亦可加九節菖蒲。

鐵落：辛平無毒，功能平肝鎮怯，治驚邪癲狂，善怒發狂，煎汁服。凡用鐵落，俱煎汁服，取其氣，勿服其質免傷胃腸。磁石：辛寒無毒，補五勞七傷，耳聾，目昏，除煩，驚癲，氣癭，項核。為滋腎鎮肝有效藥，如臨床用于治高血壓病等。

牡蠣：咸平微寒，入足少陰腎。主治傷寒，溫瘧，化痰軟堅，清熱除濕，止汗，脅下堅滿，瘰疬，心脾氣痛，利水，消疝瘕，癭疾，煩熱，小兒驚風，下利，止渴，乃治陰虛之藥，凡補陰須生用。

蚯蚓（又名地龍）：咸寒。清熱利尿有效。而補陽還五湯用之，重在宣痹。

蜈蚣（又名天龍）：辛溫有毒，入厥陰。治抽風有效，亦消癥瘕積聚，去惡血。

蓮藕：治病頗多，筆錄以供臨床選用：傷寒口渴，藕汁、生地汁、童便各半盞，煎溫服；時氣煩渴，藕汁、生蜜和勻服；上焦痰熱，藕汁、梨汁各半盞和服；時珍治一男子，血淋痛脹，以藕汁調發灰二錢服，3日血止痛去；卒暴吐血，大便下血，藕節為末，或搗爛水煎，調蜜服；鼻淵腦漏，藕節、川芎等分為末，每服二錢，米湯下；嘔血不止，荷花為末，酒調，每服二錢；經血不止，蓮蓬燒存性末，每服二錢，酒調下；血崩不止，蓮蓬、香附等分，煅存性，每服二錢，米湯下；漏胎下血，每服二錢，米湯下；血淋，每服二錢，少入麝香，米飲下；崩中下血，荷葉燒存性半兩，蒲黃、黃芩炒黑各一兩為末，每服三錢，空心，酒調下；偏身風疬，荷葉、石灰合煮浸洗；陰腫痛痹，荷葉、浮萍、蛇床等分，煎水洗；頭面脹痛，寒熱，用荷葉一具，升麻，蒼術各五錢，煎服，名清震湯。

地榆：為涼血止血有效藥。治燙火傷，用蛋清調涂有效。崩漏下血、流鼻血，用炮榆苦酒煎治之有效。

茅根：甘寒，清熱、涼血、止血，生津止渴，利小便，解表。治春溫流鼻血。

穿山甲：咸微寒有毒，除瘴瘧，寒熱風痹，通經脈，排膿血，通竅，下乳汁，并療諸痙，惡瘡，癱瘓，風疾，為外科要藥。臨床多用于實證，虛證用之也無壞處。桃仁：辛酸甘熱。破血消瘀，活血通經。生仁有毒，勿服。

雞血藤：專長通經活血，壯筋骨，治氣血虛弱，手足麻木，癱瘓等癥，并治婦女經水不調，赤白帶下。

川芎：辛溫，不宜重用久服。若使它藥佐之，中病即止可也。且不獨川芎，如黃連、大黃，古人亦有告誡。治產后乳房痛不可忍，名乳懸，可用當歸、川芎為末，濃煎頻服，并以蓖麻子一粒搗細末，貼腳心。

玄胡：為行氣活血消瘀有效藥。主治氣滯血瘀諸痛。治熱厥心痛，元胡、金鈴子等分為末，每服一錢，溫酒或白開水下。治疝痛，元胡、全蝎等分為末，每服五分，鹽湯或酒下。

血竭：甘咸平，為活血化瘀有效藥，乳沒行氣活血，血竭專于行血化瘀。

人參：味甘性微寒，其主要功用：益氣養血生津，主治氣血虛怯及男女老幼內外諸證。如前人經驗：治陽虛氣喘欲絕，產后虛喘者可重用獨參湯，水煎取汁，頻服之；治產后血暈，可用人參一兩、蘇木半兩，以水、酒和童便煎服之；治驚疾、夜寐不安，可用人參、龍齒、茯神各一錢，煎濃取汁，調朱砂末服；治虛勞吐血，先以石灰散止之，繼之以獨參湯主之，用人參一兩、肥大棗五枚，濃煎服；治消渴引飲，用人參、栝蔞根等分，生研為末，煉蜜為丸，梧子大，每服百丸，食前麥門冬湯下，名玉壺丸。人參價貨，臨床一般補氣健中，可用黨參代人參用。益氣生津，消熱潤肺，西洋參為好，但可用沙參、玉竹代替。

黃芪：黃芪甘溫，其功用：收汗固表，托瘡生肌，補中益氣，為補氣要藥。此藥主治頗多，總以解虛熱，實衛氣為主，乃補中氣主藥，善治大風。

續斷：為跌折續傷止血藥。治勞傷，妊娠胎動。川斷酒浸，杜仲姜汁炒斷絲，等分為末，棗肉煮爛，杵和為丸，梧子大，毎服30丸，米湯下，日一服。杜仲：甘溫平，滋腎潤肝。有保胎之功，若三四月墜者，于二月前，以杜仲二兩，糯米煎湯，浸透炒斷絲，續斷二兩，酒浸焙干，山藥六兩為末，做糊為丸，如梧子大，毎服50丸，空心米湯下。

骨碎補：一名毛姜、猴姜，入足少陰。此藥長于溫腎，治損傷效果很好。一例牙齒食豬肉即痛，服此藥而愈。乃腎氣不足所致也。治腎虛牙痛，亦可用骨碎補二兩，瓦器焙，研為末，常揩牙，久自愈。

韭：性溫味甘辛消瘀。溫腎壯陽，暖腰膝。治胸痹刺痛如錐，搗汁服。治吐血、衄血、尿血，婦女經脈逆行及跌打損傷，胸中惡血，胃脘瘀血，產后血暈，以韭汁和童便服。婦女白帶，韭汁和童便露一宿服。韭汁單服，味辣難吞，必同童便或牛乳或白沙糖服之。韭子：辛甘溫，溫肝腎，治遺精夢交，遺尿，婦女白溢，白濁。韭子用鹽水拌濕潤，炒干研末，每服二錢，治陽痿。

胡桃：甘溫平，主要溫腎健胃，治虛喘咳嗽，肺寒虛喘者可用，肺熱咳嗽者勿用。其質潤，其皮澀，臨床用時去殼留衣，即勿去紫皮也。前人經驗，食之令人肥健，養血潤燥，潤肌黑發，溫肺化痰，補下焦益命門，利三焦潤腸通便利尿，又能固腎止瀉，腰痛腳重，治疝痛，制銅毒等。我用生核桃（連衣），每日一個，每年秋后用至清明，消食化痰；治喘，以心腎兩補之法，用人參一錢，胡桃二枚，煮服或蒸服，乃平補也。凡相火旺者不宜食。

枸杞：苦平甘寒，苗葉清上焦心肺虛熱，根皮消下焦肝腎虛熱，其子滋腎潤肺。苗、根皮去三焦客熱，解骨蒸肌熱，瀉腎火，降肺火，涼血去胞中火。

赤白芍：以花色別名，味苦平微酸，入肝脾二經，主治多證，但中寒者不宜，熱證生用，寒證酒炒用。此藥，諸本草皆云產后勿用。臨床多用赤芍行血破瘀，白芍和營養陰。天門冬：甘平微苦，入手太陰、足少陰，潤燥滋陰，清肺降火，消痰止嗽。臨床多用于潤肺滋腎，理熱痰，潤大腸，屬陰虛而喘者用之有效。若風寒咳嗽，有表邪者勿用。

石斛：甘平，入足太陰、少陰、命門，專長養陰，養陰而不滯邪，外感熱病津傷者，尤多選用。養肝和胃，清肺補脾，每用二錢，入生姜一片，煎水代茶飲。

鱉甲：咸平，入足厥陰血分。主心腹癥瘕積聚，惡血，骨蒸，陰蝕，痔核。用生剔去肉者，煮熟取肉者不可用。痃癖積聚用鱉甲醋炙煮，每服一匙，牛乳一合調服，朝夕取之。又方鱉甲、琥珀、大黃等分為末，酒調服二錢，下惡血愈。沙石淋痛，大鱉甲醋炙為末，酒服，日2服。陰頭生瘡，鱉甲末，雞子清調涂；婦女陰脫，大腸脫肛，鱉頭煅存性為末，葛根熬汁，入酒調服。

黃精：性甘平，入肺脾腎三經，其功用益精，填髓，強筋骨，安五臟，祛風濕。黃精丹（黃精、當歸）是平補方，久服似有促進腦功能的恢復。

神曲：甘溫微辛。消食健胃助消化，六神曲能解表，福建制者佳，名建曲。

白附子：辛溫味麻，入陽明經，專長祛陽明風，為祛風去痰之要藥，臨床上用于治療顏面神經麻痹有效。

南星：苦辛溫有毒，入手足太陰，為治風痰有效藥。

半夏：辛溫有毒，入足陽明、太陰、少陰三經。為除痰降逆、消心下痞有效藥物。如三個瀉心湯皆有半夏。總之附子、烏頭、南星、半夏乃救急扶危之要藥。

白芥子：專長化痰軟堅，控涎丹用于治皮下痰核多有效，陽和湯亦必用白芥子；治胸膈痰飲，白芥子五錢、白術一兩，共為末，棗肉搗為丸，梧子大，每服50丸，白湯下。胖大海：產于至陰之地，其性純陰。為清熱涼血有效藥，實火可用，虛火勿用。

貝母：浙貝，大苦寒。降痰開郁，清肝火、除時氣煩熱。療喉痹、瘰癘、肺癰、乳癰、發背、一切癰瘍、腫毒。性味俱厚，較川貝母之清降之功強數倍。凡肺家夾風火有痰者宜浙貝。川貝母偏于補，虛咳者宜；感冒初起不宜用，早用斂汗。

紫菀：苦溫辛，治久嗽不愈，紫菀、冬花各一兩、百部半兩為末，每服三錢，生姜三片、烏梅一枚，煎湯調下。紫菀，冬花性溫治寒咳；百部長于熱咳。配合使用治久咳，止嗽散亦紫菀、百部同用。

白礬：性澀。主治濕痹，痰結，消腫，殺蟲，治病頗多，為內外婦兒科通用藥。一單驗方，白礬每次服玉米粒大，日兩次，治療心區疼痛。

五味子：皮肉酸甘，其核苦辛咸，一物而具五味也。其功用：交心腎，止虛汗，益胃生津。凡用五味子，必須搗破，五味乃全。

麥：當分小麥、浮麥。小麥微寒，面溫皮涼，主養肝心；浮麥即水淘浮起者，甘咸寒，其功益氣除熱，主治自汗、盜汗、骨蒸虛熱、婦女勞熱。甘麥大棗湯主治臟躁，用之靈活適當能治不少病，不可輕視之。

貫眾：功專清熱，解毒，殺蟲，可預防感冒，主要是解毒。并有止血之功。

石榴：甘酸溫澀，有甜酸兩種，入藥用酸者，主治下痢，崩中。腸滑久痢，酸石榴一個，火煅為末，毎服一匙，仍以酸石榴一個煎湯送下。或用酸石榴皮、干陳皮，焙為末，每服二錢，米湯下。

露蜂房：甘平有小毒，入陽明經，專長祛風解毒，為外科要藥，可以外敷或洗，亦可內服，能袪風解毒，消癰腫，此藥可代僵蠶使用。甘草油：用大甘草，刮去皮切細曬干，勿用火焙，研成細粉末（細小甘草無粉），以純潔芝麻油（或純潔菜子油亦可，其他雜油花生油俱不可用）。用磁缸或玻璃缸，將香油盛入缸內，再納入甘草粉，浸泡三晝夜，即可使用。

此方治一切火毒瘡癤，以及潰久不愈之潰瘍俱效。如遇初起之疔瘡，陰部潰瘍，厚涂于上，干時再涂，能瀉火消腫止痛。我曾用數十年，頗有效。小兒暑熱癤瘡，其效誠著。經過數十年，用之滿意，療效好，價廉，故筆記之。

甘草：味甘性緩，能清火、解百毒，生肌止痛，麻油、菜油亦能清火潤燥，解毒殺蟲。二物配合，有消腫、解毒、止痛，生肌之效。

童便：陰虛火動，熱蒸如燎，服藥無益者，用童便滋陰清熱。回憶我1934年在成都行醫，友人之妻，年30余歲，病內熱兩年，諸藥無效，注射針藥亦然，請我設法，教她服童子尿，每日3次，每服1盞，服20日效，60日痊愈。朱丹溪謂：“降火最速，莫過于童便。”童便其味咸而走血，治諸血病不可缺，能消瘀血，止吐衄，咳咯諸血、血逆加童便其效更速。我治一潰瘍病大出血，用《金匱》柏葉湯，以童便代木通治療而愈。

第二篇：中藥用藥總結

中藥用藥總結

1.麻黃：為發汗解表的要藥。為用于肺氣壅遏喘咳的要藥。2.白芷：為治療陽明頭痛的要藥。

3.辛夷：為治療鼻淵頭痛鼻塞流涕之要藥。4.紫蘇：為治療風寒感冒的常用藥。

5.生姜：入脾經，善溫中止嘔，為“嘔家圣藥”。6.荊芥：為發表散風通用藥。7.防風：為治風通用藥。風藥之潤劑。8.蒼耳子：治鼻淵之良藥。9.香薷：夏月解表之麻黃。

10.細辛：為治感受風寒、風濕之多種痛證及鼻淵頭痛之要藥；為治寒飲伏肺之要藥。

11.葛根：為治項背強痛之要藥。

12.柴胡：為治療少陽證的要藥，為治療瘧疾寒熱的常用藥。（為治療肝膽證的要藥。）

13.石膏：為清瀉肺胃二經氣分實熱的要藥。（為治療氣分高熱和肺胃實火之要藥。）

14.梔子：治熱病心煩、躁擾不寧之要藥。

15.夏枯草：為治肝陽眩暈，目珠夜痛及瘰疬腫結之要藥。16.黃連：為治療濕熱火郁之要藥；治療瀉痢的要藥。17.知母：為清瀉肺胃二經氣分實熱的要藥。18.苦參：治濕熱所致帶下證及某些皮膚病常用藥。19.生地黃：為清熱、涼血、止血之要藥。20.金銀花：為治療一切內癰外癰的要藥。21.蒲公英：為治療乳癰的要藥。22.紫花地丁：尤以治療疔毒為其特長。23.野菊花：治外科疔癰之良藥。24.重樓：癰腫疔毒、毒蛇咬傷常用藥。25.漏蘆：治乳癰之良藥。26.土茯苓：治梅毒之要藥。

27.射干：為治療咽喉腫痛的常用藥。28.龍膽草：為治肝經濕熱實火之要藥。` 29.連翹：為“瘡家圣藥”。

30.大青葉：為治血熱毒盛所致諸證之要藥。31.魚腥草：為治療肺癰的要藥。32.紅藤、敗醬草為腸癰要藥。33.射干：咽喉腫痛常用之品。34.山豆根：治療咽喉腫痛要藥。

35.馬勃：治咽喉腫痛常用藥，對喉痹有出血和潰爛者尤宜。36.馬齒莧：治痢疾常用藥。

37.半邊蓮：治熱毒所致瘡癰腫毒諸證常用藥。（桔梗科）38.金蕎麥：以治療肺癰咯痰濃稠腥臭或咯吐膿血為其所長。39.白頭翁：為治療熱毒血痢之良藥。40.白蘞：常用之水火燙傷。41.四季青：尤宜于治水火燙傷。

42.綠豆：甘寒，善解熱毒，如附子、巴豆、砒霜等。為解毒良藥。43.生地：清熱涼血止血之要藥。44.牡丹皮：治無汗骨蒸之要藥。

45.青蒿：善除瘧疾寒熱，治瘧疾之良藥。46.地骨皮：除有汗骨蒸，為退虛熱療骨蒸之佳品。47.銀柴胡：為退虛熱療骨蒸之常用藥。

48.大黃：為治療積滯便秘之要藥。尤宜于實熱便秘。淤血證常用藥。49.芒硝：為治療腸胃實熱內結，燥屎堅硬難下之要藥。50.威靈仙：為治療風寒濕痹肢體拘攣或麻木之要藥 51.番瀉葉：用語習慣性便秘和老年便秘。52.獨活：為風濕痹痛主藥。無問新久，均可應用。

53.威靈仙：為風濕痹痛之要藥。性猛善走，走而不守，通行十二經。54.徐長卿：為治風痹或痹癥痛重之要藥。

55.川烏：治風寒濕痹證之佳品。尤宜于寒邪偏盛者。

56.蘄蛇：透骨搜風，祛內外風邪，為截風要藥。尤善治病深日久之頑痹。亦為抽搐痙攣之常用藥，風毒之邪壅于肌表常用之品。烏梢蛇功同此而力不及，然無毒。

57.木瓜：為治療風濕痹痛、經脈拘急之要藥。（為治療風濕痹證酸重拘急麻木及吐瀉轉筋常用藥。）

58.松節：尤善治寒濕偏盛之風濕痹證，祛筋骨間風濕。

59.海風藤：風寒濕痹，肢節疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利常用藥。（胡椒科）60.昆明山海棠：治風寒濕痹日久關節疼痛麻痹之良藥。61.雪上一枝蒿：擅止痛，治療多種疼痛之良藥。

62.秦艽：風藥中之潤劑。無問寒熱新久均可配伍，熱痹尤宜。亦為治虛熱之要藥。63.防己：對風濕痹證，濕熱偏盛肢體酸重關節紅腫疼痛及濕熱身痛者尤為要藥。64.桑枝：痹證無問寒熱新久皆可，尤宜于風濕熱痹。善走上肢。65.海桐皮：尤善治下肢關節痹痛。

66.雷公藤：治風濕頑痹之要藥。皮有大毒。（衛茅科）67.五加皮：強壯性祛風濕藥。尤宜于老人及久病體虛者。

68.狗脊：對肝腎不足兼有風寒濕邪之腰痛脊強，不能俯仰者最為適宜。69.千年健：“頗宜于老人”，常與鉆地風相須為用。70.雪蓮花：尤宜于風濕痹證而寒濕偏盛者。71.桑寄生：為治肝腎虧虛胎動不安之要藥。

72.藿香：芳香化濕濁要藥。能止嘔，為治濕濁中阻所致嘔吐最為截要。73.蒼術：為治濕阻中焦之要藥。風寒挾濕來犯不用羌活便用蒼術。74.厚樸：行氣、消積、除脹之要藥。（為消除脹滿之要藥。）

75.砂仁：醒脾調胃要藥。寒濕氣滯者尤宜。為治妊娠氣滯惡阻及胎動不安之佳品。

76.茯苓：利水消腫之要藥。

77.車前子：利尿通淋。利小便以實大便。

78.滑石：為治濕熱淋痛之良藥；為治暑濕諸證之佳品；為治濕瘡濕疹及痱毒之要藥。

79.瞿麥：治淋證常用藥、熱淋尤宜。80.扁蓄：“善殺三蟲”蛔蟲、蟯蟲、鉤蟲。

81.木通：為治濕熱淋痛及心火上炎或下移小腸之口舌生瘡、心煩尿赤之要藥；為治乳汁不下及熱痹之要藥。

82.海金沙：諸淋疼痛之要藥，淋證常用輔藥。83.石韋：尤宜于血淋。84.萆薢：善利濕分清泌濁，為治膏淋要藥。（薯蕷科）

85.金錢草：為治砂淋、石淋之要藥；為治濕熱黃疸、肝膽結石之佳品。86.茵陳：為治濕熱黃疸之要藥。（為治療黃疸要藥。）

87.附子：補火助陽、回陽救逆之要藥。（為“回陽救逆第一品藥”。）88.干姜：溫中散寒之要藥。（為溫暖中焦之主藥。）

89.肉桂：為治療下元虛冷、虛陽上浮諸證之要藥；為治脾腎陽衰之佳品。（為治療命門火衰之要藥。）

90.吳茱萸：治肝寒氣滯諸痛之主藥。為治中寒肝逆或寒郁肝脈諸痛之要藥。（為治療肝寒氣滯諸痛之要藥；為治療脾腎陽虛，五更泄瀉之常用藥。）91.丁香：治胃寒呃逆之要藥。92.牡丹皮：為治療無汗骨蒸之要藥。93.陳皮：為治痰之要藥。

94.木香：為行氣止痛之要藥；也為治療濕熱瀉痢里急后重之要藥。

95.香附：疏肝解郁，行氣止痹痛之要藥。為婦科調經之要藥。“乃氣病之總司，女可之主帥也”，為氣中血藥。96.薤白：為治療胸痹之要藥。97.大腹皮：寬中利氣之截藥。

98.山楂：為消化油膩肉食積滯之要藥。99.神曲：治食滯兼外感表證。100.麥芽：治米面薯芋食滯，能回乳。101.萊菔子：飲食積滯兼氣滯者。102.雞內金：為消食運脾之要藥。

103.使君子：為治蛔蟲病之要藥；為治小兒疳積之要藥。尤宜小兒。忌與茶飲。104.苦楝皮：廣譜驅蟲中藥。主驅蛔蟲。105.檳榔：驅絳蟲，兼能瀉下蟲體。106.南瓜子：去絳蟲，與檳榔同用。107.鶴草芽：去絳蟲新藥。（薔薇科）

108.雷丸：廣譜殺蟲，尤宜絳蟲。能直接殺蟲。109.大薊：為治血熱妄行之要藥。

110.小薊：為治血熱妄行及瘡癰腫毒之要藥。

111.地榆：為治血熱出血特別是下焦出血之佳品；為治療水火燙傷之要藥。112.側柏葉：治各種出血病癥之要藥，血熱者尤宜。113.苧麻根：止血清熱安胎，歷來視為安胎要藥。（蕁麻科）114.三七：為治出血、瘀血諸證之要藥。（為傷科要藥。）115.茜草：婦科調經之要藥。

116.蒲黃：止血行瘀之良藥。血證無論寒熱有無瘀滯均可，實夾瘀者尤宜。尤為婦科常用藥。

117.降香：跌打損傷之內外出血證，外科常用之品。

118.白及：為收斂止血之要藥。尤多用于肺胃出血證。亦為外瘍消腫生肌常用藥。

119.棕櫚炭：收斂止血之要藥。尤多用于崩漏。斂性強，應以無瘀者為宜。120.艾葉：溫經止血之要藥。為婦科下焦虛寒或寒克胞宮之要藥；也為安胎要藥。

121.炮姜：治脾不統血之出血病癥。

122.灶心土：溫經止血之要藥。尤對吐血便血者更佳。

123.川芎：為“血中之氣藥”。“下調經水，中開郁結”，為婦科要藥。治療血瘀氣滯之要藥；能“上行頭目”也為治療頭痛要藥。“頭痛須用川芎”。124.延胡索：能“行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，為活血化瘀止痛之良藥。“心痛欲死，速覓延胡”。125.郁金：活血行氣涼血之要藥。126.虎杖：為治燙傷及毒蛇咬傷之要藥。127.姜黃：長于行肢臂而除痹痛。

128.乳香：外傷科要藥。定諸經之痛。散瘀止痛，活血消癰，且祛腐生肌。129.沒藥：與乳香同為外傷科要藥。治血瘀氣滯較重之胃痛多用。130.五靈脂：治療瘀滯疼痛之要藥。常與蒲黃相須，如《失笑散》

131.丹參：為婦科調經常用藥。活血調經之良藥。去瘀生新而不傷正。“一味丹參散，功同四物湯”。另，四物湯：當歸、川芎、熟地、白芍。

132.紅花：為活血化瘀、通經止痛之要藥；也是婦產血瘀病癥的常用藥；并為治療跌打損傷、瘀滯腫痛之要藥。

133.桃仁：為治療腸燥便秘、腸癰、肺癰之佳品。（為治療多種瘀血阻滯病癥的常用藥。）

134.益母草：為治婦科經產病之要藥。

135.澤蘭：為治婦科經產淤血病癥常用藥。尤宜于水瘀互阻之水腫。

136.牛膝：為治療經產病之要藥。活血祛瘀中有疏利降泄。善引火（血）下行。137.雞血藤：治療經脈不暢，絡脈不和常用藥。（豆科）

138.王不留行、穿山甲為下乳要藥。穿山甲亦為治療瘡瘍腫痛之要藥。139.土鱉蟲：傷科常用藥。尤多用于骨折傷筋淤血腫痛。

140.馬錢子：消腫散結止痛，傷科療傷止痛之佳品。亦為治療風濕頑痹、拘攣疼痛、麻木癱瘓之常用藥。

141.自然銅：促進骨折愈合，為傷科要藥。

142.蘇木：“撲損瘀血”婦科瘀滯經產諸證及其它瘀滯病癥常用藥。143.骨碎補：傷科要藥。以其能入腎治骨，能治骨傷碎而得名。144.血竭：傷科及其他瘀滯痛證要藥。

145.莪術：專攻氣中之血，香附而外又一“氣中血藥”。適用于氣滯血瘀食積日久而成癥瘕積聚，以及氣滯血瘀食停寒凝所致諸般痹痛。常與三棱相須。146.三棱：功類莪術。均能破氣行血、消積止痛。三棱偏破血，莪術偏破氣。147.半夏：為治濕痰、寒痰之要藥。（為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥。）尤宜治臟腑濕痰。味苦能降逆和胃，為止嘔要藥，尤宜于痰飲或胃寒所致胃氣上逆嘔吐。

148.禹白附：祛風痰止痛，其性上行。尤善治頭面部諸疾。149.白芥子：善除“皮里膜外之痰”，利氣豁痰。

150.皂莢：頑痰膠阻于肺，見咳逆上氣，時吐稠痰，難以平臥者尤宜。151.旋覆花：為治肺胃氣逆之要藥。“諸花皆升，旋覆獨降”。能降氣化痰，降逆止嘔。

152.白前：無論寒熱、外感內傷、新嗽久咳均可用之，尤宜于痰濕或寒痰阻肺，肺氣失降者。降氣化痰，溫化寒痰。

153.川貝：在“潤”，尤宜內傷久咳，燥痰熱談之證。為治療熱痰及燥痰咳嗽之常用藥。

154.浙貝：在“泄”，多用治風熱咳嗽及痰熱郁肺之咳嗽。為治療肺熱咳嗽之常用藥。

155.竹瀝：治痰熱咳嗽，痰稠難咯、頑痰膠結者最宜。156.竹茹：治胃熱嘔吐之要藥。

157.天竺黃：清化熱痰，清心定驚。與竹瀝同而無寒滑之弊。

158.前胡：與白前相須而化痰之力不及。其性涼，用于外感咳喘不熱者。159.桔梗：其性善上行。“一為諸藥之舟楫，一為肺部之引經。”能載藥上行。160.礞石：治驚癇之良藥。攻消痰積、平肝鎮驚。如《奪命散》。161.杏仁：為治療咳喘的要藥。162.百部：功專潤肺止咳。為治療新久咳嗽之要藥。并能殺蟲滅虱。163.紫菀：甘潤苦泄，性溫而不熱，質潤而不燥。長于潤肺下氣，開肺郁，化痰濁。凡咳嗽癥，無論外感內傷、病程長短、寒熱虛實皆可用之。164.馬兜鈴：熱郁于肺，肺失肅降而發為咳嗽痰喘者最宜。

165.桑白皮：瀉肺平喘，利水消腫。力緩。清肺熱降肺火，尤宜風水皮水等陽水實證。

166.葶藶子：瀉肺平喘，利水消腫。力峻。瀉肺中水汽痰涎，邪盛喘滿不得臥者尤宜。

167.白果：治婦女帶下屬脾腎虧虛色清質稀者最宜。斂肺化痰定喘，若配麻黃則“斂肺而不留邪，宣肺而不耗氣”。

168.洋金花：麻醉鎮咳平喘藥。對成人老人咳喘無痰、痰少而他要無效者用之。169.瓜蔞：為治熱痰之胸痹之要藥。

170.青青子佩，悠悠我思。縱我不往，子寧不來？

171.朱砂：既重鎮安神又清心安神。為鎮心清火，安神定志之藥。172.龍骨：重鎮安神常用藥。173.酸棗仁：養心安神要藥。174.纈草：安神鎮靜，祛風解痙。175.合歡皮：善解肝郁，為悅心安神藥。

176.遠志：交通心腎，安定神志，益智強識之佳品。177.石決明：涼肝鎮肝之要藥。對肝腎陰虛肝陽眩暈尤宜。

178.代赭石：為重鎮降逆要藥。尤善降胃氣逆。亦為重鎮潛陽常用之品。179.刺蒺藜：祛風明目要藥。味辛，善疏肝經風熱。180.生鐵落：用于肝郁火盛之怒狂陽厥證。

181.羚羊角：為治療肝風內動，驚癇抽搐之要藥。尤宜于熱極生風所致者。182.牛黃：為清熱解毒良藥。常用治小兒急驚風之壯熱神昏、驚厥抽搐等癥。183.珍珠：多用以治多種眼疾。

184.鉤藤：尤宜于肝陽化風者，尤宜于熱極生風四肢抽搐及小兒高熱驚風。（為治療肝風內動，驚癇抽搐之常用藥。）

185.天麻：天麻可平肝陽、息肝風，藥性平和，對各種病因的肝風內動、驚癇抽搐，無論寒熱虛實均可應用。（為治療眩暈、頭痛之要藥，無論寒熱皆可。）186.全蝎：治療痙攣抽搐之要藥。其力不遜羚羊角。其性平和。

187.蜈蚣：通達內外，搜風定搐之力強，與全蝎皆為息風要藥。其性燥烈。188.僵蠶：對驚風癲癇而挾痰熱者尤宜。

189.麝香：為醒神回蘇之要藥。各種原因之閉證神昏，無論寒熱皆效。另可催生下胎。

190.蘇合香：治面青、身涼、苔白、脈遲之寒閉神昏要藥。191.冰片：涼開之品。

192.石菖蒲：擅長治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅所致神志昏亂。

193.人參：大補元氣，為救脫要藥（為拯危救脫的要藥；為補肺的要藥；為補脾的要藥）。

194.西洋參：補氣藥中清補之品。性涼。氣陰雙補。氣陰不足重癥，火盛。195.黨參：氣血雙補。

196.太子參：補氣藥中清補之品。性平。氣陰不足輕癥火不盛及小兒，宜用。197.黃芪：為補中益氣要藥。治氣虛水腫要藥。為“補藥之長”。198.白術：為補氣健脾要藥（“脾臟補氣健脾第一要藥”）。199.山藥：為平補氣陰之佳品。

200.甘草：補脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調和諸藥。號稱“國老”。201.大棗：治療心失充養，心神無主而“臟燥”之要藥。202.沙棘：為藏醫蒙醫治咳喘痰多較常用藥。

203.飴糖：尤宜于脾胃虛寒之脘腹疼痛喜按，空腹時痛甚，食后稍安者。另用于小兒發育五遲。

204.鹿茸：助陽之力強而起效慢，用治慢性陽虛。治急性力不及附子。為溫腎壯陽、補督脈、益精血的要藥。

205.淫羊藿：亦稱“仙靈脾”或棄杖草。補腎壯陽，祛風除濕。206.巴戟天：對腎陽虛兼風濕者尤宜。

207.杜仲：為治腎虛腰膝酸痛或筋骨無力之要藥；續斷亦是如此。為治肝腎虧虛胎漏胎動之佳品。

208.肉蓯蓉：補腎陽益精血之要藥。

209.菟絲子：亦為平補陰陽之品。功能補腎陽益腎精以固精縮尿，安胎。210.蛤蚧：治多種虛證咳喘之佳品。有固本培元之功。211.益智仁：為治脾寒瀉痛或多涎唾之要藥。

212.冬蟲夏草：有興陽起萎之功，亦為平補肺腎之佳品，尤宜勞嗽痰血者。213.海馬：有引火歸原，續接真氣之功。治腎虛作喘。

214.當歸：婦科調經之要藥；內科補血之佳品（為補血之圣藥，婦科補血調經的要藥）。為活血行淤之要藥。215.烏賊骨：為婦科之良藥。

216.熟地黃：為養血補虛之要藥；為補腎陰之要藥。“大補五臟真陰”，“大補真水”。

217.白芍：治肝陽上亢頭痛眩暈。

218.阿膠：甘平質潤，為補血要藥，尤以治出血致血虛為佳。味甘質粘，為止血要藥。

219.何首烏：不寒、不燥、不膩，為滋補良藥。220.枸杞子：平補腎精肝血之品。221.麻黃根：斂肺固表止汗之要藥。

222.浮小麥：為養心斂液、固表止汗之佳品。

223.五味子：為治療久咳虛喘之要藥。治腎虛精關不固遺精滑精之常用藥。224.烏梅：治療久瀉久痢之常用藥。

225.罌粟殼：為澀腸止瀉之圣藥。適用于久瀉久痢而無邪滯者。

226.訶子：治療久瀉久痢之常用藥。治失音之要藥。為藏藥之“百藥之王”，其位似甘草。

227.石榴皮：治療久瀉久痢之常用藥。

228.赤石脂：治療久瀉久痢、下痢膿血之常用藥物。常與禹余糧相須。229.山茱萸：為平補陰陽之要藥；為固精止遺的要藥；為防止元氣虛脫之要藥。230.桑螵蛸：治療腎虛不固之遺精滑精、遺尿尿頻、白濁之良藥。231.海螵蛸：為治療胃脘痛、胃酸過多之佳品。232.蓮子：治療脾虛腎虛帶下。233.芡實：治療帶下證之佳品。

234.椿皮：止帶之常用藥物，尤宜于血熱、崩漏、便血者。235.雞冠花：治療帶下證之常用之品。

236.常山：為治虐之要藥。尤以間日虐、三日虐為佳。237.硫磺：治療疥瘡之要藥。238.蛇床子：為皮膚及婦科常用藥。239.蜂房：外科常用之品。

240.升藥：只供外用之外科常用藥之一。241.硼砂：為喉科及眼科常用藥，且多外用

第三篇：中藥用藥部位總結

別名

辛夷——木筆花、春花

金銀花——雙花、二寶花、忍冬花 茜草——茹慮、慮茹

骨碎補——毛姜、申姜、猴姜 僵蠶——天蟲、姜蟲

牛蒡子——大力子、鼠粘子、惡實 射干——烏扇（原名）淫羊霍——仙靈脾 補骨脂——破故紙

山茱萸——棗皮、山萸肉 海螵蛸——烏賊骨 蒲公英——黃花地丁

火麻仁——麻子仁、大麻仁 薏苡仁——米仁、苡仁 牛黃——丑寶、西黃、犀黃 刺蒺藜——白蒺藜、白夕利 麝香——元寸香、當門子 檳榔——大腹子、花檳榔 沙苑子——潼蒺藜、沙苑蒺藜 訶子——訶黎勒、煨訶子 庶蟲——地鱉蟲、土鱉蟲 川楝子——金鈴子

仙鶴草——龍芽草、脫力草 黃藥子——黃藥脂

牽牛子——黑丑、白丑、二丑

穿心蓮——欖核蓮、一見喜、苦膽草 玉竹——葳蕤（原名）

大黃——川軍、錦紋、大黃炭 通草——木通 通脫木—— 通草

用藥部位

天花粉——栝蔞的塊 五倍子——蟲癭 桑螵蛸——卵鞘 海螵蛸——烏賊內殼 五靈脂——糞便 海金沙——孢子 鶴草芽——冬芽 蒲黃——花粉

辛夷——花蕾（丁香）地骨皮——枸杞的根皮

熊膽——干燥膽汁 桑寄生——帶葉莖枝

茯苓、豬苓——菌核（雷丸）穿山甲——鱗片 附子——子根

薤白、百合、貝母——鱗莖 竹茹——莖的中間層 琥珀——化石樣物質

乳香、沒藥、血竭——樹脂 龍骨——化石

麝香——成熟雄體香囊中的干燥分泌物

蟾蜍——耳后腺及皮膚腺分泌的白色漿液經加工干燥而成 牛黃——膽結石

禹白附、黃藥子——塊莖 鹿茸——雄鹿的幼角 石決明、牡蠣——貝殼 紫河車——胎盤 瓜蔞——栝蔞的果實

第四篇：中藥十八反十九用藥禁忌

用藥禁忌 十八反歌訣

本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰草，諸參辛芍叛藜蘆。解：烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白芨。

甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻。

藜蘆反人參（南沙參、北沙參）、丹參、玄參、苦參、細辛、芍 藥（赤芍、白芍）

十九畏歌訣

硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密佗僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合荊三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮爁炙煿莫相依。解： 硫磺畏芒硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧。巴豆畏牽牛，丁香畏郁金。川烏草烏畏犀角，芒硝畏荊三棱。官桂畏石脂，人參畏五靈脂。

妊娠用藥禁忌

分禁用藥與慎用藥兩類：

1.禁用藥（大多為毒性較強或藥性猛烈藥）

如：猛烈瀉下藥：巴豆、蘆薈、番瀉葉.逐水藥：芫花、甘遂、大戟、商陸、牽牛子

催吐藥：瓜蒂、藜蘆

麻醉藥：鬧羊花

破血痛經藥：三棱。莪術、阿魏、水蛭、虻蟲

通竅藥：麝香、蟾酥、穿山甲

其他劇毒藥如：水銀砒霜、生附子、輕粉等 2.慎用藥（大多是烈性或有小毒的藥）如：瀉下藥：大黃、芒硝

活血祛瘀藥：桃仁、紅花、乳香、沒藥、王不留行、益母草、五靈脂 通淋利水藥：冬葵子、薏苡仁 重鎮降逆藥：磁石

其他如：半夏、南星、牛黃、貫眾等。

第五篇：單獨值班 臨床經驗總結 用藥經驗總結

一、如何單獨值班

一、胸痛

（一）明原因的當然好：（1）如胸腔閉式引流術后胸痛應該多是傷口痛（顱痛定60mg im，回去繼續吹水）、或肺復張后肺臟層頂到引流管的痛（明天查房再幫他拔出來點，還喊痛就顱痛定60mg im）。（2）如肺部炎癥、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，應該不會很劇烈，跟病人解釋一下就不管他了，明天再跟主管醫生說。

個人覺得，以上二種挺多見。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）繼發性氣胸（如COPD并發）（3）肺栓塞

個人經驗，急性心梗偶可見，最可怕。COPD并張力性氣胸挺多見的，應警惕，不過可能多是入院時就有，但沒診斷到，因為入院后臥在床上休息后就不會像活動著那樣容易氣胸啦；而且好像多是在白天發生（可能因為活動多），還沒見過晚上的。

只要有胸痛，都應逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！

因此：（1）查生命體征；（2）認真聽診肺部，若一側呼吸音消失伴有明顯呼吸困難應想到氣胸可能，這時毫不猶豫報告上級和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不猶豫地查心電圖，除外急性心梗，若有所發現（異常Q波、ST-T改變）應加做后壁及右室，急查肌紅肌鈣蛋白、心肌酶譜。若心電圖與入院時不同，為新發T波低平或倒置，考慮心絞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不報告上級醫師。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯征”，應考慮到肺栓塞可能，當然，呼吸科其他普通病人可有這個所謂“三聯征”，其無特異性，而且肺梗畢竟少見；但若同時還有一側下肢腫、痛，或不久前有骨折、手術、創傷等高危因素的，應當說：要高度懷疑肺栓塞，予查D-二聚體百益無一害！若其低于500（或陰性），基本可以除外肺栓塞。

上述有陽性的均應報告老總，沒陽性的話——

（三）放心睡覺的指征

綜上，值班醫生面對不明原因的胸痛，放心睡覺的指征是：（1）生命體征平穩（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部無一側呼吸音明顯減弱（排除氣胸）。（3）無可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚體陰性②無胸痛、咯血、呼吸困難“三聯征”，無一側肢體腫、痛，無不久前有骨折、手術、創傷病史。其中一條）（4）心電圖無異常Q波且無ST-T改變且無其他室速、室上速、高血鉀等會出命的心電圖。

二、呼吸困難

患者多是訴氣喘/氣緊/氣急/氣促。

（一）關鍵還是觀察患者的生命體征和一般情況。若患者精神佳，說話毫不停頓，口唇不紺，測SPO2 90%多，心率無明顯快。給他低流量吸氧就行了；不爽就給個霧化（NS5ml+普米克令舒2ml+萬托林1ml 霧吸）；給個氨茶堿0.1 PO也是一種辦法。這種人應該占有一半吧。

張力性氣胸（多發于有COPD等基礎病的）、嚴重哮喘、痰液堵塞氣道、急性左心衰及肺水腫。但說來說去，其實呼吸科最多見的還是COPD急性發作。于是—— 是很常見、極需謹慎的，即：（1）明顯呼吸困難、（2）心率加快（特別是>120次的）、（3）口唇紺、（4）測SPO2下降、（5）滿肺粗濕啰音的。

我覺得，遇到五項之二項或以上的，應毫不猶豫的放下手頭其他工作去對付他，因為這種可以出人命。我見過幾個已出了人命的生前無非就是這種。

此時要（1）血氣分析st!（2）考慮COPD并張力性氣胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常規；但若SPO2明顯低，就算PCO2高也要調中高流量吸氧，因為“此時的主要矛盾是會出人命的低氧血癥，而非CO2潴留，抑制呼吸”——大內副主任，算長了見識）（4）NS250+氨茶堿0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起來很重的：心電監護、告病危、做好醫患溝通，報告上級醫師（6）請ICU急會診（7）待血氣分析結果出來可調整用藥，如使用可拉明（尼可剎米）（PCO2>9Kpa即可用），如改變氧流量。

出現了第（一）種情況，可放心睡覺；出現了

（二），無明顯睡覺指征，最好多看著他。

三、腹痛、腹脹、腹瀉

這里不談外科、消化內科、腎內科常見的有劇烈疼痛的急腹癥（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宮外孕破、急性闌尾炎、腎絞痛、急性胃炎、急性膽囊炎），因為在呼吸科病房住院的少見這些（？），病人多是僅有較輕的脹痛。但對于腸梗阻、上消化道出血我覺得不應輕易除外。

腹痛/腹脹應考慮的是：急性心梗（特別是有腹痛沒腹脹的）、明顯低鉀血癥、菌群失調、消化道潰瘍、未明原因的痙攣痛。

呼吸科病房單純較劇的腹痛不多見，伴有腹脹腹瀉較多，考慮為——

（1）與電解質紊亂有關的腹脹（呼吸科病人多數有酸堿失衡、水電解質紊亂，以低鉀低鈉最多見）。若之前查過血鉀明顯低的，又沒怎么補的，進食又差的，那應該考慮到低鉀所致的腹脹的可能，若腸鳴音消失，會不會有低鉀性的腸麻痹？可以考慮急查個電解質。

（2）長期應用廣譜抗菌素，菌群失調所致的脹部脹痛，伴有腹瀉——這種應該在平時治療就注意，可“思連康（四聯活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做為值班醫生，我想可臨時予以思密達1-2包溫水沖服，特別是對伴有腹瀉的，效果應該是佳的；若無腹瀉僅有腹脹，又排除低血鉀（進食好，之前查無低鉀）、腸梗阻（腸鳴音存在，仍有排便排氣），可嗎丁啉10mg PO對癥。

（3）消化道潰瘍應該可以從問病史和查體獲得初步診斷，可給予口服抑酸護胃藥如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。

（4）與胸腔疾病有關的牽涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要說心梗——

對于有高血壓、糖尿病等高危因素、有心臟病史的或老年人，應查心電圖排除急性心梗、心絞痛。經驗表明：急性心梗并非完全表現為胸痛，相當一部分表現為腹痛。

（5）對于較明顯的痙攣痛，病因又不明的，可予以654-2針10mg im。

四、大咯血

在呼吸科值夜班絕對有機會碰到病人突發咯血。

每日咯<100ml為少量，100-500ml為中量，>500ml或一次咯血>100ml為大量。咯血的危險在于：容易阻塞大氣管致窒息而突發死亡，窒息是咯血最常見的死亡原因。因此不管任何原因引起的咯血，都須緊急處理。

（1）只有咯血絲痰或少量陳舊血塊才是我們小醫生獨立處理的指征：予安絡血 10mg im，怕的話就再加個立其丁20mg+NS40ml持續泵入，5ml/h始，據血壓調速。但須注意再觀察有無活動性出血！

（2）大、中咯血都應叫上級醫生，中咯血一般是①安絡血 10mg im+②立止血1KU im+③立其丁20mg+NS40ml持續泵入，5ml/h始，據血壓調速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要時或大咯血時可用垂體后葉素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血壓、冠心病、孕婦禁用（須牢記）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或用生長抑素3mg+NS40ml持續泵入，4ml/h。

治療后患側臥位，吸氧。

窒息搶救（咯血突停、煩躁或神志改變、發紺、呼吸消失）：頭低腳高45度俯臥。

五、發熱

成年的>39度才須降溫，老年人38度多就可酌情降溫。

值班醫生無非僅是給予對癥治療。

每個醫院都有自己的退熱習慣，附院內科為：

萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），據我觀察，效果尚可，但一般一二個小時后才起效；安痛定2ml im起效就較快，但不見得效果就比前者好多少。

還不行就冰敷。

仍不退且較高可考慮 地塞米松5或10mg iv（效果明顯）個人覺得，可加個法莫替丁20mg PO，而且對于那些胃潰瘍啊，胃出血啊的還是不要用好了。

注意補液，若無DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。囑多飲水，可溫水擦浴。

六、血壓升高

偏高：心痛定10mg 舌下含服//消心痛5mg PO//克甫定25mg舌下含服都是辦法。

高血壓危象：>200/120 NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普鈉50mg 微泵入5ml/h 視BP調速

七、低血糖

大家都知道，明顯低血糖比明顯高血糖嚴重多了，因為可以出人命。50%GS60-100ml iv 10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip 注意復測，必要時請內分泌科急會診

二、臨床醫生值班教訓

我值班曾有一次難忘經歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時血壓不高）突然出現血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來找，因我當時不是經治醫，交接班時也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細胞瘤時應先行使用α－受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉。患者出現大汗，咳泡沫痰，口唇發紺，大叫，當時家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉院，在上級醫院診為嗜鉻。我的體會：從醫如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術麻醉時的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細胞瘤發作引起的血壓升高。

體會：如果病人及家屬叫你去看，一定要認真過去看看

幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmhg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來有多次胸痛發作，多于勞累后發生，經休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補液，鎮痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超示：主動脈夾層。當下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請示主任考慮還是傾向于“主動脈夾層”。結果第2天病人就死了。

剛進入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人，當時以心衰為主要臨床表現，我做了常規檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經在那里進行適當的處理并同意收住院治療）。主任十分負責，首先再次對病人進行檢查，然后問我幾個問題：

1病人心前區有沒有聽到雜音？

2見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內容？

3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應用洋地黃類藥物？應注意什么？ 我這下意識到問題的嚴重性，首先，接收病人時不應該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨立值班的醫生中很常見，因為不敢過于自信，所以全依賴于急診老大夫或上級醫師的診斷，從而忘記自己應該詳細檢查、歸納病情從而對病人做出自己的判斷）；

其次，容易忽視急診已經給過的處理內容，從而造成重復給藥（該病人在急診12小時內已經接受西地蘭0.4+0.4mg！最后一次是從急診轉到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記錄！）。第三，因為自己基本功不扎實，對疾病認識不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對應于不同的治療——前者被認為是洋地黃類藥物應用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。（我在主任“指點”下，重新檢查病人，幸好最終確認沒有雜音）。第四，應及時向上級醫師請示或匯報，特別是剛剛進入臨床獨立值班的醫生，不應有其他顧慮，這是對病人的負責，也是對自己的保護。

萬幸的是，這個病人不是梗阻型，且沒有因重復應用洋地黃而出現不良效果，隨后病情也漸漸緩解。

這次教訓對于我記憶深刻，不過我也確實學到了從書本上學不到或容易忽視的東西——畢竟教訓要比背書本記得牢。

一次在急診，一個患者急性廣泛前壁心梗，心電監護顯示室顫，患者意識清晰還可以說話，我不知說措，30s后，患者抽搐，慌忙除顫，心律恢復為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識恢復，哇塞，此兄的大腦就是反應較慢。大家也有同樣經歷嗎？ 看來只要病人出現各項指標的異常，不管病人有沒有癥狀的表現，尤其是在病人沒有任何表現的時候，一定要密切觀察，及時處理，不然就會釀成大禍。病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時處理 低血糖的危險性是以秒來計算的，高血糖的危險是以年來計算的 低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊

前一段時間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難，呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放長假，只是給病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無明顯性改善。仍難以平臥。覺得很納悶，那天恰巧我值班。仔細又查一下體。覺得患者心音較低、遠。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超。患者家屬鑒于病人移動后加重呼吸困難，開始不同意。后強烈建議行心超檢查，結果回報果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉移預后較差，但能暫時減輕一下患者的痛苦也是值得做的。

有一個周五下午三點多了，收了一個心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區正好2.0cm,p這時候已經下午四點，醫生和檢驗科都要下班了，本來是周未想早點回去，患者癥狀不重，又想現在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首程，交班就走了，可是周一早上剛一上班發現自己這張床邊圍滿了人，原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬沒說什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進一步診治方案，感覺在心內科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會班，周未的病人更要處理好再走！

好多年前，有一次在急診科值班遇到一個40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測血壓升高（180/110mmHg），當時感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發現心肌梗死，胸透發現主動脈彈開。高度懷疑主動脈夾層，當時還沒有MRI和CT，晚上也沒有超聲值班醫生，就直接又拍了個胸片就收住院了，由于這個病人是外地經商的，沒有家屬，只有幾個嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點都不緊張，我就說了一句“這個病人可能會死的”，并向他的朋友再三強調該病的危險性，他們才答應通知家屬。因為當天是周休，病房里是一剛畢業的醫生值班，沒有意識到這病的危險性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無效死亡，估計是夾層破裂，把值班的醫生嚇出一身冷汗，幸好我在急診交待過病情才沒有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代病情，直到他理解為止，沒有家屬的也千方百計通知到。

其實腹痛要做心電圖是常規，以前我覺得沒那么重要，只是我在急診幾個月的時間就發生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒什么特異體征，只是乏力，只開了一點能量，后來說大便解不出來，我同事開了灌腸，可恰好那個護士是上次誤診為胃炎的醫療事故的連帶受害者，死活要醫生做一個心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個是腹瀉來的，大量稀水樣便，腸炎基本可肯定，O2也送去培養了，可看他脫水明顯，（老年人）一般情況差，就作個心電圖吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滯度增高吧。教訓：

1急癥內科常規做心電圖沒錯的，雖然有時操作起來困難。還有一次一個四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個心電圖，好險，又是心梗

2，急診有腹通的診斷一律打腹痛待查，不要怕別人說你水平差，也不讓家屬逮住你誤診的把柄

3。老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心病6542可能會導致心跳加快，誘發心梗。VIK1止痛效果還是不錯的。

有一天晚上，病房值班，病房里有一個心臟外科雙瓣膜置換術后出院再入院病人，男，70，比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經抽出500ml，血液動力學還穩定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺的還比較放心，就沒多注意。晚上8點，去查房，發現病人血壓偏低80/50，左下肢有活動不利。囑護士加大升壓藥，適當補液。幾分鐘后，意想不到的事發生，病人血壓繼續下降，隨即出現VF，馬上進行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天無術。當時家屬只有老伴，說其他家屬半小時后到，強烈要求先不要送太平間，我心一軟，就同意了。可家屬來了以后就對治療提出疑問，而且不肯把尸體送太平間，更離譜在醫院設靈堂，我向行政總值班匯報，他們叫了巡警，可巡警說，有可能是你們醫院的差錯，而且他們沒打人，他們管不了（我鄙視這些巡警，執法不嚴），最后由院長出面在早晨6點才把尸體送到太平間。以后就是大量家屬（30左右）和醫院談判，這我就不多說了。從這件事我總結了以下經驗教訓：

1）外科術后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因為華法林抗凝），年紀大的要注意是否會有腦部并發癥，如有預兆急早診斷，治療。這種一開始看似還穩定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是很被動。

2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發揮，造成不必要的麻煩。

冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說放射痛可以發生在全身各處，但是有時候疼痛不會只發生在心前區和放射到肩部，上肢，也不會表現為腸胃炎這些現在較為常見的偏門疼痛，從而讓你立即考慮做心電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結論的。曾有個病人因為腿痛住院，疼痛發生在大腿根部區域。每天均有發作，在勞累和情緒激動時發作。一位老教授查房，在面對年輕醫生提出的是否心絞痛的觀點時，斷然說心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只是針對骨關節病展開檢查治療。結果當然是屢治不愈。直到實在沒辦法了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶譜，結果支持心絞痛的診斷。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。

所以啊，大家一定不要死摳書本，一定要在臨床多摸爬滾打。

還想再談談不要死摳書本，一定要結合臨床的故事。大家翻翻第四版的內科學，心衰治療中的洋地黃的應用。在地高辛的給藥方法中白紙黑字的寫著“1.負荷量加維持量法。先給負荷量0.25mg tid，共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但對病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維持量法。每日0.25-0.5mg qd,經5－7天后可達穩態治療血濃度。” 然后在下一段的最后一句“自從應用維持量療法以來，地高辛中毒的發生率已經有明顯的降低。”

我真的很想說：“教授，您寫的文章一點都沒有錯。” 做為一位心內科專職醫生，很能理解您的話，您的意思實際上是在說負荷量加維持量法極易引起洋地黃的毒性反應，最好不要應用，而是應該應用第二種方法。事實上當時大醫院的心內科醫生早已不用負荷加量法了。可是，有一位剛畢業（學第四版內科學）、在門診部工作的的醫生哪里能理解您的話語，他毫不猶豫的為一位心衰患者開了地高辛，0.25mg tid,居然讓病人吃了兩個禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導阻滯，最后上了起搏器。

從這個故事我想告訴剛畢業的年輕醫生，書本的知識是不錯的，但是有時候作為年輕人不能真正理解書中話語的具體含義，如果只是依葫蘆畫瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問題的。

最值得高興的是：1.有人已經在高血壓雜志上開始挑戰數十年一貫制的寫書法了。2.我們的第五版內科學教材在洋地黃的應用上給了我們正確的使用方法，也許從此不會再發生類似錯誤了。

我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細胞大于15個，有紅細胞。腹瀉已穩定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個大于兩秒的長間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內科已經看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復查了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人也沒有相關癥狀，應該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續打針，沒過一會，來了另一個病人。這個病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴重感染，核左移明顯，就在這個病人寒戰時，護士叫我。說是留觀的病人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時間，病人家屬就讓護士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護士就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規律，我懷疑是發生了三度傳導阻滯，就叫心內科一塊搶救，接了監護儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起搏，呼吸機，其實很大的成分是給家屬看，并給她們一個接受的時間。后來我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬高，心梗了。沒有心梗的癥狀，心內科看過了，正點著擴冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎病的老年人切記要小心。

當時我值急診班，一個53歲女性病人以劇烈頭疼2小時入院，BP 200/120mmhg，疑診高血壓腦病，給利血平1mg肌肉注射，半小時后頭疼明顯緩解，就沒有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經過搶救無效，最終死亡。家屬以診斷錯誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天

心肌梗塞以頭疼發病本人從未見過。以后凡見到頭疼的病人都常規做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。

有一次值夜班,白班交給我一個左心衰,心源性哮喘,房顫的病人,入院時病情很重,端坐呼吸,兩肺布滿濕啰音,但住院三天后明顯好轉,氣急緩解可平臥,肺部濕羅音基本消失,精神胃納均好轉,白班已經將測血壓心率Q4H改為一天三次,我夜間巡視過病人，患者自覺感覺良好無不適,家屬也一個勁感謝,后覺得沒什么，十一點多就睡了,想想終于可以過個太平夜了----誰曾想凌晨五點多護士把我叫醒說那個病人已經死了!我趕緊沖過去一看病人都已經快涼了,只好裝模做樣的搶救了一通還一邊想怎么做家屬的工作呢,幸虧入院時已向家屬反復交代病情可能會猝死而且更加走運的是家屬也早就不想治療了(因多次住院經濟困難)才算逃過一劫.事后想來極后怕.總結經驗教訓如下: 1.入院時無論癥狀輕重都要向家屬交代可能猝死.反復告知.2.入院后無論是否好轉都不能把話說太滿,仍需鄭重告知家屬潛在危險(這點尤其需要注意,因為很多人都覺得醫生夸大其辭,嚇人來的,必要時反復提醒)即使好轉家屬也要24H陪護(因醫生護士不可能一直守在旁邊,同時也可埋下一伏筆:你看,叫你們家屬陪在旁邊你們不聽,現在出事了醫生搶救都來不及.一般家屬潛意識多會有內疚自責,真要鬧事可能也會少點底氣)雖然聽起來好象有點那個......但沒辦法,自我保護嘛!3.災難和意外總是在一片歡樂祥和中不期而至,不然怎么會叫飛來橫禍呢呵呵---以小弟我有限的臨床生涯可知,往往越是看起來很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起來還過得去的病人容易出事,無論醫生,病人還是家屬都容易麻痹大意,這也是人性的弱點之一啊.想必各位大哥也是深有體會吧.4.心內科的病人不要輕易減少監測如血壓什么的,護士多去量量血壓也就多了解病情變化可隨時報告,千萬莫要因為護士辛苦就減免,不然出事了大家都倒霉,再說了被護士罵總比被病人家屬打好啊.呵呵

5.萬一真的出事了,能搶救當然還是要盡力,但如果病人已經死了也還是要搶救,(做給家屬看也好啊,相信大家都給不少死人做過胸外按壓什么的吧?)更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄,這才是重點.必要時打官司也用得著.不然你什么都沒做過怎么去記啊寫啊的? 以上是點個人經歷,感想.前幾天科里收了個急性下壁心梗的76歲老頭，在外邊胸痛了2天來作心電圖發現的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且隨著積極的治療，疼痛明顯緩解，入院第2天就開始下床活動，還偷偷抽煙，逛街，我們反復警告，解釋，勸說他都不重視，第八天，他的主管醫生下夜班，交班時說病人覺得乏力，想睡覺，懷疑是安定的作用（入院后予安定 1MG BID），就停了藥，其他也沒交代什么就下班了，當天我值班，沒多久去看病人，是覺得他今天精神不太好（往天早就起床看電視了），問他有哪里不舒服，他說想睡覺，兩腿無力，我安慰他說可能是安定的作用，已經停了，過會就好了，他點點頭沒再說什么，臨走前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時快，好象手還腫腫的，我沒多想走了。沒多久我們主任看病人，一下子就發現他不對頭，身上很燙，四肢雙瞼水腫，再聽肺上全是濕啰音，動就心累氣緊，接著Ｔ ３８度,血象也高??他發心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動有關，我們的治療沒任何錯，也沒有出事，主任也沒批評我。但是作為我和他的主管醫生（都是工作２年的小醫生）都要反省：我們觀察病危病人太不仔細了，對病人新出現的癥狀體征不引起重視，不進一步分析，甚至沒有查查體，四肢腫，皮膚燙不就發現了嗎？最后讓上級醫生發現問題，我覺得自己很失敗，大家要以我為誡，心內科值班一定要細心呀

有次晚上來一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110，心電圖下壁導聯明顯ST段抬高，按說減減血壓什么的該溶了，可是總覺得心里不塌實，感覺主動脈瓣那還好象有點雜音，其余沒有異常，正好快天亮了（我這沒有急診超聲，CT還得打造影劑，沒敢冒險），用點硝酸甘油，一上班立刻做了超聲，果然是夾層，我這個病人命好，因為就算是熬到早上上班，也不會失去溶栓時機，要不然我還真拿不準該不該溶~有時候第六感真的是挺準的~說到第六感還有一次，在縣醫院的時候，來一腦出血年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當時也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特別重，結果第三天，病人再次大量出血死亡~

工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,該死的重病號下午已經死了.心想:晚上可以一個好覺了.早早就上床睡了.到了夜間2點還是沒有睡著,翻來覆去,從床這邊睡到床那邊，開開空調關關空調.“冬冬冬”,2點半.護士敲門說CCU2(晚上才做PTCA+支架術后)惡心嘔吐,跑過去一看，心電監護上心率90bpm,屏幕上顯示血壓130/70mmgh,患者面色蒼白,嘔吐不止.抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉!馬上吩咐護士關硝普鈉和硝酸甘油,護士說硝普鈉才滴上去幾分鐘,血壓是扎針前測的,患者也是扎針之后才出現癥狀的,我說“關!”,再測血壓85/50mmgh,患者心率逐漸下降,癥狀緩解,再測血壓107/80mmgh,此刻,患者惡心嘔吐皆無.前后不到五分鐘.叫護士回醫生辦公室.問這個病號沒有滴硝普鈉吧,怎么回事?她說按某某醫生術后醫囑執行的.翻開病歷:我的天!她把12500單位“肝素鈉”當成12.5mg的“硝普鈉”,馬上換成肝素鈉,再去看病號心率65bpm,血壓136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家屬(可能是因為我年輕,而自己家里又很有錢,)也開始和我拉家常.我說:“沒有事的,睡吧,患者可能對剛才那個藥不太適應”.而家屬也在附和:“患者一個小時之前就感到肚子餓,渾身不舒服.” 教訓:1.值班的時候對病區的病人最好要有所了解.發生緊急情況的時候要臨危不亂.2.該扯謊時就扯謊.3.提高醫護人員的自身素質.我們科所有病情潛在風險大的如冠心病、心衰、血壓高于180/100等等，特別是表面上看起來還行，年紀不是很大的，常規和病人家屬談話簽字，通報病情及可能發生的意外及風險，一定要談到惡性心律失常、猝死，對于滿不在乎，對病情不了解的家屬，每天跟他交待病情，談到他相信為止，提前打預防針，一旦真發生意外，只要我們盡力搶救了，病人家屬一般都比較感激，因為你已經充分估計了病情的風險。對于年紀大的，進來時病情就較重的，反而家屬容易接受一些，當然這些人更要病情談話、簽字，否則會有無賴家屬反咬一口，說醫生沒跟他們說，想訛醫院一筆錢，老人死了他們倒不傷心的。另外搶救病人時最好不要家屬在場，但是醫生必須始終在病人邊上，不能到處打電話找人，這些可讓護士去做，如果家屬沒法請出去，盡量不要和其它醫生講太多的話，只講搶救時的醫囑，注意言語。

某日值班，呼吸內科轉來一病人，老慢支，肺氣腫，多次住院，再發氣緊七天，不能平臥，雙肺聞及哮鳴音及濕啰音。呼吸科按慢支急發予抗感染，平喘，呼吸機等治療氣緊不緩解，遂考慮心衰轉入，給予利尿，強心病情絲毫不好轉。接班后給病人查體發現左下肢比右側更腫，會不會是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺氣腫合并多發肺栓塞！經過尿激酶溶栓，患者呼吸困難逐漸緩解。

經驗：不明原因呼吸困難＋單側下肢腫一定高度懷疑肺栓塞！

前兩周收了一位患者，胸痛兩小時不緩解，心電圖是胸前導聯ST明顯上移0.3－0.5mv，定位準確，我與家屬迅速談了溶栓和介入治療的利弊，家屬簽字先溶栓，可是3個小時患者胸痛和ST沒有明顯變化，心電監護顯示LBBB、RBBB交替出現，血壓降低，快速心室律，我很郁悶，反復再考慮診斷是否正確？我又找來家屬反復詳細的詢問病史，MD，家屬最后不以為然的說患者前幾天感冒了，發熱最高達38度，我迅速告知家屬要有心理準備，而且要迅速冠脈造影，同時我用了治療心肌炎的液體。很快冠造完畢，冠脈沒有一點問題。心肌炎，重型心肌炎！患者情況非常嚴重，我用了所有我知道的治療心肌炎的方法，可患者還是沒有挽救回來。所以，從那以后，我總會反復的、經常的詢問病人的病史，時間我們耽誤不起，我想如果多給我點時間，患者可能還有活的機會或者我會安心一些，畢竟我沒有第一時間掌握準確的資料，教訓！！

前幾日，燒傷科在我正搶救其他病人時CALL我。一70多歲老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，滿肺哮鳴音，無哮喘病史。值班醫生已給病人吸氧和氨茶堿、速尿，癥狀無緩解，因未有其他檢查結果，不能完全肯定為心源性哮喘，決定予以甲基強的松龍靜注以觀效果。但值班醫生說病人似乎有應激性潰瘍史。由于情況緊急，也沒有仔細看病歷，認為同時用保護胃粘膜的藥應該不會有什么大問題。甲強龍已吸好時，該病人所在組的主管教授到場，堅決不同意用激素。此時相關檢查結果已到，仔細查看病歷后，按心衰處理后（包括嗎啡、硝普納），癥狀漸緩解。再翻看前幾日病程，病人原以剝脫性皮炎住院，用激素后出現應激性潰瘍大出血，前一天病情才穩定。如果一針甲強龍，不知后果會如何（當時無病人家屬在場），后怕。教訓：再忙也要設法充分了解病史（除非是如心跳驟停等情況），一定要安心將正在處理的病人處理好（我當時還正在考慮去會診另外一個重病人呢）；別人的提醒一定要重視，不要想當然，當時我就是想激素應該不會出現大問題。

24小時班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎間盤手術的病人“有點胸悶”。急忙感到床邊（另一幢樓的十幾樓），見一中年狀男神清淡漠平臥，呼吸稍促，正要問病史，見心電監護所示心率由70多次漸減慢，2分鐘內降至40余次，均為竇性，同時呼吸減慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺復蘇等共約60min，搶救無效死亡。搶救過程中了解到病人無“心臟病、高血壓”，臥床約10天，2天前手術。夜12時許曾出現胸悶，未述咳嗽胸痛和咯血，值班醫師予吸氧、鎮靜后緩解，晨6時許再發胸悶，后迅速死亡。事后考慮，肺栓塞的可能性大（較長時間臥床，無抗凝劑應用，不知還有無骨水泥的作用）。幸而值班醫生警惕性不高（我是不是有點沒良心），當天夜里沒有叫我。自己考慮本人當時會不會有此警惕性呢？如果由于僅是會診病人，且病人臨床表現不嚴重，更談不上典型，簡單類似處理，起碼有部分責任會落在我的頭上了。該病例的后續情況我也不清楚，而且那幫外科佬病歷資料也很不齊整，沒法拿來和大家討論，不知大伙同不同意我的推測。教訓是：對任何可能發生相關病情的病人都應充分重視，該患者哪怕當時做份心電圖也好為以后的討論留下些許依據，也不知當時值班醫師有無相關的體檢等等。

經常在急診給陣發性室上速患者作食管起搏，只有一次一個40歲的女性，刺激終止室上速后心電示波是竇停，第一反應是以為電極脫落，愣了幾秒鐘，才突然驚醒。兩拳下去，病人RETURN。從那以后，每次我都特意交待：調搏前留一個靜脈通路，已備萬一。調搏儀上有起搏鍵的，轉復后竇停，首先應當按起搏鍵。

我所在的醫院是一家省級三甲醫院，心內科病人多，病情也復雜多變。我是應屆考上的，剛開始值班時，特別沒有底，又不好意思老是找老總，為此也出了一些小笑話，但無大礙。我的經驗是：專科知識尚不牢固的住院醫生一定要熟悉心內科技本操作，尤其是心肺復蘇等。處理危重患者最好不要一個人，有一些危重病人的確很棘手的。有時候大家討論討論會更好，不行時務必請示上級醫生。處理患者不可慌亂，一定要熟悉病情,我一個師弟一次和我一起值班，在CCU他突然發現一個患者QRS波寬大畸形，就又是利多卡因，有時可達龍，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一個急性下壁心肌梗死，臨時起搏，嗨，真不知道病程是怎么記的。

我們有時候用藥的時候一定要像護士一樣3查七對，為什么呢，講一個我老師說的有趣的故事。有天老師帶同學到農村實習，一個女同學突然發現自己的心率很慢，查個心電圖提示竇性心動過緩，老師說沒什么基礎病，不要緊的，如果愿意的話打只0.5mg的阿托品就是了。另外一個男同學很是積極，馬上跑去找護士要了一只，三下五除二的就肌注了。結果不多久那位女孩子就開始臉紅，心跳過速，120多次，跳了好久就是不停，就象初次約會的時候（開個玩笑），老師一想，不會呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后來一下子明白了，農村里有機磷中毒的人很多，搶救的時候用阿托品的量極大，所以不是城里的0.5mg一只的劑量，而是5mg的劑量一只的，那位男同學拿藥的時候不看，所以就把5mg都打進去了，于是那位女孩子就這樣激動了一宿，心率才正常下來。

說這個故事的目的是想說明，做醫生就必須非常謹慎小心，一定要多問，不要怕笑話，一定得搞清楚藥的劑量和用法，否則一不小心就會犯上面的錯誤，幸運的是這只是一個錯誤而不是一個事故！要知道靜脈推鉀的事故曾經、甚至現在害死了多少人呀。

看來楚艷潮同志不知道呀，曾經一位患者就是被五年制的學生推鉀推死的，本該護士配藥靜滴，他老人家見護士忙就好心去自己給藥，一時沖動就推了，人于是就死了，他最后也就沒拿到學位證（不是信口開河），還有一位大官，在急診打針，說了青霉素過敏，醫生還是給他打頭孢一類的（那時頭孢是不做皮試的），結果休克，把衛生廳廳長招來大罵了醫生一頓（因為病人搶過來了）。這些例子都活生生的發生在我的學校里（我們學校全國排名從未掉出過前十名呀）。千萬不要覺得不可能，很多事情就在不可能中發生了

和病人家屬交代清楚病情的確十分重要，尤其在他們不理解的時候。有時或許病人的臨床表現不是很嚴重，病人家屬往往會掉以輕心，還以為你在嚇唬他，這時就需要反復的、鄭重其事的交代病情。

講一個別人經歷的事。病人因胸悶憋氣一過性黑朦入院，查心電圖有房顫，心室律50次/分，較規則，考慮伴有Ⅲ度房室傳導阻滯，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比較慢。病人家屬在進病房后一點也不緊張，他說病人經常有這種癥狀，所以當值班大夫跟他說病人很危險的時候需要進監護室時，一臉的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任動員安臨時起搏器，家屬不同意，說病人從來就是打一個吊瓶就緩解了，都幾十年過來了。主任就沒堅持。結果第二天晚上病人就室顫了，電復律也沒打過來。家屬馬上變臉了，說治療不當，沒給他必要的治療，對自己的簽字也不服氣，說你們是醫生還是他是醫生。最后費了眾多波折才沒進法庭。

告誡大家一定要小心謹慎的對付每一個病人及其家屬！

一14歲女孩，反復暈厥2天三次，看急診，急診醫生（非心血管）只開了點口服藥就讓走了，一天后到另一三甲醫院就診，也被告知“沒事”，再次來我院，門診醫生一做心電圖三度AVB，住院，心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白陽性，低血壓80/50mmHg，氫考，a干擾素2天病情無好轉，第三天經股靜脈安置臨時起搏器，接上臨時起搏器，BP馬上升到105/60，心電監護即可見起搏心律、結性逸搏伴逸搏心律，回ICU漸漸出現竇性奪獲，多巴胺漸停用，三天后全部為竇性，拔除臨時起搏電極，現已出院。由于我科處理及時，效果佳，患兒家屬沒找任何麻煩。

經驗和教訓：

1、任何一個內科醫生，對內科急診尤其心血管急診必須熟悉，隨時警惕，不一定會處理，但沒考慮到就是嚴重失誤，不但耽誤病情，重者死亡，若該患兒三度AVB沒恢復，將終身與起搏器相伴，屢換起搏器，將會給她的身心、家庭經濟帶來多大的傷害和負擔。

2、患者就診時，仔細體檢，常規檢查，包括心電圖，胸透，血尿常規，電解質，腎功很必要。也花不了多少錢。

3、我常給實習生講，實習心內科是他們的福氣，一說起心臟有問題，誰不怕，外科醫生怕，麻醉科怕，他們都要我們去決定他們的病人有無手術禁忌癥，能否手術？真的是“狼來了”！

再講一個，一次我值班收了個病人，14歲，女，學生，患者因“心悸、乏力兩個月”入院的，發病前曾有過上感病史，入院時查體患者低熱，37.8，心肺沒發現有問題，雙下肢肌力大概4級，我當時想可能是因為發病后食欲欠佳所導致，就沒往深處想，入院時為了了解有無心肌損傷我給她查了個心肌酶譜跟肌鈣蛋白，結果都高出正常十倍以上，再結合患者有上感病史，于是我就給下了心肌炎的診斷，第二天我下班前又看了下患者，自訴癥狀有所好轉，我就下班了，等我睡了一覺起來后再去病房，我又給患者再查了一下體，發現患者雙下肢肌力仍為4級，并且發現頸部有2條暗紅色斑，因為我以前也沒見過，所以也沒引起注意，當時只是請神經內科來看了一下，神經內科也只是建議做一下肌電圖，因為當天做不成了就沒接著做，我后來回宿舍后不放心，自己又翻了一下書，偶然看到了多發性皮肌炎，仔細一看，怎么越看越象，我馬上再回去病房問了一下病人，原來病人近一個月來已經開始出現了飲水嗆咳，只是不嚴重就沒講，我嚇了一跳，趕快再次跟患者家屬交代了病情，如可能出現呼吸驟停等，結果當天凌晨1點左右氧飽和度就開始下降，一直從97降到了68，幸虧及時做了氣管切開上了呼吸機才拉了回來，因為我之前已經跟家屬交代了病情所以家屬也能理解就沒說什么，第三天做了肌電圖又請神內的主任看了后診斷為多發性皮肌炎轉科治療了，現在病人已經好轉出院了，想想真是好險，從我交代病情到氧飽和度開始下降，中間只隔了2個小時，由此我得出以下教訓：

1、對于任何病人，在任何時候均不能只憑主觀經驗就下診斷，一定要多想多考慮，查體時每一個異常體征都要多想想，千萬不能想當然

2、平時一定要多看書，知識面一定要廣，除了本專業的其他專業的也要盡可能的多了解一些，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其他科室請教，及時請會診以避免糾紛

看了諸位同仁的這么多經驗 我也講一個我自己的，一次值白班，早班的醫生收了一個胸痛的病人，72歲，男性，發病已經3天了，每次發作都持續半小時以上，當時考慮的UA，12導聯的心電圖沒發現有異常，病人精神狀況也還可以，給予硝酸甘油后癥狀也明顯緩解，所以當時就沒急查酶學，我接班時最初也沒太注意，只是問了一下癥狀已經緩解就沒在意，大概過了一兩個小時我不放心 又轉回去再問了一遍病史，訴最后一次胸痛持續了大概8小時，我于是就給病人加做了后壁跟右室的心電圖，一看V7-9均已出現異常Q波，趕快查了個床旁肌鈣蛋白，TNT>2，考慮孤立性正后壁心肌梗塞，趕快下病危并給病人家屬交代病情，因為沒有溶栓適應癥同時本院不能做急診PTCA，到了晚上患者就發室顫，除了3次沒搶救過來就死了，現在想想還真是后怕，要當時沒給他加做18導聯心電圖，那晚上病人死了都不知道怎么回事 經驗和教訓：

1、對于胸痛病人 千萬不能偷懶，18導聯的心電圖和心肌酶譜一定要及時查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了

2、另外，該病人從上午10點入院，晚上8點死亡，中午2點我給下的病危，病人從中午12點就一直開始出現頻繁干咳，這個導致患者休息欠佳與病人后來死亡有無關系，我一直在懷疑期間有無并發肺梗塞，我一直在想如果我給病人用點可待因會不會對結果有改觀（患者一直無心衰癥狀），還有我一直在后悔當時沒給患者做床旁片（本院不能急診做肺通氣灌注掃描）

值班碰到的一個病人，患者，男性、62歲，高血壓病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸悶、呼吸困難等1周入縣醫院治療，胸片示心影增大、右下肺陰影，考慮肺部感染，用抗生素1周，無效轉我院，入院時心電圖示竇性心率，90次/分，律齊，體溫36.8攝氏度，當晚患者出現胸悶氣逼加重，活動后出現黑蒙，端坐呼吸，口唇發紫，兩肺聞及濕啰音，心音增強，考慮心功能不全，用西地蘭、速尿靜推后，患者自覺好轉，后癥狀多次再發，重復用藥，效果漸不明顯，急診床旁B超，示大量心包積液，穿刺為血性，CT示肺癌。所以，心功能不全表現者，要考慮心包積液。大家自己想想本病起初誤診的原因吧!

今天下午值班更是郁悶+氣憤，一76歲老太婆，以“活動后胸痛2周，加重兩天”為主訴入院，門診“胸痛”時做心電圖提示：竇性心律，心率58次，STv1-v4呈rS型，無ST段抬高或壓低。門診以“冠心病，心絞痛”收入院。隨老太太入病房發現：（1），老太太步入病房，過程中，未訴不適。（2），上床檢查的過程中，喊“胸痛”，休息2-3分鐘后“胸痛”緩解。（3），從躺著到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分鐘后“胸痛”緩解。從坐起到躺著，喊“胸痛”，躺著2-3分鐘后“胸痛”緩解。（4），患者查體沒有陽性體征。（除了以前腦梗后巴氏征陽性外）（5），讓患者躺著休息無胸痛的時候做心電圖較前無變化。（6），一天前在外院看病時查心肌酶無升高。

我給患者做了兩項檢查：1.胸片，2.腰椎正側位片。半小時后結果：胸10椎體壓縮性骨折。追問病史，兩周前，曾有一次差點跌到，用手撐住后未倒地。暈！她可是看了幾家醫院都當是“冠心病，心絞痛”，還查過心肌酶！

我最近剛送的一個病人令我也很揪心：老太太，女，77歲，來時胸悶10天，不能平臥，確診為下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血壓不高，血糖8.0左右，肺底濕羅音，無水腫，EKG全導聯缺血樣變，CTNT，MYO等稍高。無溶栓指征，不適合介入，家屬也拒絕。常規治療三天，患者胸悶緩解，可平臥休息，但血糖上升至13.3，尿中酮體+，不放心，請內分泌會診，加降糖藥物，并靜脈給予RI，但家屬巨缺錢，堅決拒絕監測血糖（我們這一次快速血糖30元），我預感不好，交代簽字，當天晚上5點（不是我值班），患者喝水后突然意識障礙，右側肢體肌力0級，雙目左側凝視，瞳孔對光反射和壓眶反射遲鈍，栓塞？顱內出血？結果FBS到了36，（高滲性昏迷也能出現偏癱），建議迅速CT，家屬又拒絕，又交代簽字，治療主要就甘油果糖脫水（不是我下的醫囑），和硝酸酯類等，EKG當時發現下降的ST又上升了，后病人第四天死亡，家屬沒鬧，他們一直就放棄的。但患者走的可惜，一是BS沒監測好，先出現的高滲性昏迷還是先腦血管病？血糖未控制好，CT沒做的情況下脫水很**的，復發的AMI巨可能是人為的，若血糖升高繼發于急性腦血管病，脫水和補液的治療需謹慎又謹慎，否則治療等于下刀，當然我本人這方面的經驗也不多，請高手指點吧。總之，病人走的有點***

俺也想說。學生測量血壓一定要注意啊，這不，晚上9點一個學生測的一個病人（心衰，房顫）血壓120/80，俺一直在忙別的重病號，剛剛病人叫說胸悶一直不緩解，俺又讓那個學生測量血壓，還是125/80MMHG，俺看那學生綁繡帶很不正規，親手一量，哎，175/80，狠訓那學生，而后加大硝酸甘油。又親手把洛汀新送到人家嘴里，總算穩定 教訓：信人不如信己，況且有心律失常的病號，放水銀柱一定要慢慢慢！！

最驚險的一次，有一個PSVT患者，50歲男性，血壓90/60mgHg，給他推了5mg異搏定轉復了，觀察了半分鐘，一切正常，剛轉身要給他量個血壓，心跳就沒了，幸虧護士發現的早，趕快給他按壓了幾下，又過來啦，一身冷汗，襯衫全濕了。注意：PSVT轉復后一定要多觀察幾分鐘，keep your mind!

許多心內新手對AMI多種多樣的疼痛變異不好把握,其實抓住兩點就有了方向。1：部位可以在上到下頜，下到臍的中軸線上。當然以胸骨后多見。2：時間以分/小時計不以秒計。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克首發。

我值班的時候遇見兩個風心病的病人，突發臍周劇烈的部位固定的持續性的絞榨性的疼痛，給予杜冷丁后癥狀控制不理想，考慮腸系膜血栓形成，由于是風心病病人，年齡比較大，沒有給華法令，腸溶阿司匹林的量由于有胃病史都給的很小，75mg，tid。給予活血化淤的藥物靜脈點滴效果也不是很理想，其中一個在第二天因消化道大出血死亡，第二個可能因為突發栓子脫落導致腦干梗死，呼吸驟停，死亡。對于這兩個病人，讓我感覺到了手足無措的滋味，黔驢技窮。

給我感覺，對于一個長期風心病的病人，不管他們的經濟多困難，心臟彩超務必要做，同時一定要注意，栓子脫落引起的栓塞。但是栓子栓住后能夠處理的方法和效果都不是很理想，沒有特效的治療手段，我比較頭疼，不知道這里有誰能夠指導小生，以后遇見除腸系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，緊急的處理和理想的處理方法是怎么樣的，以免以后再次貽誤病情，導致死亡。

我也來講一個值班的事：我剛上臨床，第一次值晚班時，是我老師帶，她是一個主任醫師，是她特意安排帶我的。一個86歲的腦梗、DM、肺部感染（入院時就查到有真菌感染）高血壓病三級，心臟肥大的女患者，病情為“危”，大約晚上八點時，護士告訴我，患者體溫38.9度，于是我立即趕過去看病人，查體還是老樣子（兩肺羅音明顯），BP，HR,P等等都還平穩。因為這個病人白天體溫一直在37.5-38.3之間，所以我也沒在意，就安慰了病人家屬幾句，當然沒有把話說死。等到回到辦公室后，我鬼使神差的就和我老師提了一下這個事，主任也就過去看了一下，結果她看了一下病人后就立即要我查一下腎功能，等到約一個小時后結果一看，急性腎衰，當然這個患者一個晚上讓我忙乎不在話下，第二天這個患者還是死掉了。不說別的，當時雖然我老師沒有說什么，我仍然想起來就慚愧，看來做一個心內科醫生有時候在這些小的方面也要注意，不能光想著EKG，UCG之類的。試想，如果沒有那個提前急查腎功能，等到在搶救時才查，病歷上明顯就不完整，患者家屬要認真起來，我還真是說不清。

一例下壁心梗合并三度AVB，因無錢安裝起搏器，在應用異丙腎上腺素1mg加入500ml液體靜滴10滴/分，約3小時后出現室速，室顫，經7次電除顫后轉復為竇性心律，心律70次/分。后好轉出院

在心外上班3年，自覺兢兢業業，刻苦勤奮，但經歷了一些事反而更膽小。前幾天值夜班由于白天作了兩臺手術，一個是F4，一個是3型夾層主動脈置換，在ICU忙，就偷懶詢問了普通病房護士病人情況而沒去查房，說是就是中午收了一個3支病變的老太，其余都是老病人，（我們是一家三甲醫院，醫生要做手術同時值班普通病房和ICU。）還挺平靜，在吊硝甘。我就守在ICU。病房護士突然叫我說老太腹脹難忍，就去查看，老太半臥位，就是小腹脹痛，看病歷已推了60毫克的速尿，尿出的很少，查體，血壓95、65，心率60，腹部膀胱區叩診有較多尿液，就囑護士導尿，就在隨后的幾分鐘時間內，患者意識逐漸不清，將插尿管時患者突然雙眼上吊，意識喪失，心跳呼吸驟停。搶救無效死亡。后來分析可能是大面積心梗。心里一直內疚。總結教訓如下1，三支病變的患者一定要行心電監護告病危。多做心電圖對照。2重視冠心病病人的所有癥狀，謹防心梗。3一定要對病號詳細查房，不完全相信交班醫生的話，作到自己心里有數。

科室昨天收了一個沒有雜音的風心患者，27歲，二狹，血栓形成。今早主任大查房，家屬要求開些口服藥出院，主任好言相勸，并告之有栓子脫落風險，患者還笑嘻嘻的伸胳膊伸腿說好著哪，要求出院。查完房正在開醫囑家屬突然跑來大叫不好，去一看，毀，三偏出來了，眨眼工夫癱了。看來遇到帶栓的還真的告之其風險，以免打官司呀。怕。

有一位老太太，以胸悶不適5小時而入急診。訴原有“冠心病”病史。床旁心電圖也示有胸前導聯的廣泛T波低平、倒立。查TNT（+），而心肌酶正常。乃按ACS處理。但癥狀無明顯好轉。直至4小時后，方想到給患者作腹部體檢，從而發現上腹有壓痛。急查血淀粉酶達參考值2倍以上，方確診為急性胰腺炎，立即行ERCP，并經鼻行胰膽管引流，患者方轉危為安。一般情況下，多有心肌梗死被誤診為急腹痛者。而本病例給我的教訓是：對于懷疑為ACS的患者，尤其是老年患者，也要注意腹部體征，并行相關檢查，以排外急性胃、膽、胰疾患。

病人的心理很重要

我管床的一個病人因冠心病、飲食不佳入院。病人病情穩定。無胸悶胸疼發作。輕體力活動無癥狀、無高血壓、糖尿病、心肌梗死等病史。心電圖示V4到V6 ST-T改變。入院后給予常規治療。入院第二天行胃鏡檢查示：胃癌。請普外科會診。建議行手術治療。下午和病人家屬交代病情。病人家屬同意轉外科手術。和病人說是胃潰瘍需做手術，病人未示異議。但看其壓力較大，當時未在意。準備第二天轉外科治療。那晚我值夜班。晚11點我睡覺前巡視病人還挺好、未訴不適。第二天早上6點我巡視病人時病人家屬還在睡覺。我過去看病人。結果病人呼吸心跳全止、雙瞳孔散大，已死去多時。從此事可看出作為冠心病病人心理作用很重要一定不能忽視。如早能做好心理工作。囑病人家屬做好監護工作。給予適當的抗焦慮藥物或許病人不會死去。

心跳驟停與癲癇發作： 我談談在臨床工作中，碰到兩例臨床表現很相似但截然不同兩種疾病的情況希望對各位有一點點幫助。一次中班，我正在辦公室寫病歷，聽到病人家屬叫：醫生，不好了。我立即趕到病房，見病人口吐白沫，牙關緊閉，雙上肢抽搐，該患者是個腦出血病人（我們心血管神經內科在一起），當時我腦子中的第一反應是繼發性癲癇發作。但我聽心音時沒有聽見，摸股動脈搏動未及，想到可能是室顫（心跳驟停最常見的一種類型），立即推來除顫儀，連上心電監護電極，見有室顫波，立即給予除顫兩次，恢復竇性心律，患者逐漸停止抽搐，除顫后給予補充鉀鎂，可達龍靜滴維持，由于及時給予復律，十余分鐘后心電監護心律，血壓，血氧均正常。無獨有偶，又是一次中班，聽到病人家屬叫：醫生快來。立即感到病房，見一高血壓心臟病人，口吐白沫，牙關緊閉，雙上肢抽搐，與上次看到室顫病人發作很相似，當時想到是不是又是室顫，我立即叫護士去推除顫儀，自己馬上給病人體檢，心臟聽診心音存在，心率稍快，節律齊，摸大動脈搏動有力，連上心電監護電極，未見室顫波，測血壓稍偏高，立即常規12導聯心電圖，為竇性心動過速。因為生命體征相對穩定，未立即給予處理，仔細詢問家屬患者病史，患者原有過一次癲癇發作史，給予靜推安定，數分鐘后抽搐停止。通過這兩例，我更體會到，遇到急癥時，一定要首先了解病人的生命體征（T,R,P/HR,BP），這樣才能有的放矢，在處理病人時，不會在大方向上犯原則性的錯誤，象第一位病人，要是搶救不及時，很有可能有生命危險。

晚上夜班醫生收了一位腹痛外地患者．血壓為２２０／１２０ｍｍＨｇ，查體，心肺無異常，上腹輕壓痛，右腎區叩痛，余（－），因患者為外地打工，未交押金，未行檢查，對癥治療（止痛），血壓未嚴格控制，患者腹痛一晚。清晨我查房，覺患者可能為腎結石，醫囑Ｂ超，Ｂ超示右腎結石，胸腹主動脈瘤，急行降壓治療，患者病情穩定后出院。回想此病人，夜班入院，無經費，且我院夜班無Ｂ超值班，怎能明確診斷，如病人死亡，如何交代？真是越值班，越感危險險！！！！！看了上面各位前輩的帖子，受益匪淺。我也來講一個吧，我是在校心內科研究生，以前沒有上過臨床。前夜我單獨值班。有一個病人，診斷為風心病，二狹合并二閉，主閉，心功能4級。病人因肺部感染加重心衰，周五晚入院的。由于我們醫院入院時都必須要簽授權委托書，所以當時管床醫生就給家屬說明了病情的嚴重性。周日我接班，病人情況我不是特別清楚，當天下午發了次心衰，當時呼吸急促，血壓140/80ｍｍＨｇ，肺部哮鳴音，心電圖示：房性心動過速，房率187次/分。經速尿40ｍｇ ｉｖ，西地蘭 0.2ｍｇ ｉｖ，甲強龍40ｍｇ、喘定 0.25ｍｇ ｉｖ，患者癥狀緩解，其后，我們一直積極治療。晚上查房時報告二線病情，問要不要叫家屬來簽病危通知單，二線考慮時間比較晚，說“算了，明天再說”半夜時，患者不行了，我趕到時病人呼吸、心跳已經沒了。由于病人沒有家屬陪，我和二線只好等家屬趕到。家屬來后，表示無法接受，要吵要鬧，其實我們已經盡力了。我的經驗：1.重病人，及時告病危。不要“同情”家屬，報僥幸心理，想像病人會朝好的方向發展。2.我們小醫生有時候要有主見，不能盲目聽二線的。3.病人家屬吵鬧時，在表示對家屬心情理解時，一定要適時阻止家屬的過分過激言語，保護我們自己的利益。4.我們醫生要有法制觀念，不要怕家屬。

有道是：一年大大夫，兩年小大夫，三年不會看病的大夫。還是在我上班兩年的時候，來了個暈厥待查的，每年發作1-2次，入院前每月一次，以發作1次后3小時入院。無特殊癥狀、體征，心臟方面生化、器械、影象都沒異常，按診斷學上暈厥待查的所有原因檢查都無異常。診斷暈厥待查，TIA？......等等等等。入院后又發了兩次，不到1分鐘又正常，一直掛監護，發作時也沒發現過多異常，1-2個房早。病人、家屬都沒把它當回事了，堅決要撤了監護（簽字）。但那時剛好病人少（呵呵），要他多住，交代了猝死可能。那天我夜班，睡前巡視病房，雖然我也放松了警惕，還是反復交代了猝死可能，早7點，我剛走出值班室，聽到病人家屬慢悠悠的叫：醫生，他又犯了，2分鐘還不醒。我去一看，心音沒有了，摸股動脈搏動未及，先趕快捶擊，按壓，叫護士上ABC?.實習生推來除顫儀，監護是室顫波，來不及除顫就已成直線。一直到上級醫生趕到，還是沒過來。仔細追問病史，其伯父、爺爺均有類似病史，爺爺在50多時就是這樣猝死。沒有發生醫療糾紛。回想起來可能是特發性室顫？（這也是我想深造的原因之一），查資料說與遺傳有關，房早之后是特發性室顫。討論時這一觀點得到了認同。由此自己總結經驗，1、對任何病人都要警惕，跟家屬交待病情時要把可能甚至不可能發生的危險交待清楚。

2、仔細追問病史很重要，包括家族史....3、平時一定要多看書，知識面一定要廣，常見病、多發病要懂，少見病也要心里有根弦。、再說一個吧

我有一次開醫囑給一個血鉀比較低的患者 把１０％的氯化鉀１０毫升入原液錯寫成了入小壺 幸虧護士發現了 才避免了一場很可能的事故

教訓：還是要對自己的醫囑三審三對，其次，要和護士們搞好關系，她們既是我們的工作伙伴，又是我們的良師益友 我們有很多錯誤都是可以被她們的細心和善心避免的那還是我在SARS時值急癥班的時候，一直到十一點鐘幾乎都無大事，突然３分鐘內一下子來了５個患者，我一下子就忙不過來了，其中的第三位是一位７０歲的老太太，在１２０床上左右翻滾，我了解了病情后，體檢發現沒有血壓，EKG很亂，推測可能是她亂動的原因，予開了袋葡萄糖鹽水、２０毫克多巴胺讓家屬去取藥，我這邊就讓護士先把鹽水扎上，于是就去處理另外４個患者，他們相對較輕，大約４分鐘左右，家屬突然告訴我，她母親“安靜”了，我心想壞了，于是趕緊聽心音、做心電圖――無心音、無電活動，原來她是心原性休克，搶救的同時，趕緊通知主任，結果患者死了，家屬不依不饒的，非要個說法，最后醫院可能賠了點錢就了事了

這里的教訓是：一定要向患者交代好病情尤其是他的家屬；再次就是處理患者一定要快，忙不過來或拿不準一定要請上級。

我來說一個親身經歷的想起來就后怕的事情

我在CCU的時候，收到了一個主動脈夾層的病人，當然常規的治療都有啦，晚上夜班患者家屬叫我，說病人睡不著，我很迷糊困倦，看了一眼患者的血壓、心律，就在醫囑本上開了，安定１０毫克靜推，而且我帶著護士并示意護士推得快點而且全推進去，很快２秒種患者就沒有動靜了，我對家屬說看沒事了，睡著了吧，于是我也回去睡了，睡夢中想起來了，自己是快速的將一支安定從靜脈推進了患者的血管，可我腦子里想的是肌注途徑啊，我蹭得就從床上爬起，飛速到患者跟前看到他呼吸還是比較均勻的。我慶幸的舒了口氣 唉 值夜班一定要注意精神集中，一定要對自己的遺囑做到三審三對

否則 象我要是患者發生了呼吸抑制 就后悔也來不及了。

我是心血管的研究生，剛進科一個月，感覺心內科的病人病情變化很快，要真正管好病人還是要下一番功夫的。就談談我們組的一個病人吧（不是我管的）。女性病人，初步診斷擴心，但病人說不清病史，UCG示擴張性心肌病樣改變。周五主管大夫查了電解質，沒追查結果，也沒跟周末的值班醫生交代。周日病人嘔吐兩次，值班大夫沒急查電解質（失誤啊）。到周一查房時，病人又吐了，上級醫生囑急查電解質，并發現周五電解質結果K離子5.65mmol/l(高K會引起嘔吐？懷疑中）同時行ECG較前QRS明顯增寬，并呈左束支傳導阻滯型，即轉入CCU，復查電解質K稍高，給予對癥處理，但心律仍是寬QRS，下午出現短陣室速，夜間病情一直不穩定，病人出現意識障礙，第二天6:00，再次短陣室速并出現室顫，沒能搶救過來。教訓很多，只想說一點，腹瀉、嘔吐以及服用利尿劑都會影響離子濃度并進一步可以導致心律的變化。所以在心血管病人的治療中積極復查電解質也是很必要的，特別是大心臟的。

在各位老師面前弄大斧了，也希望老師們多多傳授經驗啦

我是一名在心內科工作6年的醫生，熱愛心內科工作，備嘗其中甘苦。說到底，要勝任心內科工作，需要從醫術和醫德兩方面不斷提高。

1、醫術：沒有金剛鉆，攬不了瓷器活。需要不斷的學習、學習、再學習，心血管專業的新指南、新進展可以說是日新月異，需要我們持之以恒的堅持學習，基本功扎實的基礎上不斷堅持求新，才能提高業務，才能對瞬息變化的醫療工作做到心中有數，處亂而不驚。經驗教訓1例：2002年春節期間夜班時，二外科急會診：男性，46歲，腰痛待查收入院，接診考慮泌尿系結石、腎絞痛可能性大，不排除急性胰腺炎等其他腹部疾病，但是該病人經常規對癥處理不好轉，此時外科醫生發現病人出現胸痛伴持續腰背部疼痛，擔心是心肌梗死，據此請會診。我當時會診發現病人意識模糊，要求急上心電監護，血壓竟達到250/140mmHg，因為患者有高血壓病史，第一考慮急性心肌梗死，第二腦卒中可能，第三高血壓危象可能，鑒于生命體征不穩定，建議告病危，寫了會診意見后回科后僅30分鐘，有電話催再次急會診，病人突然意識喪失，結果和神經內科、麻醉科醫生搶救5小時左右搶救無效死亡。因是壯年男性，且入院僅數小時就死亡了，大過年的非常擔心病人家屬起糾紛（死者家來了10多人），相關醫務處人員、科室主任都到現場了。雖然死之前向家屬交待病情時診斷不明，但因為告了病危，家屬沒有什么過激行為。事情平安度過。

這對我——剛工作的年輕醫生的影響是很震動的。醫患關系的對立和猜疑在這數小時內暴露的淋漓盡致。錯誤的思維導致錯誤的行動。反思這一病例，如果病人家屬同意尸檢的話，可能會更加真相大白；如果當時測一下雙上肢血壓；如果我的思維在胸痛的所有鑒別診斷中再多轉幾個圈；如果發病時異常升高的血壓卻沒有頭痛、頭昏、嘔吐等顱內壓增高及神經定位體征；我想即使這個病人就是必死無疑也說明我是能超前預料到病情的預后的，起碼應該提出“主動脈夾層”的大膽推測，這種可能性應該是最大的。

我覺得值班確實需要樓上同志提到的方方面面（責任心、病人病情的分布、多交待病情等等），但更重要的是臨床工作的敏感性，來源于知識點迅速、有機的結合，才能盡快的正確的處理，否則病情及預后從何談起，自己心中沒有數，危險就會隨時存在。小于40歲女性出現無脈征、或是顳側頭痛伴視物模糊時，患者出現暈厥時，你是否想到大動脈炎、多發性動脈炎、暈厥的立體的合理的診斷思路：血管迷走性暈厥或惡性心律失常，心室肥厚有那些心血管疾病可以出現；二尖瓣脫垂綜合癥何種情況下是良性或惡性預后、心血管疾病和其他科交叉會診的意見怎樣是最穩妥的：比如妊娠高血壓等等，要多思考，在實踐中思考，雖然所在醫院沒有上級醫生的教導，但要從病例中學習、總結、提高。

2.醫德方面：這是從醫之本，是良心之所在。盡管現實環境如此惡劣，但是不能忘記醫生就是病人的觀音菩薩，就算受委屈也不能忘記醫生的神圣職責。

最后呼吁新聞報道不要過度把矛頭對準醫療市場，引起民生之過激憤慨。說實在的，建筑行業、行政行業等等比醫療市場水更混都說不準哪？

大多數醫生都是替病人著想的，為什么總是指責醫生。多宣傳華益慰這樣的實例以證視聽。當個醫生不容易，當好醫生更不容易，何苦要讓連家庭和孩子都常常顧不上的醫生承載太多的苦難？？？

一個老年病人，因陣發性心前區不適入院，入院血壓220/110mmhg,當時值班醫生給予硝酸甘油入液靜點，半小時后再測血壓120/80mmhg,患者第二天即出現頭暈，惡心，嘔吐癥狀，放射檢查證實發生急性腦梗死。

冠心病并存高血壓病人應用高血壓無可厚非，但一定要掌握好速度，切身經驗，大家引以為鑒。

感覺當醫生要非常小心。一次給一個高血壓危象患者滴硝普鈉，２５０ＭＬ液體加２５ＭＧ硝普鈉，反復交待護士要測血壓，她也向我求證是否是維持血壓在多少至多少之間。看見她打針回來就向另一個護士交代“待會兒你去測一下ＸＸ的血壓”，馬上問她“你沒測血壓？” 她沒回答。自己馬上拿起血壓表至病床，才到床邊，病人就說心慌，想也沒想就關液體，也沒看清滴速。量血壓量不出，再喊病人說話就不清楚，自己的頭一下就大了。幸虧幾分鐘后病人沒事了。

還有就是要下病危，病情好轉也不要松口。進修時有一男病人，６０多歲，胸悶２０余日后就診，一般情況很好，一查是心梗，在ＣＣＵ期間也是談笑風生，沒有心律失常、心衰等發生，于是搬至普通病房，誰知下午才搬的床，晚上就猝死。家屬不依不饒，說既然搬出ＣＣＵ就證明病情好轉，為什病人還會死。

1、三個月以前的一個中午班，剛接班，另外一個病房通知來病人了，因那個病房的大夫經常要求病人在他們下班后辦住院，我本來就帶著不快。辦住院手續的是病人的老伴（大家別意外，我們這兒離休的老干部一般都這樣，一人住院全家看病），病人主訴長時間抬頭后暈厥摔倒，數秒種后自行清醒，入院時感乏力，精神差，無他，且病人家屬敘述有頸椎病史，因病人不配合病史采集，家屬不清楚平素服何藥物，我初步擬診頸椎病，讓病人家屬為病人辦住院手續，病人家屬拒絕，說見到主管大夫再說，我下了個心電監護就走了。晚上接班時，病人已經在CCU了，主任說，病人下午再次發生，暈厥，心電監護示短陣室速，血鉀2.8mmol/L.ECG長QT間期，追問病史，病人平常在家每天口服7片復方降壓片，合3.5片雙克，且因牙齒不好，進食很差。我驚出一身汗，因病人當時沒辦住院手續，主任沒有對我的處理說什么，以后病人歸我管理，病情很快恢復，[/color][color=red]教訓：1帶著情緒接診病人2沒有詳細詢問病史3沒有做相關檢查，主觀臆斷4沒有堅持要求病人辦住院手續，有違首診負責制。

我的一點體會：

一、充分自信，不要主動退居二線。有一次值班是和科里面一位比較年長的護士一塊，她工作好多年了，經驗特別豐富。中午十分，只聽見走廊里有人大喊“快來人，抽了抽了！”我當時在病房的另一端，護士先過去的，據后來了解，護士過去時病人確實是四肢抽搐，她沒有判斷是否為心跳驟停，就先捶擊復律，隨即開始心臟按壓。等我到時她已經在按壓了。我是菜鳥，當時說實話，是值班第一次碰到這種情況，心理很慌，看到護士在壓，竟然想“哎呀，和經驗豐富的護士一塊值班真是好啊”，我從心理上就好像不自主地覺得這個護士見多識廣，我應該以她為主。我甚至想不起來觸診大動脈甚至聽聽心音，只是轉身去推監護車。可能大家現在看到這個事情都難免會說我“怎么你連最基本的東西都不知道呢？”但當時真的很緊張，心虛，導致出現低級錯誤。護士壓著壓著，病人就清醒過來了。只是出乎意料的是后來證實這個患者并不是心跳驟停而是癲癇發作。（真實情況，具體細節不再贅述）護士在按壓時壓斷了肋骨，這個患者后來就抓住這件事糾纏了幾天。在調查這個事情的過程中，護士一直腰桿很直，她說“搶救中你們大夫沒有任何意見啊，就推了個監護車??”，我無語。雖然最后事情圓滿解決，但這件事情給我很深觸動。今天寫出來，不怕大家笑話。也想提醒大家，在值班的時候一定要負起大夫應該負起的責任，經驗豐富的護士我們可以向她學習請教，但是要分清主次。遇到事情不要想著自己抽身出來，而要勇于面對。退縮只能讓你喪失最最基本的判斷。

二、抓住基本原則不動搖。

一次夜班，病人急性左心衰發作。五六個家屬大呼小叫地過來找，都嚷嚷著“趕緊給我們推嗎啡”。我過去一看，確實是急性左心衰發作，但他兩小時前剛剛靜注過嗎啡，我由于擔心藥量過大影響呼吸就沒有使用嗎啡。靜注了氨茶堿。效果不佳。這時候家屬簡直要吃人 了就。直至上級醫生到場，又使用了嗎啡，再加上調整硝普鈉速度、利尿等等，癥狀緩解。我說這個例子是想說明，關鍵時刻我們不要被家屬所左右，還是要堅持我們最基本的原則。事后回想，即使不用嗎啡，我監測血壓，調整硝普鈉速度、利尿等等都是有可能讓病人緩解的。

三、盡量避免代替主管醫生首次交待病情。這樣的話，你如果交待得重，他會認為“主管醫生都沒有說我們這么嚴重，你也不了解情況，一上來就交待這么重，肯定是你自己水平不行”。

1,病人叫你，你必須要去看一眼，必須要帶聽診器聽一下，患者有不適一定要處理一下，（不管有沒有問題）不過問的話小心被病人投述你不負責任，我就碰到過一次。有個病人晚上頭昏，我看了一下沒大礙，沒處理，第二天家屬說我不負責，不管人家死活，主任后來私下對我講，你當時給他吸個氧什么的，說不定會感謝你。

２，對于一些長期泵入的水，睡覺前一定要算好時間能到天亮，省得半夜起來。

３，對于危重病人晚上搶救一定要匯報主任，不管你有多大本領，在目前的環境下，一定要找上級醫生分擔風險，出了事小醫生就完了。

４，對于快速房顫病人在用可達龍時，普通病人可以１５０mg iv不會有任何問題，但對于危重病人，老年病人，尤其血液動力有問題的，我碰到兩個病人在ccu還沒推完呼吸就沒了，接著血壓沒了。因為監護儀測血壓會慢半拍，其實是血壓先沒了。所以對這種病人我現在就改快速榜入可達龍１５０mg,這樣比較安全，容易發現問題，及時處理，效果還不錯。５，值班的故事很多，心臟科值班確實很累，大家痛并快樂者吧。

我也說一個：我值班時有位60來歲的病人上監護（II）的，一直沒事，突然一實習同學跑進來說，病人監護提示室速了，很難受。我跑過去一看監護，的確很象是室速（沒有圖，要不大家可以看看）。就想下藥，但又一想還是不能排除有心梗的可能，就先做了個12導聯，結果是除了V5外都提示室速，但V5的QRS是正常的，當時就想是不是ST抬高聯起了QRS波看起來象是寬大的QRS，就請示了二線，結果造影果然是心梗，呵呵，看心電圖不能只看監護的啊。

同意，最怕病情變化，因為再高明的醫生也不能都能預料病情變化，有許多病號來時，病情較輕，卻突然在幾分鐘內惡化。我在消化值午班時收治了一個疑似胰腺炎的患者，來時血壓較低，住院1小時后，突然出現口角歪斜，雙眼凝視，一側肢體偏癱，檢查示腦梗塞，下午化驗結果支持胰腺炎。當時患者家屬非常不理解，我和神經內的大夫解釋了大半天也無濟于事。后來我們考慮是急性胰腺炎導致低血壓，又形成了低血容量性腦梗塞。這種情況發生幾率太低了，好多醫生干一輩子都不定能遇上一回，怎么預料？如今我開始干心內，相信這種情況以后更多。懼怕！！！

前段時間，我接手一個住院病人。本來是我的夜班，我不想去接手了，白天，我值班的時間太短，沒有時間去密切觀察病情的變化。于是請上級醫師看了。病人一般情況很不好，以“嘔咖啡樣物”入院。體溫為37度。心電圖示：快速型心房纖顫，肺臟聽診可以聞及濕性羅音，右肺尤著。腹部平，略脹，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。雙下中度肢水腫。既望有糖尿病病史，高血壓病史，腦梗塞病史。有不潔飲食史。近一周，飲食極差，嘔吐嘔咖啡樣物。為初步診斷為“冠心病，心律失常，心房心房纖顫”“急性胃腸炎”“肺內感染”。予以異博定，西地蘭等藥物糾正心律失常，保護心功能，對于藥物反應性很差，未見心率變化，維持在110~130次/分。經過擴冠，營養心肌細胞，抗炎，補液等對證治療。效果不明顯，夜間出現發燒，體溫一直在38~39之間。因為凌晨2點多我沒有及時的做CT 檢查以及X線檢查。第二天，經過CT檢查，證實“肺部感染，右肺為主”“不完全性腸梗阻”。因為肺臟的感染嚴重，抗生素無力挽回了，形成內毒素，造成急性腎功能衰竭，醫治無效。臨床死亡。我一直是在想，為什么依靠第一印象呢？是存在房顫，但是，是不是合并其他的情況呢？臨床死亡的最終原因就是單純的急性腎功能衰竭？是不是有栓塞的情況？因為，那天是我下夜班，沒有臨床觀察到她的死亡情景，很遺憾，也很懊惱，自己耽誤了一個病人的診斷，僅僅是因為我要下班，沒有及時的發現問題的所在。

患者因“頭昏、黑蒙、呼吸困難3小時”入院，既往史：1月前鼻中隔手術史，8月5日注射乙肝疫苗，8月8日感冒（流涕無發熱）一次。入院杳體： P118bpm R22bpm Bp95/60mmHg.SpO2 80% 神志清楚，急性面容，全身皮膚蒼白冰涼，呼吸急促。頸軟，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音。心音可，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。白細胞高 1完整診斷是什么？

感染性心內膜炎，可惜入院時沒有做血培養，栓子脫落所致肺栓塞

2心內膜炎是急性或亞急性？病源菌是哪種？患者突然起病，應該是急性的，鏈球菌？ 3患者血壓降低是感染還是栓塞引起的？應該和栓塞相關 3發熱原因？急性心內膜炎可致發熱。

5是否溶栓治療？適應征和禁忌征？暫不用 適應癥：

1、溶栓治療的適應癥是大塊PE合并休克和/或低血壓者

2、溶栓治療的大部分禁忌證對大塊PE病人是相對的3、溶栓要以客觀具有診斷意義的檢查為基礎

4、有關亞大PE（右室運動減弱）病人溶栓治療仍有爭議

5、溶栓治療不適合于沒有右室負荷過重的病人。絕對禁忌證

活動性內出血

近期的自發性顱內出血相對禁忌證

大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內）

2月內缺血性中風

10天內胃腸道出血

15天內嚴重外傷

1月內神經外科或眼科手術

控制不好的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）

近期心肺復蘇

血小板<100,000/mm3，PT<50% 懷孕

細菌性心內膜炎

糖尿病出血性視網膜病變

6抗生素選擇？

開始可應用三代頭胞，三天效果不明顯可換肽能。

患者男，65歲，因頸部痛2小時而入院，院外曾反復暈厥，PE，BP120/70mmHg, HR50次/分，神志清，心肺聽診無特殊，四肢循環可。CKMB數倍增高，肌紅蛋白陽性，ECG示竇性心動過緩，II，III，avF ST段弓背向上抬高。這是這例病人入院時的基本情況。大家看看這個病人的診斷是什么，還要做些什么檢查。隔些日子，我把診斷給出來

這例病人是主動脈夾層撕裂至右冠狀動脈口引起急性下壁心肌梗死。

患者夜里1點發病，3點鐘到醫院，當時根據已有的實驗室檢查，診斷心肌梗死已無疑問，急診PCI手術簽字都已弄好，我與病人家屬說，心肌梗死明確，但由于疼痛位置不典型，須除外夾層可能，連夜急診心超確實如此。為2型夾層，右頸總動脈亦因撕裂而閉塞。

想到這個病很重要，因其處理原則完全不同，心梗需要抗凝、溶栓或是介入，而夾層卻是絕對禁忌，預后也不一樣。

說到這里，我們做醫生的，哪怕看到最明確的診斷，也要再拐個彎的。

祝大家值班平安無事。

不是夾層比較容易影響到右冠,而是那些影響到左主干的患者早就死了,送不到醫院，所以報道的全是下壁心梗。我的經驗是急性下壁心梗患者要特別注意既往有無嚴重高血壓、馬凡病史；常規檢查四肢和兩側頸動脈搏動是否對稱；還有仔細聽有無主動脈瓣關閉不全的雜音，這些體征在夾層時還是還是比較常見，總不可能每個急性下壁心梗先行超聲檢查再進行再灌注治療。還是很佩服樓主能正確診斷這個病例，請問樓主這個患者頸痛是右側還是全頸痛，頸痛有何特點？難道一點胸痛都沒有？你考慮他頸痛的原因是心肌缺血壞死還是夾層撕裂？他疼痛的臨床特點有何特殊之處？我覺的看出一個患者可能有點僥幸，關鍵是總結出臨床特點，以后遇到類似患者別漏診才是重要的。非常希望的到您的答復。。。

三、總結前輩用藥的經驗教訓（請臨床醫生勿必細讀）

1.兩性霉素需要用糖水慢點，快了很容易反應的，用之前最好先用地米等抗過敏藥； 2.喹諾酮類藥物慎用與癲癇患者；

3.卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙的副作用，要密切觀察及時停藥； 4.帕金森病患者禁用氟哌啶醇；

5.氯硝西泮和苯妥英鈉都可引起共濟失調； 6.促腦代謝類慎用于癲癇；

7.隱球菌腦膜炎的病人慎用維生素B12等，會促進隱球菌生長；

8.肝功能不全的癲癇患者慎用丙戊酸鈉或丙戊酸鎂，可以用咪唑達侖、異丙酚； 9.癲癇病人慎用胞二磷膽堿；

10.他汀類藥物可引起橫紋肌溶解癥，當服藥他汀類藥物的患者出現肌痛、肌無力，肌酸激酶明顯升高時，應及時停藥；

11.抗抑郁藥、抗精神病藥、抗帕金森病藥有可能引起低血壓、暈厥； 12.妥泰可能導致兒童認知功能減退，低熱、無汗；

13.嚴重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性潰瘍和有驚厥史者禁用左旋多巴片； 14.注意阿斯匹林有誘發哮喘的可能； 15.心臟病患者禁用氟哌啶醇。

16.西比靈吃多了可以導致增重

17.玻立維（氯吡格雷）不與PPI（質子泵抑制劑）類藥物合用，會減弱抗血小板的效果 18.周圍性眩暈時，我們經常使用鹽酸倍他司汀聯合非那根，效果很好，詳細查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？ 19.治療急性腦出血，出血6小時內謹慎使用甘露醇！20.以前對于說明書研讀的并不是很仔細 遇到頭暈的患者總是很少思考就給了倍他司汀

后來一次一個哮喘患者的家屬問到 才注意哮喘的病人慎用

22.乳癌患者不能用多潘立酮和甲氧氯普胺,禁忌啊,一個前輩曾載在這個上啊.兩者會造成乳癌患者的泌乳素水平的升高等紊亂，故不宜，但也有人不這樣認為(好像說是藥物說明書上沒這么寫)；

23.老年患者眩暈的病人使用氟桂利嗪（西比靈）一定不要長時間應用，否則，出現了錐體外系副作用是沒有什么好辦法的。

24.青光眼，包括非急性青光眼，對神內很多藥物都有禁忌，常用的鎮靜藥物都在禁忌之列、多巴胺、抗抑郁藥物，總之遇到青光眼下醫囑要萬分小心！

25.抗病毒的更昔洛韋對白細胞的抑制作用超過阿昔洛韋！使用時勤查BR！

26.黛力新是常用的抗抑郁藥物，能夠減少軀體化癥狀的主訴，禁用于心臟束支傳導阻滯、心梗、以及兩周內使用過單胺氧化酶抑制劑的患者！在門診這些情況是很難避免的。說到我的痛處了。

曾有一束支傳導阻滯患者，我使用了黛力新，翻了說明書后，嚇了我一大跳，擔心了好幾天，此后一個月沒有使用過黛力新了，到現在都一直耿耿于懷！～ 27.特蘇尼（托拉塞米）禁用于腎衰無尿者！

～曾有一時，由于特蘇尼的工作，病房一度速尿全都變成了特蘇尼，一次值班，一腎衰無尿患者使用了特蘇尼，無意翻了下說明書，發現居然是禁忌，狂汗，趕緊換速尿，而且發現特蘇尼禁忌癥還真的。

28.丁咯地爾在傳導阻滯、心絞痛、心梗時禁用！我的病人引達帕胺2.5mg qd效果不好，加依那普利5mg bid使用時，第二天血壓由昨天190mmhg急降至100/60mmhg，差點出事，怕，好歹沒出大問題。現在原因我還沒搞清，望賜教！

29.急診遇到急性意識障礙的患者，腦中不能只想到腦血管病，要注意鑒別診斷，可以考慮VITAMINE原則。

> V 血管因素 > I 感染 > T 創傷

> A 自身免疫病

> M 代謝，內分泌

> I 特發性癲癇等，遺傳疾病

> N 腫瘤 > E 內分泌

其實也是神經科疾病的大概分類，我寫的可能不夠詳細

30.甲氰米胍劑量過大會出現精神癥狀，一定注意

老年人用消心痛10mg時要含服時注意，我的病人血壓從190/70mmhg突降至110/50mmhg，意識不清了，感緊給多巴胺維持血壓，尿了幾次，才好！31.復方利血平、維生素B6不能與左旋多巴合用

32.扎格雷鈉說明書明確指出與阿司匹林合用，應該減少劑量，減少到多少，就是見仁見智的問題了。

33.阿托伐他汀等他汀類藥物切忌不能與貝特類（如吉非羅齊）合用，大大增加發生橫紋肌溶解的風險。

34.阿托伐他汀不用于腦出血的病人，因為可能影響血小板功能。萬一出血增多說不清（此點是藥物代表提供的）。35.使用卡馬西平一定要向病人告知發生致命剝脫性皮炎風險，知情同意，然后簽字。36.美多巴禁用于消化性潰瘍病人、青光眼病人.(很多藥物禁用于青光眼，前列腺肥大的，碰到這兩種病人一定注意)37.甘露醇禁用于活動性腦出血，說明書明確指出的。但是活動性腦出血比較難判斷。38.硝酸甘油禁用于顱內壓增高的病人(比如腦出血)，因為有可能導致顱內壓進一步增高。39.頭暈病人診斷不明，記得讓耳鼻咽喉科會診，特別注意良性發作性位置性眩暈可能。40.中藥針劑盡量少用，避免一個病人使用兩種或者以上中藥針劑。（增加不良反應）41.再強調一下，看藥物說明書先看禁忌癥。

42.周圍性眩暈時，我們經常使用鹽酸倍他司汀聯合非那根，效果很好，詳細查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？ 我的個人意見是：倍他司汀擴張血管，改善循環；非那根在此處起鎮靜作用。在我的工作經驗中，安定的效果更好一些，既鎮靜又是前庭神經元抑制劑，效果不錯，理論上說的過去。43.兩性霉素應用時要避光，注意緩慢滴注，腎功能損害和電解質紊亂是最常見的副作用，尤其是頑固性的低鉀血癥，注意檢測血鉀變化及補鉀； 44.癲癇患者慎用青霉素、喹諾酮類藥物、胞二磷膽堿等具有興奮作用的促代謝藥物； 45.卡馬西平引起皮膚過敏雖不是很常見，但一旦出現嚴重而處理起來較麻煩，持續時間較長，嚴重的病人會引起剝脫性皮炎，甚至死亡，所以首次應用時要囑咐病人如有起皮疹要及時停藥，并到醫院就診卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙，但往往為一過性的，所以首次應用時可以減半使用，尤其是老年人；首次使用卡馬西平的病人要交代肝功損害和骨髓移植副作用，并囑咐其1月后復查肝功和血常規。

46.應用氟哌啶醇、維思通等種抗精神病藥物因為有封閉多巴胺受體的作用而引起帕金森樣的癥狀；利血平（包括含利血平的各種降壓藥）因為耗竭多巴胺亦可以引起帕金森癥狀。47.體重增加、嗜睡、椎體外系副作用是西比靈的三大副作用。48.糖尿病患者不能應用低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐應做試敏 49.應用胃復安應向患者交代可能出現錐體外系癥狀。50.應用卡馬西平應向患者交代可能出現頭暈等。51.應用喹諾酮類藥應注意過敏和精神癥狀出現。52.應用茶堿類要應注意心率增快、和震顫等。

53.應用硝酸脂類藥、鈣離子拮抗藥、雙密達莫等有些患者會出現頭疼。54.癲癇患者應注意有無尿毒癥、藥物中毒。

55.銀杏達莫可誘發哮喘。

在門診就遇到過這樣一個病人，問以前是否患過其他疾病，家屬說有“支氣管炎”，有否藥物過敏史，家屬否認，于是給用了銀杏達莫，結果誘發哮喘，當時呼吸急促、雙肺滿布哮鳴音，最后給推甲強龍給緩過來了，結果再細問，家屬說的“氣管炎”就是哮喘。幸虧處理及時，不然老年病人出現氣道梗阻、窒息那就麻煩大了。

56.神經科常用中成藥，在應用中成藥的時候，大家還是要謹慎，一定要問清楚是否有藥物過敏史及其他過敏性疾病病史。

57.胞磷膽堿慎用于肝功能異常的患者

58.在臨床工作中常常會遇到呃逆患者，這時候很多的醫生可能會想到給予氟哌啶醇治療。然而較大劑量的氟哌啶醇在患有心臟病的患者中，可能會導致惡性神經阻滯綜合癥的可能。所以應用此藥，須在充分了解患者心臟前提下使用。

59.腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，原因是：（1）血壓降低后引起大腦灌注不足；

（2）顱內血管擴張加重顱高壓。使用硝普納應嚴格控制劑量，密切觀察血壓變化。藥液配置后存放時間不能超過四小時。關于腦血管病急性期應用硝酸甘油的問題：請仔細閱讀硝酸甘油的說明書，顱內壓增高者為禁忌癥！

60.腦血管意外病人補液少用糖水：腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積加重腦損傷；腦血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰輸慢了不管用。

61.對于有房室傳導阻滯者、有骨髓抑制史者禁用得藥多。62.降壓藥的幾種不良反應：

β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單用或聯合應用時可能導致心臟抑制； ACEI常見的不良反應為低血壓，而且不能與保鉀利尿劑長期合用； 硝苯地平緩釋片可能會引起患者出現雙下肢水腫；

利尿劑、β受體阻滯劑對血脂、血鈉、血糖、血尿酸的代謝會有影響。63.心衰病人應用地高辛時合用立普妥會增加中毒風險； 64.西比靈與鈣拮抗類降壓藥物臨床上不應同時使用 65.再說一點拙見，多次查房時主任總結的 帕金森病（PD）藥物的大概禁忌: 1）安坦禁用于青光眼患者；與金剛烷胺、抗膽堿藥合用時，可加強抗膽堿作用，并可引起麻痹性腸梗阻;2）金剛烷胺禁用于孕婦和哺乳期婦女；癲癇、有精神病史者慎用；

3）左旋多巴青光眼、糖尿病、心律失常、惡性黑色素瘤患者禁用；哺乳期婦女禁用。4）MAO-B抑制劑：司來吉蘭與度冷丁合用時，可造成致命性的反應;5）思吉寧，主要有口干，胃納減退和體位性低血壓等，胃潰瘍患者慎用；

6）泰舒達（吡貝地爾緩釋片）循環衰竭者及急性心梗者禁用。

7）L-Dopa類藥物：美多芭，帕金寧在狹角型青光眼，精神病患者禁用，活動性消化道潰瘍患者應慎用；

8）DA受體激動劑：1）培高利特2）溴隱亭：副作用與左旋多巴類似，但錯覺和幻覺常見，有精神病史者禁用，近期心肌梗死，嚴重四周血管病和消化性潰瘍等是相對禁忌癥

66.入院時不管什么患者切記一定要查5大常規：

血常規 尿常規 便常規 心電 胸片，可以減少許多不必要的醫療麻煩。

67.嗝逆患者我們常規用巴氯芬（脊舒）20mg（兩片）臨時口服，效果很好。

68.周圍性眩暈時，我們經常使用鹽酸倍他司汀聯合非那根，效果很好，詳細查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？

我的個人意見是：倍他司汀擴張血管，改善循環；非那根在此處起鎮靜作用。在我的工作經驗中，安定的效果更好一些，既鎮靜又是前庭神經元抑制劑，效果不錯，理論上說的過去。

樓上的說得很好，我們的意見是：天麻素注射液每天600mg，靜點7天，一般的眩暈都回好轉，比安定安全，不用聯合用藥H1受體激動劑與H1受體阻滯劑，否則醫保又要找茬了。

69.對于后循環供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。

70.風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心衰3級，合并大腦中動脈栓塞，有顱內壓增高表現及頭顱ＣＴ有大面積腦梗塞的影像學變化，怎樣才能脫水控制顱內壓而又不影響心功能呢？請各位高手指點。

前段時間管的一個病人和你這個病人情況近似，不過是39歲女性，沒有心衰，沒有房顫，有風心病史，做過瓣膜擴張術，術后一直未服用抗凝藥物的。入院時發病已十多個小時，病人偏癱，失語。到我科急查CT病灶較急診時更明顯。當時我的帶教除了告病重，心電監護，吸氧等常規外，治療主要是脫水——甘露醇125Q6H，甘油果糖250bid，速尿40mgbid。但考慮梗塞面積太大，病人也年輕，生命體征平穩，我們積極動員家屬手術，結果在神外行去骨瓣減壓術，記得當時去看手術，病人硬腦膜一剪開，腦組織就膨出來了，說明顱內壓相當高。后來這個病人明顯好轉了，由此我們科里也更深信大面積腦梗的病人能早做手術就應該早做。

71.我想談一談假設的搶救過程，希望大家指證，補充。一.急診突遇老年患者意識不清

1.判斷生命體征，瞳孔，監護，吸氧，查病理征，問既往史 2.如生命體征平穩

查頭CT，心電圖，化驗 血常規，離子，血糖，血氣，肝腎功，心肌酶（必要時查甲功）如生命體征不平穩

對癥處理，多巴胺間羥胺升壓，插管，上呼吸機 3.根據結果對癥處理

72.對于后循環供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。

對于后循環缺血，比如僅僅是頭暈，惡心，我覺得病程就一周，用什么都差不多。不是打擊你，就是交流。你也可以對于年輕的患者使用氯硝安定半只溶余250毫升鹽水中靜點，效果更好，更有說理性，那是抑制前庭功能活動。

首選藥匯總

1重癥肌無力 新斯的明 2過敏性休克 腎上腺素 3心源性休克 多巴胺

4高血壓合并糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚 卡托普利 5有機磷中毒消除N樣作用 氯解磷定 6高血壓合并潰瘍病 可樂定 7穩定型、不穩定型心絞痛 硝酸甘油

8變異型心絞痛 鈣通道阻滯藥 9急性心肌梗死并發室性心律失常 利多卡因 10強心苷中毒所致的心律失常 苯妥英鈉 11竇性心動過速 普萘洛爾

12嚴重而頑固的心律失常 胺碘酮

13陣發性室上性心動過速 維拉帕米

14伴有房顫或心室率快的心功能不全 強心苷 15房顫、房撲 強心苷

16降低顱內壓、急性青光眼 甘露醇 17卓艾綜合癥 奧美拉唑 18子癇引起的驚厥 硫酸鎂

19焦慮 地西泮（安定）20癲癇持續狀態 地西泮（靜注）21癲癇 苯妥英鈉 22帕金森 左旋多巴 23類風濕性關節炎 阿司匹林

24痛風 秋水仙堿

25感染中毒性休克、多發性皮肌炎 糖皮質激素 26低血容量休克 中分子右旋糖酐 27重癥甲亢、甲亢危象 丙硫氧嘧啶(PTU)28伴有肥胖的二型糖尿病 二甲雙胍 29敏感菌感染 青霉素G 30軍團菌病、彎曲桿菌腸炎、彎曲桿菌敗血癥、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎和結膜炎、紅癬、痤瘡、白喉帶菌者 紅霉素

31金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎及關節感染 林可霉素類 32耐甲氧西林葡萄球菌和耐青霉素腸球菌所致的嚴重感染萬古霉素類 33鼠疫、兔熱病 鏈霉素

34綠膿桿菌感染 阿卡米星

35立克次體感染（斑疹傷寒、Q熱、羔蟲病）、支原體感染（支原體肺炎、泌尿生殖系統感染）、衣原體感染（鸚鵡熱、沙眼和性病淋巴肉芽腫），布魯斯菌病和霍亂弧菌感染 四環素類

36敏感菌株所致的傷寒、副傷寒 氯霉素類

37厭氧菌、陰道滴蟲和阿米巴原蟲感染 硝基咪唑類 38深部真菌感染 兩性霉素B 39單純皰疹腦炎 阿昔洛韋 40HIV感染 齊多夫定

41麻風病 氨苯砜

42多發性骨髓瘤 美法侖（口服）43控制瘧疾癥狀 氯喹

44根治間日虐與控制瘧疾傳播 伯氨喹

45瘧疾病因預防 乙胺嘧啶

46不產酶金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、產氣莢膜桿菌、炭疽芽孢桿菌、破傷風桿菌、白喉桿菌、放線菌、螺旋體 青霉素G 47產酶金黃色葡萄球菌 耐酶青霉素類 48腸球菌 青霉素G+鏈霉素

49腦膜炎球菌 青霉素G+SD（磺胺嘧啶）50淋球菌 諾氟沙星、青霉素G 51 肺炎桿菌 第二代頭孢菌素、慶大霉素 52大腸桿菌 慶大霉素、哌拉西林 53變形桿菌 慶大霉素

54沙門菌 氯霉素、諾氟沙星 55志賀菌 諾氟沙星、呋喃唑酮 56肺炎支原體 四環素類、大環內酯類